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EDITORIAL
EXPEDIENTE
PRESIDENTE DA ABOMI
Coronel Dentista Aer
Evandro Robin de Lima
1º VICE-PRESIDENTE
Coronel Dentista Aer
José Alexandre Credmann Brottrel
2º VICE-PRESIDENTE
Capitão de Mar e Guerra Dentista
Luiz Antonio Lopes Schettini
3º VICE-PRESIDENTE
Major BM Dentista
Alexandre Barboza de Lemos
DIRETOR CIENTÍFICO
Coronel Dentista Ex
José Henrique Cavalcanti Lima
DIRETOR DE PUBLICAÇÕES
Prof. Dr. William Nívio dos Santos
CONSELHO EDITORIAL
Cel Ex Hélio Pereira Lopes (Endodontia); Prof.
Dr. José Francisco de Souza Filho (Endodontia); Cel Ex José Henrique Cavalcanti Lima
(Implantodontia); Ten Cel Ex Pantaleo Scelza
(Odontogeriatria); Prof. Dr. Marcos Barceleiro
(Materiais Dentários); Prof. Spyro Nicolau
Spyrides (Odontologia Legal); Prof. Adalberto
Bastos Vasconcellos (Dentística); Prof.
William Nívio dos Santos (Radiologia); Capitão-de-Mar-e-Guerra (CD) Rubens Murilo de
Lucas (Estomatologia); Professora Dra Irani
Cabral Ribeiro (Patologia Bucal); Ten Cel Aer
Pylyp Nakonechnyj Neto (Cirurgia Buco
Maxilo Facial); Ten Cel Aer Jose Alexandre
Credmann Brottrel (Ortodontia); Ten Cel Ex
Joel Alves da Silva Júnior (Periodontia)
PRODUÇÃO EDITORIAL
Cel Dent Ex
Wantuil Rodrigues Araujo Filho
DIAGRAMAÇÃO DA CAPA: Nako
COORDENAÇÃO EDITORIAL:
Editora SER – Stevenson Gusmão
DIREÇÃO DE ARTE: Aline Figueiredo
Periodicidade: Semestral
Tiragem: 3500 exemplares
Distribuição: gratuita
Endereço para correspondência:
ACADEMIA BRASILEIRA DE
ODONTOLOGIA MILITAR,
R. Alcindo Guanabara, 17/21 sl.1001 a 1005
CEP 20040-003 – Rio de Janeiro/RJ
Tel./Fax (21) 2220-6798
E-mail: [email protected]
O ano de 2012 começa bastante significativo para
os membros da Academia Brasileira de Odontologia
Militar. No mês de março vamos comemorar os 30 anos
de nossa entidade.
Fundada por dentistas das forças armadas e auxiliares que, em 1982, sentiram a necessidade de se unirem
para discutir os problemas inerentes e os rumos da Odontologia Militar.
Ao fazermos uma retrospectiva do caminho percorrido durante esse tempo,
só temos motivos para nos orgulhar. Atualmente, ministramos cursos de especialização e atualização das diversas especialidades nas Odontoclínicas militares
em vários estados brasileiros, participação no Odontorio e no Congresso Internacional de Odontologia do RJ em parceria com a ABORJ, e em Congressos
Militares nos estados, sempre com o apoio das ABOs locais. Retornamos também, a publicação de nossa revista que começa a ganhar espaço nos meios
acadêmicos nacional.
Entre as solenidades comemorativas, está previsto uma jornada científica
que na sua primeira parte vai mostrar excelência dos trabalhos que os dentistas
militares da Marinha, Exército, Polícia Militar, e Corpo de Bombeiros realizam
em suas respectivas unidades. Na segunda parte, haverá um curso de periodontia,
ministrado por um professor de renome nacional.
Nós, da ABOMI, sabemos que uma revista científica não é feita com promessas de seus editores. Seu valor reside na qualidade dos artigos que publica,
mas é com imensa satisfação que com a publicação dessa edição especial, continuamos mantendo um dos pilares de nossa instituição, que é valorizar, incentivas e apoiar a produção científica de Cirurgiões Dentistas militares e civis, elevando cada vez mais a odontologia ao patamar de excelência no cenário científico Nacional e Internacional.
Para tanto, reinteramos a necessidade do envio de artigos pelos nossos acadêmicos, alunos dos cursos de pós-graduação e profissionais militares e civis
para que possamos manter a periodicidade exigida pelos órgãos regulatórios e a
excelência em produção científica.
Assumindo a presidência da Academia no Biênio 2011/2013, conclamo os
colegas militares e civis que juntem-se a nós para o engrandecimento da nossa
Academia e da nossa odontologia.
Saudações acadêmicas.
EVANDRO ROBIN DE LIMA
Cel Dent Aer – R1
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SUMÁRIO
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ARTIGO ORIGINAL
Ocorrência dos sinais da síndrome da combinação em pacientes da faculdade
de odontologia da UFMS ......................................................................................................................................3
Anísio Lima da Silva, Rosely Louise Aquino Figueiredo e Lima Soares Cristófaro, José Olavo Mendes, Reinaldo Lopes Akamine
Flare up ou osteonecrose? Qual é o diagnóstico? ...............................................................................................7
Rubens Murilo de Lucas, Rodrigo Asmar de Lucas, Helena Asmar de Lucas Brea
A importância do gerenciamento de resíduos de saúde na odontologia ............................................................. 11
Ludimar Corrêa de Oliveira, Rogério Alves de Souza, Inajar José das Chagas, Anadir Cordeiro Herdy
Aspectos éticos e legais da fratura de instrumentos e outros acidentes na prática endodôntica ...................... 18
Juliana Cardoso Corrêa, Wantuil Rodrigues Araujo Filho, Marcelo Sendra Cabreira
Análise cefalométrica de Tweed ........................................................................................................................ 26
Marcelo Jorge Paraízo Garcia
REVISÃO DE LITERATURA
Prevalência das lesões da região oral e maxilofacial diagnosticadas no serviço de anatomia
patológica do Hospital Central da Polícia Militar do estado do Rio de Janeiro no período
de janeiro de 2002 a julho de 2011 ...................................................................................................................... 30
Paulo Gomes Rangel Júnior, Danielle Castex Conde, Amanda Abrahão Matos, Adriana Raymundo Bezerra, Vanessa de Paiva Reis, Adriane Batista Pires Maia
Análise da relação da sucção digital intra-utero com a permanência do hábito
na criança pós nascimento .................................................................................................................................. 39
Leila Maués Oliveira Hanna, Rodolfo José Gomes de Araújo, Antônio José da Silva Nogueira
Contribuição ao estudo da etiologia multifatorial das disfunções temporomandibulares .................................... 47
Ademir Franco do Rosário Junior1, Denis Fernando Ferrari, Ana Regina de Sá do Rosário, Paulo Sérgio Batista, Orlando Motohiro Tanaka
Candidíase oral em crianças infectadas pelo HIV ............................................................................................. 52
Madeleine Souza das Chagas, Lucia Helena Raymundo Andrade
Fatores relacinados ao tecido mole que devem ser observados para otimização
da estética em prótese implanto suportada ........................................................................................................ 57
Ana Carolina Luna Carvalho, Ricardo Teixeira Abreu, Júlia Rosas Salomão, Carmem Silva Laureano Piagge, Winne Kelly Nascimento
Tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto reduzido ........................................................................ 63
Paulo Sérgio de Assunção, Bruna Ferreira Martins, Luciana Alves de Souza Leite, Monique Santana Candreva
Perfil das condições de saúde bucal de militares recrutas do 2º Batalhão
de Infantaria de Selva do Exército Brasileiro em 2011 ...................................................................................... 68
Rodolfo José Gomes de Araújo, Augusto Cesar Alcântara dos Reis, Khaled Pinho Badarane, Helder Henrique Costa Pinheiro
MTAD na endodontia ......................................................................................................................................... 76
Thaís Fulgencio da Silva, Marivaldo Diniz Machado
Avaliação periodontal prévia ao tratamento ortodôntico .................................................................................... 80
Natalia Oliveira de Lucena, Marcelo Magalhães Cortes, Glaucio Serra Guimarães, Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo
RELATO DE CASO
Sobrenúcleo metálico fundido – Proservação de caso clínico ............................................................................ 89
Lucas Tristão Prieto, Vanessa Corrêa F. Nasser de Mello, Anísio Lima da Silva, Túlio Marcos Kalife Coelho, Elizeu Insaurralde
RESUMOS .................................................................................................................................................................................... 92
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ..................................................................................................................................... 103
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ARTIGO ORIGINAL
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Ocorrência dos sinais da Síndrome da Combinação
em pacientes da Faculdade de Odontologia da UFMS
Occurrence of signals of Combination Syndrome
in patients of the Faculty of Dentistry, UFMS
Anísio Lima da Silva¹
Rosely Louise Aquino Figueiredo e
Lima Soares Cristófaro²
José Olavo Mendes³
Reinaldo Lopes Akamine4
1. Professor Associado da disciplina
de Prótese Total e Parcial
Removível da UFMS; Professor
Orientador do Programa de Pósgraduação em Saúde e Desenvolvimento da região Centro-Oeste
da UFMS; Professor Orientador
do Programa de Pós-graduação
em Odontologia da UFMS;
Membro titular da ABOMI.
2. Aluna de Mestrado do Programa
de Pós-graduação em Saúde e
Desenvolvimento da região
Centro-Oeste da UFMS.
3. Mestre em Reabilitação Oral.
4. Professor da disciplina de Prótese
da UNIGRAN; Aluno de Doutorado do Programa de Pósgraduação em Saúde e Desenvolvimento da região Centro-Oeste
da UFMS.
Resumo
A Síndrome da Combinação é um conjunto de sinais, inicialmente descritos
por Kelly em 1972, como complicações decorrentes do uso conjugado de prótese
total no arco superior, em oposição a uma prótese parcial removível de extremo
livre bilateral no arco inferior. O trabalho apresenta resultado de pesquisa elaborada na UFMS, em que 38 pacientes totalmente desdentados no arco superior e
parcialmente desdentados no arco inferior, usuários ou não de próteses, foram
avaliados quanto à ocorrência dos sinais clássicos da Síndrome da Combinação.
Os resultados mostraram que 60,52% dos pacientes apresentavam perda acentuada de suporte ósseo na região anterior da maxila, 7,98% tinham aumento da
tuberosidade maxilar, 52,63% eram acometidos de hiperplasia papilar dos tecidos do palato duro e da fibromucosa da região anterior, 50% mostravam extrusão
dos dentes anteriores inferiores e 92,10% dos examinados apresentavam-se com
acentuada perda óssea na região posterior da mandíbula. A pesquisa concluiu
ainda que todo o paciente desdentado total no arco superior e parcialmente desdentado no arco inferior apresentou algum sinal da Síndrome da Combinação.
Palavras-chave: Síndrome de Kelly, prótese total, prótese parcial removível.
Abstract
Endereço para correspondência:
Rua 15 de novembro, 2701 –
Jardim dos Estados – CEP 79020300 Campo Grande – MS –
[email protected]
Recebido para publicação em
4 de agosto de 2011 e aceito em
22 de novembro de 2011
The Combination Syndrome is a set of signals, initially reported by Kelly in
1972, as current complication from the adjoining use of total prosthesis in superior arch, in opposition to removable partial prosthesis of edentulous patients in
the bilateral inferior arch. This article presents results of the survey developed
at UFMS, in which 38 patients, completely edentulous in the superior arch and
partially edentulous in the inferior arch users or not of prosthesis, were evaluated
considering the classical signals of the Combination Syndrome. The results
showed that 60.52% of the patients had an evident loss of bone support in the
anterior maxillary region, 7.98% had an increase of the maxillary tuberosity.
52.63% had papillary hyperplasia in the hard palate tissue and in the mucosa of
the anterior region, 50% showed extrusion of the lower anterior teeth and
92.10% of the examined patients had a considerable bone loss in the posterior
region of the mandible. The survey concluded that every patient totally edentulous
in the superior arch and partially edentulous in the inferior arch showed some
signal of the Combination Syndrome.
Key-words: Kelly Syndrome, total prosthesis, removable partial prosthesis.
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Introdução
Kelly, em 1972, descreve a Síndrome da Combinação, relacionando cinco características que acometem
usuários de Prótese total no arco superior associada
com PPR no arco inferior Classe I de Kennedy. Segundo o autor, os usuários dessa combinação de
próteses apresentam perda acentuada de suporte ósseo na região anterior da maxila, aumento fibroso da
tuberosidade maxilar, hiperplasia papilar dos tecidos do
palato duro e da fibromucosa da região anterior, extrusão
dos dentes anteriores inferiores, e perda óssea na região posterior de mandíbula.
Para Cabral, Guedes e Zanett, (2002), fatores
oclusais e hábitos funcionais, ou ambos, podem iniciar
o processo de destruição e o clínico deve dispensar
atenção aos pacientes potenciais ou mesmo portadores da síndrome, a partir de visitas, ajustes oclusais e
reembasamentos constantes e periódicos que devem
ser feitos nos aparelhos reabilitadores.
Segundo Nogueira, Miraglia e Soares, (2002), para
os pacientes em que a síndrome já esteja instalada,
deve-se realizar cirurgias no tecido hiperplásico,
tuberoplastias, novas próteses com melhor adaptação,
priorizando a centralização das cargas mastigatórias
no centro do rebordo e esquema oclusal ideal.
A reabilitação através de uma prótese total híbrida
com manutenção dos caninos, em oposição à prótese
parcial removível de extremo livre bilateral no arco inferior, foi a opção de Marcacci, et al. (2004), como
alternativa para a prevenção da Síndrome de Kelly.
As manifestações da síndrome da combinação,
segundo Madan e Datta em 2006, inclui flacidez
tecidual na região anterior da maxila, inclinação do
plano oclusal posterior para baixo, supraerupção de
incisivos inferiores, crescimento excessivo de tecido
fibroso nas tuberosidades maxilares, reabsorção na
área de extensão mandibular distal e perda da dimensão vertical de oclusão.
Segundo Albuquerque et al (2006), as alterações
mais freqüentes da Síndrome da Combinação, são: a
perda de suporte ósseo sob a base da PPR, o reposicionamento espacial anterior da mandíbula, reabsorção
óssea da porção anterior da maxila, hiperplasia infla-
matória na região de palato duro e fundo de vestíbulo,
crescimento das tuberosidades maxilares e alterações
periodontais. Para os autores, essas complicações nem
sempre vão ocorrer ao mesmo tempo, pois também
dependem da regulação de fatores predisponentes.
A relação entre a arcada superior edêntula com
antagonista inferior possuindo dentes naturais ou implantes retidos, reabilitados com próteses totais,
próteses removíveis de extremidade livre, overdentures
ou próteses fixas implantossuportadas constitui-se em
condição predisponente para a instalação do quadro
evolutivo de reabsorção óssea, tanto na região anterior
de maxila quanto na região posterior de mandíbula.
Estas alterações clinicas podem ser potencializadas pela
falta de proservação das reabilitações protéticas e desencadear o processo evolutivo destrutivo da Síndrome
da Combinação (FAOT et al, 2006)
Leite, Ragazini e Cunha Júnior concluíram (2006)
que a despeito dos grandes avanços em Odontologia, a
reabsorção óssea quando da perda de dentes e da associação de Prótese total e PPR é inexorável, sendo a
prevenção alcançada com a manutenção dos dentes
posteriores da mandíbula na busca de uma oclusão mais
estável e a confecção de próteses de forma a obter um
adequado esquema oclusal.
Cunha, Rocha e Pellizzer (2007) ao analisarem 33
pacientes submetidos a tratamento com PPR de extremo livre, observaram que nenhum paciente apresentou
todos os sinais, porém 84,85% apresentaram entre dois
e quatro sinais, e 15,15% dos pacientes apresentaram
somente um sinal específico da Síndrome e concluíram
que todos os pacientes apresentaram os sinais de forma isolada ou parcialmente agrupados.
Souza e Zaze publicaram estudo em 2007, em que
relatam que de cada cinco pacientes atendidos, um
apresentava a “síndrome combinação”. Os autores relataram ainda que os sintomas são mais evidentes nos
pacientes que necessitam prótese total maxilar opondo-se a uma prótese parcial removível de Classe I ou II
mandibular, quando se constrói apenas a prótese total
maxilar. E sugeriram técnica de moldagem diferenciada,
rigor no estabelecimento da oclusão, depois de o articulador
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ter sido reajustado com os registros intermaxilares e controle periódico como procedimento para diminuir as conseqüências negativas do tratamento.
Embora não seja raro o aparecimento dos sinais e
sintomas que caracterizam a síndrome de Kelly, a documentação de casos a seu respeito é, ainda, precária,
segundo Lelis et al em 2008. Por essa razão, os autores sugerem a realização de mais levantamentos, registros e divulgação sobre casos referentes à síndrome,
nos diversos centros de pesquisa e Universidades, para
que esta seja melhor documentada e o seu conhecimento mais difundido junto ao meio acadêmico.
A identificação das razões e dos fatores predisponentes pelos quais ocorrem as alterações da Síndrome
da Combinação é essencial para se compreender de
forma associada os problemas e traçar uma estratégia
de tratamento que limite o potencial de danos (Telles,
2009). Para o autor, as alterações nem sempre ocorrem de forma simultânea, sendo a perda de suporte
ósseo sob a base da prótese parcial removível, a primeira a ocorrer, seguindo-se a transferência de forças
para a região anterior, transformando a prótese total
em uma alavanca.
damente assinado pelos pacientes que se submeteram
à avaliação, tendo sido informados de que participariam de trabalho de pesquisa.
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Resultados
Os resultados da pesquisa de levantamento de dados clínicos em edentados totais superiores e parciais
inferiores, usuários ou não de próteses dentárias, mostrou a ocorrência de sinais da Síndrome da Combinação em todos os examinados. Os sinais descritos por
Kelly ocorreram na seguinte proporção: 60,52% dos
pacientes apresentaram perda acentuada de suporte
ósseo na região anterior da maxila; 7,89% tinham aumento da tuberosidade maxilar; em 52,63%, a hiperplasia
papilar dos tecidos do palato duro e da fibromucosa da
região anterior estavam presentes; extrusão de dentes
anteriores inferiores apareceu em 50% dos pacientes; e
a perda óssea na região posterior da mandíbula estava
presente em 92,10% dos pacientes avaliados. Esses
dados estão relacionados na tabela 1 e no gráfico 1.
Tabela 1: Percentual de ocorrência de sinais da Síndrome da Combinação.
Sinais
%
Metodologia
perda acentuada de suporte ósseo
Foram selecionados trinta e oito pacientes que procuraram a clínica de prótese Total e Parcial Removível
da UFMS. O critério de seleção foi o de apresentarem
ausência total dos dentes do arco superior e ausência
parcial de dentes do arco inferior, usuários ou não de
próteses. Os pacientes foram examinados por um único avaliador. Os dados compõem o prontuário clínico
do paciente, sendo neles anexadas as radiografias panorâmicas. As características da Síndrome da Combinação foram anotadas em ficha própria, contendo apenas a idade, gênero e a informação de usuário ou não
de prótese total no arco superior e/ou PPR no arco
inferior. Os dados encontrados foram tabulados e apresentados em gráfico e tabela.
Este trabalho foi submetido à avaliação e aprovação do comitê de ética em pesquisa de seres humanos
da UFMS, (protocolo n° 2021 CAE 0111.049.000-11).
O termo de consentimento livre e esclarecido foi devi-
na região anterior da maxila
60,52
aumento da tuberosidade maxilar
7,98
hiperplasia papilar dos tecidos
do palato duro e da fibromucosa
da região anterior
52,63
extrusão de dentes anteriores inferiores
50,00
perda óssea na região posterior
da mandíbula
92,10
Gráfico 1: Percentual de ocorrência de sinais da Síndrome da Combinação.
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Discussão
Os sinais da Síndrome da Combinação foram
detectados em todos os pacientes examinados, o que
está de acordo com as citações de Cunha, Rocha e
Pellizzer, (2007) e Albuquerque et al (2006), que relatam ainda que nem sempre as complicações aparecem
ao mesmo tempo. Esse último dado também é corroborada por Telles, em 2009 e a pesquisa confirma isso.
A pesquisa mostrou também que, mesmo os não
usuários de prótese total no arco superior e/ou PPR no
arco inferior, apresentavam os sinais característicos da
Síndrome descrita por Kelly. Diversos trabalhos associam os sinais da Síndrome da Combinação com o uso
conjugado de prótese total no arco superior e PPR no
arco inferior (FAOT et al, 2006), porém nossa pesquisa
revelou que as características aparecem nos casos de
desdentados totais na maxila e parciais na mandíbula,
mesmo em não usuárias de próteses. No entanto há
que se considerar a possibilidade de uso temporário e/
ou abandono de uma ou de ambas as próteses por alguns pacientes, objeto da pesquisa. Tal situação poderia ter desencadeado os sinais, que já estariam presentes no momento do exame. Ressalte-se que esse viés
não foi objeto da pesquisa, podendo merecer atenção
em outros trabalhos relacionados.
Quanto ao percentual de sinais, 92,10% (n=35) dos
pacientes apresentavam perda óssea na região posterior da mandíbula, o que parece indicar que a reabsorção
sob a base da prótese parcial removível no arco inferior precede as demais complicações, o que confirma a
observação de Telles, D., em 2009. O aumento da
tuberosidade maxilar, por sua vez, mostrou-se com o
menor percentual de ocorrências, sendo constatada em
apenas 3 pacientes (7,98%). A perda acentuada de
suporte ósseo na região anterior da maxila surge como
a segunda complicação mais freqüente, sendo observada em 23 dos pacientes examinados (60,52% das
complicações), seguida da hiperplasia papilar dos tecidos do palato duro e da fibromucosa da região anterior
(52,63%, n=20), o que parece confirmar a teoria de
que a perda de sustentação provocada pela desadaptação da base da PPR converte a PT em uma alavanca com fulcro na região de pré-molares (TELLES,
2009). A extrusão dos dentes anteriores ocorreu como
achado em 19 dos 38 pacientes avaliados (50%).
Conclusões
A pesquisa permite concluir: Todos os desdentados totais no arco superior e parcialmente desdentados no arco inferior apresentam sinais da Síndrome da
Combinação, descritos por Kelly.
A perda óssea na região posterior da mandíbula é
a complicação com maior ocorrência, seguida da perda
acentuada de suporte ósseo na região anterior da
maxila, de hiperplasia papilar dos tecidos do palato
duro e da fibromucosa da região anterior, e da extrusão
de dentes anteriores inferiores; o aumento da
tuberosidade do maxilar foi a complicação de ocorrência menos frequentemente.
Referências
ALBUQUERQUE, J.F.; et al. Síndrome da combinação – relato de um caso clínico. Anais
da 8ª Jornada Acadêmica de Odontologia da Universidade Federal do Piauí. 2006.
CABRAL, L.M.; GUEDES, C.G.; ZANETTI, A.L. Síndrome da combinação: relato de
um caso clínico. J Bras Clin Odontol Int. Curitiba. 2002; 6(31): 45-48.
CUNHA, L.D.A.P.; ROCHA, E.P.; PELLIZER, E.P. Prevalência da Síndrome de Kelly em
usuários de prótese parcial removível. RGO, Porto Alegre. 2007; 55(4): 325-328.
FAOT, F. et al. Síndrome da combinação – revisão da literatura. Revista Íbero-americana
de Prótese Clínica e Laboratorial. 2006, 8(41):275-283.
KELLY, E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a
maxilary complete denture. J Prosthet Dent. 1972; 27(2):140-150.
LEITE, B.L.; RAGAZINI, J.C.; CUNHA JÚNIOR, A.P. Síndrome da combinação –
Kelly: revisões de interesse para o cirurgião dentista. Anais do X Encontro Latino
Americano de iniciação cinetífica e VI Encontro Latino Americano de PósGraduação – Universidade do Vale do Paraíba. 2006.
LELIS, E.R. et al. Síndrome da combinação – revisão de literatura. Anais da 4ª Semana
do Servidor e 5ª Semana Acadêmica – Universidade Federal de Uberlândia. 2008.
MADAN, N.; DATTA, K. Combynation syndrome. The Journal of Indian Prosthodontic
Society. March 2006; 6.
MARCACCI, S. et al. Reabilitação oral com prótese total híbrida e prótese parcial
removível: alternativa para prevenção da síndrome de Kelly. Revista íberoamericana de prótese clínic & laboratorial. Mar./Abr. 2004, 6(30):120-6.
NOGUEIRA, R.P.; MIRAGLIA, S.S.; SOARES, F.A.V. Considerações sobre síndrome
da combinacao (Kelly) na clinica odontológica reabilitadora. PCL, Curitiba. 2002;
4(19): 218-222.
SOUZA, V.; ZAZE, C.A. Prevalência da “Sindrome combinação” na clínica de prótese
da Unipar. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, 7(2): 155-158, 2003.
TELLES, D. Prótese Total Convencional e sobre Implantes. São Paulo: Ed. Santos;
2009. 492 p.
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ARTIGO ORIGINAL
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Flare up ou Osteonecrose?
Qual é o Diagnóstico?
Flare up or osteonecrosis?
What is the diagnosis?
Rubens Murilo de Lucas1
Rodrigo Asmar de Lucas2
Helena Asmar de Lucas Brea3
1. Capitão-de-Mar -e-Guerra (CDRM1) – Membro Titular Emérito
da ABOMI.
2. Diretor Técnico de Odontologia
da Fundação São Camilo,
Membro Aspirante da ABOMI.
3. Cirurgiã- Dentista.
Endereço para correspondência:
[email protected]
Recebido para publicação em
21 de janeiro de 2012 e aceito em
24 de janeiro de 2012
Resumo
O flare up em endodontia é caracterizado por uma resposta inflamatória
severa entre as sessões do tratamento endodôntico. As causas são múltipas e
vai desde a mudança de pressão na abertura de um dente contaminado, uma
instrumentação intempestiva, a solução irrigadora usada e até a medicação de
escolha como curativo de demora. É uma patologia em que a dor geralmente é
intensa e o tratamento proposto pela literatura às vezes é ineficaz. Outra patologia muito comum na atualidade é a osteonecrose que se caracteriza pela
presença de cavidades ósseas nos maxilares. Com quadro clínico inicial semelhante, porém, com etiologia diferente, podendo causar erro de diagnóstico e
consequentemente, tratamentos inadequados.
Palavras-chave: flare up, osteonecrose, dor pós operatória.
Abstract
The flare up in endodontics is characterized by a severe inflammatory
response between endodontics treatment session. The causes are multiple:
ranging from the change in pressure at the opening of an infected tooth, an
inadequate technique of instrumentation, the type of irrigating solution used
and even the drug of choice as a dressing. Another very common disease, the
osteonecrosis, characterized by the presence of cavities in the jaw bones,
possesses a different etiology as the long-term systemic treatments, mainly the
corticosteroids and biphosphanates. Although, they have almost the same
symptomatology they are different etiologies and different treatments, being a
good anmnese necessary for successful treatment.
Key-words: flare up, osteonecrosis, postoperative pain.
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ANO 28 • Nº 1 e 2
Introdução
Uma das grandes frustrações na clínica odontológica é quando o paciente nos procura com dor intensa e não conseguimos fazer com que ele saia sem dor.
Atualmente, com o avanço da Odontologia, isto se tornou raro, porém há uma entidade que ainda assusta o
profissional – o flare up. Essa patologia que acomete
os pacientes que necessitam fazer o tratamento
endodôntico em mais de uma sessão, com predominância no sexo feminino e afortunadamente com uma
incidência pequena, ainda assusta o profissional por
mostrar-se às vezes, refratária ao tratamento.
Estrela et al (2008) em seu trabalho sobre dor em
tratamento endodôntico, cita as afirmações de Seltzer
e Naidorf (1985), que existem vários fatores para as
dores pós operatórias nos tratamentos do canal: alteração da síndrome de adaptação local, mudança na pressão tecidual periapical, fatores microbianos, efeito de
mediadores químicos, manifestações de mediadores
químicos, manifestações nos nucleotídios cíclicos, fenômenos imunológicos e fatores psicológicos.
Os fatores psicológicos deveriam ser levados, muito, em consideração. Embora não tenhamos uma estatística que comprove, podemos observar que os pacientes com flare up, tratados por nós, em quase sua
totalidade passavam por alguma fase depressiva, devido aos problemas cotidianos, como separação definitiva ou provisória, doenças graves de pessoa da família,
risco de desemprego, etc. Por isso, achamos que devem ser feitos estudos mais abrangentes nesta área.
Ferreira et al (2007), fizeram um estudo da incidência de flare up na clínica de endodontia da Universidade de Pernambuco, analisando um total de 259
pacientes, ocorrendo o flare up em 5 casos, ou seja,
uma incidência de 1,93%. Além disso, em nenhum caso
houve o aparecimento da patologia em tratamento em
biopulpectomias, mostrando assim a importância da
participação bacteriana no processo.
Outro problema importante no aparecimento da
patologia é o tipo de medicação usada como curativo
de espera. O tricresol formalina, tende a agravar o processo por sua irritação ao periápice. Ferreira et al
(2007), observou 2 flare ups em 12 tratamentos em
que fez uso de tricresol formalina e 2 flare up em 113
tratamentos com calen PMCC.
O estudo de Walton e Fouad (1992), que são sempre citados em trabalhos sobre o assunto, devido ao
número expressivo de sua casuística, mostra que em
um universo de 946 pacientes, identificaram 30 casos
de flare up, correspondendo a 3,17%, sem ter uma
causa marcante para seu aparecimento.
Alaçam e Tinaz (2002) pesquisaram a incidência
de flare up que apareceram nos intervalos de sessões
de dentes sintomáticos e assintomáticos com polpa
necrótica e não encontrou nenhuma etiologia importante que desencadeasse o processo, tendo observado
apenas a predominância de flare up nos dentes inferiores em relação aos superiores.
Laurindo et al (2011) em pesquisa realizada sobre
a incidência de flare up em tratamentos realizados em
sessões múltiplas e sessão única em dentes necrosados,
não achou diferenças estatísticas significante e concluiu que o número de intervenções não tem relação
com a incidência de flare up.
Como vimos, o flare up tem características próprias, embora, em alguns casos, não respondam bem
aos tratamentos clássicos, são de fácil diagnóstico.
Flare up ou Osteonecrose?
Um dos grandes problemas no tratamento odontológico reside ainda no diagnóstico. A maioria dos profissionais negligenciam uma boa anamnese, e uma história
clinica que possa elucidar e até mudar o curso do tratamento. Alguns casos que foram nos enviados com o diagnóstico de flare up, eram na verdade osteonecrose.
De Lucas e De Lucas (2008) mostraram que pacientes que fazem uso de medicação de longa duração como corticosteroides e bifosfanatos estão predispostos a desenvolveram patologias que apresentam sintomatologia semelhantes as do flare up, a chamada osteonecrose.
Gallego et al (2011), apresentam um caso no
qual o tratamento endodôntico foi o fator iniciador
da osteonecrose e chama a atenção para o perigo
e os cuidados no uso do isolamento absoluto nes-
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ses pacientes, já que qualquer trauma pode desencadear o processo.
Woo et al (2006), mostram em seu trabalho que
60% dos casos de osteonecrose descritos na literatura,
ocorrem após uma exodontia e 40% relativos a
traumatismos, principalmente o protético.
O site de oncopediatria (oncopediatras.org) chama a atenção que entre as causas de osteonecrose
está a necessidade de receber altas doses de corticosteroides, principalmente em pessoas do sexo feminino
e, com o aumento da idade agrava-se o risco.
Estudos sobre o zolendronato mostram que no primeiro ano, o risco acumulativo da substância é de 1%,
passando para 21% no terceiro ano (BANIC et al, 2005).
Este medicamento tem sido bastante indicado nos casos de osteoporose e metástase ósseas.
Clinicamente, é difícil dizer quando estamos diante
de uma osteonecrse ou de um flare up, pois além da
sintomatologia, a incidência (sexo feminino é o mais
afetado também) serem praticamente a mesma, a
etiologia e o tratamento são totalmente diferentes. A
confusão torna-se maior, quando a emergência é
endodôntica, só se distingue uma da outra após uma
boa anamnese.
Stockton (2003) mostra uma série de doenças e
procedimentos que podem levar a osteonecrose, entre
elas, a terapia prolongada com corticosteróide, tratamento radioterápico, tratamento com altas doses de
estrógeno e, principalmente os bifosfanatos. O uso prolongado destes medicamentos leva a alteração do metabolismo ósseo e na cicatrização.
Entre as doenças crônicas, o lúpus eritematoso
sistêmico, a doença de Gaucher (hereditária), a artrite
reumatóide, a trombofilia hereditária.
Quando o paciente não possui qualquer problema
sistêmico, apenas o tratamento de uma necrose pulpar,
com ou sem patologia periapical e entre as sessões há
o quadro de dor, estamos provavelmente diante de um
flare up. Porém, se este paciente fez ou faz uso de
medicação de longa duração como: os corticosteróides,
os bifosfanatos, o citrato de tamoxifeno, entre outros,
o osso se torna incapaz de aumentar a sua capacidade de regeneração e remodelação. Há uma diminuição
acentuada da vascularização, é quando o flare up pode
dar origem a osteonecrose. Esse problema vascular é
responsável pelo o grande número de alveolites, que
podem evoluir para osteomielite e necrose óssea.
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Metodologia
O tratamento de primeira escolha será sempre baseado na sintomatologia do paciente. Nos casos das
chamadas dores “agudas” em que o paciente está tão
desesperado que nos dificulta a abordagem clínica, além
do tratamento local faz se imperativo o uso de medicação sistêmica.
Um caso interessante que mostra a severidade da
dor é uma paciente que trabalha em um grande hospital do Rio de Janeiro, depois de ter retornado duas vezes ao dentista pela recorrência da dor, procurou o hospital de emergência e lhe foi aplicado Tramal® (cloridrato
de tramadol) e 4ml de dipirona por via endovenosa e
mesmo assim, cerca de três horas após o tratamento,
a dor estava de volta. Isto mostra a qualidade e quantidade da dor dessa patologia, pois o Tramal® é usado
com sucesso na maioria das sintomatologias dolorosas
em emergência.
Hizatugu (2008) recomenda no caso de necrose e
periodontite apical aguda, o transpasse do forame
apical até obter sangramento. Segundo o autor, após a
hemostasia há a formação de coágulo e, posteriormente, a substituição deste coágulo por tecido de granulação. Com isto vai haver a descompressão das fibras
nervosas pelo edema da área, envolvendo um complexo de mediadores químicos (histaminas, bradicininas,
postaglandinas).
Utiliza-se, como tratamento sistêmico antes da intervenção, um comprimido de Decadron (4 mg) e mais
dois comprimidos, 24 e 48 horas, depois. O corticóide
vai impedir a produção de ácido aracdônico, via
fosfolipase. Preconizamos o mesmo tratamento, modificando a parte sistêmica com o uso de Diprospan®
injetável (dipropianato de betametasona/fosfato
disódico de betametasona - Laboratório Mantecorp).
A escolha deste medicamento deve-se a sua atuação
ser mais rápida do que por via oral e possuir longa duração, necessitando na grande maioria nos casos de
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apenas uma dose. Porém, como todo tratamento com
corticóide é necessário o controle do paciente com relação à pressão arterial e o cuidado em pacientes diabéticos. O corticosteróide produz uma tendência à
hiperglicemia, geralmente transitória, devido ao aumento
da glicogênese hepática e antagonismo a ação da insulina (resistência a insulina), incapacitando o hormônio
de transportar glicose para a célula.
Como curativos entre as sessões pode-se usar
pastas à base de hidróxido de cálcio, que mostrou
uma ação inibidora à maioria das bactérias dos canais infectados.
De Lucas e De Lucas (2008), recomendam em
casos de osteonecrose a remoção cirúrgica do tecido
fibroso que pode ser ou não encontrado nas cavidades
e uma curetagem vigorosa do espaço medular. Em cirurgias nas quais são necessárias extrações, deve-se
fazer manobras até se obter um coágulo satisfatório. A
incidência de alveolites nesses pacientes é muito alta.
Alguns autores recomendam o uso de esponjas embebidas em tetraciclina e cefaloxinas, porém isto pode
interferir no processo de cicatrização, já prejudicado pelos
fatores predisponentes. O uso de antibiótico sistêmico a
base penicilina ou derivado, se faz necessário.
da vida das pessoas, principalmente os mais idosos. O
cirurgião-dentista cada vez mais necessita ter conhecimento sobre a ação dos medicamentos e seus efeitos
colaterais. Deve-se fazer uma anamnese e um plano
de tratamento cuidadoso para evitar erros e desconforto desnecessários ao paciente. Alterações clínicas
que tinham etiologias consagradas, hoje, podem ter
outros fatores coadjuvantes.
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LAURINDO FV, MATOS NETO M, VILLELA AM PITHON MM. Incidência de flare
Conclusão
O flare up e a osteonecrose são patologias que
tem a mesma sintomatologia, a mesma incidência, por
isso, pode confundir o profissional em seu diagnóstico
e levá-lo a um tratamento ineficaz, ou até complicar o
quadro. Com o aumento da expectativa de vida, o uso
de medicamentos de longa duração passou a fazer parte
10
up em tratamentos endodonticos realizados em sessão única e sessões múltiplas
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ARTIGO ORIGINAL
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A importância do gerenciamento
de resíduos de saúde na Odontologia
The importance of
waste management in dental health
Ludimar Corrêa de Oliveira1
Rogério Alves de Souza2
Inajar José das Chagas3
Anadir Cordeiro Herdy4
1. Químico, Membro da Comissão
de Gerenciamento de Resíduos de
Saúde da Universidade do Grande
Rio-UNIGRANRIO
2. Cirurgião Dentista, Membro da
Comissão de Gerenciamento de
Resíduos de Saúde da Universidade do Grande Rio-UNIGRANRIO
3. Membro da Comissão de
Gerenciamento de Resíduos de
Saúde da Universidade do Grande
Rio-UNIGRANRIO
4. Membro da Comissão de
Gerenciamento de Resíduos de
Saúde da Universidade do Grande
Rio-UNIGRANRIO
Endereço para correspondência:
[email protected]
Recebido para publicação em
10 de janeiro de 2012 e aceito em
20 de janeiro de 2012
Resumo
O destino dos resíduos gerados a partir de uma atividade odontológica é de
grande importância para a nossa sociedade, que este seja controlado e destinado de forma eficaz e eficiente, uma vez que estes resíduos podem comprometer a qualidade de vida da população com doenças infectocontagiosas causadas por material contaminado, ou intoxicações químicas causadas por agentes
químicos, segregados e destinados de forma indevida ao meio ambiente. Nos
dias de hoje, é inadmissível um profissional de odontologia destinar os seus
resíduos de forma inadequada, já que nós profissionais brasileiros de Odontologia dispomos de várias resoluções, normas, e técnicas que nos levam a um
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, capaz de minimizar ou até
mesmo impedir os vários efeitos causados pelos resíduos de serviços de saúde,
garantindo assim, um ambiente ocupacional seguro adequado, e um meio ambiente isento de contaminantes degradantes.
Palavras-chave: gerenciamento de resíduo, serviços de saúde, odontologia.
Abstract
The destination of the waste generated from a dental activity is of great
importance to our society, that it is controlled and designed to effectively and
efficiently, since these residues can compromise the quality of life of people
with infectious diseases caused by contaminated material, or chemical
poisoning caused by chemical agents, segregated and improperly designed for
the environment. Nowadays, it is unacceptable for a professional dental allocate
their waste inappropriately, we have Brazilian professionals dental we have a
number of resolutions, rules, and techniques that lead us to a waste management
of health services, capable of minimize or even prevent the various effects
caused by residues of health services, thus ensuring a safe occupational
environment appropriate, and an environment free of contaminants degrading.
Key-words: waste management, health services, dentistry.
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Introdução
Em dois de agosto de 2010 o governo do Brasil,
sacramenta a política Nacional de resíduos Sólidos LEI
Nº 12.305, DE 2 DE AGOSTO DE 2010 DOU
03.08.2010. Esta Lei institui a Política Nacional de
Resíduos Sólidos, dispondo sobre seus principais, objetivos e instrumentos, bem como sobre as diretrizes relativas à gestão integrada e ao gerenciamento de resíduos sólidos, incluindo os perigosos, às responsabilidades dos geradores e do poder público e aos instrumentos econômicos aplicáveis.
O Gerenciamento interno dos resíduos de saúde,
com a separação do material reciclável, a esterilização
ou desinfecção do material perfurocortante e o acondicionamento adequado dos resíduos em recipientes
estanques e rígidos que não ofereçam risco para os
trabalhadores que os manuseiam já representaria um
enorme avanço no gerenciamento dos resíduos dos
serviços de saúde promoveria, também uma redução
nos riscos da infecção hospitalar pela melhora na qualidade da limpeza (SISINO e OLIVEIRA, 2002)
De acordo com o Manual de Gerenciamento de
Resíduos de Saúde (ANVISA, 2006), com relação aos
Resíduos de Serviços de Saúde (RSS), é importante
salientar que das 149.000 toneladas de resíduos
residenciais e comerciais geradas diariamente, apenas
uma fração inferior a 2% é composta por RSS e, destes, apenas 10 a 25% necessitam de cuidados especiais. Baseado nestas informações, o ponto risco, é um
dos principais argumentos que firmam os programas e
as políticas de prevenção. É importante salientar que,
mesmo que todo montante gerado em uma clinica ou
consultório Odontológico seja de apenas 2% e que destes apenas 10 a 25% necessitam de cuidados especiais, este montante é um enorme risco para o colaborador e para todos, que estão em contato direto ou indireto com os resíduos gerados. Conforme a ANVISA,
2007 (Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle
de Riscos), os resíduos gerados nos serviços odontológicos causam risco à saúde pública e ocupacional
equivalente aos resíduos dos demais estabelecimentos
de saúde.
Considerando esses conceitos, foram publicadas as
Resoluções RDC ANVISA.
Nº 306 de 7 de Dezembro de 2004 e CONAMA
nº 358 de 29 de Abril de 2005 que dispõem, respectivamente, sobre o gerenciamento interno e externo dos RSS. Dentre os vários pontos importantes das
resoluções destaca-se a importância dada à segregação na fonte, à orientação para os resíduos que necessitam de tratamento e à possibilidade de solução diferenciada para disposição final, desde que aprovada pelos
Órgãos de Meio Ambiente, Limpeza Urbana e de Saúde. Embora essas resoluções sejam de responsabilidades dos Ministérios da Saúde e do Meio Ambiente,
ambos hegemônicos em seus conceitos, refletem a
integração e a transversalidade no desenvolvimento de
trabalhos complexos e urgentes (ANVISA, 2006).
