PROTOCOLO DE MANCHESTER: MAIS DO QUE UM SISTEMA DE

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2º SEMINÁRIO NACIONAL DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
ÁREA TEMÁTICA: INOVAÇÃO APLICADA AO PLANEJAMENTO:
SUB-ÁREA: FERRAMENTAS DE PLANEJAMENTO E GESTÃO.
PROTOCOLO DE MANCHESTER: MAIS DO QUE UM SISTEMA DE
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: Revisão da história e análise de impactos secundários
positivos produzidos pela utilização do MTS
Glaucia Taborda M Francisco1
Izaura Alberton de Lima2
Resumo
Introdução: O uso de escores de estratificação de risco em unidades de emergência (UE)
tem se tornado cada vez mais rotineiro, tanto no serviço publico quanto no privado. Estes
escores propõem-se a identificar os pacientes mais graves e/ou de maior potencial de
gravidade, priorizando seu atendimento. Dentre estes escores destaca-se o Manchester
Triage System (MTS), que desde a sua criação naquela cidade britânica, em 1997, vem
sendo cada vez mais utilizado; inicialmente na Europa e atualmente em vários países ao
redor do mundo. Esta difusão deve-se as características do protocolo, em que a queixa do
paciente leva a um fluxograma de apresentação com vários discriminadores; e as respostas
positivas ou negativas a estes discriminadores levam a uma prioridade clínica definida por
cores, as quais correspondem gravidade e tempo máximo que o paciente pode esperar por
atendimento. Este tempo pode variar de imediato (cor vermelha) ate espera estimada de
240 minutos (cor azul). Estas características possibilitam sua fácil reprodutibilidade, bem
como adaptabilidade a diversas condições locais. Também requer que haja treinamento
especifico para todo o pessoal envolvido no atendimento. Habitualmente o protocolo é
aplicado pelo profissional de enfermagem de nível superior. No Brasil é utilizado em
serviços públicos desde 2008, tendo sido o estado de Minas Gerais o pioneiro. Objetivo: O
MTS passou por diversos trabalhos de pesquisa que avaliaram sua validade e
confiabilidade, que foram sistematicamente confirmadas, havendo inclusive inúmeros
trabalhos de revisão a este respeito. Mais recentemente surgiram outras linhas de pesquisa
a respeito do MTS, questionando se este protocolo poderia ser mais do que uma ferramenta
eficaz para estratificação de risco dos pacientes aguardando atendimento em unidades de
emergência. Estes trabalhos pesquisaram ligações entre o uso do MTS e os desfechos finais
dos pacientes (hospitalização e taxa de mortalidade) e variáveis como o nível de satisfação
dos clientes antes e depois do uso deste protocolo. Este trabalho tem por objetivo fazer
uma revisão histórica do MTS e avaliar os impactos positivos produzidos além do objetivo
inicial do Protocolo, a estratificação de risco dos pacientes em UE’s. Metodologia: foi feita
revisão de literatura sobre o tema a partir das bases PubMed, Scielo, BDTD e também de
material publicado como TCC ou dissertação fora destas bases. Discussão/Resultados:
Foram incluídos 08 trabalhos. Entre os que fazem revisão sistemática sobre
validade/confiabilidade do MTS todos tiveram resultados positivos. Entre os demais, os
estudos apontam que o MTS tem correlação com a evolução final dos pacientes,
especialmente quanto a hospitalização e mortalidade. Destes chama a atenção um estudo
realizado na cidade de Lisboa, Portugal, pelo número bastante significativo de pacientes e
pelo tempo de seguimento. Apenas um estudo, realizado na Holanda, desenhado para
1
Mestranda do Programa de Mestrado Profissional em Planejamento e Governança Pública da Universidade
Tecnológica Federal do Paraná. E-mail: [email protected]
2
Doutora em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina e professora na
Universidade Tecnológica Federal do Paraná. E-mail: [email protected]
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avaliar o nível de satisfação dos pacientes antes e depois da implantação do MTS reuniu
condições para ser incluído nesta analise, pois não existiam fatores que pudessem servir de
viés na avaliação dos resultados (mudança no perfil/número de pacientes atendidos ou da
equipe de atendimento) e mostrou aumento do nível de satisfação dos pacientes após a
introdução do Protocolo de Manchester. Conclusões: o uso do MTS nas unidades de
emergência tem se confirmado exaustivamente como ferramenta eficaz na classificação de
risco dos pacientes. Mas também tem se mostrado eficaz como preditor de desfechos e
influenciado positivamente no nível de satisfação dos clientes.
