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Anuário
2005
Artigos
Ciências da Saúde
Abordagens fisioterapêuticas do linfedema no
pós-operatório do câncer de mama
Autoras: Flávia Roberta Peres - Fisioterapia
Patrícia Fontanari
Professora Orientadora: Dra. Vanessa Vilela Monte-Raso
Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
Resumo
Atualmente o câncer de mama é um dos
maiores problemas de neoplasias malignas, e
acomete uma grande quantidade de mulheres
em todo o mundo.
O tratamento dessa patologia,
especificamente a mastectomia, resulta em
conseqüências emocionais e físicas para as
mulheres, requerendo portanto, um cuidado
multiprofissional, incluindo a fisioterapia.
O objetivo dessa revisão bibliográfica é
mostrar a atuação da fisioterapia na reabilitação
pós-operatória, principalmente nos casos de
formação de linfedema, favorecendo o rápido
retorno às atividades de vida diária, através das
técnicas de linfoterapia.
Palavras-chave: câncer de mama,
linfedema, linfoterapia.
Introdução
O câncer de mama é a neoplasia de
maior ocorrência entre as mulheres de países
desenvolvidos ou em desenvolvimento. É
a principal causa de morte por neoplasia
maligna entre as mulheres brasileiras, e a
segunda causa de mortes em geral.
(GUIRRO, 2002)
Segundo o INCA - Instituto Nacional
de Câncer (2005), no Brasil, o câncer de
mama é o que causa mais mortes entre as
mulheres.
Os tumores que são detectados e
localizados no início podem ser tratados
com sucesso através de radioterapia,
quimioterapia, terapia hormonal e
cirurgia.(GUIRRO, 2002)
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O tratamento fisioterapêutico de
câncer de mama tem enfocado o tratamento
de linfedema, diminuição da função do
ombro e extremidade superior, tratamento de
cicatriz e redução da dor. (STEPHENSON
& LINDA, 2004)
A fisioterapia pode estar auxiliando as
pacientes no pós-operatório utilizando
algumas técnicas fisioterapêuticas que
ajudam a diminuir o edema e melhorar a
amplitude de movimento.
Anatomia
As Mamas
As mamas são órgãos glandulares
pares, suscetíveis à estímulos neurohormonais (SILVA & FERRARI, 2002).
Cada mama posiciona-se sobre a segunda e
a sexta costelas e ventralmente sobre os
músculos da região peitoral. (SILVA &
FERRARI,2002; DANGELO & FATTINI,
2002).
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metabolismo altamente ativo, se dividindo
continuamente, além de serem sensíveis à
substâncias químicas e à agentes
carcinógenos.(VAN DE GRAAFF, 2003).
Sistema Linfático
É um sistema fechado, formado por
vasos e órgãos linfóides que auxiliam o
sistema venoso.
Uma extensa rede de vasos linfáticos
drena o excesso de líquido intersticial
devolvendo-o à corrente sanguínea.
(DANGELO & FATTINNI, 2002).
Figura 1- A mama feminina: visão frontal e
visão lateral. (www.espacorealmedico.com.br.
Acessado em 15 de Outubro de 2005)
A superfície cutânea da mama é
dividida em três regiões: periférica, areolar
e papilar.
- Região Periférica: dotada de
glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas,
pêlos e onde é possível notar veias
superficiais. (DANGELO & FATTINI,
2002; SILVA & FERRARI, 2002).
- Região Areolar: região circular, de
coloração rósea ou acastanhada, onde
existem glândulas sudoríparas e sebáceas,
responsáveis pela hidratação dessa área.
- Região Papilar: projeção cilíndrica,
de tecido erétil, desprovida de glândulas
sebáceas, de onde desembocam de quinze
à vinte ductos lactíferos dos respectivos
lobos da glândula mamária.
As glândulas mamárias são muito
suscetíveis ao câncer, devido ao tecido que
as compõem ser constituído por células de
Figura 2 - Sistema Linfático (www.higiia.com.br.
Acessado em 19/11/05)
A rede de vasos linfáticos inicia-se
com os capilares linfáticos, que são tubos
de extremidade fechada que formam uma
rede no interior dos tecidos. (DANGELO &
FATTINNI, 2002; VAN DE GRAAFF,
2003). São constituídos por células
endoteliais com junções comunicantes, o que
faz com que as moléculas de grande tamanho
entrem facilmente. Quando essas moléculas
entram nos capilares linfáticos, recebem o
nome de linfa. (VAN DE GRAAFF, 2003)
A linfa é um líquido incolor e viscoso,
composto quase que totalmente de água.
