Aconselhamento_saúde_2016

Curso da consulta e decisão clínica
Entrevista motivacional e
aconselhamento em saúde
2016
Andreia Esteves, USF Marginal
[email protected]
Mário Santos; USF Marginal
[email protected]
logística
14.00 - 18.00
intervalo: 15.45 - 16.00
desligar telemóveis
EpS - educação para a saúde
agenda
definição de alguns conceitos
racionalidade cientifica / “saberes leigos”
vulneralibilidades e limitações da EpS
determinantes de saúde
teorias e modelos aplicados à EpS e de apoio ao aconselhamento em
saúde: intervenção breve e intervenções motivacionais
treino de técnicas de entrevista no aconselhamento de atitudes e
comportamentos em saúde - role-playing
definição de alguns conceitos
modelo da promoção da saúde
EpS
esforços educacionais que influenciam os estilos
de vida que protegem as pessoas contra a doença
prevenção
acções que evitam ou a reduzem
o impacto da doença no indivíduo
protecção
em saúde
políticas e regulamentações que
são preventivos em natureza
oportunidades para EpS
vo
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ac
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de omoç
modificação
pr
comportamento
vo
desajustado na
i
t
ac
procura de cuidados
o
pr
modelo Stott e Davis
o que é a saúde?
declaração universal
“um estado de completo bem estar físico, mental e social e
não apenas ausência de doença”
O que é a saúde?
Saúde como ausência de dolência - ausência de sintomas e
pela ausência de necessidade de cuidados médicos. É possível
sentir-se saudável apesar das doenças
Saúde como função - mais utilizada pelas pessoas idosas como
sinónimo de manutenção da mobilidade, de auto-suficiência e de
auto-cuidados, e da capacidade para trabalhar
Saúde como boa condição física - traduzida numa
conceptualização positiva da saúde. Mais utilizada pelos jovens
slide cedido por
Conceição Balsinha
Blaxter
slide cedido por C. Balsinha
o que é uma doença?
qual o significado de normalidade?
o que é ser normal?
O médico de família deverá ter em atenção:
•
variação individual
•
variação entre indivíduos
•
o termo normal é confundido com média
•
se uma variável contínua é normal ou anormal não tem qualquer
sentido excepto quando essa mesma variável é correctamente
quantificada em relação à morbilidade associada
•
critérios de anormalidade para um novo teste serem obtidos
através de uma amostra não representativa da população
definição de conceitos
social
cultural
normal
anormal
saúde mental
psiquiátrico
pedagógico
jurídico
patológico
desviante
psicológico
criminal
conceito de normalidade: influências e perspectivas
Saúde e “normalidade” têm que sempre ser definida em termos de
uma pessoa em particular ou num grupo num ambiente particular
o que leva as pessoas a terem saúde?
qual é a origem da saúde?
Antonovsky, 1979
porque é
que certas
pessoas
sofrem?
menos que
outras ?
L. salus = saúde + genesis = origem
salutogénese / patogénese
importância dos factores protectores
sentido de coerência (SOC)
recursos gerais de resistência (RGR)
realça a importância do reforço das competências, das pessoas
e das comunidades, na melhoria do nível de saúde, potenciando
factores geradores de saúde
slide cedido por André Biscaia
sentido de coerência interno
O “sentido de coerência” é visto como uma orientação global, uma
atitude, que mede o modo como as pessoas encaram a vida, tomam
consciência dos diferentes aspectos das suas vidas, tecendo as suas
experiências num todo coerente e como, em situações de stress,
identificam e usam os seus recursos gerais de resistência para manter
ou desenvolver a sua saúde
É uma maneira de fazer face ao mundo
slide cedido por André Biscaia
A. Antonovsky
As três principais dimensões do SOC são:
Compreensibilidade - ter uma explicação para os acontecimentos:
▫ encarar estímulos intrínsecos ou extrínsecos como
estruturados, previsíveis e explicáveis
Manejabilidade - saber mobilizar os recursos necessários
▫ considerar ter ao seu alcance os recursos para satisfazer as
exigências colocadas por esses estímulos
Significabilidade- atribuir significado ao esforço, motivação:
▫ enfrentar essas exigências como desafios, que merecem o
seu investimento e empenho
slide cedido por André Biscaia
A. Antonovsky
recursos gerais de resistência
• Ferramentas intrínsecas e extrínsecas à disponibilidade da pessoa:
▫ Factores biogenéticos
▫ Inteligência, conhecimento e educação
▫ Ego, poder e acesso a dinheiro
▫ Suporte social
▫ ...
