Slide para linha do tempo

CURSO DE VACINAS EM SAÚDE PÚBLICA
ENSP/FIOCRUZ, 15-19 JULHO 2013
Vacina Febre Amarela:
sucessos e desafios
Akira Homma
Presidente Conselho Político Estratégico
Bio-Manguinhos/Fiocruz
Virus Febre Amarela
 Arbovirus (Arthropod borne virus) – 6 familias:
Togaviridae (Alphavirus, Flavivirus); Bunyaviridae;
Arenaviridae; Reoviridae (Orbivirus); Rhabdoviridae;
Poxviridae
 Família FLAVIVIRIDAE (flavus. L., amarelo) – 70 virus
RNA de fita simples; incluindo FA, Dengue, Encefalite
St. Louis, Febre do Oeste do Nilo, JE, Rocio, Hepatite
C – a maioria transmitida por mosquitos e carrapatos
A Doença Febre Amarela:
- Doença infecciosa, febril, aguda e grave;
- Doença sistemica, caracterizada por alta
viremia, com comprometimento hepático,
renal e do miocárdio, provocando hemorragia
- Alta letalidade.
1985-2012 – 4066 casos e 2351
mortes (58% taxa letalidade)
Perú 54%; Bolivia 18%; Brasil 16%;
Colombia 7%
Febre Amarela: Zona endemica
44 países da região tropical da Africa e AL são endemicos
OMS: estimativa inicios 90: 200.000 casos e 30.000
mortes anualmente; 90% dos casos na África;
Estimativa 2013 – 170.000 casos e entre 29.000 a
60.000 mortes, na África – WER, 5/07/13
Gardner CL, Ryman KD. Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):237-60.
Velhos problemas & Novas fronteiras
• Infestação Aedes aegypti –vetor urbano, em todo país
• Avanços da fronteira agrícola e nas florestas - aumento da
população na área endêmica;
• Avanço da urbanização e próximas da área endêmica;
• Aumento das áreas epizoóticas;
• Mudança do sistema ecológico/meio ambiente;
 Aumento das exigências regulatórias - ANVISA – afeta produção
 Aumento da demanda internacional de vacinas
Febre Amarela não é erradicavel !!!
 Existencia da FA silvestre
• Macacos: Cebus (prego); Alouatta (guariba); Aleles (aranha);
Callitrix (sagui)
• Mosquitos: Genus Haemagogus - H. janthinopmys > importantes
na manutenção do vírus; H. albomaculatus > fly authonomy
– Genus Sabethes – países Latino-americanos
 1898 – Adolfo Lutz, Emilio Ribas no Estado de São Paulo
 1930 – Vale do Canan no estado Espirito Santo – F. Soper, Arnaldo
de Andrade, Américo de Oliveira
 Aedes albopictus – o seu papel não está ainda bem estabelecido
Yellow Fever Transmission Cycles
Primates reservoir and vectors
Fonte: SVS/MS
Gardner CL, Ryman KD. Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):237-60.
