Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial
Conceituação
“É uma doença crônica, não transmissível, de
natureza multifatorial e assintomática (na grande
maioria
dos
casos),
que
compromete
fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um
aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz
de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
Hipertensão Arterial
Regulação da Pressão Arterial
a2
-
+
b
Noradrenalina
Baroreceptores
Vago
-
NTS
CVM
a1
a2
+ SNS +
SNS
RPT
Aldosterona
b
Retenção
Na+ / Volume
Fluxo Renal
PA = DC x RPT
Almeida F A, Fac. Medicina – PUC São Paulo
Endotélio
Vasoconstritores
AII (RAT1 )
ET, TBx
ECA
Vasodilatadores
NO, BK, PGI2
Angio I
AII (RAT2 )
b
Renina
Angiotensinogênio
Angio II
(Fígado)
Portadores de Hipertensão Arterial
(auto-referidos) - Brasil, Vigitel 2008
8.000.000
7.000.000
Total Brasil pop adulta
(= > 18 anos)
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
33.085.238 portadores
auto-referidos
2.000.000
1.000.000
0
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 e +
1.548.606
3.743.301
5.405.551
7.637.940
6.911.205
7.838.635
masculino
655.777
1.771.748
2.441.031
3.392.618
3.568.322
2.900.295
feminino
866.761
1.973.238
2.949.416
4.236.617
3.941.680
4.842.182
geral
70,0
60,0
50,0
40,0
Média: 23,1% da população adulta
30,0
20,0
10,0
0,0
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 e +
geral
6,3
11,5
20,9
36,8
51,6
60,6
masculino
5,3
11,0
19,5
34,2
46,6
51,4
feminino
7,1
12,0
22,1
39,1
55,6
66,4
Hospitalizações por DCV
2000 - 2004
2.000.000
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0
IC
AVC
DAC
HA
Outras
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Causas de hospitalização por faixa etária Brasil, 2008
Faixa etária (anos)
Causas
<1
1-9
10 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 e +
Total
D Infec Parasitárias
0,9
2,6
0,9
0,8
0,8
0,7
0,7
1,6
9,1
Neoplasias
0,0
0,2
0,2
0,4
0,6
1,1
0,9
1,6
5,1
D Sangue
0,0
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
0,7
D Endócrinas
0,1
0,3
0,1
0,1
0,2
0,3
0,4
1,1
2,5
Transt Mentais
0,0
0,0
0,1
0,6
0,7
0,7
0,4
0,2
2,8
D Sis Nervoso
0,1
0,2
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
0,4
1,5
D Olhos
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,1
0,2
0,5
D Ouvidos
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,2
D Ap Circulatório
0,0
0,1
0,1
0,4
0,7
1,3
2,0
5,6
10,2
D Ap Respiratório
1,8
3,9
0,8
0,7
0,6
0,7
0,9
3,3
12,9
D Ap Digestivo
0,2
0,8
0,7
1,2
1,3
1,4
1,4
2,1
8,9
D Pele
0,0
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
1,5
D Tec Conjuntivo
0,0
0,1
0,2
0,3
0,3
0,4
0,3
0,4
2,1
D Ap Geniturinário
0,1
0,5
0,6
1,2
1,1
1,0
0,7
1,3
6,6
Afec Neonatais
1,6
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,7
Malf Congênitas
0,1
0,3
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,7
Mal Definidas
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
1,3
Causas Externas
0,1
0,7
1,1
1,5
1,1
0,9
0,7
1,1
7,2
Cont Serv Saúde
0,1
0,2
0,2
0,5
0,6
0,4
0,2
0,4
2,6
Fonte: SIH/SUS (N= 10748040 )
* Excluídas as hospitalizações por gravidez, parto e puerpério.
