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COMENTÁRIOS
CRESCEM CASOS DE REAÇÃO À VACINA CONTRA FEBRE AMARELA
O ESTADO DE S. PAULO.
Terça-feira, 29 de janeiro de 2008.
SÃO PAULO - Em uma semana, subiu de 31 para 43 o número de pessoas que possivelmente tiveram
reação adversa à vacina contra a febre amarela. Como tem afirmado o ministro da Saúde, José Gomes
Temporão, o total de casos em que a imunização pode ter sido prejudicial já é maior do que o de
confirmações de febre amarela silvestre no País: foram 19 desde dezembro, com 10 mortes, segundo o
último boletim.
Por meio da assessoria de imprensa, o ministério informou ontem que não se manifestaria sobre a
suspeita de que a vacina tenha matado uma pessoa em Goiás. No último dia 25, o secretario da Saúde
do Estado, Cairo de Freitas, informou que um vigia da Universidade Federal de Goiás pode ter morrido
em razão do uso indevido da imunização. Portador do vírus da hepatite B, ele estaria com a saúde
debilitada pela doença, o que impossibilitaria a vacina, que é feita com o vírus da febre amarela
atenuado.
Especialistas apontaram, há duas semanas, o exagero na recomendação inicial do ministério, de que a
vacina fosse feita até em áreas urbanas, alertando sobre o risco de problemas. Na última sexta,
Temporão reconheceu que sua pasta divulgou informações que poderiam levar à vacinação sem
necessidade. Recomendou que, para uma pessoa saber se o local para onde está indo exige
imunização, ela deve ligar para o Disque Saúde do ministério (0800-611997). A vacina vale por dez
anos.
INVESTIGAÇÃO
Após a morte do vigia, como precaução, a universidade pedirá comprovante de vacinação contra a febre
amarela a todos os 3 mil calouros. Também haverá monitoramento dos macacos da mata do campus - a
morte dos bichos é sinal de alerta para a doença. Até agora não foram encontrados mosquitos
transmissores da febre amarela silvestre no local.
O secretário Cairo de Freitas descarta a possibilidade de o caso do vigia ser de febre amarela urbana.
No entanto, o caso está sob investigação, já que pessoas com o sistema de defesa do organismo
debilitado podem desenvolver a doença se tomarem a vacina. Os casos de morte relacionados à vacina
são raríssimos, diz a bula do medicamento - foram 3 desde 1999. Reações leves como febre e dor de
cabeça, podem atingir até 5% das pessoas vacinadas.
Febre Amarela
11 de agosto de 2006
Janelle L Robertson, MD, Fellow, Department of Infectious Diseases, Wilford Hall Medical Center
Coauthor(s): Laurie D'Avignon
A vacina viva 17D, atenuada, altamente eficaz, é usada há 65 anos com poucas complicações. Menos
de 5% dos pacientes desenvolvem febre baixa, o mal estar geral, mialgias, e reações no local da injeção.
As reações sérias associadas à vacina da febre amarela: - a doença neurotrópica (YEL-AND) e a doença
viscerotrópica (YEL-AVD) são raras, mas ocorrem. YEL-AND apresenta-se como uma encefalite
posvacinal e é descrita em relatórios de casos dispersos. A maioria destes casos ocorreram no início do
uso da vacinação em infantes, antes da limitação da vacina para pacientes com menos de 9 meses.
YEL-AVD aparece como uma infecção do tipo selvagem após a vacinação em um paciente do não
imune. A taxa de mortalidade é similar àquela da infecção pelo tipo selvagem encontrada em América do
Sul. A incidência estimada é de 2.2 por milhão na população geral, mas aumenta com a idade. Os
pacientes com mais de 70 anos têm um risco de evento adverso sério aumentado 13 vezes em relação a
adultos saudáveis. Os regulamentos internacionais da saúde requerem a vacinação em intervalos de 10
anos, entretanto, a imunidade obtida dura provavelmente por 30-35 anos, talvez para toda a vida. As
reações menores, não especificas, ocorrem em 5% dos pacientes; a encefalite posvacinal é
excepcionalmente rara e ocorre geralmente nas crianças com menos de 4 meses; reações adversas são
pouco comuns ( 5 – 10%) inclusive febre baixa, mialgias no período de dez dias após a vacinação; uma
mulher vacinada durante seu primeiro trimestre desenvolve uma infecção congênita sem mal formação;
durante epidemias, a proteção oferecida pela vacinação de mulheres grávidas sobrepuja o risco fetal
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teórico; pessoas com alergia a ovos podem experimentar reações de hipersensibilidade imediata
(exantema, urticária, bronco espasmo. Esta reação ocorre em menos de 1/1.000.000 de pessoas que
foram vacinadas, usualmente pessoas com reconhecida alergia a ovo. Uma formulação alternativa não
derivada de células de embriões de pintos foi desenvolvida e no futuro poderão estar disponíveis para
estes pacientes.
