Apostila da LAOTO

Apostila para o
Processo Seletivo
2015
Apostila da LAOTO
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Sumário
ORELHA ...................................................................................................................................... 2
NARIZ ........................................................................................................................................... 5
LARINGE ..................................................................................................................................... 8
FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO .................................................................................................... 11
FISIOLOGIA DA GUSTAÇÂO ................................................................................................ 14
FISIOLOGIA DA OLFAÇÃO ................................................................................................... 16
RINITE........................................................................................................................................ 18
OTITE ......................................................................................................................................... 20
FARINGITE ............................................................................................................................... 22
REFERÊNCIAS BIBLIÓGRÁFICAS ...................................................................................... 23
Apostila da LAOTO
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ORELHA
A orelha, ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade
ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. Ela está abrigada na
intimidade do osso temporal e consiste em três partes, com características estruturais e
funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna.
ORELHA EXTERNA
Pavilhão auricular.
O pavilhão auricular (pina) é formado por uma
placa irregular de cartilagem elástica coberta de pele, que
lhe confere forma peculiar, com depressões e elevações;
no conjunto, exibe uma superfície lateral de aspecto
côncavo e uma superfície medial convexa correspondente.
As formações desta face côncava possuem nomenclaturas
anatômicas específicas e são importantes no fenômeno
de acústica sonora para amplificação do som.
Estruturalmente, a orelha é constituída por uma
fina placa de cartilagem elástica, coberta por pele e unida
às partes adjacentes por músculos e ligamentos. É
contínua à parte cartilaginosa do meato acústico externo,
que se prende à porção óssea por tecido fibroso. Esta
cartilagem, por ser avascular, é suprida pelos vasos da
pele. Quando o pavilhão sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua
vascularização devido ao descolamento do pericôndrio, causando fibrose, fazendo com
que ele perca a sua conformação anatômica.
Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a
maleabilidade da pele nesta região. O lóbulo, por sua vez, é formado por tecido
fibroso e adiposo, sem cartilagem.
Meato acústico externo.
O meato acústico externo estende-se da concha à membrana do tímpano e mede,
aproximadamente, 2,5 cm de comprimento na parede póstero-superior. Estruturalmente, o
meato consiste em um terão lateral cartilaginoso e dois terços mediais ósseos. O meato
tem a forma de S, e à secção transversal apresenta-se de forma ovalada. A
extremidade medial do meato ósseo é mais estreita do que a lateral e é marcada por um
sulco, o sulco timpânico, onde se insere o ânulo fibrocartilaginoso da membrana do tímpano.
No tecido subcutâneo da porção cartilaginosa do meato, são encontradas glândulas
sebáceas e ceruminosas e folículos pilosos. Na pele da porção óssea do meato não existem
pelos, exceto na parede superior.
ORELHA MÉDIA
A orelha média compreende a cavidade timpânica, o antro mastoideo e a tuba
auditiva que, no conjunto, representam uma câmara pneumática, irregular e contínua
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através de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A cavidade
timpânica é uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperiósseo, a
qual se estende em um plano oblíquo anteroposterior.
A cavidade timpânica é fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve
como limite entre a orelha média e o meato acústico externo. Essa membrana, de forma
elíptica, é fina, semitransparente, e está colocada obliquamente, inclinando-se em
sentido medial. Ela exibe aspecto levemente côncavo na face externa devido à tração do
manúbrio do martelo (o primeiro dos trás ossículos do ouvido), firmemente fixo à face interna
da membrana, fazendo com que ela permaneça como uma lona de circo tracionada. Se a
orelha média estiver repleta por secreção purulenta, esta membrana pode mostrar-se
abaulada, perdendo seu formato cénico.
O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo
do tímpano e corresponde à extremidade do manúbrio do martelo. A partir deste ponto, uma
linha esbranquiçada, a estria malear, causada pelo brilho do manúbrio, é vista na face
externa passando em direção à margem superior. Na extremidade superior da estria
aparece uma projeção delgada, a proeminência malear, formada pelo processo lateral
(curto) do martelo. Daí parte as pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as
extremidades do sulco timpânico do anel timpânico do osso temporal.
A cavidade timpânica propriamente dita é limitada lateralmente pela membrana
timpânica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho da
fossa média da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada pela
presença de células timpânicas delimitadas por trabéculas ósseas irregulares; posteriormente
pela parede mastoidea; anteriormente pela chamada parede carótica, que contem o chamado
músculo tensor do tímpano e o óstio timpânico da tuba auditiva (de Eustáquio). A parede
anterior é separada da artéria carótida interna por uma placa óssea fina, na qual são
descritas raras deiscências. Essa parede é perfurada por pequenos pertuitos que dão
passagem aos vasos sanguíneos e aos nervos caroticotimpânicos para o plexo timpânico.
Por fim, a parede medial ou labiríntica apresenta várias estruturas, a maioria das quais
estreitamente relacionadas com o ouvido interno.
As células aéreas localizadas no osso temporal (principalmente no processo
mastoide) se abrem na cavidade timpânica, auxiliando na manutenção da pressão desta
cavidade juntamente à tuba auditiva.
Cruzando a cavidade timpânica há um delgado ramo nervoso denominado corda
do tímpano. Este, que consiste em um ramo do nervo lingual, é responsável por levar as
informações gustatórias dos dois terços anteriores da língua até o nervo facial, além de levar
fibras eferentes viscerais (parassimpáticas) para as glândulas submandibular e sublingual.
Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade
do tímpano, responsável pela condução e amplificação das ondas sonoras da orelha externa
para a orelha interna. São eles:
 Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, é o primeiro e maior ossículo da cadeia.
Consiste em cabeça, colo, processo lateral, processo anterior e manúbrio ou cabo. O
manúbrio é longo, com a extremidade achatada, em forma de espátula firmemente presa à
membrana do tímpano, cuja lâmina própria se divide para envolver o manúbrio ao nível do
umbigo. O martelo é sustentado pela sua fixação na membrana timpânica, pelo músculo
tensor do tímpano (inervado pelo nervo do músculo pterigóideo medial, ramo do
mandibular do trigêmeo; é responsável por modificar os movimentos da cadeia
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ossicular junto ao pequeno músculo estapédio), por ligamentos próprios e por sua
articulação com a bigorna.
 Bigorna: é o mais longo dos trás ossículos. Consiste em um corpo, um processo
curto, um processo longo e no processo lenticular. Assemelha-se a um dente pré-molar,
com duas raízes divergentes comparáveis aos processos longo e curto.
 Estribo: é o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabeça,
na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma área irregular imediatamente acima do
ramo posterior representada pelo local de inserção do tendão do músculo estapédio
(inervado pelo nervo para o músculo estapédio, ramo do nervo facial). A base, ou platina do
estribo, apresenta formas muito variáveis e está acoplado à janela oval da cóclea.
Os ossículos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplificação do som:
(1) a alavanca entre os ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na
pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timpânica,
aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplificação do som em
torno de 22 vezes, o que é importante no que diz respeito à mudança de meio de
propagação do som: este passará de uma propagação aérea para uma propagação
líquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Daí a importância de
ampliar a energia sonora.
ORELHA INTERNA
Consiste em três partes principais: o labirinto ósseo ou perilinfático, o labirinto
membranáceo ou endolinfático e a cápsula ótica ou labiríntica circunjacente.
 O labirinto ósseo está dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de
20 mm de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto
membranáceo. Apresenta três componentes não completamente divididos: o vestíbulo,
os canais semicirculares e a cóclea. É forrado por fino periósteo, o qual é revestido com uma
delicada camada epitelióide e contém um líquido - a perilinfa - que envolve todo o labirinto
membranáceo.
 As estruturas que compõem o labirinto membranoso estão contidas nos
compartimentos formados pelo labirinto ósseo. O labirinto membranoso é um sistema de
vesículas e ductos preenchidos por um líquido claro, a endolinfa. As partes
fundamentais do labirinto membranáceo são ducto coclear, o utrículo, o sáculo, os três
ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfáticos.
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NARIZ
O nariz é a parte do trato respiratório acima do palato duro e contém o órgão periférico
do olfato. É dividido em cavidades direita e esquerda pelo septo nasal. Cada cavidade é divida
em uma área olfatória e uma área respiratória. As funções do nariz a da cavidade nasal são:
Olfação, Respiração, Filtração da poeira; umidificação do ar inspirado; recepção de secreções
provenientes dos seios paranasais e dos ductos lacrimonasais.
O nariz externo é a porção do nariz que surge da face e é formado por um esqueleto
osteofibrocartilaginoso, com base nos processos frontais e alveolares das maxilas e nos ossos
nasais. A porção cartilaginosa é formada por dois pares de cartilagens, as cartilagens alares
superior e inferior, e por um variado número de cartilagens acessórias. Essas cartilagens estão
conectadas à cartilagem do septo, a cada lado do plano sagital mediano. O arranjo dessas
estruturas anatômicas mantém a via aérea aberta, através do ádito ou vestíbulo do nariz que é
visto externamente como o nostril. A entrada do nostril geralmente tem forma oval e, nessa
região existem várias vibrissas, descritas como pequenos pelos, com função tátil e protetora
para o vestíbulo do nariz.
