PDF Português - Revista Adolescência e Saúde

RELATO DE CASO
Tatiana dos
Santos Yarzón1
Denise Tavares
Giannini2
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Abordagem clínica e nutricional na
anorexia nervosa: relato de caso
Clinical and nutritional evolution of an adolescent with
nervous anorexia: case report
RESUMO
Objetivo: acompanhar a evolução clínica e nutricional de uma adolescente portadora de anorexia nervosa (AN). Descrição do caso: analisou-se retrospectivamente um caso de AN do tipo restritiva, durante as internações e no acompanhamento ambulatorial. A paciente foi acompanhada pela equipe multidisciplinar de um hospital universitário do estado do
Rio de Janeiro. As características clínicas mais marcantes foram bradicardia, hipotensão e a desidratação, que ocorreu nas
duas internações. Os exames laboratoriais realizados no momento das internações não demonstraram alterações típicas
verificadas na AN. Nas internações utilizou-se nutrição por via oral e enteral, com o objetivo de atingir as necessidades
calóricas e proteicas necessárias para a reabilitação nutricional. O aporte calórico foi aumentado gradativamente e não
houve síndrome de realimentação. Na alta da primeira internação, a paciente atingiu o alvo de 75% do percentil 50 do
peso para a estatura. Após a alta, continuou com perda de peso e 4 meses e meio depois foi reinternada, com valores
de peso e índice de massa corporal (IMC) inferiores aos da primeira internação. No entanto, na segunda internação não
atingiu o alvo de 75% do percentil 50 do peso para a estatura até a alta hospitalar. Retornou ao tratamento ambulatorial,
no qual oscilou entre períodos de melhora e recaída, porém se manteve clinicamente estável. Comentários: O manejo
de pacientes com AN é árduo e trabalhoso, exigindo equipe multidisciplinar com troca constante de informações entre
todos os profissionais da equipe.
PALAVRAS-CHAVE
Anorexia nervosa, adolescência, relato de caso.
ABSTRACT
Objective: To follow the evolution of clinical and nutritional state of an adolescent with nervous anorexia.
Case description: The case of nervous restrictive anorexia was evaluated retrospectively, during of
hospitalization and outpatient visit. The patient was monitored by multidisciplinary team of the University
Hospital located on Rio de Janeiro state. The most important clinical features were bradycardia, hypotension
and dehydration, occurred in two hospitalizations. Laboratory exams done at the both hospitalization didn’t
show typical changes found in nervous anorexia. In both admissions were used oral and enteral nutrition,
aiming to provide caloric and protein requirements necessary for nutritional rehabilitation. The caloric intake
was increased gradually, and didn’t occur refeeding syndrome. In the first hospital discharge, the patient reached
the target of 75% of 50th percentile for height and weight. After discharge, she lost weight and 4,5 months
later, she was re-hospitalized, with weight and BMI values less than those of 1st hospitalization. However, in
the 2nd hospitalization didn’t reach the target of 75% of 50th percentile for weight and height until the hospital
discharge. She returned to outpatient treatment, which oscillated among improvement and relapse periods,
however remained clinically stable.Comments: The management of patient with nervous anorexia is hardworking, requiring a multidisciplinary team with regular exchanges of information among the professionals.
KEY WORDS
Nervous anorexia, adolescent, case report.
Nutricionista do Hospital Federal Geral de Jacarepaguá e da Prefeitura Municipal de Tanguá.
Mestre em Ciência Médicas – UERJ. Nutricionista da Divisão de Nutrição – NESA; HUPE
1
2
Tatiana dos Santos Yarzón ([email protected]) - Rua Araguaia, 1616, ap. 306, Freguesia - CEP 22745-271 - Rio de Janeiro - RJ
Recebido em 22/07/2010 - Aprovado em 08/09/2010
Adolescência & Saúde
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 7, n. 4, p. 39-45, out/dez 2010
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ABORDAGEM CLÍNICA E NUTRICIONAL NA
ANOREXIA NERVOSA: RELATO DE CASO
INTRODUÇÃO
A anorexia nervosa (AN) é um distúrbio alimentar que afeta, em princípio, mulheres adolescentes e adultas mais jovens, de etnia branca e alto
nível socioeconômico e cultural. Cerca de 90% dos
indivíduos atingidos são do gênero feminino1,2.
Os pacientes com AN apresentam distorção
da imagem corporal, o que faz com que se sintam gordos, apesar do frequente estado caquético. Alguns indivíduos se sentem com sobrepeso,
ao passo que outros estão excessivamente preocupados com a gordura de uma parte específica
do corpo, como abdome, nádegas ou coxas1.
