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Dissertação de Mestrado
APLICABILIDADE DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES
SUBMETIDOS A CIRURGIA CARDÍACA NO INSTITUTO DE
CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
Silvia Bueno Garofallo
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Área de Concentração: Cardiologia
Dissertação de Mestrado
APLICABILIDADE DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES
SUBMETIDOS A CIRURGIA CARDÍACA NO INSTITUTO DE
CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
Autora: Silvia Bueno Garofallo
Orientadora: Dra. Vera Lúcia Portal
Dissertação submetida como requisito para obtenção do
grau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Área de Concentração: Cardiologia,
da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2011
AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer à minha família: a meus pais,
Nicola e Jacira, à minha irmã Cristina e à minha avó Olga, pela profunda
ligação entre nossas vidas. Ao meu amor, Daniel, pela presença constante,
carinhosa e paciente.
Aos meus colegas de residência e pós-graduação, Dra. Agda Mezzomo
e Dr. Daniel Rios Pinto Ribeiro, pela amizade.
Ao Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação
Universitária de Cardiologia, em especial à Secretária da Cirurgia e ao Serviço
de Arquivos Médicos e a todos seus funcionários.
Aos meus colaboradores na coleta e digitação dos dados, o bolsista
Daniel Pinheiro Machado, o estagiário da Iniciação Científica Odemir Bordim
Junior e à residente de enfermagem Clarissa Garcia.
À estatística Vânia Hirakata, pelo papel fundamental na análise dos
dados.
À professora Maria do Horto pela competência e pelo carinho com que
revisou este trabalho.
E não tenho palavras para agradecer à Dra. Vera Lúcia Portal,
orientadora excepcional, sempre presente na elaboração e execução deste
projeto. Minha evolução como pesquisadora e profissional está diretamente
ligada a essa grande médica.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
BASE TEÓRICA
2
1
INTRODUÇÃO
2
2
REFERENCIAL TEÓRICO
3
2.1 CIRURGIA CARDÍACA
3
2.1.1 Histórico
3
2.1.2 Cirurgia Cardíaca no Brasil
8
2.2 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM CIRURGIA CARDÍACA
12
2.2.1 Escores de risco
12
2.2.2 O EuroSCORE
18
2.2.3 O escore Berstein Parsonnet 2000
24
2.3 DIFERENÇAS ENTRE O EUROSCORE E O Berstein Parsonnet
2000
.31
2.4 VALIDAÇÃO DO EUROSCORE E DO Berstein Parsonnet 2000 EM
DIFERENTES POPULAÇÕES
3
OBJETIVOS
33
40
3.1 OBJETIVO PRINCIPAL
40
3.2 OBJETIVO SECUNDÁRIO
40
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
41
5 ARTIGO: APLICABILIDADE DOS ESCORES BERSTEIN PARSONNET
2000 E DO EUROSCORE EM CENTRO DE REFERÊNCIA BRASILEIRO
50
RESUMO
52
ABSTRACT
54
INTRODUÇÃO
56
MATERIAIS E MÉTODOS
57
ANÁLISE ESTATÍSTICA
58
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
60
RESULTADOS
60
DISCUSSÃO
62
CONCLUSÕES
65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
66
TABELAS E FIGURAS
70
6 APÊNDICES
78
6.1 Elaboração de escores de risco
79
6.2 Protocolo de pesquisa
83
LISTA DE ABREVIATURAS
ACFA
Fibrilação atrial
ACTP
Angioplastia coronariana transluminal percutânea
AVC
Acidente vascular cerebral
AUC
Area Under Curve (área sob a curva ROC)
BIAo
Balão intra-aórtico
CEC
Circulação extracorpórea
CIV
Comunicação interventricular
CKMB
Creatinofosfoquinase fração MB
CRM
Cirurgia de revascularização miocárdica
DAC
Doença arterial coronariana
DM
Diabetes melito
DPOC
Doença pulmonar obstrutiva crônica
DVP
Doença vascular periférica
EUA
Estados Unidos da América
EuroSCORE
European System for Cardiac Operation Risk Evaluation
FE
Fração de ejeção
FV
Fibrilação ventricular
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
IAM
Infarto agudo do miocárdio
ICC
Insuficiência cardíaca congestiva
IC/FUC
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação
Universitária de Cardiologia
IMC
Índice de massa corporal
MIH
Mortalidade intra-hospitalar
MS
Morte súbita
PSAP
Pressão sistólica na artéria pulmonar
ROC
Receiver Operating Characteristics
RS
Rio Grande do Sul
SCTS
Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and
Ireland
STS
Society of Thoracic Surgeons
TCE
Tronco da coronária esquerda
TOT
Tubo orotraqueal
TV
Taquicardia ventricular
VE-Ao
Gradiente ventrículo esquerdo-aorta
VE
Ventrículo esquerdo
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Diferentes prevalências entre países europeus quanto a idade,
sexo, disfunção ventricular, tipo de cirurgia e mortalidade
6
TABELA 2 Diferenças quanto ao número de cirurgias entre Brasil, Europa e
Estados Unidos da América (EUA)
9
TABELA 3 Diferenças entre o número de CRMs isolada realizadas e índice
de mortalidade nas cinco regiões brasileiras
10
TABELA 4 Diferenças entre escores de risco
17
TABELA 5 EuroSCORE
19
TABELA 6 Grupos de risco segundo a pontuação do EuroSCORE aditivo e a
mortalidade esperada
21
TABELA 7 Diferenças das áreas sob a curva ROC do EuroSCORE entre
países europeus
21
TABELA 8 Mortalidade esperada em pacientes de alto risco e muito alto risco
segundo o EuroSCORE aditivo e o EuroSCORE logístico
23
TABELA 9 Berstein Parsonnet 2000
26
TABELA 10 Situações especiais
28
TABELA 11 Grupos de risco segundo o escore aditivo do Berstein Parsonnet
2000
30
TABELA12 Comparação dos fatores de risco e escores dos modelos aditivos
do EuroSCORE e do Berstein Parsonnet 2000
31
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Diferenças das proporções do tipo de cirurgia entre os grandes
bancos de dados e o DATASUS
FIGURA 2
11
Gráfico para cálculo da mortalidade esperada e respectivos
intervalos de confiança segundo modelo aditivo do Berstein
Parsonnet 2000
29
FIGURA 3
Resultado de revisão sistemática do EuroSCORE aditivo
35
FIGURA 4
Metanálise do EuroSCORE em Cirurgia Valvar
36
2
1 INTRODUÇÃO
Um importante elemento na avaliação de pacientes com indicação de
cirurgia cardíaca é a possibilidade de predizer a mortalidade e o risco de
complicações pós-operatórias intra-hospitalares mediante a análise de
fatores de risco. Com a estratificação de risco desses pacientes, pode-se
preparar a equipe médica em relação aos pacientes que necessitarão de
cuidados mais intensivos no pré, no trans e no pós-operatório. Além disso,
possibilita expor os riscos cirúrgicos para o paciente e seus familiares de uma
forma mais consistente.
Centros de referência em cirurgia cardíaca, através de estudos clínicos,
revisaram fatores de risco para morbidade e mortalidade pós-operatória em
seus respectivos serviços e montaram modelos de estratificação de risco,
denominados escores de risco. Esses escores possuem diferenças entre si
devido à adaptação para a realidade de cada um deles, à forma de obtenção
de dados e às características dos pacientes.
O Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária
de Cardiologia (IC/FUC) é um dos centros de referência da região Sul do país
para tratamento de patologias cardíacas complexas, onde se realizam,
aproximadamente, 2.000 cirurgias por ano. No entanto, não se dispõe da
análise de escores de risco na população submetida a cirurgia cardíaca, na
instituição, razão pela qual o presente estudo pretende avaliar a capacidade
de dois diferentes escores de risco de predizer mortalidade intra-hospitalar no
IC/FUC.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
3
2.1 CIRURGIA CARDÍACA
2.1.1 Histórico
Nesse novo milênio, observa-se o avanço tecnológico em todos os
ramos do conhecimento. Na cardiologia, a abordagem cirúrgica mudou a
evolução das enfermidades do coração.
A cirurgia cardíaca passou por três fases
1 2
. A primeira, iniciada na
década de 1.930, chamada de “período pericárdico”, caracterizou-se por
intervenções sobre os grandes vasos e o pericárdio, tendo se destacado
Robert Gross, em 1.938, com a ligadura e a secção do canal arterial, e Alfred
Blalock e Helen Taussig, em 1.944, com a primeira anastomose sistêmicopulmonar para redução da cianose na tetralogia de Fallot. Na segunda fase, a
cirurgia intracardíaca fechada mantinha os batimentos cardíacos, e o dedo
indicador do cirurgião era utilizado como instrumento, destacando-se a
comissurotomia mitral no tratamento da estenose mitral POR Charles Bailey.
Na terceira fase, teve início a utilização de técnicas sob visão direta das
lesões, com o coração aberto, parada circulatória e hipotermia, idealizada por
Wilfred Bigelow. Em 1.953, John Gibbon desenvolveu o emprego de
circulação extracorpórea (CEC), o que permitiu a idealização de um grande
número de novas técnicas. Em 1.955, iniciou-se o reparo ou substituição das
lesões
valvares
com
o
auxílio
da
CEC.
O
advento
da
cineangiocoronariografia por Mason Sones permitiu um maior detalhamento
da fisiopatologia da insuficiência coronariana e tiveram início as cirurgias de
revascularização miocárdica com CEC, sendo a primeira ponte venosa
4
realizada em 1.962 por David Sabiston. A primeira cirurgia de ponte de
safena foi efetuada em 1.967 por René Falavoro, e a primeira ponte
utilizando a artéria mamária interna em 1.968, por Charles Bailey. No Brasil, a
primeira cirurgia com a técnica de Blalock-Taussig ocorreu em 1.948. A
primeira cirurgia com CEC foi realizada por Hugo Felipozzi em 1.956 e as
primeiras cirurgias utilizando pontes de safena foram feitas por Euryclides
Zerbini e Adib Jatene em 1.968.
Em Porto Alegre 3, a primeira cirurgia com CEC foi realizada por Cid
Nogueira, em 1.962, para correção de um defeito no septo interatrial, e a
primeira cirurgia de ponte de safena foi feita no Instituto de Cardiologia
(IC/FUC), em 1970, por Ivo Nesralla.
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é uma das mais
frequentes em todo o mundo, sendo que, desde a realização da primeira
experiência, ocorreram muitos avanços, relacionados, sobretudo, à revisão
de vários conceitos concernentes a aterosclerose, tecnologia e técnica
cirúrgica. O aprimoramento da técnica cirúrgica e a evolução tecnológica
proporcionaram a abordagem de pacientes mais graves com bons resultados.
Os avanços nas técnicas anestésicas também contribuíram de forma
significativa
para
a
melhora
dos
resultados,
juntamente
com
o
aperfeiçoamento de perfusionistas e da equipe de cuidados intensivos pósoperatórios e com a qualidade dos bancos de sangue e laboratórios 4.
Além dos fatores supracitados, a mortalidade após uma cirurgia
cardíaca, hoje em dia, depende de outros fatores: a cardiopatia a ser tratada,
as comorbidades associadas, o estágio evolutivo da doença quando o
paciente chega para a cirurgia, a seleção apropriada dos casos, a avaliação
5
pré-operatória e a preparação adequada da equipe cirúrgica. Uma vez que a
mortalidade pós-operatória sofre a influência destes diferentes fatores, as
taxas de mortalidade diferem entre as instituições.
Uma revisão de sete grandes bancos de dados 5, incluindo mais de
172.000 pacientes submetidos à CRM entre 1.986 e 1.994, encontrou sete
principais fatores de risco: idade acima de 65 anos, cirurgia de urgência,
cirurgia cardíaca prévia (esses três com maior poder preditivo), sexo
feminino, disfunção ventricular, estenose em tronco da coronária esquerda e
número de coronárias com estenose superior a 70%. Comorbidades como
diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença neurológica e
nível de creatinina sérica mostraram discreto impacto no aumento de risco
quando adicionadas aos fatores de risco principais. Estima-se que um
paciente submetido à CRM isolada eletiva, sem cirurgia cardíaca prévia, com
menos de 65 anos e função ventricular normal apresente um risco de
mortalidade inferior a 1% em 30 dias.
No relatório da Society of Cardiothoracic Surgeons (STS), com
aproximadamente 2 milhões de dados de pacientes que realizaram cirurgia
cardíaca entre 1.994 e 2.003, a mortalidade na CRM isolada foi de 2,4%, na
troca valvar aórtica foi de 5,6% e na troca valvar mitral foi de 7,9%. 6.