As resoluções e leis instituídas têm como finalidade
dar segurança as pessoas que trabalham de forma direta
e a população de forma indireta, uma vez que, os resíduos
são segregados de forma regrada e adequada e encaminhados a lugares seguros para destinação final.
A abrangência destas resoluções conforme RDC
ANVISA Nº 306 de 7 de Dezembro de 2004, para
efeito deste Regulamento Técnico, definem-se como
geradores de RSS todos os serviços relacionados com o
atendimento à saúde humana ou animal, inclusive os
serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo; laboratórios analíticos de produtos para saúde; necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento (tanatopraxia esomato conservação); serviços de medicina legal; drogarias e farmácias inclusive as de manipulação; estabelecimentos
de ensino e pesquisa na área de saúde; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacêuticos, importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro; unidades móveis de atendimento à saúde; serviços de acupuntura;
serviços de tatuagem, dentre outros similares.
Os resíduos gerados nos serviços odontológicos podem ser classificados em biológicos, químicos, perfurocortantes ou escarificantes e comuns, (Manual de
Gerenciamento de Resíduos de Saúde ANVISA, 2006).
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Como o ambiente de atenção odontológica é
gerador de Resíduos de saúde (RSS), devem ser consideradas as diversas etapas estabelecidas pela RDC
ANVISA no 06/04 e na Resolução CONAMA no 358/
05. O gerenciamento deve abranger todas as etapas
de planejamento dos recursos físicos, dos recursos
materiais e da capacitação dos recursos humanos envolvidos no manejo dos (RSS). Todo gerador deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS, baseado nas características
dos resíduos gerados e na classificação constante do
Apêndice I da RDC 306/2004, estabelecendo as diretrizes de manejo dos RSS. O PGRSS a ser elaborado
deve ser compatível com as normas locais relativas à
coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados nos serviços de saúde, estabelecidas pelos órgãos
locais responsáveis por estas etapas.
O manejo dos RSS é entendido como a ação de
gerenciar os resíduos em seus aspectos intra e extra
estabelecimento, desde a geração até a disposição final, incluindo as seguintes etapas:
A Segregação consiste na separação dos resíduos
no momento e local de sua geração, de acordo com as
características físicas, químicas, biológicas, o seu estado físico e os riscos envolvidos.
O acondicionamento é o ato de embalar os resíduos
segregados, em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura. A
capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser
compatível com a geração diária de cada tipo de resíduo.
A identificação consiste no conjunto de medidas
que permite o reconhecimento dos resíduos contidos
nos sacos e recipientes, fornecendo informações ao
correto manejo dos RSS.
A identificação deve estar exposta nos sacos de
acondicionamento, nos recipientes de coleta interna e
externa, nos recipientes de transporte interno e externo,
e nos locais de armazenamento, em local de fácil
visualização, de forma indelével, utilizando-se símbolos,
cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados
na norma NBR 7.500 da ABNT, além de outras exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco
específico de cada grupo de resíduos.
A identificação dos sacos de armazenamento e dos
recipientes de transporte poderá ser feita por adesivos,
desde que seja garantida a resistência destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes.
O Grupo A é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com
rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos
O Grupo B é identificado através do símbolo de risco
associado, de acordo com a NBR7500 da ABNT e com
discriminação de substância química e frases de risco.
O Grupo C é representado pelo símbolo internacional de presença de radiação ionizante (trifólio de cor
magenta) em rótulos de fundo amarelo e contornos
pretos, acrescido da expressão
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Rejeito radioativo
O Grupo E é identificado pelo símbolo de substância
infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de RESÍDUO PERFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo.
De acordo com a RDC ANVISA no 306/04 e Resolução CONAMA no 358/05, os RSS são classificados em cinco grupos: A, B, C, D e E.
Grupo A - engloba os componentes com possível presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem
apresentar risco de infecção. Exemplos: placas e lâminas de laboratório, carcaças, peças anatômicas
(membros), tecidos, bolsas transfusionais contendo
sangue, dentre outras.
Grupo B - contém substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade,
corrosividade, reatividade e toxicidade. Ex: medicamentos apreendidos, reagentes de laboratório, resíduos contendo metais pesados, dentre outros.
Grupo C - quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em
quantidades superiores aos limites de eliminação especificados nas normas da Comissão Nacional de
Energia Nuclear - CNEN, como, por exemplo, serviços de medicina nuclear e radioterapia etc.
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Grupo D - não apresentam risco biológico, químico ou
radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo
ser equiparados aos resíduos domiciliares. Ex: sobras de alimentos e do preparo de alimentos, resíduos das áreas administrativas etc.
Grupo E - materiais perfurocortantes ou escarificantes,
tais como lâminas de barbear, agulhas, ampolas de
vidro, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas, espátulas e outros similares.
Conhecer as características e todas as etapas do
ambiente gerador de resíduo de Saúde (RSS), no caso
de uma Clínica ou um Consultório de Odontologia, confere ao profissional as condições especificas e necessárias para elaborar um Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) adequado ao
ambiente em questão. As características são:
a- Resíduos Biológicos;
b- Resíduos Químicos;
c- Rejeitos Radioativos;
d- Resíduos Comuns;
e- Resíduos Perfurocortantes.
Através de uma simples avaliação de pesquisa do
seu ambiente de trabalho, o profissional pode ter em
mãos o quantitativo dos resíduos gerados e as suas respectivas características, em um determinado espaço
de tempo, e a partir destas informações, confeccionar
estratégias para manejar, segregar, acondicionar e destinar conforme determina órgão ambiental do estado.
Estas estratégias de ação, para elaboração e aplicação do PGRSS, devem ser levados em conta os riscos que cada uma das classes de resíduos possam apresentar, daí tecer um atuação adequada para cada característica de risco. Com relação aos riscos potenciais ao meio ambiente e à saúde pública a NBR 10.004/
2004 classifica os resíduos sólidos em duas classes:
classe I e classe II.
Os resíduos classe I, denominados como perigosos, são aqueles que, em função de suas propriedades
físicas, químicas ou biológicas, podem apresentar riscos à saúde e ao meio ambiente. São caracterizados
por possuírem uma ou mais das seguintes propriedades: inflamabilidade, corrosividade, reatividade,
toxicidade e patogenecidade.
Os resíduos classe II denominados não perigosos
são subdivididos em duas classes: classe II-A e classe
II-B. Os resíduos classe II-A - não inertes podem ter
as seguintes propriedades: biodegradabilidade,
combustibilidade ou solubilidade em água. Os resíduos
classe II-B - inertes não apresentam nenhum de seus
constituintes solubilizados a concentrações superiores
aos padrões de potabilidade de água, com exceção dos
aspectos cor, turbidez, dureza e sabor.
Os resíduos do Grupo A, podem ser considerados
resíduos de classe I, logo são considerados resíduos perigosos. De acordo com Corrêa, 2003, estes agentes biológicos trazem risco à saúde pública e ao meio ambiente.
Conforme o Manual de Serviços Odontológicos:
Prevenção e Controle de Riscos (ANVISA, 2007) os resíduos químicos oriundos da atividade Odontológica,
podem conter substâncias químicas que são classificadas de Resíduos de Classe I:
a) Produtos antimicronianos, citostáticos e antineoplásicos, imunossupressores, quando apresentarem
prazo de validade vencido ou se tornarem impróprios para o consumo.
b) Anestésicos.
c) Efluentes de processadores de imagem (reveladores
e fixadores).
d) Saneantes e desinfetantes.
e) Resíduos de amálgama.
f) Radiografia odontológicas.
g) Demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da NBR 10.004 da ABNT (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos).
Assumpção, 1998, afirmou que os resíduos químicos apresentam riscos inerentes às suas propriedades
específicas. Devem ser consideradas todas as etapas
de seu descarte, com a finalidade de minimizar, não só
acidentes decorrentes dos efeitos agressivos imediatos (corrosivos, e toxicológicos), como os riscos cujos
efeitos venham a se manifestar em longo prazo, tais
como os teratogênicos e mutagênicos.
Para a atividade de odontologia os resíduos químicos são muitos comuns, embora seja iminente a produção destes resíduos, os volumes gerados destes resíduos, podem ser ter diminuição de volume através de uma
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estratégia de utilização destes insumos, além da segregação e armazenagem diferenciada destes resíduos.
Figura 2: Segregação adequada dos Resíduos de
Amálgama dentário.
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Figura 1: Contentores para Resíduos Químicos (embalagens primárias) vidros e plástico
Os resíduos químicos oriundos da atividade de
odontologia, e que pertencem ao grupo da Classe I,
classe de resíduos perigosos, devem possuir Informações de Segurança de Produtos Químicos - FISPQ
(NBR 14.725 da ABNT, de julho de 2001).
Os resíduos de almágama dentário, ainda muito
usado em nosso ambiente laboral, são passíveis de contaminação, para os colaboradores e o meio ambiente.
O armazenamento inadequado das sobras de
amálgama nos consultórios odontológicos também é um
aspecto amplamente apontado na literatura científica
como importante fonte de contaminação ocupacional e
ambiental por vapor de mercúrio (FORTES et al., 2000;
OMS, 2005; PÉCORA, 2003).
Para evitar contaminações por vapores o contato
com resíduos que contenham mercúrio a ANVISA através da RDC 306/2004 determina que os resíduos que
contenham Mercúrio (Hg) devem ser acondicionados
em recipientes sob selo d’água e encaminhados para
recuperação. O descarte de pilhas, baterias e acumuladores de carga contendo Chumbo (Pb), Cádmio (Cd)
e Mercúrio (Hg) e seus compostos, deve ser feito de
acordo com a Resolução CONAMA nº.257/1999.
Os reveladores utilizados em radiologia poderão ser
submetidos a um processo de neutralização, para chegar a faixa de pH entre 7 e 9, atingindo esta faixa,
poderão ser lançados na rede coletora de esgoto, desde que, o órgão ambiental estabeleça esta regra.
Os fixadores na qualidade de resíduos, por conter a
prata, que é um metal pesado é um grande contaminante
para o nosso meio ambiente, e este tipo de resíduo não
pode ser jogado no esgoto, deve ser aplicado o processo
de recuperação, que é ambientalmente correto, além de
ser menos oneroso que destinar para um aterro de Resíduos Perigosos - Classe I.
Além de identificar e conhecer todas as etapas de
um ambiente gerador de Resíduos de saúde, o profissional de Odontologia deve atender a norma regulamentadora (NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO
EM SERVIÇOS DE SAÚDE), Portaria MTE n.º 485, de 11
de Novembro de 2005 tem por finalidade estabelecer as
diretrizes básicas para a implementação de medidas de
proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos
serviços de saúde, bem como daqueles que exercem
atividades de promoção e assistência à saúde em geral.
Capacitar os trabalhadores além de ser uma determinação do Ministério do Trabalho e Emprego, remete
os ambientes geradores de resíduos de saúde a uma
diminuição dos acidentes biológicos e acidentes químicos por exposição. A capacitação é um ponto determinante para o sucesso na execução do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde. De acordo com a NR
32 item 32.5.1 Cabe ao empregador capacitar, inicialmente e de forma continuada, os trabalhadores nos
seguintes assuntos:
a) segregação, acondicionamento e transporte dos
resíduos;
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b) definições, classificação e potencial de risco dos
resíduos;
c) sistema de gerenciamento adotado internamente no
estabelecimento;
d) formas de reduzir a geração de resíduos;
e) conhecimento das responsabilidades e de tarefas;
f) reconhecimento dos símbolos de identificação das
classes de resíduos;
g) conhecimento sobre a utilização dos veículos de
coleta;
h) orientações quanto ao uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPIs.
A UNIGRANRIO através da sua Comissão Interna de Gerenciamento de Resíduos de Saúde, cumprindo
a todos os pontos anteriormente abordados, atingiu uma
diminuição satisfatória na geração de resíduos infectantes
na sua policlínica Odontológica. A tabela a seguir, nos
mostra como os volumes de resíduos infectantes
coletados do ano de 2005 até o ano de 2010, apresentam uma diminuição sensível nos volumes gerados, os
valores relacionados são de sacos de 50 litros.
Tabela do total de resíduos infectantes gerados na
Policlínica de Odontologia da UNIGRANRIO entre os
anos de 2006 e 2011.
Resíduos Infectantes na Policlínica
Odontológica da UNIGRANRIO 2006/2010
Ano
Quantidade em sacos
Volume
de 50 Litros
em m3
2006
2007
2008
2009
2010
979 sacos
647 sacos
809 sacos
191 sacos
125 sacos
Figura 3: Rótulo para contentor de resíduo comum.
Na figura abaixo mostra a grande diferença dos
contentores de resíduos infectantes e resíduos comuns.
Figura 4: Contentores para Resíduos Infectantes e
Resíduos Comuns.
48,95 m3
32,35 m3
40,45 m3
9,55 m3
6,25 m3
O volume gerado no ano de 2010 quando comparado ao volume gerado no ano de 2006, nos remete a
concluir, que de fato o Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Saúde, quando aplicado de acordo com a
RDC ANVISA n. 306/04, gera grandes benefícios para
o profissional de odontologia, com diminuição dos resíduos infectantes, tendo como resultado um menor custo com destinação de resíduos.
A figura a seguir mostra um ponto importante para
que a haja diminuição na geração de resíduos infec16
tantes, quando os recipientes contentores de resíduos
infectantes estão perto dos contentores de resíduos
comuns, e por sua vez não são identificados da forma
adequada, os usuários do local no caso uma clínica ou
consultório de Odontologia, segregam de forma inadequada os resíduos por eles gerados. Identificar os
contentores é um fator importante para se ter diminuição no volume de resíduos infectantes, esta afirmação,
nos faz reafirmar que a maioria dos resíduos gerados,
não oferece perigo a sociedade, devendo apenas serem segregados de forma adequada.
Em nossa sociedade contemporânea, que a cada
dia exige atividades mais limpas e comprometidas com
o meio ambiente, e com todas as leis e resoluções que
tratam da necessidade de uma gestão eficiente dos
resíduos gerados em um ambiente de trabalho, nos faz
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agir como profissionais comprometidos, não apenas para
atender as exigências das leis que figuram no ambiente laboral, mais como profissionais íntegros e capazes
de atender de maneira clara e eficiente, as necessidades de nosso ambiente. Atender as resoluções e leis
que regem sobre a necessidade de um Gerenciamento
de Resíduos de Serviços de Saúde, apenas nos mostra
que executar um trabalho organizado, limpo comprometido com todos, agregam enormes vantagens para
os profissionais de Odontologia principalmente no âmbito de economia dos processos de gestão de resíduos,
confirmando que a nossa atividade pode ser compromissada com a sustentabilidade.
————, Ministério do Meio Ambiente. CONAMA. Resolução 257 de 30 de junho
B
de 1999 - “Estabelece que pilhas e baterias que contenham em suas composições
O
chumbo, cádmio, mercúrio e seus compostos, tenham os procedimentos de
M
reutilização, reciclagem, tratamento ou disposição final ambientalmente
I
adequados”. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo
de 22 de julho de 1999.
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ARTIGO ORIGINAL
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Aspectos éticos e legais da fratura de instrumentos
e outros acidentes na prática endodôntica
Ethical and legal aspects of fractured endodontic
instruments and other accidents in endodontic practice
Juliana Cardoso Corrêa1
Wantuil Rodrigues Araujo Filho2
Marcelo Sendra Cabreira3
1. Especialista em Endodontia pela
Odontoclínica Central do
Exército
2. Professor Adjunto da Faculdade
de Odontologia da UFF, Polo
Universitário de Nova Friburgo;
Professor do Curso de Especialização em Endodontia da OCEx;
Membro Titular da Academia
Brasileira de Odontologia Militar
3. Coordenador do Curso de
Especialização em Endodontia
da OCEx
Endereço para correspondência:
Rua Monte Alverne, 381 – Parque
D – João VI – Nova Friburgo, RJ.
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em
10 de janeiro de 2012 e aceito em
3 de fevereiro de 2012
Resumo
A relação profissional/paciente e sua importância para o bom andamento,
e sucesso do tratamento endodôntico devem ser refletidas mediante os seus
aspectos bioéticos. Este estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento dos
Cirurgiões-Dentistas, endodontistas e clínicos gerais que realizam tratamento
endodôntico, sob os aspectos éticos e legais da fratura de instrumentos
endodônticos e outros acidentes na prática endodôntica. Para tanto, foram
avaliados 70 questionários distribuídos de forma aleatória e os dados obtidos
foram agrupados mediante as variáveis classificatórias e mediante a qualificação e atuação dos indivíduos que realizam o tratamento endodôntico.
Os resultados finais demonstraram que 96% dos endodontistas já fraturaram algum tipo de instrumento endodôntico, e entre os clínicos este valor alcançou 28%. Quanto ao esclarecimento prévio sobre os riscos inerentes ao
tratamento endodôntico, os resultados demonstraram que dos especialistas: 48%
esclarece verbalmente, 13% esclarece por escrito e 29% da amostra realiza
este tipo de esclarecimento tanto verbalmente quanto por escrito e entre os clínicos gerais 50% esclarece verbalmente, 5% esclarece por escrito, 17% esclarecimento tanto verbalmente quanto por escrito e 28% não esclarecem.
Concluiu-se que tanto os endodontistas quanto os clínicos gerais agem de
maneira mais eticamente correta no relacionamento profissional-paciente do
que na relação interprofissional, e entre os clínicos gerais pôde-se observar
uma postura tida como eticamente correta, quando comparados com os especialistas. Finalmente, conclui-se que a maioria dos entrevistados documenta-se
precariamente, ficando vulnerável a processos judiciais, em especial à aplicação do Código de Proteção e Defesa do Consumidor. De modo geral o Cirurgião-Dentista sempre deve se resguardar de processos judiciais por meio de
uma documentação odontológica completa e adequadamente preenchida.
Palavras-chave: fratura de instrumentos, acidentes endodônticos, ética.
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Abstract
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Professional-patient relationship and its importance for a good performance and success of the Endodontic
treatment must be reflected upon by means of their bioethical aspects. Our study aimed at evaluating Endodontists
and dentist-surgeons’ that perform root treatment knowledge about aspects ethical and legal of fractured endodontic
instruments and other accidents in endodontic practice. In order to do so, 70 questionnaires were randomly
distributed and the data obtained were grouped by classificatory variables and by the qualification and performance
of individuals performing endodontic treatment.
The final results showed that 96% of endodontists have some kind of fractured endodontic instrument and
between clinicians, this figure reached 28%. As for prior clarification of the risks inherent in the endodontic
treatment, the results showed that 48% of the experts explained verbally, Accounts for 13% written and 29% of
the sample carries out this kind of clarification, both verbally and in writing and general practitioners 50% explained
verbally, in writing explains 5%, 17% clarity both verbally and in writing and 28% did not clarify.
It was concluded that both endodontists and general practitioners act more ethically in professional-patient
relationship than inter-relationship between the general practitioners could be seen as an ethically correct stance
taken when compared with the experts. Finally, we conclude that the majority of respondents were poorly
documented, being vulnerable to lawsuits, particularly the implementation of the Code of Protection and Consumer
Protection. In general the Dentist should always guard against lawsuits through documentation of a complete
dental and properly completed.
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Key-words: instrument fracture, accidents endodontic, ethics.
Introdução
Daruge e Massini (1978) relacionaram os cinco
elementos que constituem a responsabilidade do Cirurgião-Dentista, sendo elas: o agente, que deverá ser um
profissional possuidor de título idôneo; o ato profissional; a ausência de dolo, onde é
necessário que não haja má fé, pois a culpa profissional surgiu da violação de um direito por um fato imputável, mas sem a intenção de prejudicar; a existência do dano, que será restituído pelo disposto nos artigos do Código Civil; e a relação entre causa e efeito
constante da relação direta ou indireta entre o ato profissional e efeito produzido, ato esse sem o qual não
teria sucedido o dano.
Segundo Samico et al. (1994), “Responsabilidade
é a obrigação que incumbe todo agente, dotado de liberdade, de responder por seus atos ante a autoridade
competente e sofrer as conseqüências acarretadas
pelos mesmos”.
Abramowicz et al. (1995) abordaram a responsabilidade profissional em Odontologia ressaltando que
esta pode resultar em sanções judiciais (de natureza
penal ou civil) ou não judiciais, de natureza ético-administrativa. Se o Cirurgião-Dentista, no exercício profissional, provocar lesão ao paciente por imprudência,
imperícia ou negligência, este poderá ser acionado nas
esferas judicial e administrativa, simultaneamente.
Calvielli (1997) abordou a responsabilidade profissional do Cirurgião-Dentista e ressaltou a importância
da documentação odontológica, quando adequadamente
realizada, para corroborar a defesa do profissional tanto em âmbito civil como penal, demonstrando a
inexistência de culpa do mesmo.
Barros (1998) apontou que um profissional tachado de “mau dentista” denigre a imagem de toda a classe odontológica, uma vez que o conceito de uma classe
é a somatória dos conceitos individuais atribuídos a cada
um de seus membros. O autor orienta que um profissional nunca deveria desacreditar um outro frente ao seu
paciente, pois estaria desacreditando a si próprio. O
autor também orienta que mesmo o bom profissional
precisa estar munido de todos os documentos necessários à sua defesa, preparando-se para um eventual
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processo. Em seu poder deverá manter arquivado, de
maneira legal, todo o tipo de material físico que irá constituir o prontuário do paciente e que será usado como
prova documental em um eventual processo.
Grinover et al. (2000) comentaram o Código de
Proteção e Defesa do Consumidor, e a responsabilidade pelo fato do produto e do serviço, definida no art.
12: O fabricante, o produtor, o construtor, nacional
ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por
defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos,
bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos; no caput do
art. 14: O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por
defeitos relativos à prestação dos 47 serviços, bem
como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos; e para os profissionais liberais, no art. 14: § 4º A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.
A Resolução 042/03 aprovou o Código de Ética
Odontológica (CFO, 2003) que estabelece diversas
recomendações éticas fundamentais para a manutenção da harmonia das relações interprofissionais e da
relação Cirurgião-Dentista-paciente, além de resguardar o profissional de possíveis lides judiciais. Dente os
deveres éticos, destaca-se o art. 5º: IV - manter
atualizados os conhecimentos profissionais, técnico-científicos e culturais, necessários ao pleno desempenho do exercício profissional; VIII - elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio; XVI – garantir ao paciente ou seu responsável legal, acesso ao seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega. Dentre as diversas
infrações éticas destaca-se o IV art. 7º: deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, cus-
tos e alternativas do tratamento; e o V art. 9º: negar, injustificadamente, colaboração técnica de
emergência ou serviços profissionais a colega.
Metodologia
Para a presente pesquisa foi elaborado um questionário com 28 questões estruturadas e abertas, sendo
composto de uma parte que analisa o perfil do profissional (parte I) e uma parte específica sobre aspectos
éticos e legais da atuação dos profissionais na área da
endodontia (parte II). Foram distribuídos 70 questionários entre endodontistas e dentistas clínicos que atuam
realizando tratamento endodôntico.
Resultados
Perfil Profissional
Quanto ao gênero
Quanto a graduação
Quanto ao tempo de exercício clínico
Quanto ao setor de trabalho
Quanto ao nível de aprimoramento dos conhecimentos
em Endodontia
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Quanto aos meios a que recorrem quando têm dúvidas
sobre como solucionar os problemas relativos aos acidentes em Endodontia.
Conduta relacionada aos acidentes ocorridos durante o tratamento endodôntico.
Quanto ao número de vezes que utilizam o mesmo instrumento endodôntico (lima tipo K nº10 e nº15) no tratamento do canal radicular.
Quanto à ocorrência de fratura de instrumento.
Quanto à fase em que ocorre a fratura de instrumento
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Quanto ao tipo de instrumento endodôntico fraturado
na maioria dos casos.
Quanto ao principal fator que se atribui à fratura do
instrumento endodôntico quando realizam o tratamento endodôntico.
Quanto ao número de casos de fratura de instrumento
endodôntico que ocorreram em atividade profissional.
Quanto à primeira conduta do profissional quando durante o tratamento endodôntico ocorre uma fratura do
instrumento
O instrumento fraturado era de primeiro uso?
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Quanto à conduta do profissional na escolha do tratamento caso não consiga retirar o fragmento do instrumento endodôntico.
Quanto à conduta do profissional antes de iniciar o tratamento endodôntico em esclarecer o seu paciente sobre os possíveis acidentes decorrentes do tratamento.
Quanto a conduta do profissional caso não consiga retirar o
fragmento do instrumento endodôntico, na mesma sessão
22
do acidente.
Quanto à conduta do profissional antes de iniciar o tratamento endodôntico em esclarecer o seu paciente sobre os possíveis acidentes decorrentes do tratamento.
Conduta do profissional para se resguardar de um possível problema judicial com o paciente caso opte por
tentar resolver o problema em uma próxima sessão, e
no caso de o paciente não finalizar o tratamento
endodôntico com o mesmo
Quanto à conduta do profissional ao receber um paciente com um instrumento fraturado no interior do canal (dente com tratamento endodôntico não finalizado,
não obturado).
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Quanto à conduta do profissional para se resguardar de
uma possível demanda judicial caso durante um atendimento de urgência constate a presença de um instrumento fraturado no interior do dente que terá que intervir.
Quanto à necessidade de que este assunto deve ser
mais abordado no ensino da Endodontia.
Discussão
O presente estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento dos Cirurgiões-Dentistas, endodontistas e
clínicos gerais que realizam tratamento endodôntico, sob
os aspectos éticos e legais da fratura de instrumentos
endodônticos e outros acidentes na prática endodôntica.
A evolução das técnicas e dos materiais utilizados
no tratamento dos canais radiculares favorece o aumento do índice de sucesso do tratamento endodôntico
que no estudo de Weine (1989) já definia como 95%.
Os casos de insucesso nem sempre estão diretamente ligados à atuação do Cirurgião-Dentista. De Deus
(1992), já ressaltava que os aspectos relacionados ao
próprio paciente e ao dente devem ser considerados,
onde o componente biológico, inerente a cada um, é
fator preponderante na recuperação de lesões
periapicais, por exemplo. Além disso, a morfologia dos
canais radiculares bem como a presença de canais
acessórios, colaterais ou deltas apicais são fatores que
interferem diretamente no tipo de técnica de preparo e
modelagem dos canais que será executada. A impossibilidade de acesso a estas particularidades dos canais
radiculares incide no prognóstico do caso, podendo
ocasionar o insucesso em tratamentos endodônticos que
apresentam imagens radiográficas compatíveis com os
preceitos da literatura odontológica.
Os acidentes podem ocorrer durante o tratamento
dos canais radiculares, sendo a fratura de um instrumento endodôntico um exemplo que, no presente estudo, foi citado por volta de 96% dos especialistas entrevistados e 28% dos clínicos entrevistados. Este valor
indica que o profissional especializado, apesar de possuir uma carga de conhecimento e aprendizado técnico
relativamente superior ao clínico geral, também está susceptível a este tipo de acidente. Por sua vez o profissional clínico geral devido à quantidade significativamente
menor de casos endodônticos realizados encontrará uma
menor freqüência do acidente supracitado.
Associando a presença de caso de fratura de instrumento com o número de fraturas pôde-se observar que
40% fraturou de uma a cinco vezes, 31% de 6 a 10 vezes
e 29% mais de dez vezes no caso dos especialistas e
100% dos clínicos gerais fraturaram de uma a cinco vezes. Estes resultados demonstram que a maioria dos profissionais fraturou uma pequena quantidade de vezes, comprovando que a incidência deste acidente pode acontecer
em uma pequena quantidade de vezes por profissional.
Especificamente sobre a busca de informações de
como solucionar os acidentes ocorridos durante o tratamento endodôntico, 52% participou de cursos a menos de um ano da participação na pesquisa, 25% obteve informações durante a graduação e 10% não tinha
feito curso sobre este tema. Os meios utilizados na
busca de informações revelaram que 41% consultava
outros profissionais, 28% recorria aos livros de
Endodontia, 17% a revistas especializadas e apenas
8% recorria a anotações de cursos e congressos.
Ainda que a maioria dos pesquisados relate ter
participado de cursos a menos de um ano, 100% dos
pesquisados sente a necessidade de ter uma maior freqüência de programas de atualização em Endodontia
que abordasse as complicações decorrentes do tratamento endodôntico.
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Observando a conduta de prontamente avisar o
paciente sobre a fratura do instrumento pôde-se observar que 67% dos profissionais que avisa o paciente
é composta por clínicos gerais. Do total de especialistas em Endodontia, apenas 37% avisa o paciente assim que ocorre a fratura. Esta baixa porcentagem poderia ser justificada pelo fato de o especialista em
Endodontia sentir-se mais capaz de solucionar o problema em questão, por ter um estudo mais aprofundado
e por atuar em uma maior quantidade de casos nesta
área. Mesmo assim, a posição tida como eticamente
recomendada frente ao paciente é a de que ele seja
prontamente informado não só da fratura de um instrumento endodôntico, mas de qualquer tipo de acidente
ou intercorrência ocorrida durante o tratamento
odontológico (COHEN e BURNS, 1980; FRANK, 1983;
COHEN, 1988; IMURA e ZUOLO, 1988 e WALTON e
TORABINEJAD, 1997). Entre os clínicos gerais pôde ser
observada uma postura eticamente mais correta, quando comparados aos especialistas.
Em outra situação, foi questionada qual a conduta
do profissional caso ele fraturasse o instrumento
endodôntico e não conseguisse retirar o fragmento na
mesma sessão. Os resultados revelaram que dos especialistas pesquisados 67% avisaria e tentaria remover o
fragmento em outra sessão, 23% avisaria o paciente e
daria seqüência ao tratamento e apenas 2% não informaria ao paciente sobre a fratura e terminaria o tratamento, no caso dos clínicos gerais 44% avisaria e tentaria remover o fragmento em outra sessão, 28% informaria o paciente e o indicaria a outro profissional, 28%
avisaria o paciente e daria seqüência ao tratamento.
Neste tipo de situação, pôde-se observar uma postura
ética dentre quase a totalidade dos profissionais, inclusive superando os resultados referentes aos obtidos por
Itoh et al. (1999) onde 78,8% dos endodontistas norteamericanos entrevistados relatou que informam ao paciente sobre a fratura de um instrumento endodôntico
quando este não tem como ser removido.
Em relação às orientações legais, foi questionado
se o profissional esclarece ou não o paciente antes de
iniciar o tratamento endodôntico, acerca dos riscos inerentes a este tipo de intervenção. Os resultados de24
monstraram que dos especialistas 48% esclarece verbalmente, 13% esclarece por escrito e 29% da amostra realiza este tipo de esclarecimento tanto verbalmente
quanto por escrito e os clínicos gerais 50% esclarece
verbalmente, 5% esclarece por escrito, 17 % esclarecimento tanto verbalmente quanto por escrito e 28%
não esclarecem. É preocupante constatar que muitos
pesquisados não esclarecem o paciente por motivos
diversos, dentre eles: visando não deixar o paciente inseguro, por achar desnecessário ou por falta de hábito,
organização ou tempo, mesmo sabendo que o profissional responde pela reparação dos danos causados aos
consumidores por informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição e riscos dos serviços prestados
conforme estabelecido no art. 14, CPDC (Grinover et
al., 2000). Além da orientação legal, é considerada infração ética deixar de esclarecer adequadamente os
propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento,
conforme IV art.7º, CEO (CFO 2003).
Quando questionada qual a conduta para se resguardar de processos judiciais, na ocorrência de um
acidente durante a realização do tratamento
endodôntico, podendo ser a fratura de um instrumento,
a perfuração de um canal ou o extravasamento de
material obturador, 10% dos especialistas fariam um
esclarecimento dos fatos apenas verbalmente, 14%
escreveria no prontuário e 63% realizaria tanto um esclarecimento verbal quanto redigiriam um documento
e nenhum dos clínicos fariam esclarecimento apenas
verbal, 5% escreveria no prontuário, 39% realizaria
tanto um esclarecimento verbal quanto redigiriam um
documento e 56% não souberam responder, demonstrando que os clínicos gerais não estão sabendo como
se resguardar de possíveis processo judiciais quando
diante de um acidente durante a realização do tratamento endodôntico.
Em uma outra situação foi questionada qual a conduta do profissional quando este recebe um paciente com
um instrumento fraturado no interior do canal radicular,
cujo tratamento endodôntico ainda não estava finalizado. Associando esta situação com a presença de especialidade pôde-se observar que 15% dos clínicos gerais
e apenas 21% dos endodontistas teria uma atitude etica-
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mente adequada com o profissional que anteriormente
atendia o paciente. O contato com o Cirurgião-Dentista
que anteriormente atendia o paciente é uma atitude eticamente correta, pois possibilita a este profissional a
chance de finalizar um tratamento interrompido por problemas no relacionamento profissional-paciente.
Na Odontologia, os processos judiciais começam a
preocupar os profissionais e documentar-se adequadamente é um critério ímpar para o respaldo do Cirurgião-Dentista. Com o advento e divulgação do CPDC,
o paciente obteve o direito explícito de reparação de
danos patrimoniais e morais e a facilitação da defesa
de seus direitos, com manutenção de assistência jurídica, integral e gratuita (I, art 5º) inclusive com a inversão do ônus da prova (VIII, art 6º). Ou seja, basta o
paciente alegar que foi acometido um erro profissional
e o juiz poderá determinar que o Cirurgião-Dentista
prove que é inocente, ao invés do paciente provar que
o profissional é culpado. Além disso, o profissional que
for processado civilmente terá a responsabilidade pessoal apurada mediante a verificação de culpa (responsabilidade subjetiva) quando pessoa física e responderá pela reparação dos danos, independentemente da
existência de culpa (responsabilidade objetiva) quando
pessoa jurídica ou quando este for funcionário de empresa prestadora de serviço odontológico, conforme
estabelece o art. 14 do CPDC (Grinover et al., 2000).
Tendo em vista o aumento do número de processos, algumas empresas seguradoras estão oferecendo
um seguro de responsabilidade civil profissional que
pode ser um instrumento útil na proteção patrimonial
do Cirurgião-Dentista, permitindo que o mesmo exerça com tranqüilidade a profissão. Entretanto, o seguro
não pode ser encarado como anteparo para a incompetência profissional, ou seja, o fato de estar protegido
pelo seguro não deve levar os profissionais a acreditarem que o mesmo possa ser usado de forma
indiscriminada e abusiva, servindo para a prática descuidada (CALVIELLI e BALDACCI, 2002,).
Conclusões
Com base nos resultados observados neste estudo
é lícito concluir que:
Os Cirurgiões-Dentistas, endodontistas e clínicos
gerais, observam mais a ética no relacionamento profissional-paciente do que nas relações interprofissionais
e, principalmente entre os clínicos gerais pôde ser observada uma postura ética mais apurada, quando comparados com os especialistas, quando questionados se
o profissional avisa ou não o paciente assim que é constatada a fratura do instrumento endodôntico.
A maioria dos entrevistados documenta-se precariamente, ficando vulnerável a processos judiciais em
cumprimento do Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Desta maneira, o Cirurgião-Dentista deve se
resguardar de processos judiciais por meio de uma documentação odontológica completa e adequadamente
preenchida, sendo esta composta, principalmente, pelo
prontuário odontológico, radiografias, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, relatórios (termos de
ciência) e pelas cópias de documentos emitidos ao paciente (encaminhamentos, dentre outros).
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ANO 28 • Nº 1 e 2
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ARTIGO ORIGINAL
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Análise Cefalométrica de Tweed
Tweed Cephalometrics Analysis
Marcelo Jorge Paraízo Garcia1
Resumo
1. 1° Tenente Dentista da
Aeronáutica; Especialista e
Mestre em Ortodontia; Membro
da Charles H. Tweed
International Foundation;
Membro Aspirante da Academia
Brasileira de Odontologia Militar;
Ortodontista da Odontoclínica de
Aeronáutica Santos Dumont
A análise cefalométrica de Tweed tem como objetivo auxiliar o diagnóstico
ortodôntico. Trata-se de uma análise cefalométrica de fácil manuseio e confiável,
que utiliza mediadas angulares e lineares consagradas no meio ortodôntico.
Este trabalho teve como objetivo demonstrar a análise cefalométrica de Tweed,
descrevendo o contorno facial, os pontos, as linhas, os planos e as medidas
cefalométricas necessárias para uma análise precisa e segura.
Endereço para correspondência:
[email protected]
Palavras-chave: cefalometria, diagnóstico ortodôntico, Charles Tweed.
Recebido para publicação em
25 de janeiro de 2012 e aceito em
2 de fevereiro de 2012
Abstract
The Tweed cephalometric analysis aims to aid orthodontic diagnosis. It is
an easy cephalometric analysis and reliable handling, which uses linear and
angular mediated enshrined in orthodontic means. This work was aimed at
demonstrating the cephalometric analysis of Tweed, describing the facial contour,
points, lines, planes and cephalometric measures necessary for a safe and
accurate analysis.
Key-words: cephalometrics, orthodontic diagnosis, Charles Tweed.
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Introdução
Em 1951, após o estudo de 3500 traçados cefalométricos de Broadbent, Tweed tomou conhecimento
da importância da cefalometria e passou a utilizar as
telerradiografias para o diagnóstico e plano de tratamento de seus casos.
Em 1952, apresentou sua análise cefalométrica,
juntamente com o Triângulo de Diagnóstico Facial. A
análise cefalométrica de Tweed era composta pelos
ângulos FMIA, FMA e IMPA que formava o triangulo
de Diagnóstico Facial, o ângulo ANB e o ângulo Pl.
Ocl.-HF. Ao longo dos anos, os membros da fundação
Tweed, acrescentaram novas medidas angulares e lineares e atualizaram os valores e tornaram esses valores mais flexíveis. Atualmente a Análise Cefalométrica
de Tweed, conta com 14 medidas, sendo 8 angulares, 5
lineares e uma proporção.
Figura 1: Análise cefalométrica de Tweed 1952.
Proposição
Este trabalho tem como objetivo demonstrar a análise cefalométrica de Tweed contemporânea. Apresentando seus ângulos e medidas e sua aplicação na clínica ortodôntica como auxiliar no diagnóstico facial.
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xila e dentes incisivo e primeiro molar; contorno da
mandíbula de dentes incisivo e primeiro molar e contorno do perfil tegumentar.
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Figura 2: Desenho das estruturas anatômicas
Marcação dos pontos cefalométricos
Faz-se necessário o conhecimento dos pontos
cefalométricos que fazem parte da análise cefalométrica
de Tweed. Por intermédio desses pontos serão traçados as linhas e os planos, que vão proporcionar um
sistema de relacionamento angular e linear das estruturas do complexo crânio-facial.
São eles: Ponto S (sela túrsica); Ponto N (násio);
Ponto Po (pório); Ponto Or (orbitário); Ponto ENA (espinha nasal anterior); Ponto ENP (espinha nasal posterior); Ponto Ar (articular); Ponto Go (goníaco); Ponto
A; Ponto IS (incisivo superior); Ponto B; Ponto Me
(mentoniano); Ponto Ls (lábio superior); Ponto Li (lábio inferior); Ponto Pog´(pogônio tegumentar).
Figura 3: Desenho dos pontos cefalométricos
Desenho das Estruturas Anatômicas
Devem ser desenhadas somente as estruturas
anatômicas necessárias para a marcação dos pontos,
linhas e planos cefalométricos.
São eles: contorno da base do crânio; contorno do
osso frontal e ossos próprios do nariz; contorno do
pório; contorno inferior das órbitas; contorno da ma27
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Traçado das linhas e planos cefalométricos
Após a marcação dos pontos cefalométricos devem ser traçadas as linhas e planos previstos na análise cefalométrica de Tweed, para que possamos obter
os resultados das medidas angulares e Lineares.
São eles: Plano Horizontal de Frankfurt (PL-HF);
Plano Palatino (ENA-ENP); Plano Oclusal (Pl-Ocl);
Plano Mandibular (Go-Me); Linha SN (Linha Sela
Násio); Linha NA (Linha Facial Superior); Linha NB;
Longo Eixo do Incisivo Inferior; Linha Z (linha que passa por Pog´e pelo lábio mais proeminente, LI e/ou LS).
Figura 4: Linhas e planos cefalométricos
Medidas cefalométricas
A análise cefalométrica de Tweed utiliza apenas
14 medidas, sendo que são 8 medidas angulares, 5 lineares e uma proporção. Essas medidas não se sobrepõem e avaliam características diferentes, evitando
assim um acúmulo exagerado de medidas para a análise das características crânio-faciais.
Medidas angulares (FMIA; FMA; IMPA; SNA;
SNB; ANB; Pl.Ocl.-HF; AZ), medias lineares (AOBO; LS; QT; AFA; AFP) e a proporção do Índice Facial
(AFP/AFA).
FMIA: Ângulo formado entre o Plano Horizontal de
Frankfurt (HF) e o Longo Eixo do Incisivo Inferior. Esse ângulo avalia o equilíbrio e a harmonia
da parte inferior da face. FMIA = 65° a 68°.
FMA: Ângulo formado entre o Plano Horizontal de
Frankfurt (HF) e o Plano Mandibular (Go-Me).
Esse ângulo avalia a direção do crescimento da
28
parte inferior da face, no sentido vertical ou
horizontal. FMA = 22° a 28°.
IMPA: Ângulo formado entre o Plano Mandibular (GoMe) e o Longo Eixo do Incisivo Inferior. Esse
ângulo avalia o posicionamento do incisivo inferior com sua base óssea. IMPA = 88° a 94°.
SNA: Ângulo formado entre a linha Sela-Násio (SN)
e a linha NA. Esse ângulo avalia o relacionamento horizontal entre a base óssea maxilar e a
base do crânio. SNA = 80° a 84°.
SNB: Ângulo formado entre a linha Sela-Násio e a
linha NB. Esse ângulo avalia o relacionamento
horizontal entre a base óssea mandibular e a
base do crânio. SNB = 78° a 82°.
ANB: Ângulo formado entre as linhas NA e NB, ou
seja, é a diferença entre os ângulos SNA e SNB.
Esse ângulo avalia o relacionamento horizontal
entre as bases ósseas maxilar e mandibular.
ANB = 1° a 5°.
PL.Ocl.-HF: Ângulo formado entre o Plano Horizontal de Frankfurt e Plano Oclusal. Esse ângulo
avalia a inclinação do Plano Oclusal em relação
ao Plano de Frankfurt. Pl. Ocl.-HF = 8° a 12°
(Masc. = 11° e Fem. =9°).
Ângulo Z: Ângulo formado entre o Plano Horizontal de
Frankfurt e a Linha Z (formado pela linha do perfil
tegumentar, que passa pelo mento e pelo lábio
mais protuído). Esse ângulo avalia a harmonia
facial. Ângulo Z = 70° a 80° (Ideal 75° a 78°).
