Exercicio resistido e arritimia

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
EXERCÍCIOS RESISTIDOS E ARRITMIAS
Professor: Leonardo Peracini Michel
[email protected]
Professora: Fernanda Alves de Oliveira
[email protected]
A importância das arritmias cardíacas em sua relação com o exercício físico cresceu de forma
exponencial após o advento da reabilitação cardíaca e da massificação da prática regular de
exercícios pela população geral com finalidades preventivas. As alterações funcionais e
estruturais que a pratica regular do exercício e o treinamento atlético produzem, com suas
repercussões vistas pelos métodos não-invasivos representados pela eletrocardiografia,
ecocardiografia, eletrocardiografia ambulatorial pelo sistema Holter e teste ergométrico. Por
meio desses métodos é que se faz a avaliação dos indivíduos que apresentam sintomas
suspeitos de dependerem de arritmias induzidas por esforço ou daqueles assintomáticos que
tiveram arritmia fortuitamente detectada durante ou imediatamente após a prática de exercício.
As arritmias graves e a morte súbita provocadas pelo exercício geralmente dependem de
cardiopatia orgânica e as principais cardiopatias e síndromes arritmogênicas são a cardiopatia
hipertrófica, a displasia ventricular direita, a síndrome do QT longo, a síndrome de WolffParkinson-White e a cardiopatia isquêmica. Como causa de arritmias graves ou morte durante o
exercício, até a idade de 30 anos, a miocardiopatia hipertrófica é mais importante; após essa
idade, a cardiopatia isquêmica responde por cerca de 98,5% dos casos (Revista Sociedade
Cardiológica do Estado de São Paulo, 1996).
Após a década de 1970, cresceu de forma exponencial a importância de todos os temas que
relacionam o coração e os exercícios físicos. Isso ocorreu pelo advento da reabilitação cardíaca
e também pela massificação da pratica de exercícios físicos regulares entre a população
normal, com o objetivo de mudanças no estilo e na qualidade de vida, mas também para a
prevenção das doenças cardiovasculares. Como resultado positivo, observou-se que os índices
de longevidade nos Estados Unidos, na década de 1980, cresceram três vezes mais do que a
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média das décadas anteriores. Entre os pontos negativos às arritmias cardíacas provocadas
pelo exercício, principalmente após os primeiros relatos de morte súbita entre a população
aparentemente normal e que se exercitava, sem supervisão, nos parques, clubes e avenidas de
grandes centros urbanos no mundo ocidental (Revista Sociedade Cardiológica do Estado de
São Paulo, 1996).
Mecanismo das Arritmias e Exercício Físico
No início de exercício de intensidade moderada, ocorrem grandes modificações na modulação
autonômica do coração. Há bloqueio progressivo da atividade vagal e aumento do tônus
simpático no coração, com elevação das catecolaminas circulantes. Essa condição autonômica
determina o aumento da freqüência sinusal pelo aumento da velocidade de ascensão do
potencial de ação das células marcapasso durante a fase 4 (HAUSWIRTH O, NOBLE D, TSIEN
RR.,1968). Há, portanto, aumento do automatismo do tecido do nó sinusal. Nessas condições,
uma arritmia preexistente poderá ser suprida pela simples elevação da freqüência sinusal. Esse
fenômeno é conhecido como “over-drive suppression”. As extra-sístoles ventriculares com
acoplamento em torno de 600 ms provavelmente serão suprimidas quando a freqüência sinusal
ultrapassar 100bpm.
Com o exercício e o conseqüente aumento do tônus simpático, esses focos passam a
apresentar aumento na velocidade de despolarização diastólica (fase 4 do potencial de ação) e,
dessa forma, podem gerar arritmias. Isso poderá também aumentar a freqüência de uma
arritmia preexistente, o que é mais observado nos corações anormais. O fenômeno de “overdrive suppression” é mais comum nos corações normais, embora possa também ocorrer em
casos com arritmia em repouso e doença estrutural cardíaca (AMORETTI, Richard, BRION
Richard, 2001).
