Akira Homa

CURSO DE VACINAS EM SAÚDE PÚBLICA
ENSP/FIOCRUZ/OPAS/INSTITUTO SABIN
27-31 JULHO 2015
Vacina Febre Amarela:
sucessos e desafios
Akira Homma
Presidente Conselho Político Estratégico
Bio-Manguinhos/Fiocruz
Virus Febre Amarela
 Arbovirus (Arthropod borne virus) – 6 familias:
Togaviridae (Alphavirus, Flavivirus); Bunyaviridae; Arenaviridae;
Reoviridae (Orbivirus); Rhabdoviridae; Poxviridae
 Família FLAVIVIRIDAE (flavus. L., amarelo) – 70 virus RNA
de fita simples; incluindo FA, Dengue, Encefalite St. Louis,
Febre do Oeste do Nilo, JE, Rocio, Hepatite C – a maioria
transmitida por mosquitos e carrapatos
A Doença Febre Amarela:
- Doença infecciosa, febril, aguda e grave;
- Doença sistemica, caracterizada por alta
viremia, com comprometimento hepático,
renal e do miocárdio, provocando hemorragia
- Alta letalidade
- Prevenivel por vacinação
Yellow Fever Transmission Cycles
Primates reservoir and vectors
haemagogus
Fonte: SVS/MS
Gardner CL, Ryman KD. Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):237-60.
Vasconcelos PF. Rev Soc Bras Med Trop. 2003 Mar-Apr;36(2):275-93
Febre Amarela: Zona endemica
44 países da região tropical da Africa e AL são endemicos
OMS: estimativa inicios 90: 200.000 casos e 30.000
mortes anualmente; 90% dos casos na África;
Estimativa 2013 – 170.000 casos e entre 29.000 a
60.000 mortes, na África – WER, 5/07/13
Gardner CL, Ryman KD. Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):237-60.
1985-2012 – 4066 casos e 2351
mortes (58% taxa letalidade)
Perú 54%; Bolivia 18%; Brasil 16%;
Colombia 7%
Yellow fever, cases and letality. Braszl, 1982 to 2010*
Letality %
Cases
90
100
80
90
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Ano
casos de FAS
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alterações
taxa de letalidade
Aspectos Epidemiológicos - Febre Amarela
• Alta letalidade (em torno de 50% entre os casos graves)
• Sazonal (os casos ocorrem principalmente entre dezembro e maio, embora
haja registros em todos os meses do ano)
período sazonal
GEE – Equação de Estimativa Generalizada (análise multivariada)
EXPANSÃO DAS ÁREAS EPIZOÓTICAS
Fonte: DEVEP/SVS/MS - 2012
Número de casos de FA no Brasil
1990-2010: 587 casos; 41,80% mortes
Norte
178 casos (53% deaths)
Nordeste
100 casos (18% mortes)
Central-Oeste
150 casos (53% mortes)
Sul
23 casos (43% mortes)
Sudoeste
136 casos (42% mortes)
Fonte: DEVEP/SVS/MS
 1942, Sena Madureira/Acre último caso de FA urbana no Brasil
Areas of Brazil with and without
recommendation to vaccinate against yellow
fever
Ministry of
Health
Novas fronteiras/novos desafios
Problemas antigos & Novas fronteiras
• Infestação pelo vetor urbano Aedes aegypti em todo país
• Avanço da fronteira agrícola/devastação das florestas aumento populacional na área endêmica;
• Avanço da urbanização , próximas da área endêmica;
• Aumento das áreas epizoóticas;
• Mudança do sistema ecológico/meio ambiente;
 Aumento da demanda internacional de vacinas
o Capacidade global de produção da vacina estagnada
Febre Amarela não é erradicavel !!!
