Reflexões sobre o Custo Beneficio da Alta Tecnologia na

Reflexões sobre o Custo
Beneficio da Alta Tecnologia na
Radioterapia
Carlos E. de Almeida
SBRT – Buzios
Questões sendo Estudadas
∗ FORAM COLOCADAS questões
Relativas aos programas de
garantia da Qualidade (QA) e
como Interpreta-los ?
ACIDENTES EM RADIOTERAPIA:
COMO EVITA-LOS ????
Carlos Eduardo de Almeida
SBRT-Rio de Janeiro 2011
ACIDENTES EM RADIOTERAPIA:
PODEMOS EVITA-LOS ????
Carlos Eduardo de Almeida
SBRT-Curitiba 2012
ACIDENTES EM RADIOTERAPIA:
TEMA DIFÍCIL?
TEMA DIFÍCIL! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
Requer aceitarmos que eles existem!
TEMA DIFÍCIL ! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
TEMA DIFÍCIL! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
Requer aceitarmos que eles existem!
TEMA DIFÍCIL! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
Requer aceitarmos que em muitos
casos eles existem e não percebemos !
Requer aceitarmos que eles existem!
TEMA DIFÍCIL! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
Requer aceitarmos que alguns
acontecem e não são
investigados !
TEMA DIFÍCIL! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
Requer aceitarmos que o nosso
Programa de Garantia da
Qualidade pode não estar
adequado !
TEMA DIFÍCIL! ABORDAGEM
+ DIFÍCIL
Requer aceitarmos que eles existem!
Requer aceitarmos que em muitos casos eles existem e
não percebemos !
Requer aceitarmos que alguns acontecem e não são
investigados !
Requer aceitarmos que o nosso Programa de Garantia da
Qualidade pode não estar adequado !
Requer aceitarmos revisar
``continuamente o processo!!!!!!
Reações Clichês conhecidas! !!
∗Errar é Humano!
∗Quem não faz não erra!
∗ Puts que M !
Reações Clichês conhecidas! !!
∗A culpa é dele !!!!!! Eu não
tenho nada com isto, nem
estava lá !!!
Reações Clichês conhecidas! !!
∗Vamos demitir
imediatamente quem
cometeu o erro!!!
A Reflexão que deve ser feita!!
Vamos evitar que acontençam !!!
Afirmação determinística???
A Reflexão que deve ser feita!!
Vamos REDUZIR a possibilidade de
que aconteçam !!
Premissa realística !!!
A nossa convivência cotidiana
com os riscos e erros !
. Quanto estamos dispostos
a aceita-los
. Quanto somos estimulados a
aceita-los
A nossa convivência cotidiana com os
riscos
∗
∗
∗
∗
∗
!
Elevador.
Avião
Carro
Bicicleta
Motocicleta
∗ Andar à noite numa rua deserta
O que é o Limite do Aceitável ???
RADIOTERAPIA: O PROCESSO
É COMPLEXO !!
•Diferentes tipos
de cancer
•Diferentes
técnicas de
tratamento
•Diferentes
tecnologias
• PROCESSO É COMPLEXO !!
Diferentes Atores
Exige Interações Humanas
Sequenciais e Harmonizadas
Algumas Atividades solitárias e repetitivas!!
Multíplos controles!!!!!!
Multíplos controles!!!!!!
TPM
Filhos
Marido
Contas
Compras
etc
Multíplos controles!!!!!!
O PROCESSO É COMPLEXO !!
•Diferentes tipos de
cancer
•Diferentes tecnicas
de tratamento
•Diferentes
tecnologias
Diferentes
atores:
• Medicos
• Físicos
• Dosimetrista
• Tecnológos
• Enfermeiros
• Administrativo
Inovações
Tecnológicas:
•EPID
•kV localize
•CBCT
•IGRT
Acelerador 6 MV Energy
Acelerador 6-10 MV/ MLC
Braquiterapia-HDR
I-125
CT Simulator
Impressora
Dedicada
Console
Comando
Console
BeamView NT
Wkst.
Modulo Imagem RT
NETWORKRadio-link
Tran.f dados
Enfermaria
Servidor
Onco
Impressora
Cirurgia Farmácia Radioterapia Administração Network
Modem
Modem
Modulos
Oncologia
Telefone
Fabrica
Fabrica
OFICINA DEMOLDES
EQUIP. FÍSICA
Sistema
Planejamento 3D
O PROCESSO É COMPLEXO !!