O aumento da atividade simpática favorece o fluxo dos íons cálcio para o interior da célula, o
que pode gerar pós-potenciais de ação, subliminares ou supraliminares (WIT AL, CRANFIELD
P.F.,1976) nessa ultima condição, aparecem arritmias ectópicas. Esse mecanismo é conhecido
como atividade deflagrada. Atualmente, com o auxilio da eletrocardiografia de alta resolução,
podemos identificar os casos que, já em repouso, possuem potenciais tardios e que
obviamente, ao serem submetidos a exercício, estarão mais sujeitos a apresentar as alterações
eletrofisiologicas.
O exercício, aumentando o tônus adrenérgico, eleva a freqüência cardíaca, a pressão arterial, e
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também a velocidade e a força de contração do músculo cardíaco. Como esses elementos são
os determinantes do consumo de oxigênio do miocárdio, poderá ocorrer isquemia na condição
de doença obstrutiva das artérias coronárias. Resultará, então, metabolismo anaeróbio das
fibras miocárdicas, alterações do pH celular e modificações importantes de suas propriedades
eletrofisiológicas. As alterações principais são o aumento do automatismo dos tecidos
isquêmicos pelo aumento da velocidade de despolarização espontânea na fase 4 e a alterações
nas propriedades de condução e refratariedade, tanto dos tecidos normais como daqueles com
isquemia. Estabelece-se, dessa forma, num dado instante durante o exercício, uma condição
caracterizada pela falta de homogeneidade na despolarização das diferentes células, com
zonas de condução lenta ou bloqueios resultando em fenômenos de reentrada. Esse
mecanismo pode ocorrer em qualquer parte do coração, gerando arritmias atriais, juncionais ou
ventriculares. Ainda, como fenômenos, hemodinâmicos, têm a disfunção ventricular esquerda
global ou regional provocada pela isquemia e agravada pelo aumento na pós-carga. Essas
anomalias de contração determinam aumento da distensão do miocárdio, que, por si só, pode
gerar, no subendocárdio, aumento do automatismo e, conseqüentemente, arritmias. Em
conseqüência da disfunção ventricular esquerda, associada à redução da complacência
miocárdica, eleva-se a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, aumentando a isquemia.
O aumento de pressão transmite-se para o átrio esquerdo, alterando a tensão em sua parede, o
que pode provocar arritmias semelhantes àquelas observadas na insuficiência cardíaca
congestiva,
condição
que
também
apresenta
aumento
na
pressão
dos
átrios.
As modificações desencadeadas pelo esforço persistem após a cessação do exercício ativo.
Dessa forma, explicam-se as arritmias que aparecem no período de recuperação dos testes de
esforço. Entre os mecanismos evocados para explicar a gênese das arritmias cardíacas após
um exercício estão a queda da freqüência cardíaca, eliminando a “overdrive suppression”, e a
venodilatação periférica, reduzindo o retorno venoso para o coração. A queda do débito
cardíaco que resulta dessas condições prejudica o enchimento das coronárias, provoca ou
acentua a isquemia, e favorece o aparecimento de arritmias. Todos esses fatos são agravados
se, após a interrupção do exercício de moderada para grande intensidade, o individuo
permanecer em pé, permitindo que mais de 60% do volume sanguíneo possam ficar retidos nos
membros inferiores. Daí a importância do período de desaquecimento ativo após o termino de
um exercício, com o retorno venoso sendo mantido pelas contrações da musculatura
esquelética dos membros inferiores.
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O aparecimento ou agravamento de arritmia durante o exercício é conseqüência de múltiplos
fatores que não atuam isoladamente. Essa estreita inter-relação entre os mecanismos neurohumorais, eletrofisiológicos e hemodinâmicos se faz em intensidades variáveis de caso para
caso, explicando as diferentes respostas do ritmo cardíaco em indivíduos aparentemente com
condições cardiológicas semelhantes.
As arritmias induzidas por esforço, seja durante ou imediatamente após o exercício, podem ser
totalmente assintomáticas, sendo detectadas fortuitamente por exame clínico ou manifestam-se
por sintomas que podem variar desde uma simples palpitação transitória até uma síncope.
