antimicrobianos na uti: eficácia e segurança
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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA DAYSE EMANUELLE DE FREITAS ANTIMICROBIANOS NA UTI: EFICÁCIA E SEGURANÇA JOÃO PESSOA - PB 2014 2 DAYSE EMANUELLE DE FREITAS ANTIMICROBIANOS NA UTI: EFICÁCIA E SEGURANÇA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari JOÃO PESSOA - PB 2014 3 RESUMO Os antimicrobianos são drogas que têm a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicados, portanto, apenas para o tratamento de infecções microbianas sensíveis. Deste modo são os fármacos mais prescritos e que mais causam efeitos adversos. Esse estudo tem como objetivo incentivar reflexões sobre o uso racional dos antimicrobianos nas UTI e melhorar sua eficácia e segurança. A metodologia utilizada foi uma abordagem qualitativa, realizado através de levantamento bibliográfico relacionados ao tema Antimicrobianos na UTI. Para o alcance do objetivo, optou-se pelo método da revisão da literatura científica. Existem situações em que a prescrição dos antimicrobianos deve ser adaptada às condições do paciente, como na insuficiência renal, insuficiência hepática, interação com outras drogas, gestação, lactação, recém-nascidos ou idosos. No ambiente hospitalar, os antimicrobianos, além de afetar o paciente que o utiliza, atingem também a microbiota ambiental do hospital. O uso abusivo contribui para o aumento da morbidade, mortalidade, prolongamento do tempo de internação e elevação dos custos do tratamento. A utilização de medidas que visam à redução do emprego de antibióticos é acompanhada da diminuição das taxas de resistência, mas a grande problemática reside em promover mudanças das práticas na prescrição médica. É necessário incorporar qualidade no exercício farmacêutico, visando impactar o processo de utilização de medicamentos, garantindo melhor indicação e utilização mais segura. PALAVRAS CHAVE: ANTIMICROBIANOS. TERAPIA INTENSIVA. INFECÇÃO. 4 ABSTRACT Antimicrobials are drugs that have the ability to inhibit the growth of micro-organisms therefore indicated only for the treatment of susceptible microbial infections. Thus are the most prescribed drugs which cause most adverse effects. This study aims to encourage reflection on the rational use of antimicrobials in the ICU and improve their effectiveness and safety. The methodology used was a qualitative approach, realized through a literature related to the topic Antimicrobial ICU. To reach the goal, we opted for the review of scientific literature method. There are situations where the prescription of antimicrobials should be tailored to the patient's condition, such as renal failure, liver failure newborns, interaction with other drugs, pregnancy, lactation, or the elderly. In the hospital environment, antimicrobials, besides affecting the patient who uses it, also affect the environmental microbiota hospital. Overuse contributes to increased morbidity, mortality, prolonged hospital stay and increased costs of treatment. The use of measures aimed at reducing the use of antibiotics is accompanied by lower rates of resistance, but the big problem lies in promoting changes in prescription practices. It is necessary to incorporate quality in pharmaceutical practice, aiming to impact the process of using medicines, ensuring better indication and safer use. KEYWORDS: ANTIMICROBIAL. INTENSIVE CARE. INFECTION. 5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................6 2. OBJETIVOS..........................................................................................................................7 3. METODOLOGIA..................................................................................................................8 4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................8 4.1. Classificação dos Antimicrobianos.....................................................................................9 4.1.1. Antibióticos que inibem a síntese da parede celular ..................................................9 4.1.2. Antibióticos que inibem a síntese da membrana citoplasmática.................................9 4.1.3. Antibióticos que inibem da síntese proteica nos ribossomas.....................................10 4.1.4. Antibióticos que alteram na síntese dos ácidos nucleicos.........................................11 4.1.5. Antibióticos que alteram os metabolismos celulares ...............................................12 4.3. Infecções Relacionadas a Assistência a Saúde: UTI.........................................................12 4.2.Terapia Antimicrobiana.....................................................................................................14 4.2.1. Utilização de Antimicrobianos e a Insuficiência Renal..........................................16 4.4. Uso Racional de Antimicrobianos....................................................................................17 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICA 6 1. INTRODUÇÃO A assistência à saúde desenvolve-se em um sistema extremamente complexo, onde há realização de procedimentos que podem predispor ao erro e agravar suas consequências, em grau raramente identificado em outras atividades humanas (CHAVES et al., 2012). Tais erros resultam em prejuízos ou lesões, e são denominados eventos adversos (EAs), ou seja, referemse ao aparecimento de um problema de saúde causado pelo cuidado e não pela doença de base. Dentre as atividades mais presentes na prática diária da equipe assistencial na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), está a prescrição e administração de medicamentos que exigem conhecimento científico e habilidade técnica, expressando assim, em segurança na terapêutica medicamentosa implantada ao paciente. Assim, a utilização de medicamentos está inserida como um dos principais eventos adversos ocorridos. Os antimicrobianos são drogas que têm a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicados, portanto, apenas para o tratamento de infecções microbianas sensíveis. Deste modo são os fármacos mais prescritos e que mais causam EAs, gerando problemas aos pacientes e custos adicionais ao sistema de saúde. Dessa forma, na perspectiva da ocorrência de erros advindos do uso inadequado de antimicrobianos em pacientes graves em UTI, considera-se a presença do Farmacêutico imprescindível para o uso racional desses medicamentos. Como medida terapêutica e profilática os antimicrobianos são drogas de escolha. O conhecimento da prevalência dos agentes bacterianos, bem como o padrão de sensibilidade antimicrobiana servem para nortear na escolha do tratamento mais apropriado e na utilização de novos esquemas terapêuticos. A escolha adequada do antimicrobiano tem sido um desafio dentro das UTI, pois existem aspectos importantes na tomada de decisão, desde o perfil de sensibilidade do micro-organismo até as propriedades determinadas pela farmacodinâmica e farmacocinética do antimicrobiano. Na farmacologia dos antimicrobianos Katzung (2007), informa dois importantes para serem lembrados: Espectro e Potência. Espectro de ação é o percentual de espécies sensíveis (número de espécies/ isolados sensíveis); Potência ou concentração inibitória mínima (MIC, MIC50, MIC90) é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência. Portanto quando se conhece a etiologia da doença, deve-se prescrever sempre drogas de menor espectro e maior potência. 7 A meningococcemia, por exemplo, é uma infecção muito grave, entretanto, não há necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua potência, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de sepse grave, sem definição etiológica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prováveis (TAVARES, 2002). Para que os antibióticos tenham um efeito eficaz é importante que a sua concentração, no local da infecção, seja suficiente. Os antibióticos podem apresentar duas funções distintas, a inibição do crescimento bacteriano através da ação bacteriostática, e a destruição de uma população bacteriana, por uma ação bactericida. A ação bacteriostática impede o crescimento das bactérias, mantendo o mesmo na fase estacionária. (PANKEY & SABATH, 2013) Um bactericida atua em processos vitais para a célula levando à morte celular (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007; LAGO, 2011). Os antibióticos ideais definem-se por diversas características, tais como, alvo seletivo, alcançar rapidamente o alvo, bactericida, espectro estreito de forma a não afetar a flora saprófita, com baixo nível tóxico e elevados níveis terapêuticos, poucas reações adversas, quer seja toxicidade ou alergia, várias vias de administração, tais como, oral, intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Deve ter uma boa absorção e caso seja administrado por via oral, ter uma boa absorção intestinal, boa distribuição no local de infecção e ser um antibiótico próhospedeiro, isto é, que não contraria as defesas imunológicas, não deve induzir resistências e deve ter uma boa relação custo/eficácia. No entanto nem todas estas características conseguem ser obtidas, pois a relação entre os antibióticos e as bactérias não é linear (KATZUNG, 2007). É notório enfatizar que farmacêuticos são elementos essenciais visando impactar o processo de utilização de medicamentos, garantindo melhor indicação e utilização mais segura. Além disso, é importante identificar e combater as dificuldades na promoção da utilização racional, em um contexto social que privilegia o medicamento mais como um bem de consumo do que como um instrumento terapêutico. 2. OBJETIVOS Ancorada neste referencial espera-se que, com a realização do presente estudo, seja possível incentivar reflexões sobre o uso racional dos antimicrobianos nas UTI e melhorar sua eficácia e segurança. 