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral
(AVC) na população entre 30 e 59 anos de 2000 /
2008 e de 40 anos e mais de 1998 a 2008
Taxa de internações por A cidente V ascular Cerebral (A VC) na população de 40 anos e mais - 1998 / 2008
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral
(AVC) na população de 40 anos e mais de 1998 /
2008
50,0
45,0
40,0
Nº absoluto: 178.332 a 145.106 ( -33.226)
Variação da Tx de internação: 43,6 a 24,3(< 19,3 )
tx de intern ação
35,0
30,0
25,0
20,0
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos - 2000 / 2008
15,0
12,0
10,0
5,0
10,0
1998
tx de internação
8,0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Ano
Taxa de internações por Acidente V ascular Cerebral (AV C) na população de 40 anos e mais - 1998 / 2008
6,0
Taxa de internações por Acidente Vascular
Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos
de 2000 / 2008
4,0
2,0
Nº absoluto: 48.718 a 42.753 ( -5.965)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Ano
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos - 2000 / 2008
2008
Variação da Tx de internação: 9,7 a 6,2 (< 3,5 )
Hipertensão Arterial
Hipertensão: Tendência do Conhecimento, Tratamento e Controle
de Pressão (1976-2000)
National Health and Nutrition Examination Survey, %
%
80
73
60
55
68
54
70
Conhecimento
59
Tratamento
51
40
34
29
31
27
Controlado
20
10
0
1976-80
1988- 91
7º JNC; Hypertension -- Chobanian et al. 42 (6) 1206, 2004
1991- 94
1999- 2000
Percentual de Redução de Mortalidade
Doença Cerebrovascular no EUA
Percentual de declínio ajustado por idade
EUA
Percentual de Declínio
10
Homem Branco
0
Mulher Branca
-10
Homem Negro
-20
Mulher Negra
-30
-40
-50
-60
-70
1970
60%
1975
1980
1985
1990
1995
Ano
7º JNC; Hypertension -- Chobanian et al. 42 (6) 1206, 2004
2000
Percentual de Redução de Mortalidade
Doença Arterial Coronariana no EUA
Percentual de declínio ajustado por idade
EUA
Percentual de Declínio
10
Homem Branco
0
Mulher Branca
-10
Homem Negro
-20
Mulher Negra
-30
-40
-50
-60
-70
1970
53%
1975
1980
1985
Ano
7º JNC; Hypertension -- Chobanian et al. 42 (6) 1206, 2004
1990
1995
2000
Mortalidade por doença do aparelho
circulatório para população adulta de 20 a 74
anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.
Adesão: Fenômeno Multidimensional
Sistemas de
saúde/equipes
de saúde
Fatores socioeconômicos
Fatores
relacionados à
doença
Fatores
relacionados à
terapêutica
Fatores
relacionados ao
paciente
Adherence to Long - Term Therapies - Evidence for action - World Health Organization – 2003. HCT, Health-care team
Hipertensão Arterial
Adesão ao tratamento em hipertensão arterial
Liga de Hipertensão HC-FMUSP
(547 hipertensos - 8 a 24 meses seguimento)
Abandono:
41%
Sob tratamento
(com / sem controle)
59%
Giorgi DMA, Mion Jr. D et al - Rev. Bras. Med. 1985;IV (4):167-176
Hipertensão Arterial
Causas de baixa adesão
Liga de Hipertensão HC-FMUSP – n = 353 HT
Visão dos pacientes
DOENÇA
Não tem sintomas
MÉDICO
%
36
%
Não convence os pacientes da
Importância do tratamento
51
Relação médico paciente ruim
22
Mion Jr. D et al - Am J Hypertens 1996;9(4-part2):170A
Hipertensão Arterial
Causas de baixa adesão
Liga de Hipertensão HC-FMUSP – n = 353 HT
Visão dos pacientes
REMÉDIOS
%
Caros
89
Tomar mais de uma vez ao dia
67
Não se sente bem com os remédios
54
Mion Jr. D et al - Am J Hypertens 1996;9(4-part2):170A
Hipertensão Arterial
Pacientes com pressão controlada
EUA 34%
França 24%
Escócia 17%
Inglaterra 7%
Índia 16%
Alemanha 27%
Brasil
Espanha 20%
Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.
?
Hipertensão Arterial
Adesão ao tratamento em hipertensão arterial
Liga de Hipertensão HC-FMUSP
(547 hipertensos - 8 a 24 meses seguimento)
Abandono
41%
Controlados
(Pd < 90mmHg 50% + consultas)
23%
Não controlados
(Pd > 90mmHg)
36%
Giorgi DMA, Mion D et al - Rev. Bras. Med. 1985;IV(4):167-176
Hipertensão Arterial
Controle da Hipertensão Arterial
Locais PA < 140/90 mmHg (%)
UBS, Sorocaba, SP (n=247 HT)
UBS, Mogi das Cruzes, SP (n = 130 HT)
HU, São Paulo
Pronto Socorro
Ambulatório (n=100 HT)
33
35
0
35
● Cabral AH. Caracterização dos Hipertensos Atendidos nas Unidades de Saúde da Cidade de
Sorocaba. Dissertação de Mestrado, EE USP 2000
● Streleg MAM. A Influência do Conhecimento sobre a Doença e Atitude Frente à Tomada dos
Remédios no Controle da Hipertensão Arterial. Dissertação Mestrado EE USP 2000
● Sanchez CG. Perfil do Hipertenso Atendido em OS: Comparação com Hipertensos em
Tratamento Ambulatorial. Dissertação de Mestrado EE USP 2001
Mion Jr D.