Das modificações estruturais, a hipertrofia fisiológica secundária ao exercício é o elemento mais
freqüente. Na realidade, isso ocorre pela necessidade de maior força de ejeção, que, associada
a aumento do volume da cavidade ventricular, resultará em aumento do volume sistólico. Há
maior enchimento ventricular e melhor esvaziamento, adaptando o coração as exigências
metabólicas e hemodinâmicas provocadas pelo esforço físico. O tipo de exercício determinará a
adaptação mais adequada do coração. A prática de exercícios de resistência, como corrida,
natação, remo e ciclismo, produzirá grande cavidade ventricular, com espessura normal ou
discretamente aumentada a parede muscular. Já os exercícios com pesos, onde há predomínio
da atividade anaeróbia produzem muita hipertrofia, e dependendo do numero de repetições e
volume de treino tem se um aumento significativo da cavidade ventricular, que geralmente e
enfatizado na fase de adaptação do treinamento (três primeiros meses).
Taquicardia Supraventricular
Os indivíduos assintomáticos, em relação aos quais é possível induzir uma taquicardia e
prevenir a sua reindução por meio de um tratamento, podem participar de qualquer tipo de
atividade física, incluindo os exercícios com pesos (AMORETTI, Richard, BRION, Richard,
2001).
Para aqueles em que a indução de uma taquicardia supraventricular não é possível e que
apresentam recidivas episódicas, deve ser instituído um tratamento. Eles serão liberados para a
pratica de todos os esportes de competição se, sob tratamento não ocorrerem episódios de
taquicardia.Os indivíduos assintomáticos com episódios de taquicardia supraventricular de curta
duração (5 a 10 s), a qual não aumenta durante o exercício físico, podem participar de qualquer
tipo de esporte de competição. As pessoas com síncopes ou lipotímias, palpitações importantes
relacionadas a arritmias, ou que apresentam uma patologia cardíaca significativa associada,
não devem participar de nenhum tipo de esporte de “competição”, até terem sido tratados
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corretamente e se comprove a ausência de recorrência durante um período de no mínimo 6
meses. Durante esse período, eles podem participar de qualquer tipo de atividade física, desde
que não seja atividade de altas intensidades. Os indivíduos submetidos a um tratamento por
abalação e que se tornaram assintomáticos, nos quais é impossível a indução da arritmia,
podem retornar após 3 a 6 meses a abalação a qualquer tipo de atividade, incluindo a de
competição (AMORETTI, Richard, BRION, Richard, 2001).
Síndrome de Pré-Excitação (Wolf-Parkinson-White)
È uma questão que continua a ser discutida. As mortes súbitas entre os atletas com síndrome
de pré-excitação são raras. Parece que esses acidentes ocorrem mais freqüentemente entre os
indivíduos
portadores
de
via
acessória
com
período
refratário
curto.
Os indivíduos sem anomalia cardíaca associada ou antecedente de palpitação ou taquicardia
(particularmente para aqueles com mais de 20 anos) podem participar de todos os esportes de
competição. No entanto, é recomendada uma avaliação mais completa para os indivíduos
jovens antes de se permitir que executem exercícios de média ou de alta intensidade
(AMORETTI Richard, BRION Richard, 2001).
Os pacientes que apresentam episódios de taquicardia recíproca devem ser tratados da
maneira recomendada para as taquicardias supraventriculares. No entanto, é recomendada a
realização de uma investigação eletrofisiológica para determinar o período refratário da via
acessória, após indução de uma fibrilação atrial e realizando-se um teste com isoproterenol ou
um exercício.
As pessoas que apresentam episódios de fibrilação atrial sem que sejam constatados episódios
de sincope ou de lipotimia, e cuja via acessória em repouso sem tratamento não leva a uma
freqüência superior a 240 bmp, apresentam um baixo risco de morte súbita. Os exercícios
resistidos apresentam uma menor freqüência cardíaca em relação aos exercícios aeróbios,
desde que não entre em apnéia. Indivíduos com fibrilação atrial sem sincope ou de lipotimia
podem participar de programas com pesos, devido ao fácil manejo e do volume da intensidade
do treinamento. Já os indivíduos com sincopes, lipotimias ou episódios de fibrilação atrial ou de
flutter, cuja via acessória, sem tratamento, leva a uma freqüência cardíaca superior a 240 bpm,
são limitados aos esportes de competição de baixa intensidade. Deve ser proposta a eles uma
ablação da via acessória por radiofreqüência.Finalmente, aqueles submetidos a uma ablação
da via acessória com sucesso, assintomáticos, cuja condução atrioventricular é normal, sem
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arritmia induzível por um método eletrofisiológico e sem recorrência espontânea da taquicardia
durante 3 a 6 meses após ablação, podem executar exercícios de alta intensidade (AMORETTI,
Richard, BRION, Richard, 2001).