No relatório da Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and
Ireland (SCTS) de 2.000, entre 32.762 cirurgias, a mortalidade na CRM
isolada foi de 2,2% e na cirurgia valvar aórtica e/ou mitral, de 5,5% 7.
Na Europa, em um registro voluntário de 19.030 pacientes que
realizaram cirurgia cardíaca em 1.995, a mortalidade na CRM isolada foi de
3,4%, na troca valvar aórtica foi de 6% e na troca valvar mitral, de 7%. No
6
entanto, observaram-se importantes diferenças epidemiológicas entre os
países que participaram do registro europeu quanto à proporção de CRM
isolada, diabetes, hipertensão, índice de massa corporal, idade, insuficiência
renal crônica e DPOC (tabela 1). Vale observar os dados da Espanha em
relação aos outros países. Tais diferenças podem ser explicadas por fatores
hereditários, culturais, dietéticos e também socioeconômicos 8.
Tabela 1 - Diferentes prevalências entre países europeus quanto a idade, sexo,
disfunção ventricular, tipo de cirurgia e mortalidade
Variável
Alemanha
Reino
Unido
Espanha
Finlândia
França
Itália
Idade (anos)
63,5
61,9
61,2
61,9
63,4
61,4
Sexo feminino
26,7
26,9
32,7
25,8
29,1
28,6
3,4
11,7
4,6
5,4
4,8
4,8
CRM isolada (%)
73,4
71,7
46,2
77,7
53,6
57,6
Cirurgia mitral (%)
5,7
9,0
23
6,0
14,9
16,1
Cirurgia aórtica (%)
16,0
15,4
28,5
12,6
26,8
19,4
Mortalidade (%)
3,6
5,2
8,3
3,2
5,1
3,5
(%)
Disfunção
ventricular
(FE < 30%)
severa
FE: fração de ejeção; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica
Fonte: Nashef, S. A., F. Roques, et al.8
Em outro estudo 9, com base nesse mesmo banco de dados, foram
analisados apenas os pacientes submetidos a troca valvar e divididos pela
posição geográfica: os países do “norte” da Europa (Alemanha, Suécia e
Finlândia) em relação aos do “sul” (França, Itália e Espanha). Nos primeiros,
a proporção de troca valvar aórtica foi maior, contribuindo com 72% dos
7
procedimentos. Os pacientes eram mais velhos e com mais comorbidades.
No sul, a proporção de troca valvar mitral foi maior, representando 46,1% dos
procedimentos. Este achado explicaria a maior prevalência de pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva.
Considerando
que
diferenças
socioeconômicas
também
podem
influenciar os desfechos pós-operatórios, um estudo realizado na Espanha,
em 1.994, por Pons e cols10, analisou dados de 1.287 pacientes que
realizaram cirurgia cardíaca. A mortalidade intra-hospitalar pós-operatória em
hospitais públicos foi superior à dos hospitais privados (11,7% versus 6,7%,
respectivamente). Seguindo justificativa similar, Shibata e cols.
11
usaram o
produto interno bruto per capita (PIB) como um indicador de saúde básica.
Compararam as populações alocadas em grandes ensaios clínicos (CORE12,
COBALT13, ASSENT-II14, GUSTO-III15 e PURSUIT 16) de acordo com o PIB do
país de origem. As populações pertencentes aos países com baixo PIB (US$
3 a 8.000 per capita) mostraram uma mortalidade maior do que as dos com
alto PIB (US$ 18 a 28.000 per capita). O Brasil participou do CORE, do
COBALT e do ASSENT-II entre os países de baixo PIB.
8
2.1.2 Cirurgia cardíaca no Brasil
A formação do cirurgião cardíaco brasileiro situa-se entre as melhores do
mundo. Além disso, a cirurgia cardíaca no Brasil tem contribuído em muito
para o aprimoramento das técnicas cirúrgicas. No campo da revascularização
miocárdica, as duas contribuições que mais melhoraram os resultados
cirúrgicos
foram
introduzidas
por
cirurgiões
brasileiros,
como
a
revascularização miocárdica com o coração batendo e a utilização de enxertos
duplos de artéria mamária interna. Concomitantemente a isso, os pioneiros
Euryclides Zerbini, Adib Jatene e Hugo Felipozzi propuseram a criação de
uma “indústria nacional de ponta” para a produção de equipamentos, como
máquinas de circulação extracorpórea, oxigenadores e valvas biológicas e
mecânicas. Atualmente, o Brasil é praticamente autossuficiente nessa área 4.
Contudo, dados epidemiológicos nacionais sobre a cirurgia cardíaca no Brasil
ainda carecem de registros mais apurados.
Os dados disponíveis são os registrados pelo Sistema de Informações
Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS) denominado
SIH/DATASUS. Por ser um sistema administrativo, nesse banco não constam
dados clínicos como fatores de risco, indicação cirúrgica e complicações
hospitalares. Deve-se ressaltar, entretanto, que é uma fonte importante, de
vez que o SUS é um dos maiores sistemas de saúde do mundo. Em 2.007, o
SUS foi responsável por 11.315.333 internações hospitalares. Dados das
cirurgias realizadas pelo Sistema de Medicina Suplementar ou pelo Sistema
Privado não estão disponíveis até o momento para consulta no Brasil
17
.
9
Em 2.006, Ribeiro e cols.
18
realizaram uma revisão dos dados
disponíveis do DATASUS referentes a 115.021 cirurgias cardíacas realizadas
entre 2.000 e 2.003. A prevalência de CRM isolada foi de 57,1% e a de troca
valvar, de 33,7%. A mortalidade total foi de 8,0% nessa amostra, sendo de
7,0% em pacientes que realizaram CRM, de 8,9% nos que efetuaram troca
valvar e de 16,5% nos submetidos a cirurgia cardíaca complexa. A
mortalidade em mulheres foi de 8,8% e, em homens, de 7,4%. Na análise
multivariada, houve maior mortalidade em pacientes mais idosos, em
mulheres, nos que fizeram cirurgias valvares e complexas e em pacientes de
hospitais com menor número de cirurgia. Nos hospitais que realizaram de 1 a
130 cirurgias por ano, a mortalidade observada foi de 9,7%, enquanto que
naqueles que efetuaram mais de 341 cirurgias por ano a mortalidade foi de
5,8%. Trabalhos anteriores já haviam mostrado a relação inversa do número
de procedimentos realizados por ano com a mortalidade
18-21
. Com relação
aos Estados Unidos da América (EUA), o Brasil realiza quase seis vezes
menos cirurgias por 1.000.000 habitantes/ano (tabela 2).
TABELA 2 - Diferenças quanto ao número de cirurgias entre Brasil, Europa e
Estados Unidos da América (EUA)
Cirurgias/1.000.000 habitantes/ ano
Brasil
350
Europa
900
EUA
2000
Uma revisão de dados do DATASUS mostrou que nos anos de 2.005,
2.006 e 2.007 foram realizadas 63.529 CRMs isoladas em 191 hospitais
17
.A
10
mortalidade hospitalar registrada foi de 6,22%. Os índices de mortalidade
variaram de acordo com as regiões do país (tabela 3). As regiões com maior
número de procedimentos, que também são as mais ricas e com maior
número de centros de referência, tendem a ter menor mortalidade.
TABELA 3 - Diferenças entre o número de CRMs isoladas realizadas e índice de
mortalidade nas cinco regiões brasileiras
Região
Número de cirurgias
Mortalidade, %
Sudeste
32.956
6,04
Sul
15.985
6,52
Nordeste
9.284
5,12
Norte
1.354
7,24
Centro-Oeste
3.693
8,67
CRM: cirurgia de revascularização miocárdica
Fonte: Piegas, L. S., O. J. Bittar, et al. 12
Informações importantes também foram registradas na revisão do banco
de dados do Instituto do Coração de São Paulo (Incor)
22
, um dos mais
importantes centros de referência em cirurgia cardíaca do país. Foram
analisadas 71.305 cirurgias cardíacas realizadas entre 1.984 e 2.007. A
mortalidade anual média foi de 7,0% entre todas as cirurgias cardíacas.
Quando analisadas apenas as cirurgias eletivas, a taxa foi de 4,9%. Na CRM
isolada, a mortalidade média atual foi de 4,8% e, entre as operações valvares,
foi de 8,5%. Não foi observada diferença significativa nas mortalidades intrahospitalares entre as três décadas analisadas. A CRM ainda é a cirurgia mais
realizada nessa instituição, mas houve um incremento de 37,6% nas cirurgias
valvares em relação à década de 1990. Também aumentou o número de
cirurgias para tratamento de arritmias e de defeitos congênitos.
11
Quando se comparam as proporções do tipo de cirurgia cardíaca no
DATASUS com as de outros grandes bancos de dados internacionais,
observa-se maior proporção de cirurgia valvar no Brasil, como mostra a figura
1.
75,5
80
70
60
62,8 64
57,1
50
Proporções (%) 40
29,4
30
33,7
24,5
EuroSCORE
SCTS
STS
13,9
20
DATASUS
10
0
CRM isolada
Cirurgia valvar
Tipo de cirurgia
EuroSCORE: European System for Cardiac Operation Risk Evaluation
SCTS: Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland
STS: Society of Thoracic Surgeons
DATASUS: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Brasil
Fontes:Nashef, S. A., F. Roques, et al. 23; STS Adult CV Surgery National
6
7
18
Database. .www.scts.org/file/NACSDreport2000part1.pdf ; Ribeiro, A. L., S. P. Gagliardi, et al. .
FIGURAS 1 - Diferenças das proporções do tipo de cirurgia entre os grandes bancos de
dados e o DATASUS
Nesse cenário, observa-se a crescente importância de estudar as
variáveis que envolvem a execução da cirurgia cardíaca no Brasil, tendo em
vista que a mortalidade pós-operatória no país ainda é mais elevada quando
comparada à da Europa e à dos Estados Unidos da América.
12
2.2 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM CIRURGIA CARDÍACA
2.2.1 Escores de risco
A estratificação de risco pré-operatório tem papel substancial no que diz
respeito a esclarecer os pacientes e seus familiares sobre a probabilidade de
morte e complicações no pós-operatório. Também sinaliza para a equipe
médica quais os pacientes de alto risco e os que necessitarão de terapia
intensiva nos cuidados pré, intra e pós-operatórios
24,25
.
A análise de grandes bancos permitiu a elaboração de modelos de
estratificação
de
risco,
denominados
escores
de
risco
ou
índices
prognósticos. Tais modelos estimam um coeficiente para cada fator de risco
para mortalidade, que são somados quando o fator de risco está presente. O
escore final coloca o paciente em um grupo de risco cirúrgico. Deve-se
lembrar, entretanto, que a mortalidade esperada pelo escore de risco
representa a probabilidade de morte de uma população (em que o modelo foi
desenvolvido) e não do paciente individualmente
24
. A elaboração de modelos
de risco segue alguns passos referentes à escolha do cálculo estatístico, à
avaliação do poder discriminatório e da calibração e, finalmente, à validação
do modelo. Considerações sobre esses passos encontram-se no Apêndice 1.
Em geral, os fatores de risco, nos diferentes modelos, podem ser
agrupados em quatro categorias principais: fatores demográficos (como sexo,
idade, raça, entre outros), comorbidades, doença cardíaca e estado préoperatório (instabilidade hemodinâmica, sintomas refratários, cirurgia de
emergência, entre outros) 24.
13
Atualmente, há mais de 20 modelos de escores para avaliação de risco
em cirurgia cardíaca. Entre os mais conhecidos estão: Parsonnet score, 2000
Bernstein-Parsonnet score, EuroSCORE, STS risk score, Higgins score,
Northern New England score (NNE score) e Ambler score.
A seguir serão descritos alguns desses escores a fim de esclarecer
como eles foram desenvolvidos e validados e as diferenças que podem ser
observadas entre eles.
Grandes bancos de dados têm sido usados na elaboração de modelos
de risco. O banco da Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery
Database (STS) é um deles
26
. Criado em 1.986 por cirurgiões
cardiotorácicos norte-americanos, dele participam hospitais acadêmicos,
privados, militares e Veterans Affairs de 47 estados americanos e 5
províncias canadenses. Em 2.001, por exemplo, Edwards e cols.27 usaram os
dados desse banco para estratificação de risco pós-operatório através do
desenvolvimento de dois modelos multivariados para troca valvar isolada e
para troca valvar combinada, com dados de 92.536 pacientes submetidos á
cirurgia cardíaca entre 1.994 e 1.997. Rankin e cols.28, analisaram dados de
409.904 pacientes da STS submetidos a procedimentos valvares entre 1.994
e 2.003. Foram identificados 19 fatores de risco independentes para
mortalidade intra-hospitalar, destacando-se a alta mortalidade em pacientes
com disfunção valvar aguda, idade avançada, reoperação, endocardite,
doença arterial coronariana e aqueles submetidos a aortoplastia. A taxa de
mortalidade também foi maior nas trocas do que nas plastias valvares, nas
cirurgias envolvendo a valva tricúspide e em procedimento valvar múltiplo. A
fração de ejeção reduzida e a severidade da doença valvar tiveram menor
14
importância. Entretanto, o escore mais difundido, com dados desse banco, foi
desenvolvido em 1.996 por Clark e cols.