OMS
IMUNIZAÇÃO, VACINAS E PRODUTOS BIOLÓGICOS
VACINA DA FEBRE AMARELA
Eventos adversos: Casos muito raros de eventos adversos sérios, inclusive com mortes, têm sido
relatados recentemente. O risco dos indivíduos não imunizados vivendo ou viajando em áreas onde é
sabida a transmissão da febre amarela é maior do que o risco de ter um evento adverso relacionado à
vacina. Conseqüentemente, a política do OMS na vacinação febre amarela permanece inalterada.
Declaração da Organização Panamericana de Saúde / Organização Mundial da Saúde
2 de Novembro de 2007
Eventos adversos fatais em seguida ao uso de vacina para febre amarela produzida por Biomanguinhos, Brasil.
Em semanas recentes, quatro casos fatais de eventos adversos após administração de vacina da febre
amarela (cepa secundária 17 DD) manufaturada por Bio-manguinhos - Brasil foram relatados à
Organização Pan-americana da Saúde /Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). As quatro mortes
ocorreram no Peru entre 6 e 24 outubro 2007 de pessoas vacinadas com idades variando de 23 a 79
anos. Todos os quatro casos relatados no Peru receberam doses de um único lote da vacina
(050VFA121Z), durante uma campanha de vacinação contra a febre amarela na região de Ica, sul de
Lima. A vacinação da febre amarela começou em 23 de setembro de 2007 e foi suspensa pelas
autoridades nacionais em 6 outubro, depois do relatório do primeiro caso fatal; durante este período
estima-se que 42.742 pessoas foram vacinadas com o lote especificado. Estes quatro casos
apresentaram-se com um quadro clínico similar da febre, cefaléia, mal estar e diarréia, progredindo
ràpidamente a choque sistêmico e falha múltipla irreversível dos órgãos.
O início dos sintomas variou de menos de 24 horas a uma semana após a vacinação. Nenhum caso
suspeito adicional da doença viscerotrópica foi identificado no Peru até o momento e todos relatórios
restantes dos eventos adversos que seguiram-se à vacinação da febre amarela foram caracterizados
como suaves e inteiramente recuperados.
Baseado na informação clínica e do laboratório disponível à data, três de quatro casos estão sendo
classificados como casos confirmados laboratorialmente da doença viscerotrópica aguda que se segue à
vacinação da febre amarela (YEL-AVD definitiva); um caso é provavelmente associado à vacina
pendente de confirmação adicional do laboratório para a doença viscerotrópica no material da autópsia.
Uma investigação dos casos relatados foi iniciada pelas autoridades nacionais relevantes no Peru com o
apoio da OPAS/OMS e pelos Centers For Disease Prevention and Control (CDC) do E.E.U.U. Ademais,
a OPAS/OMS patrocinaram em 1º de novembro, um painel de peritos na doença hemorrágica da febre
amarela e vacinação amarelo da febre, virologia e epidemiologia para revisão com as autoridades
nacionais respectivas de todos os casos relatados e avaliação das potenciais causas relacionadas com a
vacina. A doença viscerotrópica aguda que se segue à vacinação da febre amarela é uma condição
relatada raramente e reconhecida primeiramente em 2001; até o momento 37 casos suspeitos ou
confirmados foram relatados globalmente depois da vacinação com subcepas da vacina 17 DD e o
17D204. Apresenta-se tipicamente como uma doença semelhante à febre amarela com falência múltipla
dos órgãos, com início dos sintomas 2-5 dias após a aplicação da vacina de febre amarela. O risco
estimado para a doença viscerotrópica que segue a vacinação de FA varia de 0.1 a 0.3 por 100.000
pessoas vacinadas; um risco mais elevado foi documentado em pessoas acima de 60 anos. Há
atualmente um conhecimento limitado dos fatores individuais do hospedeiro ou os fatores vacinais que
contribuem para o risco potencial de desenvolver a doença viscerotrópica.
A vacina da febre amarela produzida por Bio-Manguinhos é pré-qualificada pela OMS desde outubro de
2001 e fornecida através do fundo rotatório da OPAS e da UNICEF a diversos países para a imunização
rotineira, campanhas, controle de surtos e para a imunização dos viajantes.