• Determinam a capacidade de prosperar face a stressores
Ter recursos não chega!
slide cedido por André Biscaia
A. Antonovsky
questões com valor terapêutico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Como é que se sente com isso?
O que é que o perturba mais?
Como é que está a lidar com isso?
O que é que está a sentir agora?
O que é que quer?
O que é que pode fazer em relação a isso?
Quais são as suas opções?
Qual é a melhor coisa que pode acontecer?
Qual é a pior coisa que pode acontecer?
O que é que isto lhe traz/dá?
O que é que isso significa para si?
O que é que, especificamente, precisa de mim?
slide cedido por André Biscaia
M. Stuart, 1993
escuta activa com valor terapêutico
•
Isso deve ser muito difícil para si
•
Posso perceber que se sinta desse modo (mas
(“sei / compreendo como é que se sente”)
•
Nestas circunstâncias, estou certo que fez o melhor que podia
slide cedido por André Biscaia
B. Rakel, 2008
eventos internacionais que marcaram o conceito de saúde
Acontecimentos
Internacionais de promoção da saúde
Conferência Alma Ata
1978
Saúde para todos 2000
Estratégias e Metas Saúde
1985
Saúde para Todos
Conferência Otawa
1986
Políticas de Saúde Pública
Conferência Adelaide
1988
Promoção da Saúde e PP
saudáveis
Conferência Sundsvall
1991
Ambientes favoráveis Saúde
Conferência Jakarta
1997
PS para século XXI
Conferência Cidade México
2000
PS: diminuir desigualdades
Conferência de Bangkok
2005
Políticas e parcerias:
determinantes saúde
Conferência Nairobi
2009
PS e desenvolvimento
Encontro intern Adelaide
2010
Saúde todas as políticas
Conferência Helsínquia
2013
Saúde para todas as políticas
OMS
conferência de Alma-Ata, 1978
(cuidados de proximidade e a centralidade do cidadão)
valorizou a proximidade dos serviços de saúde às populações, a participação
destas e a autonomia é reconhecida como um valor, ao definir cuidados de
saúde primários
carta de Ottawa, 1986
(centralidade do cidadão e promoção saúde)
As pessoas devem ter a consciência da
importância que os seus
conhecimentos, atitudes e
comportamentos, têm para a sua saúde,
reforça as acções na comunidade:
- dimensão social
- capacitação da pessoas e realização
- escolha informada
- conceito positivo: saúde c/o recurso
os promotores da saúde devem informar os pacientes quanto aos méritos e
deméritos das várias opções disponíveis e disponibilizarem os recursos de
forma a realmente possibilitarem a escolha de determinada opção
racionalidade científica / “saberes leigos”
racionalidade cientifica e “saberes leigos”
Para além da
explicação de como o
mundo funciona
(explicação da ciência),
a questão reside em:
- dar significados ao
que existe
- saber porquê e para
que existe
Saúde e doença no saber leigo
?
A essas interrogações se
dirigem os saberes
culturais, contextuais,
subjectivos, feitos de
crenças e de competências
práticas, coexistentes com
o saber científico.
Esta é a razão que anima
a cultura das sociedades
(resposta subjectiva).
a cultura é criadora de significados num processo de construção social
de representações que estão na base da interpretação dos sinais e
sintomas das doenças e orientam os comportamentos de saúde e de
doença.
