efetividade da intervenção cirúrgica na qualidade de vida e na

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
EFETIVIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NA QUALIDADE DE VIDA
E NA SOBREVIDA DOS PACIENTES COM LESÕES METASTÁTICAS
NA COLUNA VERTEBRAL
EFFECTIVENESS OF THE SURGICAL INTERVENTION IN THE QUALITY OF LIFE AND SURVIVAL
OF PATIENTS WITH METASTATIC LESIONS IN THE SPINE
EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LA SOBREVIDA
DE LOS PACIENTES CON LESIONES METASTÁSICAS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
Luiz Cláudio Lacerda Rodrigues1, Adalberto Bortoletto1, Marcelo Hide Matsumoto2
RESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto do tratamento cirúrgico de lesões metastáticas epidurais na coluna vertebral sobre a qualidade de vida dos pacientes, a melhora da dor e a sobrevida. Métodos: Pacientes com lesão única ou dupla na coluna vertebral, em condições de serem submetidos
à cirurgia, foram incluídos. Foram realizados estadiamento e avaliação prognóstica a partir de exames de imagem, pelos critérios de Enneking
e Tokuhashi, avaliação neurológica (Frankel), da dor (escala visual analógica, EVA) e da qualidade de vida (índice de Oswestry). Foi calculada
a sobrevida. Resultados: Foram incluídos no estudo 67 pacientes, 34 homens e 33 mulheres, com idade de 13 a 88 anos (média: 53). A
maioria tinha a mama (23 casos) como sítio primário do tumor e metástase na região lombar, principalmente em L2 e L3. Fratura patológica
foi diagnosticada em 45 pacientes. O escore médio na escala EVA foi inicialmente 9 (5-10), reduzindo-se, no segundo dia após a cirurgia,
para 2 (1-7) e para 1 (0-6) no primeiro e sexto meses. No seguimento aos 6 meses, foram observados 18 óbitos (um intraoperatório, cinco
no primeiro mês e 12 aos 6 meses). A situação neurológica correlacionou-se com a sobrevida: os pacientes que no momento da cirurgia
estavam em Frankel E apresentaram sobrevida maior. Conclusão: A cirurgia não influencia na sobrevida do paciente, exceto nos pacientes
com déficit neurológico, que apresentam pior prognóstico. O tratamento da lesão metastática é muitas vezes paliativo, mas os pacientes
apresentam melhora neurológica e alívio da dor e poucas complicações, justificando a intervenção cirúrgica.
Descritores: Metástase neoplásica; Cirurgia geral; Qualidade de vida; Coluna vertebral; Terapêutica; Prognóstico.
Abstract
Objective: To evaluate the impact of surgical treatment of metastatic epidural spinal lesions on the quality of life of patients, pain relief and survival.
Methods: Patients with single or double spinal lesions, in good clinical conditions to undergo surgery, were included. Staging and prognostic evaluation
were performed, based on imaging studies, according to the criteria of Enneking and Tokuhashi, and neurological status (Frankel), pain (visual analogue
scale, VAS) and quality of life index (Oswestry) were also assessed. Survival was calculated. Results: The study included 67 patients, 34 men and 33
women, aged 13-88 years (mean: 53). Most had the breast (23 cases) as the primary site of the tumor and metastasis in the lumbar region, especially
in L2 and L3. Pathologic fractures were diagnosed in 45 patients. The mean VAS score was initially 9 (5-10) reducing in the second day after surgery
to 2 (1-7) and to 1 (0-6) in the first and sixth months. Following 6 months, 18 deaths were observed (one intraoperatively, five in the first month and 12
at 6 months). The neurological status was correlated with survival: patients who were Frankel E before surgery showed increased survival. Conclusion:
The surgery does not influence patient survival, except for patients with neurological deficits, who have a worse prognosis. Treatment of metastatic
lesions is often palliative, but patients present improved neurological and pain relief and few complications after surgery, justifying surgical intervention.