26
. Esse escore utiliza o teorema de
Bayes para o cálculo da mortalidade e das complicações pós-operatórias
preditas e é atualizado periodicamente
29,30
. Sua última atualização ocorreu
em 2.008 e disponibiliza escores de risco para CRM isolada (n=774.881
pacientes), CRM combinada com cirurgia valvar (n=101.661 pacientes) ou
cirurgias valvares isoladas (n=109.759 pacientes)
31-33
. Está disponibilizado
online, no site da STS, para cálculo não só da mortalidade, mas também de
comorbidades, tais como risco de acidente vascular cerebral (AVC),
mediastinite
e
ventilação
mecânica
prolongada,
entre
outras
(www.sts.org/sections/stsnationaldatabase/riskcalculator).
Outro escore bastante utilizado é o de Higgins
34
que foi desenvolvido
em 1.992, através de análise retrospectiva de 5.051 pacientes de um único
centro dos EUA. Em 1.997, o mesmo grupo de pesquisadores adicionou ao
modelo eventos intraoperatórios, o que constitui o seu diferencial. Foram
encontrados oito fatores que se correlacionaram com mortalidade intrahospitalar e cinco, com morbidade. O índice de Higgins inclui: IMC < 1,72
kg/m², reoperação, história de intervenção percutânea, idade, creatinina
sérica pré-operatória ≥ 1,9 mg/dl e albumina pré-operatória ≤ 3,5 mg/dl. As
variáveis transoperatórias são: tempo de CEC > 160 minutos, uso de balão
intra-aórtico (BIAo) pós-CEC, gradiente arterioalveolar (A-a) O2 > 250 mmHg,
frequência cardíaca (FC) > 100 batimentos por minuto, índice cardíaco à
admissão na unidade pós-operatória (< 2,1 l • min-1 • m-2), bicarbonato arterial
< 21 mmol/l e pressão venosa central >17 mmHg. O escore varia de 0 a 41, e
a mortalidade, de 1% a 40% .
15
No mesmo ano, o Northern New England score (NNE) foi elaborado por
O´Connor e cols.35. Inicialmente, os dados foram coletados prospectivamente
de 3.055 pacientes submetidos a CRM e foram excluídos aqueles que
necessitaram de troca valvar, ressecção de aneurisma ventricular ou outro
procedimento cirúrgico. O modelo foi publicado nas Diretrizes de Cirurgia de
Revascularização Miocárdica da American Heart Association em 1.999. Este
modelo prediz não só mortalidade como também risco de AVC e mediastinite
no pós-operatório. Os fatores de risco incluídos são: idade, sexo feminino,
fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) < 40%, cirurgia de emergência
ou urgência, CRM prévia, doença vascular periférica, diabetes melito (DM),
insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), IMC de 31 a
36 kg/m2 e IMC > 37 kg/m2. O escore varia de 0 a 14 pontos e a mortalidade
esperada de 0,4% a > 28,3%. O risco de AVC pode ser de 0,3% a > 6,5% e o
risco de mediastinite vai de 0,4% a > 6,5%.
Na Europa, o banco de dados da Society of Cardiothoracic Surgeons of
Great Britain and Ireland (SCTS) está entre os mais conhecidos. Suas
definições foram aplicadas na criação de um escore aditivo para pacientes
com indicação de troca valvar aórtica
36
. Entretanto, em 2.005, foi criado o
escore mais difundido para pacientes com indicação de troca valvar,
conhecido como escore de risco de Ambler
37
, desenvolvido através da
análise retrospectiva de 32.839 pacientes da SCTS submetidos troca valvar
tanto aórtica quanto mitral. É constituído de 13 variáveis: idade, sexo
feminino, IMC, tipo de cirurgia valvar (aórtica ou mitral), cirurgia de valva
tricúspide concomitante, insuficiência renal, arritmias, hipertensão arterial
sistêmica (HAS), DM, FE, prioridade da cirurgia e cirurgia cardíaca prévia. A
16
pontuação do escore varia de 0 a 25, e a mortalidade esperada, de 0,2% a
52,9%. A limitação desse escore é a exclusão de endocardite ativa como
fator de risco apesar de sua forte associação com mortalidade intrahospitalar. Essa variável foi excluída por não estar documentada em mais de
50% dos casos do banco. O cálculo do escore está disponível online, no
endereço: www.ucl.ac.uk/stats/research/riskmodel/
A tabela 4 mostra as principais diferenças entre os modelos de escore
de risco.
17
TABELA 4 - Diferenças entre escores de risco
Escore
Parsonnet
Berstein
inicial
Parsonnet
EuroSCORE
Higgins
NNE
Ambler
2000
Período em que
1982 a 1987
1994 a 1995
1995
1992
1987 a 1989
1995 a 2003
mortalidade
mortalidade
mortalidade
mortalidade
mortalidade
mortalidade
as cirurgias
foram realizadas
Prediz
1999:
morbidade
Centro
Único centro
EUA
Multicêntrico
EUA
Multicêntrico
Europa
Único centro
EUA
Multicêntrico
EUA
Multicêntrico
Grã-Bretanha
Desenvolvimento
do escore
Retrospectivo
3.500
pacientes
Prospectivo
8.593
pacientes
Prospectivo
13.302
pacientes
Retrospectivo
5.051
pacientes
Prospectivo
1.539
pacientes
Retrospectivo
16.149
pacientes
Validação do
escore
Prospectivo
1.332
pacientes
Prospectivo
2.110
pacientes
Prospectivo
1.479
pacientes
Prospectivo
4.069
pacientes
Prospectivo
1.516
pacientes
Retrospectivo
16.160
pacientes
Tipo de cirurgia
cardíaca
CRM e
cirurgia
valvar
CRM e
cirurgia
valvar
CRM e
cirurgia
valvar
CRM isolada
ou
combinada
CRM
Cirurgia
valvar
Número de
variáveis do
escore
15
34
17
13
10
13
NNE: Northern New England. CRM : cirurgia de revascularização miocárdica
33
34
35
Fontes: Parsonnet, V., D. Dean, et al. . Bernstein, A. D. and V. Parsonnet . Nashef, S. A., F. Roques, et al. .
Higgins, T. L., F. G. Estafanous, et al. 29 O'Connor, G. T., S. K. Plume, et al. 30. Ambler ,G., R. Z. Omar, et
al.32
18
O EuroSCORE e o escore de Berstein Parsonnet 2000 são bastante
estudados em pacientes com indicação tanto de CRM quanto de troca valvar.
Eles são os objetos deste trabalho e passarão a ser abordardados mais
detalhadamente a seguir.
2.2.2 O EuroSCORE
Em 1.998, no 12° Annual Meeting of the European Association for
Cardiothoracic Surgery, na Bélgica, foi apresentado um escore desenvolvido a
partir do banco de dados criado com a finalidade de avaliar a qualidade da
cirurgia cardíaca nos países europeus
23
. Participaram 128 centros de oito
países da Europa com dados de 19.030 pacientes para a análise (setembro a
dezembro de 1995). Nessa amostra, a média de idade dos pacientes foi de
62,5 anos, 10% com mais de 75 anos, 28% mulheres, IMC médio de 26,3
kg/m2, 61% com fração de ejeção normal e 7% com fração de ejeção < 30%. A
mortalidade total foi de 4,8%. Setenta e quatro por cento das cirurgias foram
eletivas, 65% foram de CRM isolada, 2,6% de cirurgias envolvendo aorta
torácica, 1,2% de correção de CIA e 0,71% de transplantes cardíacos. Entre
os procedimento valvares, 57% de troca valvar aórtica, 29% de troca valvar
mitral e 14% de troca valvar aórtica e mitral combinadas.
A partir desse banco de dados, foi desenvolvido o European System for
Cardiac Operative Risk Evaluation, o EuroSCORE
40
. Esse escore foi dividido
randomicamente em dois grupos: um para o desenvolvimento (n=13.302) e o
outro para validação (n=1.497) do escore de risco. No grupo de
desenvolvimento, foram selecionados 68 fatores de risco pré-operatórios e 29
19
transoperatórios. Entraram no modelo as variáveis com significância de p< 0,2
e presentes em no mínimo 2% da amostra nos testes bivariados. Embora
insuficiência cardíaca congestiva crônica e cirurgia de urgência tivessem sido
fatores significativamente associados com morte, foram excluídos do modelo
pela possibilidade de vieses na sua coleta. O modelo foi desenvolvido através
da análise de regressão logística múltipla. Os fatores foram divididos em três
grupos: relacionados ao paciente, fatores cardíacos e fatores relacionados
com a cirurgia cardíaca, citados e definidos na tabela 5. Os pesos atribuídos a
cada variável foram obtidos mediante os coeficientes β da regressão logística,
constituindo o modelo do escore aditivo. A pontuação do escore varia de 0 a
36 pontos.
TABELA 5 – EuroSCORE
Escore
Coeficiente β
Variável
Definição
Idade
Idade (para cada 5 anos acima dos 60 anos)
1
0,0666354
Sexo
Sexo feminino
1
0,3304052
DPOC
Uso prolongado de broncodilatadores ou
esteroides para a doença pulmonar
1
0,4931341
Arteriopatia extracardíaca
Qualquer um dos que seguem: claudicação,
oclusão de carótida, estenose carotídea
>50%, intervenção prévia em aorta abdominal
ou carótidas ou artérias periféricas
2
0,6558917
Disfunção neurológica Doença neurológica grave afetando
severamente a deambulação e tarefas diárias
2
0,841626
Cirurgia cardíaca
prévia
Procedimento requerendo abertura do
pericárdio
3
1,002625
Creatinina sérica
Creatinina sérica 200 mmol/l ou >2,26 mg/dl
2
0,6521653
Endocardite ativa
Paciente na vigência de antibioticoterapia
para endocardite no momento da cirurgia
3
1,101265
Status crítico préoperatório
Qualquer um dos que seguem: taquicardia
ventricular, fibrilação venticular, morte súbita
abortada, BIAo no pré-operatório, suporte
3
0,9058132
20
inotrópico, massagem cardíaca préoperatória antes da chegada na sala
anestésica, insuficiência renal aguda (anúria
ou volume urinário < 10ml/h)
Angina instável
Angina de repouso necessitando nitrato
endovenoso na chegada ao bloco cirúrgico
2
0,5677075
Disfunção ventricular
esquerda
Disfunção moderada (FE entre 30-50%)
1
0,4191643
Disfunção severa (FE < 30%)
3
1,094443
IAM recente
IAM < 90 dias
2
0,5460218
Hipertensão pulmonar
PSAP > 60 mmHg
2
0,7676924
Cirurgia cardíaca de
emergência
Necessidade de cirurgia antes do próximo
dia de trabalho
2
0,7127953
Outra cirurgia
cardíaca
Procedimento cardíaco maior que não CRM
ou combinado à CRM
2
0,5420364
Cirurgia de aorta
torácica
Cirurgia de doença de aorta ascendente,
descendente ou arco aórtico
3
1,159787
Ruptura septal pósIAM
Ruptura septal pós-IAM
4
1,462009
Constante β0
- 4,789594
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; BIAo: balão intra-aórtico; FE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo;
IAM: infarto agudo do miocárdio PSAP: pressão sistólica na artéria pulmonar. CRM: cirurgia de revascularização
miocárdica
Fontes: Nashef, S. A., F. Roques, et al. 35.; Roques, F., P. Michel, et al. 37
O escore identificou três grupos de risco, como mostra a tabela 6.
21
TABELA 6 - Grupos de risco segundo a pontuação do EuroSCORE aditivo e a
mortalidade esperada
Escore
Grupo de risco
Mortalidade esperada - IC 95%
0-2
Baixo risco
1,27-1,29
3-5
Médio risco
2,62-3,51
>6
Alto risco
10,25-11,54
IC: Intervalo de Confiança
Fonte: Nashef, S. A., F. Roques, et al. 35
O grupo de estudo avaliou o EuroSCORE em cada um dos países
participantes, calculando a área sob a curva ROC (AUC) e aplicando o teste
de Hosmer-Lemeshow. Apesar das diferenças epidemiológicas significativas
observadas, que podem ser creditadas ao caráter voluntário do recrutamento
dos pacientes, o poder discriminatório do escore foi excelente, exceto na
Espanha, onde foi bom (tabela 7) 41 .