Conhecimento, controle e
tratamento
• Indivíduos adultos
• 50,8% sabiam ser hipertensos
• 40,5% estavam em tratamento
• 10,4% tinham PA controlada
• Idade avançada, obesidade e baixo nível
educacional mostraram associados a menores
taxas de controle.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipert vol. 13(4): 256-312, 2006
Falta de conscientização médica da
necessidade de medida da PA em
Salvador - BA
Medida da PA em primeiras consultas
1982
N = 1084
1991
18,7%
.
Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145
18,7%
N = 846
A redução da pressão em 2 mmHg reduz o risco
de eventos CV em 10%
•Meta-análise de 61 estudos prospectivos
• Um milhão de adultos
• 12,5 milhões de pessoas/ano
Reduz 7% a
mortalidade por
isquemia coronariana
A redução de
2 mmHg na
PAS média
Reduz 10% a
mortalidade
por AVC
Lewington S. et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913
Efeitos Estimados da Redução de 3 mmHg na
PAD em uma população
Hemisfério Ocidental
Hemisfério Oriental
9 estudos de coorte
18 estudos de coorte
n=420.000
n=124.774
AVC
22%
AVC
29%
DAC
DAC
13%
17%
Estimado a partir de: MacMahon et al. Lancet 1990;335:765
Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group.
Lancet 1998;352:1801
A Importância de Pequenas
Diferenças da Pressão Arterial
Distribuições dos valores da PAS
Pós-Intervenção
Pré-Intervenção
Redução na
Pressão Arterial
Redução da PAS
mmHg
2
3
5
Whelton PK et al. JAMA 2002:288:1884.
% Redução de Mortalidade
AVC
Total
DAC
-6
-8
- 14
-4
-5
-9
-3
-4
-7
Caso Clínico
Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial
Caso Clínico
Identificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão: motorista;
Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: negra; Residência:
Aldeia dos índios; Bairro Feitosa.
HDA - paciente identificado como suspeito de ser hipertenso durante a visita
do auxiliar de enfermagem; embora fosse totalmente assintomático, foi
agendado para uma consulta de enfermagem.
Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas
não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma
coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterial medida na consulta foi de
180 x 106 mmHg (média de 3 medidas).
Hipertensão Arterial
ANTECEDENTES PESSOAIS
Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz
uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6
meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas
informa que já teve colesterol alto.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos
76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.
EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM
Altura: Peso: 1,65cm / 86kg
Pulso: 82bpm (cheio e irregular)
PA: 180 x 106mmHg (média de 3 medidas)
Mucosas: NDN (normocorada)
Hipertensão Arterial
Que seguimento pode ser
dado pelo enfermeiro
depois desse
atendimento?
Hipertensão Arterial
•Confirma o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata
de uma urgência hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg),
encaminha para uma unidade de atendimento secundário ou para
o hospital mais próximo?
•Imediatamente, autoriza a liberação de medicamentos
anti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo médico
da equipe?
•Orienta que o paciente retorne para casa e permaneça em
repouso até a data da consulta médica que deve ser agendada no
período máximo de uma semana.
Hipertensão Arterial
Variáveis
Emergência
Hipertensiva
Urgência Hipertensiva
Sintomas
Sim
Não ou mínimo
Elevação Aguda PA
Sim
Sim
Lesão aguda de órgão
alvo
Sim
Não
Hospitalização
Sim
Não*
Cuidados intensivos
Sim
Não
Via terapêutica
Intravenosa
Oral
Pressão intra arterial
Sim
Não
Tempo de redução da PA
Minutos ou horas
Horas ou dias
Avaliação de hipertensão
secundária
Sim
Sim
* Leito dia
Décio Mion Jr
Hipertensão Arterial
Condutas a serem seguidas pela enfermeira:
•Confirmar a elevação da pressão arterial;
•Identificar fatores de risco associados e orientar
mudanças no estilo de vida.
•Solicitar exames complementares mínimos, quando
possível.
•Agendar consulta com médico da equipe.
Hipertensão Arterial
Quais os fatores de
risco identificados
durante a consulta de
enfermagem?
Hipertensão Arterial
1. História familiar de hipertensão arterial (pai),
inclusive com complicação vascular.
2. Mãe teve IAM aos 76 anos (?)
3. Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?)
4. Tabagismo.
5. Alcoolismo.
6. Sedentarismo.
7. Obesidade - IMC = 31,6.
8. Estresse.
9. Hábitos alimentares, como consumo de sal (?)
10. Dislipidemia.
Hipertensão Arterial
Quais as orientações de
enfermagem para os
fatores de risco
identificados?
Hipertensão Arterial
Que tipo de orientação pode ser sugerida mesmo
antes da consulta com o médico da equipe?
• Iniciar caminhada diária? Por quê?
• Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos
alimentos? Por quê?
