discursiva CLINICA MEDICA GABARITO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
PEDRO ERNESTO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
DISCURSIVA
CLÍNICA MÉDICA
ATIVIDADE
Divulgação do gabarito - Prova Discursiva
Interposição de recursos contra o gabarito da PD
Divulgação do resultado dos recursos
e resultado final Prova Discursiva
DATA
LOCAL
05/11/2011
07 a 10/11/2011 wwww.cepuerj.uerj.br
21/11/2011
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Concurso
Residência Médica 2012
CADERNO DE PROVA DISCURSIVA
CLÍNICA MÉDICA
Questão 1:
Homem branco, 56 anos, motorista de ônibus, casado, morador em Pilares, natural de Bambuí (MG),
há 40 anos no Rio de Janeiro.
Procurou ambulatório da Policlínica queixando-se de cefaleia matinal. Na ocasião, PA de
160 /104 mmHg ( média de três medidas ). Sabe ser hipertenso há seis meses e em uso de 20 mg/dia
de enalapril, 12, 5 mg/dia hidroclorotiazida e anlodipino 5 mg/dia. Freqüência cardíaca 84 bpm. Peso
99 kg; altura 170 cm; Cintura abdominal 108 cm; quadril 104 cm. Ausculta cardíaca galope
protodiastólico, bulha aórtica canglorosa. Fundo de olho: presença de constricção arteriolar na
passagem venosa. Papila OK.
Eletrocardiograma: presença de bloqueio de ramo direito, retificação do segmento ST e alteração do
segmento ST ( inversão assimétrica de onda T em D1, AVL, V4,V5 e V6).
a) Como avaliar a cefaleia desse paciente.
RESPOSTA:
Diferenciar clinicamente cefaléia crônica de enxaqueca. Características da dor, cronicidade,
sintomatologia clínica geral
b) Você considera esse paciente como hipertensão resistente.
RESPOSTA:
Não, não está em uso de doses máximas dos medicamentos nem do diurético
c) Comentar o eletrocardiograma.
RESPOSTA:
Eletrocardiograma de sobrecarga ventricular esquerda, e possível doença de chagas devido
bloqueio ramo direito e paciente originário de Bambuí. _
d) Que exames você pediria a mais para esse paciente.
RESPOSTA:
Hemograma completo, glicose jejum e pós prandial, creatinina, potássio, ácido úrico,
Urina –EAS, Colesterol total, HDL - colesterol, triglicerídeos.
e) Como tratar esse paciente.
RESPOSTA:
Aumentaria a dose do diurético para 25 mg/dia e do enalapril para 40 mg / dia. Poderia considerar
aumentar a dose também anlodipino para 10 mg/dia. Também considerar numa próxima visitar
acrescentar clonidina.
ORGANIZADOR
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Concurso
Residência Médica 2012
CADERNO DE PROVA DISCURSIVA
Questão 2:
Um paciente de 72 anos, previamente hígido, procurou atendimento médico queixando-se de
astenia progressiva nos últimos cinco meses, além de parestesias nos pés e ao redor da boca. Ao
exame físico, foi identificada palidez significativa e o teste de Romberg foi positivo, sem
lateralização. Na investigação subsequente da anemia, o volume corpuscular médio (VCM)
mostrou-se elevado. A desidrogenase láctica (LDH) era de 4.500 U/l e a haptoglobina estava
diminuída. Foi firmado um diagnóstico e iniciado o tratamento medicamentoso pertinente.
a) O teste de Romberg positivo relatado poderia ser atribuído a uma síndrome cerebelar?
Justifique.
RESPOSTA:
Não, porque o teste de Romberg só é positivo quando há comprometimento de um dentre dois
determinantes sensoriais do equilíbrio estático: a propriocepção e o sistema vestibular, que se
encontram preservados na síndrome cerebelar.
b) Explique o motivo da elevação da LDH neste caso.
RESPOSTA:
A ocorrência de eritropoese ineficaz (em que há intensa lise de formas imaturas das células
sanguíneas, na medula óssea).
c) Enumere seis causas de elevação do VCM não relacionadas à anemia megaloblástica.
RESPOSTA:
Tabagismo, DPOC, etilismo, insuficiência hepática, anemia hemolítica, anemia aplásica,
mielodisplasia, hipotireoidismo, uso de medicamentos (ex: AZT).