TABELA 7 - Diferenças das áreas sob a curva ROC do EuroSCORE entre países
europeus
País
Área sob a curva ROC
Espanha
0,74
Reino Unido
0,79
Alemanha
0,81
França
0,82
Itália
0,82
Finlândia
0,87
ROC: Receiver Operating Characteristic
Fonte: Roques, F., S. A. Nashef, et al. 41
22
Foi realizada uma análise das AUCs entre os pacientes que realizaram
CRM isolada e outras cirurgias cardíacas para verificar se o tipo de cirurgia
poderia alterar o poder do escore, mas não houve significância estatística.
O modelo aditivo é de fácil aplicação à beira do leito, porém, após sua
validação em pacientes de alto risco, observou-se que o escore tendia a
subestimar a mortalidade esperada. Por esse motivo os autores publicaram o
EuroSCORE logístico, que utiliza as mesmas variáveis do escore aditivo e
obtém a mortalidade esperada através da seguinte fórmula estatística 42:
Na fórmula, β0 é a constante do modelo logístico, β1 é o coeficiente da
variável X1, β2 é o coeficiente da variável X2 e assim por diante (os coeficientes
β são os que constam na tabela 5). Como esse modelo exige um cálculo
estatístico bem mais complexo, os autores disponibilizaram-no na página
oficial do EuroSCORE ( www.euroscore.org).
Para avaliar as diferenças na prática entre os modelos logístico e aditivo,
o grupo de estudo do EuroSCORE aplicou os dois modelos em 14.799
pacientes, dos quais 4.293 eram de alto risco
43
. A AUC dos modelos foi
praticamente idêntica (0,783 para o modelo aditivo e 0,785 para o logístico). A
diferença entre a mortalidade observada e a esperada em pacientes de alto
risco foi menor no modelo logístico (a mortalidade observada foi de 11,18%, a
esperada pelo escore aditivo foi de 7,83% e a pelo logístico, de 11,23%). O
subgrupo de alto risco foi dividido em alto risco (6 a 13 pontos) e muito alto
23
risco (14 a 24 pontos). Apesar de este último subgrupo ser constituído por um
pequeno número de pacientes, a mortalidade esperada pelo modelo logístico
aproximou-se mais da mortalidade observada (tabela 8).
TABELA 8: Mortalidade esperada em pacientes de alto risco e muito alto risco segundo
o EuroSCORE aditivo e o EuroSCORE logístico
Grupo de risco de
Número de
Mortalidade
Mortalidade
Mortalidade
acordo com o
pacientes
observada
esperada pelo
esperada pelo
(%)
escore aditivo
escore logístico
(%)
(%)
EuroSCORE
aditivo
Alto risco
4171
9,9 (9,0-10,8)
7,6 (7,5-7,6)
9,9 (9,7-10,1)
Muito alto risco
122
52,0 (42,6-60,6)
15,6 (15,3-16,0)
56,0 (53,6-58,6)
Fonte: Michel, P., F. Roques, et al. 38.
O EuroSCORE aditivo ainda é o modelo padrão por sua fácil
aplicabilidade e bom poder discriminatório, contudo os autores recomendam o
uso do modelo logístico para pacientes de muito alto risco 43.
Seguiram-se estudos tentando melhorar o poder discriminatório e a
calibração do EuroSCORE. Foram propostas modificações na fórmula
estatística do escore logístico para pacientes de alto risco, o que melhorou a
calibração, mas não modificou o poder discriminatório
44
. Além disso, foi
testada a adição de um fator de risco nos modelos do EuroSCORE quando a
mortalidade observada foi maior do que a esperada. Por exemplo, em
pacientes com dissecção aórtica, quando este fator de risco estava presente,
foram atribuídos 6 pontos a ele. Após esta correção, a AUC do EuroSCORE
passou de 0,68 para 0,91 no escore modificado
45
. Por outro lado, em casos
em que a mortalidade observada foi menor do que a esperada, subtraiu-se um
fator de risco do escore. Matsuura e cols.
46
, em seu trabalho, calcularam o
24
escore sem pontuar a idade em pacientes submetidos à cirurgia de arco
aórtico com perfusão cerebral seletiva. Neste caso, a AUC de 0,58 do modelo
aditivo padrão elevou-se para 0,70 no escore modificado.
2.2.3 O escore 2000 Berstein-Parsonnet
Em 1.989, Parsonnet e cols.
38
estudaram um método de estratificação
de risco em cirurgia cardíaca motivados pelo interesse em comparar os
resultados da cirurgia cardíaca entre as instituições, identificar fatores que
definem a severidade da doença além das muitas variáveis que contribuem
para a morbimortalidade após cirurgia cardíaca.
O modelo foi desenvolvido através de dados retrospectivos de um
banco de dados existente no Newark Beth Israel Medical Center, em New
Jersey, nos EUA, com 3.500 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia
cardíaca entre 1.982 e 1.987. Mediante análise univariada, desenvolveu-se o
modelo
aditivo
aplicado prospectivamente
em
1.331
pacientes.
Os
componentes do modelo aditivo são: sexo feminino, obesidade mórbida,
diabete melito (tipo não especificado), hipertensão arterial (pressão arterial
sistólica ≥140mmHg), FE (valor atual quando disponível), idade, reoperação
(primeira ou segunda), necessidade de balão intra-aórtico pré-operatório,
aneurisma de ventrículo esquerdo, cirurgia de urgência após angioplastia ou
cineangiocoronariografia complicada, estados críticos (defeito estrutural
agudo, choque cardiogênico), insuficiência renal aguda, outras situações
(paraplegia, dependência de marca-passo, cardiopatia congênita em adulto,
asma severa), cirurgia de valva mitral, pressão na artéria pulmonar > 60
25
mmHg, cirurgia de valva aórtica, gradiente ventrículo esquerdo-aorta (VE-Ao)
>120 mmHg e CRM combinada com troca valvar. Fatores de risco
frequentemente relacionados com desfechos desfavoráveis, como DPOC, por
exemplo, foram retirados do escore principal por não serem bem avaliados
em todos os pacientes e não terem o grau adequadamente mensurado. Outro
fator sabidamente relacionado com mortalidade, mas que teve de ser
excluído, foi prioridade da cirurgia, pois não teve definição uniforme de
termos.
O modelo univariado de probabilidade de mortalidade esperada dividiu
os pacientes em cinco grupos de risco: bom (0-4%), médio (5-9%), pobre (1014%), alto (15-19%) e extremamente alto (≥ 20%).
Por ser o primeiro escore derivado de análise univariada, assumindo os
fatores de risco como independentes, no ano de 2.000, foi realizada uma
revisão do escore, derivando o modelo de uma regressão logística. O modelo
ficou conhecido como Berstein Parsonnet 2000.
39
Dessa vez, foram obtidos
dados prospectivos de 10.703 pacientes de 10 centros de New Jersey, entre
1.994 e 1.995, submetidos a CRM, troca valvar ou CRM e troca valvar
combinadas. Desses pacientes, 8.593 foram selecionados para o grupo de
desenvolvimento do modelo; os restantes participaram do grupo de
validação. O modelo resultante foi designado como System 97.
Foram identificados 14 fatores de risco principais relacionados com
mortalidade pós-operatória por meio de regressão logística. DPOC e
prioridade da cirurgia foram mantidas no modelo. Os valores atribuídos foram
derivados do coeficiente β da regressão (foram arredondados para meia-
26
integral mais próxima e multiplicados por 10), constituindo o modelo do
escore aditivo, conforme mostrado na tabela 9.
TABELA 9 - Berstein Parsonnet 2000
Variável
Definições
Escore
Coeficientes β
Sexo feminino
(sem definição disponível)
6
0,6180
70-75
2,5
0,2509
76-79
7
0,6861
>80
11
1,1052
(sem definição disponível)
3
0,3055
>50%
0
0
30-49%
6,5
0,6687
<30%
8
0,7802
Hipertensão arterial
Medida acima de 140/90mmHg ou
3
0,2897
sistêmica
história de hipertensão ou uso atual
(sem definição disponível)
2,5
0,2705
Obesidade mórbida
1,5 vez acima do peso ideal
1
0,0762
DPOC severa
(sem definição disponível)
6
0,5870
Reoperação
Cirurgia cardíaca prévia
10
1,0216
Duas ou mais cirurgias cardíacas
20
1,9914
Idade
Diabetes melito
Fração de ejeção
de medicação anti-hipertensiva
Insuficiência cardíaca
congestiva
prévias
Troca valvar aórtica
Procedimento proposto
0
0,0068
Troca valvar mitral
Procedimento proposto
4,5
0,4426
CRM com valva
Procedimentos propostos: CRM e
6
0,5887
cirurgia valvar
Lesão de tronco
Estenose > 50%
2,5
0,2436
BIAo pré-operatório
BIAo no momento da cirurgia
4
0,3769
27
Situações especiais
TABELA 10
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica BIAo; balão intra-aórtico CRM: cirurgia de revascularização miocárdica
Fonte: Bernstein, A. D. and V. Parsonnet 34
As situações especiais ( tabela 10) também são pontuadas. Elas podem
ser divididas em: (1) cardíacas (choque cardiogênico, endocardite ativa,
aneurisma de ventrículo esquerdo, cirurgia de valva tricúspide, dependência
de marca-passo, IAM há 48h, ruptura do septo interventricular, taquicardia
ventricular, fibrilação ventricular ou morte súbita abortada); (2) pulmonares
(asma, uso de tubo orotraqueal (TOT) pré-operatório, hipertensão pulmonar);
(3) hepatorrenais (cirrose, dependência de diálise, insuficiência renal); (4)
vasculares (aneurisma de aorta abdominal assintomático, doença carotídea,
doença vascular periférica severa); (5) outros (reação transfusional prévia,
doença neurológica severa prévia, angioplastia coronariana transluminal
percutânea (ACTP) sem sucesso, abuso de drogas). Reação transfusional
prévia e ruptura do septo interventricular receberam valores empíricos (os
mesmos
valores
de
hipertensão
pulmonar
e
choque
cardiogênico,
respectivamente). Esses ajustes foram feitos com base na experiência
clínica.
28
TABELA 10 - Situações especiais
Variáveis (sem definições disponíveis)
Escore
Coeficientes β
Choque cardiogênico
12
1,1927
Endocardite ativa
6,5
0,6651
Aneurisma de ventrículo esquerdo
1,5
0,1467
Cirurgia de valva tricúspide proposta
5
0,4771
Dependência de marca-passo
0
-0,1113
IAM há 48h
4
0,3876
Ruptura do septo interventricular
12
1,1927
Taquicardia ventricular, fibrilação
1
0,0834
Asma
1
0,1071
TOT pré-operatório
4
0,4261
Hipertensão pulmonar (PSAP > 30mmHg)
11
1,0831
Cirrose
12,5
1,2679
Dependência de diálise
13,5
1,3662
Insuficiência renal
3,5
0,3724
Aneurisma de aorta abdominal
0,5
0,0363
2
0,1915
Doença vascular periférica severa
3,5
0,3749
Reação transfusional prévia
11
1,0831
Doença neurológica severa prévia
5
0,5122
ACTP sem sucesso
5,5
0,5630
Abuso de drogas
4,5
0,4611
ventricular ou morte súbita abortada
assintomático
Doença carotídea (bilateral ou oclusão
unilateral)
Coeficiente β0
- 5,1850
IAM: infarto agudo do miocárdio TOT: tubo orotraqueal ACTP: angioplastia coronariana transluminal percutânea
Fonte: Bernstein, A. D. and V. Parsonnet 34
29
Um gráfico foi elaborado para permitir determinar a mortalidade
esperada e o intervalo de confiança de 95%, a partir do escore total obtido
após a soma dos fatores de risco presentes, representado na figura 2.
Fonte: Bernstein, A. D. and V. Parsonnet
34
FIGURA 2 - Gráfico para cálculo da mortalidade esperada e respectivos intervalos de
confiança segundo modelo aditivo do Berstein Parsonnet 2000
Foram obtidas quatro faixas de pontuação do escore de acordo com a
mortalidade esperada (tabela 11).