• Recomendação para cessar o hábito de fumar ? Por quê ?
• Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê ?
• Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê ?
Hipertensão Arterial
Como devemos orientar
o controle da ingestão
de sal?
Hipertensão Arterial
Fontes de maior teor de sódio
Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.
Alimentos
industrializados
concentrados).
(”ketchup”,
mostarda,
shoyu,
caldos
Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio).
Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).
Bacalhau, charque, carne seca, defumados.
Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas
de pacote.
Queijos em geral.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Hipertensão Arterial
Como podemos ajudar o
paciente a interromper
o hábito do tabagismo?
Hipertensão Arterial
Pergunte e registre no prontuário
“Você fuma?” ou “Você continua fumando?”
“Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?”
“Quantos cigarros você fuma em média por dia?”
“Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro
cigarro?”
“Você já tentou parar de fumar?”
“Você está interessado em parar de fumar?”
Hipertensão Arterial
Recomendações a serem feitas a pacientes
em processo de supressão do tabagismo:
Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de duas semanas.
Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio.
Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais.
Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.
Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada.
Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.
A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono.
Hipertensão Arterial
Sim
Pergunta:você fuma?
Não
Mostre sua preocupação com o hábito de fumar.
Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde.
Já fumou alguma
vez?
Gostaria de parar nos próximos seis meses?
Quando parou de
fumar?
Não/ Neste caso,
escreva em local visível.
Pensa em parar no
próximo mês?
Não
Pré-contemplação
Objetivo: ajudar o
paciente para que
comece a pensar em
parar de fumar.
Contemplação
Objetivo: reforçar a
decisão de parar de
fumar em um futuro
próximo.
Menos de
6 meses
Mais de 6
meses
Sim
Preparação/ ação
Objetivo: ajudar o
paciente a estar pronto
a parar de fumar e
usar as ferramentas
necessárias para isso
Manutenção
Objetivo: ajudar o
paciente a se mostrar
abstinente e se
recuperar das recaídas
Hipertensão Arterial
Como podemos ajudar o
paciente a abandonar o
vício do alcoolismo?
Hipertensão Arterial
Consumo máximo diário de álcool / etanol
ETANOL
Homens 30g por dia
cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma
garrafa ou duas latinhas)
vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)
destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas
doses)
Mulheres 15g por dia
metade das quantidades acima
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Tratamento não-medicamentoso
Modificações do estilo de vida no controle da PA
Modificações
Recomendação
Redução aproximada
da PAS
Controle do peso
Manter o peso corporal na faixa normal
(IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2)
5 a 20 mmHg para cada
10 kg de peso reduzido
Padrão alimentar
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e
alimentos com baixa densidade calórica e
baixo teor de gordura saturada. Adotar
DASH
8 a 14 mmHg
Redução do consumo
de sal
Reduzir a ingestão de sódio para não mais
de 6g sal/dia*
2 a 8 mmHg
Moderação do
consumo de álcool
Reduzir consumo a 30g/dia (homens),
15g/dia (mulheres)
2 a 4 mmHg
Exercício físico
Habituar-se à prática regular de atividade
física aeróbica: caminhadas 30 min/dia, 35x/ sem
4 a 9 mmHg
* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Conduta seguida pelo enfermeiro
depois do atendimento:
• Confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial.
• Solicitou
a
complementares.
rotina
mínima
de
exames
• Orientou a diminuição do sal na alimentação.
• Orientou a diminuição do consumo de bebidas
alcoólicas.
Conduta seguida pelo enfermeiro
depois do atendimento:
• Identificou o paciente como no estágio de preparação / ação quanto à
cessação do hábito de fumar.
• Identificou a obesidade e orientou mudanças nos hábitos alimentares
(quando não houver nutricionista de apoio às equipes).
• Como havia horário disponível, agendou uma consulta com o médico da
equipe para a tarde do mesmo dia.
• Agendou uma visita à família para conversar sobre hipertensão arterial,
fatores de risco e mudanças nos hábitos de vida.
Consulta médica
Pressão arterial
•200 x 110mmHg (média de 2 medidas)
•Não houve diferença importante de um braço para o outro.
Exame dos pulsos periféricos
•Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O
pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm.
•Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2
tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às
custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e
irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em
foco mitral e irradiado à axila esquerda.
Hipertensão Arterial
Que exames solicitados na
consulta de enfermagem
devem ser apresentados
pelo paciente na consulta
com o médico da equipe?
Hipertensão Arterial
Exames que fazem parte da rotina mínima do portador de
hipertensão arterial (quando possível):
• Análise de urina.
• Potássio plasmático.
• Creatinina plasmática*.
• Glicemia de jejum.
• Colesterol total, triglicérides plasmáticos.
• Ácido úrico plasmático.