•Diferentes tipos de
cancer
•Diferentes tecnicas de
tratamento
•Diferentes tecnologias
Diferentes
atores:
Inovações
Tecnologicas:
• Medicos
• Físicos
• Dosimetrista
•
•
•
•
• Tecnológos
• Enfermeiros
• Administrativo
EPID
kV localize
CBCT
Other IGRT
•Pesquisa
O PROCESSO É COMPLEXO !!
•Diferentes tipos de
cancer
•Diferentes tecnicas
de tratamento
•Diferentes
tecnologias
Diferentes atores:
• Medicos
• Físicos
• Dosimetrista
• Tecnológos
Inovações
Technologicas
• EPID
• kV localize
• CBCT
• Other IGRT
•Pesquisa
Analises:
On-line
Off-line
• Enfermeiros
• Administrativo
Ambiente com vários
fabricantes
Documentação
Paper vs. Paperless
Muita informação e comunicação
CUSTOMIZED
RADIOTERAPIA: Processo Complexo
Multidisciplinar√
Alta tecnologia √
Requer um
programa
de gestão da
qualidade
multidisciplinar
Equívoco Conceitual!
Na Radioterapia, um Programa
de Garantia da Qualidade muitas
vezes é equivocadamente
entendido simplesmente como
necessário às atividades de
dosimetria.
Porque Erros podem ocorrer??
O Processo é Complexo !
Problemas com Equipamento !
Humanos estão envolvidos !
As tarefas e reponsabilidades
podem não estar bem
estabelecidas.
∗ Comunicação entre o staff!!!!!
∗
∗
∗
∗
Porque ocorrem
mesmo em atividades com
alto teor agregado de
tecnologia, teinamento e
segurança??
Problemas identificados:
. Falha de componente
. Erro decisão humana decorrente
Problemas Identificados:
Comunicação: Controlador de vôo e piloto
Falha do piloto: ao desligar transponder.
NA RADIOTERAPIA QUAL A EXTENSÃO DAS
POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
RELACIONADAS A FALHAS NÃO
DETECTADAS DE CADA PROFISSIONAL DO
STAFF ??
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGA
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de
um tratamento
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGA
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de
um tratamento
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGA
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de
um tratamento
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
Número
Grande de
Pacientes
TECNÓLOGO
1 ou + Frações de
um tratamento
Classificação WHO
∗Incidente
∗“Close call”
∗Evento Adverso
∗Erro
Classificação WHO
∗ Incidente: evento ou situação que poderia ter resultado
em dano ao paciente
∗ ”Close call”: um evento que quase causou dano ao
paciente
∗ Evento adverso: é um incidente que resultou em dano
ao paciente.
∗ Erro:
falha em conduzir uma ação planejada
Exemplos de causas diretas mais frequentes
Erro de Cálculo de Dose
Falta de Revisão da Ficha de
Tratamento.
Falta de acompanhamento da
primeira sessão
Tratamento do paciente errado
Área anatômica selecionada errada
Erro de Simulação
Exemplos de Causas Diretas mais Frequentes
Tratamento do paciente errado
Área anatômica
selecionada errada
Erro de Simulação
Erro de Comissionamento do TPS.
Falha Mecânica do Acelerador.
Falha de Comunicação entre
Técnicos
Falha de Comunicação entre
Médicos, Físicos e Técnicos
Falha de Comunicação entre Físicos
e Engenheiros
Erro de calculo de dose
Falta de Revisão da ficha de tratamento.
Erro de Calculo de Dose
Falta de Revisão da Ficha de Tratamento.
Falta de acompanhamento da primeira
sessão
Tratamento do paciente errado
Área anatômica selecionada errada
Erro de Simulação
ROSIS “Radiation Oncology Safety Information System”
Programa de Participação Voluntária
NÃO IDENTIFICADA
600 Relatos,
294 Foram considerados possuir pelo menos um
elemento que poderia causar uma ocorrência
ROSIS “Radiation Oncology Safety Information System”
Programa de Participação Voluntária
NÃO IDENTIFICADA!!!
600 Relatos ,
294 Foram considerados possuir pelo menos um elemento
que poderia causar uma ocorrencia
.
130 dos 294:
Resultaram em tratamento incorreto de pelo
menos uma fração.
.