 Existencia do ciclo da FA silvestre
• Macacos: Cebus (prego); Alouatta (guariba); Aleles (aranha); Callitrix (sagui)
• Mosquitos: Genus Haemagogus - H. janthinopmys > importantes na manutenção
do vírus; H. albomaculatus > fly authonomy
– Genus Sabethes – países Latino-americanos
 Febre Amarela Silvestre
 1898 – Adolfo Lutz, Emilio Ribas no Estado de São Paulo
 1930 – Vale do Canan no estado Espirito Santo – F. Soper, Arnaldo de Andrade,
Américo de Oliveira
 Aedes albopictus – o seu papel não está ainda bem estabelecido
A VACINA DA FEBRE AMARELA
Virus vivos atenuados,
Cepa 17DD em embriões de galinha
History of Virus Attenuation of Wild Yellow Fever
Asibi Strain 0 December 1933. Minced tissue were inoculated with monkey sera
30/06/1927
ASIBI virus,
Mahaffi &
Bauer
54 passages
in rhesus
monkeys
18
infected with Asibi strain
18 passages in minced mouse embryo tissue
76
58 passages in minced whole chick embryo
130
designated 17D strain
190
195
204
114 passages using chick embryo without nervous tissues
221
222
225
227
begin the 17DD strain
passages using chick embryo tissues without
head and spinal cord and normal monkey or human serum
1936 - At 227th and 229th passages – experimental
vaccination in Rockefeller Foundation employees. Acceptable
tolerability, development of neutralizing antibodies
Monath, T. In Vaccine, Plotkin S. Orenstein W & Offit Paul, 2008
17-D 195
Derivation of substrains of 17 D virus used in Brazil
17D-204
(Passagens 233 a
239)
17 DD
283 SC
774
(1942)
40 EP
284 SC
P3
(1962)
41 EP Master Seed Lot
285 SC
102/84
(1984)
42 EP Secondary Seed Lot
286 SC
993FB013Z
43 EP Working Seed Lot
(1999)
287 SC
VACCINE
44 EP Current Vaccine Lots
Vacina FA 17DD – 1937 início da produção
Etapas da produção:
Inoculação de
ovos SPF
embrionados
Coleta dos
embriões
inoculados
Coleta sobrenadante
Coleta de amostras
trituração
Adição de
estabilizadores
centrifugação
formulação
envase
liofiilização
Produção e uso da vacina no Brasil
• De 1937 a 1986 – 154.383.814 pessoas vacinadas Oliveira, AR. In Anais Simpósio 50 aniversário da introdução da
cepa 17 D no Brasil, 188
• De 1987 a 2012 – 658.331.585 doses entregues ao
PNI – 50 e 5 doses
 De 2000 a 2009 aplicadas 85.286.144 doses (5 doses)
 Somente 2007/2008 aplicadas 22.415.756 doses (5 doses)
 De 2009 a 2015 foram entregues ao PNI > 100 milhões de
doses
• Fontes: PNI/SVS e Derem/Bio-Manguinhos, 2011
Number of doses of yellow fever vaccine
administered in Brazil, 1937-2009
25,000,000
Number of doses
20,000,000
15,000,000
10,000,000
5,000,000
0
1940
1950
1960
1970
1980
Years
267,057,069 doses
1990
2000
Eventos adversos
• A partir de 2008, foram notificados EA à
vacina Febre Amarela
• Raros casos, mas, alguns fatais....
Adverse Events after 17DD YF Vaccination
 International data
 Serious Adverse Events are rare: viscerotropic events
(0,3/100.000 doses), neurological events
(0,4/100.000 doses) and anaphylaxis (0,8/100.000
doses)
Source: Hayes EB, 2007
Eventos Adversos Graves associados à VFA
Número de EAPV Graves
Ano
DVA-VFA*
DNA-VFA**
Anafilaxia
Total
2007
1
1
1
3
2008
6
9
42
57
2009
11
79
16
106
2010
2
12
0
14
2011
1
7
3
11
2012
0
8
20
28
Total
21
116
82
219
Fonte: SIEAPV/SIPNI/CGPNI/DEVEP/SVS/MS.
* Doença Viscerotrópica associada à vacina febre amarela (DVA-VFA)
** Doença Neurológica associada à vacina febre amarela (DNA-VFA)
Serious Adverse Events - virus17DD
Case
1
2
Place, year
Goiânia
1999
São Paulo 1999
3
São Paulo 2000
4
Minas Gerais,
1999
5
Minas Gerais,
2001
6
Rio Grande do
Sul, 2001
7
Rio de Janeiro,
2003
Age,
years
5
11
22
12
19
4
67
Sex
F
M
F
F
F
M
M
Time after
vaccination
days
Clinical and laboratory summary
Outcome
3
Fever, dyspnea, hyperemia of oropharynx. AST and
ALT: 4 x. Bilirubin 1,1 mg. Leukocytosis,
anemia. R-X: Diffuse intersticial infiltration at
left.