30
TABELA 11 - Grupos de risco segundo o escore aditivo do Berstein Parsonnet 2000
Pontuação do escore
Mortalidade esperada,
%
<3
1,5
4a6
4,1
7a9
8,2
> 10
20
Fonte: Bernstein, A. D. and V. Parsonnet
34
A AUC foi 0,81 para o grupo de desenvolvimento e 0,78 para o grupo de
validação do modelo. A mortalidade observada nesta amostra foi de 5,3%,
menor do que a do escore anterior de 1.989, razão pela qual foram feitos
ajustes nas mortalidades esperadas. Em 65,6% dos pacientes estavam
presentes menos de quatro fatores de risco.
Finalmente, os autores comentam a análise feita comparando o escore
logístico do System 97 com o aditivo simplificado que incluiu os fatores que
haviam sido excluídos no primeiro. Por exemplo, um paciente com reação
transfusional teria mortalidade esperada de 0,05% pelo System 97 (onde
reação transfusional foi excluída por ter coeficiente negativo) e de 10,11% no
escore aditivo simplificado (onde foram atribuídos 11 pontos para reação
transfusional). Esta última observação demonstra
a importância da
experiência clínica na avaliação de um paciente, individualmente.
O escore Berstein Parsonnet 2000 logístico pode ser obtido através dos
coeficientes β da regressão logística (tabelas 9 e 10).
31
2.3
DIFERENÇAS
ENTRE
O
EUROSCORE
E
O
BERSTEIN
PARSONNET 2000 ADITIVOS
Pode-se observar que há diferenças importantes entre os dois escores
que serão estudados. No desenvolvimento do Berstein Parsonnet 2000, após
a análise univariada, todas as variáveis foram incluídas na regressão logística
e mantidas no escore, o que fez com que o modelo se tornasse mais
complexo e com variação ampla de valores (tabela 12). Além disso, os
escores foram desenvolvidos em dois continentes diferentes, onde cada
população tem seus próprios hábitos de vida, alimentares e culturais, fato que
pode influenciar nos desfechos. O Berstein Parsonnet 2000 tem quase todas
as variáveis do EuroSCORE, exceto algumas condições como cirurgia
envolvendo
a aorta torácica. Condições englobadas na “arteriopatia
extracardíaca”, como claudicação, não são pontuadas no Berstein Parsonnet
2000.
TABELA 12 – Comparação dos fatores de risco e escores dos modelos aditivos do
EuroSCORE e do Berstein Parsonnet 2000
Fator de risco
EuroSCORE
Berstein Parsonnet 2000
Idade
>65 anos: 1 ponto para
70-74 anos: 2,5
cada 5 anos adicionais
75 a 79 anos: 7
>80 anos: 11
Sexo feminino
1
6
PSAP
> 60 mmHg: 2
> 30 mmHg: 11
Lesão de TCE
--
2,5
FE < 30%
3
8
FE 30 a 50%
1
6,5
Aneurisma de VE
--
1,5
Endocardite ativa
3
6,5
32
Cirurgia cardíaca prévia
3
Uma: 10
Duas ou mais: 20
Cirurgia tricúspide prévia
--
5
Diabetes melito
--
3
HAS
--
3
Creatinina sérica > 2,26
2
--
ICC
--
2,5
Obesidade mórbida
--
1
Insuficiência renal aguda
--
3,5
Diálise
--
13,5
DPOC
DPOC/ Asma: 1
Asma : 1
mg/dl
ou crônica
DPOC grave: 6
Doença neurológica
Doença vascular periférica
AVC com sequelas graves:
Disfunção neurológica
2
grave: 5
Arteriopatia extracardíaca: 2
DVP severa
3,5
Claudicação
Intervenção em aorta
abdominal, artérias ou
carótidas
--
Lesão de carótida > 50%
2
Aneurisma de aorta
abdominal assintomático
0,5
Oclusão de carótida
unilateral
2
Cirrose
--
12,5
Abuso de drogas
--
4,5
PTI
--
12
Cirurgia de emergência
2
--
ACTP sem sucesso
--
5,5
IAM prévio
< 90 dias: 2
< 48 horas: 4
Angina instável
2
--
Ruptura septal pós- IAM
4
12
Status crítico: 3
TV/FV/MS
1
33
Choque cardiogênico
12
TOT prévio
4
BIAo prévio
4
Suporte inotrópico
Insuficiência renal aguda
PCR pré operatório
Cirurgia de valva mitral
--
4,5
Cirurgia de valva tricúspide
--
5
Cirurgia envolvendo a aorta
3
--
CRM e troca valvar
2
6
DVP: doença vascular periférica; FE: fração de ejeção; TCE: tronco da coronária esquerda; HAS: hipertensão arterial
sistêmica; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; PTI: púrpura
trombocitopênica idiopática; ACTP: angioplastia coronariana transluminal percutânea; IAM: infarto agudo do
miocárdio; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilação ventricular; MS: morte súbita; TOT: tubo orotraqueal; PSAP:
pressão sistólica na artéria pulmonar. BIAo: balão intra-aórtico; PCR: parada cardio-respiratória; CRM: cirurgia de
revascularização miocárdica
Fontes: Bernstein, A. D. and V. Parsonnet 34; Nashef, S. A., F. Roques, et al. 35
2.4 VALIDAÇÃO DO EUROSCORE E DO Berstein Parsonnet 2000 EM
DIFERENTES POPULAÇÕES
Após sua publicação, o EuroSCORE foi amplamente difundido e aplicado
em diferentes populações. Quando colocado no sistema de busca do PubMed,
foram encontradas 703 referências e, no portal da CAPES, 3.012.
O EuroSCORE foi aplicado em populações dos EUA
do Reino Unido 6, da China
49
, do Japão e da Austrália
47
, da Alemanha
50
48
,
com bom poder
discriminatório. A grande aceitação do EuroSCORE fez com que ele fosse
utilizado como auxiliar na indicação de outros procedimentos cirúrgicos. Por
exemplo, pacientes com estenose aórtica severa que foram classificados
como de muito alto risco cirúrgico pelo EuroSCORE poderiam ter indicação de
implante de CoreValve
51, 52
. O mesmo raciocínio poderia ser utilizado para
34
angioplastia de lesão de tronco de coronária esquerda, não protegida
relação ao último procedimento, Capodanno e cols
54
53
. Com
propuseram um novo
escore que combina o EuroSCORE logístico com o escore SYNTAX (escore
que caracteriza a anatomia coronariana mais detalhadamente com relação ao
número de lesões, sua complexidade, impacto funcional e localização). O
novo escore resultante dessa combinação foi intitulado GRC (Global Risk
Classification) e mostrou um incremento no poder discriminatório do SYNTAX,
tendo a AUC de 0,68 passado para 0,73.
As várias publicações fizeram com que surgisse a necessidade de
responder à questão: o EuroSCORE é capaz de predizer mortalidade em
diferentes populações? Em 2.004, foi realizada uma revisão sistemática do
desempenho do EuroSCORE aditivo
55
, avaliando seis estudos, que englobou
cerca de 16.000 pacientes. Em pacientes com EuroSCORE < 6, o escore
superestimou a mortalidade e nos com > 13, subestimou (figura 3).
35
Fonte: Gogbashian, A., A. Sedrakyan, et al.
50
FIGURAS 3- Resultado de revisão sistemática do EuroSCORE aditivo.
Uma metanálise
56
avaliou o desempenho do EuroSCORE aditivo e
logístico apenas em cirurgia valvar. Doze estudos, somando 26.621 pacientes,
mostraram bom poder discriminatório com AUC 0,730 (IC95% 0,717-0,743),
36
porém com tendência a superestimar a mortalidade (figura 4), sugerindo-se
aplicar outros escores de risco nesse grupo de pacientes. Em octogenários
submetidos a cirurgia valvar, pacientes considerados de alto risco pelo
EuroSCORE, com escore mínimo de 7 (soma da idade e do tipo de cirurgia), o
modelo logístico também superestimou a mortalidade 57.
Fonte: Parolari, A., L. L. Pesce, et al.
56
FIGURAS 4 – Metanálise do EuroSCORE em Cirurgia Valvar.
Apesar de o escore Berstein Parsonnet 2000 ser bastante aplicado na
prática, ele não possui um número tão expressivo de estudos quanto o
EuroSCORE. Ele foi bem avaliado na população canadense por Varennes e
cols
58
. Foram coletados dados de 4.883 pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca entre 2.000 e 2.005, prospectivamente. Foi utilizada a razão de
mortalidade padronizada (SMR-standardized mortality ratio), que é a divisão
37
da mortalidade observada sobre a esperada, e os intervalos de confiança
foram calculados segundo Breslow & Day. A SMR foi 0,52, indicando que o
Berstein
Parsonnet 2000 tem uma tendência para superestimar
a
mortalidade.
Em 2.006, o 2000 Berstein-Parsonnet foi comparado ao EuroSCORE
em um estudo prospectivo observacional, com dados de 1.639 pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca entre janeiro de 2.003 e junho de 2.004 na
Universidade de Tel Aviv
60
. Os pacientes foram estratificados em cinco
grupos de risco de acordo com os escores dos dois modelos. A AUC foi de
0,83 para o 2000 Berstein-Parsonnet e de 0,73 para o EuroSCORE. O 2000
Berstein-Parsonnet foi discretamente melhor do que o EuroSCORE para
discriminar os pacientes de maior risco, porém não analisaram a causa das
mortes e encontraram deficiências em determinados subgrupos, como o de
pacientes que realizaram cirurgia de aorta torácica, os com complicações
mecânicas agudas, os com implante de dispositivos e os transplantados.
Uma comparação entre 19 modelos de estratificação de risco para
cirurgia cardíaca, em um único centro na Suécia, observou que os modelos
aditivo e logístico do EuroSCORE predisseram melhor a mortalidade em 30
dias (AUC de 0,84 em ambos os modelos) e em um ano (AUC de 0,77 em
ambos os modelos)
61
. Provavelmente, o poder preditivo em 30 dias foi
melhor do que em um ano em razão de a mortalidade nesse período estar
mais relacionada com a cirurgia cardíaca. O escore de Parsonnet de 1.989
também foi avaliado, porém não ficou entre os quatro escores com maior
acurácia.
38
Apesar de melhorar a qualidade do atendimento perioperatório, a
aplicabilidade dos escores de risco multifatoriais, para predizer o desfecho de
um paciente em particular, pode ser influenciada por inúmeros fatores: o perfil
da população a ser estudada, as diferentes definições das variáveis, o manejo
dos dados incompletos e os dados que nem sempre estão disponíveis. Na
população norte-americana, o modelo aditivo do EuroSCORE foi aplicado em
401.684 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em 1.995, 1.998 e 1.999 47.
Foram observadas diferenças significativas entre as duas populações: na
STS, 84% dos pacientes foram submetidos a CRM isolada enquanto que na
Europa foram realizadas duas vezes mais outras cirurgias que não CRM. Na
América do Norte, havia maior prevalência de mulheres, de idosos e de
pacientes com mais comorbidades. Quanto às definições, também foram
encontradas diferenças: no EuroSCORE, a disfunção neurológica foi
considerada deficit que afeta severamente a deambulação e/ou as atividades
diárias, ao passo que na STS a disfunção neurológica foi considerada deficit
neurológico central persistente por mais de 24h. Apesar dessas diferenças, o
EuroSCORE mostrou um bom poder discriminatório, com AUC variando de
0,75 a 0,78. Porém a mortalidade esperada e a mortalidade observada foram
discordantes principalmente em pacientes de alto risco, nos quais a tendência
do escore foi subestimar a mortalidade.
Na Austrália
50
, em 8.331 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca,
igualmente observaram-se diferenças entre as populações do escore e da
amostra, além de diferenças nas definições. A definição de disfunção
neurológica na Austrália incluiu AVC como qualquer comprometimento
neurológico e estado comatoso por mais de 24h. Ataques isquêmicos
39
transitórios, deficits neurológicos reversíveis, amputações, aneurismas de
aorta abdominal e reconstrução aortoilíaca foram incluídos na definição de
arteriopatia extracardíaca. Tanto o EuroSCORE aditivo quanto o logístico
superestimaram a mortalidade. A mortalidade observada foi de 3,20% e as
mortalidades esperadas foram de 5,31% pelo modelo aditivo e de 8,76% pelo
logístico, mostrando pobre calibração do modelo nessa população.
61
Na Suécia
, quando o EuroSCORE foi comparado ao STS como
preditor de mortalidade em CRM isolada, IAM recente foi considerado aquele
ocorrido em 21 dias, enquanto que no EuroSCORE a definição é de 90 dias.
No Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, dados como
albumina, gradiente (A-a) O2 > 250 mmHg e índice cardíaco não são obtidos
rotineiramente, o que compromete a aplicabilidade do índice de Higgins.
Recentemente, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo,
Bianco e cols.