AO-BO: Distância entre a projeção ortogonal dos
pontos A e B sobre o Plano Oclusal. Essa medida avalia o relacionamento horizontal entre as
bases ósseas maxilar e mandibular. AO-BO = 0
a 4mm.
LS (Lábio Superior): Medida que avalia a distância
entre o ponto IS e o Ponto LS. Esta medida
indica a espessura do lábio superior.
QT (Queixo Total): Medida que avalia a distância
perpendicular entre a linha NB e o Ponto Pog´.
Esta medida indica a espessura do queixo.
AFA (Altura Facial Anterior): Medida que avalia a
distância perpendicular entre o Plano Palatino e
o Ponto Mentoniano.
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AFP (Altura Facial Posterior): Medida que avalia a
distância entre o Ponto Articular e o Plano Mandibular, tangenciando o bordo posterior do ramo
da mandíbula.
Índice Facial (AFP/AFA)): é a proporção entre a
Altura Facial Posterior e a Altura Facial Anterior. Índice Facial: de 0,65 a 0,75.
Figura 5: Análise cefalométrica de Tweed
contemporânea.
diagnóstico preciso, rápido e confiável, principalmente
devido a utilização de medidas angulares e lineares que
são de grande conhecimento e consagradas no meio
ortodôntico. Entretanto o clínico ortodôntico deve ficar
atento ao solicitar a análise cefalométrica de Tweed
computadorizada em clínicas radiográficas, pois muitas vezes os mais variados ângulos e medidas são incorporados a análise cefalométrica de Tweed de maneira errada e indevida.
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Conclusão
Podemos verificar que a análise cefalométrica de
Tweed é uma análise completa, competente, precisa e
de fácil manuseio ao clínico ortodôntico.
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VADEN, J. L., DALE, J. G., KLONTZ, H. A. The Tweed-Merrifield
Discussão
Acreditamos que a análise Cefalométrica de Tweed
contemporânea, possibilita ao clínico ortodôntico um
edgewise appliance philosophy, diagnosis and treatment. Am J Orthod
Dentofacial orthop; 106(6): 641-8, 1994 Dec.
VADEN J L. The Tweed-Merrifield philosophy. Semin Orthod; 2(4):23740, 1996, Dec.
29
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REVISÃO DE LITERATURA
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Prevalência das lesões da região oral e maxilofacial
diagnosticadas no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital
Central da Polícia Militar do estado do Rio de Janeiro
no período de janeiro de 2002 a julho de 2011
Prevalence of oral and maxillofacial lesions diagnosed
in the anatomic pathology service of the Hospital Central da Polícia
Militar of the Rio de Janeiro state from january 2002 to july 2011
Paulo Gomes Rangel Júnior1
Danielle Castex Conde2
Amanda Abrahão Matos3
Adriana Raymundo Bezerra4
Vanessa de Paiva Reis5
Adriane Batista Pires Maia6
1. Tenente Coronel PM Dentista (PMERJ),
Chefe do Serviço de Odontologia do
HCPM, Especialista em Cirurgia
Bucomaxilo facial pelo HUPE-UERJ,
Professor da Disciplina de Cirurgia
Bucal da Faculdade de Odontologia
da UVA.
2. Major PM Dentista (PMERJ), Mestre e
Doutora em Patologia Oral pela UFF,
Professora das Disciplinas de Patologia
Oral e Cirurgia Bucal da Faculdade de
Odontologia da UVA.
3. Cirurgiã-dentista.
4. Major PM Dentista (PMERJ),
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pelo HUPE-UERJ, Mestre em
Radiologia pela UFRJ, Professora da
Disciplina Cirurgia Bucal da Faculdade
de Odontologia da UVA.
5. Capitão PM Dentista (PMERJ),
Especialista em Estomatologia pela
UNIGRANRIO, Especialista em
Cirurgia Bucomaxilofacial pela
Odontoclínica Central da Marinha.
6. Major PM Dentista (PMERJ),
Especialista em Cirurgia
Bucomaxilofacial pelo Hospital dos
Servidores do Estado
Endereço para correspondência: Rua
Estácio de Sá 20 –
CEP: 20211-270, Rio de Janeiro/RJ –
Hospital Central da Polícia Militar do
Estado do RJ – Setor de Odontologia.
[email protected]
Recebido para publicação em
24 de janeiro de 2012 e aceito em
31 de janeiro de 2012
30
Resumo
A proposta deste estudo foi identificar a prevalência das lesões da região
oral e maxilofacial nos serviço de anatomia patológica do Hospital Central da
Polícia Militar do estado do Rio de Janeiro entre janeiro de 2002 a julho de
2011. Foram analisados os livros de registros dos materiais encaminhados para
exame anátomo-patológico, sendo selecionados os casos cujas lesões estavam
localizadas na região oral e maxilofacial e coletados os dados referentes ao
sexo, idade, cor da pele, localização e diagnóstico clínico. As lesões foram
classificadas em 15 grupos pré-estabelecidos. Em relação à amostra total, 55,1%
eram homens, 49,4% eram leucodermas e a média de idade total foi de 42,2
anos. O grupo das hiperplasias foi o mais frequente (33,1%), sendo o fibroma
traumático, a lesão mais prevalente (20,61%), seguido pelo mucocele (10%) e
pelo cisto dentígero (6,9%).
Palavras-chave: biópsia, prevalência, lesões orais e maxilofaciais.
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Abstract
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The purpose of this study was to identify the prevalence of lesions of the oral and maxillofacial region in the
anatomic pathology service of the Central Hospital of the Military Police of Rio de Janeiro state from January
2002 to July 2011. We analyzed the records containing the material sent for pathological examination. We selected
the cases which lesions were located in the oral and maxillofacial area and collected data on gender, age, race,
location and clinical diagnosis. The lesions were classified into 15 groups. Regarding the total of cases, 55.1%
were male, 49.4% were diagnosed as leukoderma and the average age was 42.2 years old. The group of
hyperplasia was the most frequent lesion (33.1%), such as the traumatic fibroma (20.61%), followed by mucocele
(10%) and dentigerous cyst (6.9%).
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Key-words: biopsy, prevalence, oral and maxillofacial lesions.
Introdução
O estudo da prevalência das patologias, incluindo
as que acometem a região oral e maxilofacial é de fundamental importância para os clínicos, para os
epidemiologistas e para os gestores. Estes dados permitem a formulação de um perfil de necessidades de
uma determinada região. Uma vez traçado este perfil,
é possível planejar tratamentos adequados e formular
estratégias de prevenção individualizando as ações de
acordo com as peculiaridades daquele grupo estudado,
tornando possível diminuir a incidência e a evolução de
determinadas doenças. Além disso, o conhecimento da
prevalência, da localização preferencial, da idade e do
sexo mais acometido por uma lesão é fundamental no
processo de diagnóstico diferencial.
O objetivo deste trabalho foi verificar a prevalência
das lesões da região oral e maxilofacial diagnosticadas
no serviço de anatomia patológica do Hospital Central
da Polícia Militar do estado do Rio de Janeiro (HCPM)
no período de janeiro de 2002 a julho de 2011 e
correlacionar com a idade, o sexo e a cor da pele do
paciente, assim como as localizações destas lesões.
Metodologia
Para a realização deste estudo retrospectivo foram analisados os livros de registros dos materiais encaminhados para exame anátomo-patológico no serviço de anatomia patológica do HCPM no período de
janeiro de 2002 a julho de 2011.
Foram selecionados todos os casos cujas lesões
estavam localizadas na região oral e maxilofacial. Nos
casos em que foram realizadas biópsias incisionais e
posterior remoção total da lesão contamos como apenas um resultado para não superestimar a real prevalência das lesões. O mesmo foi realizado nos casos
das recidivas.
Dos casos selecionados foram coletados os dados
referentes ao sexo, idade, raça, localização da lesão e
diagnóstico clínico. As lesões foram classificadas em
15 grupos pré-estabelecidos: cistos odontogênicos (incluindo o cisto radicular), tecido normal, patologia óssea (exceto neoplasia), periapicopatia (exceto cisto
radicular), infecções (bacterianas, fúngicas ou virais),
hiperplasias, neoplasias benignas, neoplasias malignas,
patologia das glândulas salivares (exceto neoplasias),
lesões pré-malignas, doenças dermatomucosas, tumores odontogênicos, lesões físicas ou químicas na cavidade oral, processos inflamatórios inespecíficos e cistos não-odontogênicos.
Os dados foram analisados utilizando a estatística
simples (quantitativa), nas quais as variáveis determinadas foram mensuradas por valores relativos
(percentuais) e absolutos.
Resultados
Do total de 22951 exames anátomo-patológicos
realizados de janeiro de 2002 a julho de 2011 no Laboratório de Anatomia Patológica do HCPM, 490 (2,13%)
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Quadro 1: Número de casos, sexo, cor da pele e percentual dos grupos diagnosticados.
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H = Homem; M = Mulher, L = Leucoderma, F = Feoderma, M = Melanoderma
estavam localizadas na região oral e maxilofacial. Os
homens foram os mais prevalentes neste estudo, com
270 casos (55,1%) (Quadro 1). Em relação à cor da
pele os leucodermas foram os mais prevalentes, com
49,4% dos casos, seguidos dos feodermas (18,6%) e
melanodermas (14,5%) (Quadro 1). Em 86 (17,5%)
casos não havia a informação referente à cor da pele.
A média de idade total da amostra foi de 42,2 anos,
sendo que em 72 casos (14,6%) não continham a informação referente à idade.
O grupo das hiperplasias foi o mais frequente com
162 casos, o que representou 33,1% do total da amostra estudada, número maior do que o total de casos
somados do segundo e terceiro grupos mais prevalentes,
respectivamente o grupo dos cistos odontogênicos (76
casos) e o grupo das patologias de glândulas salivares
(59 casos). O grupo menos prevalente foi o dos cistos
não-odontogênicos com apenas 1 caso, o que representou apenas 0,2% da amostra total (Quadro 1).
A lesão mais prevalente foi o fibroma traumático,
com 101 casos, correspondendo a 62,35% do grupo
das hiperplasias e a 20,61% do total da amostra (Quadro 2). O fibroma traumático foi encontrado principalmente na mucosa jugal, com 28 casos, representando
27,72% no total das 101 lesões.
A segunda lesão mais frequente foi o mucocele
com 49 casos, correspondendo a 83,05% do grupo das
patologias das glândulas salivares e a 10% do total da
amostra (Quadro2). O mucocele teve como localização preferencial o lábio inferior, com 37 casos, representando 75,51% no total de 49 lesões.
32
O cisto dentígero foi a terceira lesão mais frequente com 34 casos, representando 44,74% do grupo dos
cistos odontogênicos e a 6,9% da amostra total (Quadro 2). O cisto dentígero teve como localização preferencial a mandíbula, com 19 casos, representando
55,8% no total de 34 lesões.
Os dados referentes à quantidade absoluta e em
percentual e em relação ao sexo e a idade de todas as
lesões estudada podem ser observados do Quadro 2.
Discussão
É importante enfatizar que a biópsia é normalmente realizada em lesões que não permitem o diagnóstico
definitivo através do exame clínico ou por meio de outros exames complementares. Por conseguinte, algumas alterações de desenvolvimento, como a língua
fissurada, a língua pilosa, o leucoedema, a língua geográfica, e outras lesões como a úlcera aftosa e a
candidíase, apesar de conhecidas pela elevada
frequência na prática odontológica (NEVILLE, DAMM e
ALLEN, 2009; XAVIER, ANDRADE e ARCOVERDE, 2009;
PRADO, TREVISAN e PASSARELLI, 2010),
não fizeram
parte desta estatística, pois, o nosso levantamento foi
realizado a partir dos diagnósticos histopatológicos. Com
este raciocínio, temos que ter cautela para não subestimarmos essas alterações no contexto da real condição da saúde bucal da população estudada.
Foram contabilizadas 490 biópsias realizadas na
região bucomaxilofacial e diagnosticadas pelo Laboratório de Anatomia Patológica do HCPM em nove
anos e seis meses. Sixto-Requeijo et al, (2011), obti-
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Quadro 2: Número de casos, sexo, cor da pele e percentual das lesões diagnosticadas.
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= número de lesões, H = Homem; M = Mulher, H/M = razão homem / mulher, % = percentual
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veram 562 biópsias em 15 anos de atendimento
em uma Unidade de Medicina e Cirurgia Oral na
Galicia, Espanha.
Do total de 490 casos estudados, 86 (17,5%) não
continham a informação referente à cor da pele e 72
(14,6%) não continham a informação referente à idade. O diagnóstico histopatológico só é completo mediante o conhecimento integral dos dados clínicos, portanto, é de fundamental importância o completo
detalhamento das informações clínicas e radiográficas
na ficha do paciente (MONTENEGRO e FRANCO, 1999;
BERTOJA, TOMAZINI e BRAOSI, 2007; XAVIER, ANDRADE
e ARCOVERDE, 2008).
As biópsias foram realizadas mais em homens do
que em mulheres, não coincidindo com a literatura
(JONES e FRANKLIN, 2006; CORRÊA. FRIGERIO e SOUZA,
2006; BERTOJA, TOMAZINI e BRAOSI, 2007; SIMÕES, LINS
e HENRIQUES, 2007; XAVIER, ANDRADE e ARCOVERDE,
2009; SILVA, SOUZA e ROCHA, 2011; SIXTO-REQUEIJO,
DINIZ-FREITAS e TORREIRA-LORENZO, 2011).
Isto se deve à população atendida no HCPM ser
representada em sua maioria por policiais militares e
também por seus dependentes (esposa ou marido e filhos). Apesar do número de mulheres estar aumentando nos últimos anos, ainda é maior o número de homens nesta corporação.
A média de idade total da amostra foi de 42,2 anos,
sem excluir nenhuma faixa etária, isso faz com que
nossos resultados se diferenciem de outras publicações
como a de Lima et al (2008) e Wang et al (2009) cujas
amostras eram representadas apenas por crianças, a
de Corrêa et al (2006) que focaram seus estudos em
pacientes com mais de 60 anos e a de Jones & Franklin
(2006), cuja amostra era representada apenas por adultos acima de 30 anos. Assim como o nosso trabalho, o
levantamento de Sixto-Requeijo et al (2011) não excluiu nenhuma faixa etária e obteve média de idade de
51,8 anos. O aumento da frequência das lesões da cavidade oral à medida que aumenta a idade é reflexo do
aumento do tempo em que os agentes irritantes estão
presentes na cavidade oral e também por ser nas idades mais avançadas onde encontramos a maioria dos
pacientes que utilizam próteses mal-adaptadas.
34
Em relação à cor da pele, a maioria dos pacientes
era leucoderma, representando 49,3% da amostra total (242 pacientes). Resultado semelhante foi obtido
por Corrêa et al (2006).
Cistos odontogênicos
Apesar do cisto radicular ser considerado como
cisto mais comum dos maxilares1,3,6,11,14, neste trabalho, o cisto dentígero foi o cisto mais prevalente entre
os cistos odontogênicos representando 44,74% deste
grupo e 6,9% da amostra total. Isso pode ser explicado
pelo fato da maioria das biópsias da região oral e
maxilofacial realizadas na corporação policial militar
serem procedidas no ambulatório de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial do HCPM, no qual o procedimento mais realizado é a exodontia dos terceiros molares. Deste modo, durante a avaliação pré-operatória
da radiografia panorâmica, a imagem sugestiva deste
cisto é observada e posteriormente confirmada por
exame histopatológico. A média de idade dos pacientes acometidos pelo cisto dentígero neste trabalho (29,06
anos) foi ligeiramente mais alta do que a encontrada
na literatura9 e isso pode ser reflexo da população atendida no HCPM, ser em sua maioria adulta.
O cisto radicular foi o segundo cisto mais comum deste grupo (34,26%), representando 4,6% da amostra total. A
média de idade foi de 39,81 concordando com a literatura.
O ceratocisto odontogênico, embora tenha sido classificado como tumor odontogênico na última classificação da Organização Mundial de Saúde, e denominado de tumor odontogênico ceratocístico, foi inserido
neste trabalho, no grupo dos cistos odontogênicos, segundo a classificação de Neville et al (2009) para fins
comparativos com outros trabalhos. O ceratocisto foi
o terceiro cisto odontogênico mais prevalente (14,47%),
representando 2,2% da amostra total. A média de idade encontrada, 34,43 anos, concorda com a literatura.
Assim como relatado na literatura (NEVILLE, DAMM e
ALLEN, 2009), em nosso trabalho todos os cistos odontogênicos foram mais prevalentes no sexo masculino.
Tecido normal
A presença de tecido normal em nossa amostra é
justificada principalmente pelos nove casos representa-
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dos pelo capuz pericoronário (64,28% deste grupo e 1,8%
da amostra total) removido durante as exodontias, principalmente de terceiros molares inclusos, onde apesar
de nem sempre ter uma imagem radiográfica significativa, o cirurgião, durante a curetagem observa um tecido
mais exuberante. O capuz pericoronário foi o segundo
maior diagnóstico realizado no levantamento de Lima et
al (2008), entre pacientes pediátricos. Uma alta
prevalência deste tecido também foi encontrada no levantamento de James (1975). Além disso, observamos
três casos representados pelo tecido glandular normal
(21,53% deste grupo e 0,6% da amostra total). Essas
amostras foram encaminhadas após biópsias da mucosa
labial inferior, com o objetivo de confirmar ou não a suspeita de Síndrome de Sjögren. Os dois resultados
histopatológicos de tecido ósseo normal (14,29% deste
grupo e 0,4% da amostra total) foram diagnosticados
clinicamente como sequestros ósseos e ocorreram em
pacientes submetidos às reconstruções maxilofaciais
após traumatismo por projétil de arma de fogo (PAF).
Patologia óssea
A lesão mais frequente deste grupo foi o sequestro
ósseo representando 21% das patologias ósseas e
0,81% da amostra total. Todos os sequestros ocorreram em homens que ou foram submetidos às reconstruções maxilofaciais após traumatismo por PAF ou
foram submetidos à radioterapia para tratamento de
câncer de boca, desenvolvendo consequentemente
osteoradionecrose.
Periapicopatias
A periapicopatia mais prevalente foi o granuloma
periapical, representando 96,47% deste grupo e 5,51%
da amostra total. Este grupo foi o quinto grupo mais frequente com 5,7% da amostra total. O granuloma
periapical foi a quarta lesão mais frequente nos homens
(15 casos), se igualando ao cisto radicular periapical e
também a quarta mais comum nas mulheres (12 casos),
se igualando ao número de casos do cisto dentígero.
Infecções
Neste grupo a lesão mais prevalente foi o papiloma
escamoso oral, representando 68%. Nossos resultados
concordam com a literatura em que não há uma prefe-
rência por sexo (9 casos nos homens e 8 em mulheres) e
que é mais comum em adultos (idade média de 40,4 anos).
A verruga vulgar foi a segunda lesão mais frequente
deste grupo, totalizando 16%. Houve um equilíbrio entre os sexos e apesar da literatura relatar uma
prevalência maior nas crianças, neste trabalho a média
de idade foi de 41,25 anos, o que mais uma vez pode
refletir o perfil do paciente atendido no HCPM.
A candidíase não foi relatada neste trabalho, possivelmente devido ao fato desta lesão ser diagnosticada
pelo aspecto clínico e/ou pela citologia exfoliativa, não
necessitando de biópsia. Da mesma forma, as duas
biópsias realizadas em lesões de herpes foram em lesões com aspecto clínico atípico, pois, da mesma forma,
esta lesão normalmente é diagnosticada clinicamente.
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Hiperplasias
Este foi o grupo de maior prevalência, totalizando
162 lesões, 33% do total da amostra. O fibroma traumático representou 62,35% deste grupo com 101 lesões, sendo a lesão mais frequente neste estudo. Este
diagnóstico foi encontrado mais comumente nas mulheres (55 casos), com média de idade de aproximadamente 48 anos. Resultados similares foram encontrados em outros trabalhos (JONES e FRANKLIN, 2006;
BERTOJA, TOMAZINI e BRAOSI, 2007; CORRÊA, FRIGERIO
e SOUZA, 2006; SIMÕES, LINS e HENRIQUES, 2007; PRADO, TREVISAN e PASSARELLI, 2010;).
Esta também foi a lesão mais frequente nos homens
(46 casos). É provável que a alta prevalência de lesões
hiperplásicas indique uma alta frequência de fatores traumáticos na cavidade oral, capazes de desencadear a formação destas lesões (SIMÕES, LINS e HENRIQUES, 2007).
Todas as lesões diagnosticadas como fibroma,
mesmo na ausência de uma história de trauma admitida pelo paciente, mas, que estavam localizadas em locais vulneráveis a trauma, como a mucosa labial inferior, mucosa jugal, gengiva e língua, foram denominadas
como fibroma traumático para enfatizar a sua natureza hiperplásica. A localização mais frequente foi a
mucosa jugal com 28 casos (27,72%). Portanto, devemos enfatizar mais uma vez a importância de um preenchimento adequado da requisição para o exame
histopatológico, pois, o diagnóstico diferencial entre a
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hiperplasia fibrosa e uma verdadeira neoplasia de tecido conjuntivo fibroso (fibroma) é realizado pela informação clínica da presença de um trauma ou um irritante local, pois, estas duas condições apresentam o
mesmo aspecto histológico. O diagnóstico de uma verdadeira neoplasia de tecido conjuntivo fibroso na cavidade oral é raro, e só deve ser considerado na ausência desses fatores irritantes (CONDE, 2011).
A epúlide fissurada foi a segunda lesão mais frequente com 29 lesões (17,9% do grupo), tendo ocorrido
mais nas mulheres e com idade média de aproximadamente 55 anos. A maior prevalência destas hiperplasias
em mulheres mais velhas (5ª. e 6ª. décadas de vida) é
relatada na literatura.3,5,9 Esse fato pode ser consequência
do maior uso de próteses nessas pacientes, visto que as
mulheres cuidam mais da estética facial, além de usarem a prótese inclusive durante a noite.9 A preferência
pelas mulheres talvez, também possa ser explicada pelas alterações das taxas hormonais após a menopausa
(NEVILLE, DAMM e ALLEN, 2009).
Neoplasias benignas
Neste grupo observamos 10 diagnósticos, com 19
lesões (4,1% da amostra total), sendo o hemangioma a
lesão mais prevalente (26% do grupo), seguido pelo
lipoma (21% do grupo) e do adenoma pleomórfico (16%
do grupo). Vale ressaltar que muitos hemangiomas são
diagnosticados clinicamente através da vitropressão ou
diascopia, não sendo na maioria das vezes biopsiados,
evitando assim sangramentos excessivos, já que essas
lesões podem ser submetidas a outras modalidades de
tratamento como a escleroterapia (NEVILLE, DAMM e
ALLEN, 2009). Portanto, esse percentual, aqui registrado, não reflete a real prevalência desta neoplasia. Prado et al (2010) relataram que o hemangioma foi a terceira lesão mais frequente, entretanto , este estudo foi
baseado também nos diagnósticos clínicos, não sendo
restrito aos diagnósticos histopatológicos como em nosso trabalho. A língua foi a localização mais acometida
pelo hemangioma em nosso estudo (3 casos – 60%).
Neoplasias malignas
A prevalência de tumores malignos neste trabalho
foi de 5,5%, similar ao trabalho de Jones e Franklin
36
(2006). Com 23 casos, o carcinoma de células escamosas compreendeu 85% das neoplasias malignas,
percentual similar à outras publicações (CORRÊA,
FRIGERIO e SOUZA, 2006; SIXTO-REQUEIJO, DINIZ-FREITAS e TORREIRA-LORENZO, 2011).
Destes 23 casos, 21
ocorreram em homens e a média de idade foi de 61, 42
anos. Estes dados ratificam a já conhecida preponderância desta neoplasia maligna nos homens desta faixa
etária (NEVILLE, DAMM e ALLEN, 2009; SIXTOREQUEIJO, DINIZ-FREITAS e TORREIRA-LORENZO,
2011). A quantidade
de casos de carcinoma de células
escamosas se igualou a do cisto odontogênico considerado pela literatura ser o mais frequente, o cisto radicular. A localização mais acometida pelo carcinoma de
células escamosas neste estudo foi o assoalho de boca,
ocorrendo em 8 casos (34,78%).
Patologia das glândulas salivares
Este foi o terceiro grupo mais frequente, representando 12% do total da amostra. Esta alta prevalência foi
devido aos 49 diagnósticos de mucocele, que totalizaram
83,05% das lesões deste grupo, sendo a segunda lesão
mais frequente deste estudo, assim como no levantamento de Simões et al (2007). Esta foi a segunda lesão
mais frequente tanto nos homens (26 casos), quanto nas
mulheres (23 casos). A média de idade foi de 24,43 anos.
Estes resultados foram similares a outros estudos. No
levantamento de Wang et al (2009) e de Lima et al
(2008), o mucocele foi a lesão mais frequente, entretanto essas amostras foram constituídas apenas de pacientes pediátricos, os quais, segundo Neville et al (2009)
são os pacientes mais acometidos por esta lesão. A localização mais acometida pelo mucocele foi o lábio inferior, totalizando 37 casos (75,51%). Esta preferência também é relatada na literatura.
Lesões pré-malignas
As lesões pré-malignas representaram 1,2% da
amostra total, sendo 3 casos de displasia epitelial e 3
casos de queilite actínica. Todos os casos ocorreram
em homens. Todas as displasias epiteliais foram leves,
ocorrendo uma em rebordo alveolar, uma em gengiva
e a terceira em mucosa jugal, localizações conhecidas
por serem as mais frequentes desta lesão juntamente
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com o vermelhão do lábio inferior (NEVILLE, DAMM e
ALLEN, 2009). Em relação à cor da pele dois eram
leucodermas e um feoderma. A média de idade foi de
50 anos, concordando com a literatura (NEVILLE, DAMM
e ALLEN, 2009).
Todos os 3 casos de queilite actínica ocorreram no
vermelhão do lábio inferior e histologicamente, nenhum
apresentou displasia epitelial. Um paciente era leucoderma
e os outros dois eram feodermas. A idade média foi de
33,33 anos, um pouco baixa com relação à literatura, devido a presença de um paciente com 24 anos.
Doenças dermatomucosas
Este grupo representou apenas 2,4% do total da
amostra. O líquen plano oral representou 83% deste
grupo. Todos os casos de líquen plano oral ocorreram
em pacientes com mais de 40 anos de idade e ocorrendo principalmente na mucosa jugal, corroborando com
a literatura (NEVILLE, DAMM e ALLEN, 2009; SIXTOREQUEIJO, DINIZ-FREITAS e TORREIRA-LORENZO,
2011).
Dos 10 casos de líquen plano oral apenas um
caso era do tipo atrófico, os demais eram do tipo reticular
(8 casos) e em um caso esta informação não constava.
Nenhum dos casos apresentou displasia.
DAMM e ALLEN, 2009). Dois ocorreram em homens
e dois em mulheres, com uma média de idade de 58,75
anos. Segundo Neville et al (2009), as úlceras
eosinofílicas são comuns, mas frequentemente não são
relatadas. Essa forma atípica de úlcera traumática,
exibe uma profunda reação inflamatória pseudoinvasiva,
que regride, caracteristicamente de forma lenta, podendo permanecer de 1 semana a 8 meses. De forma
interessante, muitas dessas úlceras traumáticas
regridem após uma biópsia incisional. Esses quatro foram submetidos à biópsia incisional, após o diagnóstico
clínico de carcinoma de células escamosas e regrediram
depois deste procedimento cirúrgico.
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Processos inflamatórios inespecíficos
Neste grupo contabilizamos 31 casos (6,3% da
amostra total), sendo 29 diagnosticados como processo inflamatório crônico inespecífico, um pseudocisto
antral e um pólipo nasossinusal inflamatório.
Cistos não-odontogênicos
Apenas um caso de cisto nasolabial representa este
grupo (0,2%), tendo este corrido em mulher de 70 anos
de idade.
Tumores odontogênicos
Os tumores odontogênicos representaram apenas
0,6% da amostra total, fato similar ao estudo de Jones
e Franklin (2006), com apenas 3 casos, sendo 2
ameloblastomas e um odontoma complexo. Todos os
casos ocorreram em mulheres. Apesar da alta frequência conhecida dos odontomas, em nosso estudo, a baixa frequência pode ser justificada pelo fato de que principalmente os odontomas compostos, serem diagnosticados através da radiografia e após a remoção cirúrgica, na maioria das vezes, os pequenos dentículos não
são enviados para estudo histopatológico. Além disso,
os odontomas são mais comumente diagnosticados em
crianças, que não é a maior população do HCPM.
Conclusão
Lesões físicas ou químicas da cavidade oral
Este grupo foi composto por oito casos, sendo que
quatro casos tiveram o diagnóstico de úlcera
eosinofílica, todas localizadas em dorso de língua, localização preferencial segundo a literatura (NEVILLE,
•
• O perfil epidemiológico dos pacientes cujos exa-
•
•
•
•
mes histopatológicos foram realizados pelo serviço de anatomia patológica do HCPM foi caracterizado como homens, leucodermas, com média de
idade de 42,2 anos.
O grupo das hiperplasias foi o mais frequente.
O fibroma traumático foi a lesão mais frequente.
A alta prevalência de lesões relacionadas com o uso
de próteses mostra a necessidade quanto à orientação dos pacientes em relação a confecção de novas
próteses, no caso de má-adaptação.
O adequado preenchimento da requisição após a biópsia
colabora para um eficiente exame histopatológico.
Esse trabalho não representa a real prevalência de
todas as lesões orais e maxilofaciais, porém, reflete
a frequência dos diagnósticos histopatológicos nesta região, já que inclui apenas lesões diagnosticadas
exclusivamente por este exame.
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Agradecimento
Ao Major PM Médico Guilherme Ferrari, Chefe
do Serviço de Anatomia Patológica do HCPM, por
autorizar nosso acesso aos arquivos deste Serviço.
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REVISÃO DE LITERATURA
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Análise da relação da
sucção digital intra-utero com a permanência
do hábito na criança pós nascimento
Analysis of the relation of intrauterine
digital sucking with the permanence
of the habit in the post birth child
Leila Maués Oliveira Hanna1
Rodolfo José Gomes de Araújo2
Antônio José da Silva Nogueira3
1. 2º Ten Dentista da Força Aérea
Brasileira; Mestre em Odontologia – UFPA; Professora da
Disciplina de Odontopediatria –
Escola Superior da Amazônia.
2. 2º Ten ODT do Exército
Brasileiro; Doutorando em
Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários – UFPA; Mestre em
Odontologia – UFPA; Professor
da Disciplina de Periodontia –
Escola Superior da Amazônia
3. Doutor em Odontopediatria e
Ortopedia Facial - Iulio
Maximilianea Herbipolensi,
Alemanha; Professor da
Disciplina de Odontopediatria –
UFPA
Endereço para correspondência:
Rodolfo José Gomes de Araújo
Av. Bras de Aguiar 681 / 902
Nazaré – Belém – Pará
CEP: 66035-415
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em
10 de setembro de 2011 e aceito em
12 de dezembro de 2011
Resumo
O hábito de sucção do polegar é frequentemente questionado por pais e
resonsáveis de crianças em consultórios odontopediatricos. Esta pesquisa
propõe-se a investigar o aparecimento e desenvolvimento deste hábito e o
período de permanência do mesmo. Foram acompanhadas vinte e cinco gestações que apresentavam crianças praticando hábito de sucção digital intraútero. A análise foi feita através do exame de rotina de ultrassonografia de
gestantes frequentadoras do Hospital Universitário João de Barros Barreto,
em Belém-Pa. Foi realizado acompanhamento por um ano. Os resultados
passaram por análise do teste estatístico qui-quadrado com nível de
significância de 5%. Observou-se que 72% dos bebês pertenciam ao gênero
masculino e 28% ao feminino, 68% dos bebês permaneceram praticando
hábito de sucção com um mês de nascido, até o segundo mês 72%, até o
quinto mês 56%, 48% até um ano de idade. Avaliando a permanência do
hábito, aplicou-se o teste binominal, o qual foi significativo. (p-valor= 0,0186*).
Concluiu-se que o número de bebês do gênero masculino com hábito de
sucção foi superior ao feminino (p= 0,0455); a permanência do hábito reduziu-se pela metade em relação ao mês inicial, porém o p-valor= 0.2474 indica
que esta redução não foi significante; o hábito digital permaneceu entre as
meninas, enquanto que os meninos tenderam a abandoná-lo.
Palavras-chave: sucção de dedo, dentição primária, má oclusão.
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Abstract
Digital sucking habits are often questioned by children’s parents while consulting in pediatric dental offices.
This research aims to investigate the development of this habit’s appearance , which may be observed even at
the intrauterine stage and which also persists for a long time. Twenty Five gestations that presented children
practicing intrauterine digital sucking habits were followed-up. The initial analysis was accomplished through
routine ultrasound examination, using pregnant women between the 4th and 8th gestation months who visited João
de Barros Barreto University Hospital. Detecting this habit, every quarter an afterbirth accessory was carried
out,over a 1 year period, in order to observe the habit’s persistence. Statistical analysis were carried out regarding
the obtained outcomes using the described statistics and inferential methods, and the Chi-square test with 5%
significance level was applied. This research observed that 72% of babies were male gender and 28% female
gender, 68% of babies persisted with the digital sucking habit 1 month afterbirth, 72% until the second month,
56% until the fifth month and 48% until one year old. Assessing the habit’s post natal persistence according to
gender, the binominal test was applied which was significant (p-value=0.0186*). It was concluded that the
number of male babies with digital sucking habit was above the female gender (p=0.0455), the habit’s persistence
was reduced by 50% when compared with the first month, however, the p-valor result = 0.2474 indicates that the
reduction was not significant. The digital sucking habit persisted among infant females, whenever the male
infants tended to stop the habit during the last analyzed month.
Key-words: finger sucking, primary dentition, malocclusion.
Introdução
A sucção digital é a forma inicial de manipulação
do corpo, podendo ser observada precocemente através de ultrassonografias de rotina em bebês intra-útero. A escolha do dedo a ser sugado ocorre no curso
dos movimentos ao acaso da criança, e representa um
ato de coordenação complexa pelo qual esta assume o
controle de seu ambiente (ARAUJO, 1986). Entretanto
este hábito pode se tornar nocivo, levando a criança a
desenvolver desalinhamentos dentários, maloclusões,
assimetrias faciais, deformações labiais, mau
posicionamento da língua, interferência na fala e na
deglutição (FARSI e SALAMA, 1996).
Vista como um distúrbio de conduta, a sucção
digital pode perdurar por anos na criança, começando
ainda bem cedo (LINO, 1997). Mas, efetivamente, quando
começaria esta prática de conseqüências nocivas à
oclusão da criança? Com o incentivo dos pré-natais e
valendo-se das ultrassonografias, tem-se descoberto
frequentemente crianças ainda intra-útero praticando
a sucção digital principalmente do polegar, o que nos
leva a pensar em situações adversas que as fazem
adotar esta prática, todas ou quase todas, enfocando
40
principalmente o aspecto emocional e psicológico da
criança como causa principal.
Considerando a alta prevalência do hábito de sucção digital em crianças (SWEDEN, 1985), torna-se muito importante na prática odontológica buscar e conhecer uma relação entre a sucção praticada na vida
intra-uterina e a continuidade desta prática, bem como
determinar se possíveis transtornos ocorridos com a
mãe, durante a gravidez possam te-la afetado psicologicamente e ser então relacionados com a aparição
do hábito na criança, já que atualmente esperar para
tratar os efeitos nocivos já instalados não faz mais
sentido, pois além de ser mais difícil e complicado,
torna-se mais dispendioso.
Com os dados obtidos do estudo dos hábitos de sucção digital, espera-se contribuir com o processo de prevenção a inúmeros problemas que possam aparecer e
alterar o bom desenvolvimento da oclusão na criança.
Revisão da Literatura
A primeira fase do desenvolvimento psicológico que
ocorre com o ser humano, é chamada fase oral, onde a
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satisfação de prazeres e a própria subsistência estão
ligadas ao perfeito funcionamento do sistema
estomatognático, sendo a cavidade bucal responsável
pelas funções de alimentação e reconhecimento do
próprio ambiente.
Moyers (1991) discute as várias teorias que buscam explicar a sucção digital. Assinala que as diversas
formas de compreensão do assunto não são completamente incompatíveis umas com as outras. Especificamente sugere que o hábito de sucção digital deve ser
visto como um padrão comportamental de natureza
multi-variada. É provável que a sucção digital tenha
início por uma razão e seja sustentada nas idades seguintes por outros fatores.
A sucção digital constitui um distúrbio evolutivo de
conduta, podendo começar muito cedo e adquirir características próprias do momento do desenvolvimento. Está intimamente relacionada à satisfação emocional, podendo estar associada à falta de afeto ou até
mesmo ao fornecimento da alimentação no início da
vida (GRÜNSPUN, 1966). A sucção digital tem na maioria das vezes, a função de proteger o individuo das tensões, podendo ser um modo de descarregar a ansiedade (SEGER, 1998).
A época de aparecimento dos hábitos tem algum
significado. Aqueles que surgem durante as primeiras
semanas de vida, estão relacionados com problemas
de alimentação. Inúmeras crianças, contudo, mais tardiamente, tem na sucção digital a liberação das tensões emocionais as quais não são capazes de superar,
consolando-se em regressar a padrões infantis de comportamento (TOMÉ, FARRET e JURACH, 1994).
Hábitos de sucção não nutritivos, como a sucção
digital, quando prolongados após os quatros anos de idade, são considerados deletérios e passíveis de intervenção, pela possibilidade de causar danos à oclusão e ao
crescimento facial das crianças, alem dos aspectos psicológicos associados (CAMARGO, 1998; BLACK, KOVESI
e CHUSID, 1990; OGAARD, 1994; LARSSON e DAHLIN, 1985).
A sucção é um ato fisiológico e necessário, e como
tal precisa ser respeitado. Ela é tão inerente ao feto
que, mesmo alimentado através da placenta, succiona
instintiva e energicamente língua, lábio e dedo de modo
que, ao nascer, esta função está plenamente desenvolvida (BARNETT, 1978).
A etiologia dos hábitos de sucção não nutritivos tem
sido pesquisada extensivamente. Na literatura médica
e odontológica há explanações divergentes para este
problema complexo (SHOAF, 1979). Três teorias tentam
explicar o prolongamento deste hábito pelas crianças:
- Insuficiente satisfação das necessidades de sucção
na infância (LINO, 1997; SHOAF, 1979; DADALTO, 1989);
- Distúrbios emocionais (ARAÚJO, 1986; KLEIN, 1971);
- Hábito aprendido (FETCHER, 1975; GRABER, 1974).
Ao contrário da maioria dos estudos consultados,
Brazelton (1990) observou que os bebês alimentados no
seio chupavam mais o dedo do que os alimentados com
mamadeiras. Constatou que o ato de chupar o dedo tinha início imediatamente após o nascimento e era utilizado por alguns períodos: na hora de dormir, ao acordar,
ao descansar, durante ou após brincadeiras, ao abandonar o seio da mãe. Posteriormente, ao começar a andar,
o bebê chupava o dedo quando se excitava demais e
precisava se acalmar. Aos sete meses, a frequência e a
duração de chupar o dedo aumentavam, chegando a
quatro horas por dia. Passada esta fase, começava a
diminuir. Sempre que os bebês aprendiam uma nova
habilidade motora, como sentar-se ou engatinhar, aumentava a dependência durante o período de aprendizado.
Mas finalmente quando a nova etapa era atingida, ela
entrava em declínio (BRAZELTON, 1990).
O hábito de sucção contribui como fator etiológico
na deteriorização da oclusão e na alteração do padrão
normal de crescimento facial (QUELUZ e AIDAR, 1999),
podendo transformar-se em habito nocivo, de acordo com
a freqüência, intensidade, duração, predisposição individual, idade e condições de nutrição; consequentemente,
de saúde do individuo (MOYERS, 1991; GRABER, 1974).
A psiquiatria atual tenta analisar os fatores etiológicos
mais lógicos associados ao habito, como sendo de predisposição hereditária, do ambiente do lar, do trabalho e do
insucesso em uma sociedade competitiva, sendo este último, um motivo de tensão que introduz a fuga (ROHR, 2000).
Estudo recente analisou a presença de sucção digital e de mãos em fetos na sua vida intra-uterina, com
fatores relacionados à gravidez de importância para a
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sua manifestação. Dois exames de ultrassonografias
foram realizados em 55 gestantes, nos períodos de 2024 e 25-30 semanas, para que fossem feitas abordagens utilizando questionário, com a finalidade de avaliar o grau de satisfação da gestante com relação a sua
gravidez. Gestantes com problemas sistêmicos também
fizeram parte da amostra, uma vez que os autores da
presente pesquisa quiseram verificar se havia alguma
co-relação entre a presença do hábito de sucção e problemas durante a gravidez. Estatisticamente não houve diferenças significativas entre estado de saúde da
gestante e o grau de aceitação da gravidez com manifestação da sucção digital em fetos. O teste Q de
Cochran não evidenciou diferenças significativas entre os sinais de sucção digital em fetos e a instalação
do hábito em recém-nascidos (TENÓRIO, 2005).
Metodologia
Inicialmente, o projeto referente a presente pesquisa foi submetido à avaliação do comitê de ética em
pesquisa com seres humanos da Universidade Federal
do Pará – UFPA, o qual obteve parecer favorável, sob
protocolo número 005/2005.
O presente trabalho, por ser um estudo longitudinal, foi realizado em duas etapas. A primeira, onde foram observadas mulheres grávidas que apresentavam
o feto praticando movimento de sucção digital, identificados através da ultrassonografia de rotina. Ao ser identificado o feto praticando a sucção digital, as mães eram
inquirida sobre alguma condição de tensão emocional
presente no momento ou próximo a ele. E na segunda
etapa, o acompanhamento dessas crianças para investigação da permanência ou não do hábito, durante o
primeiro ano de vida, através de exames clínicos.
Todas as gestantes foram esclarecidas e informadas a respeito da pesquisa na qual estariam sendo submetidas e, após lerem o termo de consentimento livre
e esclarecido, as mesmas assinaram-no.
Para constituir a amostra, foram examinadas 288
gestantes frequentadoras do Serviço de Ultrassono-grafia
do Hospital Universitário João de Barros Barreto. Destas apenas 35 gestantes se enquadraram no critério de
inclusão e puderam fazer parte da referida pesquisa.
42
Como critério de inclusão, foram selecionadas
mulheres grávidas com idade gestacional variando entre 16 semanas a 32 semanas, clinicamente saudáveis.