A superfície interna ou nasal da parede lateral do nariz forma um trapézio com base
maior inferior. O nostril, côncavo e coberto por vibrissas, é encontrado na parte inferior (região
vestibular). Logo acima do nostril, encontramos um arco que leva ao límen do nariz, um
acúmulo de tecido fibroso submucoso, o límen é o limite superior da cartilagem alar inferior.
Acima do límen encontra-se um região de superfície regular, o ádito do nariz, anterior à
inserção das conchas nasais média e inferior. Essa região é formada por um osso bastante
duro, o processo frontal da maxila. O nostril, formado pela cartilagem alar inferior, é
extremamente móvel, servindo como um sistema valvular, margeado interna e superiormente
pelos límens nasais. A cavidade nasal é descrita como uma pirâmide truncada, tendo uma
base inferior larga (assoalho) e uma base superior estreita (teto), além de uma parede medial
(septo) e uma parede lateral (orbital). É dividida em cavidades do nariz direita e esquerda pelo
septo nasal. Assim, o septo é a parede medial comum a ambas as cavidades do nariz.
A coana é a abertura posterior da cavidade nasal. Tem formato oval, com bordas
ósseas de tamanhos variados, geralmente pequenas. As bordas coanais são formadas pela
face inferior do osso esfenóide (região mais posterior do teto da cavidade nasal), abaixo do
qual está o vômer, que participa do septo nasal. A área da espinha nasal posterior (no septo
nasal) é a junção do vômer com os dois processos horizontais (ou maxilares) dos ossos
palatinos. Essa é uma área muito importante para inserções fibromusculares do palato mole.
Os ossos nasal, frontal, etmóide e esfenóide participam na formação do teto do nariz. O
osso etmóie é o principal contribuinte, com sua lâmina horizontal, a lâmina crivosa do etmóide.
A porção nasal da lâmina crivosa do etmóide é composta de uma pequena placa óssea
delgada , com inúmeros forames, atravessados pelos ramos terminais do nervo olfatório. Em
posição distal a essa prancha, onde o osso etmóide se junta à asa menor do esfenóide, existe
uma área comum ocupada por expansões sinusais etmoidal e/ou esfenoidal. Dividido
sagitalmente por um septo ósseo, o teto do nariz é sempre estreito.
A parte óssea do assoalho da cavidade nasal é formada pelo processo palatino da
maxila e processo horizontal do palatino, que também constituem o palato ósseo, do lado
bucal. Cada lado apresenta articulações no plano sagital mediano, originando, pelo lado nasal,
a crista do assoalho do nariz, crista maxilar, local onde se articula o vômer. O assoalho da
cavidade nasal é quase plano, inclinando-se para baixo, de anterior para posterior, terminando
em um grande canal aberto, que se estende lateralmente, em uma marcada concavidade
lateral, o meato nasal inferior, abaixo da concha nasal inferior, elemento ósseo de transição
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meatal na parede lateral da caivdade nasal. O processo frontal da maxila margeia todo o ádito
da cavidade nasal, dando forma anatômica vertical, como um osso compacto e espesso.
Superiormente, esse processo encontra-se entre os ossos lacrimal e nasal. Posterior ao
processo frontal da maxila, o osso lacrimal tem uma visível chanfradura por orbital, a fossa
lacrimal, bem demarcada, onde o saco lacrimal está alojado. Esse osso continua em uma placa
óssea, que formará o canal nasolacrimal, ao longo do processo frontal da maxila e da margem
anterior do processo unciforme do etmóide. A área anterior ao canal é o ádito do meato nasal
médio, continuação posterior do ádito da cavidade nasal, que corresponde ao espaço entre a
inserção das conchas nasais inferior e média.
As conchas nasais inferior e média possuem diferentes origens. A concha nasal inferior
é um osso individual, articulado à parede lateral da cavidade nasal, em um plano longitudinal,
quase horizontal, com convergência posterior. Seu terço anterior é mais espesso e articula-se
com a maxila. A porção lateral da concha nasal inferior está relacionada aos processos lacrimal
e unciforme do osso etmóide. O limite superior da concha nasal inferior é convexo e representa
a margem da região anatômica mais complexa da parede lateral do nariz, o meato nasal
médio. A região da parede lateral do nariz localizada sob a concha inferior é denominada
meato nasal inferior. Nesse meato, próximo à ponte onde a concha se articula à parede lateral
do nariz, entre seus terços anterior e médio, pode-se encontrar o óstio do ducto nasolacrimal,
visto como uma abertura óssea em forma de sino, embora possa apresentar grande variação
anatômica.
A concha nasal média e outras estruturas ósseas da parede lateral do nariz, que se
salientam no meato nasal médio para a cavidade nasal, são, geralmente, porções do osso
etmóide e responsáveis pela estrutura anatômica desta importante e complexa região. A
porção óssea da concha nasal média é menor, comparativamente à da concha nasal inferior,
mas possui a mesma conformação anatômica básica. A cabeça da concha nasal média está
bem próxima ao teto do nariz e da lâmina crivosa do etmóide, pela lateral, e, às vezes,
encontra-se pneumatizada em áreas próximas ao assoalho da fossa anterior do crânio,
aumentando o risco de complicações, quando é necessário abordá-la cirurgicamente. A porção
posterior da concha nasal média é curva ântero-posteriormente e articula-se com a lâmina
vertical do osso palatino, abaixo do limite inferior do forame esfenopalatino.
O processo unciforme constitui-se na margem posterior do canal nasolacrimal e
funciona como um guia para a drenagem das cavidades paranasais, estando relacionado a
recessos, chanfraduras e aberturas. No crânio, o processo unciforme encontra-se entre duas
aberturas, as fontanelas anterior e posterior da maxila, no meato nasal médio. Essas
fontanelas são fechadas somente por tecido conjuntivo e epitelial, contribuindo para a definição
da parede nasal do seio maxilar.
A bolha etmoidal é um elemento anatômico, encontrado um pouco acima e posterior ao
processo unciforme. Pode alojar uma ou mais células e ter grandes volumes e formas variadas.
A junção da tuberosidade da maxila com a borda anterior da lâmina vertical do osso
palatino pode ser vista como uma superfície plana e fina, seguida por um espessamento ósseo
vertical, na porção posterior do meato médio. Outra área bastante fina, geralmente
translucente, com algumas deiscências, está localizada em posição adjacente a essa região,
possuindo grande importância, pois abriga, em sua margem superior, o forame esfenopalatino.
A porção óssea da parede lateral da cavidade nasal é completada pela lâmina medial do
processo pterigóideo do osso esfenóide, tão duro quanto o processo frontal da maxila.
A concha nasal superior é menor e localizada superior e posteriormente à concha nasal
média, próximo ao recesso esfenoetmoidal. É frequentemente pneumatizada por uma grande
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célula etmoidal posterior (de Onodi) ou por várias células pequenas. O meato nasal superior,
abaixo dessa concha, é bastante pequeno e tem poucos elementos anatômicos. É o local onde
se encontram os recessos e óstios das células etmoidais posteriores, seguindo um curso no
recesso esfenoetmoidal, onde se localiza o óstio do seio esfenoidal, aproximadamente no
mesmo nível da cauda da concha nasal.
Um terceiro elemento etmoidal, chamado concha nasal suprema, pode estar presente,
entretanto, encontra-se sempre atrófico ou modificado pela presença de células etmoidais
posteriores. A concha nasal suprema é frequentemente descrita nos fetos e recém nascidos,
mas não é tão frequente nos adultos.
O septo nasal tem uma anatomia relativamente simples. A lâmina perpendicular do
etmóide forma suas porções superior, posterior, inferior e anterior do vômer completam o septo
ósseo, como se fosse um triângulo de base posterior. Os limites anteriores das placas
etmoidais e vomerianas estão ligados à cartilagem quadrangular septal, formando a parede
medial do nostril. As suturas interósseas e osteocartilaginosas desses elementos têm papel
importante no crescimento nasal, facial e crâniofacial.