“saudável médico” / “saudável leigo”
representação de “saudável” tem lógicas de construção próprias que
condicionam as atitudes adoptadas
na vida real o “estilo da vida saudável” não é posto em prática, porque
não se justifica ou não se consegue mudar de comportamentos
“saudável médico” / “saudável leigo”
“já se faz” - vida no campo; produtos alimentares vindo da horta, carne
comprada no talho, exercício físico no trabalho quotidiano, etç
as exigências comportamentais não são conciliáveis com o estilo de
vida que a modernidade exige (horário muito sobrecarregado sem
tempo para refeições ao longo do dia, dificuldade em organizar o tempo
com a ida ao ginásio)
escolhas de alimentação: elementos culturais como o hábito, o gosto, o
convívio, o consumo, o mimetismo em relação aos pares
limitações e vulnerabilidades do aconselhamento
em saúde
limitações EpS
falta de compreensão EpS por aqueles que trabalham
falta de conhecimento e consenso na definição e conceitos
incapacidade dos “educadores” demonstrarem eficiência e resultados
objectivos na prática da EpS
fronteiras pouco definidas -> EpS mais desafiante
vulnerabilidades da EpS
ênfase comportamento individual -> atribuição responsabilidade da doença
saúde = estilo vida individual -> simplificação da noção estilo de vida (C/E)
definição médica do correcto - “medicalização da vida”, Ilich
medicina como instituição de controlo social
autoritarismo EpS -> vigiar o cumprimento de regras
determinantes de saúde
determinantes sociais de saúde
organizaçõ
es formais
e informais
multiplicida
de de
culturas
densidade
e
diversidade
populacion
al
desigualdad
es
rendiment
os
padrões de privação material
e exclusão social
incidência e gravidade
das doenças crónicas
teorias e modelos aplicados à EpS
modelo crenças na saúde (Becker)
Porque é que algumas pessoas recusam realizar rx torax para o
rastreio de TP, mesmo sendo este exame gratuito?
R: as crenças das pessoas sobre a gravidade da doença e a
susceptibilidade de a contraírem influenciam a sua vontade de
levar a cabo uma acção preventiva
Alguns anos após, a esta teoria foi alterada, sendo incluído seis
constructos que ajudam a predizer se as pessoas, tomam uma
acção preventiva, de rastreio ou de controlo da doença
modelo transteórico mudança comportamento
(Prochaska e DiClemente, 1982)
nasce a partir das teorias anteriores e outras
a mudança de comportamentos é um processo gradual
descreve cinco fases de mudança que levam à mudança
comportamental: pré-contemplação, contemplação, preparação,
acção e manutenção
entrevista motivacional
modelo crenças na saúde (Becker)
Porque é que algumas pessoas recusam realizar rx torax para o rastreio de
TP, mesmo sendo este exame gratuito?
R: as crenças das pessoas sobre a gravidade da doença e a susceptibilidade
de a contraírem influenciam a sua vontade de levar a cabo uma acção
preventiva
Alguns anos após, a esta teoria foi alterada, sendo incluído seis constructos
que ajudam a predizer se as pessoas, tomam uma acção preventiva, de
rastreio ou de controlo da doença
modelo crenças na saúde (Becker)
constructos
definições
susceptibilidade percebida
crenças hipóteses de ter a doença
gravidade percebida
crenças gravidade e consequências
benefícios percebidos
crenças efectividade da acção reduzir os riscos
barreiras percebidas
crenças custos psicológicos e materiais ação
desencadeantes
factores que activam a “prontidão mudança”
auto-eficácia
confiança na capacidade de concretizar a acção
modelo transteórico mudança comportamento
(Prochaska e DiClemente, 1982)
descrito inicialmente como uma intervenção breve para o alcoolismo
nasce a partir das teorias anteriores e outras (locus de controlo)
a mudança de comportamentos é um processo gradual
descreve cinco fases de mudança que levam à mudança
comportamental: pré-contemplação, contemplação, preparação, acção e
manutenção
EM é vista como
mudança num continuum
Précontemplação: a pessoa não pensa sobre a mudança
Contemplação: pensa sobre a mudança e pesa os pros/contras
Preparação: começa a dar os primeiros passos para a mudança
Acção: inicio da mudança
Manutenção: mantém o comportamento alterado > 6M
estadios de mudança
Prochaska e DiClemente, 1982, criaram um modelo que permitia
compreender o processo individual de mudança de comportamento.