Keywords: Neoplasm metastasis; General surgery; Quality of life; Spine; Therapeutics; Prognosis.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el impacto del tratamiento quirúrgico de lesiones metastásicas epidurales en la columna vertebral sobre la calidad de vida de los
pacientes, la mejoría del dolor y la sobrevida. Métodos: Se incluyeron pacientes con lesión única o doble en la columna vertebral, en condiciones
de ser sometidos a cirugía. Se realizaron estadiamiento y evaluación pronóstica, a partir de exámenes de imagen, según los criterios de Enneking
y Tokuhashi, evaluación neurológica (Frankel) y del dolor (escala visual analógica, EVA), y de la calidad de vida (índice de Oswestry). Se calculó
la sobrevida. Resultados: Se incluyeron en el estudio 67 pacientes, 34 hombres y 33 mujeres, de edades de 13 a 88 años (promedio: 53). La
mayoría tenía la mama (23 casos) como sitio primario del tumor y metástasis en la región lumbar, principalmente en L2 y L3. Fractura patológica
fue diagnosticada en 45 pacientes. La puntuación promedio en la escala EVA fue, inicialmente, 9 (5-10), reduciéndose, en el segundo día después
de la cirugía, para 2 (1-7) y para 1 (0-6) en el primero y sexto meses. En el seguimiento, a los 6 meses, se observaron 18 óbitos (uno intraoperatorio, cinco en el primer mes y 12 a los 6 meses). La situación neurológica se correlacionó con la sobrevida: los pacientes, quienes a la fecha de
la cirugía estaban en Frankel E, presentaron sobrevida más prolongada. Conclusión: La cirugía no tiene influencia en la sobrevida del paciente,
excepto para los pacientes con déficit neurológico, que presentan pronóstico peor. Muchas veces, el tratamiento de la lesión metastásica es
un paliativo, pero los pacientes presentan mejoría neurológica y alivio del dolor, y pocas complicaciones, justificando la intervención quirúrgica.
Descriptores: Metástasis neoplásica; Cirugía general; Calidad de vida; Columna vertebral; Terapéutica; Pronóstico.
1. Serviço de Patologias da Coluna Vertebral do Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.
2. Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina. São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Hospital Santa Marcelina, Setor de Ortopedia e Traumatologia. Rua Santa Marcelina, 177. Itaquera, São Paulo, SP. Brasil. 08270-070. [email protected]
Recebido em 25/01/2013, aceito em 09/07/2013.
Coluna/Columna. 2014; 13(1):57-62
58
INTRODUÇÃO
RESULTADOS
Estima-se que 1,47 milhões de casos de câncer são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos.1 O sistema esquelético é o
terceiro local mais comum de implantação de metástases.2,3 Com
a melhora dos tratamentos adjuvantes dos tumores, a expectativa
de vida dos pacientes tem aumentado e, com ela, a incidência
de lesões associadas.4 Assim, 50% desses pacientes irão evoluir
para metástases ósseas,5 e a coluna vertebral é o local do sistema
músculo esquelético mais acometido.6,7
O acometimento metastático da coluna vertebral pode se
apresentar de varias maneiras, sendo a dor o principal sintoma;
virtualmente presente em todos os casos, muitas vezes de forte
intensidade, leva o paciente a uma diminuição de suas atividades
e em muitos casos à restrição da deambulação.8 A presença da
destruição óssea leva, muito frequentemente, a fratura, instabilidade, deformidade; evoluindo para a mais grave apresentação,
que é a compressão neural, seja por uma fratura patológica ou
invasão tumoral.9,10
A intervenção cirúrgica tem um importante papel no tratamento
dos pacientes com lesões epidurais, comprimindo ou não o tecido
neural. Outros tratamentos incluem radioterapia, quimioterapia, uso
de órteses, terapia da dor e radiocirurgia. O tratamento cirúrgico
tem proporcionado aos pacientes alívio da dor, proteção do tecido
neural, possibilidade de deambular e, com isso, melhora na qualidade de vida, pois permite independência relativa e diminuição do
uso de analgésicos.11,12
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico de lesões metastáticas epidurais na coluna vertebral, avaliando
o impacto da cirurgia na qualidade de vida dos pacientes, melhora
da dor, e correlacionando com foco primário, sexo e sobrevida.
No período do estudo, foram incluídos 67 pacientes, sendo 34
homens e 33 mulheres. A idade variou de 13 a 88 anos, com média
de 53 anos. (Figura 1)
A região primariamente acometida pelo câncer foi a mama em
23 casos, a próstata em 11 casos, gastrointestinal em sete casos; o
pulmão em seis casos, rins em cinco casos, tireoide em três casos,
útero em três casos; a neoplasia era hematopoiética em quatro
casos, e o sítio primário não pôde ser localizado em quatro casos;
houve um caso de osteossarcoma.