8 3. METODOLOGIA Este estudo descritivo com abordagem qualitativa, realizado através de levantamento bibliográfico relacionados ao tema Antimicrobianos na UTI: Eficácia e segurança. Para o alcance do objetivo, optou-se pelo método da revisão da literatura científica na medida em que essa modalidade possibilita sumarizar as pesquisas já concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse. Foi realizada pesquisa eletrônica nas bases de dados da biblioteca virtual SciELO Brasil - (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Centro Latino-Americano de Informação em Saúde), utilizando-se os seguintes descritores constantes no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde): Antimicrobianos nas Unidades de Terapia Intensiva, em busca de artigos publicados atualizados. Foram adotados, como critério de inclusão, aqueles artigos que apresentavam especificidade com o tema, a problemática do estudo, que contivessem os descritores selecionados. Foram excluídos os artigos que não tinham relação com o objetivo do estudo e aqueles trabalhos que não foram encontrados na íntegra. Cumpre destacar que, além da busca nas bases de dados, foi realizada consulta a obras e publicações existentes no acervo da Biblioteca da Universidade Estadual da Paraíba, visando maior fundamentação teórica para este estudo. Após a seleção, todos os artigos foram lidos na íntegra e foi preenchido um formulário eletrônico, construído especificamente para a pesquisa, com dados de cada um. A partir da análise dos artigos foram formuladas as discussões sobre os principais resultados e conclusões do estudo. 4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.1 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS A classificação mais comum dos antibióticos baseia-se no seu mecanismo de ação. I. II. Inibição da síntese da parede celular; Inibição da síntese ou dano da membrana citoplasmática; III. Inibição da síntese proteica nos ribossomas; IV. Alterações na síntese dos ácidos nucleicos; V. Alteração de metabolismos celulares. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007; TENOVER, 2006) 9 4.1.1 Antibióticos que inibem a síntese da parede celular São exemplo de antibióticos com ação ao nível da síntese do peptideoglicano os antibióticos β-lactâmicos, os glicopeptídeos e a bacitracina. Os antibióticos β-lactâmicos apresentam como mecanismo de ação interferir com a síntese do peptideoglicano (responsável pela integridade da parede bacteriana). São bastante prescritos nos dias que correm, dada a sua eficácia terapêutica e baixa toxicidade. Este grupo de antibióticos engloba as penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactâmicos e alguns inibidores das β-lactamases. Todos estes antibióticos contêm na sua estrutura molecular um anel β-lactâmico, diferindo nas cadeias laterais (GOODMAN, 2008). Os glicopeptídeos usados como alternativa aos beta-lactâmicos em pacientes alérgicos. É uma alternativa no tratamento de infecções por estafilococos resistentes a oxacilina. Apresentam um múltiplo mecanismo de ação, inibindo a síntese do peptideoglicano, além de alterar a permeabilidade da membrana citoplasmática e interferir na síntese de RNA citoplasmático. Desta forma, inibem a síntese da parede celular bacteriana. Os principais representantes deste grupo são: Vancomicina, Teicoplanina e Ramoplanina. Diversos glicopeptídeos estão em fase de pesquisa clínica e não são disponíveis no mercado nacional. As indicações deste antimicrobianos devem ser cada vez mais revistas e restritas, pois seu uso indiscriminado é apontado como fator predisponente para o surgimento de microrganismos resistentes A bacitracina é um antibiótico produzido pela bactéria Bacillus subtilis, que exerce o seu mecanismo de ação ao bloquear a passagem do pirofosfato-bactoprenol a fosfobactoprenol, em bactérias Gram positivas (MURRAY et al., 2010). 4.1.2 Antibióticos que inibem a síntese da membrana citoplasmática Existem antibióticos que conseguem desorganizar a membrana citoplasmática. Os polimixinas são disto exemplo, As polimixinas são antimicrobianos polipeptídeos com mecanismo de ação distinto dos demais antimicrobianos utilizados atualmente. Dessa forma, a possibilidade de resistência cruzada com outros antimicrobianos é muito remota, permitindo que as polimixinas sejam ativas contra muitas espécies de bactérias multirresistentes. Há duas polimixinas disponíveis comercialmente, colistina (polimixina E) e polimixina B. 10 4.1.3. Antibióticos que inibem da síntese proteica nos ribossomas Os ribossomas bacterianos são organelos celulares constituídos por duas subunidades, 30s e 50s, onde ocorre a ligação dos fármacos de forma a inibir ou modificar a síntese proteica. São exemplo de antibióticos que inibem a síntese proteica, os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anfenicóis, macrólitos, lincosamida e oxazolinidonas (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). Ação na Subunidade 30s: Aminoglicosídeos e Tetraciclinas Os aminoglicosídeos são antibióticos que penetram no interior das bactérias Gram negativas, por difusão facilitada nas porinas presentes na membrana externa. O local de ação é a subunidade 30s dos ribossomas, que é composto por vinte e uma proteínas e uma molécula 16s de ARN. O antibiótico aminoglicosídeos liga-se à proteína 12s na subunidade 30s ribossômica, o que leva a um erro de leitura do código genético. São usados no tratamento de infecções causadas por bactérias Gram negativas aeróbias. Exemplos desta classe de antibióticos são a gentamicina, tobramicina e amicacina usados no tratamento inicial de sepses graves como infecções nosocomiais em combinação com os β-lactâmicos e a estreptomicina e a canamicina indicados no tratamento da tuberculose e brucelose. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). As tetraciclinas apresentam um espectro de ação amplo, que engloba a maioria das bactérias Gram positivas e Gram negativas, quer anaeróbias como aeróbias. Ligam-se, de maneira reversível, à porção 30S do ribossoma, bloqueando a ligação do RNA transportador, impedindo a síntese proteica. Ação na Subunidade 50S Os anfenicóis, que apresentam como representante o cloranfenicol é um antibiótico que atua na inibição da síntese proteína nas bactérias. Este antibiótico apresenta-se como bacteriostático, embora tenha ação bactericida na presença de algumas bactérias. Este penetra na bactéria por difusão facilitada, e atua ao nível da subunidade 50s do ribossoma de forma reversível. É de referir que este antibiótico é prescrito, de preferência, em hospital de forma ao estado de saúde do doente seja controlado, pois o cloranfenicol apresenta uma elevada toxicidade. Por este motivo a administração de cloranfenicol feita em último caso, como por exemplo na brucelose em que há resistência às tetraciclinas. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007; WOLTERS et al.,2012) 11 Os macrólitos inibem a síntese das proteínas através da sua ligação reversível à subunidade 50s. Deste grupo fazem parte a eritromicina, claritromicina e azitromicina. O espectro de ação é semelhante, diferindo apenas na potência contra alguns microrganismos. A clindamicina (classe das lincosamidas) é mais ativa na presença das bactérias anaeróbias. Este antibiótico só se liga à subunidade 50s ribossômica, impossibilitando a síntese proteica. O uso da clindamicina é comum em bactérias Gram positivas em doentes que apresentem alergia à penicilina. A sua prescrição médica engloba patologias, como faringites, amigdalites, otite média, erisipela entre outros (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). A clindamicina, eritromicina e cloranfenicol são estruturalmente diferentes, no entanto, exercem a sua ação em locais bastante próximos, apresentando-se como antagonistas, pois a ligação de um deles inibe a ligação dos restantes, não devendo ser administrados concomitantemente. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). Ação sobre a tARN A utilização terapêutica deste antibiótico são as pneumonias nosocomiais e infecções complicadas na pele e nos tecidos moles. Esta inibe a síntese proteica por ligação ao local 23s da subunidade 50s, impedindo a formação do fMet-ARNt que inicia a síntese proteica. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007) 4.1.4 Antibióticos que alteram na síntese dos ácidos nucleicos Os antibióticos que interferem na síntese dos ácidos nucleicos são as fluoroquinolonas e a rifampicina. As quinolonas são os antibióticos mais antigos, o mecanismo de ação centra-se nas enzimas ADN girase e topoisomerase IV bacteriana. Apresentam uma utilidade terapêutica limitada e um rápido desenvolvimento de resistência bacteriana. Face a isto, a introdução mais recente das fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina, representa um avanço terapêutico particularmente importante, visto que estes fármacos são dotados de ampla atividade antimicrobiana e mostram-se eficazes após a administração oral no tratamento de diversas doenças infecciosas. A rifampicina é um antibiótico ativo na presença de quase todos os microrganismos atua ligando-se às cadeias peptídicas de forma não-covalente e interfere especificamente no início do processo de transcrição. O uso da rifampicina limita-se ao máximo, de forma a não criar resistências bacterianas (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). 12 4.1.5 Antibióticos que alteram os metabolismos celulares As sulfonamidas foram dos primeiros antibióticos a serem utilizados em doenças infecciosas. Estes possuem um espectro de ação bastante amplo, na presença de Gram positivos e Gram negativos. O mecanismo de ação baseia-se na analogia face ao ácido para-aminobenzóico (PABA), fazendo com que este não seja utilizado pelas bactérias para a síntese de ácido fólico. Mais especificamente, as sulfonamidas são inibidores competitivos da diidropteroato-sintase. Os microrganismos sensíveis são todos aqueles que precisam de sintetizar o seu próprio ácido fólico, as restantes não são afetadas pois são capazes de utilizar o folato pré-formado. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). O trimetoprima é o agente mais ativo que exerce um efeito sinérgico quando utilizado com uma sulfonamida. Trata-se de um percursor inibidor competitivo e seletivo da diidrofolato redutase microbiana. Desta forma a administração concomitante destes leva a bloqueios sequenciais na síntese de tetraidrofolato do microrganismo a partir de moléculas percursoras. (GOODMAN, 2008; KATZUNG, 2007). 4.2 Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde (IRAS) Gacouin (2009), afirma que as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são unidades destinadas ao atendimento de pacientes clinicamente graves, que necessitam de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais. É considerada uma área crítica, tanto pela instabilidade hemodinâmica dos pacientes internados nessa unidade, quanto pelo risco elevado de desenvolver Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). No Brasil estima-se que aproximadamente 5 a 15% dos pacientes hospitalizados e 25 a 35% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva adquiram algum tipo de infecção relacionada à assistência a saúde sendo ela, em geral, a quarta causa de mortalidade (OLIVEIRA et al., 2012). Os índices de IRAS nas UTI tendem a ser maiores do que aqueles encontrados nos demais setores do hospital, devido à gravidade das patologias de base, aos procedimentos invasivos utilizados ao longo do tempo de internação e ao comprometimento imunológico, que tornam os pacientes mais susceptíveis à aquisição de infecções. Pneumonias hospitalares 13 ocasionadas por bactérias multirresistentes em pacientes sob ventilação mecânica, infecções do trato urinário, infecções de sítio cirúrgico e de tecidos moles têm sido as mais frequentes diagnosticadas em UTI (CAVALCANTE et al., 2009). Em UTI as infecções comumente encontradas são as infecções urinárias ou bacteriúria associada a cateter cervical, pneumonia associada à ventilação mecânica e bacteremia associada a cateter venoso central todas com morbimortalidade elevada (CERQUEIRA; MENDES 2009). Medidas gerais de controle - tais como a higienização de mãos, a identificação de pacientes colonizados e a utilização de precauções de contato, além do uso criterioso de antimicrobianos – podem evitar a disseminação de micro-organismos através dos profissionais de saúde e visitantes. Esses cuidados devem ser incorporados nas atitudes dos profissionais, para não se acarretar mais um problema ao paciente: a infecção hospitalar (OLIVEIRA, 2012). A atuação do farmacêutico reduz a mortalidade, duração de internação e alta da UTI em pacientes com infecções hospitalares, comunitárias e sepse, além de não aumentar os custos com tratamentos e exames laboratoriais, de acordo com estudo publicado em 2008 por MacLaren e colaboradores, além de ter impacto positivo sobre infecções por meio da seleção adequada de antibióticos e monitoramento da toxicidade dos mesmos. 4.3 Terapia Antimicrobiana Os antimicrobianos são fármacos com a propriedade de suprimir o crescimento dos patógenos ou destruí-los e cuja utilização na prática clínica modificou o curso natural, além de melhorar o prognóstico das doenças infecciosas. Eles podem ser utilizados de forma profilática e terapêutica, porém, seu emprego crescente e indiscriminado é o principal fator relacionado com a emergência de cepas microbianas resistentes (MOREIRA, 2004). Alguns estudos mostram que a avaliação da severidade clínica dos pacientes à admissão em UTI demonstrou que os pacientes que desenvolveram infecções foram aqueles que possuíam uma média de scores para gravidade das doenças mais alta que o dos pacientes que não desenvolveram infecções A eficácia e segurança de um medicamento começa com o balanço de seu inerente potencial de risco, passa por correta prescrição (doses, intervalos, horário, duração), administração (diluições, assepsia nas injeções, horários, alimentos concomitantes), aquisição (qualidade, boas práticas de fabricação), armazenamento (umidade, temperatura, tempo de validade), dispensação e termina com a aderência do paciente ao tratamento. 14 As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa (IV). Em presença de hipotensão ou hipoperfusão tecidual, não fazer administração intramuscular. Do ponto de vista técnico podese afirmar que o tratamento das infecções deve ser feito com doses que atinjam níveis maiores de concentração inibitória mínima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir níveis maiores que a concentração bactericida mínima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos devem ser mantidos por dois a três dias após terem cessado todos os sintomas. A via (IV) possui como vantagem ação rápida, uma vez que não possui barreiras à absorção do princípio ativo. Por outro lado, a administração por essa via poderá ocasionar reações adversas devido à rápida ação da droga, assim como poderão ocorrer complicações inerentes à terapia intravenosa, como infecção relacionada ao dispositivo intravascular, trombose, flebite, equimose e outras (ABRAMS, 2006). Referente à posologia (quantidade e frequência de administração) dos antibióticos, a recomendação é que deve ser de acordo com as características do micro-organismo causador, peso e condição clínica do paciente. Rodrigues e Oliveira (2010) em seus estudos mostram que a determinação dos horários da administração das doses de antimicrobianos era feita exclusivamente pelo enfermeiro. Nesse aspecto, destaca-se a relevante importância de um profissional com conhecimento científico e habilidade técnica na prevenção de erros de administração de medicamento, relativos ao aprazamento de medicamentos prescritos pelo médico. Para realizar esta atribuição, o profissional necessita conhecer características da terapia medicamentosa e condição clínica do paciente para prevenir interações fármaco-fármaco e entre fármaco-alimento, incompatibilidades medicamentosas e outros, evitando, dessa forma, acontecimentos adversos com medicamentos ministrados aos pacientes. Coletar os materiais biológicos (sangue, urina, fezes, secreções, escarro, líquido ascítico/pleural, líquor), de acordo com o diagnóstico clínico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem definição diagnóstica. A falta de detecção de confirmação microbiológica laboratorial também é verificada por outros autores, os quais correlacionam esse fato à escolha incorreta do antimicrobiano empírico. Destaca-se a relevância das culturas, pois favorecem a elaboração de prevalências locais/setoriais e de protocolos de esquemas iniciais, com menor espectro de ação e maior resolutividade. O uso inadequado dos medicamentos anti-infecciosos é relacionado como um 15 dos principais fatores contribuintes para o aumento da resistência. (BERQUÓ, 2004; SIMONSEN et al., 2004). A idade avançada é caracterizada por insuficiência nas funções de muitos processos regulatórios responsáveis por produzir integração entre células e órgãos. Pode ocorrer a falência da manutenção da homeostase nas condições de estresse fisiológico. Segundo Motta (2007), a população idosa experimenta processo de envelhecimento marcante caracterizado por alterações fisiológicas e patológicas que cursam com crescente dependência. Entretanto, o difícil acesso desse estrato populacional às ações básicas de saúde e o agravo de doenças crônico-degenerativas podem ocasionar estados graves de saúde, sendo indicada hospitalização em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Em face dessa situação, a antibioticoterapia é uma intervenção terapêutica comumente implementada, e que pode representar risco potencial de iatrogenias com medicamentos. Existem situações em que a prescrição dos antimicrobianos deve ser adaptada às condições do paciente, como na insuficiência renal, insuficiência hepática, interação com outras drogas, gestação, lactação, recém-nascidos ou idosos. 4.2.1 Utilização de Antimicrobianos e a Insuficiência Renal Os fármacos sujeitos à eliminação renal, ou que originam metabólitos ativos, requerem ajuste posológico diante de insuficiência renal. Esta conduta é de crucial importância quando se administram fármacos com pequena margem terapêutica, como os aminoglicosídeos. O ajuste da dose dos medicamentos na insuficiência renal pode ser feito pela redução das doses usualmente empregadas, ou pelo aumento do intervalo entre as suas administrações. É preferível excluir o uso de fármacos, em vez de reajustar os seus esquemas posológicos, quando há riscos elevados de toxicidade, ou ele é ineficaz diante de comprometimento da função renal (WANNMACHER et al., 2007). A eliminação adequada dos medicamentos e de seus metabólitos depende da função renal. A depuração renal é particularmente importante para fármacos que apresentam proximidade de doses terapêuticas e tóxicas. Os antimicrobianos associam-se com elevada prevalência de reações adversas e são, frequentemente, prescritos para pacientes hospitalizados (LOURO et al., 2007; LEE, 2007). Costa (2009), afirma que os três antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose prescritos mais frequentemente durante as internações de pacientes com 16 insuficiência renal foram ceftriaxona (12,6%), seguido por vancomicina (10,5%) cefepima (9,5%). 4.5 Uso Racional de Antimicrobianos Uma das principais preocupações mundiais quanto ao uso racional de medicamentos está relacionada à utilização de antimicrobianos. O aumento da resistência bacteriana a vários agentes antimicrobianos acarreta dificuldades no manejo de infecções, contribui para o aumento dos custos do sistema de saúde e determina uma redução na qualidade de vida de pacientes e familiares. Porém, nos países em desenvolvimento, poucos recursos são empregados na monitoração de ações sobre o uso racional de antimicrobianos e os dados sobre o uso desses agentes em hospitais são limitados, não sendo o cenário brasileiro diferente. (CASTRO et al., 2002). No ambiente hospitalar, os antimicrobianos, além de afetar o paciente que o utiliza, atingem também a microbiota ambiental do