•Eletrocardiograma convencional.
* Calcular a taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) pela fórmula de Cockroft-Gault. TFGE (ml/min) = [140 –
idade] x peso (kg) / creatinina plasmática (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres multiplicar o resultado por 0,85.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006
Hipertensão Arterial
ECG normal
Hipertensão Arterial
Exames complementares apresentados pelo paciente:
ECG
R
f
f
R
R
Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial
a) Ausência de onda P
b) Intervalo R-R irregular
Eletrocardiograma para diagnóstico
de HVE
Aumento da voltagem do complexo QRS
Aumento na duração do complexo QRS
Desvio do eixo eletrico para esquerda
Alterações da repolarização ventricular
Anormalidades na ativação do átrio
esquerdo
Índice de Sokolow-Lyon:
S em V1 + R em V5 ≥ 35 mm
Critério de Cornell :
S em V3 + R em AVL ≥ 28 mm (homens)
e 20 mm (mulheres)
Ortega KC , Unidade de Hipertensão HC-FMUSP
Martinez Filho EE, Balestrini CS. Hipertensão 2003; 5: 92-6.
Hipertensão Arterial
S
Índice de Sokolow e Lyon para
avaliação de hipertrofia
ventricular esquerda (HVE).
R
Neste exemplo, S em V1 = 19 e R
em V5 = 21; total de 40 mm
indicando HVE
Hipertensão Arterial
Outros exames laboratoriais
•Glicemia – 118 mg/dl.
•Colesterol total – 256 mg/dl.
•HDL colesterol – 35 mg/dl.
•Triglicérides – 250 mg/dl.
•LDL = T/5 + HDL – CT = 171 mg/dl.
•Creatinina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl).
•Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l).
•Sumário da urina – sem alterações.
Hipertensão Arterial
Níveis de colesterol e mortalidade
18
16
14
12
Sem
Sem doença
doença
cardiovascular
cardiovascular
prévia
prévia
Com
Com doença
doença
cardiovascular
cardiovascular
pré-existente
pré-existente
10
8
6
4
2
0
Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América
Hipertensão Arterial
Perguntas
•O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado? Por quê?
•Por que a pressão medida pelo médico foi maior do que a
encontrada pelo enfermeiro?
•Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os
dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma
evidência que faça suspeitar de uma causa secundária de hipertensão
arterial?
•Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar
nessa possibilidade?
Hipertensão Arterial
Principais indícios de
Hipertensão Arterial secundária:
•Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos.
•Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.
•Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia.
•Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial.
•Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão:
doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Hipertensão Arterial
Principais indícios de
Hipertensão Arterial secundária:
•Presença de massas e sopros abdominais.
•Diminuição ou assimetria de pulsos.
•Aumento da creatinina sérica.
•Hipopotassemia espontânea (<3,8mEq/l).
•Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).
•Indícios de apneia do sono.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Hipertensão Arterial
Considerando a diferença encontrada nos valores
de pressão arterial medida pelo médico e pelo
enfermeiro, podemos dizer que:
1. A pressão medida pelo enfermeiro está incorreta.
2. A pressão medida pelo médico está incorreta.
3. Ambas as medidas estão incorretas, porque o equipamento
provavelmente está descalibrado.
4. Ambas as medidas estão corretas e a diferença entre a
realizada pelo médico e o enfermeiro, deve-se ao “efeito do
avental branco”.
Propostas para caracterização da
Síndrome Metabólica
Características
OMS
NCEP-ATPIII
AACE
Hipertensão arterial
Uso de anti-hipertensivos ou PA ≥
140/90 mmHg
Uso de anti-hipertensivos ou PA ≥
130/85 mmHg
PA ≥130/85 mmHg
Dislipidemia
TG ≥ 150 mg/dl
mg/dl(H) e
TG ≥ 150 mg/dl
mg/dl(H) e
TG ≥ 150 mg/dl HDL< 40
mg/dl(H) e
<50mg/dl(M)
Obesidade
IMC ≥ 30Kg/m2 e/ou C/Q >0.9 (H) e
> 0,85 (M)
Cintura > 102 cm (H)
(M)
e > 88 cm
Glicemia
DM2 ou intolerância à glicose no
TOTG
Glicemia de jejum
≥ 110 mg/dl
Outras
DM2 ou intolerância (excreção de
albumina em amostra noturna
> 20 mcg/min)
Condições
necessárias ao
diagnóstico
DM2 ou intolerância à glicose e mais
duas alterações
HDL< 35
< 40mg/dl(M)
Três alterações
Pozzan R e col. Pocketbook Síndrome Metabólica; SBC-DHA 2004
HDL< 40
< 50mg/dl(M)
Glicemia de jejum
110-125 mg/dl no
TOTG > 140 mg/dl
Não estabelece
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e
Tratamento da Síndrome Metabólica
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica: Arquivos Brasileiros de
Cardiologia: Vol 84, Suplemento I, Abril de 2005.