Essas idades gestacionais foram escolhidas por serem
épocas em que o feto se encontra totalmente formado.
Nessa fase, a quantidade de líquido amniótico é suficiente para permitir maiores movimentos fetais. No oitavo e nono meses, a visualização torna-se mais difícil,
justamente por haver menor espaço e menos líquido
para a movimentação fetal. Para as crianças, o critério
de inclusão foi: feto sem nenhuma displasia; praticando movimentos de sucção digital, em pelo menos um
(01) exame ultra-sonográfico de rotina.
A primeira coleta de dados foi realizada na sala de
exame de ultrassonografia do Hospital Universitário
João de Barros Barreto; verificou-se neste momento
apenas a presença do feto succionando o polegar durante o exame de ultrassonografia de rotina e em seguida cadastrou-se as gestantes em um sistema
aplicativo Excel para futuro acompanhamento.
A segunda parte da coleta de dados foi realizada
após o nascimento do bebê. As mães cadastradas foram contactadas para novas consultas de avaliação com
a pesquisadora, um mês após o nascimento de seu filho, no Programa Brasil Sorridente na Faculdade de
Odontologia da UFPA para verificação da permanência do hábito de sucção digital no bebê. Esse exame foi
repetido no 2°, 5°, 7°, 9° e 12° meses para permitir um
controle melhor com relação a permanência do hábito
de sucção digital.
Foram aplicados métodos estatísticos descritivos e
inferenciais para análise dos resultados. No tratamento inferencial foi aplicado o teste estatístico Qui-Quadrado (para uma amostra). Ficou estabelecido o nível
de significância de 5% como padrão de decisão para
rejeição da hipótese de nulidade.
Resultados e Discussão
Foram examinadas 288 gestantes; deste total 12%
(35 gestantes) apresentaram o feto praticando sucção
digital no momento da ultrassonografia de rotina, porem apenas 25 bebês permaneceram até o final da referida pesquisa, uma vez que ao longo da pesquisa hou-
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E
veram gestantes que perderam seu fetos, outras não
retornaram as visitas durante os períodos pré-estabelecidos, outras voltaram para sua cidade de origem não
tendo condições de retorno e outras fizeram doações
de seus filhos.
Ao avaliar o gênero dos fetos, observou-se que
72% pertenciam ao gênero masculino e 28% ao gênero feminino (Figura 1). Aplicando a análise
inferencial o resultado mostrou que o número de bebês do gênero masculino com hábito de sucção digital
foi realmente superior em relação ao feminino, p-valor =0,0455*(significativo).
Figura 1: Distribuição do número de bebês de acordo
com o gênero.
Fonte: Pesquisa de campo
A maioria dos estudos sobre hábitos bucais (COELI
e TOLEDO, 1994; ROHR, 2000; COLETTI e BARTHOLOMEU,
1998; FETCHER, 1975), principalmente de sucção digital,
apresenta a etiologia e tratamento a partir de recém
nascidos, sendo poucos os estudos sobre a atividade
de sucção com início na vida intra-uterina, bem como o
monitoramento dessa atividade.
Dos 25 fetos que apresentaram o hábito de sucção
do polegar intra-útero, 68% (17 bebês) permaneceram
com o hábito de sucção digital com um mês de nascido.
Até o segundo mês, 72% (18 bebês) permaneceram com
o hábito. Até o quinto mês, 56% (14 bebês) permaneceram com o hábito de sucção e esta quantidade ficou até
o sétimo mês. Ao completar o nono mês o número de
bebês reduziu para 48% (12 bebês) e manteve-se a quantidade anterior até o 12° mês (Tabela 1).
De modo geral, obsevou-se que a permanência
do hábito de sucção digital reduziu pela metade em relação ao mês inicial. Entretanto o resultado do p-valor=0,2474 indica que a redução não foi significativa.
Tabela 1: Hábitos de sucção digital de acordo com o
mês, n=25.
Até quando
usou sucção digital
Mês 0
Mês 1
Mês 2
Mês 5
Mês 7
Mês 9
Mês 12
Fonte: Pesquisa de campo.
Número de
bebês
25
17
18
14
14
12
12
B
O
M
I
Percentual
100,0
68,0
72,0
56,0
56,0
48,0
48,0
p-valor=0,2474. Qui-Quadrado.
Na literatura especializada encontra-se que na vida
intra-uterina, instintivamente, o feto suga os lábios, língua e dedos, de modo que estas funções encontram-se
plenamente desenvolvidas ao nascer (GRÜNSPUN,
1966). No presente trabalho foram considerados os atos
de levar dedos ou mão à boca como sinais de sucção e
tendência à iniciação de sucção digital pós-natal. De
acordo com os resultados, 68% dos fetos continuaram
com o hábito de sucção após um mês de vida; destes
48% continuaram até um ano de vida.
Essa redução não foi significativa uma vez que
grande parte dos bebês succionam o polegar provavelmente para se liberar das tensões emocionais as quais
não são capazes de superar; ou seja, é um modo que
os bebês encontram para descarregar a sua ansiedade. Para Moyers (1991), é provável que a sucção digital tenha início por uma razão e seja sustentada nas
idades seguintes por outros fatores.
Observa-se que no segundo mês houve um aumento
do percentual de bebês com o hábito de sucção do polegar, passou de 68% para 72%. Este aumento devese ao fato de que bebês que haviam abandonado o hábito, voltaram a tê-lo.
Dos 68% bebês que apresentaram o hábito no primeiro mês de vida, apenas 48% deles continuaram com
o hábito. A criança que chupa o dedo além do primeiro
ano de vida, tende a fazê-lo por mais tempo. Este ato
vai sendo reduzido progressivamente, desaparecendo
entre os dois e os cinco anos de idade, aproximadamente. Corroborando com nossa pesquisa, outro estudo (LESTER e BAER, 1987) observou que do nascimento
43
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M
I
44
até 2 anos de idade o hábito ocorre em 50% a 67% das
crianças. De 2 a 5 anos de idade este número cai para
24% a 43%. De 6 a 10 anos a prevalência é aproximadamente 17%, enquanto em crianças acima de 10 anos
de idade o hábito é existente em 10%.
A necessidade fisiológica da sucção cessa entre
nove e doze meses de idade podendo a necessidade
psicológica permanecer por um tempo maior, por exemplo, nos momentos em que a criança está infeliz, cansada, angustiada, ansiosa ou perto a adormecer
(CAMARGO, 1998). Corroborando com esta idéia, é que
se verificou em outra pesquisa24 o hábito de sucção de
dedo em 19 crianças. O início deste hábito ocorreu em
38,9% dos casos logo após o nascimento, entre 1 e 4
meses 44,4% e 16,7% iniciaram o hábito após 6 meses
de idade. O período médio de abandono do hábito de
sucção de dedo foi de, aproximadamente, 9,4 meses,
entretanto somente 13 crianças abandonaram o hábito
(COLETTI e BARTHOLOMEU, 1994).
A perpetuação do hábito de sucção é fruto de uma
alteração comportamental reflexo do deficiente desenvolvimento da fase oral, tornando-se compensatório em
períodos de stress (COELI e TOLEDO, 1994).
Avaliando a permanência ou não do hábito de sucção digital de acordo com o gênero do bebê, observouse que dos 7 bebês do gênero feminino, 6 (86%) permaneceram com o hábito de sucção digital com um
mês de nascido. No segundo mês, o número de bebês
retornou para 7. Ao completar o quinto mês, 6 bebês
(86%) permaneceram com hábito de sucção digital e
manteve-se a quantidade anterior até o 12° mês. Dos
18 bebês do gênero masculino, observou-se que 11
(61%) bebês permaneceram com o hábito no primeiro
e segundo mês. No quinto e sétimo mês, a permanência do hábito de sucção digital foi de 8 (44%). No 9°
mês reduziu para 6 (33%) bebês e manteve-se a quantidade anterior até o 12° mês (Tabela 2).
Para a análise inferencial aplicou-se o teste binomial
o qual utilizou somente as ocorrências do 12° mês. Assim
resultado foi significativo (p-valor=0,0186*) indicando
que o hábito de sucção digital permaneceu entre as
meninas, enquanto que os meninos tenderam a abandonar o hábito no último mês analisado.
Tabela 2: Hábitos de sucção digital de acordo com o
gênero do bebê, n=25.
Até quando usou
Feminino
sucção digital (n=7) Percentual
Masculino
(n=18) Percentual
Mês 0
Mês 1
Mês 2
Mês 5
Mês 7
Mês 9
7
6
7
6
6
6
100,0
86,0
100,0
86,0
86,0
86,0
18
11
11
8
8
6
100,0
61,0
61,0
44,0
44,0
33,0
Mês 12
6
86,0
6
33,0
Fonte: Pesquisa de campo.
As meninas tendem a permanecer com o hábito de
sucção digital, provavelmente por serem mais inseguras afetivamente, bem como possuírem uma ligação
afetiva maior com suas mães, quando comparado com
os meninos. Daí observou-se essa diferença tão grande de percentual, 86% das meninas permaneceram com
o hábito, contra 33% dos meninos.
Chacon (1997) compara o dedo da criança a uma
bússola de um navegador, afirmando que tanto o bebê
como o navegador se sente seguros com o instrumento. Chupando seu dedo, o bebê leva para a sua boca
todos os prazeres e sensações do mundo que está conhecendo, uma vez que esta é o principal órgão de percepção ao nascer.
Dos 12 bebês que permaneceram com o hábito de
sucção digital até o primeiro ano de vida, 100% fizeram à amamentação natural. Destes bebês, 16,67%
desmamaram com um mês, outros 16,67% desmamaram entre 2 a 4 meses, 50,0% bebês desmamaram entre
5 e 6 meses, outros 16,66% desmamaram entre 7 e 9
meses e nenhuma ocorrência aos 12 meses (Figura 2).
Apesar da maioria dos autores (COELI e TOLEDO,
1994; OGAARD, 1994; DADALTO, 1989; ROCHA, 1997;
QUELUZ e AIDAR, 1999) afirmarem que a amamentação
exclusiva não leva ao desenvolvimento do hábito deletério de sucção digital, observou-se nesta pesquisa que
todas as 12 crianças (48%), que permaneceram com o
hábito por 12 meses, foram amamentadas no peito. O
período de desmame variou de 1 mês até 9 meses, porem 50% dos bebês tiveram o seu desmame entre 5 a
6 meses. A justificativa para este percentual de crian-
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Figura 2: Percentual de crianças segundo o período
de desmame e que permaneceram com o hábito até 12
meses, n=12
blemas que sugeriam condição de tensão emocional foi
realmente significativo, visto que o p-valor <0,0001*.
B
O
M
I
Tabela 3 - Ocorrência de gestantes com problemas que
sugeriam condição de tensão, durante o período intraútero, todos os bebês com hábito de sucção digital.
Condição de tensão
(n=25)
Percentual
Sim
23
92,0
Não
2
8,0
p-valor
< 0,0001*
emocional da mãe
Fonte: Pesquisa de campo.
ças que desenvolveram o hábito de sucção não-nutritiva, mesmo tendo sido amamentas, pode encontrar subsídios no fato da criança fazer funcionar seu
automatismo de sucção, a fim de obter prazer ou a
satisfação emocional através do polegar.
Shoaf (1979) em sua pesquisa, encontrou resultados semelhantes aos expostos, de forma que as crianças que foram alimentadas no peito possuem prevalência
duas vezes maior de hábitos de sucção que as que foram amamentadas na mamadeira, embora o tempo de
duração do hábito seja duas vezes e meia menor quando
comparadas com as crianças amamentadas na mamadeira, eliminando o hábito com menos de dois anos de
duração. Farsi e Salama (1996) também observaram a
falta de correlação entre a amamentação materna e a
aquição do hábito de sucção digital.
Brazelton (1990) também observou em seus estudos que bebês alimentados no seio chupavam mais o
dedo do que os alimentados com mamadeira. Constatou que o ato de chupar o dedo tinha início imediatamente após o nascimento e era utilizado por alguns
períodos: na hora de dormir, ao acordar, para descansar durante ou após brincadeiras, e ao abandonar o
seio da mãe.
No intuito de buscar correlação entre a presença da
sucção digital intra-útero e o estado emocional das gestantes, observou-se que 23 gestantes (92,0%) apresentaram-se com problemas que sugeriam condição de tensão, e apenas 2 gestantes (8%) não relataram situações
de alterações emocionais (Tabela 3). Aplicando o teste
estatístico observou-se que o número de mães com pro-
*Teste Qui-Quadrado
É consenso geral na literatura que aborrecimentos e
traumas emocionais sofridos pela gestante acarretam
problemas ao desenvolvimento normal do feto. No entanto, não há evidências científicas de que estados emocionais da gestante influenciam no comportamento e nas
estruturas orgânicas do bebê, exceto no caso de alterações glandulares resultantes de tensão emocional, que
geram atividade motriz exagerada do feto, permanecendo enquanto durar a tensão (TENÓRIO et al, 2005).
Quanto ao efeito de problemas que sugeriam condição de tensão emocional sobre o aparecimento dos sinais de sucção, nesta pesquisa, observou-se que 92%
das gestantes apresentaram condição de tensão emocional. Esses valores são estatisticamente significativos
(p<0,001). Corroborando com essa idéia estudo realizado com recém-nascidos (COELI e TOLEDO, 1994) mostrou que, 65,8% das mães que tiveram sua gravidez sem
problemas emocionais e de saúde, apresentaram menor
número de crianças sem o hábito de sucção digital.
Contrariando estas idéias, pesquisa realizada com
42 gestantes avaliou o grau de satisfação da gestação,
com a presença da sucção digital e verificou-se que o
estado de satisfação com a gravidez não interferiu na
sucção digital dos fetos examinados (TENÓRIO et al, 2005).
Já para Toledo e Bezerra (1996), a causa primária
da sucção não-nutritiva, está relacionada à falta de atenção maternal durante o período pós parto, levando o
bebê a aliviar as tensões do corpo e satisfazer outras
necessidades de estímulo. Este quadro justifica-se nas
últimas décadas devido a uma mudança de comportamento nos costumes e modelos da vida familiar, onde a
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M
I
mulher tem sido mais atuante no quadro sócio-econômico. Isto tem acarretado como conseqüência um
menor tempo de convívio com seus filhos, propiciando
uma mudança comportamental dos mesmos.
Referências
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BRAZELTON, T.B. Ouvindo uma criança. São Paulo, Martins Fontes, 1990. 167p.
Conclusão
Através dos resultados encontrados nesta pesquisa, conclui-se que a ultrassonografia é importante, não
só para informar a gestante sobre o desenvolvimento e
o sexo do feto, mas também para a observação dos
movimentos fetais das mãos e dedos em relação à boca,
pois uma vez detectados, o médico ultra-sonografista
poderia informar a gestante, prevenindo sobre uma
possível formação de hábito bucal deletério, considerado pelos ortodontistas como fator etiológico de máoclusão mais difícil de correção.
Se o hábito de sucção digital é detectado precocemente, ocorre uma avaliação do risco em potencial que
a criança possui, logo poderemos utilizar recursos para
minimizar tal problema. Uma das alternativas seria procurar trocar o dedo pela chupeta, pois no futuro poderá
ser mais fácil remover o hábito.
O diagnóstico e intervenção precoce permitem uma
atuação em tempo hábil, evitando-se a continuidade dos
efeitos negativos dos hábitos indesejáveis, quando esses já estão instalados.
Conclui-se ainda que:
- O número de bebês do gênero masculino com hábito
de sucção digital foi superior em relação ao feminino;
- A permanência do hábito reduziu pela metade em relação ao mês inicial, entretanto o resultado do p-valor
= 0,2474 indica que a redução não foi significativa;
- O hábito de sucção digital permaneceu entre as meninas, enquanto que os meninos tenderam a abandonar
o hábito no último mês analisado.
Nossos resultados não são passíveis de generalização, porem serve de subsídio para mais pesquisas
nesta área.
46
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REVISÃO DE LITERATURA
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I
Contribuição ao estudo da etiologia
multifatorial das disfunções temporomandibulares
A contribution for the study
of the multifactorial etiology of temporomandibular disfunctions
Ademir Franco do Rosário Junior1
Denis Fernando Ferrari2
Ana Regina de Sá do Rosário3
Paulo Sérgio Batista4
Orlando Motohiro Tanaka5
1. Mestrando em Odontologia
Forense da Universidade Católica
de Leuven – Bélgica
2. Cirurgião-dentista
3. Psicóloga
4. Professor titular das disciplinas
de Anatomia e Cirurgia Bucomaxilo-facial da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná
– Doutor em Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilofacial
5. Professor Titular da disciplina de
Ortodontia da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná
– Doutor em Ortodontia
Endereço para correspondência:
Rua Imaculada Conceição, 1155,
Prado Velho – Curitiba, PR
[email protected]
Resumo
A ampla abordagem literária referida à Disfunção Temporomandibular, e
suas implicações na harmonia do sistema estomatognático, possibilita revisar
múltiplas vertentes ideológicas. Desta forma, é de interesse odontológico observar a tendência entre as décadas passadas e os pensamentos desenvolvidos na
atualidade a respeito da etiologia destas desordens. Ao retomar os conhecimentos provenientes dos anos 90, percebe-se uma preocupação direcionada à
biomecânica fisiológica. Somam-se hoje, a estes fatores de alteração funcional,
as “novas doenças modernas”. São exemplos destas patologias o estresse e a
depressão. Neste contexto, tem-se nesta somatória uma direção de pesquisas
voltadas à compreensão do ser biopsicossocial. Para isto é necessária uma visão
multidisciplinar da situação. Estudos demonstram que cerca de 50% da população mundial apresenta sinais e sintomas pertencentes às Disfunções Temporomandibulares, no entanto apenas 3,6% a 7% destes necessitam intervenções corretivas. Respaldada nestas informações, esta revisão literária visa abordar as causas geradoras das Disfunções Temporomandibulares.
Palavras-chave: Disfunções Temporomandibulares, etiologia, articulações
temporomandibulares.
Recebido para publicação em
26 de setembro de 2011 e aceito em
29 de novembro de 2011
47
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M
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ANO 28 • Nº 1 e 2
Abstract
The broad literary approach for Temporomandibular Joint Disorders, and its implications in the harmony of
the stomatognathic system, allows the review of multiple ideological strands. Thus, it is interesting for the
odontologists to observe the trends among the past decades and those developed today about the etiology of this
pathology. Analyzing the knowledge present in the 90’s, is possible to find a concern related to the physiological
biomechanics. Today other factors are related to the Temporomandibular Joint Disorders. Examples of these
aggravating issues are stress and depression. Current researches are trending to understand the biopsychosocial
side of the human being. This task requires a multidisciplinary view of the situation. Studies show that about 50%
of the population has signs and symptoms which belong to TJD, but only 3.6% to 7% of these require surgical
intervention. Regarding this information, this literature review aims to address the multifactorial etiology of
Temporomandibular Joint Disorders.
Key-words: Temporoman Dibular joint disorders, etiology, temporomandibular joint.
Introdução
A Articulação Temporomandibular, desempenhando função única no cotidiano comunicativo, fonativo e
mastigatório, sofre por muitas vezes alterações funcionais de interferências significantes no bem-estar e saúde do indivíduo. Estudos epidemiológicos demonstram
que cerca de 5-6% da população brasileira irá passar
por situações dolorosas relacionadas a esta região articular. Isto se dá pela grande demanda de movimentos
executados no cotidiano social, pois a ATM exerce
aproximadamente cerca de 1500-2000 deslocamentos
de abertura e fechamento de boca diariamente. (SAITO,
HAKASHI e SACCO, 2009)
O conjunto de sintomas relatados pelos portadores
destas desordens articulares é denominado Disfunção
Temporomandibular. As características regentes do
diagnóstico adequado deste quadro são representadas
pela presença de ruídos incomuns e/ou limitações presentes nos movimentos de abertura e fechamento de
boca, assim como protrusão e lateralidade mandibular.
Muitas vezes se fazem presentes dores irradiadas em
regiões auriculares, cervicais e cefálicas. (CUCCIA e
CARADONNA, 2009; KLASSER e GREENE, 2009 ; SAITO,
HAKASHI e SACCO, 2009; SILVEIRA, 2007)
O fomento do interesse literário em busca da
etiologia das DTMs teve início quando relatadas perdas de dimensão vertical após extrações dentárias. Esta
teoria reporta a informação de que a musculatura
mastigatória tracionaria a mandíbula para uma posição
48
de desconforto, desarmônica, geradora de pressão entre côndilo e disco articular, promovendo cronicamente atrofia local. (KLASSER e GREENE, 2009)
Neste contexto, sabe-se que as inúmeras causas
originárias das DTMs são promotoras de sintomas dificilmente sanáveis. Para tanto se opta pelo tratamento à longo prazo, postergando desta forma os invasivos
procedimentos de cura. (KLASSER e GREENE, 2009)
Fatores biomecânicos de interferência articular
Fatores dentários e oclusais
O início das pesquisas a respeito das alterações
articulares envolveu a interação mastigatória não harmônica proveniente da ausência dentária e perda de
dimensão vertical. Deve-se reconhecer, portanto, que
a função mastigatória é dependente da força aplicada
pelos músculos da mastigação. A perda dentária culmina em inúmeros aspectos funcionais, o cirurgiãodentista necessita aprimorar o olhar clínico para conseqüências não apenas restritas aos dentes (mesialização, giroversão, extrusão). A análise clínica para diagnóstico de DTMs muitas vezes depende da atenção
despendida a fatores periféricos à dentição, tais como
a perda óssea horizontal, perda de dimensão vertical e
ausência de propriocepção. (HOITTA, 2008)
Estudos relatam baixa, porém existente, correlação entre perda de elementos dentários molares e o
surgimento de dores ou ruídos incomuns na articula-
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ção temporomandibular, nestes casos há atrofia dos
músculos da mastigação pela diminuta função demandada. (JERJES, 2008)
Alguns trabalhos especulam o aparecimento de
DTMs em função de exodontias de terceiros molares.
Cerca de 60% dos pacientes analisados por Huang e
Rue, 2006, apresentou alterações articulares após o
procedimento cirúrgico, neste caso estuda-se a hipótese em classificar a etiologia como sendo traumática
principalmente pelo tempo e força da amplitude de abertura bucal despendida no ato exodôntico.
Outra vertente reforça o quadro de fatores
etiológicos oclusais: a Ortodontia. As alterações
verificadas nas maloclusões dentárias obtém papel importante na influência do desempenho articular, chama-se atenção para a presença de Overbite acentuado com presença de retroposição de incisivos superiores característicos da maloclusão classe II, 2 de Angle.
Neste caso há maior demanda de forças mastigatórias
para a porção posterior da mandíbula, a resultante desta oclusão desarmônica gera pressão excessiva no disco articular e interferência em seus movimentos cotidianos. (HENRIKSON, NILNER e KUROL, 2000; SONNESEN
e SVENSSON, 2008)
Egermark, 2002, reforçam a idéia de que as maloclusões interagem com o sistema articular quando demonstram que 51% dos pacientes estudados apresentaram melhorias nos sintomas de DTMs após a execução de tratamento ortodôntico somado a cirurgia
ortognática. Dujoncquoy et al., 2007, complementam
esta teoria com o ensinamento de que a correção da
oclusão dentária favorece a amenização dos sintomas
temporomandibulares, pois devolvem a harmonia oclusal
e a estética além de favorecer o maior desempenho
adequado às forças musculares.
Fatores Posturais
A postura se refere à posição do corpo humano e
sua orientação no espaço. Portanto, a ativação muscular e o controle nervoso central estão diariamente ligados à resposta postural.
Os avanços tecnológicos envolvendo a relação entre a Odontologia e as interações posturais possibili-
tam, nos dias atuais, afirmar que o sistema estomatognático é diretamente ligado ao sistema neuromuscular postural. Desta forma, alterações no correto
posicionamento da coluna cervical podem afetar o desempenho Articular Temporomandibular. Outra falha
postural a ser considerada é o posicionamento pendente da cabeça para anterior, resultando em perda
dimensional oclusal ocasionando pressão mandibular
para posterior e superior, comprimindo assim o disco
articular. O conjunto dos músculos cervicais promove o suporte à cabeça e interage com o conjunto de
músculos da mastigação. Portanto, as relações articulares inadequadas durante a mastigação podem
gerar sensações de desconforto cervical e estresse
exacerbado (STRINI, 2007). Matheus et al., 2009, reforçam a afirmação supracitada verificando a presença de alterações esqueléticas entre as duas primeiras vértebras cervicais em pacientes com sinais e
sintomas de DTMS.
Ao concordar com tais especulações, Lippold et
al., 2006, afirmam que pacientes portadores de
escoliose, têm tendência a desenvolver alto risco para
DTM se comparados a pacientes com postura vertebral mais retilínea, pois o mecanismo de compensação
craniano projeta a cabeça para frente e para baixo,
resultando numa posição mandibular de retrognatismo,
e efetuando portanto, pressão condilar na fossa mandibular. (CUCCINA e CARADONNA, 2009)
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Fatores Deletérios
Inúmeros hábitos deletérios são verificados na literatura, nesta revisão serão abordados aqueles que mais
incidem jovens e adultos, causando DTMS.
Dentre os fatores de maior relevância etiológica é
destacável a presença do “Bruxismo”. Este hábito
involuntário compreende movimentos espasmáticos
musculares que culminam na compressão e desgastes
oclusais. O bruxismo é tido por muitos pesquisadores
como a principal causa de DTMs. A epidemiologia desta
parafunção abrange cerda de 10% da população adulta. Assim como as disfunções temporomandibulares, a
origem deste hábito não possui fator único, Especulase que a ingestão de álcool, costumes tabagistas, gêne49
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ro, idade e fatores genéticos podem influenciar na sua
prevalência. (BEDI e SHARMA, 2009; PIZOLATO, 2007)
Pizolato et al., 2007, corroboram com a idéia de
que o bruxismo influí no descréscimo da máxima força
mastigatória, principalmente em mulheres. Este dado é
também passível de ser comparado com o ensinamento
presente em “Fatores dentários e oclusais”, que afirma que músculos da mastigação com função reduzida
(por fadiga neste caso) podem atrofiar, gerando assim
Disfunções Temporomandibulares. (BEDI e SHARMA,
plástico, de diâmetros variáveis (geralmente 40 mm), permanece apreendida no interior da boca do esportista.
2009; PIZOLATO, 2007)
BALESTRA,2004)
Neste contexto, encontra-se na população infantil a utilização chupetas como causa etiológica para
DTMs. Sabe-se que o hábito succional é de extrema
importância para o desenvolvimento muscular e amadurecimento mastigatório infantil, porém Tosato et al.,
2005, demonstraram que a utilização excessiva (por
mais de dois anos) é causadora direta de dores articulares. Os sintomas foram exacerbados em crianças do gênero feminino.
Fatores Traumático-Esportivos
A Odontologia Desportiva, seguindo tendências
modernas, surge como uma nova área para os cuidados orofaciais. A Disfunção Temporomandibular é,
dentre as injúrias de maior acometimento, a de mais
amplo estudo literário.
Os esportes de contato são comprovadamente os
maiores causadores de impactos faciais mandibulares
e de cabeça e pescoço. Os acometimentos mais comuns são traumas mandibulares, nestes casos, comumente há deslocamento para anterior da mandíbula,
resposta muscular inflamatória e degeneração articular. Felizmente estes quadros têm um bom prognóstico
se comparados às outras etiologias da DTM. (SAITO,
HAKASHI e SACCO, 2009)
Um exemplo de modalidade sem contato direto é o
Scuba Diving, ou Mergulho Autônomo. Estima-se que
em todo o Reino Unido existam cerca de 50.000 praticantes deste esporte. Para a pratica desta atividade é necessário equipamento de mergulho, incuindo paramentação e
equipamentos de compensação respiratória. Neste caso,
utiliza-se o cilindro de oxigenação, cuja embocadura, de
50
(ALDRIDGE e FENLON, 2004; BALESTRA, 2004)
O mergulho consiste dentre, outras atividades, na
exploração submarina, o que pode demandar tempo
prolongado na maioria das situações. A permanência
da cavidade bucal aberta acarreta pressão excessiva
da cabeça da mandíbula contra o disco articular gerando assim dores de cabeça e limitações musculares nos
praticantes deste esporte. (ALDRIDGE e FENLON, 2004;
Fatores psicosociais de interferência articular
Diferentes dos moldes biomecânicos, os fatores
psicosociais englobam características individuais subjetivas. Apesar da não objetividade, cerca de 80% dos
pacientes submetidos aos tratamentos conservadores
respondem positivamente. Baseado nisto, é valido ressaltar que os pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais possuem piores respostas aos
testes neuropsicológicos. (SALAIMEN, 2007)
Segundo os ensinamentos de Pereira et al., 2009,
há preconização para que o pensamento de que os fatores biopsicosociais acompanham, de maneira estatisticamente significante, os pacientes portadores de
DTM. Acrescenta-se a isto o fato previsto de que em
condições de dores crônicas haja também quadros
depressivos. Tjakkes et al., 2010, sugerem que os pacientes portadores de dores crônicas sejam analisados
de maneira mas psicológica e não física.
Martins et al., 2008, pesquisaram 354 pacientes, dos
quais mais da metade apresentava sintomas de
Disfunções Temporomandibulares, dentre aqueles que
relatavam sintomas moderados e graves, 74,2% disseram estar passando por momento de fragilidade emocional. A incidência destes sintomas no gênero feminino
foi maior, assim como na maioria dos demais estudos. A
hipótese de que as DTMs sejam mais comum no gênero
feminino pode se dar por uma situação pendente para
estados de maior fragilidade (situações regulares, ruins
ou muito ruins em maior escala do que nos homens).
Com relação ao temperamento psicológico, Cloninger
et al., 1993, verificaram que os portadores de DTMs
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demonstram perfil comportamental caracterizado por
dificuldades nas relações interpessoais, pessimismo, obstinação e neuroses (DARCAN, A. et al. – 2008). Outra
somatória de risco para estes pacientes é o acréscimo
de tabaco e álcool no consumo diário. Selaimen et al.,
2007, observou aumento dos sintomas de Disfunções
Temporomandibulares em pacientes portadores deste
hábitos relacionados à ansiosidade e nervosismo.
A confirmação dos fatores psicosociais é estabelecida pelos estudos de Ortega e colaboradores, nos
quais, pacientes esquizofrênicos foram analisados, e em
comparação ao grupo controle, o percentual de sintomas de DTM em pacientes esquizofrênicos foi quatro
vezes maior. (ORTEGA, 2005)
EGERMARK, I.; BLOMQVIST, J. E.; CROMVIK, U.; ISAKSSON, S.
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Considerações finais
Os fatores etiológicos encontrados nesta revisão
literária possibilitam a obtenção de conhecimentos
úteis para a prática clínica odontológica com finalidade diagnóstica. Desta maneira, o objetivo de atualização do profissional, por meio do critério informativo,
foi alcançado.
Assim como descrito anteriormente, a etiologia das
Disfunções Temporomandibulares é multifatorial, porém
não mais obscura. Sabe-se que o tratamento deve ser
efetuado em equipe mutidisciplinar, e o cirurgião-dentista,
de acordo com suas obrigações legais, deve estar atento
aos sinais e sintomas decorrentes do cotidiano clínico.
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REVISÃO DE LITERATURA
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Candidose oral em crianças infectadas pelo HIV
Oral candidosis in HIV infected children
Madeleine Souza das Chagas1
Lucia Helena Raymundo Andrade2
1. 2° Tenente Dentista da Aeronáutica, Especialista e Mestre em
Odontopediatria pela UFRJ.
2. Especialista e Mestre em
Odontopediatria pela UFRJ,
Especialista em Atendimento a
Pacientes com Necessidades
Especiais, Professora da
Universidade Veiga de Almeida e
UNIGRANRIO.
Endereço para correspondência:
Rua Antônio Bral, 270
Irajá – CEP: 21230-470
Rio de Janeiro - RJ – E-mail:
[email protected]
Recebido para publicação em
22 de janeiro de 2012 e aceito em
25 de janeiro de 2012
Resumo
As crianças infectadas pelo HIV são mais susceptíveis ao desenvolvimento de infecções oportunistas. As manifestações orais são os primeiros
sinais de progressão da infecção pelo HIV tanto em crianças como em adultos, sendo a candidíase oral a lesão mais comum, além de estar relacionada
com a diminuição dos níveis de linfócitos CD4. O objetivo deste artigo é
fazer uma revisão de literatura sobre candidíase oral em crianças infectadas
pelo HIV e suas apresentações clínicas, bem como seu tratamento, visto
que, com o advento da terapia antiretroviral, estes pacientes têm apresentado uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Candidíase oral, HIV, criança.
Abstract
Children infected with HIV are more susceptible to opportunistic infections.
Oral manifestations are the first signs of progression of HIV infection in both
children and adults. Oral candidiasis is the most common lesion and it is related
to the decreased levels of CD4 lymphocytes. The aim of this paper is to review
the literature of oral candidiasis in HIV infected children and their clinical
presentations, as well its treatment, since these patients have show a better
quality of life with the advent of antiretroviral therapy.
Key-words: Oral candidiasis, HIV, children.
52
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Introdução
A infecção pelo HIV em crianças foi descrita pela
primeira vez em 1983 por Oleske e Minnefor (1983), e
a principal via de transmissão é a vertical, presente em
85% dos casos pediátricos nos EUA e no mundo
(Naidoo e Chikte, 2004; Soares et al., 2004), podendo
ocorrer durante a gestação, durante o parto ou após
este, através da amamentação natural (CHIGURUPATi
e RAGHAVAN, 1996). O prognóstico da doença varia de
acordo com o meio de transmissão, idade em que a
infecção foi adquirida, presença de sintomas e idade
em que estes apareceram (Leggott, 1992).
A criança infectada pelo HIV, por sua condição de
imunossupressão, é mais vulnerável às conhecidas doenças oportunistas que comprometem a sua saúde oral.
As manifestações bucais têm sido relatadas como sendo os primeiros indicadores da infecção pelo HIV
(NAIDOO E CHIKTE, 2004; COOGAN e GREENSPAN, 2005;
SOUZA et al., 2008),
e, nas crianças infectadas, podemos
encontrar com maior frequência: candidíase oral, estomatite
herpética, eritema linear gengival, hipertrofia das parótidas
e úlceras aftosas (LEGGOTT et al., 1992; RAMOS-GOMEZ et
al., 1999; SOARES et al., 2004; SOUZA et al., 2008).
A candidíase oral é a lesão mais comum em pacientes infectados pelo HIV, podendo ser considerada a
primeira manifestação oral clinicamente observável da
doença, possuindo alto valor preditivo para evolução
da mesma (PONGSIRIWET et al., 2004; FREZZINi e LEÃO,
2005; CERQUEIRA et al., 2007; CHAGAS et al., 2009;
sendo a Candida
albicans o agente etiológico encontrado com maior
frequência (SOUZA et al., 2008; CHAGAS et al., 2009).
Sendo assim, o presente artigo tem por objetivo
fazer uma revisão de literatura sobre os tipos de
candidíase oral e seus tratamentos, visto que, graças
ao uso da terapia antiretrovial, as crianças infectadas
pelo HIV têm apresentado um aumento na sobrevida e
uma melhor qualidade de vida.
MONTEIRO e POMARICO, 2009)
Revisão de Literatura
A AIDS em crianças é definida quando as mesmas possuem idade inferior a 13 anos, pois, a partir
desta idade, elas começam a apresentar padrões simi-
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lares aos dos adultos (ISRAEl et al., 2002). Atualmente,
das 33,2 milhões de pessoas infectadas pelo HIV, em
todo o mundo, 2,5 milhões são crianças (UNAIDS, 2007)
e, apesar de apresentar muitas similaridades com a infecção em adultos, existem inúmeras diferenças, tais
como: vias de transmissão, fatores de risco, padrão de
soroconversão e manifestações orais (SANTOS et al.,
2001; MONTEIRO e POMARICO, 2009).
A candidíase é a manifestação oral mais comum, e
sua prevalência nos pacientes pediátricos infectados
pelo HIV varia entre 20 e 83,3% (CHIGURUPATI e
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RAGHAVAN, 1996; SANTOS et al., 2001; NAIDOO e CHIKTE,
2004; FREZZINI e LEÃO, 2005),
e entre 1,5 e 56% nos
adultos infectados (KERDPON et al., 2004; FREZZINI e
LEÃO, 2005). A Candida albicans é o agente etiológico
mais comum (PONGSIRIWET et al., 2004; LIU et al., 2006).
Alguns fatores são considerados predisponentes
para o desenvolvimento não só da candidíase oral, mas
também de cárie e gengivite. Dentre eles, destacamse: deficiência de ácido fólico e ferro, uso de antibióticos de amplo espectro por tempo prolongado (SCHEUTZ
et al., 1997; SWEET, 1997), xerostomia (SWEET, 1997; JACOB
et al., 1998) higiene oral deficiente, dieta rica em
carboidratos (JACOB et al., 1998; LIU et al., 2006) e deficiências do sistema imune, estando muitos destes presentes nos pacientes infectados pelo HIV (CASTRO et
al., 2004; FREZZINI e LEÃO, 2005; CHAGAS et al., 2009).
A candidíase oral pode se apresentar através de diferentes formas clínicas: pseudomembranosa, eritematosa
e queilite angular (SOARES et al., 2002; SOUZA et al., 2008),
sendo a pseudomembranosa a forma mais comum (SANTOS et al., 2001). Existe ainda a candidíase hiperpláscia,
porém esta é uma forma rara tanto em crianças quanto
em adultos (NEVILLE et al., 2004).
Tipos de Candidíase
Candidíase pseudomenbranosa
A candidíase pseudomembranosa é uma lesão caracterizada por placas esbranquiçadas ou amareladas,
de fácil remoção através de raspagem, podendo ocorrer em qualquer região da mucosa oral e, com maior
frequência, no palato, mucosas jugal e labial e dorso da
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língua (Figuras 1 e 2). Após a remoção das placas, a
superfície apresenta-se hemorrágica (SOARES et al., 2002;
NEVILLe et al., 2004; SOUZA et al., 2008). Sua sintomatologia
é leve, podendo apresentar sensação de queimação na
mucosa oral ou gosto desagradável. (NEVILLE et al., 2004).
Figura 3: Candidíase eritematosa no palato.
Fonte: http://www.oralhivlesions.net/children.htm
Figura 1: Candidíase pseudomembranosa no dorso
da língua. Fonte: http://maetodosdias.blogspot.com
Figura 4: Candidíase eritematosa no dorso da língua.
Fonte: Souza et al., 2008
Figura 2: Candidíase pseudomembranosa no palato
Fonte: Souza et al., 2008
Queilite angular
A queilite angular apresenta-se sob a forma de
fissuras radiais na comissura labial, associada a eritema
e a placas brancas, ocorrendo ainda acúmulo de saliva
nestas regiões, retendo umidade e favorecendo uma
infecção por leveduras (Figuras 5 e 6) (RAMOS-GOMEZ
et al., 1999; SOARES et al., 2002; NEVILLE et al., 2004; SOUZA
et al., 2008). Geralmente, está associada a alguma mani-
Candidíase eritematosa
A candidáse eritematosa é uma lesão caracterizada por manchas avermelhada, geralmente localizada
no palato, dorso da língua e, raramente, na mucosa jugal
(Figuras 3 e 4) (NEVILLE et al., 2004; SOUZA et al., 2008).
Quando a língua é afetada, ocorre perda difusa das
papilas filiformes, deixando a mesma com um aspecto
avermelhado (RAMOS-GOMEZ et al., 1999; SOARES et al.,
2002; NEVILLE et al., 2004) e causando uma sensação de
queimação (RAMOS-GOMEZ et al., 1999; NEVILLe et al.,
2004; SOUZA et al., 2008).
54
festação de candidíase intraoral (LEGGOTT, 1999; SOARES et al., 2002).
Figura 5: Queilite angular unilateral.
Fonte: Micologia UFF – http://estudandofungos.blogspot.com
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Discussão
Figura 6: Queilite angular bilateral.
Fonte: Souza et al., 2008
Tratamento
A terapia antifúngica é indicada para prevenir sinais
e sintomas como dor, sensação de ardência, ulceração e
alteração do paladar (CASTRO et al., 1999; SOUZA et al.,
2008), envolvendo o uso de agentes antifúngicos tópicos
ou sistêmicos e uma boa higienização (GREENSPAN, 1994;
CASTRO et al., 1999; FLAITZ e HICKS, 1999).
Os antifúngicos tópicos são a nistatina e o
clotrimazol, e os sistêmicos são o fluconazol e o
cetoconazol (RAMOS-GOMEZ et al., 1999; COOGAN e
GREENSPAN, 2005; SOUZA et al., 2008) (Quadro 1). Em
crianças, a terapia sistêmica é mais vantajosa, por ser
administrada apenas uma vez ao dia. (RAMOS-GOMEZ
et al., 1999; SOUZA et al., 2008). Os antifúngicos sistêmicos
geralmente são usados no tratamento de lesões
faringianas, candidíase esofágica ou em casos onde os
pacientes não respondem a antifúngicos tópicos (RAMOS-GOMEZ et al., 1999; SOUZA et al., 2008).
O tratamento deve ser feito por 5 a 7 dias e continuar por mais 1 ou 2 semanas após a resolução das
lesões, para evitar recidivas (CHIGURUPATI e RAGHAVAN,
1996; RAMOS-GOMES, 1999).
Quadro1: Terapia antifúngica utilizada no tratamento
de candidíase oral em crianças infectadas pelo HIV
(SOUZA et al., 2008).
Antifúngico
Dose diária
Frequência
Nistatina 1 a 5 ml de suspensão 5 vezes/dia
Clotrimazol
tablete de 10 mg
5 vezes/dia
Fluconazol
2-5 mg
1 vez/dia
Cetoconazol
4-6 mg
1 ou 2 vezes/dia
A principal via de transmissão do HIV em crianças é
a vertical (NAIDOO e CHIKTE, 2004; SOARES et al., 2004;
MONTEIRO e POMARICO, 2009). Porém, com o uso da terapia antiretroviral por gestantes infectadas pelo HIV, esta
transmissão tem diminuído em até 2% (ISRAEL et al., 2002).
A candidíase oral é a lesão encontrada com maior frequência em pacientes infectados pelo HIV, estando relacionando com o avanço da doença, através
da diminuição de linfócitos CD4 (FREZZINI e LEÃO,
2005; CERQUEIRA et al., 2007; CHAGAS et al., 2009). O seu
diagnóstico é baseado, primeiramente, no aspecto clínico da lesão. Porém, em alguns casos atípicos, pode
ser feita citologia esfoliativa ou biópsia da mesma.
(FLAITZ e HICKS, 1999).