Na porção superior do septo, parede lateral e teto do nariz, existe uma mucosa
especializada, chamada olfatória ou pituitária. Ela contém ramos terminais do nervo olfatório
que passam através da lâmina crivosa do etmóide, para alcançar o bulbo olfatório. A cavidade
nasal tem um rico suprimento vascular, que provém bilateralmente de ramos das artérias
carótidas externas e interna. A artéria maxilar origina-se na bifurcação da artéria carótida
externa, no interior da glândula parótida e, após um longo e tortuoso trajeto, adentra a fossa
pterigopalatina, de onde vários ramos se estenderão para a região craniofacial, para a
cavidade nasal e ao complexo paranasal. Dois ramos terminais da artéria maxilar, a artéria
nasal lateral posterior e a artéria septal, originam-se no interior da fossa pterigopalatina,
próximas a sua parede medial ou nasal, atravessam o forame esfenopalatino, margeando suas
bordas inferior e superior, respectivamente, para alcançar a cavidade nasal. Nessa cavidade,
as artérias caminham subperiostealmente à septal, tangenciando o corpo do esfenóide,
aproximadamente 15 mm abaixo do óstio esfenoidal, bifurcando-se num ramo sinusal e noutro
septal, que se distribui ao septo e teto do nariz. Neste nível, os ramos anastomosam-se com os
das artérias etmoidais. Inervação homônima acompanha a rede arterial.
As artérias etmoidais anterior e posterior são ramos da artéria oftálmica no interior da
órbita que, por sua vez, se origina da artéria carótida interna, sob o nervo óptico, logo a sua
entrada no canal homônimo. As artérias etmoidais e os nervos homônimos, ramos do nervo
oftálmico, que é o ramo mais superior do nervo trigêmeo, deixam a órbita em canais próprios,
cujas trajetórias alcançam a lateral da lâmina crivosa do etmóide, envolvidos pela dura máter. A
artéria nasal lateral posterior adentra a cavidade nasal apoiada na borda inferior do forame
esfenopalatino, que geralmente é tangenciada pela cauda óssea da concha nasal média. Pela
sua constância, essa relação anatômica é uma referência cirúrgica que pode ser utilizada nos
acessos endonasais ao forame esfenopalatino. Imediatamente, ramos ascendentes dirigem-se
para o meato nasal superior e, quase no mesmo nível, emerge a artéria para a concha nasal
média, no interior de sua cauda, o que pode também ocorrer no meato nasal médio, em
diferentes níveis. A artéria nasal lateral posterior nem sempre é vertical e regular, encontrandose, com frequência, uma trajeetória tortuosa e oblíqua para anterior. Também podem ser vistas
artérias duplas ou triplas, em função do número de forames esfenopalatinos. Ramos terminais
desta artéria adentram a cauda da concha nasal inferior e ramificam-se grandemente para, em
conjunto com ramos venosos, organizarem-se em plexo arteriovenoso, responsável pela
turgescência dessa dessa concha, em contato com o ar circulante. Estendendo-se para o
meato nasal posterior anastomosam-se com ramos transpalatinos e da artéria alveolar superior
anterior, no assoalho da cavidade nasal. Ramos anteriores de todo o conjunto nasal lateral
posterior encontram-se com terminais das artérias etmoidais anteriores, facial e infraorbital, no
ádito do meato nasal médio.
A drenagem venosa da cavidade nasal dá-se através de veias tributárias do plexo
pterogóideo, ao passo que o nariz externo drena para as tributárias faciais. Os linfáticos da
cavidade nasal convergem para a nasofaringe, onde se concentram e drenam para as regiões
submandibular e geniana.
O suprimento nervoso primário para a cavidade nasal vem do nervo maxilar, com
extensões do gânglio pterigopalatino e plexo simpático pericarótico, que é distribuído ao longo
dos ramos das artérias carótidas externa e interna. O nervo maxilar surge do forame
redondona fossa pterigopalatina. Do limite inferior desse forame, um canal contendo esse
nervo direciona-se lateralmente à fossa zigomática, a partir da qual, juntamente com a artéria
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infraorbital, entra no canal infraorbital, como ramo infraorbital. Próximo ao forame redondo,
dentro da fossa pterigopalatina, o nervo maxilar emite ramos ai gânglio pterigopalatino. Nesse
ponto, ou dentro do canal, surge, lateralmente, o nervo zigomaticorbitário, que é o suprimento
oarassimpático para a glândula lacrimal. Em resumo, as fibras nervosas descritas levam fibras
aferentes e secretomotoras para as regiões buconasal, sinusal, nasofaríngea e orbital.
LARINGE
A laringe é um órgão curto que conecta a faringe com a traqueia. Ela se situa na linha
mediana do pescoço, diante da quarta, quinta e sexta vértebra cervicais.
A laringe tem três funções:
- Atua como passagem para o ar durante a respiração;
- Produz som, ou seja, a voz (por esta razão é chamada de caixa de voz);
- Impede que o alimento e objetos estranhos entrem nas estruturas respiratórias (como
a traqueia).
A laringe desempenha função na produção de som, que resulta na fonação. Na sua
superfície interna, encontramos uma fenda anteroposterior denominada vestíbulo da laringe,
que possui duas pregas: prega vestibular (cordas vocais falsas) e prega vocal (cordas vocais
verdadeiras).
A laringe é uma estrutura triangular constituída principalmente de cartilagens, músculos
e ligamentos.
A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagens. Três são ímpares
(cartilagem tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três são pares (cartilagem aritenóidea,
cuneiforme e corniculada).
A cartilagem tireóidea consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral
da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da
puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas de
estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores.
LARINGE
A cartilagem crinoide localiza-se logo abaixo da cartilagem tireoide e antecede a
traqueia.
A epiglote se fixa no osso hioide e na cartilagem tireoide. A epiglote é uma espécie de
"porta" para o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já
substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e este dirige-se
ao esôfago.
A cartilagem aritenóide articula-se com a cartilagem crinoide, estabelecendo uma
articulação do tipo diartrose. As cartilagens aritenóides são as mais importantes, porque
influenciam as posições e tensões das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras).
A cartilagem corniculada situa-se acima da cartilagem aritenóide.
A cartilagem cuneiforme é muito pequena e localiza-se anteriormente à cartilagem
corniculada correspondente, ligando cada aritenóide à epiglote.
Cartilagens: Cricóide, Aritenóide e Corniculada
MÚSCULOS DA LARINGE
Os músculos da laringe são divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os músculos
extrínsecos movem a laringe como uma unidade, fazendo-a ascender descender ou ocupar
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uma posição mais anterior, a deglutição ou a fonação. Dividem-se em quatro grupos. O
primeiro é constituído pelos músculos infra-hioideus que são o omohioideu, o esternohioideu, e
o tirohioideu que baixam a laringe. O segundo grupo é constituído pelos músculos estilohioideu, digástrico e milo-hioideu que elevam a laringe. O terceiro grupo é constituído pelo
estilo-faríngeo e pelo palato-faríngeo, que elevam a faringe e a laringe. O grupo quatro integra
os músculos constrictores médio e inferior da faringe. Os músculos intrínsecos alteram a forma
e as dimensões do adito laríngeo e da glote. Os músculos intrínsecos da laringe são todos
enervados pelo nervo laríngeo inferior ou recorrente, com exceção do músculo crico-tiroideu
que é enervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. Os músculos intrínsecos são: o
cricotiroideu, que é um tensor e secundariamente um adutor das cordas vocais; o músculo
cricoaritnoideu posterior, que é um abductor das cordas vocais; o músculo cricoaritnoideu
lateral, adutor das cordas vocais e com ação ao cricoaritnoideu posterior; o músculo
interaritnoideu adutor da porção mais posterior das cordas vocais; os músculos aritnoideus
oblíquos, adutores das cordas vocais; músculo tiroaritnoideu externo, que é um antagonista
dos músculos crico-tiroideu e cricoaritnoideu posterior, sendo um adutor das falsas cordas
vocais; músculo tiroaritnoideu interno ou músculo vocal, adutor e tensor das cordas vocais.
MUCOSA DA LARINGE
A laringe é recoberta por epitélio de tipo respiratório, com excepção da metade superior
da face posterior da epiglote, da porção superior das pregas aritnoepiglóticas e das cordas
vocais.
Ligamentos e membranas da laringe - são divididos em extrínsecos e intrínsecos. De
entre os extrínsecos referimos a membrana tiro-hioideia e o ligamento tirohioideu que é a
porção espessada na linha média, desta membrana. A membrana tiro-hioieia é penetrada, na
sua porção lateral pela artéria e pela veia laríngea superior e pelo ramo interno do nervo
laríngeo superior. Existe uma bolsa serosa entre a porção superior da membrana e o osso
hióide. O ligamento tirohióideu lateral forma o bordo posterior da membrana tiro-hióideia.