Palavras-chave: Manchester Triagem System, Estratificação de risco, Preditor de
desfechos, Satisfação do cliente.
Abstract
Background: The use of scores for risk stratification in the emergency units (EU) has
become increasingly routine, both in public service and private settings. These scores are
proposed to identify the worst and / or most potential severity patients, prioritizing their
care. Among these scores highlight the Manchester Triage System (MTS), which since its
creation in that British city in 1997, has been increasingly used; initially in Europe and
now in several countries in 5 continents. This release should be the characteristics of the
protocol, in which the patient's complaint leads to a flow chart presentation with multiple
discriminators; and positive or negative responses to these discriminators lead to a clinical
priority defined by colors, that match the severity and the maximum time that the patient
can wait for care. This time can vary from immediate (red) until estimated waiting 240
minutes (blue). These characteristics allow its easy reproducibility and adaptability to
different local conditions. It also requires that there be specific training for all staff
involved in the care. Usually the protocol is implemented by top-level nursing
professional. In Brazil it is used in public services since 2008 and was the state of Minas
Gerais pioneer. Objective: The MTS underwent several research studies evaluated its
validity and reliability, which were systematically confirmed, including having numerous
review papers in this regard. More recently, other lines of research regarding the MTS
arose, questioning whether this protocol could be more than an effective tool for risk
stratification of patients waiting for care in emergency rooms. This work investigated the
use of the links between MTS and the final patient outcomes (hospitalization and
mortality) and variables such as the level of customer satisfaction before and after the use
of this protocol. This study aims to assess the impacts produced beyond the initial
objective of the Protocol, risk stratification of patients in the EU, when using the MTS.
Methodology: literature review on the topic from PubMed, Scielo and BDTD was taken, in
addition to published material as CBT or dissertation. Results: 08 papers were included.
They point out that MTS has correlation with the final outcome of patients, especially
regarding hospitalization and mortality. These calls attention to a study in the city of Porto,
Portugal, the very significant number of patients and the follow-up period. Only one study,
conducted in the Netherlands, was designed to assess the level of patient satisfaction before
and after implementation of the MTS met conditions to be included in this analysis because
there were no factors that could serve to bias the outcome (change in the profile or number
of treated patients or the care team) and showed increased level of patient satisfaction after
the introduction of the Manchester Protocol. Conclusions: The use of MTS in the
emergency units has been extensively confirmed as an effective tool for risk stratification
of patients. But it has also been proven effective in predicting outcomes and influenced the
customer’s satisfaction level.
Keywords: Manchester Triage System, Risk Stratification, Outcome Predictor, Customer
Satisfaction.
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1.
Introdução
As primeiras atividades de triagem de pacientes por gravidade teve início nas
guerras napoleônicas; ‘triage’ significa separar, classificar, em francês. O cirurgião
Dominique Jean Larrey criou o primeiro sistema de estratificação de gravidade para os
soldados feridos durante as batalhas. Também contribuiu com a criação do primeiro
sistema de ‘ambulâncias’ (carruagens modificadas) para retirada dos feridos em campo
para os hospitais de guerra, montados nas imediações. Até os anos 60 estes sistemas foram
basicamente utilizados pelos militares, quando passaram a ser utilizados em hospitais civis
nos Estados Unidos. Nas décadas de 70 e 80 houve um grande debate sobre as questões
éticas envolvidas na triagem dos pacientes e também na redução do tempo de espera dos
pacientes graves. No final dos anos 80 a atividade de triagem estava amplamente
difundida, porém não padronizada. Isto é, era feita em cada local de uma forma e por um
profissional diferente (médico ou enfermeiro). Na década de 90 tiveram início as primeiras
sistematizações que culminaram com o desenvolvimento de vários sistemas de triagem,
que poderiam ter sua eficácia mensurada facilmente. O primeiro destes foi desenvolvido na
Austrália. Em seguida, Canadá e Estados Unidos. Em 1997 foi usado pela primeira vez na
cidade de Manchester um sistema de estratificação desenvolvido pelo Grupo de Triagem
de Manchester (GTM). No ano de 2000 o protocolo passou a ser utilizado por dois grandes
hospitais portugueses, sendo também criado o Grupo Português de Triagem (GPT) em
2001.
No Brasil, em 2002, o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência impulsionou a organização dos sistemas de urgência em todos os níveis.
Também recomendou a substituição do termo triagem por classificação de risco. Já em
2007 ocorreu em Belo Horizonte o primeiro curso sobre o protocolo de Manchester,
ministrado pelo GPT. Em 2008 o MTS começou a ser usado em alguns locais naquela
cidade. Em 2010 todo o estado de Minas Gerais o estava utilizando. Também em 2008 foi
constituído o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR), com vistas a promover
revisões, adaptações e, especialmente, auditorias do MTS.