Vasconcelos PF. Rev Soc Bras Med Trop. 2003 Mar-Apr;36(2):275-93
EXPANSÃO DAS ÁREAS EPIZOÓTICAS
Fonte: DEVEP/SVS/MS - 2012
Expansão do Risco
Novas fronteiras/novos desafios
Número de casos de FA no Brasil
1990-2010: 587 casos; 41,80% mortes
Norte
178 casos (53% deaths)
Nordeste
100 casos (18% mortes)
Central-Oeste
150 casos (53% mortes)
Sul
23 casos (43% mortes)
Sudoeste
136 casos (42% mortes)
Fonte: DEVEP/SVS/MS
History of Virus Attenuation of Wild Yellow Fever
Asibi Strain 0 December 1933. Minced tissue were inoculated with monkey sera
30/06/1927
ASIBI virus,
Mahaffi &
Bauer
54 passages
in rhesus
monkeys
18
infected with Asibi strain
18 passages in minced mouse embryo tissue
76
58 passages in minced whole chick embryo
Max Theiler – descobridor VFA
Ernest Goodpasture – tecnolog
ovos embrionados
130
designated 17D strain
190
195
204
114 passages using chick embryo without nervous tissues
221
222
225
227
begin the 17DD strain
passages using chick embryo tissues without
head and spinal cord and normal monkey or human serum
1936 - At 227th and 229th passages – experimental vaccination
in Rockefeller Foundation employees. Acceptable tolerability,
development of neutralizing antibodies
Monath, T. In Vaccine, Plotkin S. Orenstein W & Offit Paul, 2008
Vacina FA – Etapas da produção
Inoculação
dos ovos SPF
embrionados
Instalações, equipamentos, procedimentos - GQ
Controle de qualidade em todas as etapas
Do inicio ao final da produção – 6 meses
Liberação para uso - INCQS
Coleta dos
embriões
inoculados
Coleta sobrenadante
Coleta de amostras
trituração
Adição de
estabilizadores
centrifugação
formulação
envase
liofiilização
Produção e Inovações tecnológicas
1- 1937 – inicio da produção – Hugh Smith traz o virus semente 17DD
2- 1944 – implantado o sistema lote-semente
3- 1948 – é eliminado o soro humano da formulação da vacina
4- 1944 - mudança da via de inoculação da cavidade amniótica para vitelina
5- 1980 – determinação da potência da vacina em cultura de células
6- 1982 – utilização de ovos SPF
7- 1983 – modernização do laboratório e novas tecnologias de produção – mudança
de apresentação: ampolas de 200 doses para frasco-ampola de 50 doses
8- 1984 – introdução do termo-estabilizador
9- 1999 – novo centro de formulação, envase automático, novos liofilizadores
industriais – mudança de apresentação: frasco-ampola de 50 doses para 5 doses
10- 2000 – comprovação da eliminação do Virus da Leucose Aviária e estabelecimento
do novo lote semente
11- 2001 – Pre-Qualificação pela Organização Mundial da Saúde
12- 2006 – apresentação frasco-ampola de 10 doses
Produção e uso da vacina no Brasil
• De 1987 a 2012 – 658.331.585 doses foram
entregues ao PNI
• De 1937 to 1986 – 154.383.814 pessoas
vacinadas - Rodopiano de Oliveira, A. In Anais Simpósio 50 aniversário da
introdução da cepa 17 D no Brasil, 1988
 De 1937 a 2009 > 250 milhões de doses aplicadas.
 De 2000 a 2009 foram aplicadas 85.286.144 doses;
 Somente no biênio 2007/2008 foram aplicadas
22.415.756 doses;
• Fontes: PNI/SVS e Derem/Bio-Manguinhos, 2011
Exportação da vacina FA com a Pre-Qualificação pela OMS
Total: 74 países
 2001-2012 > 131 milhões doses exportadas
- Derem/Bio-Manguinhos, 2011
PROBLEMAS!!!!!!
Raramente
• Eventos adversos mais prolongados e intensos: febre e
cefaléia persistentes, náuseas, vômitos,dor abdominal,
diarréia, mialgia, artralgia.
• Reações locais intensas e adenopatia ipsolateral.
 São sinais de alerta para possíveis complicações.
Muito mais raramente, doença viscerotrópica
 Hipotensão, dificuldade respiratória, aumento de creatinina,
transaminases (AST > ALT, em geral moderada), CPK, mioglobina
 Hematúria, proteinúria, mioglobinúria.
 Derrames serosos: pleura, pericárdio, peritôneo.
 Taquicardia, bradicardia, miocardite.
• Icterícia, mais à custa de bilirrubina direta, colúria e manifestações
hemorrágicas e CID, com plaquetopenia e aumento INR.
• Pode haver petéquias e púrpura.
• Pode haver pancreatite, com aumento de amilase e lipase.