A topografia mais acometida foi a coluna lombar, mais precisamente
L2 e L3, responsável por 23 casos diagnosticados. Foram incluídos dois
pacientes com tumor em duas vértebras não contíguas, que foram
incluídos devido à sua condição clínica, sendo uma paciente com lesão
em T11 e L2 e outra com acometimento em T6 e L3, ambas com câncer
primário de mama com boa resposta ao tratamento coadjuvante. A
fratura patológica foi observada em 45 pacientes.
A cirurgia mais realizada foi instrumentação posterior com parafusos pediculares, correspondendo a 62 pacientes, corpectomia
cervical em três casos e em dois pacientes foi realizada abordagem
anterior e posterior na coluna lombar. (Figura 2)
Quanto à avaliação da situação neurológica pela escala de
Frankel et al.15, 49 pacientes apresentavam em Frankel E, 11 Frankel
D, seis Frankel C e um Frankel A, não sendo observado nenhum
paciente com Frankel B. (Figura 3)
Boxplot da Idade
90
80
PACIENTES E MÉTODOS
Idade (anos)
70
60
50
40
30
20
*
*
10
Figura 1. Média de idade dos pacientes com lesões metastáticas na coluna vertebral.
Distribuição por tipo de cirurgia
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Porcentagem
Estudo prospectivo observacional com início em julho de 2006 e
término em janeiro de 2010, incluindo todos os pacientes consecutivos com lesão metastática na coluna vertebral apresentando condições para serem submetidos a cirurgia no Serviço de Ortopedia
e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina, SP, Brasil.
Critérios de inclusão: lesão única ou dupla na coluna vertebral
em pacientes em condições clínicas para serem submetidos a intervenção cirúrgica, baseados na avaliação da Sociedade Americana
de Anestesiologia (ASA),13 sendo incluídos pacientes ASA I,II e III.
Critérios de exclusão: grave comprometimento sistêmico, história
de radioterapia prévia no segmento vertebral acometido, doença sistêmica disseminada e cirurgias oncológicas prévias na coluna vertebral.
Após o diagnóstico, todos os pacientes eram submetidos a estadiamento, que era realizado a partir de exames de tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome, pelve e do segmento vertebral
acometido; ressonância magnética (RM) do segmento acometido e
cintilografia óssea, pelos critérios de Enneking et al.14 Caso fossem
observados outros segmentos hipercaptantes na coluna vertebral na
cintilografia, o segmento era incluído no estudo de imagem.
Os pacientes foram operados com instrumentação posterior
(parafusos pediculares) ou com abordagem anterior e posterior na
coluna lombar. Todos os pacientes foram submetidos a radioterapia
após a cirurgia, em dose de 3000 cGY, fracionadas em 10 sessões.
A situação neurológica foi avaliado pela escala de Frankel
et al.15 A avaliação pré-operatória foi feita baseada nos critérios de
Tokuhashi et al.16 A dor foi avaliada pela escala visual analógica
(EVA), no pré-operatório, no pós-operatório imediato, no primeiro
e no sexto mês.
A sobrevida foi registrada como frequência de pacientes vivos
no acompanhamento por 12 meses dos pacientes.
A qualidade de vida foi indiretamente avaliada pelo questionário
de avaliação funcional de Oswestry (ODI).17,18
A análise estatística utilizou teste qui-quadrado, teste exato de
Fisher, teste de t de Student, teste de Mann-Whitney, correlação de
Spearman e análise de variância (ANOVA), e foi realizada com o
software Statistical Package for Social Sciences (SPSS).
o
e
m
ru
st
In
nt
ã
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io
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os
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m
ru
st
In
Tipo de cirurgia
Figura 2. A cirurgia com instrumentação posterior é significativamente a maioria
(teste qui-quadrado com p < 0,001). Não existem diferenças significativas
na proporção entre as demais cirurgias (teste qui-quadrado com p = 0,867).
Coluna/Columna. 2014; 13(1):57-62
EFETIVIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NA QUALIDADE DE VIDA E NA SOBREVIDA DOS PACIENTES COM LESÕES
METASTÁTICAS NA COLUNA VERTEBRAL
Observamos que o estadiamento SIIb foi o predominante. Quanto
à avaliação dos critérios prognósticos, o escore de Tokuhashi mais
baixo foi de sete, porém este paciente deu entrada na emergência
com síndrome da cauda equina, sendo necessária descompressão
de urgência; e o escore mais elevado foi 14, com média de 10.