Atualmente o protocolo vem sendo utilizado em vários países ao redor do mundo.
No Brasil também seu uso está sendo rapidamente difundido.
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Figura 1: Linha do tempo dos Sitemas de Triagem
1792: Guarda Imperial de Napoleão. Dominique Jean Larrey cria o primeiro sistema de triagem, para
atendimento aos soldados feridos em batalha
1960: Primeiros Serviços de Emergência utilizando sistemas de triagem, nos EUA
1997: Criação do Sistema de Triagem de Manchester, na Inglaterra
2000: Início da utilização do MTS em Portugal
2008: INÍCIO DA UTILIZAÇÃO DO MTS NO BRASIL (MG)
O MTS baseia-se não em diagnósticos, mas na apresentação do quadro clínico do
paciente que procura atendimento da Unidade de Emergência. A queixa do paciente leva a
um fluxograma de apresentação em que a presença (ou ausência) de certos discriminadores
estabelece uma prioridade clínica definida por cores. Cada cor corresponde à gravidade do
caso e implica em um tempo máximo para o atendimento do paciente. A figura 2
exemplifica como funciona este fluxograma num caso de dor torácica.
Atendimento
Imediato
Máximo
10 minutos
Máximo
60 minutos
Máximo
120 minutos
Máximo
240 minutos
•Obstrução vias aéras
•Respiração inadequada
•Choque
•Dor precordial ou cardíaca
•Dispnéia aguda
•Pulso Normal
•Dor intensa
•Dor pleurítica
•Vômitos persistentes
•História cardíaca importante
•Dor importante
•Vômitos
•Dor leve recente
•Evento recente
•Dor leve e/ou crônica
•Sem vômitos ou outros sintomas associados
•Sem história cardíaca
Figura 2: Exemplo de fluxograma de priorização de atendimento pelo MTS para queixa de
dor torácica (adaptado do GPT, 1997).
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O MTS é bastante flexível e permite a criação de protocolos internos
complementares. Por exemplo, em Portugal foram criadas as ‘vias verdes’ para otimizar
ainda mais o atendimento a casos suspeitos de AVC (derrame), IAM (infarto agudo do
miocárdio) e sepse. Cada uma destas vias verdes inclui a realização de exames
confirmatórios destes diagnósticos em um curto espaço de tempo. Por exemplo, a via verde
coronária (para suspeita de IAM) prevê a realização de eletrocardiograma em no máximo
10 minutos; confirmado o infarto, o tratamento (por uso de trombolítico ou realização de
angioplastia) deve ser realizado em no máximo 30 minutos.
No Brasil, o GBCR recomenda a realização de ECG para todos os casos de dor
torácica, independente do nível de prioridade atribuído na avaliação inicial. Também foi
criada a cor branca, para identificar os pacientes que procuram as unidades de emergência
sem apresentar qualquer queixa aguda, mas que demandam algum cuidado, processo
diagnóstico ou terapêutico de forma eletiva. Tal cuidado em diferenciar pacientes ‘não
emergenciais’ é importante para evitar viés nas auditorias internas do MTS.
Devido a estas características o MTS foi sendo rapidamente aplicado em vários
países, muitos dos quais com adaptações como as descritas acima. Também foram sendo
produzidos estudos sobre a validade e confiabilidade deste protocolo de triagem. Mais
recentemente começaram a ser publicados estudos sobre impactos produzidos pelo uso do
MTS além da estratificação de risco dos pacientes. Alguns estudos correlacionaram o uso
do protocolo com o desfecho final dos pacientes. Outros avaliaram nível de satisfação dos
usuários do sistema de saúde antes e depois da instituição do MTS. Este trabalho se propõe
a fazer uma breve revisão histórica sobre o Protocolo de Manchester e avaliar os impactos
positivos secundários advindos do uso deste sistema de triagem em particular.
2.
Objetivo
Revisão breve do histórico de implantação (especialmente nos países em que foram
feitas adaptações locais) e dos processos de aferição da validade/confiabilidade do
Manchester Triage System e avaliação dos impactos secundários positivos obtidos em
serviços que utilizam este Protocolo.
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3.
Metodologia
Revisão bibliográfica utilizando as bases de pesquisa Pubmed, Scielo e BTDB.