hospital. O uso abusivo contribui para o aumento da morbidade, mortalidade, prolongamento do tempo de internação e elevação dos custos do tratamento. A utilização de medidas que visam à redução do emprego de antibióticos é acompanhada da diminuição das taxas de resistência, mas a grande problemática reside em promover mudanças das práticas na prescrição médica. Diante dessa situação, o Ministério da Saúde tornou obrigatório que as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) desenvolvessem programas de racionalização do uso de antimicrobianos, visando à qualidade da assistência no âmbito da prevenção de infecções, conforme os critérios preconizados pela Organização Mundial da Saúde. Além da redução da seleção/indução de cepas multirresistentes, a criação desse programa objetiva otimizar os efeitos terapêuticos e minimizar as consequências indesejáveis do uso dessas drogas, especialmente a toxicidade. O uso irracional de antimicrobianos é relatado em várias partes do mundo, sendo um problema ainda bastante atual. O gasto com antibióticos pode representar até 30% dos custos em uma farmácia hospitalar e mais de 50% de suas prescrições, no hospital, são impróprias (LÓPEZ-MEDRANO et al., 2005). A utilização inadequada e muitas vezes desnecessária de antimicrobianos assume importante papel no crescimento alarmante da resistência bacteriana aos antibióticos. Segundo dados da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), em determinadas áreas da América 17 Latina, cerca de 75% dos antibióticos são prescritos inadequadamente e a resistência bacteriana tem sido constatada em até 50% das cepas isoladas (RABELO, 2002). A vancomicina pertence ao grupo dos glicopeptídeos, e é somente ativa contra microorganismos Gram-positivos. Seu uso parenteral está indicado no tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (SARO) e espécies de estafilococos não-aureus resistentes à meticilina (SSNA, incluindo Staphylococcus epidermidis) e endocardite causada por Streptococcus viridans ou Enterococcus faecalis (KATZUNG, 2007). Devido seu uso disseminado, enterococos resistentes à vancomicina (VRE) estão sendo encontrados com maior frequência, principalmente em UTI, e opções de tratamento de infecções causadas por estes micro-organismos são limitadas (GOODMAN, 2008). A cefepima é uma cefalosporina de quarta geração. Possui boa atividade contra Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus e Staphylococcus pneumoniae. É altamente ativa contra Haemophilus e Neisseria e é indicado para uso em infecções graves do trato respiratório inferior e do trato urinário, pele e tecidos moles, trato reprodutivo feminino e em pacientes neutropênicos febris. (KATZUNG, 2007). A amicacina é um aminoglicosídeo e tem como principal indicação clínica nas infecções causadas por micro-organismos Gram-negativos, como Pseudomonas, Proteus sp, Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter e Serratia sp. Além disso, por ser resistente a muitas enzimas que inativa a gentamicina e a tobramicina, pode ser utilizada contra alguns microorganismos resistentes a estes dois fármacos (KATZUNG, 2007). O meropenem pertence ao grupo dos carbapenêmicos, possui amplo espectro de atividade antibacteriana e pode ser usado como droga isolada para tratamento empírico antes da identificação dos micro-organismos causadores de infecção. É eficaz contra estafilococos e Staphylococcus pneumoniae susceptíveis à penicilina, a maioria dos aeróbios Gram-negativos (E. coli, H. influenzae,Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa) e alguns anaeróbios, incluindo o B. fragilis. É indicada para uso nas infecções intra-abdominais e na meningite bacteriana causada por micro-organismos susceptíveis (ABRAMS, 2006; KATZUNG 2007). O uso correto de associações medicamentosas pode render inquestionáveis benefícios terapêuticos, como bem demonstra a prática vigente. No entanto, muito cuidado é necessário no monitoramento clínico e laboratorial de possíveis efeitos prejudiciais, mesmo para associações consagradas pelo uso e costume. Entre as medidas a ser tomada em prol da assistência de qualidade prestada ao paciente e racionalidade de antimicrobianos consiste em detecção de confirmação microbiológica 18 laboratorial. Destaca-se a relevância das culturas, pois favorecem a elaboração de prevalências locais/setoriais e de protocolos de esquemas iniciais, com menor espectro de ação e maior resolutividade. O uso inadequado dos medicamentos anti-infecciosos é relacionado como um dos principais fatores contribuintes para o aumento da resistência. 