Antes que se faça o diagnóstico de anorexia
é importante excluir causas orgânicas que podem simular os quadros de transtornos alimentares, como: doenças gastrointestinais (síndrome
da artéria mesentérica superior) e consumptivas
(AIDS, câncer), depressão e esquizofrenia2.
A Americam Psychiatric Association estabeleceu os seguintes critérios para o diagnóstico de AN3:
1. Recusa em manter o peso normal ou acima
do mínimo normal de peso para a idade
e altura: perda ponderal que induz a manutenção do peso corporal inferior a 85%
do esperado ou índice de massa corporal
(IMC) menor ou igual a 17,5kg/m².
2. Medo intenso de ganhar peso ou engordar
ou, até mesmo, de ficar com sobrepeso.
3. Visão distorcida do peso ou do tamanho
corporal; excessiva influência na autoavaliação do peso ou do tamanho corporal ou
não considerar o baixo peso preocupante.
4. Amenorreia em mulheres pós-menarca,
por exemplo, ausência de três ciclos menstruais consecutivos.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – IV descreve dois subtipos de AN para
distinguir a presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante
o episódio atual de anorexia. O tipo restritivo
é quando o emagrecimento ocorre em virtude
de dietas, jejuns ou exercícios em excesso. O
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tipo compulsão periódica purgativa ou bulímica
ocorre quando o indivíduo recorre regularmente
a purgações que incluem vômitos autoinduzidos
e abuso de laxantes ou de diuréticos3.
Quanto à etiopatogenia, não há etiologia
única responsável pela AN. Acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de fatores
biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares2.
Geralmente os pacientes relatam que o início do quadro ocorreu após um fator estressante, como algum comentário sobre seu peso, o
término de relacionamento, ou ainda a perda de
ente querido. Paulatinamente, o paciente passa
a viver exclusivamente em função da dieta, do
peso, da forma corporal, das atividades físicas,
de tabela de calorias e do medo patológico de
engordar. Concomitantemente, esses pacientes
apresentam traços de personalidade como preocupações e cautela em excesso, medo de mudanças, hipersensibilidade e gosto pela ordem2.
Dentro da equipe multidisciplinar que deve
tratar do paciente com transtornos alimentares
(TA), o nutricionista é capacitado para propor a
reeducação no que se refere ao consumo, e ao
padrão e comportamento alimentares, aspectos
profundamente alterados nos TA4.
As metas do tratamento nutricional na AN
envolvem o restabelecimento do peso, a normalização do padrão alimentar e da percepção
de fome e saciedade e a correção das sequelas
biológicas e psicológicas da desnutrição3. A
principal meta do tratamento da AN, segundo
a Associação Psiquiátrica Americana, é o ganho
de peso até o IMC acima de 193.
No caso de internação dos pacientes com
AN, o peso corporal, o IMC e o estado metabólico são os fatores mais importantes na avaliação
para diagnóstico. São considerados critérios clínicos para internação na AN5:
 Peso: abaixo de 75% do peso mínimo esperado.
 IMC: abaixo da faixa de 13 a 14kg/m2.
 Alterações hemodinâmicas, hidroeletrolíticas
e metabólicas importantes: hipotensão arterial grave, bradicardia, hipotermia, hipoglicemia, hipopotassemia.
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 Alterações físicas indicativas de ameaça imediata à sobrevivência do paciente: disfunção
cardíaca, renal ou hepática, sintomas de desidratação, desnutrição grave.
Alguns fatores são preditivos de evolução
desfavorável, como peso muito baixo no início
do tratamento, aparecimento tardio da doença,
demora para procurar ajuda médica, presença
de práticas purgativas, relações familiares comprometidas e comorbidade psiquiátrica2.
O relato desse caso teve como objetivo
acompanhar a evolução clínica e nutricional de
uma paciente portadora de AN.
APRESENTAÇÃO DO CASO
J.S.D.A.F, adolescente de 16 anos, parda,
baixo nível socioeconômico, escolaridade – 1° ano
ensino médio, Tanner P4M4, apresentando amenorreia, foi diagnosticada como portadora de AN.
O diagnóstico foi baseado na presença de amenorreia há três meses, distúrbio da autoimagem,
IMC=14,2kg/m² , e medo intenso de ganhar peso.
A internação ocorreu em razão de AN associada a sintomas graves de depressão e perda
ponderal progressiva. Em relação aos parâmetros clínicos e físicos, a paciente apresentava bradicardia, hipotensão, sopro sistólico, cabelos ressecados e quebradiços, pele seca e descamativa,
estando hipo-hidratada e hipocorada.