Foram inicialmente selecionados artigos que citassem o MTS e validade/confiabilidade
(validity/reliability). Destes resultados iniciais foram excluídos estudos internacionais mais
antigos, até o ano de 2008, ou por terem sido utilizados em revisões sistemáticas mais
recentes e abrangentes ou por não apresentarem universo significativo de pacientes (pelo
menos 1000 pacientes incluídos no estudo). Foram, portanto, incluídos papers publicados
entre 2008 e 2014 e que contivessem um universo significativo de pacientes ou que fossem
revisão sistemática de estudos previamente publicados. Também foram incluídas dois
TCC, um apresentado em faculdade de enfermagem de uma universidade brasileira e outro
em faculdade de medicina de universidade portuguesa; o primeiro pela quantidade e
qualidade de artigos citados no capítulo referente a validade/confiabilidade do MTS; o
segundo por fazer revisão sistemática do período inicial do uso de protocolo em Portugal e
uma comparação destes resultados iniciais com os obtidos após o estabelecimento das vias
verdes. Também foram incluídos artigos recentes sobre os resultados obtidos na Holanda e
na Alemanha, ambos já com adaptações locais do MTS, também pela quantidade
significativa de pacientes incluídos nestes estudos e pela qualidade da análise estatística.
Foi também incluído um estudo brasileiro, por ter sido realizado no período inicial do uso
de MTS em Belo Horizonte e fazer uma comparação entre os resultados obtidos na
classificação de risco pelo protocolo institucional anteriormente utilizado e o de
Manchester, através de análise estatística muito detalhada.
Uma segunda pesquisa foi realizada nas mesmas bases, selecionando os estudos
sobre os impactos secundários positivos no uso do MTS. Diversos estudos relacionando
desfechos finais (mortalidade e hospitalização) dos pacientes triado pelo MTS apareceram.
Todos com resultados bastante similares. Foram, então, selecionados dois, um produzido
em Portugal, por ser aquele com maior número de pacientes incluídos, e outro no Brasil,
para uma melhor avaliação da nossa realidade. Embora tenham sido produzidos vários
estudos pesquisando nível de satisfação dos pacientes antes e depois do uso do MTS nas
unidades de emergência, apenas um foi incluído, por explicitar na sua metodologia a
ausência de qualquer outro fator que pudesse causar viés na interpretação dos resultados
obtidos.
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4.
Discussão e Resultados
Na revisão histórica foi incluído um estudo publicado no início de 2014 (Parenti et
al, Int J Nurs Stud) que fez uma revisão sistemática sobre a validade/confiabilidade do
protocolo de Manchester. Trata-se de um estudo que arrolou papers publicados entre 1997
e novembro de 20012, selecionados através da diretriz PRISMA (Preferred Reporting
Items for Systematic reviews and Meta-Analisys).
Cabe um parêntese sobre a diretriz PRISMA: trata-se de um check list de 27 itens e
um diagrama de fluxo de 4 fases que visa tornar mais transparentes e uniformes os
trabalhos que a utilizam para revisões e análises, especialmente na área de saúde. A diretriz
foi desenvolvida no início da década de 2000 por um grupo criado com esta finalidade
específica, congregando pesquisadores e autores ligados a instituições das áreas de saúde e
pesquisa no Canadá, Inglaterra e Itália e vem sendo utilizada com frequência cada vez
maior. Pode ser acessada no site www.prisma-statement.org
Utilizando a diretriz Prisma foram incluídos 12 trabalhos publicados em 5 bases de
dados diferentes. Estes trabalhos tratavam da aferição da validade/confiabilidade do MTS
em diversos países: Austrália, Canadá, Inglaterra, Portugal, Holanda, Suécia. Todos os
estudos foram produzidos entre 1997 e 2012, incluíram número significativo de pacientes
(ao menos 5000) e usaram a análise de concordância Kappa na avaliação da confiabilidade
inter e intra-avaliadores.
Portanto, trata-se de uma revisão bastante abrangente, que incluiu os principais
trabalhos publicados sobre este tema no período. A conclusão obtida foi que o MTS
apresenta taxa de concordância prevalentemente boa ou muito boa. Também apontou que a
qualidade da informação nestes estudos de avaliação de confiabilidade/validade foi boa.