62
, entre março de 2.002 e junho de 2.005, aplicaram dois
escores de risco em 814 pacientes submetidos a CRM, o de Parsonnet e o
de Higgins modificado. A instituição necessitou modificar o índice de Higgins,
substituindo a variável “valor do índice cardíaco” por “síndrome de baixo
débito cardíaco” pela dificuldade de obter o primeiro.
Por este motivo, alguns centros de referência optaram por analisar os
fatores de risco que se correlacionavam com a morbimortalidade pósoperatória sem adotar modelos já propostos, mas montando um modelo que
se adaptasse à realidade local. No Canadá, em 1.995, Tu e cols. 63 realizaram
um estudo multicêntrico, envolvendo instituições de Ontário. Foram coletados
dados de 13.098 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e foram
analisadas apenas seis variáveis de risco (idade, sexo, função ventricular,
40
tipo de cirurgia, cirurgia de urgência e reoperação). O índice foi preditor de
mortalidade, tempo prolongado em UTI (> 6 dias) e tempo prolongado de
internação hospitalar após a cirurgia cardíaca (> 17 dias). Em um centro
terciário do Rio Grande do Sul, foi elaborado um escore de risco local para
cirurgia valvar, com 1.082 pacientes. Ele possui apenas nove variáveis,
sendo um escore mais simples do que outros disponíveis na literatura.
Provavelmente, essa seja a estratégia ideal a ser adotada em cada serviço
de cirurgia cardíaca para estratificação de risco de seus pacientes
64
.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Avaliar a capacidade do EuroSCORE e do Berstein Parsonnet 2000 em
predizer a mortalidade intra-hospitalar em pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Identificar fatores que se associem à maior mortalidade destes
pacientes.
41
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5 ARTIGO
______________________________________________________________
APLICABILIDADE DOS ESCORES BERSTEIN PARSONNET
2000 E DO EUROSCORE EM CENTRO DE REFERÊNCIA
BRASILEIRO
51
Artigo a ser submetido à revista Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery”
Aplicabilidade dos escores Berstein Parsonnet 2000 e do
EuroSCORE em centro de referência brasileiro
Silvia Bueno Garofallo, Daniel Pinheiro Machado, Clarissa Rodrigues Garcia,
Odemir Bordim Junior, Renato A. Kalil, Vera Lúcia Portal
Endereço para correspondência:
Aos cuidados da Dra. Silvia Bueno Garofallo. Instituto de CardiologiaFundação Universitária de Cardiologia / Unidade de Pesquisa. Centro Cultural
Rubens Rodrigues. Avenida Princesa Isabel, 370. Porto Alegre, RS. Brasil. CEP
90620-001; Telefone:51-32232746
52
Resumo
Introdução: A aplicabilidade do Berstein Parsonnet 2000 (BP) e do
EuroSCORE (ES), escores de risco internacionais em cirurgia cardíaca, ainda não
está bem definida em centros fora da América do Norte e Europa. Objetivo:
Avaliar a capacidade do BP e do ES em predizer mortalidade intra-hospitalar
(MIH) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (CC) em hospital de referência
do Brasil e identificar os preditores de risco. Métodos: Coorte retrospectiva de
1.065 pacientes. A idade média foi de 61,4 anos (+/- 11,8 anos), 38% eram
mulheres, 60,3% pacientes realizaram CRM, 32,7%, cirurgia valvar e 7,0%, CRM
combinada com cirurgia valvar. Foram calculados os modelos aditivos e logísticos
dos escores, a área sob a curva ROC (AUC) e a razão de mortalidade
padronizada (RMP) e aplicado o teste de Hosmer Lemeshow (H-L). Regressão
logística multivariada foi realizada para identificar os FR. Resultados: A
mortalidade geral da amostra foi de 7,8%. As características basais dos pacientes
da amostra foram significativamente diferentes em relação ao BP e ao ES. As
AUCs do BP aditivo e logístico foram 0,72 (IC95%; 0,66-0,78 p=0,74) e as do ES
foram 0,73 (IC95% 0,67-0,79 p=0,80). O cálculo da RMP no BP foi 1,59 (IC95%;
1,27-1,99) e no ES foi 1,43 (IC95%; 1,14-1,79). O teste H-L mostrou pobre
calibração dos escores. Conclusão: As características da população operada
diferem das que embasaram o estabelecimento dos escores. O BP e o ES aditivos
e logísticos revelaram bom poder discriminatório, entretanto ambos subestimaram
a MIH, mostrando-se inadequados na avaliação pré-operatória dos pacientes de
nossa Instituição. Sete preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar
foram identificados: idade, creatinina sérica > 2,26mg/dl, endocardite ativa,
53
pressão arterial pulmonar > 60 mmHg, uma ou mais cirurgias cardíacas prévias,
CRM combinada com cirurgia valvar e diabetes melito. É necessário o
desenvolvimento de escores locais, baseados na realidade das populações, para
melhor aferição de riscos na cirurgia cardíaca.
Palavras-chave: 1.Cirurgia Cardíaca 2.Escores de Risco 3.Mortalidade
54
Abstract
Introduction: The applicability of the Parsonnet Bernstein 2000 (BP) and
EuroSCORE (ES) international risk scores in heart surgery is not well defined in
centers outside of North America and Europe. Objective: To evaluate the ability of
BP and ES in predicting in-hospital mortality (IHM) in patients undergoing cardiac
surgery (CS) at a reference hospital in Brazil and to identify risk factors. Methods:
Retrospective cohort study of 1,065 patients. The mean age was 61.4 years (±
11.8 years), 38% were women, 60.3% patients underwent coronary artery bypass
grafting (CABG), 32.7%, valve surgery and 7.0%, CABG combined with valve
surgery. Additive and logistic scores models, the area under the ROC (Receiver
Operating Characteristic) curve (AUC) and the standardized mortality ratio (SMR)
were calculated, and the Hosmer Lemeshow test (HL) was used to assess the
model fit. Multivariate logistic regression was performed to identify the risk factors.
Results: Overall mortality was 7.8%. The baseline characteristics of the patients
were significantly different in relation to BP and ES. AUCs of the logistic and
additive BP were 0.72 (95% CI, from 0.66 to 0.78 p = 0.74), and of ES they were
0.73 (95% CI; 0.67 to 0.79 p = 0.80). The calculation of the SMR in BP was 1.59
(95% CI; 1.27 to 1.99) and in ES, 1.43 (95% CI; 1.14 to 1.79). The HL test showed
poor calibration of the scores. Conclusion: The characteristics of the population
undergoing surgery differed from that used for the establishment of both scores.
Additive and logistic BP and ES showed good discriminatory power, though both
underestimated the IHM, proving to be inadequate in the preoperative evaluation of
patients at this institution. Seven independent predictors of in-hospital mortality
were identified: age, serum creatinine > 2.26 mg/dL, active endocarditis, systolic
55
pulmonary arterial pressure > 60 mmHg, one or more previous heart surgeries,
CABG combined with valve surgery and diabetes mellitus. Local scores, based on
the real situation of local populations, must be developed for better assessment of
risk in cardiac surgery.
Keywords: 1. Heart surgery 2. Risk scores 3.Mortality
56
Introdução
Atualmente, há mais de 20 modelos de escores para avaliação de risco em
cirurgia cardíaca [1-5]. Entre os mais conhecidos estão: Parsonnet score, STS risk
score, Higgins score, Northern New England score (NNE score), Ambler score,
2000 Bernstein-Parsonnet score e EuroSCORE. Alguns destes escores são
aplicáveis somente para revascularização miocárdica e outros somente para
cirurgia valvar. O 2000 Bernstein Parsonnet e o EuroSCORE se diferenciam
porque podem ser utilizados para cirurgia de revascularização, cirurgia valvar ou
ambas, além da possibilidade de serem aplicados à beira do leito.
O escore de Parsonnet foi desenvolvido em 1.989 e destaca-se por ter sido
o pioneiro na estratificação sistemática de risco em cirurgia cardíaca e por ser
aplicável em diferentes populações [6]. O Berstein Parsonnet 2000 corresponde
ao escore de Parsonnet revisado e simplificado e foi baseado em um banco de
dados de 10.703 pacientes de New Jersey, nos Estados Unidos, entre 1.994 e
1.995 [7].
O EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) é
um dos escores mais difundidos atualmente. Foi desenvolvido a partir de dados de
19.030 pacientes da Europa, em 1.995 [8-12].
Ambos os escores são apresentados nos modelos aditivo e logístico. O
modelo aditivo é mais facilmente aplicável, embora menos discriminativo, nos
pacientes de alto risco. Nesta situação, o modelo logístico é o mais indicado [1112]. Um aspecto importante a ser avaliado em um escore de risco, além do poder
discriminatório, é sua capacidade de estimar, adequadamente, a mortalidade intra-
57
hospitalar. Alguns modelos apresentam bom poder discriminatório, mas podem
subestimar ou superestimar a mortalidade [4, 13,14].
Dados disponíveis no Brasil revelam que a mortalidade pós-operatória
ainda é elevada [15-16], o que pode ser explicado, em parte, pelas disparidades
socioeconômicas da nossa população [17]. Também pode-se considerar que, no
Brasil, há poucos centros terciários que realizam um grande volume de cirurgias
cardíacas por ano e que esses centros se localizam nas regiões mais ricas (sabese que o número de procedimentos por ano está inversamente relacionado com a
mortalidade) [15, 18].
Tendo em vista as diferentes características da população brasileira e a
carência de escores nacionais, pretendemos testar a aplicabilidade do Berstein
Parsonnet 2000 (BP) e do EuroSCORE (ES), dois escores de risco conhecidos
internacionalmente, em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no sul do Brasil e
identificar fatores de risco.
Materiais e Métodos
Coorte retrospectiva de pacientes atendidos no Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul (IC/FUC), no período de janeiro de 2.007 a julho de 2.008, com
idade superior a 18 anos, submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica
(CRM), cirurgia valvar ou CRM combinada com cirurgia valvar. Foram excluídos
pacientes com patologias exclusivamente da aorta, cardiopatias congênitas e
transplantes cardíacos. A amostra foi constituída de 1.065 pacientes.
O IC/FUC é um centro de atendimento terciário em cardiologia, referência
no sul do Brasil, onde são realizadas cerca de 2.000 cirurgias cardíacas por ano,
58
incluindo cirurgias congênitas, transplantes, implantes de marca-passos e
cardiodesfibriladores e cirurgias da aorta, entre outras.
Os prontuários médicos foram revisados manualmente pelos autores.
Quase todas as variáveis dos escores de risco estudados encontravam-se nos
prontuários, onde consta a ficha padronizada de avaliação de pré-operatório,
preenchida sempre pela mesma equipe médica. Também foram extraídos dados
das fichas anestésicas e da ficha de admissão na unidade de terapia intensiva
pós-operatória.
Apesar disso, informações do grau específico de severidade da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e do grau de sequela após evento
neurológico, raramente estavam disponíveis. A definição de DPOC utilizada para o
escore BP foi a mesma do ES, uma vez que não há definição disponível dessa
variável no BP. Foram considerados portadores de DPOC grave apenas os
pacientes com VEF1 < 50% do previsto na espirometria [19]. Disfunção
neurológica foi considerada qualquer evento neurológico prévio (acidente vascular
cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório (AIT)). Insuficiência cardíaca
congestiva foi considerada presente nos pacientes que estavam em classe
funcional III ou IV conforme a New York Heart Association (NYHA).
Os dados foram registrados em um formulário específico e digitados pelos
autores em banco de dados Microsoft Office Excel.
Cento e cinquenta e três pacientes não tinham a avaliação da fração de
ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório e 22 não tinham a dosagem
sérica de creatinina. O valor dos dados faltantes (missing values) foram incluídos,
estatisticamente, pelo programa SPSS versão 19.0, por imputação múltipla [2021]. Obteve-se, então, um banco de dados “completo”.
59
O desfecho avaliado foi mortalidade intra-hospitalar definido como óbito por
qualquer causa, tanto no trans como no pós-operatório, antes da alta hospitalar.
Análise estatística
Para a comparação entre as prevalências na amostra e nas populações dos
escores foi calculada a diferença entre proporções de amostras independentes.
Para a comparação dos fatores de risco em relação aos desfechos clínicos foi
utilizado o teste de qui-quadrado de Pearson. Para magnitude do efeito foi
calculada a razão de odds (OR - odds ratio) e intervalo de confiança de 95%
(IC95%). O nível de significância considerado foi α = 0,05. Foram utilizados os
softwares: SPSS versão 19.0 e PEPI 4.0.
Modelos de regressão logística multivariada foram aplicados na amostra
para identificar os preditores independentes de mortalidade dos escores.