Extra-Sístoles Ventriculares
Os indivíduos sem anomalia cardíaca associada, que apresentam extra-sístoles ventriculares
em repouso ou durante o exercício (realizado para reproduzir o esforço da competição), podem
participar de todos os esportes de competição. Se as extra-sístoles ventriculares aumentarem
durante o exercício a ponto de produzirem sintomas como, por exemplo, alteração da
consciência, fadiga importante ou dispnéia, será contra-indicado a execução de exercícios de
altas intensidades. Os indivíduos que apresentam anomalias cardíacas associadas,
pertencendo, portanto, a um grupo de alto risco, e com extra-sístoles ventriculares (com ou sem
tratamento), podem realizar apenas exercícios de baixa intensidade.A supressão terapêutica
das extra-sístoles ventriculares não modifica essa limitação (AMORETTI, Richard, BRION,
Richard, 2001).
Taquicardia Ventricular
As taquicardias ventriculares sejam sustentadas ou não, monomorfas ou polimorfas, sempre
apresentam um evento particularmente grave. Os indivíduos com taquicardias ventriculares,
cuja avaliação cardiovascular completa revela a ausência de lesão cardíaca associada, devem
suspender a pratica de todos os esportes de competição durante 6 meses. Essa recomendação
deve ser aplicada seja atleta tratado ou não, inclusive pela ablação do foco arritmogênico. Se
no final desse período não houver recidiva, se a taquicardia ventricular não for induzível pelo
exercício, pelo teste de esforço ou pelo estudo eletrofisiológico, e se não houver anomalia
cardíaca associada, todos os tipos de exercícios serão permitidos. No individuo que apresenta
lesões cardíacas associadas e taquicardias ventriculares, os exercícios de media a alta
intensidade são contra-indicados, tenha a taquicardia ventricular sido suprimida ou não.
Somente os exercícios de baixa intensidade são autorizados (AMORETTI, Richard, BRION,
Richard, 2001).
Uma exceção a essa recomendação geral diz respeito aos indivíduos assintomáticos que
apresentam episódios de taquicardia ventricular não sustentada e muito breves (8 a 10 extrasístoles ventriculares consecutivas e monomorfas), cuja freqüência não ultrapassa 150 bpm,
sem que tenha sido evidenciada anomalia cardíaca por meio de exames não invasivos e
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invasivos. Parece que essas pessoas não apresentam um maior risco de morte súbita se os
testes de esforço ou os eletrocardiogramas ambulatoriais realizados durantes as competições
demonstram a supressão ou a ausência de agravação importante da taquicardia ventricular
durante o esforço. Neste caso qualquer tipo de atividade física é autorizada, inclusive os
exercícios com pesos.
Os indivíduos com um desfibrilador implantável ou anti-taquicárdico não devem ser liberados
para pratica de exercícios físicos de média a alta intensidade. Já exercícios de baixa
intensidade também são contra-indicados durante um período de 6 meses após a ultima
arritmia ventricular, a qual exigiu uma intervenção do aparelho implantado (estimulação,
cardioversão ou desfibrilação). A longo prazo, será possível permitir a pratica de exercícios de
baixa intensidade, se não houver risco de traumatismo do desfibrilador.
A pratica de exercícios com pesos mostra-se mais uma vez, eficiente e uma ótima opção para
indivíduos com arritmias, devido à facilidade de controlar o volume e a intensidade do
treinamento, e pelas suas qualidades, atende com segurança e eficiência às necessidades de
condicionamento físico mesmo das pessoas mais debilitadas.
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