Também foram incluídos dois trabalhos publicados após esta revisão sistemática,
um holandês (Van der Wulp et al, Med Emerg J, 2011) e outro alemão (Graff et al, PLow
One, 2014), por relatarem o uso de versões adaptadas do MTS. No caso da Holanda, foram
incluídos alguns discriminadores específicos para crianças, que aumentaram a
sensibilidade do protocolo. No caso da Alemanha, foram introduzidas mudanças nos
diagramas de apresentação das queixas e dos indicadores, visando aumentar a sensibilidade
do MTS. Este estudo reuniu uma amostra de 45.469 pacientes; a avaliação mostrou que
houve correlação significativa entre o nível de prioridade dos pacientes e os desfechos
(morte e hospitalização); as categorias vermelho e laranja tiveram um número
significativamente maior de procedimentos invasivos (cateterismo e endoscopia digestiva,
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por exemplo), enquanto as categorias verde e azul tiveram basicamente pacientes que
foram liberados para casa. Também foi feita uma avaliação posterior de uma sub-amostra
em que especialistas em emergência refaziam a estratificação dos pacientes conforme os
dados das fichas de atendimento; a concordância entre os avaliadores (enfermeiros na
primeira avaliação e os especialistas na segunda) foi quase perfeita (k=0,954).
Em relação aos estudos produzidos no Brasil, a maioria foi produzida no estado de
Minas Gerais. Em 2011 foi publicado um estudo muito interessante (Souza et al, Rev.
Latin. Enferm), comparando os resultados obtidos na estratificação dos pacientes pelo
índice próprio do Hospital Municipal Odilon Behrens (HBO) em comparação com os
obtidos pelo MTS. O protocolo de Manchester foi considerado mais inclusivo do que o
protocolo local, mas foi detectada uma dificuldade em identificar pacientes que sofrem
deterioração da sua condição clínica após avaliação inicial.
Na questão dos impactos secundários, esta foi uma discussão lançada por um
grande estudo português (Martins et al Emerg Med J, 2009) em que foram analisados
321.539 prontuários de atendimentos realizados num período de 30 meses. Este estudo
detectou uma correlação clara entre a classificação de risco inicial e taxas de mortalidade e
hospitalização: os pacientes inicialmente triados como de maior gravidade tiveram maior
índice de hospitalização e de mortalidade tanto inicial como num prazo de 30 dias.
Também detectou um menor poder discriminatório entre especialidade médica e cirúrgica.
Após este estudo foram feitas modificações em alguns discriminadores no protocolo e um
novo estudo em 2014 incluindo 25.218 casos (Santos et al, Emerg Med J) mostrou que esta
diferença na avaliação entre pacientes clínicos e cirúrgicos havia desaparecido.
No Brasil, foi realizado um estudo por Pinto Jr. et al (Rev Latino am de Enf, 2012)
abrangendo um universo de 300 pacientes atendidos em serviço de pronto socorro de um
grande hospital de Belo Horizonte. Ao invés de avaliar taxas de hospitalização e
mortalidade este estudo avaliou o TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System), um
índice utilizado para mensurar a gravidade do quadro clínico do paciente. A conclusão é de
que houve diferenças significativas na pontuação do TISS entre os pacientes inicialmente
triados para as cores vermelho, laranja e amarelo.
Um estudo holandês publicado em 2014 (Storm-Versloot et al) incluiu 1.800
pacientes que foram entrevistados quanto ao nível de satisfação dos pacientes atendidos em
uma UE. A primeira série de 900 entrevistas foi feita imediatamente antes e a segunda
imediatamente após a implantação do MTS naquela Unidade. O grau de satisfação relatado
pelos clientes foi significativamente maior na segunda série, muito embora o tempo total
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de permanência na Unidade não tenha sido alterado; ao contrário, entre os grupos
classificados como de menor risco houve um incremento neste tempo de espera. Este
trabalho deixa claro em seu desenho que não houve mudanças no número de pacientes que
procuraram atendimento, na equipe que prestou atendimento ou na estrutura física da UE.
Os autores chamam a atenção que o simples uso do MTS não incrementa a qualidade do
atendimento prestado no serviço, quando são avaliados indicadores específicos. Assim,
pode-se concluir que o uso do Protocolo por si só gerou este aumento do nível de
satisfação entre os clientes.
5.
Conclusões
O MTS é uma ferramenta efetiva na classificação de risco de pacientes a espera de
atendimento em Unidades de Emergência, fato comprovado através de inúmeros estudos
que confirmaram sua validade e confiabilidade.
Em relação aos estudos produzidos no Brasil, há indícios de que deve ser
estabelecida um intervalo para reavaliações após concluída a avaliação inicial, pois vários
estudos citam que o protocolo por si só não é capaz de detectar a deterioração do quadro
clínico dos pacientes.
Entretanto, agrega também impactos positivos secundários. Vários trabalhos o
apontam como sendo também um bom preditor de desfechos para os pacientes avaliados
inicialmente como os de maior risco. E, mais recentemente, também a sua utilização foi
associada a aumento do nível de satisfação dos usuários de UE’s.
Assim, torna-se uma ferramenta útil na gestão de assistência à saúde.
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