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Contém um número muito grande de
leucócitos, porém poucas hemácias.
(CAMARGO & MARX, 2000)
Partindo dos capilares linfáticos, a
linfa segue para os ductos linfáticos,
semelhantes às veias, contendo
microválvulas que evitam o refluxo e
garantindo que a linfa siga uma única
direção, ou seja, siga para o coração.
(DANGELO & FATTINNI, 2002; VAN DE
GRAAFF, 2003)
A movimentação da linfa é lenta e a
pressão que mantém esse movimento é
gerado pela contração da musculatura
esquelética e pelas contrações peristálticas.
O volume normal da linfa circulante no
corpo é de dois a cinco litros e em situações
anormais (patológicas) podem chegar até a
vinte litros. (STEPHENSON & LINDA,
2004)
No trajeto dos ductos linfáticos,
encontram-se os linfonodos. Os linfonodos
são pequenas estruturas em forma de feijão
que agem como uma barreira ou filtro contra
a penetração de microorganismos, toxinas
ou substâncias estranhas na corrente
circulatória.
Os principais agrupamentos de
linfonodos localizam-se na região poplítea,
região inguinal, região axilar e região
cervical. (VAN DE GRAAFF, 2003)
A principal via de drenagem linfática
da mama, do membro superior e do
hemitórax anterior e posterior é no
agrupamento de linfonodos axilares.
Podemos concluir, portanto que, o
sistema linfático é muito importante na
manutenção do equilíbrio líquido nos
tecidos, bem como no sistema de defesa do
organismo.
Porém, temos que considerar que,
células cancerosas migratórias (metástases)
são altamente perigosas se caírem no
sistema linfático, pois entrando nos
linfonodos, as células cancerosas podem se
multiplicar e estabelecer tumores
secundários em órgãos que estão ao longo
da drenagem linfática. (VAN DE GRAAFF,
2003)
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Patologias da Mama
Patologias Benignas
Os principais tumores benignos são:
- Fibroadenoma: apresenta-se como
um nódulo firme, flexível e móvel, podendo
ser facilmente palpado. Acomete
principalmente mulheres até os trinta e cinco
anos.
- Lipoma: nódulo macio e sem limites
bem definidos. É um tumor derivado do
tecido adiposo. (SILVA & FERRARI, 2002)
- Hamartoma: nódulo firme e bem
delimitado. Derivado do tecido epitelial,
conjuntivo e gorduroso. (SILVA &
FERRARI, 2002)
Todos os tumores benignos,
dependendo do seu tamanho, podem ser
operados no próprio consultório médico sob
anestesia local e a cirurgia deve ser a mais
estética possível.
Patologia Maligna: Câncer de Mama
Segundo ROBBINS (1996), a
neoplasia literalmente significa “crescimento
novo”. Câncer é o termo comum para todos
os tumores malignos.
Segundo HERZBERG & FERREIRA,
todo câncer é formado por células que, ao
sofrerem modificações no seu material
genético, passam a apresentar crescimento
e multiplicação desordenado, sendo capazes
de invadir estruturas próximas e, ainda,
espalhar-se para diversas regiões do
organismo (Figura 3). Estas células deixam
de responder aos mecanismos de controle do
organismo para criar os tumores.
Causas do Câncer
Inúmeros fatores participam do
desenvolvimento destas doenças, na maior
parte das vezes identificados:
Fatores Ambientais
São agentes cancerígenos: produtos
químicos (exemplo cigarro), radiações
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Figura 3 - Câncer:
crescimento anormal
e descoordenado
( w w w. e s p a c o r e a l
medico.com.br. Acessado
em 15/10/2005)
(exemplo luz solar) e microorganismos
(exemplo Papiloma Virus).
Herança Genética
As doenças malignas devem ser
entendidas como resultantes da exposição
do organismo à agentes cancerígenos que
criam condições para o desenvolvimento do
câncer. A sensibilidade individual determina
o maior ou menor risco da pessoa ser
infectada. (HERZBERG & FERREIRA)
Métodos de Detecção e Diagnóstico
A detecção e o diagnóstico do câncer
de mama inclui:
- História clínica (antecedentes
familiares, antecedentes reprodutivos e
sintomas),
- Exame físico (inspeção e palpação),
Exames
complementares
(mamografia, ultra-sonografia e biópsia
aspirativa). (GUIRRO & GUIRRO, 2002)
Tratamento
O Câncer de Mama
É provavelmente, a doença mais
temida pelas mulheres, devido à sua alta
freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos
psicológicos, que afetam a percepção da
sexualidade e a própria imagem pessoal.