Outros ligamentos extrínsecos são o ligamento hioepiglótico, o ligamento tiroepiglótico, o
ligamento cricotraqueal e o ligamento cricotiroideu. Os ligamentos intrínsecos são: o ligamento
quadrangular, que se estende de cada lado da epiglote até ás cartilagens corniculada e
aritnoideia formando a prega aritnoepiglótica da laringe; o segmento ventricular de tecido
fibroelástico que é uma membrana que se estende da membrana quadrangular em cima até ao
cone elástico em baixo, formando um segmento de tecido elástico que envolve o ventriculo
laríngeo; o cone elástico que apresenta duas partes que se reúnem anteriormente na linha
média, profundamente em relação ao ligamento cricotiroideu e que se inserem na superfície
interna da cartialgem tiroideia. Atrás, o cone elástico insere-se nas cartilagens aritnoideias e no
seu processo vocal. Apresenta um espessamento entre a cartilagem tiroideia e o vértice do
processo vocal, formando a margem livre do ligamento vocal. O cone elástico é por vezes
designado por membrana triangular, podendo considerar-se a sua base na linha média, na
zona de inserção nas cartilagens tiroideia e cricoideia, o apex no processo vocal da cartilagem
aritnoideia e superiormente, na cartilagem tiroideia, estendendo-se posteriormente numa linha
côncava em direção ao processo vocal. O bordo superior do cone elástico é livre e corresponde
ao ligamento vocal, ao passo que o seu bordo inferior se insere na cartilagem cricoideia.
CONFIGURAÇÃO INTERNA DA LARINGE
A propósito da configuração interna da laringe, referimos o aditus laríngeo, zona
limitada anteriormente pela epiglote, lateralmente pelas pregas aritno-epiglóticas, e
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posteriormente, pelos vértices das cartilagens corniculadas e pelo bordo superior do músculo
interaritnoideo. De referir que as pregas aritnoepiglóticas formam a parede medial do seio
piriforme. A laringe, na sua conformação interna, estende-se desde o aditus até ao bordo
inferior da cartilagem cricoideia e apresenta três zonas, limitadas pelas cordas vocais e pelas
bandas vestibulares: o vestíbulo, o ventrículo e a subglote. O vestíbulo ocupa a porção mais
alta da laringe e estende-se do aditus até às bandas vestibulares (falsas cordas vocais). O
ventrículo laríngeo, (ventrículo de Morgagni, ou seio laríngeo), é constituído pela mucosa que
se estende acima das verdadeiras cordas vocais e abaixo das bandas vestibulares (falsas
cordas). Na extremidade anterior do ventrículo laríngeo existe um divertículo, o sáculo, cujas
dimensões são muito variáveis. A glote é constituída pelas cordas vocais e pela fenda entre
elas (rima glottodis) e é porção mais estrita da laringe. Na glote descrevemos uma porção
musculomembranosa, anterior e uma porção cartilagínea, posterior, formada pelo processo
vocal das cartilagens aritnoideias. A comissura anterior das cordas vocais encontra-se inserida
através de um ligamento da comissura (ligamento de Broyles).
CORTE AXIAL DA LARINGE
Função esfincteriana da laringe - Foram descritos por Pressman em 1941, três
esfíncteres laríngeos que protegem a árvore respiratória. Assim, foram descritos: o aditus, as
pregas vestibulares (falsas cordas), e as verdadeiras cordas vocais. Artérias da laringe
A laringe é irrigada pela artérias, laríngea superior, laríngea inferior e artéria
cricotiroideia. A artéria laríngea superior é ramo da artéria tiroideia superior, tendo origem junto
ao polo superior do lobo lateral da glândula tiroideia. Após a sua origem passa horizontalmente
pela porção posterior da membrana tiro-hioideia juntamente com o ramo interno do nervo
laríngeo superior. Atravessa de seguida a membrana, por baixo do nervo e corre por baixo
deste na submucosa da parede lateral e do pavimento do seio piriforme. Irriga a mucosa e os
músculos da laringe. A artéria laríngea inferior é ramo da artéria tiorideia inferior. Corre ao
longo do trajeto do nervo laríngeo inferior até à face posterior da articulação crico-tiroideia,
penetrando a laringe através de um orifício profundo, relativamente ao bordo inferior do
músculo constrictor inferior da faringe (área de Killian-Jamieson). Irriga a mucosa e músculos e
anastomosa-se com ramos da artéria laríngea superior. A artéria crico-tiroideia é ramo da
artéria tiroideia superior e origina-se ao nível da membrana crico-tiroideia. Veias da laringe-São
constituídas essencialmente pelas veias laríngeas superior e inferior que apresentam um
trajeto semelhante às artérias, drenando para as veias tiroideias superior e inferior,
respectivamente. Linfáticos da laringe - A rede linfática da laringe é muito rica, exceto ao nível
das cordas vocais. Os linfáticos da laringe são divididos nas regiões supra-glótica e infraglótica, não existindo qualquer anastomose linfática entre estas duas regiões. Ambas as
regiões para a região lateral do pescoço. Os linfáticos da região supra-glótica percorrem o
pavimento do seio piriforme e acompanham a artéria laríngea superior, drenando para os
gânglios jugulares superiores. Alguns destes vasos linfáticos drenam para os gânglios
prélaríngeos. A rede linfática subglótica é menos rica e drena através da membrana cricotiroideia para os gânglios laríngeos anteriores (gânglios de Delfos). Alguns destes vasos
eferentes alcançam os gânglios pré e peri-traqueais, estes últimos acompanham o trajeto do
nervo recorrente. Alguns vasos linfáticos acompanham a artéria laríngea inferior e o nervo
recorrente, alcançando a partir daí os gânglios linfáticos cervicais profundos inferiores. Alguns
vasos linfáticos podem drenar diretamente para os gânglios da fossa supra-clavicular.
NERVOS DA LARINGE
Referem-se os nervos laríngeo superior e o nervo laríngeo inferior ou recorrente. O
nervo laríngeo superior é ramo colateral do nervo vago. Corre medialmente às artérias
carótidas interna e externa e divide-se em dois ramos, um externo e um interno. O ramo
externo dirige-se para baixo e para diante ao longo da face lateral do músculo constrictor
inferior da faringe. Ao longo do seu trajeto fornece um ramo para o músculo constrictor inferior
e enerva o músculo crico-tiroideu. Tem uma relação de proximidade estreita com a artéria
tiroideia superior. O ramo interno, passa entre o músculo tiro-hioideu e a membrana tirohioideia, penetrando a membrana tiro-hioideia acompanhado pela artéria laríngea superior. O
nervo laríngeo superior enerva parte da base da língua, as valéculas, a epiglote, o seio
piriforme, o vestíbulo, as bandas vestibulares e o ventrículo laríngeo. Enerva ainda a região
posterior da laringe e anterior da faringe, ao nível da cartilagem cricoideia. O nervo laríngeo
inferior ou recorrente é igualmente ramo colateral do nervo vago. Após a sua origem tem um
trajeto ascendente, percorrendo o sulco traqueo-esofágico, acompanhando o bordo posterior
do lobo lateral da glândula tiroideia, sendo a sua face anterior, na maior parte dos casos,
cruzada pela artéria tiroideia inferior. Penetra a laringe, acompanhado pela artéria laríngea
Apostila da LAOTO
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inferior, imediatamente atrás da articulação crico-tiroideia. Divide-se em dois ramos, anterior e
posterior, podendo esta divisão efetuar-ae antes do nervo penetrar na laringe. O ramo anterior
passa acima a à frente da porção mais lateral do músculos crico-aritnoideu lateral e tiroaritnoideu. O ramo posterior enerva os músculos crico-aritnoideu, aritnoideu transverso e
aritnoideu oblíquo.
FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO
1- CONCEITOS BÁSICOS
O som é um tipo de energia mecânica, resultado da transmissão de energia de
partículas de ar em vibração, de uma fonte sonora em direção a partes mais distantes.
Frequência sonora é um conceito que caracteriza a altura de um som, definindo-o como grave,
médio ou agudo. A frequência é expressa em Hertz (Hz), ou ciclos por segundo, e é
inversamente proporcional ao comprimento de onda. Os sons comuns apresentam uma ampla
gama de frequências, tendo a fala frequências que variam entre 300 e 3000 Hz. Intensidade
sonora corresponde à amplitude das vibrações periódicas das partículas de ar e está associada
à pressão e energia sonora (som fraco e forte), e é expressa em decibéis, a unidade de
sensação sonora. O timbre ou qualidade do som é dado pelas diferenças de amplitude dos
sons harmônicos, que são sons de frequências múltiplas em relação à frequência do som
fundamental.
2- ORELHA EXTERNA
Possui a função de coletar e encaminhar as ondas sonoras até a orelha média,
amplificar o som, auxiliar na localização da fonte sonora e proteger a orelhas média e interna. A
função do pavilhão auricular como captador de ondas sonoras é discutível, pois sua ausência é
compatível com boa acuidade auditiva. O meato acústico externo transfere e amplifica o som
para a orelha média, principalmente em frequências de 2000 a 5000 Hz, sendo máxima entre
200 e 3000 Hz (aproximadamente 20 dB). Também serve para auxiliar na localização da fonte
sonora, que consiste na impressão de volume sonoro causada pela aplicação de pressão sobre
as orelhas. Há o efeito sombra (“shadow effect”) da cabeça, no qual ondas de pequeno
comprimento são bloqueadas pela cabeça e a pressão sonora é reduzida no lado oposto à
fonte sonora. Entretanto, a principal função da orelha externa é a proteção da membrana do
tímpano, além de manter um certo equilíbrio de temperatura e umidade necessários à
preservação da elasticidade da membrana. Contribuem para essas funções as glândulas
ceruminosas produtoras de cerúmen, os pêlos, e a migração epitelial da região interna para a
externa.