Os escores foram aplicados na amostra na sua forma aditiva e logística
conforme os algoritmos dos artigos originais. No escore BP, a amostra foi dividida
em decis e avaliada a mortalidade em cada decil para que fosse possível fazer a
comparação com o ES já que este último é apresentado em faixas de risco (baixo,
médio e alto risco). No escore BP, uma pontuação de 0 a 3 foi considerada baixo
risco, de 3,1 a 17,5, médio risco e ≥ 17,5, alto risco. No ES, uma pontuação de 0 a
2 foi considerada baixo risco, 3 a 5, médio risco e ≥ 6, alto risco.
A acurácia do escore foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow, pelo
qual comparam-se as mortalidades observadas e esperadas em decis de mesmo
tamanho. A diferença entre as mortalidades observadas e esperadas também foi
avaliada pela razão de mortalidade padronizada (RMP) que é a divisão da
mortalidade observada pela esperada) e os intervalos de confiança calculados
60
conforme sugerido por Breslow & Day [22]. O H-L é o teste mais aceito para
avaliar as diferenças entre as mortalidades observadas e esperadas, todavia
optamos por também utilizar a RMP pelo fato de ser possível aplicá-la nas faixas
de risco.
A curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) avaliou o poder
discriminatório dos escores e as áreas sob as curvas ROC (AUC) – Estatística Cde ambos os modelos, nas suas formas aditivas e logísticas, foram comparadas
pelo programa STATA 9.2. Este último também foi utilizado para elaboração dos
gráficos.
Considerações éticas
O estudo foi submetido à análise e aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RS, conforme resolução do Conselho
Nacional de Saúde.
Os pesquisadores comprometem-se a cumprir as normas da resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, relacionado em IV.1- g. “a garantia do
sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais
envolvidos na pesquisa”.
Resultados
A idade média foi de 61,4 anos (+/- 11,8 anos), 38% eram mulheres, 60,3%
pacientes realizaram CRM, 32,7%, cirurgia valvar e 7,0%, CRM combinada com
cirurgia valvar.
61
A mortalidade geral da amostra foi de 7,8%. Pacientes submetidos a CRM
isolada tiveram mortalidade de 5,9%. Na cirurgia valvar (aórtica e/ou mitral e/ou
tricúspide) a mortalidade foi de 8,6% e na CRM associada com cirurgia valvar foi
de 20,0%. As médias de mortalidade no BP e no ES originais foram de 5,3% e de
4,7%, respectivamente. A pontuação média do BP na amostra foi 14,69 (mínima
zero e máxima 84,5) e do ES foi 4,52 (mínima zero e máxima 16).
As características basais dos pacientes foram significativamente diferentes
em relação às das populações do BP e do ES (tabelas 1, 2 e 3). Em relação ao
BP, houve predominância do gênero feminino e maior prevalência de hipertensão
arterial, hipertensão pulmonar, asma, obesidade mórbida, lesão de tronco de
coronária esquerda e cirurgia cardíaca prévia. Cirurgias valvar aórtica, mitral e
tricúspide também foram mais frequentes. O número de pacientes com balão intraaórtico pré-operatório foi significativamente menor em nossa população. Em
relação ao ES, também predominou o gênero feminino. Observou-se maior
prevalência de DPOC, disfunção neurológica, cirurgia cardíaca prévia, angina
instável e hipertensão pulmonar.
As AUCs do BP aditivo e do logístico foram 0,72 (IC95% 0,66-0,78) e as
AUCs do ES aditivo e do logístico foram 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Não houve
diferença estatisticamente significativa na comparação das AUCs dos modelos
aditivos (p=0,74) e logísticos (p=0,80) dos dois escores de risco (figuras 1 e 2).
O teste de Hosmer Lemeshow (H-L) mostrou pobre calibração do escore
(x²= 87,61 (8 gl), p < 0,001 no BP e x²= 24,20 (8 gl), p = 0,01 no ES), e o cálculo
da RMP geral mostrou que os escores tendem a subestimar a mortalidade na
amostra, sendo que no BP aditivo e logístico a RMP foi 1,59 (IC95% 1,27 -1,99).
No ES aditivo e logístico a RMP foi 1,43 (IC95% 1,14-1,79) (tabelas 4 e 5).
62
Na regressão logística multivariada (tabela 6), destacaram-se como
preditores independentes de risco para mortalidade intra-hospitalar: idade 76 a 79
anos (OR=2,49 IC95% 1,12-5,54), idade > 80 anos (OR=3,61 IC95% 1,54=8,45),
creatinina sérica > 2,26mg/dl (OR=4,71 IC95% 1,28-17,34), endocardite ativa
(OR=4,388 IC95% 1,00-19,17), endocardite ativa (OR=4,388 IC95% 1,00-19,17),
pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) > 60 mmHg (OR=3,44 IC95% 1,607,39), duas ou mais cirurgias cardíacas prévias (OR=3,34 IC95% 1,16-9,63), uma
cirurgia cardíaca prévia (OR=2,68 IC95% 1,40-5,12), CRM combinada com
cirurgia valvar (OR=2,38 IC 95% 1,18-4,80) e diabetes melito (OR=2,28 IC95%
1,34-3,88).
Discussão
São raras as validações de escores de risco para cirurgia cardíaca em
hospitais de fora da América do Norte e Europa. As características basais das
populações
operadas
podem
variar
de
acordo
com
as
regiões.
Conseqüentemente, escores preditivos precisam ser adaptados a tais amostras. O
presente estudo é o primeiro a testar a capacidade de dois escores, o BP e o ES,
em predizer mortalidade intra-hospitalar em casos mistos de cirurgia cardíaca
(cirurgia valvar, de revascularização miocárdica ou ambas) no Brasil. Em nossa
análise, ambos os escores mostraram bom poder discriminatório, porém
subestimaram a mortalidade intra-hospitalar. Este resultado contraria o que tem
sido observado na aplicação do BP e do ES em países desenvolvidos, onde a
tendência desta mortalidade é ser superestimada.
63
A mortalidade geral da amostra foi de 7,8%, próxima à mortalidade de 8,0%
observada em revisão de dados do Sistema Único de Saúde [15], ao passo que, na
população do BP, foi de 5,3% e no ES, foi de 4,7%. Estudos têm mostrado que os
escores podem ter sua aplicabilidade comprometida quando as populações
avaliadas são diferentes daquelas onde os modelos foram desenvolvidos. Outra
limitação dos escores de risco estudados é o fato de não avaliarem procedimentos
cirúrgicos específicos, como, por exemplo, cirurgias valvares aórtica e mitral
combinadas.
Varennes e cols [23] avaliaram a aplicabilidade do BP em 4.883 pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca no Canadá. A mortalidade geral foi de 6,37%,
enquanto a mortalidade esperada pelo BP era de 12,16%. A média do BP foi 18,8
pontos. A RMP, calculada para avaliar a diferença entre a mortalidade observada
e a esperada pelo BP, foi 0,52 (IC95% 0,42 a 0,56), demonstrando que o BP
superestimou a mortalidade na população avaliada. No presente estudo, a média
do BP foi menor (14,5 pontos), mas a RMP foi maior 1,59 (IC95%; 1,27-1,99), ou
seja, o BP subestimou a mortalidade na nossa Instituição.
Recente metanálise, publicada em 2.010 por Parolari e cols.[13], avaliou o
desempenho do ES aditivo em cirurgia valvar, envolvendo 26.621 pacientes. O
escore mostrou tendência a superestimar a mortalidade na maioria dos estudos
que entraram na metanálise, apesar de seu bom poder discriminatório (AUC 0,73,
IC95% 0,78-0,74). O mesmo foi observado em uma revisão sistemática publicada
em 2.004 por Gogbashian e cols. [14], envolvendo 16.000 pacientes submetidos a
cirurgia valvar e CRM, em diferentes grupos de risco.
Em nossa amostra, a calibração pobre dos escores que foi observada pode
ser explicada, em parte, pelas diferentes características basais da população
64
inicial dos escores e da amostra, dificuldade encontrada também em outros
estudos de validação do ES [24-27]. Por exemplo, pacientes com hipertensão
pulmonar (PSAP > 60 mmHg) foram mais prevalentes do que na população inicial
do ES (5,2% versus 2,0%) e esses pacientes apresentaram maior risco de
mortalidade intra-hospitalar (OR=3,44 IC95% 1,60-7,39). O menor número de
pacientes que usaram balão intra-aórtico (BIAo) no pré operatório também aponta
para a possibilidade de subutilização desse recurso em pacientes mais graves.
Deve-se ressaltar, entretanto, que não é a primeira vez que o BP foi
comparado com o ES. Em 2.006, um estudo prospectivo realizado em Tel Aviv por
Berman e cols. [28] comparou as formas aditivas dos dois escores em amostra de
1.639 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. A mortalidade na população
estudada foi menor do que a registrada na nossa (4,83%). Os dois modelos
mostraram boa correlação entre a mortalidade observada e a predita, conforme o
teste de H-L. Além disso, com relação ao poder discriminatório, o BP teve melhor
desempenho (AUC 0,83 versus 0,73). No estudo de Berman e cols [28], o perfil da
amostra não foi comparado com o das populações dos escores e os pacientes
foram divididos em cinco faixas de risco e não em três, como proposto pelo grupo
do ES. Em 2.004, outro trabalho [29] comparou o escore de Parsonnet inicial com
o ES utilizando dados retrospectivos de 194 pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca em um único centro da Arábia Saudita. O teste de H-L mostrou boa
calibração do escore e as AUCs foram 0,68 e 0,66, respectivamente. Os autores
consideraram que ambos os escores eram aplicáveis na sua população.
O presente trabalho tem as limitações inerentes aos estudos retrospectivos.
No entanto, alguns modelos de risco descritos na literatura foram desenvolvidos a
partir de bancos de dados pré-existentes [6, 30-33]. Algumas variáveis que foram
65
avaliadas de forma subjetiva, tais como grau de DPOC, grau de dano neurológico
e insuficiência cardíaca, tiveram suas definições adaptadas, da mesma maneira
como foi feito em outros estudos [26-27]. Na comparação da Society of Thoracic
Surgeons risk score (STS) com o ES em uma instituição da Suécia, a definição de
infarto agudo do miocárdio recente era de 21 dias e não de 90 dias como proposto
pelo ES. [27]. Mesmo com essa adaptação, o ES teve significativo melhor poder
discriminatório que o STS (AUC 0,84 versus 0,71). No estudo do Parsonnet inicial,
DPOC foi considerada como um fator de risco de difícil obtenção, sendo retirada
do modelo do escore, mesmo estando associada à mortalidade pós-operatória [6].
Pelo mesmo motivo, cirurgia de urgência e insuficiência cardíaca crônica foram
retiradas do ES [8].
Conclusões
A aplicação do Berstein Parsonnet 2000 e do EuroSCORE na amostra
mostraram um bom poder discriminatório, entretanto subestimaram a mortalidade
intra-hospitalar, mostrando-se inadequados na avaliação pré-operatória dos
pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca em nossa instituição.
Os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar foram: idade,
creatinina sérica > 2,26mg/dl, endocardite ativa, pressão arterial pulmonar > 60
mmHg, uma ou mais cirurgias cardíacas prévias, CRM combinada com cirurgia
valvar e diabetes melito.
É necessário o desenvolvimento de escores locais, baseados na realidade
das populações, para melhor aferição de riscos na cirurgia cardíaca.
66
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Surgeons database. Ann Thorac Surg 1996; 62(5 Suppl):S2-5;
discussion S31-2.