Nem todos os indivíduos que vão à consulta estão preparados para
modificar os seus hábitos, por isso, há necessidade de adaptar as
intervenções ao estadio de mudança em que se encontram
avaliação da prontidão para a mudança
Precontemplação > 6M
1M < Contemplação < 6M
Preparação < 1M
Acção < 6M
6M < Manutenção < 1A
Avaliação da prontidão
entrevista motivacional
é um estilo de comunicação, centrada no paciente, que está
especificamente desenhada, para explorar e resolver a ambivalência,
com enfoque nas crenças, nos valores e nas preocupações da pessoa
chama-se entrevista porque pressupõe um “questionar estratégico”
na direção da mudança de comportamento
sinal da ambivalência
“eu devia parar de fumar mas o cigarro acalma-me”
ambivalência
a pessoa ambivalente: vê vantagens e desvantagens em manter o status
quo e em iniciar a mudança
quanto mais se aproxima do objectivo (ex. deixar de fumar) mais sente
as desvantagens de conseguir alcançar esse objectivo
quanto mais se afasta do objectivo, este aparece como mais atractivo e
as desvantagens são menos sentidas
teoria da motivação para a autoprotecção
Rodgers, 1975, explicou como um acontecimento pode motivar uma mudança.
Por exemplo, se o doente sente que os problemas ligados ao consumo são
prejudiciais para o seu bem-estar, e que existe um risco de perdurarem, as
possibilidades de alterar os hábitos de consumo aumentam.
desafio EM: resolver a ambivalência
é o principal obstáculo no início do processo de mudança
esta fase deve ser trabalhada antes da decisão de mudar
aceitar a mudança, sem avaliar os prós e os contra da mudança pode
levar a uma recidiva precoce
o papel do médico é ajudar os pacientes a resolver a ambivalência, e
não pressionar para a mudar
teoria da reactância psicológica
Brehm e Brehm, 1981, uma pessoa que vê a sua liberdade de acção reduzida
deixa o seu desejo de comportamentos indesejáveis aumentar em vez de
procurar soluções para se libertar dele. Estas reacções, que podemos
classificar de paradoxais, manifestam-se justamente quando as intervenção
é confrontante.
elementos da entrevista motivacional
espírito
OARS
EM
princípios
falas de
mudança
Princípios
da entrevista motivacional
expressar empatia
resistir à “tendência de endireitar”
desenvolver discrepância
compreender a motivação
lidar com a resistência
ouvir activo
apoiar auto-eficácia
empowerment
(Miller e Rollnick, 2002)
(Rollnick et al 2008)
resistir ao “reflexo de endireitar”
tendência dos médicos em procurarem resolver activamente os problemas
da vida dos pacientes e, deste modo, diminuírem a probabilidade de mudança
do comportamento destes.
teoria da auto-percepção
Bem, 1967, ao ouvir-se falar, o indivíduo aprende aquilo em que acredita.
Ora, se o terapeuta decidir modificar o comportamento do seu doente,
sem ter em consideração o estadio em que se encontra, arrisca-se a vê-lo
fixar-se, no início da intervenção, numa posição que não era
necessariamente a sua
da entrevista motivacional
Espírito
colaboração - atitude de cooperativa. O paciente é o expert
evocação - consiste em obter ideias e soluções dos pacientes
autonomia - o paciente é o responsável pelos caminhos da mudança
técnicas estratégicas motivacionais
OARS
Construir motivação
perguntas abertas
reforço
escuta reflexiva
resumir
evocar “falas de mudança”
Fortalecer o compromisso
recapitular
perguntas orientadas para o futuro
proporcionar informação
negociar um plano (metas, opções)
Desenvolver a
discrepância
A mudança é motivada pela
discrepância percepcionada
entre o comportamento
actual e os objectivos e
valores pessoais.
desenvolver a discrepância
motivação é tanto maior quando o paciente compreende as discrepâncias entre a
situação actual (ex. fumador activo) e o que deseja para o futuro (deixar de fumar)
útil mostrar ao indivíduo de que forma as consequências do seu comportamento (ex.
tabagismo) entram em conflito com os valores e objectivos pessoais mais relevantes
(ex: família, saúde, …).