3- ORELHA MÉDIA
Trata- se de uma “bolsa” preenchida por ar, comunica-se com a nasofaringe através da
tuba auditiva. Possui em seu interior a cadeia ossicular, composta por: martelo (em contato
direto com a membrana timpânica); bigorna e estribo (em contato coma cóclea através da
janela oval). Seu papel mais importante é a equalização das impedâncias da orelha média
(vibrações aéreas que invadem a membrana timpânica) e da interna (variações de pressão nos
compartimentos líquidos da orelha interna). Sob o impacto de ondas sonoras sucessivas a
membrana timpânica vibra no seu todo, deslocando-se para dentro e para fora da orelha média
(fases de compressão e de rarefação), como um pistão, juntamente com o cabo do martelo, ao
qual está intimamente fixado. O deslocamento da membrana timpânica apresenta a
capacidade de variar de amplitude em cada zona da membrana timpânica de acordo com a
frequência sonora, porém o deslocamento máximo sempre ocorre na região póstero- superior.
À medida que a frequência aumenta, o deslocamento da membrana é cada vez mais
complexo. A cadeia ossicular transmite a vibração acústica desde a membrana até a base do
estribo, passando pelo martelo e bigorna.
3- a) Unidade Tímpano-Ossicular
As vibrações sonoras originadas no meio atmosférico são refletidas no meio líquido e
perdem parte de sua força, porém a energia sonora originada no líquido é totalmente
aproveitada. A orelha média serve para corrigir esta perda que ocorre na transmissão da onda
sonora do meio aéreo para o meio líquido da cóclea. Isto ocorre por dois mecanismos:
mecanismo hidráulico; mecanismo de alavanca martelo-bigorna;
O movimento de deslocamento da cadeia ossicular é complexo e compreende dois
movimentos: de rotação, que ocorre nas frequências baixas e o de translação, que ocorre nas
frequências altas e pode ser mais proeminente que a rotação. A adaptação da impedância
entre o meio aéreo e a cóclea é indispensável à boa transmissão sonora. Sem este mecanismo
Apostila da LAOTO
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de adaptação de impedâncias, haveria uma perda auditiva de aproximadamente 30 dB. Deste
modo, há predomínio intenso de pressão acústica das ondas que chegam à janela oval em
relação às que chegam à janela redonda e as ondas alcançam as janelas em oposição de fase:
compressão na janela oval e rarefação na redonda. Esta diferença de pressão acústica e de
fase entre as duas janelas é indispensável para a mobilização da perilinfa e consequente
ativação da membrana basilar que aloja o órgão de Corti.
A impedância de entrada da energia sonora na orelha interna depende da pressão
acústica na rampa vestibular (janela oval), da pressão acústica na platina do estribo (janela
oval => rampa vestibular) e do volume de perilinfa deslocado pela platina por unidade de
tempo. Os movimentos da platina são limitados pela inércia da perilinfa e pela extensibilidade
da membrana basilar. Portanto, a impedância da orelha interna é "resistiva", tendo como
consequências: toda a energia acústica incidente dissipa-se na cóclea e as ressonâncias que
aparecem na orelha média são amortecidas.
3- b) Função de proteção da orelha interna
Realizada pela presença mecânica da membrana timpânica e reflexo do estapédio. O
reflexo do estapédio é desencadeado por um estímulo sonoro intenso e consiste de uma
contração bilateral do músculo do estribo (estapédio). A contração isolada do m. do estapédio
faz com que ele gire em torno de um eixo vertical, facilitando a transmissão de sons fracos.
Sob estímulos de grande intensidade, ele se desloca sob o eixo longitudinal e se desloca de
cima para baixo com amplitude máxima superior, aumentando a rigidez e a resistência à
transmissão de sons graves, principalmente. Este reflexo possui um período de latência (14 a
16 ms), não oferecendo proteção contra ruídos bruscos e apresenta fatigabilidade, limitando a
duração do seu papel protetor em casos de sons intensos e prolongados.
.3- c) Tuba Auditiva
Função de manter o arejamento das cavidades da orelha média, o que é assegurado pela sua
abertura intermitente O equilíbrio entre a pressão atmosférica e a do ar contido na cavidade
timpânica é indispensável para que a unidade tímpano-ossicular vibre sem obstáculos.
4- ORELHA INTERNA
4- a) Cóclea
A cóclea constitui o labirinto anterior. Trata-se de um órgão com estrutura cônica que
tem uma parede extremamente delgada e se dispõem em espiral, em torno de um osso
chamado columela ou modíolo, ao redor do qual dão de duas e meia a três voltas. Suas
paredes externas são ósseas. É responsável pela transdução de energia acústica (mecânica)
em energia elétrica. A base da cóclea é mais alargada e possui duas janelas, a oval e a
redonda. Os três “tubos” são denominados:
*Rampa vestibular: Mais superior, limita-se com a orelha média pela janela oval
*Rampa média ou ducto coclear: Posição intermediária; contém o órgão de Corti e é
delimitada em sua base pela membrana basilar
*Rampa timpânica: Mais inferior; limita-se com a orelha média pela janela redonda
As rampas vestibulares e timpânica comunicam-se entre si através do helicotrema,
situado no ápice da cóclea. Em seu interior contêm perilinfa, um fluido semelhante ao
extracelular, rico em sódio. O interior do ducto coclear contém endolinfa, semelhante ao líquido
intracelular, rico em K+.
4- b) A membrana basilar
Durante a transmissão sonora através da cadeia ossicular, a platina do estribo se projeta para
o interior do vestíbulo pela janela oval, impulsionando a perilinfa. Como esse líquido se
encontra dentro de uma caixa óssea rígida a pressão aplicada acaba sendo direcionada
inferiormente sobre a membrana basilar e anteriormente em direção ao ápice; com isso, a onda
mecânica se desloca ao longo da rampa vestibular, atinge o helicotrema e retorna pela rampa
timpânica alcançando por fim a janela oval, empurrando-a em direção à caixa timpânica Nesse
deslocamento de “ida e volta” da onda sonora, obtém-se uma diferença de pressão hidrostática
que se aplica sobre a membrana basilar, fazendo-a vibrar de cima para baixo.
As propriedades mecânicas da membrana basilar são a chave para a fisiologia
adequada da cóclea. Caso a membrana fosse uniforme em toda a sua extensão, durante o
processo de variação de pressão entre as escalas vestibular e timpânica ela se moveria de
maneira similar em toda a sua extensão, independentemente da frequência e da intensidade
sonora. No entanto, a principal característica da membrana, é que ela não é uniforme, de forma
que suas propriedades mecânicas variam ao longo de seu comprimento: no ápice, a membrana
é mais delgada e solta enquanto na base ela é mais espessa e fixa. Além disso, ela é mais
larga no ápice, afinando-se em direção à base, ao contrário da estrutura da cóclea, que vai se
Apostila da LAOTO
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alargando em direção à base. Com isso, para um dado estímulo vibratório (som puro), ele se
propagará através de toda a membrana basilar, causando maior amplitude de movimento em
determinado ponto dela (formando os “envelopes” da membrana), enquanto os demais pontos
permanecem próximos da inércia. Essa estrutura também permite que dois sons distintos
estimulem simultaneamente a cóclea, de modo que provocarão vibrações em diferentes locais,
ou seja, não haverá interposição de ondas.
4- c) Órgão de Corti
O órgão de Corti é a estrutura transdutora de energia mecânica para energia elétrica; localizase ao longo e sobre a membrana basilar, sendo formado por três tipos básicos de células 1)
Células ciliadas internas (CCI): são as principais células receptoras auditivas. Formam a coluna
mais interna ao longo do órgão de Corti, são piriformes. 2) Células ciliadas externas (CCE):
formam as três fileiras mais externas, são cilíndricas e tem alta seletividade freqüencial. 3)
Células de sustentação: Deiters, Hensen, Claudius.
Além desses tipos celulares, o órgão de Corti também possui as aferências neuronais.
Dos neurônios aferentes que inervam a cóclea, 90 a 95% são neurônios do tipo I e fazem
sinapse com as CCI e cada CCI é inervada por 15 a 20 neurônios tipo I. Os outros 5 a 10% são
dotipo II e inervam as CCE e cada neurônio tipo II inerva 10 CCE. Por fim, recobrindo o órgão
de Corti, existe a membrana tectória. Em íntimo contato com os esteriocílios das CCI e CCE, é
responsável pela deflexão e hiperflexão dessas estruturas durante a vibração da membrana
basilar.