70
Tabelas e Figuras
Tabela 1 – Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do
Berstein Parsonnet 2000
Fator de risco
Prevalência
na Prevalência
no
Valor p
amostra
BP
(%)
(%)
(n=1065)
(n=10703)
38,7
31,34
<0,001
70-75
14,7
18,05
<0,001
76-79
6,7
13,76
<0,001
>80
4,7
7,88
<0,001
Diabetes melito
23,6
29,44
<0,001
30-49%
15,8
38,2
<0,001
< 30%
4,8
8,4
<0,001
Hipertensão arterial
73,1
63,12
<0,001
Insuficiência cardíaca congestiva 19,4
18,99
0,720
Obesidade mórbida
19,6
8,96
<0,001
DPOC severa
0,1
2,50
<0,001
Cirurgia cardíaca prévia
10,0
7,06
0,001
prévias
2,1
0,41
<0,001
Troca valvar aórtica
18,8
12,09
<0,001
Troca valvar mitral
13,4
7,13
<0,001
CRM com cirurgia valvar
7,0
8,54
0,093
Lesão de tronco
23,8
16,98
<0,001
BIAo pré-operatório
0,6
8,74
<0,001
Sexo feminino
Idade
Fração de ejeção
> 50%
Duas ou mais cirurgias cardíacas
BP: Berstein Parsonnet 2000; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; CRM: cirurgia de
revascularização miocárdica; BIAo: balão intra-aórtico
71
Tabela 2- Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do Berstein Parsonnet
2000
Situações especiais
Prevalência na
Prevalência no BP
amostra
(%)
(%)
(n= 10703)
Valor p
(n=1065)
Choque cardiogênico
0,8
1,78
0,017
Endocardite ativa
1,0
0,40
0,005
Endocardite tratada
0,8
0,77
0,915
Cirurgia de aneurisma de VE
0,8
0,50
0,194
Cirurgia de valva tricúspide
1,6
0,43
<0,001
Dependência de marca-passo
1,3
1,50
0,604
TV/ FV
0,5
3,28
0,03
Asma
7,9
2,50
<0,001
EOT pré-operatória
0,5
1,35
0,017
Hipertensão pulmonar
16,6
10,72
<0,001
Cirrose
0
0,27
<0,001
Diálise
0,5
0,93
0,151
Insuficiência renal aguda ou crônica
5,1
4,57
0,457
Aneurisma de aorta abdominal
0,8
1,35
0,128
3,0
2,64
0,612
Doença vascular periférica
6,9
9,12
0,013
Reação transfusional prévia
0
0,24
<0,001
Doença neurológica grave (paraplegia,
7,6
8,4
0,364
ACTP sem sucesso
1,2
2,37
0.014
Abuso de drogas
0
2,11
<0,001
IAM < 48h
0,9
5,39
<0,001
CIV aguda
0,1
--
--
Púrpura trombocitopênica idiopática
0
0,27
<0,001
assintomático
Doença carotídea (bilateral ou oclusão
unilateral)
hemiparesia, distrofia muscular)
BP: Berstein Parsonnet 2000; VE: ventrículo esquerdo; TV/FV: taquicardia ventricular/fibrilação ventricular; TOT préoperatória: entubação orotraqueal pré-operatória; ACTP: angioplastia coronariana transluminal percutânea; IAM: infarto
agudo do miocárdio; CIV: comunicação intraventricular ---: não houveram casos na amostra.
72
Tabela 3 – Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do EuroSCORE
Fatores de risco
Prevalência na
Prevalência no
Valor de p
amostra
EuroSCORE
(%)
(%)
(n=1065)
(n=19030)
< 60
40,8
33,2
<0,001
60-64
16,7
17,8
0,314
65-69
16,6
20,7
<0,001
70-74
12,6
17,9
<0,001
>75
13,3
9,6
<0,001
Sexo feminino
38,7
27,8
<0,001
DPOC
7,9
3,9
<0,001
Arteriopatia extracardíaca
9,0
11,3
0,019
Disfunção neurológica
5,7
1,4
<0,001
Cirurgia cardíaca prévia
11,9
7,3
<0,001
Creatinina sérica >2,26 mg/dl
1,4
1,8
0,344
Endocardite ativa
1,0
1,1
0,034
Status crítico pré-operatório
2,7
4,1
0,022
Angina instável
17,1
8,0
<0,001
FE 30-50%
15,8
25,6
<0,001
FE < 30%
4,8
5,8
0,168
IAM < 90 dias
1,2
9,7
<0,001
Hipertensão pulmonar (PSAP
5,2
2,0
<0,001
1,2
4,9
<0,001
39,7
36,4
0,029
Cirurgia de aorta torácica
2,3
2,4
0,834
CIV pós –IAM
0,1
0,2
0,467
Idade (para cada 5 anos
acima dos 60 anos)
> 60 mmHg)
Cirurgia cardíaca de
emergência
Outra cirurgia cardíaca
associada ou não a CRM
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FE:fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: Infarto agudo
do miocárdio; CIV: comunicação intra ventricular; PSAP: pressão sistólica na artéria pulmonar; CRM: cirurgia
de revascularização miocárdica; CIV: comunicação intraventricular
73
Tabela 4 – Mortalidade esperada e observada no Berstein Parsonnet 2000 aditivo
e logístico nos grupos de risco
BP
Mortalidade
Mortalidade
Esperada
Observada
RMP
N
N
%
N
%
0a3
157
1
0,69
3
1.9
3,1 a 17,5
596
10
1,69
28
> 17,5
311
41
13,21
Total
1064
52
399
Estimativa
LI
LS
2,77
0,57
8,09
4,7
2,78
1,85
4,03
52
16,7
1,27
0,94
1,67
4,91
83
7,8
1,59
1,27
1,99
4
0,93
12
3,0
3,23
1,67
5,66
0,0138 a 0,0304335
7
2,04
19
5,7
2,78
1,67
4,34
> 0,0304
338
42
12,64
52
15,8
1,25
0,93
1,65
Total
1064
52
4,91
83
7,8
1,59
1,27
1,99
Aditivo
Logístico
≤ 0,0137
RMP: Standardized Mortality Rate LI: Limite Inferior LS: Limite Superior
74
Tabela 5 – Mortalidade esperada e observada no EuroSCORE aditivo e logístico nos
grupos de risco
Euro
Mortalidade
Mortalidade
Esperada
Observada
RMP
N
N
%
N
%
0a2
303
4
1,28
7
2,3
3a5
395
11
2,86
24
≥6
365
42
11,50
Total
1063
57
354
Estimativa
LI
LS
1,80
0,72
3,72
6,1
2,12
1,36
3,14
51
14,0
1,22
0,90
1,60
5,38
82
7,7
1,43
1,14
1,79
5
1,35
10
2,8
2,09
1,00
3,85
0,021 a 0,05 358
11
3,07
22
6,1
2,0
1,26
3,02
≥ 0,06
351
41
11,79
50
14,2
1,21
0,90
1,59
Total
1063
57
5,38
82
7,7
1,43
1,14
1,79
SCORE
Aditivo
Logístico
≤ 0,02
RMP: Standardized Mortality Rate LI: Limite Inferior LS: Limite Superior
75
Tabela 6 – Preditores independentes para mortalidade intra-hospitalar na amostra segundo
regressão logística
Fator de risco
Odds ratio
(IC95%)
Idade
76-79
2,49 (1,12-5,54)
>80
3,61 (1,54-8,45)
Creatinina sérica > 2,26mg/dl
4,71 (1,28-17,34)
Endocardite ativa
4,38 (1,00-19,17)
Pressão sistólica na artéria pulmonar> 60mmHg
3,44 (1,60-7,39)
Duas ou mais cirurgias cardíacas prévias
3,34 (1,16-9,63)
Uma cirurgia cardíaca prévia
2,68 (1,40-5,12)
CRM combinada com cirurgia valvar
2,38 (1,18-4,80)
Diabetes melito
2,28 (1,34-3,88)
CRM: cirurgia de revascularização miocárdica
76
Figura 1 -
Comparação das áreas sob a curva ROC do Berstein Parsonnet 2000 e do EuroSCORE logísticos –
programa STATA 9.2. AUC do Berstein Parsonnet 2000 logístico 0,73 (IC95% 0,66-0,78) e do
EuroSCORE logístico 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Qui-quadrado=0,06, p (x²)=0,79
77
Figura 2 -
Comparação das áreas sob a curva ROC do Berstein Parsonnet 2000 e EuroSCORE aditivos –
programa STATA 9.2. AUC do Berstein Parsonnet 2000 aditivo 0,73 (IC95% 0,66-0,78) e
EuroSCORE aditivo 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Qui-quadrado=0,10, p (x²)=0,74.
78
6 APÊNDICES
__________________________________________________________
79
6.1 Elaboração de Escores de Risco
Há basicamente cinco métodos para o cálculo do risco e elaboração de
modelos de escore de risco: análise univariada, métodos aditivos, teorema de
Bayes, regressão logística e neural networks, os quais descreveremos a
seguir [1, 31].
Análise univariada: responde simplesmente se um único fator de risco
tem associação com o desfecho em estudo, utilizando o teste qui-quadrado, o
teste t e correlações. Os resultados são expressos em valores p. Geralmente
valores de p < 0,05 são considerados significantes.
Métodos aditivos: o método aditivo pode ser construído a partir de
análises uni e multivariadas para identificar associações com os desfechos.
Posteriormente, calcula-se o odds ratio para cada fator significativo. A cada
fator de risco é atribuído um valor a partir do odds ratio. À beira do leito de
um paciente em particular, são somados os pontos dos fatores de risco
presentes. A mortalidade esperada é obtida através da pontuação alcançada.
A desvantagem desse método relaciona-se à situação de pacientes de alto
risco, cuja mortalidade é mais elevada e geralmente difere significativamente
da mortalidade esperada.
Teorema de Bayes: somam-se todos os fatores de risco do paciente,
resultando numa “matriz de probabilidade condicional”. Aplica-se uma
equação padrão nessa matriz, que fornece o cálculo do desfecho. Esse
método trata cada variável de forma independente.
Regressão logística: a regressão logística também é conhecida como
análise multivariada ou multifatorial e é considerada o método clássico para o
80
desenvolvimento de modelos de risco. Primeiramente, se faz análise
univariada para todos os fatores de risco considerados e aqueles em que o
valor de p for <0,05 ou <0,01 são selecionados para a análise multivariada. A
ordem em que os fatores entram no modelo é importante e por isso deve-se
escolher qual será essa ordem. No método backward, um fator é retirado do
modelo a cada vez e no método forward, um fator é adicionado. Após cada
remoção ou adição, um coeficiente β é atribuído para cada fator ou o peso
relativo que o fator tem no desfecho. Então, os odds ratios são calculados.
Neural
networks:
usa
inteligência
artificial
para
determinar
a
probabilidade de uma relação entre múltiplos fatores, com algoritmos que se
acredita simularem padrões de pensamentos humanos. É complexo e caro.
Outras análises fundamentais são: a razão entre a mortalidade
observada e esperada (razão O/E), calibração do modelo, estatística C e
curva ROC.
Razão O/E: é simplesmente a divisão da mortalidade observada em
qualquer prática médica pela mortalidade esperada. Uma razão O/E <1,0
indica que a prática foi melhor do que a esperada. A razão >1,0 indica que a
prática foi pior. Essas razões sempre devem ser acompanhadas por
intervalos de confiança para poder representar a variação ano a ano do
indivíduo e do cirurgião [1].
Calibração do modelo: o teste de Hosmer Lemeshow (H-L) é o teste
mais amplamente usado na calibração dos modelos de escore de risco. Ele
divide a amostra em dez grupos iguais de risco (decis). Se o modelo é bem
calibrado, a proporção de mortes em cada grupo se aproxima da mortalidade
81
esperada para o grupo. Se o valor de p do teste H-L for > 0,05, o modelo é
estatisticamente bem calibrado [1].
Estatística C e curva ROC: indica a habilidade do modelo de
discriminar os pacientes não sobreviventes dos sobreviventes. A área sob a
curva ROC (Receiver Operating Characteristic) também é conhecida como
“índice c”. Para calculá-la, os pacientes são agrupados em pares, onde um é
um sobrevivente e o outro é um não-sobrevivente. Para cada par a
probabilidade predita de morte deve ser idealmente maior no paciente nãosobrevivente. A área sob a curva ROC (AUC) é a percentagem em que essa
probabilidade é verdadeira. Varia de 0 a 1,0. Valores de 0,5 indicam que o
modelo não consegue discriminar entre os sobreviventes e os não
sobreviventes. A prática clínica em cirurgia cardíaca considera que o modelo
tem bom poder discriminatório se a área sob a curva ROC for > 0,70 [1].
Após a escolha do método a ser utilizado na construção do escore,
deve-se ter o cuidado do cálculo adequado para o tamanho da amostra. O
número de mortes observadas deve ser no mínimo dez vezes o número de
fatores de risco examinados para a inclusão no modelo. Por exemplo: um
modelo de 15 fatores de risco, assumindo uma mortalidade em 30 dias de
3%, requer, no mínimo, 5.000 pacientes. Os pesquisadores também devem
estabelecer o método utilizado para avaliar os valores perdidos (missing
values), uma vez que há várias técnicas de substituição desses valores
atualmente disponíveis.
Outra observação a ser feita é quanto ao desenvolvimento e validação
do modelo de risco. Todos os pacientes devem ser submetidos a um
procedimento num mesmo tempo específico e devem ser randomizados para
82
o grupo para desenvolver o modelo e o grupo para validá-lo. Os dois grupos
devem ter o mesmo número de pacientes. Após a validação, o modelo deve
ser aplicado na prática.
83
6.2 Protocolo de Pesquisa
84