Hipertensão Arterial
Obesidade abdominal e resistência à insulina
(Síndrome Metabólica)
Hipertensão
arterial
Acidente
vascular cerebral
Doença
coronariana
Dislipidemia
Aneurisma
Intolerância
à glicose
Insuficiência
vascular periférica
Hipertensão Arterial
Quanto ao diagnóstico, podemos afirmar:
Estamos diante de um hipertenso leve.
Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio
III).
Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio
II).
Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica
isolada.
Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.
Classificação da Pressão
Arterial - Adultos
Classificação PA
PAS mm Hg PAD mm Hg
Normal
< 120
Pré hipertensão
120 -139
ou 80 - 89
Hipertensão Estágio 1 140 -159
ou 90 - 99
Hipertensão Estágio 2 ≥ 160
ou ≥ 100
7º JNC. Hypertension. 2003; 42:1206-1252
e
< 80
Hipertensão Arterial
Classificação da PA (>18 anos)
Classificação
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Ótima
<120
<80
Normal
<130
<85
Limítrofe
130-139
85-89
Hipertensão Estágio I
140-159
90-99
Hipertensão Estágio II
160-179
100-109
Hipertensão Estágio III
> 180
> 110
Hipertensão Sistólica Isolada
> 140
< 90
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando
as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para classificação do estágio.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006
Hipertensão Arterial
Objetivos da investigação clínico-laboratorial:
•Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de
hipertensão arterial.
•Identificar fatores de risco para DCV.
•Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.
•Diagnosticar doenças associadas à HA.
•Estratificar o risco cardiovascular do paciente.
•Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Hipertensão Arterial
Como podemos estratificar
o paciente de acordo com
o risco individual?
Contínuo Cardiovascular
Trombose
coronária
Infarto do
miocárdio
Morte
súbita
Isquemia
miocárdica
Arritmia
Perda de músculo
Doença
coronariana
Doença
Cardiovascular
Remodelamento
ventricular
Aterosclerose
HVE
Dilatação ventricular
Fatores de Risco:
Hipertensão Arterial
Colesterol
Diabetes Mellitus
Resistência a insulina
Tabagismo
Fibrinogênio...
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-163
Insuficiência cardíaca
Estágio final da DCV
O Tratamento do Risco Cardiovascular Global
Hipertensão Arterial
PAS 165 mm Hg X2.6
X1.9
Dislipidemia
CT 5.4 mmol/L
(210 mg/dL)
X1.3
X8.7
X4.5
X3.5
Dislipidemia
CT 6.1 mmol/L
(235 mg/dL)
X1.7
Hipertensão Arterial
PAS 195 mm Hg X5.3
X3.0
X5.2
X2.3
Glicemia de jejum alterada
X1.8
X2.9
Tabagismo
X1.7
Aumento do risco previsto, comparando individuos de 40
anos, masculino, não tabagista, com CT 4.7 mmol/L (185
mg/dL), PAS 120 mm Hg, glicemia de jejum normal, c/ ECGS/ HVE, com a probabilidade de desenvolver doença
cardiovascular de 15/1000 (1.5%) em 8 anos.
Kannel W. In: Hypertension: Pathophysiology and Treatment. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1977:888-909.
Soma dos Pontos
Idade
=2
LDL-C
=1
HDL
=1
Pressão Arterial = 3
Diabetes
=0
Tabagismo
=2
TOTAL
=9
Identificação de Fatores de Risco CV
Fatores de risco maiores
• Tabagismo
• Dislipidemias
• Diabete mellitus
• Nefropatia
• Idade acima de 60 anos
• História familiar de DCV em:
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Identificação de Fatores de Risco CV
Outros fatores
• Relação cintura/quadril aumentada.
•
Circunferência da cintura aumentada.
•
Microalbuminúria.
Tolerância à glicose diminuída/glicemia
de jejum alterada.
•
•
Hiperuricemia.
•
PCR ultra-sensível aumentada.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006
Identificação de lesões em Órgãos-alvo e DCV
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio.
• Revascularização miocárdica prévia.
• Insuficiência cardíaca.
• Acidente vascular cerebral.
• Isquemia cerebral transitória.
• Alterações cognitivas ou demência vascular.
• Nefropatia.
• Doença vascular arterial de extremidades.