ROSIS
Dos 294 incidentes detectados:
• 156 (53%) double check da ficha
• 100 (34%) no primeiro tratamento
ROSIS
Dos 294 incidentes detectados:
• 156 (53%) double check da ficha
• 100 (34%) no primeiro tratamento
• 21 (7%)
pelo “portal imaging”
• 22 (7%)
de outras formas
• 8 (3%)
no controle do equipamento
• 7 (2%)
na revisão clínica
• 1 (0%)
pela dosimetria “in-vivo”
QUASE QUASE
1000 PACIENTES
FLUXOGRAMA DO PROCESSO IMRT
Analise de Falhas e Efeitos. FMEA TG 100 AAPM
(apresentei na SBRT 2011)
Análise de Falhas e Efeitos. FMEA
S.Huq et all TG 100 AAPM
BASEADA NA PROBABILIDADE DE
OCORRÊNCIA, NA SUA SEVERIDADE
E NA POSSIBILIDADE DE NÃO SER
NOTADO.
(S.Huq Convidado da SBRT 2011)
PROCESSOFLUXOGRAMA
DE ANALISE
DA GESTÃO
DO PROCESSO
Procedimento!! Comunicação!! Integração!!
Documentação e Analise dos Riscos em cada
Etapa!!
TG100
Recomendações:
Acidentes em Radioterapia e
Politica de Segurança
Carlos Eduardo de Almeida
Ex- Presidente da ABFM
Edmário Costa
Presidente da ABFM
Robson Ferrigno
Presidente da SBRT
Texto completo nos Sites da ABFM e SBRT
Recomendações Básicas:
Introdução do Conceito de
Barreiras de Segurança
∗ Organizar um Programa de Gestão da
Qualidade envolve :
– Organização
– Treinamento
– Testes de Aceite e Comisionamento Validados
– Follow-up dos reparos dos equipamentos
– Comunicaçaõ formalizada e escrita entre o “staff”
– Identificação dos pacientes e ficha de tratamento
– Sistema de informação de incidentes e acidentes
– Auditorias interna e externa
– ADOTAR UM MODELO DE ANALISE DE RISCO
QUASE COMO UMA CORRIDA COM OBSTÁCULOS
Diferente do Conceito Olímpico
ELAS SÃO ESTABELECIDAS
PARA NÃO
SEREM VENCIDAS!
PORQUE SE FOREM VENCIDAS
MEU DEUS O QUE EU FIZ???
ATITUDES E AÇÕES DESEJÁVEIS
∗ Admitir que um acidente PODE ocorrer na SUA
Instituição
∗ Promover uma política de identificação e
verificação do paciente
∗ Discutir o planejamento médico com outros
profissionais
∗
ATITUDES E AÇÕES DESEJÁVEIS
∗ Realizar a dupla verificação “double check” do
planejamento dos cálculos físicos
∗ Realizar a dupla verificação independente dos
dados inseridos no sistema de gestão (“recordverify”)
∗
ATITUDES E AÇÕES DESEJÁVEIS
∗ Estar presente a equipe (médico, físico e
tecnólogo) na primeira aplicação
∗ Armazenar em arquivos próprios os dados do
planejamento
∗ Realizar treinamentos e reciclagem dos
profissionais envolvidos no planejamento e
execução da radioterapia (médicos, físicos,
tecnólogos e dosimetristas).
ATITUDES E AÇÕES DESEJÁVEIS
∗ Realizar SEM PRECONCEITOS auditorias internas
e externas no Programa de Garantia da Qualidade
GLOBAL DO CENTRO
Interações Humanas na Radioterapia
Interações Humanas na Radioterapia
Day
1
Interações Humanas na Radioterapia
Interações Humanas na Radioterapia
Interações Humanas na Radioterapia
Interações Humanas na Radioterapia
Interações Humanas na Radioterapia
Interações Humanas na Radioterapia
NA REALIDADE!
Os acidentes, quando ocorrem, na
maioria das vezes
. embora iniciado
isoladamente por uma pessoa ou por
problema no equipamento, se caracteriza
COMO UMA POSSIVEL
falha no
processo, ou seja, na
implementação e avaliação do
programa de Garantia da Qualidade.
Infelizmente!
∗ PODEMOS AINDA
ESTAR
SUBESTIMANDO
as barreiras de
segurança intrínsicas
ao processo que
envolve a
Radioterapia
EM 2011 EU MOSTREI A VOCES AONDE ME ENCONTRAR
EM 5 ANOS
83
EM 2012 SÓ PARA RELEMBRAR A VOÇÊS AONDE
ME ENCONTRAR EM
4
ANOS
84
OBRIGADO
PELA ATENÇAO !
85