A Candida albicans é o agente etiológico encontrado com maior frequência nas lesões de candidíase
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(CERQUEIRA et al., 2007; SOUZA et al., 2008; CHAGAS et al.,
2009) e está presente na cavidade oral dos indivíduos como
um microrganismo comensal, sem causar alterações
(NAGLIK e CHALLACOMBE, 2003; PONGSIRIWET et al.,
2004; LIU et al., 2006).
Entretanto, em pacientes imunocomprometidos, ela assume características de patogenicidade, alterando a harmonia com o hospedeiro e
causando lesões (SWEET, 1997; NAGLIK e CHALLACOMBE,
2003; PONGSIRIWET et al., 2004).
O tratamento da candidíase envolve o uso de
antifúngicos tópicos ou sistêmicos (RAMOS-GOMEZ et
al., 1999; COOGAN e GREENSPAN, 2005; SOUZA et al., 2008).
Porém, alguns pacientes podem apresentar resistência
ao tratamento (GREENSPAN, 1994). Outros estudos mostraram que, além do uso de antifúngicos, a terapia
antiretroviral combinada com drogas inibidoras de
proteases (Highly Active Antiretroviral Therapy –
HAART) também parece possuir um efeito sobre as
lesões orais, principalmente a candidíase, diminuindo a
prevalência das mesmas (MIZIARA e FILHO, 2006; YANG
e LO, 2006; MONTEIRO e LUCIANA, 2009). Além disso, a
HAART possibilita melhora das funções imunológicas
do paciente, com o aumento dos níveis de linfócitos
CD4, tornando-os menos susceptíveis às infecções
oportunistas (SANTOS et al., 2001; SOARES et al., 2004;
FREZZINI e LEÃO, 2005).
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Estudos relataram que outras espécies, como
Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida
glabrata, Candida Krusei e Candida dubliniensis,
vêm surgindo como agentes patogênicos na infecção
por Candida (CERQUEIRA et al., 2007; CHAGAS et al., 2009),
o que pode estar associado à resistência a alguns
antifúngicos utilizados no tratamento da candidíase
(GREENSPAN, 1994).
Alguns autores observaram a presença de espécies de Candida em lesões de cárie em dentina, mostrando que estas podem servir de nicho para colonização e proliferação da espécie (REGO e KOGA-ITO, 2003;
CERQUEIRA et al., 2007; CHAGAS et al., 2009) e que, após o
tratamento dentário com a eliminação as cavidades,
ocorreu uma diminuição de sítios retentivos, reduzindo,
assim, a infecção por candidíase e melhorando a qualidade de vida do paciente (REGO e KOGA-ITO, 2003; CHAGAS et al., 2009).
Conclusão
A candidíase oral é uma manifestação muito comum em crianças infectadas pelo HIV e está diretamente relacionada com a diminuição da imunossupressão. O uso de antifúngicos e da terapia antiretroviral
reduz a prevalência desta manifestação oral. Portanto,
é relevante enfatizar a necessidade de uma equipe
multidisciplinar no tratamento de crianças infectadas
pelo HIV, incluindo o odontopediatra, visto que um exame clínico minucioso da cavidade oral e a implementação de programas de saúde oral são de suma importância para a detecção desta e de outras manifestações orais, visando o tratamento precoce das mesmas
e contribuindo, assim, para uma melhor qualidade de
vida destes pacientes.
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REVISÃO DE LITERATURA
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Fatores relacinados ao tecido mole
que devem ser observados para otimização da estética
em prótese implantossuportada
Factors related to soft tissue to be seen
to optimization aesthetic in prosthesis implanted supported
Ana Carolina Luna Carvalho1
Ricardo Teixeira Abreu2
Júlia Rosas Salomão2
Carmem Silva Laureano Piagge2
Winne Kelly Nascimento2
1. Aluna no curso de Especialização
em Prótese Dentária do Hospital
Militar de Fortaleza - HGeF.
2. Professor(a) do curso de
Especialização em Prótese
Dentária do Hospital Militar de
Fortaleza - HGeF.
Endereço para correspondência:
Rua Vicente Leite, 2121 Aptº 801
CEP 60170-151 – E-mail:
[email protected]
Recebido para publicação em
14 de junho de 2011 e aceito em
3 de janeiro de 2012
Resumo
O uso mais abrangente da implantodontia trouxe excelentes soluções para
a substituição de dentes perdidos, mas também grandes desafios a serem superados pelos cirurgiões-dentistas, sendo essencial que eles saibam as características do tecido periimplantar; as diferenças e similaridades entre a mucosa
periimplantar e o tecido gengival; a correlação entre gengiva inserida e implantes, e, principalmente, o planejamento reverso; o posicionamento tridimensional
e a manipulação de tecido mole periimplantar. Esse trabalho tem como objetivo, fazer uma revisão de literatura sobre estética periimplantar, para um melhor aproveitamento e uma excelência estética dos resultados, auxiliando o
prognóstico dos casos.
Palavras-chave: Implantodontia, tecido periimplantar, planejamento reverso,
posicionamento tridimensional, manipulação tecidual, estética periimplantar.
Abstract
The most comprehensive use of implantology brought escellent solutions
for replacing missing teeth, but also great challenges to be overcome by dentists,
it is essential that they know the characteristics of peri-implant tissue, the
differences and similarities between the mucosa and peri-implant tissue gum;
the correlation between attached gingiva and implants, and especially, the reverse
planning, three-dimensional positioning and manipulation of soft tissue
periimplantar. This work aims to make a review of the literature on peri-implant
esthetics, for a better recovery and escellent cosmetic results, helping the
prognosis of the cases.
Key-words: Dental implants, peri-implant tissue, planning reverse, threedimensional positioning, handling tissue, peri-implant esthetics.
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Introdução
Um dos principais objetivos da odontologia moderna
é a constante busca da excelência funcional, biológica e
estética, aprimorando suas técnicas para oferecer ao
paciente, além da saúde bucal, a promoção de uma aparência mais agradável, melhorando não só a harmonia
da face, mas também o bem estar e elevando a autoestima. Os pacientes vêem atualmente procurando tratamento odontológico com uma expectativa estética
muito grande, cabendo ao profissional suprir essa necessidade imposta pelo mercado e pela mídia aumentando a necessidade de previsibilidade dos casos.
A ampliação da indicação do uso da implantodontia,
não sendo mais usado apenas como pilar (prótese tipo
protocolo) e sim para substituir raízes perdidas (próteses
unitárias), não trouxe apenas soluções, gerou também
desafios, pois não é importante ter apenas a viabilidade
óssea para ancoragem de implantes.
A estética branca, cor, forma e tamanho dos dentes, é extremamente importante para o resultado final
do tratamento, mas para que o cirurgião-dentista consiga excelência estética em implantodontia, é essencial que ele obtenha os melhores resultados com a
estética vermelha, contorno gengival, manutenção de
papila. Para isso é importante que tenha embasamento
teórico, e saiba as características do tecido periimplantar; as diferenças e similaridades entre a mucosa
periimplantar e o tecido gengival; a correlação entre
gengiva inserida e implantes, e principalmente os fatores determinantes para a obtenção de estética em
implantodontia como o planejamento reverso; o
posicionamento tridimensional; a manipulação de tecido mole periimplantar durante a cirurgia de primeiro e segundo estágio.
Revisão de Literatura
Tecido Perimplantar
Clinicamente, poucas diferenças podem ser vistas
entre dente e implante. De acordo com Francischone
et al (2008) o suprimento sanguíneo da mucosa
periimplantar é deficiente em relação a gengiva pela
ausência dos vasos do plexo do ligamento periodontal.
58
Segundo Ruggeri et al (1994), as fibras de tecido
conjuntivo estão orientadas paralelamente à superfície
do implante sem qualquer tipo de inserção provavelmente essa falta de inserção faz com que haja uma
menor resistência à agressão bacteriana e à progressão de lesões no tecido supra-alveolar perimplantar
(LEONHARDT, 1993; PONTORIERO, 1994).
Lindhe et al (1992) demonstraram que os tecidos
tinham diferentes comportamentos em relação ao
acúmulo de biofilme. Com relação aos implantes, essa
inflamação frequentemente envolvia o tecido ósseo,
enquanto que os dentes envolvidos se restringiam ao
tecido gengival.
Correlação entre gengiva inserida e implantes
Segundo Evans et al (2003), a qualidade dos tecidos moles periimplantar deve ser idêntica à dos tecidos
iniciais em torno dos dentes naturais ou substituídos,
sendo essencial a presença de tecido queratinizado ao
redor dos implantes facilitando, assim, a tomada de
impressões, prevenindo o colapso tecidual na altura da
plataforma do implante, mantendo a altura gengival em
um nível consistente e previsível, promovendo estética
e vedamento tecidual, proporcionando um melhor controle do biofilme bacteriano, podendo diminuir o grau
de retração tecidual melhorando o prognóstico do caso.
Em estudo realizado com estudantes, Myasato et al
(1977) observaram que uma quantidade mínima de gengiva queratinizada é suficiente para a manutenção da
saúde periodontal, quando há um grau satisfatório de
higiene dentária, mostrando que o mais importante para
manutenção da saúde gengival é o grau de higiene do
paciente e não a quantidade de gengiva queratinizada.
Fatores determinates para obtenção
de estética em implantodontia
Planejamento reverso
O planejamento reverso, ou seja, a definição da
posição ideal da futura prótese, é extremamente importante para se obter excelência estética, funcional e
biológica, auxiliando na previsibilidade dos casos e
melhorando o prognóstico. É dito reverso porque parte
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do final, que é a prótese propriamente dita, para o início, que é a cirurgia de implantação.
Para alcançar estes objetivos são necessários exames clínicos, radiográficos, avaliação tomográfica, análise de modelos de estudo montados em articulador
semi-ajustável, encerramento diagnóstico, planejamento,
confecção e uso de guia cirúrgico.
Posicionamento tridimensional
De acordo com Saadoum et al (1999), no momento da cirurgia de implantação, algumas regras devem
ser seguidas em relação ao posicionamento dos implantes, para que se consiga alcançar a estética: inclinação vestíbulo-lingual, profundidade e localização
mésio-distal. Com relação ao posicionamento vestíbulo-lingual, segundo o mesmo autor, a distância do topo
do implante até a tangente do istmo ósseo alveolar vestibular deve ser de 2mm, ou seja, deve-se ter espessura mínima de 2mm de osso ao redor da vestibular do
implante, para permitir acomodação dos tecidos
periimplantares e promover contorno vestibular correto da futura coroa protética.
Com relação a profundidade do implante, em reposições unitárias, procura-se posicionar a plataforma do
implante 2-3mm apicalmente da junção amelocementária dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo, pois
segundo Cochran et al (1997) há a necessidade de se
respeitar este espaço para que seja possível a reformulação do complexo implanto-mucoso e o estabelecimento do espaço biológico vertical. Em relação a reabilitações múltiplas, a fixação deve ficar ao nível ou
ligeiramente infra ósseo do nível da crista óssea mais
baixa, permitindo, quando possível, todo o seu
recobrimento de acordo com Pallaci, (2001).
O principal desafio para obtenção da estética
periimplantar é o restabelecimento das papilas interdentais. Segundo Filho (2004) a distância ideal para
que se possa realizar condicionamento gengival é de 35 mm da crista óssea até o ponto de contato interproximal dos dentes. Foi observado por Tarnow et al
(1992) que em dentes naturais quando se tinha uma
distância de 6mm, aproximadamente em apenas metade dos casos, a papila mostrava-se adequada, e em
distâncias maiores, as papilas estavam ausentes.
Além da distância entre o contato proximal e a crista óssea, outra distância deve ser considerada para a
manutenção da papila. Segundo estudo clínico e
radiográfico realizado por Tarnow; Cho; Wallace (2000)
a distância entre implante e dente, deve ser de 1,5 - 2
mm, e implante-implante que deve ser de 3 mm ou mais
para manutenção da papila, devido a união da
saucerização dos implantes adajecentes .
Segundo Saadoun et al (1999) além desses fatores
devemos avaliar também a altura da linha do sorriso
para que possa ser feito um planejamento criterioso de
qual terapia será empregada, permitindo a avaliação
das necessidades individuais de se utilizar recursos
adicionais à implantação para recomposição tridimensional dos tecidos duros e moles que cercam o elemento dentário a ser substituído.
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Manipulação de tecido mole periimplantar
Pacientes que possuem a linha do sorriso baixa,
mostrando apenas dentes, a obtenção de um resultado
estético é mais fácil de ser alcançada do que aquele
que ao sorrir mostra muita gengiva, dificultando a
previsibilidade do caso. Espessura da gengiva, quantidade de gengiva ceratinizada, papilas, ameias, cor, textura e contorno do tecido mole influenciam diretamente no resultado estético (FRANCISCHONE, 2008).
Segundo Neves e Palacci (2001), as técnicas de
manipulação de tecido mole periimplantar podem ser
aplicadas em várias etapas no tratamento, antes, durante ou após a segunda fase cirúrgica dos implantes,
porém toda e qualquer adequação do rebordo ósseo
deve ser realizada antes da instalação dos implantes,
tornando, desta forma, o tratamento mais previsível.
Saadoun e Le Gall (1992) afirmam que não é possível obter estética branca sem estética rosa, devendose sempre respeitar os três elementos que compõem o
sorriso: os lábios, os dentes e a gengiva, para que se
consiga alcançar harmonia.
Condicionamento do tecido mole por meio de condicionadores gengivais
É a modelagem do tecido gengival feita através de
próteses provisórias, que sofrem ajustes sucessivos do
contorno cervical, de modo que se assemelhem aos
dentes adjacentes, ou por meio de cicatrizadores, aque59
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les que possuem o perfil de emergência divergente
(CARDOSO, 2006).
O uso de condicionadores gengivais, seja provisório ou cicatrizador, possibilita ao profissional ter uma
visão antecipada do resultado final do contorno gengival
da prótese definitiva, otimizando a estética e dando
maiores condições de higienização.
Téncnica de tecido conjuntivo subepitelial
A técnica mais popular de enxerto de tecido mole
é fazendo uso de tecido conjuntivo subepitelial autógeno,
que pode ser removido do palato ou da tuberosidade,
inserindo-o no retalho vestibular, tratando defeitos horizontais e verticais moderados. Langer (1997), afirmou que pode-se associar o enxerto de tecido mole
subepitelial com reposição coronal da mucosa
periimplantar, melhorando o contorno do tecido mole e
perfil de emergência da coroa. Com essa técnica podese alcançar um ótimo condicionamento tecidual e uma
aparência natural da coroa protética.
Enxerto epitélio-conjuntivo
Segundo Ono (1998), quando o tecido queratinizado
é insuficiente ou mal distribuído, esta técnica acaba
oferecendo a possibilidade para a criação de uma área
queratinizada em torno dos implantes. Os autores apresentam como desvantagens dessa técnica termos a
necessidade de um segundo sítio cirúrgico e procedimentos operatórios freqüentemente mais dolorosos para
o paciente do que a fase de implantação.
De acordo com Han (1995), lamenta-se o aspecto
freqüentemente antiestético dos enxertos epitélio-conjuntivos em casos de próteses sobre implantes e também em caso de sorriso gengival.
Técnica de retalho de rolo modificado
Dentre as vantagens dessa técnica, pode-se destacar o fato de dispor de somente um sítio favorável,
facilitando a vascularização, boa condição de nutrição,
bom conforto para o paciente e preservação da cor e
texturas originais do tecido mole. Quanto às desvantagens, observa-se o fato de que conforme o volume
tecidual disponível no sítio palatino, a dupla dissecção
pode não permitir a obtenção de uma quantidade suficiente de tecido conjuntivo em relação a um enxerto
60
conjuntivo removido em um sítio mais favorável
(TARNOW, 1992).
Retalho posicionado coronalmente
De acordo com Borghetti (2002), essa técnica tem
como objetivo fechar o sítio de implantação. A desvantagem reside no deslocamento da linha mucogengival,
o que pode comprometer a estética no caso de sorriso
gengival e pode reduzir a faixa de tecido queratinizado
inicialmente favorável. Essa desvantagem é, em princípio, facilmente corrigida no segundo estágio por um
deslocamento apical de retalho, essa técnica foi proposta inicialmente por Schluger (1949).
Técnica de retalho posicionado para vestibular
com pedículos proximais- “técnica de palacci”
Essa técnica foi descrita por Palacci (1992), e consiste em uma incisão horizontal sobre a vertente palatina
da crista alveolar, adjacente ao bordo da cabeça do
implante. Duas relaxantes verticais vestibulares são
realizadas e o retalho é deslocado para vestibular, incisões semi-lunares são realizadas em frente a cada pilar criando pedículos. São, então, rotacionados 90 graus
preenchendo os espaços interproximais e realiza-se a
sutura com os pedículos nessa posição. A vantagem
dessa técnica é a formação de papila e o incremento
de faixa de gengiva ceratinizada por vestibular.
Discussão
A perda de elementos dentais traz problemas não
só funcionais, mas também de ordem psicológica e
comportamental, principalmente quando esta perda
envolve a região anterior que esta diretamente relacionada com a estética. A obtenção de um tratamento
reabilitador alcançando uma excelência estética, não
traz de volta apenas as estruturas dentárias perdidas,
mas aumenta a auto-estima e a vontade de sorrir do
paciente, para isto é essencial que o cirurgião-dentista
conheça as características inerentes aos tecidos moles, pois segundo Saadoun e Le Gall (1992) não é possível obter estética branca sem estética rosa, devendose sempre respeitar os três elementos que compõem o
sorriso: os lábios, os dentes e a gengiva, para que se
consiga alcançar harmonia.
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Existem diferenças e similaridades entre o tecido
gengival e a mucosa periimplantar. De acordo com
Ruggeri et al (1994), as fibras do tecido conjuntivo estão orientadas paralelamente à superfície do implante,
sem qualquer tipo de inserção.
Segundo Leonhardt
(1993) e Pontorieri (1994), a ausência de inserção faz
com que o tecido supra-alveolar periimplantar seja um
terreno de menor resistência à agressão bacteriana e à
progressão de lesões. Já segundo Cochran et al. (1997),
afirmam a presença das estruturas que compõem as
distâncias biológicas e que elas são formadas fisiologicamente, possuindo dimensões estáveis como as que
são encontradas ao redor dos dentes naturais.
De acordo com Francischone (2008), para um planejamento mais preciso do caso deve-se realizar um
enceramento diagnóstico em modelos montados em
articulador e provar esse enceramento na boca, sendo
possível planejar e prever a posição correta dos implantes, suporte labial, tamanho, comprimento, contorno dos dentes e linha do sorriso, gerando uma simulação clínica dos resultados.
Para a manutenção da papila, devemos ter em
mente duas distâncias principais; a distância do ponto
de contato à crista do rebordo e a distância entre implante/implante implante/dente. Com relação a distância implante/implante Tarnow et al 2000 em uma avaliação radiográfica, chegaram à conclusão de que seria importante uma distância de no mínimo 3mm, ou de
preferência maior que isso, para que se tivesse a manutenção da crista, e que em distâncias menores do
que 3mm a região da crista óssea era reabsorvida, devido à perda óssea lateral que ocorre ao redor dos
implantes, o que influencia na formação e manutenção
da papila. Em contrapartida, em trabalhos realizados
por Novaes et al (2009) afirmavam que distâncias entre
2 e 3mm entre implantes não apresentavam diferenças
significativas, porém esse trabalho foi realizado em
cães, o que pode haver diferenças entre a espessura
do rebordo alveolar comparado com a dos humanos.
Em estudo realizado por Tarnow; Magner; Fletcher
(1992), concluíram que diferenças clínicas significativas eram encontradas com uma pequena diferença de
1mm em relação ao ponto de contato à crista óssea
entre dois dentes. Quando esta se mantinha em torno
de 5mm ou menos, havia presença de papila em 98%
dos casos, quando aumentada para 6mm a papila encontrava-se presente em apenas 55%.
Segundo Papalexiou et al (2006) sugerem que em
relação a implantes, essa distância mencionada deva ser
de aproximadamente 3mm, para compensar a reabsorção
óssea que ocorre ao redor dos implantes adjacentes.
Com relação a profundidade do implante, em reposições unitárias, procura-se posicionar a plataforma do
implante 2-3mm apicalmente da junção amelocementária dos dentes adjacentes ao espaço edêntulo
(COCHRAN et al, 1997).
Em relação ao posicionamento vestíbulo-lingual, segundo Saadoum et al (1999) a distância do topo do implante até a tangente do istmo ósseo alveolar vestibular
deve ser de 2mm. De acordo com Garg et al (1997), no
posicionamento vestíbulo-palatal deve-se manter 1mm
de osso vestibular e 1mm de osso lingual. Sabendo-se
da existência da saucerização, a colocação do implante
com uma espessura maior de osso por vestibular se torna mais apropriada pelo fato de proporcionar um melhor
prognóstico. Todas essas observações são importantes,
independente do tipo de conexão utilizada.
O condicionamento gengival otimiza a estética, a
biologia e a função da prótese, sendo um procedimento
simples, sem custo adicional para o profissional que
deve escolher uma técnica adequada avaliando suas
vantagens e desvantagens como também suas indicações. Segundo Oliveira et al (2002), é uma das condutas clínicas mais simples e satisfatórias para que se
possa obter a estética tão desejada em prótese fixa
sobre implante.
A altura do sorriso também é de extrema importância durante o planejamento. Quando a linha do sorriso permite a visualização apenas dos dentes, a obtenção de um resultado estético fica mais fácil do que
quando o paciente tem sorriso alto, sorriso gengival.
Espessura da gengiva, quantidade de gengiva
ceratinizada, papilas, ameias, cor, textura e contorno
do tecido mole influenciam diretamente no resultado
estético (FRANCISCHONE, 2008). Sabendo-se disso,
vários procedimentos de manipulação de tecido mole
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podem ser usados durante a cirurgia de primeiro e segundo estágio, para que se consiga a otimização estética dos resultados.
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Conclusão
De acordo com a revisão bibliográfica contida neste
trabalho, a busca pela obtenção de naturalidade dos
resultados quando da reabilitação por próteses implanto-suportadas, vem constituindo um dos grandes desafios enfrentados pelos cirurgiões-dentista nos últimos
tempos. Um plano de tratamento criterioso, o correto
posicionamento dos implantes, quantidade e qualidade
óssea e gengival, utilização correta das próteses provisórias, saber quando é possível a utilização de técnicas
cirúrgicas para otimização da estética, são fatores que
devem ser considerados durante a reabilitação implanto-suportada principalmente em áreas de grande
envolvimento estético.
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REVISÃO DE LITERATURA
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Tratamento ortodôntico
em pacientes com periodonto reduzido
Orthodontic treatment
in patients with reduced periodontium
Paulo Sérgio de Assunção¹
Bruna Ferreira Martins²
Luciana Alves de Souza Leite2
Monique Santana Candreva2
1. Mestre em ortodontia pela UFRJ,
coordenador do curso de
especialização em ortodontia da
Odontoclínica Central da
Marinha.
2. Cirurgiã-dentistas, alunas do
curso de especialização em
ortodontia da Odontoclínica
Central da Marinha.
Endereço para correspondência:
Rua Marquês do Paraná, 157/707
Centro – Niterói, RJ
CEP 24030-210 – E-mail:
[email protected]
Resumo
Nos dias atuais, observa-se nos consultórios odontológicos, alta demanda de
pacientes adultos com problemas periodontais em busca de tratamento ortodôntico
por motivos estéticos, ou por solicitação de outras especialidades. O presente
estudo teve como objetivo mostrar, mediante revisão de literatura, que é possível
tratar de maneira eficiente esses casos. O sucesso desta intervenção depende
da realização de um planejamento multidisciplinar e da consideração especial
para alguns aspectos importantes como: a presença de inflamação, a qualidade
do suporte ósseo, o tipo de movimento e a força a ser aplicada.
Palavras-chave: ortodontia, periodonto reduzido.
Abstract
Recebido para publicação em
23 de novembro de 2011 e aceito em
28 de dezembro de 2011.
Nowadays, it is observed in the dental office, high demand for adult patients
with periodontal problems in search of orthodontic treatment for aesthetic reasons,
or solicitation of other specialties. This study aimed to show, through a literature
review, it is possible to handle these cases efficiently. The success of this
intervention depends on the realization of a multidisciplinary planning and special
consideration to some important aspects such as the presence of inflammation,
the quality of bone support, the type of motion and strength to be applied.
Key-words: orthodontics, periodontal reduced.
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ANO 28 • Nº 1 e 2
Introdução
Qualquer paciente submetido a tratamento
ortodôntico deve ter cuidados extras na higiene dentária,
uma vez que, a aparatologia ortodôntica dificulta a
escovação. A placa bacteriana é o principal fator
etiológico do colapso periodontal e a gengivite induzida
por placa é o primeiro passo para o processo patológico (PROFFIT, 2007).
A progressão da gengivite, quando ocorre, se faz
em direção ao ápice radicular e acaba envolvendo a
crista óssea alveolar, reduzindo sua altura e nível
cervical. Nessa situação o acúmulo de mediadores da
osteoclasia está elevado nos tecidos periodontais envolvidos (JANSON, 2008).
A doença periodontal não é um constante processo progressivo degenerativo. Ao contrário, é caracterizada por episódios de ataque agudo em algumas, mas
não todas as áreas da boca, acompanhada de períodos
de quiescência.
Os problemas periodontais raramente são preocupações principais durante o tratamento ortodôntico de
crianças e adolescentes, pois a doença periodontal geralmente não surge em idade tenra e a resistência
tecidual é maior em pacientes mais jovens.
Em crianças e adolescentes, mesmo que a gengivite
se desenvolva em resposta à presença de aparelhos
ortodônticos, quase nunca chega a periodontite. Isso
não pode ser admitido para os adultos, não importando
quão boa é a sua condição periodontal inicial.
A avaliação periodontal do potencial paciente
ortodôntico deve incluir não apenas a resposta à sondagem periodontal, mas também o nível e a condição
da gengiva acometida.
A recessão gengival ocorre secundariamente à
deiscência do osso alveolar se tecidos de proteção
forem estirados. O estresse pode ser causado por:
trauma de escovação, inflamação induzida por placa,
ou estiramento e afilamento da gengiva, que pode ter
sido criado pelo movimento de vestibularização
dentária. Uma vez que a recessão tenha iniciado, pode
progredir rapidamente, especialmente se houver pouca ou nenhuma gengiva inserida queratinizada e a inserção for apenas na mucosa alveolar. Duas carac-
terísticas são importantes para a ocorrência da
recessão gengival: a largura da gengiva inserida e a
espessura do tecido gengival.
É muito melhor prevenir a recessão gengival do que
tentar corrigi-la mais tarde. Por essa razão, o enxerto
gengival deve ser considerado em adultos com mínima
gengiva inserida ou tecido estreito (JANSON, 2008).
Revisão de Literatura
Nos últimos anos, tem se notado um número cada
vez maior de pacientes adultos, com periodonto reduzido, nos consultórios odontológicos à procura de
tratamento ortodôntico.
A doença periodontal avançada pode causar migração dentária devido às alterações inflamatórias das
fibras de colágeno, que unem os dentes adjacentes, e
que têm um papel significante na estabilização dos dentes (JOHAL e IDE, 1999). Como consequência, os pacientes com comprometimento periodontal podem apresentar inclinação e extrusão de um ou mais incisivos,
acompanhado de diastema localizado ou espaços generalizados na região anterior do arco (ARTUN e URBYE,
1988), rotações e/ou inclinações de pré-molares e molares com colapso da oclusão posterior e redução da
dimensão vertical (LINDHE e NYMAN, 1977; THILANDER,
1986; ONG, WANG e SMITH, 1998; JOHAL e IDE, 1999).
É fundamental o estabelecimento de metas e objetivos do tratamento ortodôntico. Para os pacientes com
peridonto reduzido, o principal objetivo é levar os dentes para posições isentas de interferências oclusais,
possibilitando sua estabilidade e condições periodontais
que facilitem a higienização. A busca da normalização,
sem a possibilidade de agravar ainda mais o periodonto
de sustentação é fundamental. (CARRARO et al., 2009).
Segundo Cotrim (2005) em pacientes com o periodonto reduzido é possível realizar terapia ortodôntica,
se a doença periodontal não estiver ativa.
Para Ericsson (1993) é possível movimentar dentes com periodonto reduzido saudável, sem ter perda
de inserção conjuntiva.
Na concepção de Feng (2005), se a doença periodontal estiver controlada o movimento ortodôntico pode
ser realizado.
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Na concepção de Wennestrom (1993) pode-se
movimentar dentes com o periodonto reduzido, estando este saudável, sem perda de inserção conjuntiva.
Antes de iniciar o tratamento ortodôntico em pacientes
com periodonto comprometido, um tratamento periodontal prévio deve ser feito para eliminar a inflamação,
além de passar para o paciente instruções de higiene
oral. Durante o tratamento ortodôntico devem ser realizados controles periódicos com o periodontista, em intervalos de três a quatro meses em média, para a avaliação de áreas que porventura possam apresentar processo inflamatório e para a manutenção da saúde
periodontal. Estes controles devem prosseguir após a
finalização do tratamento ortodôntico, durante toda a vida
do paciente. O cuidado constante durante o tratamento
é a base de um resultado favorável (LINDHE, 2003).
Geralmente o tratamento ortodôntico irá apresentar várias limitações, dentre elas podemos citar a perda de suporte ósseo e a dificuldade de se obter uma
ancoragem satisfatória devido às perdas de vários elementos dentário (CALHEIROS et al., 2005).
Para Melsen (1988) nos casos de ancoragem crítica é necessário estabelecer uma unidade sólida e
estável de ancoragem, fornecida por barras transpalatina rígidas soldadas às bandas e unindo os elementos remanescentes.
Devido às margens das bandas tornarem a manutenção periodontal mais difícil, é geralmente melhor usar
o aparelho ortodôntico completamente colado para adultos com envolvimento periodontal. Bráquetes autoligáveis ou amarrilho de fio de aço também são preferidos para pacientes com envolvimento periodontal, em
lugar de anéis elastoméricos para reter arcos
ortodônticos, pois o paciente com anéis elastoméricos
tem maiores níveis de microorganismos na placa
gengival (PROFFIT, 2007).
Quando o periodonto está íntegro, o centro de resistência do dente fica localizado entre o terço oclusal
e o terço médio da raiz em dentes unirradiculares e em
multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente à furca.
Como o centro de resistência depende da inserção do
dente no osso, a reabsorção óssea causa alteração na
posição do centro de resistência, que migra em direção
apical e, quanto maior a distância entre o ponto de aplicação da força e o centro de resistência, cria-se um
momento de força que causa uma maior tendência à
inclinação (COROTTI et al., 2005). Quanto mais para apical
o fulcro do movimento, a sobrecarga de força na região apical ocorre com maior intensidade, e as chances
de reabsorção apical são maiores. Essa informação deve
ser levada em consideração junto com a anatomia das
raízes e o histórico de trauma para o planejamento de
movimentos mais extensos, nos quais o risco de
reabsorções radiculares é maior
As forças devem ser mantidas dentro dos limites
biológicos, sendo preferíveis as forças suaves e intermitentes (THILANDER, 1992). Nahás et al. (2008) ressaltam que os dentes que apresentam o periodonto reduzido são submetidos a forças oclusais como os dentes com
periodonto normal, isso gera movimentos de instabilidade pois não há mineralização da cortical óssea. Os intervalos de ativação também devem respeitar esses princípios e serem individualizados para cada caso, dependendo da gravidade da lesão (JANSON, 2008).
Em casos de extrações, quanto à mecânica ortodôntica, a de arcos segmentados é a mais conveniente e
biologicamente compatível para tratar pacientes com
comprometimento periodontal. Os espaços podem ser
fechados com fios de amarrilho .012" ou, quando forem utilizados elásticos em cadeia, aplicar força próxima de 100g . O uso de elásticos Classe II ou III não
deve ser excluído e sim controlado com maior critério.
O uso destes, quando há perda óssea significante no
segmento anterior e/ou posterior do arco, promove mais
facilmente a extrusão desses dentes, podendo não só
prejudicar a oclusão como ter um efeito deletério no
aumento da dimensão vertical. Entende-se por isso
aumentar o vetor horizontal do elástico, com a incorporação de todos os dentes posteriores no aparelho, utilizar forças mais leves do que as usadas na mecânica
convencional e acompanhar o paciente em intervalos
menores (JANSON, 2008).
Após o término da terapia periodontal, deve-se
aguardar de 2 a 6 meses para iniciar a movimentação
ortodôntica, este período é necessário para haver a
reparação óssea (HARFIN, 1999).
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Na concepção de Kokich (1999) posteriormente a
terapia periodontal, é necessário de 4 a 6 meses para
iniciar a terapia ortodôntica.
Para Polson (1984) há reparo da morfologia óssea,
quando movimentos ortodônticos são realizados em direção à defeitos ósseos, porém não há reparo na inserção conjuntiva
Devido a uma menor taxa de aposição óssea, as
dentições com suporte periodontal reduzido mostram
uma grande tendência à recidiva após o tratamento
ortodôntico ativo, necessitando de um período de contenção maior (WILLIAMS et al.,1982). Desta forma a
contenção permanente ou semi-permanente pode ser
requerida (ARTUN e URBYE, 1988; ZACHRISSON, 1999;
JOHAL e IDE, 1999).
Discussão
De acordo com a literatura descrita, é possível
realizar movimentação ortodôntica em pacientes com
periodonto reduzido, desde que estes pacientes não
apresentem doença periodontal ativa (NAHÁS-SCOCATE
et al). Além de receber instruções sobre higiene bucal,
estes pacientes devem receber terapia periodontal de
manutenção (LINDHE; PROFFIT). Ao se planejar o tratamento para pacientes com esta patologia, é importante definir os objetivos do tratamento, assim como a
individualização dos princípios biomecânicos (JANSON;
LINDHE e NYMAN; ONG, WANG e SMITH; THILANDER).
Sendo assim, o tratamento ortodôntico nestes pacientes vai depender da indicação e das necessidades presentes, sempre visando à saúde bucal e o bem-estar,
buscando assim, a normalização sem agravar o
periodonto de sustentação (CARRARO et al; PROFFIT).
O tratamento ortodôntico em pacientes com o
periodonto reduzido, vai apresentar algumas limitações
devido as perdas ósseas, sendo que a ancoragem também fica prejudicada com a falta de alguns elementos
dentários (CALHEIROS et al; PROFFIT).
Há controvérsias quanto ao tempo de espera entre
o tratamento periodontal e o início da movimentação
ortodôntica. Harfin8 indica que se deva aguardar de 2
a 6 meses, avaliando-se a motivação do paciente quanto
à higiene bucal e, também, para que ocorra a repara66
ção óssea, contudo, para Kokich e Zachrisson o tempo de espera deve ser de 4 a 6 meses de intervalo de
tempo. Já para Re et. al a movimentação ortodôntica
deve ser iniciada logo após a realização da terapia
periodontal, para que sejam rapidamente estimuladas
as células progenitoras do tecido conjuntivo, necessárias para a regeneração tecidual.
Em casos em que a ancoragem é limitada, o primeiro passo a ser dado é estabelecer uma sólida e
estável unidade de ancoragem. Barras transpalatinas
rígidas soldadas às bandas e unindo os elementos remanescentes, “splints”oclusais unidos por fios rígidos
e arcos pesados preenchendo os “slots” são exemplos de alternativas para se formar um bloco que possa servir como ancoragem . Além, destes métodos,
podemos utilizar também implantes como ancoragem
(MELSEN; PROFFIT).
Algumas vezes é útil reter por um tempo um dente
que está irremediavelmente envolvido pela doença
periodontal, usando-o para suportar o aparelho
ortodôntico que irá contribuir para salvar outros dentes. A mesma força aplicada em um dente com o
periodonto sadio e em outro com perda óssea até o
meio da raiz, por exemplo, irá gerar diferentes níveis
de pressão no ligamento periodontal, sendo muito maior no dente comprometido, onde a área para dissipação das forças é menor. Se a pressão é maior, a possibilidade de áreas hialinas ocorrerem também será maior, aumentando a probabilidade de reabsorções
dentárias. O ápice radicular responde por uma parcela
reduzida da implantação dentária por apresentar diâmetro menor (JANSON; PROFFIT). A reabsorção óssea
altera a localização do centro de resistência, assim,
aumentando-se a distância do ponto de aplicação da
força e o centro de resistência, aumentará a tendência
a inclinação (COROTTI et al; PROFFIT).
A incorporação de “T-loops” aos arcos é uma maneira de tentar obter um grau de resiliência e flexibilidade do arco compatíveis com uma movimentação
ortodôntica mais “fisiológica” e sem a criação de grandes áreas hialinizadas, evitando assim danos adicionais
ao periodonto. Deve-se optar por forças leves e intermitentes (PROFFIT; THILANDER).
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Movimentos ortodônticos em direção à defeitos
ósseos angulares (bolsas infra-ósseas) resultam em
reparo da morfologia óssea, não tendo efeitos favoráveis sobre o nível de inserção de tecido conjuntivo, com
formação de uma longa inserção epitelial. Contudo, é
possível movimentar dentes com periodonto saudável
reduzido sem perda de inserção conjuntiva (ERICSSON
et al. ; POLSON et al; WENNESTROM et al.). A contenção
fixa definitiva (esplintagem dentária) no paciente com
mobilidade dentária progressiva (MDP) tem papel fundamental na manutenção e estabilização do novo
posicionamento dentário, pois, seu objetivo principal é
eliminar o trauma oclusal secundário que está relacionado à perda óssea, consequente da doença periodontal
(ARTUN e URBYE; JANSON; JOHAL e IDE; WILLIAMS et
Mesmo com a saúde periodontal sob controle, os
dentes com o periodonto comprometido são submetidos às forças normais de oclusão, fonação e deglutição,
o que gera movimentos de instabilidade, não permitindo a mineralização da cortical óssea (JANSON; NAHÁSSCOCATE et al). Existem dois tipos de contenção definitiva, que são extracoronária e intracoronária. Tanto a
contenção extracoronária como a intracoronária devem apresentar como características principais: resistência, facilidade de higienização por parte do paciente
e do periodontista e conforto do paciente.
al.).
Conclusão
Embasado cientificamente pela literatura, concluise que, é possível realizar o tratamento ortodôntico de
maneira eficiente em pacientes com periodonto reduzido, desde que, a doença periodontal esteja controlada
e que haja um planejamento multidisciplinar. Durante o
tratamento ortodôntico é indicado utilizar aparatologia
que retenha menos placa e forças suaves/intermitentes
devem ser abordadas. O paciente tem que ser acompanhado periodicamente e ter cuidados extras com a higiene bucal. Além disso, o período de contenção deve ser
aumentado devido a menor taxa de aposição óssea.
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REVISÃO DE LITERATURA
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Perfil das condições de saúde bucal de militares recrutas do
2º Batalhão de Infantaria de Selva do Exército Brasileiro em 2011
The oral health status of recruits incorporated
in the 2º Jungle Infantry Battalion of the Brazilian Army in 2011
Rodolfo José Gomes de Araújo1
Augusto Cesar Alcântara dos Reis2
Khaled Pinho Badarane3
Helder Henrique Costa Pinheiro4
1. 2º Tenente do Exército
Brasileiro, Doutorando em
Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários – UFPA
Mestre em Odontologia:
Clínica Odontológica – UFPA
2. 2º Tenente do Exército
Brasileiro, Especialista em
Dentística – UFPA
3. 1º Tenente do Exército
Brasileiro, Especialista em
Periodontia – UFPA
4. Doutorando em Doenças
Tropicais – UFPA,
Mestre em Odontologia – UFPA
Endereço para correspondência:
Rodolfo José Gomes de Araújo
Av. Brás de Aguiar, 681/902
Nazaré – Belém – Pará
CEP 66035-415 – E-mail:
[email protected]
Recebido para publicação em
21 de setembro de 2011 e aceito em
10 de janeiro de 2012
Resumo
O presente estudo teve como objetivo verificar as condições de saúde
bucal dos recrutas incorporados ao 2º Batalhão de Infantaria de Selva do Exército
Brasileiro (2º BIS), em Belém-Pa, durante ano de 2011 por meio de um levantamento sobre a quantidade de dentes cariados, perdidos e obturados; Analisar
os hábitos de higiene oral dos recrutas e registrar a qualidade do tratamento
bucal proporcionado a estes militares pela equipe de saúde bucal do exército
brasileiro. A população estudada apresenta elevados índices de cariados e obturados sugerindo que a prevenção não está sendo disponibilizada para esta
população. Isto torna necessário um maior investimento em atividades
promocionais e preventivas.
Palavras-chave: Odontologia militar, saúde bucal, saúde coletiva.
Abstract
This study aimed to determine the oral health status of recruits incorporated
in the 2º Jungle Infantry Battalion of the Brazilian Army (2º BIS), in Belem-Pa,
during 2011 through a survey on the number of decayed, missing and filled
teeth; Analyze oral hygiene habits of recruits and record the quality of dental
treatment provided by these military dental health team of the Brazilian army.
The study population has high rates of decayed and filled suggesting that
prevention is not available for this population. It is necessary a greater investment
in preventive and promotional activities.
Key-words: Military dentistry, oral health, public health.
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Jan / Dez 2011
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Introdução
Os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal em militares têm sido pouco experimentados no
Brasil, no sentido de disponibilizar informações que
corroboram para o planejamento de ações em saúde
oral. Enquanto países como a Inglaterra detêm bases
de dados sobre cárie dentária desde as primeiras décadas deste século, no Brasil, o primeiro levantamento
de saúde bucal, de base nacional. foi realizado no ano
de 1986, pelo Ministério da Saúde. De lá para cá é
possível citar ainda duas experiências em nível nacional, o levantamento realizado pelo SESI (Serviço Social da Indústria) em 1993 e o conduzido pelo Ministério
da Saúde em 1996, ambos direcionados para escolares
(RONCALLI, 2006). Estes estudos apontaram uma redução na prevalência da cárie dentária, na idade de 12
anos, no Brasil, confirmando a tendência mundial. Frente a esta constatação de declínio nos níveis da doençacárie em crianças brasileiras, torna-se necessário o desenvolvimento de estudos direcionados para a população adulta e adolescente, a fim de verificar a magnitude
do problema neste segmento social. Sobretudo, a possibilidade de conhecer a média do índice CPO-d em um
grupo de recrutas na idade de 18 anos permite não somente a comparação deste com valores apontados em
estudos anteriores, como também conhecer e traçar um
perfil da saúde bucal destes indivíduos, relacionando a
prevalência da cárie dentária com fatores de risco, como
hábitos de higiene oral e condições socioeconômicas.