Hemograma
• Em geral, leucometria normal ou leucopenia, depois
leucocitose.
• Às vezes leucocitose desde o início.
• Neutrofilia com desvio para a esquerda em todos os casos,
às vezes linfopenia.
• Pode haver pancitopenia.
• Tendência a anemia com prolongamento do quadro.
Diagnóstico diferencial
• Depende da epidemiologia local
• Febre amarela selvagem, dengue, malária, leptospirose,
hepatites virais, sépsis, febre purpúrica brasileira.
• Outras febres hemorrágicas.
YFV first doses and YFV-AVD cases
Confirmed cases only (n = 14)
*Evidence in favor of YEL-AVD
Sources: Ministry of Health and Bio-Manguinhos/Fiocruz
YEL-AVD by age group, 1999-2012
Confirmed, probable and suspect*
*Evidence in favor of YEL-AVD
WHO Position Paper – SAGE 06/13 - WER 05/07/2013
- TAG/OPAS/OMS - em Julho endossou o documento
 Uma dose vacina FA confere longa imunidade e proteção para toda
a vida – não é necessário a re-vacinação após 10 anos;
 > 60 anos, que ainda não recebeu vacina, se tiver que ser vacinado,
deve ser feita com avaliação de risco-benefício;
 Imunodeprimidos com infecção HIV assintomática e contagem de
CD4 > 200 cél/ml, vacinar
 Grávidas– em áreas endêmicas e surtos de FA, vacinar
 Amamentação em áreas endêmicas, vacinar
 Vacinação simultânea com MMR, continuar; mas, estudos adicionais
devem ser realizados
Imunogenicidade da vacina de febre amarela por grupo etário
Idades
SC
> 10 anos
97%
2 a 9 anos
94%
12-23 meses
88%
9 a 11 meses*
72%
6 a 8 meses
82%
12 meses**
70%
13 meses
88,8%
Adultos
98,0%
Referência
Grupo Colaborativo para estudos com a
vacina de febre amarela, Vaccine 2007;
25:3118:23
Silva et al, Vaccine 2011; 29:6327-34
Camacho et al, Rev Saúde Pública 2004; 38:
671-8.
*Vacina contra sarampo aos 9 meses
**Vacina tríplice viral simultânea
Títulos de anticorpos (PRNT) no total de voluntários, segundo tempo de
vacinação (soroproteção: PRNT50 ≥2,9)
Título de anticorpos Log 10 mUI/mL
Tempo de
vacinação
(anos)
n
%
n
%
n
%
<1
4
2,4
8
4,8
153
92,7
1-4
1
0,9
6
5,3
107
93,9
5-9
5
6,0
9
10,8
69
83,1
10 - 11
11
8,0
22
15,9
105
76,1
≥12
11
5,8
17
8,9
162
85,3
<2,5
2,5 - 2,89
Camacho et al, estudo em adultos, em andamento
≥2,9
Novos desafios:
Inovações Tecnológicas
Dose Response Study
Group
in IU (PFU)/dose
Number
SC %
PRNT50
GMT
31 (246 )
118
66.9
1970.2
158 (740)
122
88.5
6837,3
587 (2,200)
131
96.9
12,145
3013 (6,600)
1,000132
LD50 - dose recommended
by WHO 11,607.5
97.7
10,447 (20,000)
115
99.1
12,190.6
27,476 (60,000)
131
97.7
13,479.2
SC - % of seroconversion
GMT – geometric mean titer
Yellow Fever Inactivated Vaccine
Upstream/Dowstream Development
Fluxoof
decurrent
Etapas steps
no Processo
de Produção
da Vacinavaccine
Inativada
Flow
in the project
of inactivated
forcontra
yellow Febre
fever Amarela
Virus
Cultivo em
production
in
bioreactor
Biorreator
Process control
Controle
de Processo
Clarificação
Clarification
-Título
viral;
Virus titration;
-Proteína
total;
Total protein;
-HCP;
HCP;
Residual
DNA;
-DNA
residual;
Endotoxin.