uma vez identificada a discrepância, o médico deve ampliar e concentrar-se nela até
que o paciente mostre uma preocupação e um eventual compromisso para a mudança
construir a motivação para a mudança
OARS
• convida as pessoas a contar a sua narrativa
perguntas abertas • obriga ao desenvolvimento das respostas
• permite criar o impulso necessário para avançar
• ajuda a construir e a reforçar a relação
reforço
• evidencia os esforços e as capacidades da pessoa
validação
• é possível utilizar a resistência como fonte de reforço
• permite ao paciente ouvir as sua preocupações e as suas razões
• ajuda-o a prosseguir a análise da ambivalência
escuta reflexiva
• possibilita compreender a perspectiva do paciente
sumários
falas de mudança
• maneira de demonstrar o interesse pela pessoa
• permite chamar a atenção para os principais elementos da
discussão e para a direcção a seguir
• reconhece as desvantagens do status quo
• reconhece as vantagens da mudança
• expressa o optimismo sobre a mudança
• expressa a intenção de mudar
OARS
Perguntas abertas:
- o que sabe sobre os riscos associados ao tabaco?
- para si, o que é fumar socialmente?
- o que acha do seu peso?
- o que é que a sua mulher pensa de vc fumar?
- conte-me, como é um dia normal de hábitos tabágicos?
- como posso ajudá-lo?
- fala-me do plano que tem para deixar de fumar?
- como é que se sente em relação à pressão social?
- o que é que pode fazer para resistir a essa tentação?
- o que acha que pode correr mal nesse plano que traçou?
OARS
Reforço ou validação:
são afirmações selecionadas para ancorar o paciente às suas forças e recursos.
Pode ser uma reflexão empática assente na dificuldade.
“era muito difícil seguir em frente. Deve ter uma forte força interior para ter
reduzido o número de cigarros”
“compreendo que ao fim deste tempo e sem resultados, se sinta
desanimado…”
OARS
Reflexão empática
- Hã, hã…hum, hum (1º nível)
- Reflexão simples: devolver em espelho o que disse
“Eu não aguento mais a pressão da minha mulher para eu parar fumar…”
“Está a dizer-me que está a ser difícil suportar a forma como a sua mulher aborda a questão
do tabaco?”
- Reflexão ampliada
“O que me fez marcar esta consulta foi a minha mulher…”
“ Está a dizer que a única razão de estar aqui é a sua mulher?”
- Reflexão em dupla face
- Interpretativa (risco!)
OARS
Resumos
permite organizar as ideias e a transição para outro tópico (durante a
consulta)
procuram contrastar ideias ouvidas no momento presente e passado, com o
sentido de destacar ideias não ligadas.
técnica é especialmente útil para desenvolver discrepância bem como explorar
ambos os lados da ambivalência
“ao longo na nossa consulta de hoje sinto que tem preocupações
genuínas sobre a preservação do ambiente, no entanto, continua a fumar”
“Falas de mudança”
linguagem preparatória
“espero que as coisas se alterem”
“eu consigo reduzir o numero de cigarros”
“sei que me sentiria melhor se deixasse de fumar”
“não suporto mais esta tosse, eu necessito parar de fumar”
linguagem mobilizadora
“eu vou ...”
“eu irei ...”
“planeio...”
“tenho intenção...”
Avaliação da prontidão, importância e confiança
Porque devo mudar?
importância
valores e expectativas
da importância de
mudar
Como sou capaz ?
confiança
auto-eficácia
prontidão
Estratégias para explorar a importância
Técnicas para explorar a importância da motivação
• Discutir outro assunto mais importante
• Questões sobre as escalas
• Examinar os “prós” e os “contras”
• Explorar as preocupações acerca do
comportamento que o afecta
• Perspectivar a pós-mudança
“ Cá para mim, o tabaco, ainda não me
provocou danos, doutor”
Técnicas para aumentar a importância para a mudança
mudar
assunto
questões sobre escalas
balança decisional
explorar preocupações
perspectivar
tempo pósmudança
Técnicas para explorar a importância
mudar de assunto
se o paciente avaliou o nível de importância muito baixo
poderá ser melhor: fechar ou mudar de assunto
permite compreender e encorajar o paciente a explorar os
questões sobre a
valores pessoais do problema
escala
possibilita a analise e reflexão sobre a mudança
permite olhar para ambos lados da ambivalência simulta.
balanço decisional dá a ideia que o médico está interessado em ambos
possibilita uma análise mais profunda sobre a ambivalencia
explorar as
preocupações
aplicar: se o paciente, não o médico, expressar preocupação
final: perguntar algumas questões sobre a possível mudança
produz facilmente “frases de auto-motivacionais”
perspectivar pós
mudança
aplicar: se avaliação 7/10 ou mais
corresponde balança decisional (prós e contras da mudança)
mesmo avaliações altas podem gerar resistência an mudança
balanço decisional
Em cada uma das divisões identifique as vantagens e desvantagens de continuar
a fumar ou deixar de fumar. Escreva o que quiser. Este exercício tem por objetivo
ajudá-lo(a) a arrumar as suas ideias sobre o tabaco.