A média inicial de escore na EVA foi de 9 (5-10); no pós-operatório imediato, colhida no segundo dia após a cirurgia, de 2 (1-7);
no primeiro e sexto mês foi de 1(0-4), sem variação. Utilizando a
ANOVA para cálculo das medidas repetidas, observamos uma diminuição importante no pré-operatório para o pós-operatório imediato
e no primeiro e no sexto mês, mas não existe diferença entre os
últimos 2 (p < 0,001) (Figura 4).
Pelo questionário de Oswestry (ODI), foi possível avaliar a limitação do paciente no pré-operatório, primeiro e sexto mês (não
aplicamos no pós-operatório imediato, pois não seria possível uma
avaliação mais completa dos pacientes). A média antes da cirurgia
foi de 54%, variando de 31 a 81%. Com um mês, a média foi de
29% (12-53%) e, com 6 meses, média de 16% (4-42%). Observamos
diminuição significativa na avaliação entre os pacientes no acompanhamento pós-operatório (p < 0,001). (Figura 5)
A sobrevida média foi de 10 meses (0-24), com desvio padrão
de 8,3. No seguimento dos pacientes no período de 6 meses,
registramos um total de 18 óbitos, sendo um no intraoperatório,
cinco no primeiro mês e 12 no seguimento dos 6 meses. O óbito
intraoperatório deveu-se a complicações tromboembólicas.
Observamos que a média de idade no sexo masculino foi maior
que no sexo feminino, sendo 57 anos para os homens e 50 anos
para as mulheres, mas sem importância relevante do ponto de vista
estatístico. (Figura 6)
Quando comparamos o local acometido em relação ao sexo, encontramos diferenças significativas apenas em L2, com uma proporção maior no sexo masculino (teste exato de Fisher, com p = 0,003).
Não houve diferença significativa quando ao sexo e dor no pós-operatório. O alívio da dor foi observado em ambos os sexos, com
melhora significante do escore EVA (p grupo = 0,6150; p intragrupo
< 0,001). (Figura 7)
Na comparação dos critérios de Tokuhashi e sua relação com o
sexo dos pacientes, observamos que não houve diferença significativa na média entre os sexos pelo teste de t de Student (p = 0,175).
Quando analisamos a qualidade de vida e comparamos com o
sexo, observamos que não há uma diferença entre os sexos. Verificou-se diferença no índice ODI em ambos os sexos, com melhora importante em todos (p intergrupo = 0, 361; p intragrupo < 0,001). (Figura 8)
Encontramos uma média de idade muito variável entre os tumores, o linfoma apresentou uma media de apenas 14 anos, enquanto
que o mieloma múltiplo de 72 anos, e uma média precoce para os
tumores ginecológicos, com apenas 33 anos. (Figura 9)
Comparamos idade com dor e fratura prévia e não observamos
diferenças significativas para a distribuição de idade e presença de
fratura (teste de Mann-Whitney, com p = 0,466).
Calculando a correlação de Spearman entre idade e a dor nos
vários momentos, encontramos que não há correlação significativa
Boxplot de ODI ao longo do tempo
Distribuição de Frankel
80
90
70
80
70
Porcentagem
60
60
ODI
50
40
30
50
40
30
20
20
10
10
0
59
0
A
C
Frankel
D
ODI pré
E
Figura 3. Existem diferenças significativas nas proporções de Frankel (teste
qui-quadrado com p < 0,001). Procurando qual proporção do tipo de Frankel
difere dos demais, encontramos que o Frankel tipo E é significativamente a
maioria (teste qui-quadrado com p < 0,001).
ODI 1 mês
ODI 6 meses
Figura 5. Comparando ODI por ANOVA de medidas repetidas, encontramos
diferenças significativas ao longo do tempo (p < 0,001). Todos os momentos
diferem significativamente entre si (todos com p < 0,001).
Boxplot da idade por sexo
Boxplot da dor ao longo do tempo
10
90
80
8
Idade (anos)
70
6
4
2
60
50
40
30
20
10
0
Dor prévia
Dor POI
Dor 1 mês
Dor 6 meses
Figura 4. Comparando a dor ao longo do tempo por ANOVA de medidas repetidas,
encontramos que existem diferenças significativas ao longo do tempo (p < 0,001).