-Endotoxina.
Etapa
Chromatographic
step
cromatográfica
Process de
control
Controle
Processo
Titulação
viral;
Virus titration;
PCR
em Tempo
Real
Real-time
PCR.
Hold step (-70C)
Controle
de Processo
Process control
- Infecção
em garrafas;
Virus
titration;
- Titulação viral;
Inoculation
of
bottles;
- Imunofocus;
Imunofocus;
- Neurovirulência.
Test for
neurovirulence;
ELISA.
Viral inactivation
Inativação
viral
Experimentos em modelo
murino
Preclinical
Formulação/studies
Adição de
Hidróxido de Alumínio
Mice;
Nonhuman primates
Envase
Filtração estéril
Bio-Manguinhos/Fiocruz
Yellow Fever Inactivated Vaccine
Xcellerex
Yellow Fever DNA Vaccine
Aggeu Magalhães/Fiocruz
Expression
Technology
FhCMB’s approach to target protein production in
plants is based on three key components:
Launch vectors for target expression: flexible tool for easy
target engineering, delivery into biomass and expression
Vacuum infiltration for delivery of launch vectors into plant
biomass: scalable, easy to control methodology that
delivers vector to nearly 100% of biomass, therefore,
eliminating the dependence on pathogenicity of plant virus
Hydroponic system for contained plant biomass generation:
controlled growth conditions that eliminate the need for
34
soil
Schematic representation of “launch vector”-based
production of target antigens in plants
Step 1. Cloning of a target gene into “Launch
Vector” System
Step 2. Inoculation of “Launch Vectors”
containing target genes into plants
HA
LB
RB
35S promoter
CP sub-genomic
promoter
Step 3. Accumulation of target antigen in
plants
Step 4. Purification of recombinant antigen from
plant biomass
MW
HA
Obrigado!
[email protected]
http://www.bio.fiocruz.br/
Serious Adverse Events - virus17DD
Case
1
2
Place, year
Goiânia
1999
São Paulo 1999
3
São Paulo 2000
4
Minas Gerais,
1999
5
Minas Gerais,
2001
6
Rio Grande do
Sul, 2001
7
Rio de Janeiro,
2003
Age,
years
5
11
22
12
19
4
67
Sex
F
M
F
F
F
M
M
Time after
vaccination
days
Clinical and laboratory summary
Outcome
3
Fever, dyspnea, hyperemia of oropharynx. AST and
ALT: 4 x. Bilirubin 1,1 mg. Leukocytosis,
anemia. R-X: Diffuse intersticial infiltration at
left.
Death
5th day
3
Fever, malaise, diarrhea, jaundice, petechiae and
epistaxis. AST: 162; ALT: 150; Total Bilirubin
13,5; Cr 3,2.
Death
5th day
4
Fever, myalgia, hyperemia of oropharynx. Jaundice.
AST and ALT: 10,5 x. Leukopenia left shift.
Renal failure. Coagulation disorder.
Death
6th day
3
Fever, asthenia, myalgia. Oral hyperemia, jaundice,
hypotension and bleeding. Leukopenia;
thrombocytopenia and increase of urea and
creatinine.
Recovered
9th day
3
Fever, myalgia, cephalea. AST and ALT 12 e 6 x.
Bilirubin 6,0. Leukopenia with left shift.
Coagulation disorder.
Death
10th day
4
Fever, prostration, petechiae. Lymphadenopathy.
AST and ALT 20 x; Bilirubin 7,01. Leukopenia
with left shift. Renal failure.
Death
10th day
4
Fever, asthenia, myalgia, cephalea and prostration.
AST: 2572; TGP: 2525. Leukopenia.
Respiratory failure. Yellow fever neutralizing
antibodies: 3533 mUI/mL (10 days after
vaccination); 43875 mUI/mL (23 days after
vaccination).
Recovered
48th day