• Retinopatia hipertensiva.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial 2006
Estratificação do Risco individual do paciente
hipertenso
Fatores de Risco
Pressão Arterial
Hipertensão
Hipertensão
Normal
Limítrofe
estágio I
estágio II
<130/85 130-139/85/89140-159/90-99 160-179/100109
Sem Fator de Risco
1 a 2 Fatores de Risco
3 ou + FR ou Lesão
de Órgão Alvo ou DM
Doença Cardiovascular
Sem Risco Adicional
Risco Baixo
Risco Médio
Risco Alto
Hipertensão
estágio III
≥180/ ≥110
Risco Baixo
Risco Médio
Risco Alto
Risco Médio
Risco Médio
Risco Muito
Alto
Risco Alto
Risco Alto
Risco Alto
Risco Muito
Alto
Risco Muito
Alto
Risco Muito
Alto
Risco Muito
Alto
Risco Muito
Alto
Risco Baixo
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006
Hipertensão Arterial
Diante desse paciente, o que pode
ajudar o médico na decisão de usar um
medicamento anti-hipertensivo?
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2006
Estratégia terapêutica baseada na categoria de risco
Fatores de Risco
Pressão Arterial
Normal
<130/85
Limítrofe
130-139/85/89
TNM
Sem Fator de Risco
TNM (6 meses) *
1 a 2 Fatores de Risco
Hipertensão
estágio I
140-159/90-99
Hipertensão
estágio II
160-179/100-109
Hipertensão
estágio III
≥180/ ≥110
TNM (6 meses) *
TNM + TM
TMN + TM
TMN + TM
TMN + TM
TMN + TM
3 ou + FR ou Lesão
de Órgão Alvo ou DM
TMN + TM
TNM + TM
TNM + TM
TNM + TM
TNM + TM
Doença Cardiovascular
TNM + TM
TNM + TM
TNM + TM
TNM + TM
TNM + TM
Sem Risco Adicional
Risco Alto Adicional
Risco Baixo Adicional
Risco Muito Alto Adicional
Risco Médio Adicional
TNM – Tratamento Não Medicamentoso
TM – Tratamento Medicamentoso
* Se não atingir meta adicionar TM
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Hipertensão Arterial
Neste caso específico a melhor conduta deve ser:
• Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso.
• Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e
somente depois de algum tempo iniciar o tratamento
medicamentoso.
• Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma
causa secundária de hipertensão.
• Encaminhar para uma unidade de referência secundária.
Hipertensão Arterial
Qual a melhor opção terapêutica neste caso:
• Diurético em baixa dose.
• Betabloqueador em baixa dose.
• Diurético + betabloqueador.
• Diurético + Bloqueador de Canais de cálcio + β
bloqueador.
• Inibidor da enzima de conversão da angiotensina.
• Alfametildopa
Hipertensão Arterial
Tratamento medicamentoso: princípios gerais
• O medicamento deve ser eficaz por via oral.
• Deve ser bem tolerado.
• Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas
diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.
• O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas
preconizadas para cada situação clínica, podendo serem aumentadas
gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacológica
diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são
as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis).
• Respeitar o período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento
da dose e/ou à associação de drogas, salvo em situações especiais.
• Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos
medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos.
• Considerar as condições sócio-econômicas.
Hipertensão Arterial
Conduta adotada pelo médico da equipe depois da consulta:
1. Reforçou a orientação com respeito às mudanças nos hábitos de vida.
2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3 vezes por
semana.
3. Fez a seguinte prescrição:
a) hidroclorotiazida 25mg - tomar 1 comprimido ao dia
b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite)
c) besilato de Anlodipino 5 mg - tomar 1 comprimido à tarde
4. Marcou o retorno para uma semana.
Hipertensão Arterial
Por que a opção inicial foi por
uma associação de 03 drogas?
Que outra conduta poderia ter
sido tomada neste caso
específico?
Terapia combinada versus
monoterapia
Efeitos do Controle da PA na Redução de
Eventos CV Metanálise de 354 estudos
Redução Atingida
1 Agente
2 Agentes
3 Agentes
PAS (mmHg)
6,7 ( 6,1-7,2)
13,3 (12,4-14,1)
19,9 (18,5-21,3)
PAD (mmHg)
3,7 (3,1-4,3)
7,3 (6,2-8,3)
10,7 (9,1-12,4)
Redução AVC
29% (26-31)
49% (42-55)
63% (55-70)
Redução DAC
19% (17-21)
34% (29-40)
46% (39-53)
Law MR et al, BMJ. 2003,326:1427-34
Hipertensão Arterial
Eficácia: Problemas com a Monoterapia
Seqüencial
Retarda o controle pressórico adequado
Consome tempo
Não é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos
Aumento de Dose
Não há garantia de aumento de eficácia
Aumento do risco de evento adverso
Hipertensão Arterial
Racional farmacológico para o uso de
associações de anti-hipertensivos
Maximizar eficácia
Adição de diferentes mecanismos antihipertensivos
Bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição da
pressão arterial
Minimizar efeitos colaterais
Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveis
Permitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais
Hipertensão Arterial
Associação Sinérgicas de Fármacos
Diurético
ß-Bloqueadores
BRA
α -Bloqueadores
BCC
IECA
European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial hypertension- J Hypert. 2007; 25:1105-1187
Hipertensão Arterial
Arritimias
Hipertensão Não
Complicada
Hipertensão
Complicada
Aumento
de Atividade
Simpática
Uso de β
Bloqueador: 0%
Doença
Arterial
Coronariana
Insuficiência
Cardíaca
Congestiva
100 %
Messerli FH, Williams B, Ritz E. Essential hypertension,The Lancet, Vol 370. Nº 9587, 591-603, 2007.