Suas causas ainda não foram totalmente
descobertas, mas as mulheres mais
propensas à desenvolver o câncer de mama
geralmente têm idade superior aos trinta e
cinco anos, com antecedentes familiares de
câncer de mama e nulíparas. (VAN DE
GRAAFF, 2003)
Embora raro, o câncer de mama
também pode se desenvolver nos homens,
sendo neste caso, comumente fatal. (VAN
DE GRAAFF, 2003)
As células cancerosas são capazes de
invadir o tecido normal e se disseminar para
outros locais. Essa disseminação pode ser
por:
- Extensão direta.
- Metástases. (GUIRRO & GUIRRO,
2002)
A escolha do tratamento para o câncer
de mama depende da avaliação criteriosa e
individual de cada caso. Os parâmetros a
serem analisados levam em conta as
características do tumor, da paciente e da fase
em que é diagnosticada a doença.
Tratamento Cirúrgico
Existem várias abordagens, umas
mais, outras menos extensas; sendo assim,
a opção cirúrgica será determinada pelos
resultados dos exames, tipo e grau
histológico, idade e condições da paciente,
experiência do cirurgião, tipo de serviço,
entre outros.
Mastectomia Radical (Halsted)
Este tipo de cirurgia consiste na
retirada total do tecido mamário, músculo
peitoral maior e peitoral menor, e
linfadenectomia axilar completa.
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Mastectomia Radical Modificada
Hormonioterapia
A mastectomia radical modificada
consiste na extirpação da mama e
esvaziamento axilar radical, preservando o
músculo grande peitoral, com ou sem a
preservação do pequeno peitoral.
Este tipo de cirurgia possui duas
variantes:
- Mastectomia Radical Modificada
Tipo Patey: remoção da glândula mamária
e do músculo pequeno peitoral.
- Mastectomia Radical Modificada
Tipo Madden: remoção da glândula
mamária, sendo preservados os músculos
grande e pequeno peitoral.
Consiste na utilização de substâncias
que inibem a atividade dos hormônios
endógenos sobre a mama, mais
especificamente
os
estrogênios.
(CAMARGO & MARX, 2000).
Mastectomia Simples
A mastectomia simples envolve a
remoção cirúrgica de toda a mama, porém
o sistema linfático e os músculos peitorais
são preservados.
Cirurgias Conservadoras
- Tumorectomia: é somente a retirado
do tumor.
- Quadrantectomia: retirada de um
quadrante ou segmento da glândula
mamária onde está localizado o tumor
maligno.
Radioterapia
Os raios ionizantes da radioterapia
bloqueiam a divisão celular ou determinam
a sua destruição na tentativa de realizar esta
divisão sendo, portanto, muito eficaz em
células em processo de divisão
(CAMARGO & MARX, 2000).
Quimioterapia
São drogas que, ingeridas ou injetadas
nas veias, músculos ou sob a pele do
paciente, determinam danos às células
tumorais. (CAMARGO & MARX, 2000).
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Linfedema no Pós-Operatório de
Câncer de Mama
O linfedema é causado pela redução
do transporte do sistema linfático e
alterações em seu fluxo. É o acúmulo
anormal de proteínas no interstício, edema
e inflamação crônica de uma extremidade.
É uma doença complexa que se
manifesta pelo aumento de volume de uma
determinada região (principalmente dos
membros) havendo uma sobrecarga
funcional deste sistema, provocando
incompetência das válvulas (CAMARGO &
MARX, 2000).
O linfedema que surge no período de
3 a 6 meses é classificado como agudo e,
quando aparece após este período, já pode
ser considerado crônico, porém isto é muito
discutido.
Segundo o grau de intensidade, o
linfedema pode ser:
FASE I: há pequeno aumento da linfa
intersticial e regride facilmente.
FASE II: possui fibrose do fluido
intersticial.
FASE III: grande aumento de volume
e alto grau de fibrose linfostática.
FASE IV: o mais grave de todos,
chamado de elefantíase.
Na época em que se faziam as cirurgias
radicais de Halsted, podia se observar até
70% de linfedema, porém, atualmente, esses
valores diminuíram, sendo que, de maneira
objetiva, pode se encontrar em torno de 20%
(FERREIRA e al, 2000).