Na avaliação antropométrica realizada
no momento da internação, a paciente pesava
34kg, estatura de 1,61cm (IMC = 13,1kg/m² ),
tendo como diagnóstico baixo peso. A avaliação
bioquímica não apresentou alteração. A anamnese alimentar revelou baixa ingestão calórica e
irregularidade das refeições.
A conduta nutricional foi dieta hipercalórica e hiperproteica, associada a dieta enteral, para
complementar o aporte de calorias e nutrientes.
Optou-se por uma fórmula polimérica, administrada por bomba de infusão nos períodos diurno
e noturno, porém em horários apropriados, com
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o objetivo de permitir e estimular a ingestão das
refeições por via oral. O aumento do aporte foi
realizado gradativamente e não houve síndrome
da realimentação. A ingestão dietética foi monitorada diariamente pela nutricionista.
O suporte psicológico realizou-se pela saúde mental; o tratamento clínico e medicamentoso consistiu em terapia de reidratação oral (na
primeira semana de internação), antidepressivo
e suplementação de ferro.
O Gráfico 1 revela um ganho ponderal, no
qual observamos que a adolescente internou
com IMC abaixo do percentil 5 e teve alta hospitalar quando atingiu o percentil 10. Portanto,
foi atingido peso superior ao alvo de 75% do
percentil 50 do peso para a estatura (38,8kg),
associado à melhora da aceitação da dieta e do
humor. A reabilitação nutricional alcançou um
aporte de aproximadamente 81kcal/kg/dia e 3g
de proteína/kg de peso. A adolescente também
obteve melhora nos parâmetros clínicos, mantendo exames laboratoriais sem alterações.
Após a alta hospitalar, a paciente retornou
ao acompanhamento ambulatorial, porém não
compareceu regularmente às consultas e perdeu
7 kg nesse período. Em razão da perda ponderal
importante e da falta de adesão ao tratamento,
voltou a ser internada. Ao exame clínico, apresentava hipotensão, hipotermia, ritmo cardíaco
tendendo a bradicardia, pele seca com lesões
hipercrômicas em membros inferiores e descamação superficial nas mãos, extremidades frias
com perfusão lentificada, peristalse reduzida,
estando desidratada e hipocorada, fazendo-se
necessária a observação hemodinâmica.
A reabilitação nutricional consistiu em dieta
hipercalórica e hiperproteica por via oral como
preferencial, fornecendo inicialmente 30kcal/
kg/dia. Entretanto, diante da dificuldade de a
paciente alcançar a ingestão mínima recomendada pela via oral e do seu estado nutricional, foi
indicado o suporte nutricional para suplementar
o aporte de calorias e nutrientes no quinto dia
de internação. O aumento do aporte foi realizado gradativamente.
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GRÁFICO 1. Evolução semanal do IMC durante a primeira internação
GRÁFICO 2. Evolução semanal do IMC durante a segunda internação
Segundo a avaliação antropométrica, observou-se evolução de IMC mais lenta, comparada com a da primeira internação.
Conforme o Gráfico 2, a adolescente internou com IMC abaixo do P5, com valores
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inferiores aos da primeira internação. Apesar
do ganho ponderal, a adolescente se manteve
abaixo do percentil 5 até a alta hospitalar, não
sendo atingido o alvo de 75% do percentil 50
do peso para estatura.
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Com relação aos parâmetros clínicos, houve melhora sob vários aspectos, como pressão
arterial, temperatura corporal, perfusão capilar
e função intestinal.
A reabilitação nutricional alcançou um aporte de aproximadamente 80kcal/kg/dia e 2,9g de
proteína/kg de peso.
A paciente retornou ao acompanhamento
nutricional, psicológico e clínico, em ambulatório. A conduta nutricional incluiu o estímulo ao
aumento da ingestão calórica e hídrica, enfatizando a importância da alimentação saudável e equilibrada nos diversos grupos de alimentos para o
restabelecimento das condições nutricionais.
Durante o acompanhamento ambulatorial,
a avaliação antropométrica revelou oscilação
do IMC em diversos momentos (Gráfico 3). No
entanto, o percentual de gordura foi crescente
(Gráfico 4).
Durante o acompanhamento ambulatorial,
a adolescente se manteve clinicamente estável,
corada, hidratada, eupneica, eucárdica e apresentando pele e cabelos de aspecto normal, função intestinal regular e humor estável.
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DISCUSSÃO
Atualmente, os TA estão cada vez mais prevalentes. Neste relato de caso, a AN ocorreu em
uma adolescente de cor parda e baixo nível socioeconômico e cultural, o que confirma dados
da literatura que afirmam que o grupo acometido está ficando cada vez mais heterogêneo.
De acordo com o DSM – IV, a adolescente
apresenta AN do tipo restritivo, já que em nenhum momento se dedicou à prática regular de
purgações como vômitos autoinduzidos, abuso
de laxantes ou diuréticos6.