Ao mesmo tempo, permite uma análise mais acurada
dos problemas de saúde oral existentes nessa população, com vistas a uma implementação de estratégias
capazes de atender as suas necessidades.
Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo verificar as condições de saúde bucal dos recrutas
incorporados ao 2º Batalhão de Infantaria de Selva do
Exército Brasileiro (2º BIS), em Belém-Pa, durante ano
de 2011 por meio de um levantamento sobre a quantidade de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D);
conhecer as informações sobre as condições socioeconômicas dos indivíduos sobre análise. Analisar os hábi-
I
tos de higiene oral dos recrutas e registrar a qualidade
do tratamento bucal proporcionado a estes militares pela
equipe de saúde bucal do exército brasileiro.
Revisão de Literatura
O uso da epidemiologia das doenças bucais permitiu no decorrer do tempo o desenvolvimento de um
modelo estruturado e com base científica para detecção
das enfermidades orais mais comuns, como a cárie
dentária e as doenças periodontais (OMS, 1999). O
conhecimento atual aponta que a cárie possui um caráter multifatorial, onde interagem fatores essenciais
para a sua iniciação e progressão. Dentre estes fatores podem-se citar os primários, que são fundamentais
para o desenvolvimento da doença, e os moduladores
chamados de secundários e terciários que podem influenciar sobre os fatores primários na atividade da
doença - cárie. Os fatores primários, assinalados por
Keyes em 1962, são resultantes da tríade formada por
um hospedeiro susceptível, o dente, uma microflora
cariogênica dominada por grupos bacterianos acidófilos
e acidogênicos, principalmente envolvendo o patógeno
- estreptococos do grupo mutans e um substrato local,
a sacarose. Contribuem ainda como fatores secundários: A saliva associada à quantidade do fluxo de secreção salivar e a capacidade tampão; A disponibilidade de flúor na água e/ ou utilizado de forma tópica.
Além dos fatores terciários, incluindo: o sexo, a idade,
o nível socioeconômico e, as condições de saúde geral
(ABOPREV, 2003). Em seguida será feito um breve histórico sobre a prevalência de cárie no mundo.
Com a consolidação do Sistema Único de Saúde
(SUS), bem como, a reorganização da prática
odontológica pública, houve uma maior ênfase nas atividades de promoção da saúde. Sendo assim, presenciou-se um aumento na oferta de flúor para a população com consequente redução dos índices de cárie,
desde a década de 90, no Brasil (OLIVEIRA, 2001).
Com o propósito de reorganizar a prática da atenção à
saúde em novas bases e substituir o modelo tradicio69
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70
nal, levando a saúde para mais perto da família e, com
isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros, o
Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Neste contexto, foi elaborado o
Plano de reorientação das ações de saúde bucal na
atenção básica (portaria nº 267, de 06/03/01), com os
seguintes objetivos: Melhorar as condições de saúde
bucal da população brasileira; Orientar as práticas de
atenção à saúde bucal consoante ao preconizado pelo
PSF; Assegurar o acesso de todas as famílias nas áreas cobertas pelas equipes às ações de promoção e prevenção, bem como, aquelas de caráter curativo – restauradoras de saúde bucal; Capacitar, formar e educar
os profissionais de saúde bucal necessários ao PSF;
Avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações
de saúde bucal desenvolvidas (BRASIL, 2001).
O Índice CPO-d, tal como é conhecido na atualidade, foi proposto primeiramente por Klein e Palmer,
em 1937, ao conduzir um estudo transversal de
prevalência, em 8.257 crianças índias americanas, entre 110 tribos em 16 estados dos EUA. Com a utilização do índice CPO-d observou-se que a prevalência e
a severidade do ataque pela cárie dentária aumentavam com a idade. Da mesma forma, identificou-se que
as crianças de algumas tribos possuíam mais cárie do
que as de outras. Assim, o Índice CPO-d tornou-se o
índice mais utilizado para a coleta de dados epidemiológicos sobre a cárie humana. Chaves (1983) assinala que o Índice CPO-d corresponde à média do número total de dentes permanentes cariados, perdidos e
obturados em um grupo de indivíduos. Neste sentido, o
índice CPO pode ser aplicado tendo como unidade de
medida o dente na sua totalidade (CPO-d) ou as superfícies do dente (CPO-s). Permite também a evolução do Índice CPO-d durante a vida do indivíduo, desde criança até a vida adulta. Os estudos realizados para
avaliar este índice assinalam que: A prevalência de cárie
diminui conforme a idade do indivíduo avança; A mortalidade dentária representada pelo componente P (perdido) e evolui durante toda a vida; Deve-se ter cautela
para adotar o conceito d CPO como um índice de cárie
dentária, uma vez que ele inclui um componente P (per-
dido), o que, por sua vez, inclui a ausência de dentes
por múltiplas causas (cárie, periodontopatias, traumas).
O autor ainda comenta que nos inquéritos epidemiológicos, o Índice CPO-d deve ter preferência, pela
facilidade de sua obtenção e por permitir uma riqueza
de dados ao sanitarista (CHAVES, 1983). A OMS em uma
iniciativa de assessorar e realizar levantamentos em
saúde bucal na população, se mostrou extremamente
útil estimulando o estabelecimento de critérios padronizados para a avaliação por meio do índice de CPO-d
em todos os países.
No entanto, apesar de sua ampla utilização, ao se
fazer um acompanhamento histórico do Índice CPO-d,
observa-se algumas críticas e limitações do modelo.
Uma destas restrições, diz respeito ao processo de
doença já instalado, ele não qualifica o estágio da lesão
cariosa, ou seja, uma cárie pequena, de cicatrícula ou
fissura, tem o mesmo valor do que uma grande cavidade oclusal com destruição de tecido dental, incluindo o
dentinário. Outra limitação é o registro da quantidade
total dos sintomas da cárie acumulados durante os anos,
considera as lesões presentes, tratadas ou eliminadas.
Portanto, tem o princípio de adicionar os sinais passados e presentes da cárie (THYLSTRUP e FEJERSKOV,
1988). Outros autores como Luvinson et al. (1985), assinalam que as variações do CPO-d não levam em
consideração o processo de cárie, apenas retratam a
sequela da doença no indivíduo. Sheiram (2001) também chama a atenção para outra deficiência dos valores do CPO-d e registra que o fator restauração incorporado no número de dentes obturados tende a distorcer
o padrão de experiência da doença, uma vez que, indivíduos com muitas restaurações são, geralmente, pessoas que visitam o dentista regularmente.
Tratar sobre a epidemiologia da cárie é fundamental para entender a magnitude da doença na população, e ao mesmo tempo, estes achados vão permitir
desencadear estratégias que possam reduzir a problemática na comunidade. Barmes (1982) comenta que,
em 1965, a Organização Mundial da Saúde (OMS) discutiu o programa global de saúde bucal mundial. A partir daí, foi então desenvolvido um projeto para preparar
Jan / Dez 2011
um documento, padronizando os métodos epidemiológicos de avaliação oral, com finalidade de levantar dados e estabelecer um quadro global sobre a saúde bucal na sociedade.
Em 1986, foi realizado pelo Ministério da Saúde o
primeiro estudo a nível nacional para avaliar a
prevalência da cárie dentária denominado de “Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, Zona
Urbana”. Foram examinadas 25.407 pessoas em 16
capitais brasileiras, utilizando o Índice CPO-d nas seguintes faixas etárias: 6 a 12, 15 a 19, 35 a 44, e 50 a 59
anos. Os problemas levantados na pesquisa foram: a
cárie dentária, a doença periodontal, a necessidade de
prótese e a procura por atendimento pelo serviço
odontológico pelos sujeitos. O resultado deste levantamento apontou um CPO-d aos 12 anos de 6,7. Na faixa de 15 a 19 anos o índice CPO-d médio encontrado
foi de 12,68 (PINTO, 1993).
Guimarães e Guimarães (1990), examinando adultos jovens de 18 a 25 anos em São Paulo, SP, no ano de
1988, encontraram uma média de CPO-d igual a 13,5
nesta população. Portanto, até o princípio da década
de 90, o quadro de prevalência da cárie dentária no
Brasil, se mostrava elevado (PINTO, 2000). Inicia-se
então, um declínio desta enfermidade que pode se verificado em diferentes estudos.
Em Belo Horizonte, dados oficiais da Companhia
de Saneamento de Minas Gerais (COPASA), juntamente com o Departamento de Saúde Escolar da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (DSESMSa), mostraram que escolares na faixa etária de 6
a 12 anos, em 1975, apresentaram um CPO-d aos 12
anos de 7,95. Em 1978, a observação realizada registrou um índice aproximado com um valor de 7,38. Em
1981, nova avaliação apontou um valor de 6,39 variando, em 1983, para 6,8. Reduziu-se para 4,47 em 1986.
Finalmente, o último levantamento feito pela COPASA,
em 1991, foi verificado um valor de 5,33 para o CPOd aos 12 anos (SANTOS, 1996).
Frente a este cenário os dados mostraram que o
Brasil é um dos países com os problemas mais sérios
de prevalência de cárie no mundo (PINTO, 1993).
Metodologia
O estudo foi realizado no quartel do 2º Batalhão de
Infantaria de Selva, localizado na cidade de Belém-Pa.
Esta organização militar possui serviço assistencial de
saúde composto por oficiais médicos, oficiais dentistas, sargentos da saúde, cabos de saúde, soldados auxiliares de consultório dentário e padioleiros que atendem um efetivo de aproximadamente novecentos militares do quartel. Os pesquisadores utilizaram a área
clínica disponível na seção de saúde no 2º BIS para
realização dos exames. Dentro do serviço odontológico
militar, os recrutas são examinados clinicamente e
agendados de acordo com as suas necessidades para
tratamento posterior e disponibilidade de tempo.
Trata-se de um estudo do tipo transversal de abordagem quali-quantitativa, onde foram utilizados questionários e um único entrevistador para avaliar em um mesmo
momento, a situação de saúde bucal dos indivíduos examinados em relação à cárie dentária, bem como, as possíveis associações entre a presença ou ausência desta patologia e os fatores socioeconômicos. Anexo a cada questionário, o termo de consentimento livre e esclarecido foi
devidamente preenchido de próprio punho pelo paciente,
sendo posteriormente codificado para que a qualquer
momento o participante pudesse excluir-se da pesquisa.
No ano de 2011, 394 militares recrutas com idade
de 18 anos foram incorporados ao serviço militar obrigatório no 2º Batalhão de Infantaria de Selva. A perspectiva do estudo era examinar 100 por cento desta
população. Todavia, por diferentes razões que causaram indisponibilidade de presença aos exames, 246 indivíduos participaram ativamente deste estudo. Para a
obtenção dos dados, foi formatado um instrumento de
coleta de dados constando idade, dados obtidos acerca
do exame clínico oral do paciente, bem como, foram
levantadas informações sobre hábitos de higiene oral de
cada recruta e frequência de visita ao dentista. Este instrumento já foi analisado previamente por outros pesquisadores e após sua validação, o mesmo foi aplicado.
Após apreciação e aprovação do projeto de pesquisa pelos comandantes da Companhia de Comando
e Apoio de Selva e da Organização Militar, o estudo
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proposto foi realizado durante o período de abril a setembro do ano de 2011. Individualmente, os militares
eram examinados e entrevistados por odontólogos oficiais, no gabinete odontológico do Batalhão, em horários previamente agendados, devidamente autorizados
pelos comandantes dos pelotões e das companhias as
quais pertenciam dentro do 2º BIS. O objetivo do
agendamento prévio era de não interferir nas atividades diárias dos recrutas e demais atendimentos
odontológicos realizados pela equipe de saúde envolvida. Para que não houvesse erros de verificação e comparação, para esta pesquisa foi utilizado um modelo
padrão de registro dos índices CPO-D já consagrado
em outros estudos publicados nacionalmente. Vale ressaltar que os militares selecionados para serem examinados tinham liberdade de decisão caso não fossem
voluntários para participar da pesquisa.
Resultados
A apuração dos dados coletados foi realizada a
partir do software Microsoft Office Excel 2007, no
qual foi elaborado o banco de dados do estudo e as
tabelas dos resultados.
Na análise univariada, obteve-se a prevalência da
cárie dentária da população em estudo. Foram calculadas as frequências absolutas e relativas das variáveis qualitativas e as medidas de tendência central e
de dispersão das variáveis quantitativas.
Tabela 1: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, de dentes segundo condição da coroa
dentária. Belém, 2011.
Condição da Coroa
72
n
%
Hígida
Cariada
Restaurada com cárie
Restaurada sem cárie
Perdida por cárie
Perdida por outras razões
Trauma dentário
Não erupcionado
Sem informação
4969
1811
97
95
257
1
9
600
33
63.2
23.0
1.2
1.2
3.3
0.0
0.1
7.6
0.4
Total
7872
100.0
Tabela 2: Média, desvio padrão e percentual dos componentes do Índice CPOD. Belém, 2011.
Componentes
%
x (± s)
Cariado
7.37 (4.64) 80.3
Restaurado com cárie
0.39 (0.82)
4.2
Restaurado sem cárie
0.39 (1.02)
4.2
Perdido por cárie
1.04 (1.88)
11.3
I-CPOD
9.19 (4.99) 100.0
Tabela 3: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, da prevalência de cárie medida pelo Índice CPOD. Belém, 2011.
n
%
CPOD = 0
9
3.7
CPOD e” 1
237
96.3
Total
246
100.0
Tabela 4: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, do tempo da última visita ao dentista.
Belém, 2011.
Última visita ao dentista
n
%
Menos de seis meses
130
52.8
Entre seis meses e um ano
56
22.8
Mais de um ano
57
23.2
Sem informação
3
1.2
Total
246
100.0
Tabela 5: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, da frequência diária de escovação dentária.
Belém, 2011.
Frequência de escovação
n
%
Uma vez
2
0.8
Duas vezes
52
21.1
Três vezes
152
61.9
Quatro vezes
37
15.0
Sem informação
3
1.2
Total
246
100.0
Tabela 6: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, da frequência diária de uso de fio dental.
Belém, 2011.
Frequência do uso do fio dental n
%
Uma vez
116
47.2
Duas vezes
42
17.1
Três vezes
31
12.6
Mais de três vezes
4
1.6
Sem informação
53
21.5
Total
246
100.0
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Tabela 7: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, da frequência de sangramento gengival
após escovação dentária. Belém, 2011.
Sangramento gengival
Sim
Não
Sem informação
n
87
157
2
%
35.4
63.8
0.8
Total
246
100.0
Tabela 8: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, da frequência de recebimento de orientação quanto à higiene bucal. Belém, 2011.
Recebimento de orientação
Sim
Não
Sem informação
n
212
30
4
%
86.2
12.2
1.6
Total
246
100.0
Tabela 9: Distribuição, em números absolutos e
percentuais, da opinião sobre a importância de ter bons
dentes. Belém, 2011.
Importância
Saúde Geral
Estética
Mastigação
Menor gasto odontológico
Sem informação
n
225
4
11
3
3
%
91.5
1.6
4.5
1.2
1.2
Total
246
100.0
Discussão
Neste estudo, mais de 20% da amostra está a mais
de um ano sem visitar um consultório odontológico. Este
é um fato bastante importante para prevenção
da cárie dentária e a promoção de saúde. Quase a
totalidade dos entrevistados alegou falta de dinheiro e
dificuldade de agendamento no serviço odontológico
público, como razões para não terem realizado um acompanhamento com maior frequência. É importante ressaltar que todos demonstraram conscientes da importância de cuidar da saúde bucal (Tabela 4).
Cerca de 20% dos entrevistados responderam que
a escovação se dá somente 2 vezes ao dia. O motivo
alegado para esta baixa escovação foi a falta de tempo, durante as atividades de treinamento realizadas
dentro do quartel. A questão da frequência de escovação
é um fato que deverá ser considerado pelo serviço de
atenção odontológica do quartel, pois, a maioria dos
recrutas considerou que o faz muitas vezes de maneira
errada. Os principais motivos alegados para a não
escovação adequada foram: a falta de tempo no decorrer dos treinamentos, com consequente o cansaço
no final do dia, além da falta de conhecimento da técnica correta de escovação embora, a totalidade dos entrevistados declarou ter recebido instruções sobre a
higiene oral. Frente a esta série de dificuldades apontadas pelos pesquisados há necessidade de uma
reavaliação dos métodos de educação em saúde utilizados, no quartel, no sentido de estabelecer uma melhor comunicação entre o profissional de saúde e a
população de recrutas, além de estimular a aplicação
da técnica de escovação dos dentes de maneira mais
adequada (Tabela 5).
A tabela 6 aponta em relação ao uso fio dental que
a proporção de recrutas que declarou o uso diário ficou em torno de 47%. Este aspecto reforça a importância de uma mudança no paradigma da saúde bucal
no Brasil. O modelo de atenção odontológico deve deixar de ser simplesmente curativo e preventivo, para se
tornar promotor de saúde. Os adolescentes devem ser
estimulados a utilizar o fio dental mais de uma vez por
dia como medida preventiva contra a cárie dentária e
doenças periodontais. Para isso, estes grupos precisam ser educados sobre a importância do emprego
desta estratégia, bem como, sobre as consequências
de sua não utilização em uma linguagem que lhes seja
acessível e encorajadora. Outra questão a ser abordada é o fato do recruta não levar o fio dental incluso no
seu kit de higiene bucal para o quartel. Muitos destes
apontaram a falta de dinheiro para a aquisição deste
material como sendo o principal motivo de sua não utilização. Uma proposta para o aumento da frequência
diária do uso de fio dental entre os recrutas seria a
disponibilização deste no refeitório (Tabela 6).
Os dados encontrados no presente estudo parecem confirmar a tendência apontada por OLIVEIRA (2000)
de redução da prevalência de cárie no Brasil. Uma
comparação entre os resultados alcançados neste es-
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73
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tudo e os assinalados em outros levantamentos realizados na idade de 18 anos permite observar uma queda
de 47% na média do CPO-d encontrada nos anos de
1986 (Ministério da Saúde) e 2003 (BPEB). A situação encontrada,em relação às médias de dentes obturados e perdidos, foi a mesma encontrada em diferentes estudos (FURLANI, 1993; PERES et al, 2000;
NADANOVSKY, 2000).
Estes resultados reforçam a relação entre a baixa
renda e o risco à cárie dentária assinalada em diversos
estudos (FURLANI, 1993; PERES et al, 2000; MOURA et al,
1996; NADANOVSKY, 2000).
Os níveis socioeconômicos menos privilegiados têm
maior proporção de dentes cariados, além de um maior
número de elementos perdidos, bem como, um menor
número de restaurações em comparação com os grupos privilegiados (PETERSEN, 1997).
Esta situação é justificada pelo fato de que as pessoas com um nível socioeconômico mais elevado têm
um melhor acesso à atenção odontológica, e, portanto,
possuem suas necessidades de tratamento satisfeitas,
além de possuírem uma melhor consciência sobre a
doença cárie e sua prevenção, bem como, uma alimentação mais saudável.
tos, cabos e soldados da Seção de Saúde mensalmente, e seriam abordados casos clínicos, técnica de
higiene bucal através de recursos áudios-visuais. Após
cada palestra seria feita a evidenciação de placa através de pastilhas mostrando, assim, para o recruta
onde ele não está escovando da maneira correta. Em
seguida seria feita uma escovação supervisionada.
Aqueles recrutas que persistissem na má higienização
seriam encaminhados para o consultório odontológico
do batalhão, para um acompanhamento mais seletivo,
juntamente com o cirurgião-dentista. Para obter êxito
deve existir a participação ativa de cada um, mediante
a formação de hábitos adequados, pois favorecerá
sobremaneira o desenvolvimento de atitudes subordinadas ao binômio epidemiologia prevenção que, deve
sobrepor-se ao binômio diagnóstico-tratamento.
Conclusão
A população estudada apresenta elevados índices
de cariados e obturados sugerindo que a prevenção
não está sendo disponibilizada para esta população. Isto
torna necessário um maior investimento em atividades
promocionais e preventivas.
Referências
Proposta de estratégias alternativas para o
serviço odontológico do BPEB
Diante da situação encontrada procurou-se criar
estratégias que mantivessem o atendimento clínico realizado, mas que fossem educativas e promotoras da
saúde ao mesmo tempo. As propostas são:
• Criar oficinas onde os soldados que líderes de cada
pelotão seriam treinados pelos dentistas, e após estarem aptos, ajudariam na prevenção através de palestras mensais sobre a higiene bucal, a importância
do flúor, conscientizando-os assim, da importância e
necessidade da adoção das medidas de higiene preconizadas;
• Realizar palestras sobre hábitos alimentares, no sentido de orientar que determinados alimentos prejudicam a saúde bucal por terem muita influência na formação da placa bacteriana. Estas palestras seriam
ministradas pelos Tenentes Dentistas e seus sargen74
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REVISÃO DE LITERATURA
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MTAD na endodontia
MTAD in endodontics
Thaís Fulgencio da Silva1
Marivaldo Diniz Machado2
1. Especialista em Endodontia –
UVA, Especialista em
Periodontia – UGF, Professora
Adjunta do Curso de Atualização
em Endodontia em
Multirradiculares - OCEx
2. Mestre em Clínica Odontológica
– UFF, Especialista em
Endodontia – EsSEx, Coordenador do Curso de Atualização em
Endodontia em Multirradiculares
– OCEx, Tenente Coronel
Dentista do Exército
Endereço para correspondência:
Rua Conde de Bonfim, 344, Bl 01,
sl 1302 – Tijuca
CEP 20520-054 – Rio de Janeiro
[email protected]
[email protected]
Recebido para publicação em
15 de setembro de 2011 e aceito em
3 de janeiro de 2012
Resumo
Alguns fatores podem influenciar decisivamente no sucesso ou fracasso
do tratamento endodôntico, um deles é a capacidade de remoção dos detritos
deixados no canal durante a instrumentação. Neste aspecto, a solução irrigadora
empregada tem importância crucial, uma vez que deverá promover ação
antimicrobiana e ser biologicamente compatível com os tecidos adjacentes.
Estudos mostram que a combinação Hipoclorito de Sódio / EDTA não atinge
100% de eficácia nesta função. Neste contexto, o MTAD (solução composta
de antibiótico, ácido e detergente) apresenta inúmeras vantagens, que foram
abordadas neste trabalho, bem como suas desvantagens , formas de utilização
e associação com outras substâncias.
Palavras chave: solução irrigadora, antimicrobiano, detergente, ácido.
Abstract
Some factors may decisively influence the successor failure of endodontic
treatment, one of themis the abilitytore move the debrisleftin the canalduring
instrumentation. In this respect, the irrigating solution usedis of critical
importance, since its hould promote antimicrobial actionand bebiologically
compatible with the surrounding tissues. Studies show that the combination
of sodium hypochlorite / EDTA is not 100% effective in this role. In this
context, the MTAD (solution compose dofantibiotics, acid and detergent) has
many advantages, which will bead dressedin this work, as well asitsdis
advantages, uses and combination with other substances.
Key-words: irrigation solution, antimicrobial, detergent, acid.
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Introdução
O processo de sanificação proporcionado pela limpeza e modelagem do canal radicular, com a utilização
de substâncias irrigadoras antimicrobianas, promove o
controle microbiológico do canal radicular, sendo o fator de maior importância na prevenção e cura das alterações endodônticas. Estudos clínicos demonstram redução significante na população bacteriana no sistema
de canais radiculares após a utilização de substâncias
irrigadoras antimicrobianas (SIQUEIRA et al, 2002).
Em muitos casos, não se faz possível a total eliminação
destes microrganismos do sistema de canais radiculares, devido à resistência de algumas espécies
bacterianas aos procedimentos de desinfecção
(PETERS et al, 2002) e a deficiência de uma limpeza
ideal através dos métodos aplicados.
O uso de soluções irrigadoras no preparo químicomecânico melhora a eliminação de bactérias e facilita
a remoção de tecidos necróticos e debris do interior do
canal radicular. Essas substâncias desempenham ações
químicas e físicas, junto com a ação mecânica dos instrumentos endodônticos. Várias substâncias vêm sendo
testadas, visando encontrar uma solução irrigante que
possa substituir o NaOCl, dentre elas temos o MTAD,
introduzido por Torabinejad e colaboradores em 2003,
que combina um antibiótico (Doxiciclina), um agente
quelante (Ácido cítrico) e um detergente (Tween-80).
Revisão de Literatura
Torabinejad et al, em 2003, investigaram o efeito
do uso do MTAD como nova solução irrigadora final
da superfície dentinária de canais radiculares
instrumentados com relação à remoção de smearlayer
e à desinfecção do Sistema de Canais Radiculares. O
estudo comparou a ação da água destilada, de NaOCl
a 5,25%, de EDTA a 17% e de MTAD quanto à presença ou ausência de smearlayer e à quantidade de erosão
nas paredes do canal radicular de cada amostra, após a
observação no MEV. Os resultados mostraram que
MTAD é uma solução efetiva na remoção do smearlayer
e não altera significativamente a estrutura dos túbulos
dentinários, quando os canais são irrigados com NaOCl,
seguido de uma irrigação final com MTAD.
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Zhang et al, em 2003,examinaram a citotoxidade
do MTAD comparando com irrigantes e de medicamentos de uso geral. Os materiais de teste usados neste estudo foram o eugenol, água oxigenada de 3%,
5.25% NaOCl, REDTA Irrigante aquoso, Peridex
(digluconato de clorexidina a 0,12%), Pasta Pulpdent
(CaOH²) e MTAD, na qual contendo doxiciclina, ácido cítrico, e Tween 80. Os fibroblastos L929 foram
crescidos em placas de cultura e foram colocados em
contato com várias concentrações de irrigantes e de
medicações do teste. A citotoxidade destes materiais foi
avaliada 24 h após a incubação usando o ensaio de MTT.
Baseado nos resultados do teste parece que MTAD é
menos citotóxicoque as substâncias empregadas.
Em 2003, Shabahanget al investigaram a habilidade
do MTAD de desinfetar o canal radicular contaminado
com saliva e compararam sua eficácia à de NaOCl. Baseado nos resultados, o MTAD se mostrou mais eficaz.
Chong, em 2004, revelou que MTAD dissolve componentes inorgânicos e alguns componentes orgânicos
do smearlayer. Entretanto, o hipoclorito de sódio é necessário para ajudar o MTAD completamente em remover o smearlayer. Mostrando muitas vantagens citadas no estudo.
Kho e Baumgartner, em 2006, compararam a eficácia antimicrobiana da irrigação com o 1.3% NaOCl/
Biopure MTAD contra a irrigação com 5.25% NaOCl/
15% EDTA nos 5 mm aquém do ápice contaminadas
com Enterococcusfaecalis. Eles demonstraram que
não há nenhuma diferença na eficácia antimicrobiana
para a o hipoclorito a 5.25% / 15% EDTA.
Giardino et al, em 2006,testaram e compararam a
tensão superficial de quatro irrigantes endodônticos
comuns: EDTA a 17%, Cetrexidin, SmearClear,
hipoclorito de sódio a 5.25%, com a tensão superficial
de MTAD e de Tetraclean. O hipoclorito de sódio a
5.25%, e o EDTA a 17% tiveram a tensão de superfície mais elevada, visto que Cetrexedin e Tetraclean
mostraram a mais baixa tensão de superfície valor.
Ambos os irrigantes novos, MTAD e Tetraclean, são
capazes de remover o smearlayer.
Clegg et al, em 2006, avaliaram a eficácia de concentrações diferentes de hipoclorito de sódio, clorexidina
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a 2% e BioPure MTAD em biofilmes cultivados em
ápices in vitro. A análise da micrografia eletrônica de
exploração (SEM) mostrou que NaOCl a 6% e NaOCl
a 3% são capazes de interromper e remover o biofilme;
NaOCl a 1% e NaOCl a 1% seguido por MTAD foram capazes de interromper o biofilme, mas não eliminaram as bactérias. Concluíram que o hipoclorito a 6%
seguido por BioPure MTAD eram os únicos irrigantes
capazes de render bactérias não viáveis, como remover fisicamente o biofilme.
Dunavantet al, em 2006, encontraram uma diferença significativa entre NaOCl a 1% e 6% e todos os
agentes restantes, incluindo a clorexidina a 2%, o
REDTA, o BioPure MTAD e SmearClear.
Baumgartner et al (2007) pegaram vinte pares bilaterais de dentes homólogos humanos e esses dentes
foram incubados com Enterococcusfaecalis por 4 semanas, com o objetivo de comparar a eficácia
antimicrobiana de 1.3% NaOCl/BioPure MTAD contra 5.25% NaOCl/15% EDTA para a irrigação dos
canais radiculares. Amostras bacterianas foram
coletadas após a instrumentação/irrigação e após a
ampliação adicional do canal. Esta investigação mostrou a desinfecção consistente de canais radiculares
contaminados com o uso de 5.25% NaOCl/15% EDTA.
Davis et al (2007) investigaram a ação antimicrobiana de Dermacyn, BioPure MTAD, clorexidina à
2%, e hipoclorito de sódio a 5.25% (NaOCl) de encontro ao Enterococcusfaecalis in vitro. Dezoito placas de Petri com ágar de BHI foram inoculadas com
o E. faecalis. Cada placa de Petri teve cinco discos
de papel saturados e colocados. Quatro dos discos
foram saturados com uma solução diferente do teste,
e o último disco de papel inserido como o controle e
eram saturados com água destilada estéril. As placas
foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos. O
grupo 1 foi incubado aerobicamente e o grupo 2 foi
incubado anaerobicamente por 48 horas em 37°C.
BioPure MTAD mostrou significativamente mais zonas da inibição microbiana do que 5.25% NaOCl, 2%
CHX, e Dermacyn.
Ghoddusi et al., em 2007, avaliaram o efeito do
MTAD como irrigante final na infiltração bacteriana
coronal de canais radiculares obturados com guta-percha
e dois cimentos endodônticos convencionais: O AH-Plus
e Rickert. Foi observada a redução da recontaminação
dos canais radiculares com a irrigação de EDTA ou
MTAD mais do que a irrigação com o Hipoclorito de
sódio sozinho. Concluíram que o MTAD é eficaz como
o EDTA em reduzir a infiltração bacteriana coronal quando usado a guta-percha com AH-Plus.
Em 2007, Krause et al, compararam a eficácia
antimicrobiana de MTAD, doxiciclina, ácido cítrico e
NaOCl de encontro ao E. faecalis e foram usados dois
modelos in vitro: um dente bovino e um modelo com zona
de inibição. No dente bovino, o NaOCl e a doxiciclina
foram mais eficazes na inibição do E. faecalis do que
MTAD e ácido cítrico aproximadamente numa profundidade de 100 um em túbulos e o NaOCl foi mais eficaz do
que outros irrigantes em aproximadamente 250 um em
túbulos. No modelo com zona de inibição, a doxiciclina foi
mais eficaz que MTAD, NaOCl ou ácido cítrico.
Discussão
O sucesso do tratamento endodôntico reside na eliminação ou na máxima redução possível da população
microbiana do interior do sistema de canais radiculares.
Com o preparo biomecânico, consegue-se remover parte
das bactérias alojadas no interior dos túbulos, mas não sua
totalidade. Por essa razão, é extremamente necessário o
uso de uma substância irrigadora auxiliar. A utilização destas substâncias, como coadjuvantes na desinfecção do sistema de canais radiculares, reduz consideravelmente o número de microorganismos no interior do sistema de canais.
A escolha da solução irrigadora depende das propriedades físicas e químicas que as qualifiquem para as
seguintes finalidades: promoção da dissolução tecidual;
eliminação ou redução máxima de microorga-nismos e
lubrificação e suspensão de detritos oriundos da
instrumentação. Não há substância irrigadora que apresente todas as propriedades necessárias a uma solução
ideal; sendo assim, este estudo de revisão de literatura
se propôs a avaliar a atividade antimicrobiana do MTAD,
na eliminação de E. faecalis, organizado em biofilme.
Baseado nos resultados de testes foi concluído que
MTAD é menos citotóxico, comparado com irrigantes
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e medicamentos de uso geral em Endodontia. (ZHANG
et al, 2003). Outro estudo mostrou que o MTAD foi mais
eficaz que o hipoclorito de sódio a 5,25% em erradicar
as bactérias dos canais radiculares contaminados
(SHABAHANG et al, 2003) e de encontro ao E. faecalis
(CHONG, 2004).
Segundo Giardino et al, 2006, ambos os irrigantes
novos, MTAD e Tetraclean, são capazes de remover o
smearlayer. Já Davis et al, 2007, concluíram que
BioPure MTAD mostrou significativamente mais zonas de inibição microbiana do que NaOCl a 5,25%,
CHX a 2% e Dermacyn. O MTAD também se mostrou eficaz como o EDTA em reduzir a infiltração
bacteriana coronal quando usado guta-percha com AHPlus (GHODDUSI et al, 2007).
Já por outro lado, num modelo com zona de inibição proposto por Krause et al, 2007, a doxiciclina foi
mais eficaz que MTAD, NaOCl ou ácido cítrico, concluindo que nenhum dos irrigantes puderam erradicar
o E. faecalis da dentina dos canais radiculares.
Outros estudos avaliaram que o hipoclorito de sódio
a 1% seguido por MTAD foram capazes de interromper o biofilme, mas não eliminaram as bactérias (CLEGG
et al, 2006) e que não há nenhuma diferença na eficácia
antimicrobiana para a irrigação com 5,25% NaOCl/15%
EDTA contra a irrigação com 1,3% NaOCl/BioPure
MTAD nos 5 mm apicais das raízes contaminadas com
E. faecalis (KHO E BAUMGARTNER, 2006).
No quesito remoção do smearlayer a irrigação com
MTAD necessita da complementação com irrigação
de hipoclorito de sódio (CHONG, 2004).
Conclusão
De acordo com a maioria dos estudos citados, estudos clínicos estão em andamento para determinar a
segurança e eficácia do MTAD como um irrigante
endodôntico final e sua capacidade de remoção do
biofilme bacteriano.
Baseando-se na revisão da literatura dos estudos
discutidos podemos chegar às seguintes conclusões:
1) Os efeitos solubilizadores de MTAD para a polpa e
a dentina são semelhantes aos do EDTA. A principal diferença entre as ações dessas soluções é uma
alta afinidade de ligação da doxiciclina, presente no
MTAD, para a dentina,comprovado no estudo realizado por Torabinejad.
2) MTAD mostrou-se tão eficaz quanto o hipoclorito
de sódio a 5,25 % e significativamente mais eficaz
do que o EDTA.
3) MTAD é significativamente mais eficaz na destruição de E. faecalis em relação ao NaOCl quando
estas soluções são diluídas. Já o EDTA não exibe
nenhuma atividade antimicrobiana.
4) Quanto à toxicidade, o MTAD apresenta-se menos
citotóxico que o eugenol, hidróxido de cálcio e o
hipoclorito a 5,25 %. Entretanto é mais citotóxica
do que NaOCl a 2,63 por cento, e às concentrações
abaixo desta.
De acordo com todos esses estudos, MTAD parece
ser um irrigante intracanal excelente se usado de acordo com o protocolo clínico.É melhor do que o EDTA em
matar as bactérias e menos citotóxico do que a maioria
dos irrigantes. Esta nova solução irrigadora pode ajudar
a aumentar a taxa de sucesso do tratamento endodôntico,
em canais radiculares infectados.
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REVISÃO DE LITERATURA
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Avaliação periodontal prévia ao tratamento ortodôntico
Periodontal evaluation prior to the orthodontic treatment
Natalia Oliveira de Lucena1
Marcelo Magalhães Cortes1
Glaucio Serra Guimarães2
Gabriela Alessandra da Cruz
Galhardo Camargo3
1. Acadêmicos do Curso de
Odontologia, Universidade
Federal Fluminense, Nova
Friburgo – UFF/NF
2. Prof. Adjunto de Ortodontia,
Univ. Federal Fluminense,
Nova Friburgo – UFF/NF
3. Profª Adjunta de Periodontia,
Univ. Federal Fluminense,
Nova Friburgo – UFF/NF
Endereço para correspondência:
Dra. Gabriela Alessandra da Cruz
Galhardo Camargo,
R. Dr Sylvio Hernrique Braune, 22,
Centro – CEP 28625-650 –
Nova Friburgo – Rio de Janeiro,
Brasil. Tel: (55-22) 2528-7168.
e-mail: [email protected]
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de revisão de literatura, a
possibilidade de realização do tratamento ortodôntico em pacientes com doença periodontal e a consequente necessidade da instalação e manutenção de
higiene bucal satisfatória. A realização de avaliação periodontal prévia ao tratamento ortodôntico é um pré-requesito para o sucesso da correção ortodôntica,
contribuindo para manutenção da saúde periodontal e melhoria estética e funcional. Caso contrário pode contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte periodontal. O tratamento ortodôntico deverá ser iniciado em pacientes
sem doença periodontal ativa, portanto após efetivo controle da doença
periodontal e na ausência de inflamação e de biofilme dental. O paciente deve
ser orientado quanto à higiene oral durante todo o tratamento ortodôntico e
deve ser submetido a controles periodontais periódicos. Desta maneira, com
tratamento interdisciplinar, é possível solucionar casos devolvendo função e
estética ao paciente, assim como melhorar a auto-estima.
Palavras-chave: Tratamento ortodôntico, doença periodontal.
Abstract
Recebido para publicação em
2 de fevereiro de 2012 e aceito em
8 de fevereiro de 2012.
The objective of this study was to evaluate the orthodontic treatment
possibilities in patients with periodontal disease according to literature review.
The periodontal evaluation is an important step for the success of orthodontic
treatment and it can contribute to the maintenance of periodontal health and
aesthetic and functional improvements. Otherwise it may contribute to future
collapse of periodontal tissues. Orthodontic treatment should be started in
patients without periodontal disease or after effective control and absence of
inflammation and plaque. Patients should be oriented for self-control of plaque
and periodic visits to periodontist during orthodontic treatment. Thus,
interdisciplinary treatment should solve restoration function and
Key-words: Orthodontic treatment, periodontal disease.
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Introdução
O tratamento interdisciplinar entre periodontista,
ortodontista, clínico geral e outras especialidades
odontológicas requer harmoniosa cooperação para um
resultado estético e funcional satisfatório. (TOPOUZEUS
e DIAMANTIDOU, 2003).
O planejamento ortodôntico somente pode ser iniciado após criteriosa avaliação do periodonto que deve
permanecer saudável durante todo o tratamento
ortodôntico (VANARSDALL, 1999) . A avaliação do
periodonto deve ser realizada de maneira criteriosa, observando-se o nível clínico de inserção, a profundidade
de sondagem, presença de recessões gengivais, mobilidade dental, alterações nas áreas de bifurcação, assim
como alterações mucogengivais e hábitos de higiene oral.
A instalação de aparelhos ortodônticos fixos é um
fator de risco a mais para a saúde periodontal visto que
a presença dos acessórios ortodônticos nas unidades
dentárias funciona como retentor de biofilme, podendo
comprometer a habilidade do paciente em higienizar os
dentes adequadamente (OLYMPIO et al., 2004).
Em contrapartida, a Ortodontia pode ser uma importante ferramenta para o tratamento periodontal, proporcionando um melhor prognóstico para a manutenção da
dentição do paciente. O tratamento ortodôntico é um dos
meios de melhorar os fatores locais da doença periodontal,
modificando uma região específica do processo da doença periodontal e melhorando a manutenção e limpeza dos
dentes a longo prazo (CIRELLI et al., 2003).
O presente estudo teve como objetivo analisar,
mediante revisão bibliográfica, a função de avaliação
periodontal prévia ao tratamento ortodôntico e a
consequente instalação e manutenção de uma higiene
bucal satisfatória.
Revisão de Literatura
A doença periodontal possui etiologia multifatorial
e acomete os tecidos que compõem o periodonto, sendo uma das principais causas de perda de dentes em
adultos (MOSS et al., 1996). Porém, ela também pode
ocorrer na fase de dentadura mista onde fatores como
erupção, dentes mal posicionados, relações intermaxilares alteradas e hábitos nocivos facilitam a retenção
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de biofilme e assim o aparecimento da doença (ORRICO
et al., 1997). Segundo Rego e Silva (2004), os fatores
etiológicos ou fatores de risco à doença periodontal
podem ser locais ou sistêmicos. Os locais são aqueles
que facilitam o acúmulo de biofilme ou dificultam a sua
remoção e os sistêmicos são aqueles que interferem
sistemicamente nos mecanismos de defesa do hospedeiro tornando-o mais susceptível à instalação e progressão da doença periodontal. Podem ser considerados fatores locais: biofilme dental, cálculo, manchas
extrínsecas, higiene oral deficiente, dieta e nutrição,
anomalias de forma e posição dentárias, restaurações
iatrogênicas, trabalhos protéticos, acessórios ortodônticos, má oclusão, ausências dentárias, escovação
traumatogênica, hábitos viciosos e bruxismo. Os fatores sistêmicos são: tabagismo, ansiedade, aspectos genéticos, aspectos hormonais e medicamentos diversos.
O movimento dentário é uma ferramenta para tratamento de alguns fatores locais, podendo modificar a
sítio-especificidade no processo de doença e realçar o
potencial para manutenção. Com os dentes alinhados,
ocorre menor sangramento sob sondagem, e diminui
os procedimentos de raspagem e alisamento radicular
com o objetivo de controlar ou prevenir futura destruição periodontal (VANARSDALL, 1999).
O movimento ortodôntico, ao corrigir má-oclusões
que apresentem apinhamentos severos, giroversão e
inclinação dental, propicia diminuição no acúmulo de
restos alimentares e na formação de biofilme dental
nas superfícies dentárias, além de melhorar as condições de higienização. Indiretamente, por corrigir problemas estéticos, melhora a auto-estima dos pacientes
favorecendo a motivação em participar na preservação de sua dentição e saúde bucal (CIRELLI et al., 2003).
Entretanto, os acessórios utilizados durante o tratamento ortodôntico fixo também são considerados fatores predisponentes da doença periodontal, pois dificultam a higiene oral, resultando em um aumento de
bactérias periodontais na flora do sulco dentogengival.
A intensidade da inflamação periodontal depende da
interação entre as bactérias e o mecanismo de defesa
do paciente (KOUNOUPIS, TSALIKIS e DANGALIS, 2006).
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Para Kokich (1996), o tratamento ortodôntico pode
causar perda de papila, discrepâncias gengivais marginais e hiperplasia gengival, resultando em um aspecto
de sorriso gengival ao paciente. A correção ortodôntica
com aparelhos fixos pode reduzir a fixação do biofilme
no local, mas também, ocasionar alterações inflamatórias e hiperplásicas no periodonto, redução do suporte
ósseo e fissuras gengivais. A maioria dessas alterações é reversível após a remoção do aparelho e pode
ser evitada com um controle efetivo da higienização
antes e durante o tratamento (ORRICO et al., 1997).