Tratamento do Linfedema
Geralmente a fisioterapia é o
tratamento de escolha do linfedema, pois não
é invasiva, é isenta de riscos e não é
necessário uso de medicações. No Brasil, é
conhecida como linfoterapia (CAMARGO
& MARX, 2000).
Utilizando-se de recursos como a
drenagem linfática manual, enfaixamento
compressivo funcional, cinesioterapia,
cuidados com a pele, automassagem e uso
de contenção elástica. É composta
basicamente por duas fases. A primeira fase
é para estimular a atividade dos linfangions.
A segunda fase tem como objetivo manter
os resultados obtidos. (CAMARGO &
MARX, 2000)
Avaliação
É de muita importância, pois através
dela poderão ser avaliados os resultados do
tratamento. Inclui anamnese, exame físico
(inspeção, palpação, grau de força muscular,
goniometria, cirtometria), enfim, dados
objetivos e subjetivos.
Cuidados com a pele
Os traumas devem ser evitados. A
elevação da temperatura, muita exposição
ao sol, uso de roupas apertadas e que
atrapalhem a transpiração também devem
ser evitadas.
Linfodrenagem manual
O princípio da massagem é direcionar
gentil e suavemente a linfa através dos
caminhos anatômicos entre os linfáticos
para que se tornem mais ativos e funcionais.
Esta técnica concentra-se em evacuar
áreas normais para poder receber linfa,
produz um aumento da absorção, transporte
e fluxo linfático superficial, deslocando a
linfa mais rapidamente, estimula a captação
e remoção de proteínas e líquido, favorece
a abertura de estruturas colaterais que estão
inativas, incrementa a contração dos
linfangions e dissolve fibrose (CASLEYSMITH et al., 1998; CAMARGO &
MARX, 2000).
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Enfaixamento Compressivo
É um recurso essencial, pois não só
mantém aquilo que foi conseguido com a
drenagem, evitando que haja um refluxo da
linfa, como incrementa a absorção e o fluxo
linfático.
Aumenta a eficácia do trabalho e
contração muscular por oferecer um apoio
rígido à pele que está distendida.
Cinesioterapia
São realizados exercícios ativos livres,
que envolvam o membro superior afetado.
Durante a primeira fase, os exercícios devem
ser preferencialmente realizados com
enfaixamento compressivo, pois as somas
das pressões das contrações musculares com
o enfaixamento estimulam o funcionamento
linfático, a atividade motora do linfangion,
aumentando a absorção da linfa e reabsorção
de proteínas do interstício (CASLEYSMITH et al., 1998).
Os exercícios devem ser de fácil
compreensão, iniciando pela raiz do membro
até regiões mais distais como se quisesse
fazer uma “mini-massagem”. Os
movimentos da cintura escapular e ombro
atuam na variação de pressão dos músculos
nesta região, fazendo com que estímulos
mecânicos acionem o bombeamento
linfático na parede torácica e da cavidade
axilar (CAMARGO & MARX, 2000).
Além do efeito no sistema linfático e
na circulação sangüínea, eles melhoram a
mobilidade, tônus muscular e estimulam a
restauração da força.
Contenção elástica
O uso deste tipo de compressão já faz
parte da fase de manutenção, pois é
necessário manter os resultados obtidos e
evitar recidivas. Contribui para manter
equilibradas as pressões intersticiais,
proteger o membro de traumas externos e
internos.
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Automassagem
É uma maneira do paciente realizar
uma massagem, porém de forma mais
simplificada. O paciente é ensinado a
realizar as manobras de evacuação e
captação, pelo menos três vezes ao dia.
Objetivo
O objetivo deste trabalho é fazer uma
revisão sobre o câncer de mama e as técnicas
fisioterapêuticas na prevenção e tratamento
do linfedema, bem como a importância do
acompanhamento fisioterapêutico, evitando
assim que as seqüelas tornem-se problemas
crônicos e auxiliando o retorno à vida
normal.
Metodologia
O trabalho foi realizado através de
pesquisa bibliográfica, revisando artigos
científicos e publicações de diversas áreas
como fisioterapia, fisiologia, anatomia,
oncologia, ginecologia e cinesioterapia.
Conclusão
Através desse trabalho de revisão
bibliográfica, pudemos concluir que a saúde
da mulher, principalmente no que diz
respeito ao câncer de mama, deve sempre
ser abordada por uma equipe
multidisciplinar (médico, psicólogo,
fisioterapeuta, etc).
A reabilitação no pós-operatório de
câncer de mama seguramente será mais
rápida quando a fisioterapia atuar, ajudando
a melhorar a condição física e psicológica
da mulher.
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