ORGANIZADOR
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Concurso
Residência Médica 2012
CADERNO DE PROVA DISCURSIVA
Questão 3:
Mulher, 62 anos, procura pela primeira vez uma consulta no Ambulatório de Clínica Médica
queixando-se de voz mais rouca e inchaço no rosto. Na anamnese dirigida, referiu constipação
nos últimos três meses e ganho de peso apesar da perda do apetite. A paciente apresentava
sinais de alopécia, com afinamento do 1/3 externo das sobrancelhas, edema palpebral bilateral.
Tireoide pouco aumentada de tamanho, difusamente. Apenas com este exame da cabeça e
pescoço, o médico já fez sua hipótese diagnóstica.
a) Indique o diagnóstico sindrômico e quatro causas, apontando sua hipótese etiológica principal.
RESPOSTA:
Hipotireoidismo. Tireoidite cronica (Hashimoto, Riedel), tireoidite subaguda, iatrogenica
(radiação), drogas (amiodarona, litio), deficit iodo (raro), doenças infiltrativas (amiloidose,
sarcoidose, hemocromatose). Principal hipotese: Tireoidite de Hashimoto
b) Descreva os exames complementares a serem solicitados e os resultados esperados.
RESPOSTA:
TSH alta, T4 (total, livre) baixo, anti-tireoglobulina e anti-TPO positivos, hemograma com anemia
normocitica ou macrocitica, elevaçao de CPK, colesterol total e triglicerídeos.
c) Cite as alteraçoes cardiovasculares que podem ser encontradas nesta paciente.
RESPOSTA:
Bradicardia, hipertensão por aumento da PA diastólica, derrame pericárdico
d) Cite outras cinco doenças que podem estar associadas a este diagnóstico.
RESPOSTA:
D. Addison, diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa, vitiligo, doença celíaca, hepatite crônica,
LES, artrite reumatóide. S.Sjogren.
ORGANIZADOR
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Concurso
Residência Médica 2012
CADERNO DE PROVA DISCURSIVA
Questão 4:
Um homem de 34 anos dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor no flanco direito, sem
irradiação clara, associada a náuseas e vômitos intensos. A dor, de caráter intermitente e em
cólica, surgiu agudamente há cerca de seis horas e não melhorou com analgésicos comuns. O
paciente goza de boa saúde, faz atividade física intensa regular e segue uma dieta rica em
proteínas de origem animal, com uso ocasional de suplementos proteicos. Ele tem lembrança de,
pelo menos, dois outros episódios semelhantes, de menor intensidade e duração, ocorridos nos
últimos três anos. Há dor à palpação profunda no flanco direito e dor equívoca à percussão do
ângulo costovertebral. No laboratório, observa-se apenas hematúria microscópica.
a) Diante desses dados, sugestivos de nefrolitíase, qual exame de imagem deve ser solicitado e
com que justificativa?
Resposta:
Curta: Tomografia helicoidal por revelar quase todos os cálculos, mesmo aqueles radio-transparentes
na radiografia simples de abdome.
Longa: A suspeita clínica de litíase urinária à direita. No presente, o padrão ouro de imagem é a
tomografia helicoidal de abdome e pelve, sem necessidade de contraste iodado. O exame é capaz de
revelar quase todas as variedades de cálculo, além de delinear o parênquima renal, sugerir obstrução
e, ainda, avaliar órgãos vizinhos auxiliando no diagnostico diferencial. As modalidades de
ultrassonografia, radiografia simples de abdome e urografia excretora, dotadas de menor
sensibilidade, só teriam indicação eventual na impossibilidade de acesso do exame de tomografia.
b) Diante da história do paciente, admitindo que o exame tenha de fato revelado um cálculo em
provável posição ureteral, qual é a conduta de tratamento a ser adotada de imediato?