4 -d) Estereocílios das Células Ciliadas
Tanto as CCI como as CCE possuem feixe de estereocílios.
CCI: Seu pólo apical está recoberto de estereocílios, dispostos em várias fileiras de tamanho
decrescente (são maiores no exterior). Estereocílios em forma de “V”.
CCE: Seus estereocílios estão localizados no ápice da célula, organizados em três ou quatro
fileiras, cuja altura aumenta do interior para o exterior e têm forma de “W” com suas pontas
para fora. A abertura do “W” aumenta da primeira para a terceira fileira de CCE. A parte apical
dos cílios maiores está implantada na membrana tectória. O ápice dos estereocílios é mais
rígido que a base.
4- e) Etapas da fisiologia coclear
1- Transdução mecanoelétrica nas células ciliadas externas:
As vibrações mecânicas da membrana basilar e órgão de Corti provocadas pelas
vibrações da perilinfa causa a deflexão mecânica do feixe de estereocílios, que se deflete como
um todo, devido às conexões laterais existentes entre cada estereocílio e pelo fato da base ser
mais estreita em relação ao corpo. As conexões laterais permitem que a pressão aplicada a um
estereocílio seja aplicada ao cílio vizinho.
2-Transdução eletromecânica nas células ciliadas externas: (cóclea ativa)
Os potenciais elétricos assim formados provocariam contrações mecânicas rápidas das
células ciliadas externas, que constituem a base da eletromotilidade e ocorrem em fase com a
frequência sonora estimulante. Estas contrações determinariam uma amplificação da vibração
da membrana basilar numa área restrita do órgão de Corti, devido ao acoplamento que as
células ciliadas externas realizam entre a membrana basilar e a membrana tectórica. Tais
contrações rápidas poderiam ocorrer por um mecanismo de eletrosmose que depende da
presença do sistema de cisternas laminadas das células ciliadas externas.
3-Transdução mecanoelétrica nas células ciliadas internas:
A amplificação das vibrações da membrana basilar provocaria o contato dos cílios mais
longos das células ciliadas internas com a membrana tectórica e consequente inclinação dos
mesmos. Isto nas células de uma área delimitada pequena onde é liberada a energia pelo
mecanismo ativo. Nesta área, um pequeno número de células ciliadas internas é estimulado
com máxima intensidade. A inclinação e estimulação dos cílios determinaria a despolarização
das células ciliadas internas, com formação de potenciais receptores pela entrada de potássio
pelos canais iônicos dos cílios. Em seguida, há a liberação de neurotransmissores e a
formação de uma mensagem sonora codificada em impulsos elétricos, que é transmitida ao
SNC pelo nervo acústico.
5- NC VIII (NERVO AUDITIVO OU COCLEAR)
O nervo auditivo possui ao redor de 30000 a 50000 fibras. O corpo celular de suas fibras está
no gânglio espiral, que recebe dendritos da lâmina espiral (lâmina óssea onde está inserida a
membrana basilar) e manda axônios para o núcleo coclear.
5- a) Inervação Aferente
Apostila da LAOTO
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É composta dos neurônios tipo I (90-95%) que inervam as CCI e pelos neurônios tipo II
(5-10%), que inervam as CCE. Os neurônios tipo I são células grandes, mielinizadas e
bipolares, apresentam condução rápida e o provável neurotransmissor envolvido é o glutamato.
Os dendritos tipo I são conectados de forma radial com as CCI, configurando um corpo
sináptico rodeado de vesículas.
Os neurônios tipo II são células pequenas com axônio não mielinizado de pequeno
diâmetro. A sinapse neurônio tipo II e CCE é do tipo balão, de tamanho pequeno com presença
inconstante do corpo sináptico na CCE e sua extremidade é pobre em organelas
especializadas. O neurotransmissor é desconhecido. As fibras do nervo auditivo também têm
seletividade frequencial, dependente da tonotopia coclear. A frequência característica de uma
fibra é aquela que possui um limiar de resposta mais baixo.
FISIOLOGIA DA GUSTAÇÂO
Os sentidos gustativo e olfativo são chamados sentidos químicos, porque seus
receptores são excitados por estimulantes químicos. Os receptores gustativos são excitados
por substâncias químicas existentes nos alimentos, enquanto que os receptores olfativos são
excitados por substâncias químicas do ar. Esses sentidos trabalham conjuntamente na
percepção dos sabores. O centro do olfato e do gosto no cérebro combina a informação
sensorial da língua e do nariz.
O receptor sensorial do paladar é a papila gustativa. É constituída por células epiteliais
localizadas em torno de um poro central na membrana mucosa basal da língua. Na superfície
de cada uma das células gustativas observam-se prolongamentos finos como pêlos,
projetando-se em direção da cavidade bucal; são chamados microvilosidades. Essas estruturas
fornecem a superfície receptora para o paladar.
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Observa-se entre as células gustativas de uma papila uma rede com duas ou três fibras
nervosas gustativas, as quais são estimuladas pelas próprias células gustativas. Para que se
possa sentir o gosto de uma substância, ela deve primeiramente ser dissolvida no líquido bucal
e difundida através do poro gustativo em torno das microvilosidades. Portanto substâncias
altamente solúveis e difusíveis, como sais ou outros compostos que têm moléculas pequenas,
geralmente fornecem graus gustativos mais altos do que substâncias pouco solúveis difusíveis,
como proteínas e outras que possuam moléculas maiores.
A gustação é primariamente uma função da língua, embora regiões da faringe, palato e
epiglote tenham alguma sensibilidade. Os aromas da comida passam pela faringe, onde podem
ser detectados pelos receptores olfativos.
AS QUATRO SENSAÇÕES GUSTATIVAS-PRIMÁRIAS
Na superfície da língua existem dezenas de papilas gustativas, cujas células sensoriais
percebem os quatro sabores primários, aos quais chamamos sensações gustativas primárias:
amargo (A), azedo ou ácido (B), salgado (C) e doce (D). De sua combinação resultam
centenas de sabores distintos. A distribuição dos quatro tipos de receptores gustativos, na
superfície da língua, não é homogênea.
Até os últimos anos acreditava-se que existiam quatro tipos inteiramente diferentes de
papila gustativa, cada qual detectando uma das sensações gustativas primárias particular.
Sabe-se agora que todas as papilas gustativas possuem alguns graus de sensibilidade para
cada uma das sensações gustativas primárias. Entretanto, cada papila normalmente tem maior
grau de sensibilidade para uma ou duas das sensações gustativas. O cérebro detecta o tipo de
gosto pela relação (razão) de estimulação entre as diferentes papilas gustativas. Isto é, se uma
papila que detecta principalmente salinidade é estimulada com maior intensidade que as
papilas que respondem mais a outros gostos, o cérebro interpreta a sensação como de
salinidade, embora outras papilas tenham sido estimuladas, em menor extensão, ao mesmo
tempo.
1.Papilas circunvaladas
2.Papilas fungiformes
3. Papilas filiformes
Apostila da LAOTO
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O SABOR DIFERENTE DAS COMIDAS
Cada comida ativa uma diferente combinação de sabores básicos, ajudando a torná-la
única. Muitas comidas têm um sabor distinto como resultado da soma de seu gosto e cheiro,
percebidos simultaneamente. Além disso, outras modalidades sensoriais também contribuem
com a experiência gustativa, como a textura e a temperatura dos alimentos. A sensação de dor
também é essencial para sentirmos o sabor picante e estimulante das comidas apimentadas.
IMPORTÂNCIA DO OLFATO NO PALADAR
Muito do que chamamos gosto é, na verdade, olfato, pois os alimentos, ao penetrarem
na boca, liberam odores que se espalham pelo nariz. Normalmente, a pessoa que está
resfriada afirma não sentir gosto, mas, ao testar suas quatro sensações gustativas primárias,
verifica-se que estão normais.
As sensações olfativas funcionam ao lado das sensações gustativas, auxiliando no
controle do apetite e da quantidade de alimentos que são ingeridos.
TRANSMISSÃO DE ESTÍMULOS AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
As vias de transmissão dos estímulos gustativos ao tronco cerebral e daí ao córtex
cerebral. Os estímulos passam das papilas gustativas na boca ao tracto solitário, localizado na
medula oblonga (bulbo). Em seguida, os estímulos são transmitidos ao tálamo; do tálamo
passam ao córtex gustativo primário e, subsequentemente, às áreas associativas gustativas
circundantes e à região integrativa comum que é responsável pela integração de todas as
sensações.
REFLEXOS GUSTATIVOS
Uma das funções do aparelho gustativo é fornecer reflexos às glândulas salivares da
boca. Para tanto, estímulos são transmitidos do tracto solitário, no cérebro, aos núcleos
vizinhos que controlam a secreção das glândulas salivares. Quando o alimento é ingerido, o
tipo de sensação gustativa, atuando através desses reflexos, ajuda a determinar se a secreção
salivar deverá ser grande ou pequena.