Os acessórios ortodônticos colados nos dentes dificultam a higienização e retém biofilme podendo
desmineralizar o esmalte e causar cáries e gengivites. O
profissional deve orientar e motivar o paciente quanto à
higienização e só deverá começar o tratamento quando
esta estiver adequada. O tratamento deverá ser realizado em concomitância com o periodontista nos casos em
que a higiene bucal piorar ou existir o estabelecimento
de doenças periodontais extensivas (OLYMPIO et al., 2006).
Para Moyers, Vig e Fonseca (1991), manter uma
boa higiene oral em pacientes com história de doenças
periodontais pode ser um problema, devido à
higienização ficar ainda mais difícil por causa da presença de acessórios ortodônticos, sendo que a frequência da reavaliação periodontal e a terapia de higiene oral dependem da severidade dos danos da doença e da persistência do paciente.
Aparelhos fixos dificultam a manutenção da higiene oral e resultam no acúmulo de biofilme dental. A
retenção de biofilme ao redor dos acessórios ortodônticos fixos leva à desmineralização do esmalte devido à produção de ácidos pelas bactérias do biofilme
(TURKKAHRAMAN et al., 2005).
O tratamento ortodôntico em pacientes com doença periodontal não é contra-indicado, porém, há uma
maior necessidade de se avaliar a condição do
periodonto e estabelecer o plano de tratamento adequado para manter a saúde periodontal durante o movimento dentário (ROCHA et al., 2005). Antes de iniciar o
tratamento ortodôntico, o periodonto deve ser preparado com raspagem e alisamento radicular, devem ser
feitos intervalos regulares para manutenção periodontal
e monitoramento dos níveis de inserção e sangramento
(VANARSDALL, 1999). Segundo Olympio et al. (2006),
não é mais admissível que pequenas desmineralizações
e gengivites sejam o preço de um sorriso funcional e
estético, uma vez que os profissionais vêem seus pacientes regularmente podendo ensiná-los a prevenir e
controlar as doenças gengivais.
A avaliação periodontal prévia ao tratamento
ortodôntico deve constar exame clínico com observação da aparência gengival, índice de biofilme dental,
profundidade de sondagem, nível clínico de inserção,
índice de sangramento e supuração, anormalidade
mucogengival, mobilidade dentária e grau de recessão
gengival (WAGENBERG, 1988).
Sanders (1999) propôs protocolos sequenciais. O
primeiro protocolo, antes do tratamento ortodôntico,
consiste em uma cópia do mapeamento periodontal
do paciente, radiografias periapicais e bitewing e uma
declaração por escrito do periodontista dizendo que o
paciente não possui doença periodontal ativa e pode
começar o tratamento com segurança. No segundo,
durante o tratamento, o paciente deve ser reavaliado
em busca de sinais de recorrência da doença
periodontal, dependendo do resultado, dessa
reavaliação, novas reavaliações deverão ser feitas em
intervalos que podem variar de seis semanas a seis
meses. No último, após o tratamento, muitos pacientes adquirem técnica de escovação agressiva, então,
quando o aparelho for removido uma nova instrução
de higiene oral deve ser feita a fim de prevenir a
recessão gengival por um trauma de escovação.
Ultimamente muitos pacientes adultos estão procurando pelo tratamento ortodôntico, porém eles ainda
compõem uma pequena porção dos adultos que poderiam beneficiar-se de tal terapia. Isso se explica pela
falta de consciência que esse tratamento pode ser executado em adultos, apreensão sobre possível dor ou
incômodo e devido à preocupação com aceitação social (BUTTKE e PROFFIT, 1999). Zhang, McGrath e Hägg
(2008) concluíram que a qualidade de vida piora durante o tratamento ortodôntico devido à sintomas orais,
como dor e desconforto, e devido às limitações funcionais, como alterações na fala.
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Normalmente o tratamento ortodôntico de pacientes adultos possui algumas limitações devido à condição clínica pré-existente, dentre estas estão a perda
exagerada do suporte ósseo e a dificuldade de se obter
uma ancoragem satisfatória devido às perdas de várias unidades dentárias. No entanto, é possível tratar de
maneira eficiente esses casos, com uma abordagem
multidisciplinar e adequação da mecânica ortodôntica
à necessidade de cada indivíduo (CALHEIROS et al., 2005).
O princípio básico no tratamento de pacientes com
apoio ósseo reduzido é a aplicação de forças mais leves, compatíveis ao grau de inserção óssea do pacientes. Intervalos mais longos entre as ativações estão
indicados em pacientes adultos devido à redução do
ritmo da atividade tissular inerente ao movimento
ortodôntico. Essas forças devem ter baixa intensidade
porque são distribuídas a uma superfície diminuída de
ligamento periodontal (TOPOUZEUS e DIAMANTIDOU,
2003). Dentes com suporte ósseo reduzido, o centro de
resistência move-se apicalmente, portanto o estabelecimento do momento de força deve ser preciso para
evitar inclinações não controladas, aumentando a tendência de reabsorção radicular e do tempo de tratamento (WILLIAMS et al., 1982).
Existindo um controle de biofilme dental e respeitando os limites biológicos, as consequências da movimentação ortodôntica em indivíduos com periodonto
reduzido, porém saudável, são irrelevantes. A área superficial de raiz infra-óssea está relacionada com a
magnitude da força a ser utilizada e esta deverá ser
suave e intermitente (SANDERS, 1999; THILANDER, 1999).
Em casos de pacientes adultos comprometidos
periodontalmente, o tratamento deve ser interdisciplinar para
que resultados bem sucedidos sejam obtidos. O tratamento
envolvendo o ortodontista, periodontista, implantodontista e
o protesista é fundamental para que os objetivos estéticofuncionais sejam atingidos (FENG et al., 2004).
A terapia ortodôntica deve estabelecer uma boa
oclusão, consequentemente, saúde do periodonto, estética dental e facial (KOKICH, 1996). A movimentação
dentária pode trazer muitos benefícios ao periodonto
se estiver inserido numa abordagem interdisciplinar,
com estabilidade periodontal, manutenções regulares e
forças controladas e determinadas, trazendo um ganho
de inserção periodontal (LIMA e BARBOSA, 2007).
A maioria das alterações anatômicas e estruturais da gengiva inserida e mucosa alveolar ocorrida
durante a movimentação ortodôntica está vinculada à condição clínica anatômica pré-existente
(CHAMBRONE e CHAMBRONE, 2004). O tecido gengival
fino e a presença de raízes proeminentes em relação
à cortical óssea alveolar podem colaborar para o agravamento da resposta periodontal ao movimento
ortodôntico, dependendo da direção do mesmo
(YARED, ZENOBIO e PACHECO, 2006).
Geralmente, o tratamento periodontal cirúrgico é
feito após o tratamento ortodôntico uma vez que, este
remodela o processo alveolar diminuindo, muitas vezes, a necessidade de cirurgia periodontal (MOYERS,
VIG e FONSECA, 1991). Porém, áreas de gengiva hiperplásica podem interferir na movimentação ortodôntica
devendo ser removidas cirurgicamente antes do tratamento ortodôntico. Freios de inserção devem ser removidos quando são causadores de alterações
periodontais ou quando interferem ou causam recidivas de movimentos dentários (WAGENBERG, 1988). A
cirurgia prévia ao movimento ortodôntico deve ser realizada apenas para eliminação de hiperplasias e para
realização de retalhos para acesso. No entanto, estudos indicam que pacientes com faixa de gengiva inserida
estreita apresentam maior risco à recessão gengival
devendo fazer uso de enxerto gengival antes da movimentação, quando necessário (CIRELLI et al., 2003).
A recessão gengival é encontrada clinicamente com
frequência na população em geral, sendo muito observada em pacientes ortodônticos. Seu desenvolvimento
está associado com a anatomia, inflamação e fatores
traumáticos. Sua presença, na maioria das vezes, perturba os pacientes devido à estética e problemas funcionais como hipersensibilidade e cáries radiculares.
Como a recessão é muito observada durante o tratamento ortodôntico é necessário avaliar o risco de desenvolvimento desta antes, durante e após a terapia
ortodôntica devendo seguir os seguintes parâmetros:
direção do movimento ortodôntico e posição da raiz no
processo alveolar (o risco de recessão aumenta quan-
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do as raízes dos dentes são movidas para fora do osso
alveolar durante o movimento ortodôntico vestibular),
espessura gengival (pequena espessura de gengiva
vestibular em um dente que irá ser movido vestibularmente aumenta o risco), higiene oral (inflamação
periodontal relacionada ao acúmulo de bactérias pode
acelerar a recessão) e fatores traumáticos como, por
exemplo, margem subgengival das restaurações
(MARAVELAKIS, 2001).
Devido à prevalência e aos problemas clínicos associados à recessão, é de extrema importância conhecer os fatores etiológicos da mesma, sendo considerados durante o diagnóstico, planejamento e realização
do tratamento ortodôntico. As características anatômicas como dimensões ósseas e mucogengivais locais
devem ser observadas, principalmente a espessura da
gengiva marginal, para evitar recessões periodontais.
O acúmulo de biofilme é de suma importância na perda do tecido de inserção periodontal. A aplicação de
forças ortodônticas em presença de inflamação pode
ocasionar fenestrações e/ou deiscências ósseas levando à recessão (YARED, ZENOBIO e PACHECO, 2006).
Vanarsdall (1999) afirmou que a falta de controle
primário da inflamação, a falta de controle oclusal, raízes
curtas ou reabsorção radicular idiopática, associada a
impossibilidade de manter dentes individuais em sua
nova posição após a movimentação ortodôntica e também quando não for possível assegurar um compromisso restaurador são contra-indicações do tratamento ortodôntico.
Alterações histológicas observadas no ligamento
periodontal adulto incluem aumento de fibras de
colágeno, redução da vascularidade e redução das células progenitoras. O tecido ósseo mostra densidade
aumentada de osso cortical, redução do trabeculado
ósseo e diminuição de nova formação de osso por unidade de tempo (MELSEN e MOSEKILDE, 1978).
Um tempo maior de resposta entre o momento de
aplicação da força e a movimentação dentária é vista
em adultos em decorrência da atividade celular do ligamento periodontal diminuir e os tecidos se tornarem
mais ricos em colágeno, sendo mais fácil formar zonas
de hialinização (CIRELLI et al., 2003).
Em pacientes com doença periodontal avançada e
bolsas profundas é possível realizar a extrusão
ortodôntica individual dos dentes, esta diminuirá a profundidade das bolsas, conduzirá a uma topografia óssea e gengival fisiológica, preservando o aparelho de
inserção e preparando o paciente periodontalmente a
longo prazo (VANARSDALL, 1999).
Migração patológica de incisivos com consequente
extrusão e vestibularização poderá ocorrer quando a
doença periodontal estiver relacionada a uma oclusão
traumatogênica, pois esse desequilíbrio entre o suporte
periodontal e as forças oclusais proporcionarão alterações em todo o sistema estomatognático. Este dano
poderá ser solucionado com intrusão e retração dos
incisivos recuperando a estética e função e mantido
com o equilíbrio oclusal obtido pelo tratamento
ortodôntico. A intrusão controlada leva à diminuição da
coroa clínica e da recessão gengival, melhor forma
gengival, melhor distribuição de forças oclusais, ganho
de inserção se a infecção gengival for eliminada, aproximação da junção cemento-esmalte da crista óssea e
remodelação da crista. Contudo, se a intrusão for realizada em pacientes com higiene insatisfatória e inflamação gengival poderá ocorrer formação de bolsa infraóssea e migração apical da inserção, reabsorção óssea, aumento do sulco gengival e redução da altura do
processo alveolar (LIMA e BARBOSA, 2007).
O tratamento ortodôntico também pode ser realizado como terapia periodontal localizada em pacientes
com doença periodontal avançada onde houve uma
grande destruição óssea e perda de inserção gengival.
A extrusão ortodôntica é capaz de regenerar os defeitos ósseos alveolar horizontal e vertical exigindo menor quantidade de intervenções cirúrgicas. Esse movimento de extrusão forma tecido na direção do movimento, sendo especialmente utilizado em defeitos verticais onde se objetiva a reabilitação com implantes
osseointegráveis. Para a utilização dessa técnica deve
existir pelo menos um terço do remanescente ósseo
apical e esse tratamento não deve exceder 120 dias
(MOREIRA, 2002).
Para Cirelli et al. (2003), o tratamento ortodôntico
pode ajudar a prevenir e interceptar a continuidade da
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doença e também funcionar como terapia do ponto de
vista periodontal. Porém, para obter esses benefícios,
o periodonto deve estar preparado.
A prevenção básica é constituída de higiene bucal
com dentifrício fluoretado, fio dental, remoção profissional do biofilme dental, aplicação, duas a quatro vezes ao
ano, de verniz de clorexidina nas superfícies de risco e
aumento da conscientização sobre dieta. Uma limpeza
bem feita em pacientes com aparelho fixo deve demorar, pelo menos, dez minutos e o verniz de clorexidina
deve ser colocado em volta das bases dos braquetes.
Em relação à dieta, deve-se diminuir o consumo de alimentos cariogênicos e também a frequência de ingestão
de alimentos, pois o aparelho ortodôntico funciona como
retentor de biofilme (OLYMPIO et al., 2006).
Gromatzky et al. (1996) realizaram um estudo sobre os efeitos da clorexidina na saúde gengival em pacientes portadores de aparelhos ortodônticos. Os resultados comprovaram que os bochechos diários com
clorexidina a 0,12% foram efetivos no combate ao
sangramento gengival mostrando que o controle químico do biofilme dentário é um complemento importante
na higiene bucal. Porém, se usada por um longo período,
a clorexidina pode apresentar efeitos colaterais como
manchas nos dentes e na língua, diminuição ou perda do
paladar e sensação de queimação da língua (SILVA, 2002).
Elias, Pinzan e Bastos (2006) pesquisaram, em 22
jovens portadores de aparelho ortodôntico fixo, os efeitos de um dentifrício contendo flúor/xilitol na diminuição da adesão do biofilme à estrutura dentária e também no índice de sangramento gengival. Os resultados
não mostraram diferenças estatisticamente significantes
entre o dentifrício contendo xilitol e o que não continha, embora o dentifrício contendo flúor/xilitol tenha proporcionado uma porcentagem de redução do índice de
sangramento gengival maior que o dentifrício contendo
apenas o fluoreto de sódio, sendo o xilitol uma substância que associada com a higienização mecânica dos
dentes torna-os mais lisos e polidos e com menor risco
de retenção de biofilme dental, além de remover manchas extrínsecas e melhorar a saúde gengival.
Os resultados obtidos com o tratamento ortodôntico
em relação ao periodonto devem ser estabilizados atra-
vés da terapia periodontal de suporte para minimizar a
recidiva das doenças (REGO e SILVA, 2004). Devido
a uma menor taxa de aposição óssea, dentições com
menor suporte periodontal têm uma maior tendência à
recidiva, necessitando de um período mais longo de
contenção do que o normal (WILLIAMS et al., 1982).
Shirasu, Hayacibara e Ramos (2007) realizaram
um estudo que teve como propósito comparar os
parâmetros periodontais após a utilização de dois tipos
de contenções ortodônticas fixas: a contenção convencional (fio ortodôntico 0,8 mm retilíneo fixado apenas
nos caninos contralaterais) e a contenção modificada
(fio ortodôntico 0,6 mm com dobras permitindo o livre
acesso do fio dental e fixado em todos os dentes do
segmento anterior). Participaram da pesquisa quinze
voluntários que primeiramente utilizaram a contenção
convencional por seis meses. Após um intervalo de
quinze dias, foi instalada a contenção modificada, utilizada pelo mesmo período de tempo. Antes de cada
fase os voluntários passaram por raspagem e alisamento
radicular dos dentes e orientação de higiene bucal. Ao
final de cada fase os seguintes parâmetros foram avaliados: índice de biofilme dental, índice gengival e índice de cálculo dentário. Além disso, foi realizada a
mensuração do cálculo no fio da contenção e todos os
voluntários responderam a um questionário sobre a utilização, aceitação e conforto dos dois tipos de contenções. Como resultado, obteve-se todos os índices maiores para a contenção modificada e todos os voluntários relataram que a contenção convencional foi mais
confortável, ou seja, concluiu-se que a contenção convencional apresentou melhores resultados que a contenção modificada, de acordo com parâmetros
periodontais estabelecidos, embora esta permitisse o
livre acesso ao fio dental.
O desconforto e os custos de um tratamento ortodôntico podem afastar alguns pacientes, porém aqueles que o fizerem poderão minimizar a quantidade de
terapia dental necessária para solucionar alguns problemas periodontais além de estarem utilizando o método mais conservador (VANARSDALL, 1999). Além disso, proporciona o surgimento de hábitos saudáveis, como
higiene bucal e dieta, nos pacientes, devido às consul-
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tas de ativação e manutenção dos aparelhos, geralmente, por um longo tempo (OLYMPIO et al., 2006).
I
Discussão
Vanarsdall (1999); Rocha et al. (2005); Olympio
et al. (2006) relataram a necessidade da instituição de
métodos preventivos como higienização, raspagem e
alisamento radicular em todos pacientes que irão ser
submetidos ao tratamento ortodôntico.
Para Moss et al. (1996), a doença periodontal possui vários fatores etiológicos ou de risco, entre eles,
fatores locais e sistêmicos, que acometem os tecidos
que compõem o periodonto, podendo ocasionar a perda de dentes.
Segundo Vanarsdall (1999); Cirelli et al. (2003), a
correção ortodôntica propicia um menor acúmulo de
restos alimentares e também uma menor formação de
biofilme dental uma vez que, com os dentes alinhados,
melhor higienização é possível e também, devido a uma
melhora na auto-estima, os pacientes tornam-se mais
motivados para cuidar da saúde oral. Porém, para
Kokich (1996), o movimento dental também pode causar hiperplasia, discrepâncias gengivais marginais e
perda de papila, e para Orrico et al. (1997), alterações
inflamatórias no periodonto, redução do suporte ósseo
e fissuras gengivais sendo que a maioria dessas alterações pode ser reversível após remoção do aparelho
ortodôntico. Segundo Turkkahraman et al. (2005);
Olympio et al. (2006), os acessórios ortodônticos dificultam a manutenção da higiene oral e retêm biofilme
dental, podendo ocasionar desmineralização do esmalte, cáries e gengivites. A intensidade dessa inflamação
periodontal, para Kounoupis (2006), vai depender da
interação entre as bactérias e o mecanismo de defesa
do hospedeiro.
De acordo com Buttke e Proffit (1999), o número
de pacientes adultos em busca de tratamento
ortodôntico vem crescendo ultimamente. Topouzeus e
Diamantidou (2003) enfatizaram que geralmente esse
tratamento possui algumas limitações devido ao apoio
ósseo reduzido, devendo aplicar forças mais leves e
em intervalos mais longos. Para Williams et al. (1982),
o centro de resistência dos dentes envolvidos com a
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doença periodontal move-se apicalmente. Assim, de
acordo com Thilander (1999), a quantidade de força a
ser aplicada vai depender da área de inserida. Segundo Rocha et al. (2005), embora a idade avançada não
seja uma contra-indicação ao tratamento ortodôntico,
existe uma maior necessidade de se avaliar a condição
do periodonto, restabelecendo e mantendo a saúde
periodontal durante a movimentação ortodôntica. Feng
et al. (2004); Calheiros et al. (2005); Lima e Barbosa
(2007), o sucesso pode ser obtido nesses casos se existir
uma abordagem multidisciplinar e adequação da mecânica ortodôntica à necessidade de cada indivíduo.
Para Moyers, Vig e Fonseca (1991), a fase cirúrgica periodontal deve proceder ao tratamento ortodôntico,
pois este pode reduzir a necessidade de cirurgia
periodontal. De acordo com Wagenberg (1988), fatores
que possam interferir na movimentação ortodôntica devem ser removidos cirurgicamente antes do tratamento
ortodôntico. Cirelli et al. (2003) completaram que pacientes com estreita faixa de gengiva inserida devem fazer enxerto gengival, quando necessário, prévio ao tratamento ortodôntico para evitar recessões.
Maravelakis (2001) relatou que a recessão gengival
é muito encontrada em pacientes ortodônticos sendo
necessário avaliar o risco de desenvolvimento desta,
antes, durante e após o tratamento ortodôntico, observando a direção do movimento ortodôntico e a posição
da raiz no processo alveolar, a espessura gengival, higiene oral do paciente e fatores traumáticos. Para
Chambrone e Chambrone (2004), a maioria das alterações anatômicas e estruturais da gengiva inserida e
mucosa alveolar, ocorridas durante a movimentação
ortodôntica, depende da condição clínica anatômica préexistente, assim, a combinação entre largura do tecido
gengival, presença de biofilme dental e ação da força
ortodôntica parece ser responsável na perda de inserção dentária. Logo, as dimensões ósseas e mucogengivais
locais, principalmente a espessura da gengiva marginal,
segundo Yared, Zenobio e Pacheco (2006), devem ser
observadas, assim como a presença de inflamação, que
pode levar a deiscência óssea ocasionando recessão.
De acordo com Vanarsdall (1999), a falta de controle da inflamação, a falta de ajuste oclusal, presença
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de raízes curtas, reabsorção radicular, impossibilidade
de reter dentes individuais após a movimentação e a
falta de um compromisso restaurador são contra-indicações do tratamento ortodôntico. No entanto, Thilander
(1999) enfatizou que se existir um controle de biofilme
dental e os limites biológicos forem respeitados, as
consequências do movimento ortodôntico sobre o
periodonto reduzido, são clinicamente insignificantes.
Melsen e Mosekilde (1978) afirmaram que modificações ocorrem no ligamento periodontal com o passar do tempo, entre elas, aumento de fibras de colágeno,
redução da vascularidade e redução de células
progenitoras. Segundo Cirelli et al. (2003), o tempo de
resposta entre a aplicação de força e a movimentação
dentária é maior em adultos, em decorrência da diminuição da atividade celular do ligamento periodontal.
O uso de métodos preventivos para os pacientes
submetidos ao tratamento ortodôntico é de grande valia, visto que, essa terapia pode trazer consequências
desagradáveis para o periodonto se este não estiver
sadio. Olympio et al. (2006) definiram que a prevenção básica deve constar do uso de dentifrício fluoretado,
escova interproximal, fio dental, remoção profissional
de biofilme dental, aplicação de verniz de clorexidina
nas superfícies de risco e controle da dieta.
Os métodos químicos são importantes no complemento da higiene bucal, principalmente em pacientes
pouco colaboradores. Bochechos diários de clorexidina
0,12% são efetivos no combate ao sangramento
gengival, pois inibe a formação de biofilme dental, conforme verificado em pesquisa por Gromatzky et al.
(1996). No entanto, Silva (2002) ressaltou que a
clorexidina pode apresentar efeitos colaterais se utilizada por um longo tempo. Elias, Pinzan e Bastos (2006)
concluíram em sua pesquisa que um dentifrício contendo, além de flúor, xilitol em sua fórmula, associado
com a higienização mecânica dos dentes torna-os mais
lisos e polidos reduzindo o risco de retenção de biofilme.
Williams et al. (1982) relataram que dentições com
menor suporte periodontal têm uma maior tendência à
recidiva, sendo necessário um tempo maior para o uso
de contenção ortodôntica. Rego e Silva (2004) acrescentaram que os resultados obtidos em relação à do-
ença periodontal também devem ser estabilizados através de manutenções preventivas periódicas. O tipo de
contenção ortodôntica também influi no periodonto na
medida em que dificulta a higienização e favorece o
acúmulo de biofilme dental. Em uma pesquisa realizada por Shirasu, Hayacibara e Ramos (2007), os resultados mostraram que a contenção convencional é mais
confortável para o paciente, e também causa menos
problemas periodontais que a contenção modificada
apesar desta possibilitar a passagem do fio dental com
maior facilidade.
Segundo Vanarsdall (1999), apesar de o tratamento ortodôntico causar certo desconforto e também ter
um custo, afastando alguns pacientes, ele pode
minimizar a quantidade de terapia dental necessária para
solucionar alguns casos e também ser mais conservador que outra terapia. Para Olympio et al. (2006), outra vantagem que a terapia ortodôntica apresenta é que
devido às consultas de ativação por um longo tempo, o
paciente adquire hábitos saudáveis.
O tratamento ortodôntico bem planejado, onde antes o paciente é examinado pelo periodontista, avaliando-se a aparência gengival, índice de biofilme dental, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, índice de sangramento e supuração, anormalidade mucogengival, mobilidade dentária e o grau de
recessão gengival, só trás benefícios para o periodonto
e para o paciente.
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Conclusão
O tratamento ortodôntico só deve ser iniciado após
avaliação e tratamento periodontal, sendo necessária a
realização de um controle efetivo da higienização antes e durante o tratamento ortodôntico para que este
não venha predispor a doença periodontal.
O exame periodontal prévio ao tratamento
ortodôntico deve avaliar a condição gengival do paciente, o índice de biofilme e índice de sangramento, a
profundidade de sondagem, nível clínico de inserção,
mobilidade dentária e grau de recessão gengival para
possibilitar o preparo do periodonto, com raspagem e
alisamento radicular, tornando-o saudável e apto para
o início do tratamento ortodôntico.
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O movimento ortodôntico além de corrigir máoclusões, atua como uma ferramenta na terapia
periodontal, permitindo melhor higienização e reduzindo a formação de biofilme, melhorando a saúde do
periodonto. Porém, se os cuidados necessários não
forem tomados, pode ocasionar alterações inflamatórias e hiperplásicas, redução de suporte ósseo e
recessões gengivais.
No tratamento ortodôntico de pacientes adultos com
suporte periodontal diminuído devido à perda óssea e
de várias unidades dentárias, forças leves e intervalos
maiores entre as ativações ortodônticas são necessárias já que essas forças são distribuídas a uma superfície menor de ligamento periodontal e a fisiologia tissular
em ritmo reduzido. A contenção pós-tratamento deve
ser mantida por um longo tempo para conservar os resultados obtidos.
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Jan / Dez 2011
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RELATO DE CASO CLÍNICO
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I
Sobrenúcleo metálico fundido
– Proservação de caso clínico
About metallic core melt
– Proservation clinical case
Lucas Tristão Prieto¹
Vanessa Corrêa F. Nasser de Mello1
Anísio Lima da Silva²
Túlio Marcos Kalife Coelho3
Elizeu Insaurralde4
1. Alunos do Programa de Pósgraduação em Odontologia da
UFMS
2. Professor Associado da disciplina
de Prótese Total e Parcial
Removível da UFMS; Professor
Orientador do Programa de Pósgraduação em Saúde e Desenvolvimento da região Centro-Oeste
da UFMS; Professor Orientador
do Programa de Pós-graduação
em Odontologia da UFMS;
Membro titular da ABOMI
3. Professor Adjunto da disciplina
de Prótese Fixa e Oclusão da
UFMS; Professor Orientador do
Programa de Pós-graduação em
Odontologia da UFMS;
4. Professor Associado da disciplina
de Prótese Fixa e Oclusão da
UFMS; Professor Co-orientador
do Programa de Pós-graduação
em Odontologia da UFMS;
Endereço para correspondência:
R.15 de novembro, 2701 – Jardim
dos Estados – Campo Grande
CEP 79020-300 – MS
E-mail: [email protected]
Resumo
Os autores relatam a construção e proservação, após 15 anos, de um elemento dentário em que uma coroa do tipo pivot foi substituída com o reforço
de um sobrenúcleo metálico, sem a necessidade de se remover o pino intraradicular, comprovando-se a viabilidade da técnica.
Palavras-chave: sobrenúcleo, coroa pivot, proservação.
Abstract
The authors report the construction and proservation after 15 years of a
tooth in which a pivot type crown was replaced with a sobrenucleo metal
reinforcement without the need to remove the pin intraradicular, proving the
feasibility of technique.
Key-words: sobrenúcleo, crown pivot, proservation.
Recebido para publicação em
8 de fevereiro de 2012 e aceito em
14 de fevereiro de 2012
89
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Introdução
Proposição
As coroas acrílicas espigadas, também denominadas pivot foram por muito tempo o procedimento de
escolha para praticamente todos os dentes do arco que
apresentavam apenas a parte coronária comprometida, onde ainda se podia manter a raiz dentária (TAMAKI,
1977). Porém a algum tempo deixaram de ser executadas, em virtude do aparecimento de novas técnicas e
materiais que as substituíram com vantagens. No entanto, é comum que após alguns anos a remoção destas coroas espigadas faça-se necessário por desgaste
da resina acrílica, por recidiva de cárie, infiltração
marginal ou deficiência estética funcional (BONFANTE
et al, 1986). E freqüentemente o remanescente coronário
do pino metálico, por seu caráter retentivo mecânico,
não oferece condições para ser preparado como núcleo. Por seu lado a remoção do pino é uma das tarefas mais críticas com a qual o odontólogo se defronta,
pois oferece elevado risco de fratura radicular, não
dependendo tão somente da habilidade do cirurgiãodentista (CARVALHO Jr, e RAMOS, 1991). Durante essas
manobras, existe a possibilidade do profissional deparar-se com acidentes que possam conduzir ao fracasso do tratamento, como perfurações e fraturas
dentárias e para se evitá-las é preciso estrutura um
adequado planejamento (ESTRELA, 2004; ALLGAYER e
VANNI JÚNIOR, 2011).
A dificuldade para a remoção destes retentores varia
de acordo com o tipo de núcleo (fundido ou pré-fabricado), com a forma (cônico ou paralelo), comprimento, rugosidade superficial (liso ou serrilhado), ou em
função do agente cimentante (cimento de fosfato de
zinco, de ionômero de vidro, de policarboxilato de zinco
ou do tipo resinoso) (STANDELEE, CAPUTO e HANSON,
A proposta deste artigo é mostrar uma alternativa
para a reconstrução de núcleo em dentes portadores
de pino intra-canal, cuja remoção colocaria em risco a
integridade radicular, bem como demonstrar a
longevidade e proservação de um elemento dentário
assim preparado.
1978; BERNARDINELLI et al, 1986; GOMES et al, 2001; BRITOJÚNIOR et al, 2009).
Assim sendo, alternativas são propostas para que
se evite a arriscada remoção do núcleo. O sobrenúcleo
metálico fundido é uma dessas alternativas de reconstrução sem necessidade de remoção do pino e com
risco mínimo (SILVA e FAUSTINO, 1999).
90
Relato do caso clínico
A paciente CCM, então com sessenta e um anos
de idade, leucoderma, apresentou-se à Policlínica da
seção de Prótese da UFMS para tratamento, durante
o ano de 1996. Na oportunidade, o exame clínico mostrou a presença de uma coroa acrílica tipo pivot no
elemento 15, confeccionada, segundo a paciente, há
vinte e seis anos (figura 1). A coroa apresentava-se
desadaptada, com acentuado desgaste e descoloração,
enquanto que o exame radiográfico mostrou pino metálico intra-canal de considerável espessura e comprimento
semelhante ao da coroa, suficientes para que houvesse
retenção com boa distribuição das forças. A radiografia
também não mostrou imagem sugestiva de reação
periapical, ainda que as condições do tratamento
endodôntico não se apresentassem satisfatórias. Após a
remoção da resina acrílica, constatou-se que pela face
palatina o remanescente não oferecia condições
satisfatórias para confecção de uma coroa. Frente às
condições de ausência de lesão periapical e tempo decorrente desde a realização da endodontia (vinte e seis
anos, de acordo com o relato da paciente), associadas à
dificuldade de remoção do pino intracanal, optou-se pela
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manutenção do pino e confeccionar-se agregado a ele,
um sobrenúcleo metálico fundido. Para tanto, preparou-se inicialmente uma cavidade pela face lingual no
remanescente radicular junto ao pino pré-existente
aprofundando-se cerca de 5mm em dentina (figura 2).
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vidade e a saúde do elemento dental, ausência de reação inflamatória e as perfeitas condições do periodonto,
comprovando-se o acerto da decisão de se inserir um
sobrenúcleo, evitando-se o risco decorrente da tentativa de se retirar o pino existente.
Obteve-se a seguir um molde com silicona e o respectivo modelo, com gesso pedra melhorada. Sobre o
modelo assim obtido, encerou-se o padrão do sobrenúcleo, que foi fundido em liga áurica, respeitando-se
o remanescente. Após a prova, em que se observou
adaptação satisfatória, o sobrenúcleo metálico foi fixado com cimento adesivo sob dique de borracha, seguindo-se as especificações do fabricante. Esse trabalho foi
publicado em 1999 no boletim oficial do CRO-MS.
Em 2011, portanto após 15 anos da inserção do
sobrenúcleo, a paciente retornou para consulta, ocasião em que se pode fazer a observação e controle do
procedimento. Constatou-se nessa ocasião, através de
exame clínico e radiográfico (figuras 3 e 4), a longe-
Conclusões
O sobrenúcleo metálico fundido é uma opção para
situações em que a remoção do pino remanescente de
uma coroa espigada ou pivot não oferece, por conta
da retentividade da porção coronária, condições de
repreparo, ao mesmo tempo em que a remoção colocaria em risco a integridade da raiz. Assim sendo, a
técnica do sobrenúcleo pode ser utilizada, pois demonstra segurança, eficácia e longevidade satisfatórias,
como comprovado no presente relato.
Referências
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1977, p.283.
91
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RESUMOS
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Resumos dos trabalhos apresentados
no 1º Encontro de Endodontia Militar do Rio de Janeiro
Tratamento endodôntico de um segundo
pré-molar superior com três canais: relato de caso
ROLLA M, MONNERAT JM, SILVA TM
O presente trabalho relata o tratamento endodôntico realizado em um segundo pré-molar superior direito de
um paciente do sexo masculino com 36 anos de idade que chegou à Clinica de Endodontia do Hospital de Força
Aérea do Galeão - HFAG apresentando quadro de dor moderada no dente em questão. Ao exame radiográfico
inicial foi possível identificar a presença de três raízes e três canais radiculares distintos, o que pôde ser confirmado com a utilização do Microscópio Clínico Operatório. A instrumentação foi realizada com limas ProTaper
acionadas por motor e a irrigação foi feita com hipoclorito de sódio a 5,25% em sessão única. Atualmente
estudos demonstram que somente 1% dos segundos pré-molares superiores apresentam essa morfologia e a
inabilidade para se localizar e obturar canais com anatomias incomuns tem se mostrado como uma das maiores
causas de insucesso no tratamento endodôntico. O conhecimento da anatomia interna dos dentes é de fundamental importância para a realização de um tratamento endodôntico bem sucedido.
Palavras-chave: Pré-molares, tratamento do canal radicular, cavidade pulpar.
Rizectomia em dente anterior
SILVA TF, MACHADO MD
As fraturas radiculares verticais associadas ao traumatismo dentário possuem uma taxa de incidência relativamente alta em dentes anteriores, mas naqueles dentes tratados endodonticamente este índice aumenta significativamente. Um correto diagnóstico e a indicação precisa da terapia cirúrgica, podem influenciar de maneira
decisiva no sucesso do tratamento. Este trabalho tem por objetivo relatar um caso tratado na OCEx, onde após
tratamento cirúrgico, o dente foi mantido na arcada e mesmo sendo submetido à rizectomia parcial, o prognóstico
foi favorável ao elemento dental envolvido.
Palavras-chave: cirurgia apical, rizectomia.
Avaliação da morfologia apical
de incisivos inferiores em diferentes níveis
MARCELIANO-ALVES MFV, ROLLA MS, SILVEIRA MC, CARESTIATO MGH, GUIMARÃES DR
O objetivo do trabalho foi avaliar in vitro a morfologia do canal radicular no terço apical de incisivos inferiores Foram coletados 100 incisivos inferiores unirradiculares, com apicogênese completa. Os dentes foram
incluídos em resina poliéster e seccionados com disco de aço dupla-face em diferentes níveis apicais (1, 3, e
5mm). Os cortes foram levados à lupa estéreo-microscópica para análise da morfologia do canal, sendo considerado como critérios: número de canais e a forma. As imagens foram processadas e avaliadas por dois avaliadores calibrados. Os resultados demonstraram que o formato oval-longo foi encontrado em 48% dos canais a 1mm;
64% a 3 e 5mm. O formato oval foi encontrado em 36% dos canais estudados a 1 e 5mm do ápice, o formato
circular foi encontrado apenas a 1mm do ápice (16%). A freqüência de dois canais foi considerada baixa,
perfazendo um total de 8%. Ao final, foi observado que a incidência de canais ovais longos é grande no terço
apical, diferindo da literatura, e ainda que a ocorrência de dois canais no terço apical foi rara.
Palavras-chave: canal radicular, incisivo, endodontia.
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Utilização do microscópio cirúrgico na endodontia do CBMERJ
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CARNEIRO SCSC, PACHECO EAB, BESSA RH, PERES R, FALCON CC
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Desde o princípio do século, tanto a Medicina como a Odontologia, têm se beneficiado em demasia com o
uso da magnificação óptica. A melhora da acuidade visual dos profissionais, obtida principalmente através desta,
torna o Microscópio Cirúrgico parte integrante dos consultórios odontológicos modernos e a Micro-Odontologia,
uma tendência mundial. Após fornecer um breve histórico da utilização da magnificação na Odontologia, uma
sucinta descrição do Microscópio Odontológico, assim como o quanto os Cirurgiões-dentistas podem se beneficiar desta tecnologia, objetivo deste trabalho é traçar um panorama da utilização do microscópio cirúrgico nas
Unidades do CBMERJ. Atualmente oito unidades odontológicas detêm tal equipamento, a saber: 1ª Odontoclínica
– QCG; 2ª Odontoclínica - Campo Grande; OM/MPCC – Guadalupe; OM/SJM – São João de Meriti; UAO 1/
26º - Mambucaba; OMCTAGA – Campinho; OMVOS – Niterói; UAO Vila Isabel. A utilização da microscopia
cirúrgica no CBMERJ possibilita a otimização da técnica operatória. Concluímos após criteriosa pesquisa, que a
Odontologia do CBMERJ vem alcançando um padrão de excelência clínica e tem cada vez mais reconhecido o
atendimento odontológico prestado aos bombeiros militares. Em uma sociedade que busca incansavelmente a
qualidade total em todos os seus segmentos, o MC atualmente é um equipamento essencial nos consultórios
odontológicos modernos. A partir do momento que nossa Corporação é detentora de tal tecnologia, temos que
trazer à luz do conhecimento de todos os benefícios e indicações do MC.
Palavras-chave: endodontia, microscopia.
Tratamento endodôntico em sessão única
de dente com necrose pulpar e lesão periapical: relato de caso
FIGUEIRA NSSD, NATTRODT AKRA, ANDRADE MAC, DIBLASI F, VILHENA FS, RABANG HRC
Embora o tratamento endodôntico (TE) em sessão única de dentes com necrose pulpar e lesão periapical
seja controverso, esta modalidade de TE diminui a possibilidade de contaminação entre consultas, permite restauração imediata e apresenta índice de dor pós-operatória, assim como taxa de sucesso, equivalente aos do TE
em múltiplas sessões. O objetivo deste trabalho é apresentar caso clínico de TE em sessão única de elemento
dentário com necrose pulpar e lesão periapical. Paciente de sexo masculino, leucoderma, 45 anos, apresentou-se
com cavidade extensa no elemento 14 com fístula associada, sensibilidade à percussão e à palpação e imagem
radiográfica de lesão periapical, sendo então feito diagnóstico de abscesso apical crônico. Após acesso à câmara
pulpar, foi procedido preparo com instrumentação mecânica (Gattes-Glidden # 4,3,2) manual coroa-ápice (lima
anatômica final LK#35), irrigação com NaOCl 5,25% e manutenção da patência apical com LK#15. Em seguida, foi procedida obturação pela condensação lateral da guta-percha (cimento de Grossman) e selamento coronário
(OZE). Após 14 meses, no controle clínico radiográfico, foi observada ausência de sintomatologia e de fístula,
restauração em resina composta, e aspecto radiográfico de regressão da lesão periapical. Concluiu-se que o TE
em sessão única restabelece a saúde dos tecidos perirradiculares em casos de necrose e reação periapical,
desde que princípios básicos como patência apical, instrumentação coroa ápice, irrigação profícua e ausência de
exudato no momento da obturação, sejam observados.
Palavras-chave: endodontia, tratamento do canal radicular, necrose da polpa dentária.
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Utilização de microscópio na clínica endodôntica:
relato de caso clínico de pré-molar com três canais
MASUDA RAM, BELTRAMI CA, PACHECO AGM, DAMASIO JCS
A introdução do microscópio clínico na endodontia tem trazido inúmeros benefícios, e muitos procedimentos
técnicos, tanto cirúrgicos quanto convencionais, têm sido radicalmente mudados. O alto nível de ampliação da
imagem e a superior iluminação são os atributos mais importantes para a concretização dessas modificações. Na
endodontia convencional, sua utilização rotineira possibilita melhor controle visual do campo operatório, o que
facilita a localização de canais adicionais, o refinamento do preparo da cavidade coronária, a localização de
canais calcificados, a remoção de instrumentos fraturados no interior do canal radicular, o tratamento de erros de
procedimentos, como desvio ou perfurações na parede do canal, etc. Esta conveniência permite ao clínico um
alto nível de sucesso, principalmente em casos que tiveram prognósticos prévios comprometedores. O objetivo
deste trabalho foi mostrar a importância da utilização do microscópio clínico no tratamento endodôntico de um
pré-molar inferior com três canais. Após avaliação radiográfica, foi detectada uma variação anatômica importante no elemento 45. Em um primeiro momento parecia se tratar de um pré-molar com canal classe IV de
Weine. Porém, após a análise do exame radiográfico de comprimento de trabalho, foi detectado um terceiro
conduto. A utilização do microscópio clínico foi fundamental para a localização deste canal, correto preparo
coronário com adequado acesso aos três canais e conclusão satisfatória do tratamento endodôntico.
Palavras-chave: pré-molar, endodontia, microscopia.