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RECOMENDAÇÕES DA OPAS/OMS
Os casos no Peru constituem o primeiro relato de um surto da doença viscerotrópica potencial ligada a
um único lote vacinal. Baseado no número das doses da vacina usadas no Peru de 23 setembro a 6
outubro, a taxa de notificação dos casos é aproximadamente 10 por 100.000 de doses vacinais
administradas, taxas significativamente mais alta do as que previamente relatadas.
Em vista desta taxa significativamente mais elevada da notificação de doença viscerotrópica ligada ao
lote vacinal 05OVFA121Z usado no Peru, a OPAS/OMS recomendaram a suspensão imediata do uso do
lote vacinal 05OVFA121Z da febre amarela de Bio-Manguinhos e os lotes relacionados em produção,
especificamente
05OVFA118Z,
05OVFA119Z,
05OVFA120Z,
05OVFA122Z,
05OVFA123Z,
05OVFA124Z, 05OVFA125Z, 05OVFA126Z, até que haja uma avaliação adicional.
A suspensão de quaisquer outros lotes da vacina da febre amarela de Bio-Manguinhos não é necessária
(à exceção dos lotes especificados acima) porque não há nenhum dado que sugera um risco
aumentado. OPAS/OMS recomenda que todos os países que usam a vacina da febre amarela reforcem
sua capacidade de detectar eventos adversos severos pós imunização.
AÇÕES ESPECÍFICAS A SEREM TOMADAS PELOS PAÍSES
Se se confirmar que um país tem No estoque atual os lotes especificados da vacina da febre amarela de
Bio-Manguinhos (como acima), o uso da vacina deve ser suspenso imediatamente e a vacina retida sob
as condições de armazenamento recomendadas até que recomendações adicionais sejam fornecidas.
Se se confirmar que o país não recebeu remessas dos lotes especificados da vacina da febre amarela,
não há NENHUMA AÇÃO requerida no que diz respeito à suspensão.
SOMENTE se houver ainda a preocupação que um país possa ter recebido vacina da febre amarela
relacionada aos lotes suspensos, as autoridades nacionais responsáveis devem informar a UNICEF e à
OPAS/OMS - através de seus escritórios no país respectivo - dos lotes específicos de interesse. Uma
verificação será feita nestes lotes e será informado ao país se tais lotes estão afetados pela suspensão
ou não.
Uma ação adicional está sendo empreendida pela OPAS/OMS, conjuntamente com as autoridades
nacionais relevantes no Peru inclui:
• Envio de uma equipe internacional de funcionários da OPAS/OMS e do CDC ao Peru para ajudar na
investigação em curso.
• Continuar as etapas identificar os dados epidemiológicos, virológicos, moleculares, e patológicos
adicionais necessários para classificar os casos relatados.
• Testes laboratoriais adicionais de amostras de vacinas serão executados para ajudar a determinar a
associação dos eventos relatados com os lotes específicos usados.
• Uma revisão independente do fabricante e do processo do controle de qualidade da vacina, assim
como a distribuição e o uso dos lotes acima especificados.
• Uma vigilância realçada para potenciais casos adicionais da doença suave à viscerotrópica severa e
promoção da investigação epidemiológica.
O painel de peritos acima mencionado inclui destacados peritos nacionais e internacionais com extensa
experiência na investigação de casos relatados previamente da doença viscerotrópica. OPAS/OMS
continuarão a coordenar e confiar na perícia fornecida por este painel e estarão emitindo atualizações
adicionais a medida que a informação crítica se tornar disponível, as.well.as recomendações para uma
ação específica mais adicional. Para informações adicionais:
Ponto focal das comunicações de OPAS:
Ms Sonia May-Schmidt (WDC). E-mail: [email protected]; Tel: +1 202 974 3036
WHO headquarters communications focal point:
Mrs Alison Brunier. E-mail: [email protected] Tel: +41 22 791 4468
MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT (MMWR) CDC
3 de Agosto de 2001 / 50(30);643-5
Nota aos leitores: Febre, icterícia e a falha múltipla sistêmica dos órgãos (FMSO) associados à
vacinação da febre amarela pelo derivado 17D, 1996-2001.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5030a3.htm
As vacinas 17D-204 e 17DD YF estão entre as vacinas virais mais seguras e eficazes (5). Desde 1965,
aproximadamente oito milhão doses da vacina de FA derivada da cepa 17D foram administrados aos
viajantes dos ESTADOS UNIDOS e aproximadamente 300 milhões de doses foram administradas às
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pessoas nas áreas onde a FA é endêmica. Embora 2% a 5% das pessoas que receberam a vacina
relatam cefaléia, mialgia, e febre baixa 5 a 10 dias após a vaccinação < 1% relataram alteração nas suas
atividades usuais.