Hipertensão Arterial
Qual o objetivo definido
para o tratamento desse
paciente?
Que nível de pressão
deve ser perseguido
neste caso?
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006
Metas Mínimas da Pressão Arterial Baseadas na Categoria de Risco
Fatores de Risco
Pressão Arterial
Normal
<130/85
Sem Fator de Risco
Limítrofe
130-139/85/89
< 140/90
< 140/90
Hipertensão
Estágio I
140-159/90-99
Hipertensão
Estágio II
160-179/100-109
Hipertensão
Estágio III
≥180/ ≥110
< 140/ 90
< 140/ 90
< 130/ 85
< 140/ 90
< 140/ 90
< 130/ 80
1 a 2 Fatores de Risco
< 140/90
3 ou + FR ou Lesão
de Órgão Alvo ou DM
< 140/ 90
< 130/ 85
< 130/ 85
< 130/ 85
< 130/ 80
Doença Cardiovascular
< 130/ 85
< 130/ 80
< 130/ 80
< 130/ 80
< 130/ 80
Sem Risco Adicional
Risco Alto Adicional
Risco Baixo Adicional
Risco Muito Alto Adicional
Risco Médio Adicional
Meta de < 120/75 mmHg se proteinúria > 1,0 g/l
Se o paciente tolerar recomenda-se reduzir a PA para
valores Ótimos < 120/80 mmHg
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Metas Lipídicas Propostas para Prevenção da
Doença Aterosclerótica
Baixo risco
M
édio risco
Médio
Alto risco
Risco muito alto
<10% - 10a
10-20%
em 10a
>20% - 10a, ou
DM ou ateroscl.
clínica
Ateroscl. clínica
associada a DM
Tabagismo
persistente, HDL-C
baixo, TG elevados,
Col-não-HDL-c alto,
síndr. coronárias
agudas
LDL-c (mg/dL)
<160*
<130(<100)**
<100
<70
HDL-c (mg/dL)
> 40
> 40
>40(>45 se DM)
>40(>45 se DM)
TG (mg/dL)
< 150
< 150
< 150
< 150
* Valor tolerado (recomenda-se LDL-c <130 no grupo de baixo risco)
** Valor opcional, baseado na atualização do Adult Treatment Panel III
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.
Hipertensão Arterial
Nova meta de redução da PA na Síndrome Metabólica
Abaixo de 130/80 mmHg
● Especialmente em pacientes diabéticos e de alto risco cardiovascular
Monoterapia (?)
Associação de hipertensos
● Não fica
● Fixa – Facilita a adesão ao tratamento
Hipertensão Arterial
Benefícios de menores níveis pressóricos
Estudos
Prevenção de AVC
● Du, X. et al.; BMJ, 314, 1997
Preservação de função renal
● Em diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJM
● Em nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995
Prevenção e redução de progressão de ICC
● Krumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977
● Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995
Redução de mortalidade
● Em diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998
UKPDS, BMJ, 317, 1998
● Em pacientes de alto risco VALUE, Julius S. et al Lancet 2004 363
2022 - 31
Hipertensão Arterial
Estudo HOT: diminuição do cardiovascular
PAD atingida (mmHg)
% de redução do risco
0
105
100
95
90
85
80
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702
PAD
ótima
Hipertensão Arterial
Estudo HOT: eventos cardiovasculares em diabéticos
25
1000% pacientes/ano
20
15
10
5
0
£ 90 mmHg
£ 85 mmHg
The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702
£ 80 mmHg
PAD alvo
Hipertensão Arterial
Como saber se o
tratamento está
sendo eficaz?
“O doente ou seu responsável deve
ficar sabendo com clareza e, a seu nível
de compreensão, o diagnóstico, as
alternativas de conduta, os prognósticos
esperados em cada uma delas, bem
como a evolução natural da doença...é
preciso que o doente entenda o que
deve obedecer”
Aforisma, Hipocrates, 460ac
Realização
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES
Apoio