Death
5th day
3
Fever, malaise, diarrhea, jaundice, petechiae and
epistaxis. AST: 162; ALT: 150; Total Bilirubin
13,5; Cr 3,2.
Death
5th day
4
Fever, myalgia, hyperemia of oropharynx. Jaundice.
AST and ALT: 10,5 x. Leukopenia left shift.
Renal failure. Coagulation disorder.
Death
6th day
3
Fever, asthenia, myalgia. Oral hyperemia, jaundice,
hypotension and bleeding. Leukopenia;
thrombocytopenia and increase of urea and
creatinine.
Recovered
9th day
3
Fever, myalgia, cephalea. AST and ALT 12 e 6 x.
Bilirubin 6,0. Leukopenia with left shift.
Coagulation disorder.
Death
10th day
4
Fever, prostration, petechiae. Lymphadenopathy.
AST and ALT 20 x; Bilirubin 7,01. Leukopenia
with left shift. Renal failure.
Death
10th day
4
Fever, asthenia, myalgia, cephalea and prostration.
AST: 2572; TGP: 2525. Leukopenia.
Respiratory failure. Yellow fever neutralizing
antibodies: 3533 mUI/mL (10 days after
vaccination); 43875 mUI/mL (23 days after
vaccination).
Recovered
48th day
YFV first doses and YFV-AVD cases
Confirmed cases only (n = 14)
*Evidence in favor of YEL-AVD
Sources: Ministry of Health and Bio-Manguinhos/Fiocruz
Busca de alternativas
tecnológicas
-
Estudo de dose-resposta
Vacina de vírus inativados
Vacina de componentes virais
LAMP – proteína de membrana
associada a lisosoma
Dose-response studies
Lopes OS, Guimarães SSDA, Carvalho R. Studies on yellow fever vaccine IIIdose response in volunteers. J Biol Stand 1988; 16 (2):77-82.
• Study in 8 groups of volunteers, for a total of 259 volunteers,
showed that above 200 pfu induced 100% seroconversion.
Immunogenicity of 17DD Yellow Fever Vaccine in dose-response study
R. Martins*1, M.L. Maia1, R.H. Farias1, L.A. Camacho2, M. Freire1, A.
Homma1, 1Bio-Manguinhos, Brazil, 2Fiocruz, Brazil*
• Lopes findings are confirmed, in a larger sample (900
volunteers), in 6 groups, from 27,476 IU/dose to 31 IU/dose
• The results indicate that less than 1.000 PFU/dose is highly
immunogenic > 99.5%
• The vaccine potency could be standardized to 6.000 PFU/dose
*5th Vaccine Congresss, Seattle, 2011
Nova alternativa tecnologica
Vacina de vírus inativado
Yellow Fever Inactivated Vaccine
Upstream/Dowstream Development
Fluxoof
decurrent
Etapas steps
no Processo
de Produção
da Vacinavaccine
Inativada
Flow
in the project
of inactivated
forcontra
yellow Febre
fever Amarela
Virus
Cultivo em
production
in
bioreactor
Biorreator
Process control
Controle
de Processo
Clarificação
Clarification
-Título
viral;
Virus titration;
-Proteína
total;
Total protein;
-HCP;
HCP;
Residual
DNA;
-DNA
residual;
Endotoxin.
-Endotoxina.
Etapa
Chromatographic
step
cromatográfica
Process de
control
Controle
Processo
Titulação
viral;
Virus titration;
PCR
em Tempo
Real
Real-time
PCR.
Hold step (-70C)
Controle
de Processo
Process control
- Infecção
em garrafas;
Virus
titration;
- Titulação viral;
Inoculation
of
bottles;
- Imunofocus;
Imunofocus;
- Neurovirulência.
Test for
neurovirulence;
ELISA.