Coluna/Columna. 2014; 13(1):57-62
Feminino
Masculino
Sexo
Figura 6. Comparando a média de idade entre os sexos pelo teste t-Student,
não encontramos diferenças significativas entre as mesmas (p = 0,397).
60
Boxplot da dor ao longo do tempo por sexo
10
8
Dor
6
4
2
0
Fem. Masc.
Dor prévia
Fem. Masc.
Dor POI
Fem. Masc.
Dor 1 mês
Fem. Masc.
Dor 6 meses
Figura 7. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças
significativas no comportamento da dor ao longo do tempo entre os sexos (p de
interação = 0,360). Entre os sexos, não encontramos diferenças significativas
em nenhum momento (p intergrupo = 0,615). Ao longo do tempo, percebemos
mudanças significativas na dor para ambos os sexos (p intragrupo < 0,001). Ou
seja, com exceção entre um mês e seis meses (p = 0,797), todos os demais
momentos diferiram entre si na dor (p < 0,001).
Boxplot de ODI ao longo do tempo
90
80
70
60
ODI
50
entre idade e dor em nenhum momento. Fazendo uma relação entre
tipo de tumor e dor com fratura prévia, não encontramos nenhuma
diferença significativa entre quem teve fratura prévia para os vários
tipos de tumor (teste qui-quadrado com p = 0,695). Utilizando a
ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças significativas em nenhum momento (p intergrupo = 0,177). Ao longo do
tempo, percebemos as mudanças significativas na dor para todos
os tumores (p intragrupo < 0,001).
Analisando o estadiamento baseado nos critérios de Enneking e
sua relação com fratura, encontramos diferenças significativas nas
proporções de quem teve fratura prévia entre os tipos de Enneking
(teste qui-quadrado, com p < 0,001). O tipo com mais fraturas
prévias foi o SIB (p = 0,006).
Não encontramos relação significativa entre a presença de dor e
a fratura prévia, observando que a dor não diferenciou quem tem de
quem não tem fratura (p intergrupo = 0,776). Observamos melhora
na evolução álgica importante em ambos os grupos, independentemente da presença da fratura (p = 0,001). (Figura 10) Observamos
também que a presença ou não de fratura não interferia na qualidade de vida dos pacientes, verificando que a limitação mensurada
pelo ODI era semelhante em quem tinha ou não fratura, e que a
melhora das limitações diárias ocorria favoravelmente em ambos
os pacientes, independentemente da fratura associada. (Figura 11)
No cálculo da correlação de Spearman entre a dor e Tokuhashi,
sobrevida e ODI; dor prévia teve correlação apenas com Tokuhashi
(r = -0,391 com p = 0,001, significando que, quanto maior a dor prévia,
menor o valor do Tokuhashi) e com ODI pré (r = 0,282 com p = 0,021),
significando que, quanto maior a dor prévia, maior o ODI.
Comparando a situação neurológica e a sobrevida, encontramos que os pacientes que no momento da cirurgia estavam em
Frankel E, apresentaram uma sobrevida maior em relação aos outros pacientes (teste ANOVA com p < 0,001). (Figura 12)
40
30
20
Boxplot da dor ao longo do tempo por fratura prévia
10
10
Fem. Masc.
ODI pré
Fem. Masc.
ODI 1 mês
Fem. Masc.
ODI 6 meses
Figura 8. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças significativas no comportamento da ODI ao longo do tempo entre os
sexos (p de interação = 0,412). Entre os sexos, não encontramos diferenças
significativas em nenhum momento (p intergrupo = 0,361). Ao longo do tempo,
percebemos mudanças significativas na dor para ambos os sexos (p intragrupo
< 0,001). Todos os momentos diferiram entre si (p < 0,001).
8
Dor
0
6
4
2
0
Fratura prévia
Boxplot de idade por tumor
Não Sim
Prévia
Não Sim
POI
Não Sim
1 mês
Não Sim
1 meses
90
Figura 10. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças significativas no comportamento da dor ao longo do tempo entre os que
tinham ou não fratura (p de interação = 0,230). Entre os que tinham ou não
fratura prévia, não encontramos diferenças significativas em nenhum momento
(p intergrupo = 0,776). Ao longo do tempo, percebemos mudanças significativas na dor para quem tinha e para quem não tinha fratura prévia (p intragrupo
< 0,001). Buscando qual momento diferiu dos demais, encontramos: ou seja,
apenas um mês não diferiu significativamente de seis meses, sendo que os
demais momentos foram significativamente diferentes entre si (p < 0,001).