A freqüência de anafilaxia atribuída à vacina de FA é aproximadamente uma em 130.000 vacinados
(4.6). Os relatórios de outras doenças severas atribuídas à vacinação de FA (inclusive encefalites
primeiramente em crianças) são raros. Desde 1965, a encefalite pós vacinação da FA foi relatada em
um residente dos ESTADOS UNIDOS > 9 meses (incidência estimada: um em oito milhões) (5). FMSO
associada com a vacinação de FA derivada da cepa 17D não foi relatada antes de 1996. A freqüência de
casos febris de FMSO notificados ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos pós Vacinais (VAERS
na sigla em inglês) após a vacinação com a vacina de FA 17D-204 nos Estados Unidos durante 1990 1998 é aproximadamente um em 400.000 doses distribuídas (7).
As vacinas de febre amarela, pelo que se pode depreender da literatura especializada podem
provocar reações adversas rarissimamente graves. Espera-se, no entanto que, para as três
milhões de doses aplicadas até o momento, ocorram entre 60.000 a 150.000 reações pos
vacinais leves e moderadas. Cerca de duas dezenas e meia de casos envolvendo reações
anafiláticas e menos de uma dezena de reações tão graves quanto a febre com Falência
Múltipla Sistêmica de Órgãos (FMSO). Dois casos de doença neurotrópica ou viscerotrópicas
fatais.
A informação de que há, até o momento, 41 casos de reações à vacina está portanto dentro do
esperado.
Em nenhuma das considerações sobre os efeitos adversos relatados se menciona aqueles que
possam ter como causa a revacinação precoce.
Desta forma a assertiva das autoridades constituídas sobre o perigo da revacinação precoce
não decorre de fatos clinicamente identificados e, a se provar que são verdadeiros, constituirão
uma novidade médica.
Do ponto de vista estritamente imunológico quando alguém repete a vacina precocemente após
estar imunizado, expõe-se ao vírus (no caso atenuado) e ocorrerá em seu organismo o mesmo
que numa infecção com o vírus selvagem: os anticorpos produzidos pela vacinação atacarão e
destruirão os vírus invasores, sejam eles injetados pelo mosquito ou os da vacina. Trata-se no
máximo de um procedimento inútil. As reações que possam ocorrer serão as mesmas que
numa primeira imunização.
Analisando o discurso oficial na forma como ele evoluiu nestes dias percebe-se algumas
sutilezas:
• Houve desde o início uma ênfase na diferenciação entre “febre amarela urbana” e “febre
amarela selvagem”, como se fossem duas doenças diferentes, e não são. Uma seria
transmitida pelo A. aegypti, a urbana, e outra pelo Pheblotomus, a selvagem. O primeiro
caso de morte neste recente surto foi de um morador citadino que não participou de
nenhuma aventura na selva mas passou seu fim de semana fatal num balneário turístico nas
cercanias de Brasília. Mesmo assim houve quem enfaticamente negasse alguma
anormalidade epidêmica. Já se tem dez mortes de moradores de cidades e ainda se declara
tudo normalíssimo. O resultado é que a população – que não é trouxa – acorreu aos postos
de vacinação e vem pressionando os serviços públicos a atenderem a demanda.
• Mesmo afirmando que não havia riscos – e até mesmo declarando que esta epidemia era
mentira ou fruto de fofoca – ambiguamente as autoridades orientavam a população a se
vacinar. Por outro lado afirma-se que ¾ da população de Brasília e arredores já estavam
vacinados. Como, se a vacinação não era obrigatória?
• Agora o Ministério da Saúde vem a público desdizer a recomendação anterior e acrescenta
uma novidade ainda mais inquietante de que a vacina não é inócua e pode até matar.
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• Por fim orienta que só aqueles que irão viajar para lugares de risco devam se vacinar mas
não há como achar um serviço do SUS que informe tais localizações com segurança. Nem
mesmo o sugerido Disque Saúde é útil para isso.
Houve recentemente uma simulação do acometimento da gripe aviária no Brasil que envolveu
um sem número de pessoas em tarefas em escala nacional e que foi considerado um sucesso.
Há cursos para aprender o que é a gripe aviária patrocinados pelo ministério, distribuição de
CDs instrutivos e preparação da logística necessária para enfrentar a doença.
Nada disto ocorreu para o combate à febre amarela mesmo já tendo o ministério constatado
anteriormente o avanço da doença no território nacional.
Por sorte a vacina da febre amarela deve dar conta do recado, mas, o mosquito continua
vencedor e a dengue recrudescendo.
Há algo funcionando mal na saúde pública no Brasil.