Viral inactivation
Inativação
viral
Experimentos em modelo
murino
Preclinical
Formulação/studies
Adição de
Hidróxido de Alumínio
Mice;
Nonhuman primates
Envase
Filtração estéril
Bio-Manguinhos/Fiocruz
Yellow Fever Inactivated Vaccine
Xcellerex
Nível de Proteção dos Camundongos após a 3ª dose da Vacina 17DD Inativada
Grupos
Número de
Inóculo
animais
Porcentagem de
sobrevivência
Vivos/Total
1
12
Mock
16,7%
2
12
Mock + Al(OH)3
16,7%
3
12
Vacina Inativada (1 Dose)
0%
4
12
Vacina Inativada + Al(OH)3 (1 Dose)
0%
5
12
Vacina Inativada (2 Doses)
8,3%
6
12
Vacina Inativada + Al(OH)3 (2 Doses)
41,7%
7
12
Vacina Inativada (3 Doses)
16,7%
8
12
Vacina Inativada + Al(OH)3 (3 Doses)
100%
12
Vacina Atenuada (105 PFU/mL)
100%
9
Nova alternativa tecnologica
Proteina de envelope do virus
17DD expressada em folhas de
tabaco
Expression
Technology
FhCMB’s approach to target protein production in
plants is based on three key components:
Launch vectors for target expression: flexible tool for easy
target engineering, delivery into biomass and expression
Vacuum infiltration for delivery of launch vectors into plant
biomass: scalable, easy to control methodology that
delivers vector to nearly 100% of biomass, therefore,
eliminating the dependence on pathogenicity of plant virus
Hydroponic system for contained plant biomass generation:
controlled growth conditions that eliminate the need for
37
soil
Schematic representation of “launch vector”-based
production of target antigens in plants
Step 1. Cloning of a target gene into “Launch
Vector” System
Step 2. Inoculation of “Launch Vectors”
containing target genes into plants
HA
LB
RB
35S promoter
CP sub-genomic
promoter
Step 3. Accumulation of target antigen in
plants
Step 4. Purification of recombinant antigen from
plant biomass
MW
HA
Proteção contra desafio letal em camundongo C57BL6
CMB12-21: Serum VN Antibody Responses
(2 immunizations)
C: 0/28-immunization regimen
Dotted lines indicate 0/14/28-immunization scheme.
OMS – uma única vacinação é
suficiente
WER 05/07/2013/OMS
WHO Position Paper – SAGE 06/13 - WER 05/07/2013
- TAG/OPAS/OMS - em Julho endossou o documento
- WHA aprova em junho 2015 e muda no Regulamento
Internacional
 Uma dose vacina FA confere longa imunidade e proteção para toda
a vida – não é necessário a re-vacinação;
 Pessoas com > 60 anos, que ainda não recebeu vacina, se tiver que
ser vacinado, deve ser com avaliação de risco-benefício;
 Imunodeprimidos com infecção HIV assintomática e contagem de
CD4 > 200 cél/ml, vacinar
 Grávidas– vacinar, em áreas endemicas e surtos de FA
 Amamentação em áreas endemicas, vacinar
 Vacinação simultânea com MMR, continuar; mas, estudos adicionais
Imunogenicidade da vacina de febre amarela por grupo etário
Idades
SC
> 10 anos
97%
2 a 9 anos
94%
12-23 meses
88%
9 a 11 meses*
72%
6 a 8 meses
82%
12 meses**
70%
13 meses
88,8%
Adultos
98,0%
Referência
Grupo Colaborativo para estudos com a
vacina de febre amarela, Vaccine 2007;
25:3118:23
Silva et al, Vaccine 2011; 29:6327-34
Camacho et al, Rev Saúde Pública 2004; 38:
671-8.
*Vacina contra sarampo aos 9 meses
**Vacina tríplice viral simultânea
Nota Informativa no. 102 CGPNI/DEVIT/SVS/MS 26/08/2014

Imunizar em áreas endêmicas:
-
crianças 9 meses até 5 anos – 1 dose 9 m; 1 d reforço aos 4 anos; 30
dias entre as doses
-
Crianças a partir dos 5 a. que receberam a dose antes de completar 5 a. –
administrar uma dose reforço com intervalo minimo de 1 mês entre as
vacinações
-
Pessôas a partir de 5 anos que nunca foram vacinadas ou sem carteira de
vacinação – aplicar 1 dose e outro de reforço10 anos depois
-
Pessôas a partir de 5 anos que receberam 2 doses – considerar vacinado
-
Com 60 + anos, consultar médio
-
Viajantes para área endêmica – vacinar 10 dias antes
-
Gestantes e que estão amamentando – não recomendado a vacinação.
Em situação de emergência epidemiológica, deve consultar o médico
-
Exportação da vacina FA com a Pre-Qualificação pela OMS
Total: 74 países
 2001-2012 > 131 milhões doses exportadas
- Derem/Bio-Manguinhos, 2011
Obrigado!
[email protected]
http://www.bio.fiocruz.br/