Idade (anos)
80
70
60
50
40
30
20
e
Úl
te
ro
cid
C
Tr
e
ns
TG
C
Ri
am
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do
Pr
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ão
a
Nã
o
M
om
nf
Li
Co
lo
n
10
Tumor
Figura 9. Comparação da média de idade pelo teste ANOVA, entre os tumores,
encontramos diferenças significativas entre os diferentes tipos em relação ao
sitio primário (p < 0,001).
DISCUSSÃO
Expectativa de vida e qualidade de vida, são importantes fatores a serem avaliados antes da cirurgia da coluna lombar, por se
tratar de uma cirurgia de grande porte e com riscos consideráveis.
North et al.19 relatam que a escolha apropriada do paciente pode
trazer melhores benefícios, proteção neural sempre se baseando
em valores ou fatores. North et al. fazem uma revisão para alguns
fatores prognósticos, como tumor primário, observando que tumores
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EFETIVIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NA QUALIDADE DE VIDA E NA SOBREVIDA DOS PACIENTES COM LESÕES
METASTÁTICAS NA COLUNA VERTEBRAL
Boxplot de ODI ao longo do tempo por fratura prévia
90
80
70
Dor
60
50
40
30
20
10
0
Fratura prévia
Não Sim
Pré
Não Sim
1 mês
Não Sim
6 meses
Figura 11. Utilizando ANOVA de medidas repetidas, não encontramos diferenças significativas no comportamento da ODI ao longo do tempo entre os que
tinham ou não fratura (p de interação = 0,157). Ao longo do tempo, percebemos mudanças significativas na ODI para quem tinha e para quem não tinha
fratura prévia (p intragrupo < 0,001). Encontramos diferenças significativas
entre todos os momentos.
Boxplot de sobrevida por Frankel
Sobrevida (meses)
25
20
15
10
5
0
C
D
E
Frankel
Figura 12. Encontramos diferenças significativas na média de sobrevida entre
os tipos de Frankel (teste ANOVA com p < 0,001). Os pacientes com Frankel E
tem média de sobrevida significativamente maior que os demais.
pulmonares ou gastrointestinais tiveram pior resultado, e assim como
nós, baseado nos critérios de Tokuhashi, também tendo como um
dos critérios o tipo de tumor. Nós observamos que tumores mais
agressivos apresentavam uma limitação maior, além de um quadro
doloroso mais intenso, com maiores restrições.
Os mesmos autores observaram que a presença de déficit neurológico piorava o prognostico do paciente, fato também observado
por nós: os pacientes que apresentavam pior perda de força e
restrição ao leito evoluíram mal, inclusive com óbito intraoperatório
em um paciente, cadeirante pela perda da força.
Soares20 fez uma pesquisa muito interessante, avaliando os
mecanismos da implantação das metástases, justificando o porque
de algumas doenças preferirem a coluna a outros sítios, avaliando
não só a vascularização, como a relação de fatores inibidores e
estimuladores do crescimento tumoral e sua relação com o crescimento do tumor, além da predisposição tecidual para o implante
das células tumorais.
Vrionis et al.21 fizeram uma análise da ressecção em bloco dos
pacientes com metástase em coluna vertebral, mas relatam que o
resultado é incerto e que a diminuição da recidiva local existe, mas
sem relação com melhora da sobrevida nos pacientes. Nós fizemos
Coluna/Columna. 2014; 13(1):57-62
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corpectomia em apenas dois casos, e obtivemos bom resultado
em um, porém o outro, que na época da cirurgia apresentava área
hipercaptante apenas na região da coluna lombar, evoluiu com
metástase a distância e recidiva local, evoluindo com óbito sete
meses após a cirurgia.