Técnicas para explorar a confiança da motivação
• Discutir outro assunto mais importante
• Questões sobre as escalas
• Encontrar soluções “brainstorming”
• Explorar sucessos e insucessos
passados
• Reavaliar a confiança
“Doutor, desta vez estou confiante, que vou
deixar de fumar ...!”
Avaliar a confiança da motivação para a mudança
pouco a
fazer
questões sobre escalas
soluções “brainstorming”
in / sucessos no passado
reavaliar a confiança
Técnicas para explorar a confiança
pouco a fazer
questões sobre a
escala
soluções
brainstorming
se o paciente avaliou o nível de importância muito baixo
poderá ser suficiente: colocar o assunto em cima da mesa
não se deve puxar muito pelo paciente para a mudança
é uma maneira de se falar sobre estratégias e objectivos
permite identificar e clarificar quais as dificuldades: ex:
solidão, pressão social, craving
encorajar os pacientes a identificar objectivos e estrategias
oferecer um conjunto de opções para o doente escolher
ex: obj (perder peso) - estratégias (comer menos / EF mais) meios (não comer batatas fritas, carne vermelha 2x sem, etç
as expectativas estão relacionadas com as experiências
explorar sucessos
ajudar a olhar para o passado como valido para o futuro
e insucessos
a baixa confiança está por vezes relacionada com insucessos
reavaliar a
confiança
quando se fala sobre estratégias e meios para atingir
objectivos, avaliar os níveis de confiança pode ser muito útil
Colher informação: descrição de um “dia típico”
tempo ideal 6 a 8 min
tentar compreender o
que está sendo pintado
Troca de informação: princípios
•
•
•
•
o timing adequado para dar informação é quando o paciente pede.
•
encorajar o paciente de dar feedback da interpretação do significado
da informação dada
•
O processo de integração da informação é o que ajuda a construir a
motivação para a mudança
distinguir a informação factual da interpretação pessoal
fornecer informação de forma neutra, evitando usar “vc/eu”
manter um ritmo congruente entre a informação fornecida e a
integrada e compreendida pelo paciente
ROLE - PLAY
•
Divisão em 5 grupos de 5-6 elementos (5 min)
•
Distribuição a cada grupo um dos casos:
obesidade
tabagismo
má adesão terapêutica
perturbação do sono
gestão da doença crónica
•
Os formandos deverão identificar e selecionar as técnicas de entrevista mais
adequadas para o aconselhamento de atitudes e comportamentos em saúde na
abordagem do caso-exercício (20 min)
•
Cada grupo, deve escolher dois elementos - um médico e outro “paciente” - que
representarão a abordagem escolhida para o aconselhamento em saúde numa
simulação de consulta (10 min)
•
No final de cada apresentação abre-se uma discussão a todos os formandos e os
formadores fazem um resumo das ideias chave a reter (10 min)
Avaliar importância para mudança de comportamento:
• “Que importância tem para si a vigilância da glicemia?” • “Parece-lhe que “picar o dedo” é útil para alguma coisa?” • “Acha que pode existir algum risco para si se não medir estes
valores?”
• “Na sua opinião, que efeitos pode ter a tensão elevada na sua
saúde?” • “Considera que a medicação pode trazer algum benefício para
si?” Explorar crenças:
• “Na sua opinião, quantas horas seria necessário dormir?” • “Sente-se frustrado por não conseguir adormecer?” • “Acha que as sestas ajudam a sentir-se melhor?”
Analisar as dificuldades:
• “O que o incomoda mais na vigilância da glicemia?” • “Pode mostrar-me como está a fazer para “picar o dedo”, para
tentarmos diminuir o seu desconforto?”
• “Por vezes os aparelhos são complexos. Acha que isso pode ser
um problema para si?”