Resposta:
Curta: Fase aguda: Reidratação e analgesia. Ajuda à eliminação: anti-inflamatórios, prednisona,
nifedipina ou tamsulosina
Longa: A migração de um cálculo urinário é uma afecção muito dolorosa e esta foi a razão do paciente
ter procurado assistência médica. Além disso, o paciente refere ter vomitado intensamente. O
tratamento inicial é sintomático, incluindo hidratação e controle da dor (anti-inflamatórios não
esteroides, opiáceos, DDAVP) e da náusea. Se o tamanho do cálculo sugere a possibilidade de
expulsão, pode-se tentar terapia de auxílio em nível ambulatorial, que inclui os anti-inflamatórios,
além de, ocasionalmente, prednisona, nifedipina ou tamsulosina.
c) No caso, o que define uma postura expectante ambulatorial, expectante com internação
hospitalar ou armada?
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ORGANIZADOR
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c) No caso, o que define uma postura expectante ambulatorial, expectante com internação
hospitalar ou armada?
Resposta:
Curta: Maioria pode ser tratada ambulatoriamente enquanto se aguarda a expulsão do cálculo.
Internação em casos de dor intensa refratária, obstrução com suspeita de infecção ou em rim único.
Intervenção aguda (duplo J) em casos de uronefrose, principalmente com disfunção renal ou
infecção. Cálculos maiores não obstrutivos podem necessitar de fragmentação após a fase aguda.
Longa: A probabilidade de eliminação do cálculo depende diretamente do seu tamanho. Cálculos com
diâmetro menor ou igual a 7 mm têm grande chance de eliminação. A maioria dos pacientes só precisa
de algumas horas na emergência, recebendo hidratação e medicação para alivio da dor. Podem, em
seguida, receber alta e continuar tratamento ambulatorial com medicação oral. As indicações de
internação são: dor que não responde a medicação oral, obstrução urinária em rim único ou suspeita
de pionefrose, abscesso perinefrético e/ou sepse. Indicações relativas incluem comorbidade (p.ex.
diabete grave), desidratação que necessite de hidratação prolongada, disfunção renal significativa,
imunossupressão intensa ou gravidez. Obstrução urinária, particularmente com disfunção renal e/ou
infecção exige descompressão imediata, em geral com cateter duplo J implantado com cistoscopia.
Cálculos grandes (= 7-8 mm), mesmo que não obstrutivos, são difíceis de sofrer eliminação
espontanea, necessitando de intervenção armada (fragmentação) mediata. A intervenção também
pode ser necessária na litíase não obstrutiva complicada por infecção ou quando há dor intratável.
ORGANIZADOR
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Residência Médica 2012
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Questão 5:
A trombose venosa profunda (TVP), segundo dados epidemiológicos, é uma doença de alta
incidência e prevalência, principalmente em pacientes hospitalizados e está relacionada a uma
série de fatores de risco, manifestações clínicas e complicações. Com relação a esse assunto,
responda às seguintes questões:
a) Cite seis fatores de risco associados à TVP em membros inferiores.
Resposta
idade avançada, imobilização prolongada, história prévia de trombose, neoplasia maligna, cirurgias,
traumatismo, estados de hipercoagulabilidade, gravidez, anticoncepcionais orais, grupo sanguíneo, etnia,
cateteres venosos centrais, doença intestinal inflamatória, lúpus eritematoso sistêmico e varizes.
(Rutherford pág.: 2127 a 2133)
b) Cite as duas principais complicações clínicas da doença.
Resposta
embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica. (Rutherford pág. 2135)
c) A TVP ileofemoral com edema maciço e phlegmasia coerulea dolens representa um quadro
clínico de extrema gravidade com risco de perda do membro. Descreva de forma sucinta o
tratamento preconizado para o caso em questão.
Resposta
remoção precoce do trombo através de trombólise por cateter ou trombectomia cirúrgica seguida
de fasciotomia dos compartimentos da panturrilha e anticoagulação. (Rutherford pág. 2190)
ORGANIZADOR
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INSTRUÇÕES:
Esta prova contém 5 (cinco) questões discursivas.
A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta.
Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção.
Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas.
Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha.
(ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO)
O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade não identificação da prova para efeito de
correção, garantindo, assim, a lisura do processo.
Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE
PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA.
Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de
identificação acarretará a anulação desta prova.
É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA.
ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA
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Total de Pontos (algarismos):
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Total de Pontos (extenso)
Rubrica de Correção
PARA USO DO
CEPUERJ
ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO
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Assinatura Usual
Data de Nascimento
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Nome (letra de forma)
Nº de Inscrição
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Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor
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Local de Realização da Prova
Data
10