Sob o aspecto da saúde mental, a AN é
sempre uma resposta a uma questão psíquica,
e neste caso o fator estressante que contribuiu
para o início do quadro foi a relação conflituosa com o pai. A tristeza instalada a partir das
dificuldades de relacionamento com o pai é o
marco de início da doença.
Com relação ao quadro clínico e físico,
apresentou as seguintes alterações comuns na
AN: bradicardia e hipotensão, perda de tecido
adiposo e muscular, desidratação, cabelos res-
GRÁFICO 3. Evolução do IMC durante o acompanhamento ambulatorial
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GRÁFICO 4. Evolução do percentual de gordura corporal
secados e quebradiços, pele seca e descamativa,
extremidades frias, com perfusão lentificada e
peristalse reduzida (retardo do esvaziamento
gástrico e constipação).
Nos dois momentos de internação da paciente foi utilizada a nutrição enteral por sonda
nasogástrica, administrada por bomba de infusão no período diurno e noturno. A dieta evoluiu
de forma cautelosa, e por isso não ocorreram
anormalidades dos fluidos e dos eletrólitos.
A conduta nutricional seguiu o recomendado, que é o consumo energético inicial de
30 a 40kcal/kg/dia, podendo chegar até 70 a
100kcal/kg/dia com a progressão do tratamento, até se atingir o peso ideal3,7. É necessária alta
ingestão calórica para recuperação de peso,
pois a taxa de metabolismo basal se encontra
alterada: pacientes com AN do tipo restritivo
necessitam de mais calorias do que os do subtipo bulímico8,9,10. Segundo Marcason11, o valor
energético total da dieta não deve ser menor
que 1.200kcal/dia. O aumento gradual pode
ajudar a reduzir a ansiedade quanto ao ganho
de peso e permite que o trato gastrointestinal
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se adapte à realimentação. A proporção de macronutrientes deve ser igual às recomendações
para populações saudáveis4.
Nos dois momentos de internação, a oferta
calórica inicial foi de 42,9kcal/kg/dia e 29,2kcal/
kg/dia, respectivamente, e chegou a aproximadamente 82kcal/kg/dia (via oral + enteral) no
final das duas internações. No acompanhamento ambulatorial, a média dos três momentos de
acompanhamento demonstrou ingestão calórica de aproximadamente 37kcal/kg/dia, abaixo
do que é recomendado pela literatura3,12.
O ganho de peso deve ser controlado. A
recomendação de ganho de peso é de 900g a
1,3kg/semana e de 250 a 450g/semana, para
pacientes de enfermaria e para de ambulatório,
respectivamente3. Todavia, Ornstein et al.12 verificaram que um ganho de peso de 720g/4 dias
era mais seguro, pois não causava a síndrome da
realimentação.
Durante as internações, verificou-se ganho de peso gradativo, porém durante a primeira internação, o ganho semanal chegou a
até 3,8kg/semana, superior à recomendação
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da APA3, que é de no máximo 1,3kg/semana.
Porém, não apresentou síndrome da realimentação, muito comum na enfermaria, conforme
afirma Latterza4.
Durante a terapia nutricional na segunda
internação hospitalar da paciente, houve perda
de peso (0,3kg) após a primeira semana de tratamento. Logo foi iniciado o suporte nutricional,
no quinto dia de internação. Após, evoluiu com
ganho semanal de peso corporal, chegando a
ganhar 0,3kg/semana, 0,4kg/semana, 0,5kg/
semana e até 1,1kg/semana. Durante o acompanhamento ambulatorial o peso oscilou em diversos momentos, chegando a ganhar 2,6kg/15
dias e a perder 0,7kg/15 dias.
A paciente atingiu o IMC de 16,42kg/m²,
porém a principal meta do tratamento da AN,
segundo APA3, é o ganho de peso até o IMC
acima de 19.
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A AN é uma doença crônica, portanto é necessário bom senso e compreensão da doença
como um todo para se progredir com as adequações na dieta e hábitos alimentares do indivíduo, com metas atingíveis e praticáveis, sem
exigências de recuperação rápida e imediata do
quadro clínico. O acompanhamento deve ser em
longo prazo, mesmo após não mais existirem
sintomas, visando prevenir hábitos alimentares
incorretos, recaídas e distúrbios emocionais.
CONCLUSÃO
Conclui-se, portanto, que o manejo de pacientes com AN é árduo e trabalhoso, exigindo
uma equipe multidisciplinar, com troca constante de informações entre todos os profissionais da equipe.
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Adolescência & Saúde
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 7, n. 4, p. 39-45, out/dez 2010