Avaliar o contexto:
• “Conte-me um dia típico para si, salientando as situações em que
come” • “Qual seria a atividade física que lhe daria mais prazer?” • “Na sua semana, onde acha que conseguiria ter tempo para fazer
exercício físico?”
• “Mais alguém lá em casa estaria disposto a alterar a alimentação
(ou acompanhá-la no exercício físico)?”
• “Fale-me de um dia típico para si, salientando as coisas que faz
habitualmente a horas certas”
• “Alguém lá em casa estaria disponível para ajudá-lo nesta
gestão?” • “Fale-me de um dia típico para si, salientando os momentos em
que dorme” (avaliar horas de sono e rotina pré-sono) • “O que diz o seu companheiro?” • “O que faz quando não consegue adormecer?”
• Brainstorming/Estabelecer metas realistas:
• “Tem alguma ideia de como pode perder peso?” • “Pensou nalguma estratégia para começar?” • “Pelo que percebi, gostaria de perder 2kg nos próximos 3
meses.” • “Qual das refeições é mais fácil para si mudar?” • “Como acha que podemos aumentar o consumo de vegetais ao
longo do seu dia?”
• “Quantas vezes seria possível avaliar a glicemia?” • “Parece-lhe possível avaliar a glicemia 1 vez por dia, ao acordar,
nas próximas 3 semanas?” • “Acha que a sua esposa poderia ajudar a lembrar-se?”
Estratégias para controlo de estímulos:
• “Fazer uma lista de compras pode ser uma boa forma de evitar
ter alimentos demasiado calóricos em casa”
Técnicas de comunicação
• Empatia: “Se percebi bem, o peso tem sido uma preocupação
para si”; “Gerir todas as questões pode ser complexo,
compreendo que possa sentir-se cansado”
• Escuta reflexiva: “Vejo que está disposta a reduzir o peso”
• Reforçar: “Já conquistou coisas positivas na sua vida, este é mais
um desafio. Vai conseguir também.”; “Ao longo destes anos tem
conseguido alterar muitas coisas para melhorar o controlo da
diabetes. Sei que vai conseguir.”
Medidas não farmacológicas para perturbações do sono,
selecionando as adequadas à rotina de sono individual:
• Controlo de estímulos - ir para o quarto e cama só para dormir;
controlar barulho, luz e temperatura do quarto; retirar tv do quarto
• Higiene do sono - evitar cafeína ou álcool; exercício físico durante
a tarde; evitar sestas; levantar todos os dias à mesma hora;
• Restrição de sono - diminuir tempo de sono e ir aumentando
progressivamente; sair da cama após 30 min sem adormecer
Explorar motivos para não adesão terapêutica:
• Comunicação – ouvir o paciente; esclarecer dúvidas; dar
informação clara • Aspetos emocionais – ter em conta a dolência; conhecer o
contexto psicossocial
• Crenças da pessoa/aceitar curso natural da doença –
representação individual da doença; convicção acerca dos
benefícios e eficácia da terapêutica; abordar abertamente
desvantagens/efeitos adversos da terapêutica
• Melhorar qualidade de vida – o objetivo do tratamento não é
satisfazer exclusivamente a agenda do médico • Negociar o regime terapêutico – farmacológico vs não
farmacológico; posologia? custo? ef adversos? suporte social?
literacia em saúde? • Fatores relacionados com o médico – Atitude paternalista? Falha
na antecipação de barreiras práticas?
• Fatores relacionados com a relação – erros de comunicação?
Falha na decisão partilhada? Bibliografia
Gusso G, Lopes JM. Tratado de medicina de família e
comunidade. São Paulo: Artmed editora Lda; 2012. Cap 63.
Freeman T, McWhinney I. Textbook of Family Medicine, 3rd ed.
Oxford University Press; 2009. Part 1. 9. The enhancement oh
health and the preventions of disease
Rakel RE, Rakel DP. Textbook of family medicine, 9th ed. Canada:
Elsevier; 2016. Cap 102.
Rebelo L. Cessação tabágica – um manual para profissionais de
saúde. Portugal: Edições profissionais sociedade unipessoal;
2012. Cap Entrevista motivacional no processo de cessação
tabágica.