A avaliação baseada nos critérios de Panjabi et al.22 não foi bem
estabelecida para as lesões tumorais gerando dúvidas, e algumas
vezes não deixava claro como alterações pouco instáveis poderiam evoluir para déficit neurológico ou dor intratável. Foram sugeridas, por alguns autores, novas classificações para uma melhor
avaliação.23-25 Este autor baseia-se nos critérios de Kostuik para
uma melhor avaliação da instabilidade; em nosso estudo, tivemos
grande prevalência de dor sem correlação direta com a presença
da fratura, mas sim com a presença do tecido tumoral no corpo
vertebral afetado.26
Vrionis e Small21 mostram uma diferença entre instabilidade
aguda e crônica, correlacionando com alterações clínicas e radiológicas; nós apresentamos dificuldade nesse tipo de classificação,
pois como relato, tivemos uma incidência de dor elevada, quando
baseado no EVA, porém não tivemos fraturas em todos os pacientes, o que nos leva a pensar se há uma correlação da fratura ou
deformidade ligada a uma instabilidade, ou se somente a invasão
tumoral já é causa de dor isolada.
Em sua revisão, Jacobs e Perrin27 fizeram um resumo sobre
seus resultados e obtiveram alguns dados semelhantes aos nossos.
Relataram redução da dor em 90% dos pacientes e manutenção da
condição neurológica, com pior prognóstico ou menor sobrevida
para os que apresentam déficit, parcial ou total, com restrição ao
leito, ou cadeirantes. Steinmetz et al.28 ressaltam a importância do
estudo da cirurgia oncológica vertebral, relatando a necessidade
do entendimento da fisiopatologia e da biologia tumoral, pois houve
importantes avanços na área dos tratamentos adjuvantes e ótimos
resultados com o tratamento cirúrgico associados a melhora clínica do paciente, ressaltando a cirurgia antes da quimioterapia ou
radioterapia, procedimento efetuado por nós em todos os casos,
já que radioterapia prévia na coluna foi considerado por nós contraindicação para cirurgia, devido aos riscos e complicações pós-operatórios observados nos pacientes operados, como infecção
e deiscência da ferida cirúrgica.
Defino et al.,29 em uma revisão sobre o tratamento das fraturas
patológicas, obtiveram resultados próximos aos nossos como a
melhora da dor justificava a intervenção mesmo em situações com
baixa expectativa de vida. Nossos pacientes são sempre avaliados
por uma equipe multiprofissional que envolve oncologistas, radioterapeutas, clínicos, ortopedistas e cirurgiões de coluna, na intenção
de oferecer o melhor tratamento para os pacientes, de acordo com
Khan e Donthineni,30 que avaliam a necessidade de abordagem de
múltiplos especialistas e a necessidade de cirurgia para pacientes
selecionados, a fim de se obter melhora na qualidade de vida e
prevenção de complicações clínicas.
O entendimento da lesão tumoral na coluna é importante, e
seu estudo é fundamental para o aperfeiçoamento de novos algoritmos. Gasbarrini et al.31 descreveram um novo protocolo para o
tratamento clínico, cirurgia parcial e cirurgia radical, com espondilectomia em casos selecionados. Os autores relatam a necessidade
da intervenção de urgência em pacientes com déficit neurológico
agudo, independentemente do prognóstico, corroborando nosso
estudo, onde um paciente sem indicação de cirurgia pelos critérios de Tokuhashi, mas que se apresentou em síndrome da cauda
equina, foi submetido a descompressão de urgência, com melhora
do quadro neurológico e retorno das funções vesicais e intestinais,
além da capacidade de deambular, apesar do óbito ter ocorrido três
meses depois devido a complicações clínicas.
Falicov et al.32 fizeram um estudo em que avalia o impacto da
cirurgia na qualidade de vida dos pacientes. Apesar dos autores
usarem instrumentos diferentes dos utilizados por nós, os resultados foram semelhantes com melhora da dor, da qualidade de vida
e baixo índice de complicações.
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CONCLUSÃO
O diagnóstico precoce das metástases da coluna vertebral requer atuação de equipe multidisciplinar. A dor é, na maioria das
vezes, o principal sintoma, devendo este ser valorizado, principalmente quando associado a outros sintomas, com perda de peso,
ou piora progressiva de sua intensidade.
A melhora na qualidade de vida dos pacientes foi constatada,
clinicamente, com diminuição da dor e manutenção do quadro neurológico. A intervenção cirúrgica é ótima abordagem dependendo
das condições clínicas, grau de instabilidade e localização do tumor.
A cirurgia não influencia a sobrevida do paciente, exceto
nos pacientes com déficit neurológico, que apresentam pior
prognóstico. O tratamento da lesão metastática é muitas vezes
paliativo, mas neste período, os pacientes apresentam melhora
da dor, proteção neural e poucas complicações, justificando a
intervenção cirúrgica.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito
de interesses referente a este artigo.
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