FISIOLOGIA DA OLFAÇÃO
QUÍMICA DO OLFATO
A química dos odores é pouco entendida apesar dos avanços no entendimento dos
receptores olfatórios. Há uma capacidade relativamente baixa de predizer a sensação induzida
por certa substância química ou uma combinação de substâncias químicas A olfação consiste
em várias etapas que são elas:
Apostila da LAOTO
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1. Contato de um odor com as narinas (ou outro órgão receptor olfatório em outra
espécie de interesse, como os receptores das barbelas em peixes) do
organismo.
2. Inalação de odores.
3. Dissolução de odores na camada de muco que cobre a mucosa olfatória, o que
inclui interações com proteínas de ligação olfatórias bem como fosfolipídeos
que compreendem grande parte da mucosa.
4. Interação de odores com moléculas receptoras concentradas nos cílios das
células receptoras olfatórias.
5. Transdução de energia de ligação para um sinal eletroquímico (o potencial
receptor).
6. Geração de proteínas de ação e subsequente codificação neural.
7. Purificação do odor a partir do sistema olfatório.
A membrana olfativa está localizada na parte superior das fossas nasais, na parte
medial, ela se dobra para baixo sobre a superfície do septo nasal e, lateralmente, dobra-se
sobre a concha superior e sobre a pequena porção da superfície, superior e pequenas, ilhotas
da concha média.
Na mucosa olfativa encontram-se as células olfatórias, que são os receptores olfativos.
Estas células estão mergulhadas no muco então para que uma substância química possa
estimular estas células, ela precisa ser, hidrossolúvel, lipossolúvel e volátil.
Após a estimulação das células olfativas seus neurônios se agrupam em feixes que
atravessam a lâmina crivosa do etmóide e atingem o bulbo olfativo, formando o chamado
glomérulo olfatório que sinapta com as células mitrais e turfosas quando levam o impulso ao
Sistema Nervoso Central, também no bulbo, existe outra célula que é denominada de
granulosa que, quando estimulada inibi outras células mitrais e turfosas, BERNE (1991).
O estímulo que sai do bulbo olfativo, chega ao trato olfatório através do nervo olfatório,
posteriormente o estimula chega ao tubérculo olfatório, de onde segue dois caminhos: fibras
chegam ao córtex pré-piriforme e outras fibras ao núcleo amigdalóide de onde saem fibras que
chegam ao hipotálamo e núcleo médio dorsal do tálamo que manda aferências até o córtex
pré-frontal e órbita-frontal de onde se identifica especificamente a sensação do cheiro.
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RINITE
A rinite alérgica (RA) é uma doença caracterizada por sintomas nasais e oculares
decorrentes do desenvolvimento de reações inflamatórias de hipersensibilidade a
aeroalérgenos depositados na mucosa nasal e na conjuntiva.
É uma das afecções mais frequentes na espécie humana, e pode apresentar grande
impacto na qualidade de vida do paciente. Das classificações propostas, a seguinte é uma das
mais utilizadas.
Clinicamente, rinite é definida como a somatória dos sintomas: rinorréia, obstrução
nasal, prurido e/ou espirros. A severidade da doença pode ser classificada conforme a tabela.
Classificação da severidade da rinite conforme sintomatologia
Sintomas presentes por:
Intermitente
• Menos de 4 vezes na semana
• E menos de 4 semanas
Sintomas presentes por:
Persistente
• Mais de 4 vezes na semana
• Ou mais de 4 semanas
Não há:
• Distúrbio do sono
Leve
• Alterações das atividades diárias
• Impedimento para escola ou trabalho
• Incômodos causados pelos sintomas
Ocorre uma ou mais das alterações:
• Distúrbio do sono
Moderada-severa
• Alterações das atividades diárias
• Impedimento para escola ou trabalho
• Os sintomas incomodam
Apesar da sintomatologia ser a mesma em todos os tipos de rinite, o diagnóstico
diferencial é realizado a partir de uma boa anamnese (história pessoal ou familiar de atopia) e
alguns exames complementares que confirmam ou não a atopia. A rinite não-alérgica é um
diagnóstico de exclusão.
Os quadros principais são: rinite eosinofílica não-alérgica (RENA), idiopática,
ocupacional, do idoso, gestacional, do esporte, gustativa, medicamentosa e por fármacos.
Ao exame físico, as conchas nasais podem aparecer com uma coloração rósea
(normal), avermelhada, pálida ou cianótica. Podem apresentar-se normotróficas ou
edemaciadas com bloqueio nasal discreto, com comprometimento parcial da respiração em
uma ou ambas as fossas nasais ou, impedindo a respiração uni ou bilateral. As secreções
podem estar ausentes, a mucosa pode apresentar-se úmida, a secreção pode estar visível em
conchas ou assoalho da fossa nasal, e pode ser profusa, com drenagem abundante.
Apostila da LAOTO
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Os testes alérgicos confirmam a hipótese diagnóstica de atopia. O teste cutâneo é in
vivo, feito com a estimulação direta do antígeno sobre a pele, sendo aplicado intracutâneo
(intradérmico) ou epicutâneo (denominado prick test); é realizado pela escarificação da pele. A
vantagem do prick test é a fácil realização, baixo índice de efeitos colaterais, menor índice de
dor, além de ter seu resultado em cerca de 20 a 30 minutos. Em indivíduos alérgicos, há o
aparecimento de uma pápula maior de 3 mm no local em que o antígeno foi aplicado.
O RAST (Radio Allergon Sorbent Test) é um teste in vitro que relaciona a dosagem da
presença de IgE específica no sangue ao antígeno estudado. Este teste não traz nenhuma
informação adicional ao teste cutâneo, devendo ser indicado nos casos em que o prick test
está contra-indicado (risco de reação grave ao teste cutâneo, patologias cutâneas,
impedimento de parar a medicação para realização do exame).
O tratamento da rinite alérgica é baseado em quatro pontos principais:
 Prevenção do alérgeno
O controle do ambiente de convívio do paciente é essencial e, muitas vezes, suficiente
para o controle dos sintomas de rinite alérgica. Dentre os alérgenos de ambiente fechado mais
comuns no Brasil, encontramos o ácaro como principal fator causal. Portanto, evitar objetos
que acumulem poeira e ambientes muito úmidos é fundamental.
 Farmacoterapia
A medicação é administrada conforme o tempo e a severidade dos sintomas. Podem
ser prescritas medicações preventivas, como o cromoglicato dissódico e o corticosteróide
tópico, ou medicações sintomáticas, como anti-histamínicos e descongestionantes.
 Imunoterapia
A imunoterapia está indicada nos pacientes que necessitam de medicação preventiva a
longo prazo, ou em altas doses. Esse tratamento é capaz de reduzir os receptores celulares
para IgE, aumentar os anticorpos bloqueadores e retornar o equilíbrio da resposta TH1 X TH2.
Deve-se utilizá-la apenas em pacientes com rinite do tipo alérgica, com identificação
precisa do alérgeno. Geralmente, o tempo de tratamento é prolongado para que seus efeitos
sejam duradouros. Os melhores resultados são obtidos com antígenos inaláveis, como o ácaro,
não devendo ser indicada para alergia aos alimentos.
Pode ser realizada em todas as faixas etárias, sendo contraindicada em doenças
imunológicas, cardíacas, psicológica grave e neoplasias.
 Cirurgia
A cirurgia está indicada quando o paciente mantém queixa de obstrução nasal apesar
do tratamento clínico, ou no uso crônico dependente da medicação.
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OTITE
Otite externa: um grupo de doenças que envolve primariamente o meato auditivo e
resulta de uma combinação de calor e retenção de umidade com descamação e maceração do
epitélio no canal auditivo externo. Todas as formas tem origem predominantemente bacteriana;
P. aeruginosa e S.aureus são os patógenos mais comuns.
Uma infecção no canal auditivo externo pode acometer desde a porção mais externa
da membrana do tímpano até o pavilhão auricular comumente chamado de orelha. A infecção
acontece devido a uma invasão de bactérias da superfície para a profundidade da pele.
 Otite externa localizada: furuncuose no terço externo do canal auditivo, em geral
causada pelo S. aureus. O tratamento consiste em uma penicilina antiestafilococica oral (p. ex.,
dicloxacilina) com drenagem cirúrgica em casos de formação de abscesso.
 Otite externa difusa aguda (‘’ouvido do nadador’’): infecção em canais irritados e
macerados que e em geral causada por P. aeruginosa e caracteriza-se por dor intensa, eritema
e edema do Canal bem como secreção grumosa esbranquiçada drenando da orelha externa. O
tratamento consiste na limpeza do canal para remoção de debris e no uso de antibióticos
tópicos (p. ex., preparações com neomicina e polimixina), com ou sem glicocorticóides, para
reduzir a inflamação.