19 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS No Brasil, o serviço de Atenção Farmacêutica (AF) em UTI ainda é incipiente, mas é possível espelhar-se nos modelos internacionais para sua execução. Farmacêuticos podem, por exemplo, iniciar a implantação da AF em uma UTI a partir do monitoramento de fármacosalvo, como, por exemplo, otimizar a utilização de medicamentos, que são de alto consumo e alvo de discussão no que diz respeito à segurança e ao monitoramento. O farmacêutico pode estar envolvido em uma série de atividades, tais como o acompanhamento e monitoramento da prescrição médica referente ao medicamento prescrito, dose, intervalo, via, diluição e administração, suas incompatibilidades medicamentosas e avaliar o risco da utilização para cada paciente individualmente; busca de atualização na literatura científica, para identificar padrões de administração de medicamentos e elaborar protocolos, garantindo a utilização segura e racional de medicamentos; auxiliar na promoção da educação continuada, promovendo a troca de conhecimentos na equipe multiprofissional, dando suporte técnico cabível e promovendo treinamentos; monitorando eventos adversos e interações medicamentosas, otimizando a terapêutica e reduzindo custos para os hospitais. 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abrams AC. Farmacoterapia clínica: princípios para prática de enfermagem. 7th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. Abrantes, Patrícia de Magalhães; Magalhaes, Sérgia Maria Starling; ACURCIO, Francisco de Assis and Sakurai, Emília.A qualidade da prescrição de antimicrobianos em ambulatórios públicos da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, MG. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2008, vol.13, suppl., pp. 711-720. ISSN 1413-8123. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232008000700021. Acar, J. F. Resistance mechanisms. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.184-8, 2002. al. Implementation of strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in U.S. hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(1):21-30. Bactericidal mechanisms of action in the treatment of Gram positives bacterial Baughman, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002. Cardoso SR, Pereira LS, Souza ACS, Tipple AFV, Pereira MS, Junqueira ALN. Anti-sepsia para administração de medicamentos por via endovenosa e intramuscular. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006 [cited 2010 sep 29];8(1):75-82. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista8_1/original_10.htm Care Unit. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2010 Carneiro, Marcelo et al.O uso de antimicrobianos em um hospital de ensino: uma breve avaliação. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2011, vol.57, n.4, pp. 421-424. ISSN 0104-4230. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302011000400016 em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_em Elsevier (Eds.), Microbiologia Médica (6ª ed., pp 90 - 136). Rio de Janeiro. Gacouin A, Barbarot N, Camus C, Salomon S, Isslame S, Marque S, et al. Late-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Nontrauma Intensive Care Unit Patients. Anest Analg. 2009;109(5):1584 – 90. Goodman & Gilman's. (2008). Manual of Pharmacology and Therapeutics. Nova infections. Oxford Journals, 38, 864-865. Iorque: McGraw Hill Jornadas bioMérieux. Katzung BG. Farmacologia: básica e clínica. 9th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Katzung, B. (2007). Farmacologia Básica e Clínica (10ª ed.). Brasil: McGraw Hill. Lago, J. (2011). Mecanismos de Resistência e Selecção de Antibióticos. Lisboa: Larson, L. L.; Ramphal, R. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.189-94, 2002. Louro E, Romano-Lieber NS, Ribiero E. Adverse events to antibiotics in patients of a university hospital. Rev Saude Publica. 2007;41(6):1042-8 Motta LB, Aguiar AC. Novas competências profissionais de saúde e o envelhecimento 21 populacional brasileiro: integralidade, interdisciplinaridade e intersetorialidade. Cien Saude Colet. 2007;12(2):363-72. Murray, P., Rosenthal, K., Pfaller, M. (2010). Metabolismo e genética bacterianas. Oliveira, Adriana Cristina; PAULA, Adriana Oliveira; IQUIAPAZA, Robert Aldo and LACERDA, Ana Clara de Souza.Infecções relacionadas à assistência em saúde e gravidade clínica em uma unidade de terapia intensiva. Rev. Gaúcha Enferm. [online]. 2012, vol.33, n.3, pp. 89-96. ISSN 1983-1447. http://dx.doi.org/10.1590/S198314472012000300012. Pankey, G., Sabath, L. (2013). Clinical relevance of bacteriostatic versus Paradisi, F.; Corti, G.; Sbaragli, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002. Patterson, J. E. Extended spectrum beta-lactamases: A therapeutic dilemma. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 10, p.957-9, 2002. Rodrigues MCS, Santiago MB. Risco potencial de interações medicamentosas (IM). Nursing (São Paulo). 2007;107(9):189-94. Tavares, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3a ed. São Paulo: Editora atheneu, 2001. 1. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiológica. Manaus: Gráfica Máxima, 2002. Wannmacher L. Erros: evitar o evitável. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados [Internet]. 2005 [cited 2010 sep 29];2(7):1-6. Disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/site/UploadArq/HSE_URM_EME_0605.pdf.