Responsabilidade civil e ética do cirurgião-dentista
e suas implicações em endodontia
BARCELOS, PM
A complexidade inerente à presença microbiana e outros fatores como degraus, perfurações, instrumentos
fraturados, cones de prata, são desafios que o endodontista frequentemente encontra diante de um retratamento
endodôntico, e que podem contribuir para o fracasso da terapia. Logo, muitas vezes, o endodontista se vê diante
de tratamentos que não podem ser considerados previsíveis. Em contrapartida, sabe-se que o número de denúncias administrativas contra o cirurgião dentista vem crescendo ano após ano. O objetivo deste tema livre foi
fazer uma revisão de literatura acerca da responsabilidade civil e ética do cirurgião-dentista, avaliando, se esta é
considerada uma obrigação de meio ou de resultado e suas implicações em Endodontia. Há muita discussão
quando se trata da natureza jurídica da obrigação odontológica. Alguns autores ressaltam que, se em relação aos
médicos a regra é a obrigação de meio, no que diz respeito aos dentistas, a regra é a obrigação de resultado. O
verdadeiro problema, causador de tantas pendências jurídicas, é a falta de adequada e prévia informação ao paciente. É inquestionável a necessidade do cirurgião-dentista, de se adequar as formas técnicas exigíveis pelos órgãos
de classe, autoridades públicas e normas legais. Pôde-se concluir que a doutrina jurídica caminha para um consenso, de que a atividade odontológica seja considerada uma obrigação de meio, isto é, que o seu exercício não
promete cura, mais sim tratamento adequado. Porém, sempre caberá ao julgador a análise do caso em concreto.
Palavras-chave: responsabilidade civil, endodontia, ética.
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A ação de diferentes sistemas rotatórios nas paredes
do terço apical de dentes com achatamento mésio-distal
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MARCELIANO-ALVES MFV, SILVA-SOUZA PAR, MIRANDA RB, FIDEL RAS, FIDEL SR
O objetivo do trabalho foi avaliar in vitro a ação de quatro sistemas rotatórios nas paredes do terço apical em
dentes com achatamento mésio-distal. Para tal, foram selecionados 40 incisivos centrais inferiores unirradiculares,
divididos, aleatoriamente, em quatro grupos: G1: limas NiTi-Flex em contra-ângulo NSK (TEP-E10R), em rotação alternada; G2: Sistema K3; G3: Sistema Race, G4: Sistema Protaper Universal. A avaliação foi realizada em
cortes histológicos a 1 e 3mm do comprimento real de trabalho (CRT). A luz do canal foi dividida em quatro
quadrantes (DL, DV, ML, MV), utilizando-se lente ocular milimetrada, o que possibilitou a observação tridimensional
da efetividade do preparo dos sistemas avaliados. O teste de Kruskal-Wallis revelou diferença significante (p=
0,0337) nos cortes a 1mm do CRT, sendo o G1 considerado superior (77,5%), seguido pelo G4 (75%). A menor
porcentagem de paredes tocadas foi encontrada para o G2 (62,5%), não havendo diferença significante com o
G3 (45%). O teste de Friedman (p=0,0083) demonstrou que, na comparação entre quadrantes, o mésio-lingual
apresentou o maior percentual de paredes não tocadas nos níveis avaliados e em todos os grupos. Ao final,
concluiu-se que a rotação alternada e o Sistema Protaper Universal têm maior ação nas paredes, porém nenhuma das técnicas testadas conseguiu tocar em toda a área do canal radicular dos canais achatados mesio-distalmente.
Palavras-chave: instrumentos odontológicos, canal radicular, incisivo.
Comitê de Ética: Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos, do Centro de Ciências da Saúde da UFPA
(protocolo 102/07 CEP-CCS/UFPA)
Avaliação do preparo de canais com instrumentos rotatórios
e self-adjusting file usando microtomografia computadorizada
VERSIANI MA, PÉCORA JD, SOUSA-NETO MD
O preparo mecânico-químico destaca-se no contexto da terapia endodôntica por atuar diretamente no saneamento e modelagem dos canais radiculares. O objetivo do estudo foi comparar o preparo de canais achatados
com instrumentos rotatórios e com a Self-Adjusting File (SAF) usando microtomografia computadorizada (ìCT).
Quarenta incisivos inferiores foram avaliados antes e após o preparo do canal com instrumentos rotatórios
(n=20) ou SAF (n=20) por meio de ìCT (SkyScan 1174v2) com resolução de 19,7 ìm. As variações de volume e
área de superfície, bem como as características geométricas do canal em sua secção transversal foram comparadas estatisticamente com valores pré-operatórios, usando-se os testes t para amostras independentes e pareadas,
bem como o teste do qui-quadrado (á=0,05). Em geral, a análise da secção transversal dos canais mostrou que
a área, o perímetro, o índice roundness, os diâmetros maior e menor dos canais não apresentaram diferença
estatística entre os grupos (p>0,05). A avaliação tridimensional mostrou diferença estatística apenas nas variáveis mensuradas no terço coronário. Nesta região, o percentual de preparo das paredes do canal radicular, o
aumento médio de volume e área foram significativamente maiores com a SAF (92%, 1,44 ± 0.49 mm3, 0,40 ±
0.14 mm2, respectivamente) do que com a instrumentação rotatória (62%, 0,81 ± 0.45 mm3, 0,23 ± 0.15 mm2,
respectivamente) (p<0,05). Concluiu-se que a SAF removeu a dentina intrarradicular de forma mais homogênea,
em praticamente toda a superfície do canal radicular, do que a instrumentação rotatória.
Palavras-chave: tomografia computadorizada por raios X, canal radicular, imagem tridimensional
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Evidência de patologia pulpar em dentes modificados da antiga
civilização maia usando-se microtomografia computadorizada
VERSIANI MA, PÉCORA JD, SOUSA-NETO MD
O estudo da modificação intencional de dentes em civilizações antigas ajuda a entender o passado e o
presente do comportamento humano. O objetivo do estudo foi avaliar, por meio de microtomografia computadorizada
(ìCT), a relação entre a cavidade preparada para inserção de incrustações com pedras preciosas e a câmara
pulpar, em dentes obtidos de cadáveres da antiga civilização Maia com cerca de 1600 anos. A amostra composta
por seis dentes superiores (dois caninos, um pré-molar, dois incisivos centrais e um incisivo lateral) foi escaneada
em ìCT (SkyScan 1174v2) com resolução de 22,5 ìm. Os dentes foram reconstruídos com o programa NRecon.
Os programas CTAN e CTVol foram utilizados para a visualização e análise qualitativa de suas anatomias
externa e interna. As modificações presentes na superfície vestibular da amostra foram classificadas como tipo
E1 (uma pedra) ou E2 (duas pedras). Nos caninos, a cavidade preparada para inserção da incrustação não
atingiu a câmara pulpar. Nos incisivos superiores, as cavidades perfuraram a câmara pulpar havendo evidência
do desenvolvimento de reabsorção inflamatória interna e de calcificação parcial da cavidade pulpar. No prémolar observou-se pequena perfuração da câmara pulpar sob a cúspide vestibular, sem alteração morfológica da
dentina intrarradicular. Concluiu-se que as cavidades criadas para inserção das incrustações com pedras preciosas em dentes da antiga civilização Maia atingiram a câmara pulpar de incisivos superiores e pré-molares, com
evidência de desenvolvimento de doenças pulpares degenerativas.
Palavras-chave: tomografia computadorizada por raios X, reabsorção de dente, calcificações da polpa dentária
Influência da infecção pelos vírus herpes simplex tipos 1 e 2,
Epstein-barr e citomegalovírus no resultado do tratamento endodôntico
GUILHERME BPS, FERREIRA DC, RÔÇAS IN, SIQUEIRA-JR JF, PROVENZANO JC, SANTOS, KRN
Os herpesvírus podem causar imunossupressão local, em decorrência da infecção viral, e agir como um
modificador na lesão perirradicular, influenciando a gravidade da doença e a resposta ao tratamento realizado.
Assim, este estudo teve por objetivo avaliar, por meio da reação de PCR, se a presença dos herpesvírus Herpes
Simplex Tipos 1 e 2 (HSV-1/2), Citomegalovírus (HCMV) e Epstein-Barr (EBV), na saliva, pode influenciar o
resultado do tratamento endodôntico. Participaram deste estudo 72 pacientes, com diagnóstico inicial de necrose
pulpar e lesão perirradicular, que haviam realizado tratamento endodôntico há pelo menos um ano. Na proservação,
27 pacientes apresentaram lesão perirradicular pós-tratamento (fracasso), enquanto 45 evidenciaram reparo
total ou em regressão evidente da lesão (sucesso). Amostras de saliva foram coletadas, o DNA foi extraído e
submetido à amplificação inespecífica do DNA total através do MDA. A identificação inicial do HSV- 1/2,
HCMV e EBV foi realizada através da multiplex nested PCR. Ainda foram realizadas outras reações de
nested PCR para a confirmação do HCMV e EBV. A prevalência dos herpesvírus investigados foi a seguinte:
HSV- 1/2 em 0/72 (0% nos casos de sucesso e fracasso), HCMV em 18/72 (22,2% casos de sucesso e 29,6%
de fracasso) e EBV em 12/72 (15,6% sucesso e 18,5% fracasso). Não houve associação significativa o entre os
herpesvírus presentes na saliva com o fracasso do tratamento endodôntico (p>0,05). Desta forma, conclui-se
que a infecção por HSV-1/2, HCMV e EBV parece não influenciar no resultado do tratamento endodôntico.
Palavras-chave: periodontite periapical, tratamento do canal radicular, reação em cadeia da polimerase.
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MTA branco e cinza: atividade antimicrobiana sobre
amostras de Escherichia coli em anaerobiose e aerobiose
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RIBEIRO CS, ANDRADE AO, GUIMARÃES TD, BARREIRA ACP, SCELZA MFZ
Na odontologia muitos procedimentos endodônticos são realizados, e dentre eles, aqueles envolvendo cirurgia perirradicular, apexificação e reparo de perfurações. Sendo assim, o material usado deverá demonstrar
capacidade seladora com os tecidos dentais, atividade antimicrobiana e ao mesmo tempo ser biocompatível para
os tecidos perirradiculares. O Agregado Trióxido Mineral (MTA) é um biomaterial que tem sido investigado para
aplicações endodônticas desde 1990. Atualmente encontram-se no mercado duas apresentações de MTA: cinza
e branco. O objetivo deste estudo foi avaliar a atividade antimicrobiana das preparações cinza e branca do MTA
- Angelus®, devido ao fato de ser rico em óxidos capazes de serem convertidos em espécies reativas do oxigênio
para diversos microrganismos. O método de estudo empregado foi difusão em Agar contendo meio MuellerHinton (MHA), inoculados com Escherichia coli AB2463-RecA13, triplo-mutante (BW535) e selvagem (AB1157
– provida de mecanismo de reparo). Os halos de inibição foram analisados após 48 horas de incubação a 37ºC
através da inibição de crescimento microbiano. Os resultados mostraram que o MTA cinza e branco não apresentaram halo de inibição em anaerobiose. Em aerobiose, o MTA branco e cinza foram eficazes contra as cepas
AB2463-RecA13 e triplo mutante, não apresentando halo contra a cepa selvagem. Conclui-se que o MTA nas
duas apresentações, em aerobiose, possui atividade antimicrobiana que pode ser explicado pela produção de
espécies reativas do oxigênio as quais, em ambiente de anaerobiose, são rapidamente depuradas.
Palavras-chave: microbiologia, endodontia, E.coli
Avaliação in vitro do escoamento e radiopacidade
de dois diferentes cimentos endodônticos
ANDINOS LAC, MAGGIONI AR, RABANG HRC, COSTA LB, SILVA ICC, CAMÕES ICG
O objetivo deste estudo foi avaliar as propriedades de escoamento e radiopacidade dos cimentos Endofill e
EZ-Fill, segundo a especificação nº 57 da American Dental Association (ADA). Para análise do escoamento
20 amostras foram divididas em 2 grupos (n=10): G1 – Endofill; e G2 – EZ-Fill. Para cada amostra 0,5 ml do
cimento espatulado foram depositados no centro de placa de vidro. Após 3 min do início da espatulação, foram
colocados sobre o material outra placa de vidro e um peso de chumbo, totalizando 120 g. Após 10 min do início
da espatulação o peso foi removido e a média do diâmetro maior e menor do disco foi determinada. Para a
análise da radiopacidade 10 amostras foram divididas em 2 grupos (n=5): G3 - EZ-Fill; e G4 – Endofill. Para cada
amostra o cimento manipulado foi compactado em anel metálico com 2 mm de altura e 10 mm de diâmetro,
colocado sobre placa de vidro. Uma escala de alumínio de espessura variável (1 mm a 10 mm) foi utilizada como
referência para medir a radiopacidade. As amostras foram radiografadas e digitalizadas para análise pelo Image
J. Os resultados demonstraram que os cimentos cumpriram a especificação da ADA quanto ao escoamento
(Endofill – 54,69 mm; EZ-Fill – 42,41) e a radiopacidade (equivalente a 10 mm de alumínio – EZ-Fill; e 7 mm de
alumínio – Endofill). Houve diferença estatisticamente significante (teste t de student), tanto para o escoamento,
tendo o G1 sido superior; quanto para a radiopacidade, onde o G3 apresentou melhor resultado. Conclui-se que,
o Endofill apresenta um escoamento superior ao do EZ-Fill; porém, com uma menor radiopacidade.
Palavras-chave: cimento dentário, endodontia, escoamento.
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Efetividade de diferentes técnicas e soluções irrigadoras no
retratamento endodôntico de canais curvos: estudo ex vivo
AGUILA CAD, SIGNORETTI FCC, MOREIRA EJL, GOMES BPFA, RABANG HRC
O objetivo deste estudo foi comparar a efetividade e o tempo necessário para execução de diferentes protocolos de retratamento endodôntico de canais curvos. Foram selecionados 80 pré-molares inferiores de acordo com o
grau de curvatura (10° a 20°), padronizados em 15 mm, instrumentados com limas ProTaper®, obturados pela
Técnica Híbrida de Tagger (cimento Endofill) e armazenados em estufa a 37°C por 30 dias. De acordo com os
protocolos testados, foram divididos (n=20): G1- limas Protaper® de retratamento e NaOCl 5,25%; G2- limas
Protaper® de retratamento e clorexidina gel 2% + NaCl 0,9%; G3- Gates-Glidden (GG) + limas Hedströem e
NaOCl 5,25%; G4- GG + limas Hedströem e clorexidina gel 2% + NaCl 0,9%. O óleo de casca de laranja foi
utilizado como solvente em todos os grupos testados. O tempo de cada protocolo foi registrado por um cronômetro
digital. Os espécimes foram clivados longitudinalmente, observados em lupa estereoscópica e análise quantitativa
da área de resíduos de material obturador remanescente foi feita pelo software IM50. Houve diferença estatisticamente significante (Kruskall-Wallis) entre os grupos tanto a área de remanescentes (p=0,003), sendo o G3 mais
eficiente, seguido em ordem decrescente pelo G4, G1 e G2; quanto ao tempo (p=0,003), tendo o G2 despendido
menos tempo, seguido em ordem crescente pelo G1, G3 e G4. Conclui-se que o uso de GG + limas Hedströem +
NaOCl 5,25% e óleo de casca de laranja apresenta maior efetividade de limpeza com maior tempo de trabalho.
Palavras-chave: retratamento, guta-percha, irrigantes do canal radicular.
Eficácia da ação mecânica de diferentes sequências
clínicas de limas MTWO® na remoção de endotoxinas de canais
radiculares contaminados
MARINHO ACS, ENDO MS, MARTINHO FC, GOMES BPFA
Endotoxinas (LPS) de bactérias Gram-negativas nas infecções endodônticas primárias apresentam elevado
potencial citotóxico aos tecidos perirradiculares. O preparo mecânico do canal radicular associado ao diâmetro
apical final (DAF) são medidas importantes para adequada desinfecção do conteúdo endotóxico. O objetivo deste
estudo foi comparar in vitro a eficácia de diferentes sequências clínicas (SC) de instrumentação com limas rotatórias Mtwo® na remoção de endotoxina de dentes contaminados com LPS de Escherichia coli. Sessenta dentes
foram divididos aleatoriamente em 5 grupos experimentais de acordo com a SC empregada: GI- (DAF #25/.06)
(n=10); GII- (DAF #30/.05) (n=10); GIII- (DAF #35/.04) (n=10); GIV-(DAF #40/.04) (n=10); GV- (DAF #25/.07)
e GVI- controle negativo (n=10). Após a instrumentação, foram realizadas coletas dos canais radiculares utilizando
cones de papel estéril/apirogênico e mensuradas as concentrações de endotoxinas das amostras através do método
turbidimétrico de LAL (Pyrogent-5000®). Remoção gradual dos níveis de endotoxina dos canais radiculares foi
observada conforme o aumento seriado do DAF nas diferentes sequências clínicas: GI (324,28 EU/mL) < GII
(337,92 EU/mL) < GIII (363,21 EU/mL) < GIV (374 EU/mL) < GV (379,87 EU/mL). Observou-se diferença
estatisticamente significante ao comparar GI a GIII, GIV e GV (p<0,05). Concluiu-se que a ampliação das paredes
dentinárias contaminadas a partir da lima rotatória #35/.04 favoreceu a remoção de endotoxinas.
Palavras-chave: endodontia, preparo do canal radicular, endotoxinas.
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Estudo clínico de endotoxinas e microrganismos
em diferentes etapas do retratamento endodôntico
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ENDO MS, MARINHO ACS, MARTINHO FC, GOMES BPFA
A desinfecção dos canais radiculares depende da remoção de microrganismos e endotoxinas (LPS). Os
objetivos foram investigar a microbiota e LPS de dentes com insucesso endodôntico antes e após preparo
químico-mecânico (PQM) e uso da medicação intracanal (MIC). Foram quantificadas unidades formadoras de
colônias (UFC) e LPS dos mesmos dentes, correlacionando seus níveis com aspectos clínicos e radiográficos.
Quinze dentes unirradiculares com insucesso endodôntico e lesão periapical foram selecionados. Empregaramse métodos bioquímicos e reação em cadeia da polimerase (PCR) para identificação dos microrganismos. O
teste turbidimétrico LAL (Pyrogent 5000) quantificou os níveis de LPS antes e após PQM e MIC. As espécies
comumente isoladas pelo método de cultura foram Gemella morbillorum, Enterococcus faecalis e Actinomyces
naeslundii, enquanto que Parvimonas micra, Prevotella nigrescens, Gemella morbillorum e Fusobacterium
nucleatum foram detectados frequentemente pelo método de PCR. Foram detectados níveis de LPS e UFC em
todos os casos antes e após PQM. Correlação positiva entre níveis de LPS e radioluscência periapical maior que
5 mm foi observada (p<0,05). PQM foi capaz de reduzir UFC (99,93%) e LPS (60,6%) (ambos, p<0,05), e foi
responsável na maior redução microbiana ao comparar com a MIC. Conclui-se que níveis de LPS estão envolvidos na infecção persistente e mostraram associação com rarefação óssea periapical. PQM associado à CLX
2% gel + EDTA 17% foi efetivo na redução de LPS e UFC, entretanto não promoveu uma completa remoção.
Palavras-chave: canal radicular, retratamento, infecção bacteriana.
Estudo microbiológico, investigação de endotoxinas em infecções
endodônticas e avaliação antigênica do conteúdo infeccioso
MARTINHO FC, GOMES BPFA
Microorganismos e seus sub-produtos (endotoxinas) causam destruição periapical. Os objetivos foram: 1) estudar o perfil da microbiota e níveis de endotoxinas (LPS) nas infecções endodônticas primárias com lesão periapical
(IEPL); 2) avaliar a antigenicidade do conteúdo infeccioso contra macrófagos através da produção de IL-ß, TNFa, PGE2, IL-6 e IL-10; 3) comparar in vivo a efetividade do preparo químico mecânico (PQM) com NaOCl 2,5%
e CLX-gel 2% na eliminação de LPS de IEPL; 4) avaliar o efeito do PQM com NaOCl 2,5% e limas rotatórias
Mtwo na remoção de LPS de IEPL. PCR (16s rDNA), método LAL (Lisado amebócito Limulus) e Duoset-Kit
foram utilizados. Prevotella nigrescens (13/21) foi mais frequentemente encontrada. Correlações positivas (p<0,05)
foram encontradas entre: número de espécies Gram-negativas e níveis de IL-ß/ TNF-á/ PGE2/ IL-6/ IL-10; níveis
de LPS e de TNF-á/ PGE2/ IL-6/ IL-10; IL-ß e tamanho de lesão periapical. Maior redução de LPS foi encontrada
nos dentes instrumentados com NaOCl 2,5% (57,98%) versus CLX-gel 2% (47,12%) (p<0,05). Após PQM com
NaOCl 2,5% e limas rotatórias NiTi, LPS foi reduzido em 98,06% (p<0,05). 1) A antigenicidade do conteúdo
infeccioso não está relacionada apenas com níveis de LPS mas também com número de espécies Gram-negativas
na infecção; 2) Maior destruição óssea periapical foi relacionado com níveis elevados de IL-1ß; 3) PQM com
NaOCl 2,5% ou CLX-gel 2% não foram eficazes na eliminação de LPS utilizando limas manuais; 4) PQM com
NaOCl 2,5% e limas rotatórias Mtwo foi eficaz na remoção de LPS em 98,06% (FAPESP: 08/57954-8)
Palavras-chave: bactérias anaeróbias, citocinas, toxinas bacterianas.
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Análise da anatomia interna da raiz mesial
de primeiros molares inferiores permanentes humanos:
estudo ex vivo
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LEAL MBC, MOREIRA EJL, MARTINHO FC, GOMES BPFA, RABANG HRC
É de grande importância o amplo conhecimento da anatomia dentária para que se possa alcançar o sucesso do
tratamento endodôntico. A análise da anatomia interna da raiz mesial neste estudo ex vivo, teve por objetivo investigar
a frequência, localização e classificação de istmos e a presença do terceiro canal. Foram utilizados 85 molares inferiores humanos. Radiografias ortorradiais foram tomadas com os dentes no sentido vestíbulo-lingual e mésio-distal. As
coroas foram separadas das raízes através de cortes ao nível da junção amelo-cementária. As raízes foram seccionadas
e incluídas em resina de poliestireno e secções transversais ao longo eixo do dente foram feitas a 1,0, 2,5, 4,0, 5,5 e 7,0
mm de distância do ápice. A superfície mais apical de cada corte foi corada com azul de metileno 2% e examinada em
lupa esterioscópica. Os istmos foram encontrados em 74% das raízes. A análise estatística foi realizada pelo teste X²,
com nível de significância de 5%. A incidência de istmo foi maior entre 4,0mm e 7,0mm do ápice, sendo que nestes três
segmentos não foi evidenciada diferença estatisticamente significativa (p=0,598). A comparação entre estes segmentos e os dois últimos, a 2,5 e 1,0mm apresentou diferença (p=0,008). A menor incidência de istmo, 28,2% foi a 1,0mm
do ápice (p<0,001). O istmo Tipo V (conexão verdadeira), foi o mais frequente. O terceiro canal foi encontrado em 24
do total de 85 espécimes pesquisados. Concluiu-se que, a freqüência de istmos foi alta e que o terceiro canal esteve
presente, devendo-se buscar a possível localização das referidas variações anatômicas.
Palavras-chave: raiz, anatomia, molares.
Avaliação clínica da terapia endodôntica
em pacientes com doença periodontal crônica: relato de caso
DUQUE TM, PRADO M, GOMES BPFA
A doença periodontal crônica atinge as estruturas de suporte dos dentes e é uma das causas mais importantes da perda dos dentes em adultos. Além disso, lesões periodontais podem produzir efeitos degenerativo e
cumulativo na polpa como atrofia, infiltrado inflamatório crônico, fibroses, calcificações, tecido calcificado/reacional
e reabsorção. Essa possível relação não está completamente elucidada pela falta de informação com relação aos
reais malefícios que a doença periodontal pode causar em uma polpa sadia. O presente trabalho relata um caso
onde a terapia endodôntica foi utilizada como coadjuvante ao tratamento de doença periodontal crônica. Paciente sexo feminino, 47 anos, com história de acompanhamento periodontal há mais de 1 ano, apresentava os
elementos 25 e 34 sem regressão da doença, presença de bolsa periodontal profunda e mobilidade. A paciente foi
encaminhada ao endodontista onde o mesmo verificou alterações em relação a sensibilidade pulpar no teste
térmico. O tratamento endodôntico foi realizado em ambos os dentes. A paciente continuou em tratamento
periodontal periódico. Após um ano em uma nova avaliação, esses dentes apresentavam melhora nos níveis de
sondagem periodontal e ausência de mobilidade. A paciente também relatou melhora significativa na condição
bucal, principalmente em relação a sensibilidade e conforto. De acordo com o caso relatado, a terapia endodôntica
favoreceu a terapia periodontal, permitindo uma melhor qualidade de vida ao paciente.
Palavras-chave: infecção, periodontia, inflamação, endodontia.
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Avaliação da dentina remanescente na zona de risco:
Gates Glidden versus LA Axxes
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SOARES, YO, COSTA, PL, GOMES, CC, FREITAS, LF, CAMÕES, IGC, PINTO, SS, JERONYMO, RI
Este estudo avaliou a espessura de dentina remanescente das raízes mesiais de molares inferiores submetidas à ação das fresas Gates Glidden e LA Axxes no limite entre terço cervical e médio, conhecida como zona de
risco, durante o alargamento do segmento cervical do sistema de canais radiculares. Aleatoriamente, foram
selecionados dez molares inferiores humanos extraídos, divididos em dois grupos: a) Grupo 1: possuindo cinco
amostras, cujos canais mésio vestibulares (MV) foram alargados com Gates Glidden e os canais mésio linguais
(ML) com LA Axxes; e b) Grupo 2: possuindo cinco amostras, cujos canais MV foram alargados com LA Axxes
e os canais ML com Gates Glidden. As amostras foram seccionadas transversalmente com cortador de precisão
ao nível da zona de risco após terem sido incluídas em blocos de resina de poliéster de modo a possibilitar que
fossem medidas e fotografadas antes e após o experimento, exatamente, na mesma posição e com o mesmo
fator de ampliação. A espessura dentinária da zona de risco foi medida através do programa Image Tool e para
análise dos resultados foi aplicado o teste estatístico não paramétrico de U de Mann-Whitney (valor de p>0,05).
Os desgastes feitos pelas fresas, quando comparados são semelhantes, portanto não há diferença significante na
utilização de fresas Gates Glidden ou LA Axxes.
Palavras-chave: dentina, zona de risco, intrumentação
Avaliação do preparo apical e desgaste dos instrumentos
k3 e protaper universal no preparo de canais curvos
MARCELIANO-ALVES MFV, ROLLA M, MAZUREK C, SILVEIRA BC, MIRANDA, RB.
O objetivo do trabalho foi avaliar in vitro o desvio apical e desgaste de instrumentos K3 e ProTaper Universal após o uso. Foram selecionadas 20 raízes mesio-vestibulares de primeiros molares superiores (angulação
média 40°). As raízes foram divididas em dois grupos: G1 (K3) e G2 (Protaper Universal), e preparadas de
acordo com protocolo adotado. Os instrumentos foram avaliados em microscopia eletrônica de varredura (MEV)
antes, após sete e 13 usos. Na avaliação, o desvio apical foi analisado por dupla exposição radiográfica, pela
mensuração da distância entre a posição inicial da lima e aquela após o preparo. As médias de desvio apical
foram: G1: 0,248mm e G2: 0,158mm, porém o teste Student-Newman-Keuls não revelou diferença estatística.
Os critérios de avaliação de desgaste dos instrumentos foram: defeitos (estiramento, encurtamento e inversão
das espiras, crateras); trinca e fratura. Na avaliação em MEV foram observadas nos dois grupos antes do uso,
farpas metálicas na crista das espiras e ranhuras oblíquas. Após sete usos, no sistema K3, foram observadas
trincas no corpo da parte ativa nos instrumentos 25/08 e 25/10, e no 13° uso foi observada fratura dúctil no 25/10.
No sistema ProTaper com sete usos, todos os instrumentos apresentaram defeitos nos ângulos de corte, presença de trincas, havendo fratura do tipo rúptil no F3 no 13o uso. Foram ainda encontradas crateras ao longo da parte
ativa nos dois sistemas. Os resultados mostraram que os dois grupos promoveram desvio apical após o preparo,
sendo maior em G1 (K3), porém não significante, e ainda foram observados diversos defeitos de superfície dos
instrumentos, que podem fragilizar o instrumento, levanto a fratura.
Palavras-chave: endodontia, instrumentação, dente molar.
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Avaliação do remanescente dentinário em zona de risco de
primeiros molares inferiores ex vivo de diferentes comprimentos
após instrumentação por duas diferentes técnicas
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SAMPAIO EOT, GOMES BPFA, SOUZA-FILHO FJ, RABANG HRC, SAUÁIA TS
O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre o comprimento do dente e a espessura da parede dentinária
na zona de risco das raízes mesiais de primeiros molares inferiores , antes e depois da instrumentação endodôntica
com duas técnicas diferentes. Baseado no comprimento, 60 primeiros molares inferiores foram divididos em três
grupos (n= 20): G I - curtos; G II- médios, e G III- longos. Os dentes foram inseridos em blocos de resina, através
de mufla, e foram seccionados transversalmente 2mm abaixo da furca. As imagens da secção cervical foram
capturadas através de lente estereoscópica conectada a uma câmera de vídeo. As medidas das espessuras da
parede distal foram analisadas usando o software ImageTool. O teste ANOVA mostrou não haver diferença
estatisticamente significante entre as medidas da espessura dentinária na zona de risco antes da instrumentação
nos três grupos testados (p= 0.2875). Após a instrumentação os valores foram significativamente menores
(Teste T pareado p=0.0001) quando comparados aos valores antes da instrumentação. Embora as brocas GatesGlidden tenham promovido maior desgate da parede dentinária quando comparadas ao sistema ProTaper®, não
houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos (T não pareado – G I: p= 0.1282; G II: p=
0.1282; G III: p= 0.254). Como conclusão, não houve relação entre o comprimento dos primeiros molares inferiores e a espessura da parede dentinária distal das raízes mesiais e que ambas as técnicas testadas deslocaram
o canal em direção à zona de risco.
Palavras-chave: instrumentação, endodontia, dentinário.
Avaliação ex vivo de diferentes materiais seladores
usados como barreira após preparo para retentor intra-radicular
NATTRODT AKRA, RODRIGUES ARM , FIGUEIRA NSSD, GOMES BPFA, RABANG HRC
O objetivo deste estudo ex vivo foi avaliar a efetividade de barreira com diferentes materiais seladores na
proteção do material obturador endodôntico após preparo para retentor intra-radicular. Foram utilizados 110
caninos sendo 105 raízes seccionadas e padronizadas em 15mm e divididas em 5 grupos experimentais (n=20):
G1- Cavit, G2- Citodur, G3- Coltosol, G4- Tempore, G5- sem barreira, e ainda 1 controle positivo (n=5) – apenas
instrumentado. No controle negativo (n=5) os espécimes permaneceram hígidos e toda sua superfície impermeabilizada com cianoacrilato. Os grupos experimentais foram instrumentados, obturados pela condensação lateral
(Endofill) e preparados para retentor intra-radicular (Gates-Glidden e condensadores aquecidos). Em G1, G2,
G3 e G4 os 5mm remanescentes de material obturador foi protegido com 2mm dos cimentos testados. A infiltração coronária foi analisada através de aparato em que os dentes ficaram expostos à saliva natural por 60 dias.
Os resultados submetidos ao teste do Qui2 mostraram que as barreiras de material selador temporário melhoraram o selamento coronário e que não houve diferença estatisticamente significante entre os materiais testados.
Concluiu-se que uma barreira com selador temporário em dentes preparados para retentor intra-radicular previne a microinfiltração coronária.
Palavras-chave: infiltração, barreira, retentor.
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
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1. MISSÃO:
A Revista científica é um órgão de divulgação da Academia
Brasileira de Odontologia Militar (ABOMI). Tendo sua publicação anual, com trabalhos de pesquisa, casos clínicos e revisão de
Literatura destinada aos Oficiais Dentistas das Forças Armadas e
Auxiliares,alunos e professores dos cursos de pós-graduação
conveniados com a ABOMI membros titulares e aspirantes da
ABOMI e dentistas e professores da área civil. Tem o objetivo
principal de divulgação de técnicas, conhecimentos clínicos e científicos empregados nas Unidades de Saúde das Forças Armadas e
Auxiliares e em outros órgãos militares e civis; além de atualizações informais diversas.
2. NORMAS GERAIS:
2.1. A Revista Científica da ABOMI receberá para publicação
trabalhos redigidos em português. A redação deve ser clara e precisa, evitando-se trechos obscuros, incoerentes e ambigüidades.
2.2. A Revista Científica da ABOMI reserva-se o direito de submeter todos os trabalhos originais à apreciação do Conselho Editorial
da Revista. Os conceitos emitidos nos trabalhos publicados serão de
responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião daquela Comissão Científica ou da ABOMI.
2.3 A Revista Científica da ABOMI, ao receber os originais,
não assume o compromisso de publicá-los, o que só ocorrerá após
observância das normas e da decisão do Conselho Editorial.
2.4 As datas de recebimento, reformulação (se houver) e de
aceitação do trabalho constarão, obrigatoriamente, no final do mesmo, quando da sua publicação.
2.5 Os direitos autorais passarão a ser de propriedade da
Revista Científica da ABOMI, sendo vedada tanto sua reprodução, mesmo parcial, em outros periódicos, como sua tradução para
publicação em outros idiomas, sem prévia autorização desta.
2.6 Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modificados para se adequarem ao estilo gráfico da revista sem que,
entretanto, nada de seu conteúdo técnico científico seja alterado.
No caso de o trabalho incluir tabelas e ilustrações previamente
publicadas por outros autores, é dever do autor fornecer a fonte de
origem da informação.
2.7 Serão aceitos no máximo (6) autores por artigo científico.
3. FORMA DE APRESENTAÇÃO DE
ORIGINAIS:
3.1 Os originais submetidos à publicação devem obrigatoriamente ser acompanhados de figura(s) que faça(m) referência direta –
figura(s) técnica(s) sobre metodologia ou sobre os resultados. Serão
considerados para publicação os seguintes tipos de manuscritos:
3.2 Trabalho de Pesquisa: Apresentam novas idéias, nos
quais são informados os resultados obtidos, os métodos descritos,
técnicas e processos utilizados.
3.3 Relato de casos clínicos: É a descrição detalhada e análise crítica de um caso típico ou atípico. O autor deve apresentar
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um problema em seus múltiplos aspectos, sua relevância e revisão
bibliográfica sobre o tema.
3.4 Revisão de literatura: Uma revisão de literatura sobre
um assunto específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura que irá dar ao leitor uma cobertura geral de um
assunto com o qual ele pode ou não estar familiarizado.
3.5 Resumo: Resumo de dissertações de Mestrado, teses de
Doutorado ou Livre Docência, apresentadas em instituições brasileiras ou estrangeiras. Seu objetivo é a transmissão, de maneira
rápida e fácil sobre a natureza do trabalho, suas características
básicas de realização e alcance científico afirmado.
3.6 Editorial: Opinião comentada do editor, corpo editorial
ou autor convidado, em que se discutem o conteúdo da revista e
possíveis alterações na missão e ou forma da publicação.
3.7 Conversando com o Paciente (Entrevista): Pergunta
questões pertinentes sobre um determinado assunto da área
odontológica, formulada de maneira sucinta Resposta: restrita a
questão formulada, com nome(s) do (s) entrevistado(s) e titulação.
4. APRESENTAÇÃO DE MANUSCRITOS
4.1 Os originais deverão ser redigidos de acordo com o Estilo
Vancourver.
O original deverá ser enviado em 3 (três) cópias impressas,
digitadas em processador de texto Microsoft Word na fonte Times
New Roman, tamanho 12, folhas de papel tamanho A4, espaço
duplo e margem de 2 cm de cada um dos lados, tinta preta, páginas
numeradas no canto superior direito. Deverão ser enviadas três
cópias impressas e uma cópia digital (disquete ou CD). O artigo
deverá ser composto por 12 a 15 laudas.
4.2 Na primeira folha de apresentação do trabalho deve constar:
A) Título e subtítulo (português e inglês): conciso contendo somente as informações necessárias para a identificação
do conteúdo.
B) Especificação: se o trabalho é resumo ou parte de dissertação ou tese, monografia de especialização ou outros.
C) Nome (s) do (s) autor (es) por extenso na ordem a ser
publicada com sua qualificação curricular e títulos acadêmicos.
D) Endereço principal para correspondência e e-mail do autor
responsável pelo trabalho.
4.3 Demais páginas devem ser estruturadas seguindo a seqüência: Resumo (máximo de 150 palavras) e palavras chave,
abstract e key words, texto, agradecimentos, referências, tabelas
(cada uma em uma página) e legendas.
4.4 Citações: é a menção no texto de uma informação extraída
de um documento ou de um canal de informação. A autoria da
citação deverá ser inserida utilizando o Sistema autor-data, com a
data entre parênteses ou entre vírgulas, quando no início da frase
ou parágrafo.
Exemplos: Um autor: Porto Neto, 1998, investigando as reações... ou Porto Neto (1998). Até 3 autores: Braga e Alvarenga
(1996) pesquisaram... ou Braga e Alvarenga, 1996, Mais de três
autores: Araújo Filho et al., 2000, avaliaram ... Quando a chamada
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ANO 28 • Nº 1 e 2
E
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estiver no final da frase ou parágrafo ela é inserida entre parênteses
em letra maiúscula. Exemplo: ... e concluíram que esta modalidade
terapêutica é mais indicada (PORTO NETO, 1998; ARAÚJO FILHO, 2000).
4.5 Referências: as referências devem ser relacionadas em
ordem alfabética, seguindo as seguintes normas:
4.5.1 Artigo de periódico: Sobrenome (s) do (s) autor (es),
letras iniciais de seus nomes (separados por pontos), em letra
maiúscula, ponto. Título do trabalho, ponto. Título da revista
em negrito, ponto. Ano de publicação seguido de ponto e vírgula,
Número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final,
ponto. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o
Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index
Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site
da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até três autores. Quando mais de três,
colocar a abreviação latina et al.
Exemplo: PIMENTA, C.A.M.; KOIZUME M.S. Analgesia
em câncer: crença e atualização. Rev Esc Enfermagem USP. 1993;
27:309-314.
4.5.2 Livro: Sobrenome (s) do (s) autor (es), letras iniciais
de seus nomes (separados por pontos) ponto. Título do livro.
Edição (a partir da 2ª ed) ponto. Cidade: Editora. Ano. Total de
páginas. Se for utilizado o nome do tradutor, esse deverá vir logo
após a edição ou título do livro (caso seja 1ª edição).
Exemplo: MATHEWSON, R.J, PRIMOSCH, R.E.
Fundamentals of pediatric dentistry. 3ª ed. Chicago:
Quintessence Books; 1995. 250 p
4.5.3 Capítulo de livro: Sobrenome e letras iniciais do(s) nome
(s) do(s) autor (es) do capítulo, ponto. Título do capítulo, ponto.
Edição (a partir da 2ª ed.), ponto. In: autor, ponto. Título (se tiver
mais de um volume, coloque antes da Ed ou cidade). Cidade: editora. Ano. Cap, p.
Exemplo: WEREBE, D.M. Depressão no câncer. In:
FRÁGUAS JÚNIOR, R., FIGUEIRÓ, J.A.B. Depressões em
medicina interna e em outras condições médicas: depressões secundárias. São Paulo: Atheneu. 2000. Cap. 18, p.159-164
Obs.: até 3 (três) autores de livro, todos devem ser citados.
Quando mais de 3 (três), colocar a abreviação latina “et al.”.
4.5.4 Suporte eletrônico: NERALLAH LJ. Correção de fístulas
pela técnica de bipartição vesical. Rev Bras Odontol. 1993; 27:309314. Disponível em: <http://www.epm.br/ postsurg.htm>.
Acesso em: 24 mar. 2004.
4.6 A) As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) devem ser
construídas preferencialmente em programa apropriado (Word,
Excel, Corel e outros). Devem se apresentadas em folhas separadas e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.
B) As fotografias deverão ser fornecidas digitalizadas com
resolução em 300 dpi.
C) As legendas de tabelas e quadros devem ser colocadas na
parte superior dos mesmos.
D) As legendas de figuras e gráficos devem ser colocadas na
parte inferior dos mesmos.
E) Todas as tabelas, gráficos, quadros e figuras, sem exceção,
devem ser citados no texto.
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5. COMITÊ DE ÉTICA:
5.1 Qualquer trabalho que envolva estudo com seres humanos, incluindo-se órgãos e/ou tecidos isoladamente, bem como
prontuários clínicos ou resultados de exames clínicos, deverá
estar de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde e seus complementos, e ser acompanhado do parecer de
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da unidade em que o
trabalho foi realizado.
5.2 Não devem ser utilizados no material ilustrativo nomes
ou iniciais do nome do paciente.
5.3 Os experimentos com seres humanos devem indicar se
os procedimentos utilizados estão de acordo com os padrões
éticos do Comitê de Pesquisa em Seres Humanos (seja
institucional ou regional).
5.4 Nos experimentos com animais devem ser seguidos os
guias da Instituição dos Conselhos Nacionais de Pesquisa sobre o
uso e cuidado dos animais de laboratório.
6. ETAPAS DE AVALIAÇÃO:
6.1 Os originais que deixarem de cumprir qualquer uma das
normas aqui publicadas relativas a forma de apresentação, por
incompletude ou inadequação, serão sumariamente devolvidos antes
mesmo de serem submetidos a avaliação quanto ao mérito do trabalho e a conveniência de sua publicação.
6.2 Os trabalhos que, a critério do Conselho Editorial, não
forem considerados convenientes para a publicação serão devolvidos aos autores em caráter definitivo.
6.3 O artigo deverá estar acompanhado de uma declaração
do(s) autor (es), conforme modelo abaixo declaração do(s) autor
(es), conforme modelo abaixo:
Declaração
Título do Artigo________________________________
O(s) autor(es) abaixo assinado(s) submetem o trabalho intitulado
a apreciação da Revista Científica da ABOMI para ser publicado.
Declaro(amos) estar de acordo que os direitos autorais referentes ao
citado trabalho, tornem-se propriedade exclusiva da Revista Científica da ABOMI desde a data de sua publicação, sendo vedada qualquer reprodução total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de
divulgação de qualquer natureza, sem a prévia e necessária autorização obtida à Rev Cient ABOMI. Declaramos, ainda, que é um trabalho original, sendo que seu conteúdo não foi ou está sendo considerado para publicação em outra revista, quer no formato impresso ou
eletrônico. Concordamos com as normas acima descritas, com total
responsabilidade quanto as informações contidas no artigo, assim
como em relação as questões éticas.
Data___________________
Nome dos Autores ____________________ Assinatura
7. ENCAMINHAMENTO DO ARTIGO:
Toda a correspondência deve ser enviada para o :
Editor da Revista Científica da ABOMI,
Rua Alcindo Guanabara 17/21 salas 1001/1005 Telefone/Fax
021-22206798
CEP:200031-200 Rio de Janeiro-RJ
Email: [email protected]>,
[email protected]