 Otite externa crônica: dermatite eritematosa, escamosa, pruriginosa e indolor que
costuma originar-se da drenagem persistente a partir de uma infecção crônica da orelha media
outras causas de irritação repetida ou infecções crônicas raras, como tuberculose ou
hanseníase. O tratamento consiste na identificação e eliminação do processo causador; com
frequência, e difícil a resolução bem sucedida.
 Otite externa maligna ou necrosante: e uma infecção lentamente progressiva,
caracterizada por otorreia purulenta, com orelha e canal externo edemaciados e eritematosos,
com otalgia severa desproporcional aos achados do exame, presença de tecido de granulação
na parede posteroinferior do canal, próximo da junção entre osso e cartilagem.
*Essa doença potencialmente fatal, a qual ocorre, sobretudo em pacientes idosos,
diabéticos ou imunocomprometidos ,pode envolver a base do crânio, as meninges, os nervos
cranianos e o cérebro.
*P. aeruginosa e o agente etiológico mais comum, porem outros bacilos gramnegativos, S. aureus, Staphylococcus epidermis e Aspergillus também tem sido relatados.
*Deve ser obtida uma amostra do tecido de granulação (ou de tecidos mais profundos)
para cultura.
*O tratamento envolve antibióticos sistêmicos por 6 a 8 semanas e consiste em
agentes antipseudomonas (p. ex., piperacilina, ceftazidima) com um aminiglicosideo ou uma
fluoroquinolona; gotas de antibiótico ativo contra Pseudomonas, junto com os glicocorticóides,
são usadas como terapia auxiliar.
*A doença recorre em ate 20 % dos casos. O controle glicêmico agressivo em
pacientes diabéticos ajuda no tratamento e na prevenção de recorrências.
INFECCOES DA ORELHA MÉDIA
A disfunção da tuba auditiva, com freqüência em associação com a IVRSs (infecções
das vias respiratórias superiores), causa inflamação com transudato estéril. Costuma ocorrer
superinfecção viral ou bacteriana.
 Otite media aguda: ocorre em geral após uma IVRS viral, que pode provocar
diretamente otite media viral ou predispor a otite media bacteriana. As crianças apresentam
maior propensão à otite média aguda (OMA) quando comparadas com os adultos. A OMA é
a principal causa de prescrição de antibióticos na infância, apresentando impacto
socioeconômico significativo. Aproximadamente 50% das crianças apresentam pelo menos um
episódio até os seis meses de idade, 80% até um ano de vida e 90% até os dois anos.
 Etiologia: o S. pneumoniae e isolado em ate 35 % dos casos; H. inluenzae não tipável
e M. catarrhalis são outras causas comuns de otite média bacteriana. Há uma crescente
preocupação com o S.aureus resistente a meticilina (MRSA) adquirido na comunidade como
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um agente etiológico emergente. Vírus (ex. vírus sincicial respiratório, vírus influenza, rinovírus,
enterovírus) tem sido descobertos de forma isolada ou com bactérias em até 40% dos casos.
 Manifestações clinicas: a membrana timpânica mostra-se imóvel, eritematosa,
abaulada ou retraída, podendo perfurar de maneira espontânea.
 Outros achados podem incluir otalgia, otorreia, diminuição da audição, febre e
irritabilidade. Os sinais e sintomas da OMA na infância podem variar a depender da faixa etária
do paciente, do agente etiológico envolvido e da resistência do hospedeiro. Neonatos e
crianças pequenas podem apresentar apenas manifestações inespecíficas, como irritabilidade,
anorexia, prostração, vômitos e diarréia.
 De forma isolada, o eritema da membrana timpânica e inespecífico, pois e comum em
associação com inflamação da mucosa respiratória do trato superior.
 Tratamento: a maioria dos casos com doença leve a moderada melhora dentro de 1
semana sem tratamento especifico. O alivio dos sintomas com analgésicos e AINEs costuma
ser suficiente.
 As indicações para terapia antibiótica e os regimes terapêuticos são listados no
Quadros 64.1.
 A profilaxia antibiótica e as intervenções cirúrgicas oferecem pouco beneficio na otite
media aguda recorrente.
 Complicações clinicas: as complicações da otite media aguda podem ser divididas em
dois grupos: intratemporal e intracraniana. As complicações intratemporais são: tromboflebite,
erosão óssea, mastoidite aguda, abscesso sub periostal, labirintite, paralisia do nervo facial. As
complicações intracranianas são: trombose do seio sigmóide, hidrocefalia otogênica, abscesso
cerebral, abscesso epidural e subdural.
 Otite media serosa: também conhecida como otite media com efusão, pode persistir
por semanas (p. ex., efusões agudas) ou meses (ex. após um episodio de otite media aguda)
sem sinais de infecção e esta associada à perda auditiva significativa na orelha afetada.
 A maioria dos casos melhora de forma espontânea dentro de 3 meses sem terapia
antibiótica.
 A terapia antibiótica ou a miringotomia com tubos de ventilação são reservadas aos
pacientes com derrames bilaterais que persistem por pelo menos 3 meses associados a perda
auditiva bilateral.
 Otite media crônica: otorreia purulenta persistente ou recorrente com perfuração da
membrana timpânica, geralmente associada à perda auditiva condutiva.
 A doença inativa, caracterizada por uma perfuração central na membrana timpânica,
e tratada com cursos repetidos de gotas de antibióticos durante os períodos de drenagem.
 A doença ativa envolve a formação de um colesteatoma que pode aumentar de
tamanha e causar erosão óssea, meningite e abscesso cerebral; há necessidade de tratamento
cirúrgico.
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FARINGITE
A faringite é uma inflamação na garganta decorrente, geralmente, de alguma infecção
ou de outras doenças. Muito comum de acontecer, acomete tanto homens quanto mulheres de
todas as idades. Neste artigo vamos falar um pouco a respeito de faringite considerando os
seguintes tópicos:


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
O que é faringite;
Como se adquire;
Quais são os sintomas;
Como é feito o diagnóstico;
Como é o tratamento;
Como prevenir.
1) O que é Faringite?
É uma infecção da região que fica entre as amigdalas e a laringe e compreende,
portanto, as vias aéreas altas e baixas, podendo a infecção se disseminar para outras regiões
do corpo.
2) Como se adquire?
A Faringite pode ser de natureza viral ou bacteriana, podendo ocorrer as duas
simultaneamente ou uma em seguida da outra. Os principais agentes infecciosos causadores
Apostila da LAOTO
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dessa patologia são os streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, streptococcus
beta-hemoliticos, adenovírus e rinovírus.
O contágio ocorre, geralmente, via oral. Ao tossir, falar, espirrar, beijar ou através de
qualquer tipo de contato com secreções orais, uma pessoa pode acabar contagiando outra com
algum tipo de vírus ou bactéria. Doenças sexualmente transmissíveis também são portas de
entrada para casos de faringite.
Contato com fumaças químicas, substâncias tóxicas, tabagismo, ingestão de bebidas
muito quentes e consumo excessivo de álcool são outros fatores que tornam pessoas mais
predispostas a uma faringite.
3) Quais são os sintomas?
Os sintomas incluem febre alta, dor ao falar e engolir e exudato purulento na região
afetada. É importante salientar que uma faringitine aguda não tratada corretamente pode ser
uma das causas do aparecimento de doença reumática e glomeruonefrite aguda como
complicação.
4) Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico deve ser feito por meio de uma avaliação clínica que deve abranger a via
aérea alta e baixa e uma pesquisa por sinais de sisseminação sistêmica da infecção. Além
disso, pode ser solicitado um exame para identificar o agente infeccioso.
5) Como é o tratamento?
O tratamento é feito pelo uso de antibióticos específicos para os organismo encontrado
no exame bacteriológico e por meio do uso de anti-inflamatórios.
6) Como prevenir?
Manter bons hábitos de higiene e de alimentação, por exemplo, são medidas
fundamentais na prevenção desta e de muitas outras doenças. Um organismo forte e saudável
fica mais protegido de agentes externos e de infecções.
Evite fumar, ingerir bebidas muito quentes e consumir álcool em excesso. Estas
circunstâncias acabam agredindo a mucosa da faringe e deixando a região mais vulnerável.
Utilize sempre camisinha durante suas relações sexuais. Lave bem as mãos após ir ao
banheiro e, se possível, não compartilhe copos e talheres.
REFERÊNCIAS BIBLIÓGRÁFICAS
 Clínica médica: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta,
neurologia, transtornos mentais. – Barueri, SP: Manole, 2009. – (Clínica médica).
 NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
 Tratado de Otorrinolaringologia – Carlos Alberto Herrerias Campos – 1ª ed, 2003.
 Harrison’s Principles of Internal Medicine – Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis
Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, 19th Ed 2015.
 Clínica Médica USP HC – Milton de Arruda Martins, Flair José Carrilho, Venâncio
Avancini Ferreira Alves, Euclides Ayres de C., 1ª Ed 2009.
 BMJ learning (via http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/portal).