extensão das possíveis consequencias


Carlos Eduardo de Almeida

SBRT-Rio de Janeiro 2011
Requer aceitarmos que eles existem!
 Requer aceitarmos que em muitos casos eles
existem e não percebemos !
 Requer aceitarmos que alguns acontecem e não são
investigados !
 Requer aceitarmos que o nosso programa de Gestão
da Qualidade pode não estar adequado !
 Requer aceitarmos revisar continuamente o
processo como um todo !

 Errar é Humano!
 Quem não faz não erra!
 Putz que M.... ! e agora...?
 Vamos demitir quem cometeu o
erro!!!
 Vamos evita-los !!!
Premissa determinística???
 Vamos
REDUZIR a possibilidade
de que aconteça !!
Premissa mais realística !!!
 O quanto estamos dispostos a
aceita-los
 O quanto somos estimulados a
aceita-los
O limite do bom senso !!
Desafiando os Limite da Segurança!
NÍTIDA FALTA DE
Gestão da Qualidade
{
Fanático por Ciclismo
{
Estrada que virou Ciclovia!!!!!
{
Projetos Descuidados: Ou então!!
{
Erros que somos induzidos
AUSENCIA TOTAL
DE Gestão da
Qualidade
Caixa eletrônico só
para jogadores de
vôlei e basquete
João da Silva (um pseudônimo) de 67 anos foi
admitido para realizar uma angiografia no cérebro.
No dia seguinte ela recebeu, por engano, uma
cirurgia cardíaca invasiva.

Multidisciplinar

Multidisciplinar √
Planejamento
Revisão
Tratamento
 Alta Tecnologia
Verificação
Sistema de
Gestão
Diagnostico


Multidisciplinar√
Alta tecnologia √
Requer um programa
de gestão da
qualidade
multidisciplinar
 Incidente

”Close call”
 Evento Adverso
 Erro
 Incidente: evento ou situação que poderia ter
resultado em dano ao paciente

”Close call”: um evento que quase causou dano
ao paciente
 Evento adverso:
é um incidente que resultou
em dano ao paciente.
 Erro: falha em conduzir uma ação planejada
EVENTOS ADVERSOS
CLOSE CALL





Erro de calculo de dose
Revisão errada ficha
tratamento.
Tratamento do paciente
errado
Área anatômica
selecionada errada
Erro de Simulação





Erro de Comissionamento do
TPS.
Falha mecânica do acelerador.
Falha de comunicação entre
técnicos
Falha de comunicação entre
Físicos e Técnicos
Falha de comunicação entre
Físicos e Engenheiros
ROSIS “Radiation Oncology Safety Information System”
Programa com Participação Voluntária!!!
6OO Informes,
294 foram considerados possuir pelo menos um
elemento que poderia causar uma ocorrencia
.
130 dos 294:
Resultaram em tratamento incorreto de pelo menos
uma fração.
.
ROSIS
Dos 294 categorizados com incidentes:
• 156 (53%)
no double check da ficha
• 100 (34%)
no momento da Primeira Sessão
• 21 (7%)
detectados pelo “portal imaging”
• 22 (7%)
detectados de outras formas
• 8 (3%)
detectados no controle do equipamento
• 7 (2%)
detectados na revisão clinica
• 1 (0%)
detectados pela dosimetria “in-vivo”
 ELES OCORREM
também em
instituições que usam alta
tecnologia, sistemas de controles
computacionais, más onde a
Gestão da Qualidade não esta
cuidadosamente estabelecida

Orgão em paralelo
(e.g. pulmão, figado),
severidade esta
relacionada ao
volume de tecido
irradiado acima do
limite

Orgãos em serie
ex: medula,
intestino, arterias:
irradiação acima
de um limite pode
causar
incapacidade
fisica.

Orgãos em serie ex:
medula, intestino,
arterias: irradiação
acima de um limite pode
causar incapacidade
fisica.

Jóvem ficou tetraplégica
devido a over dose na
medula
40 (cm)
40 (mm)

Coloca em risco a possibilidade de
controle tumoral

Dificil de ser descoberta, em geral são
detectados depois de um longo tempo e
pode envolver um número grande de
pacientes

Correção da distancia foi aplicada 2 vezes levando a
uma SUBDOSAGEM de até 30%)

O Procedimento não estava escrito e nao foi
modificao PARA o novo TPS

Problema ficou desapercebido durante 8 anos
afetando 1.045 pacientes

492 pacietes desenvolveram recorrencia.
Recomendações
1. Exame PSA
2. Gleason
3. Ultrassom
4. Descrição do cirurgião
5. Histopatológico
6. MRI funcional
1. Exame PSA
(1,29 em vez de 12.9 )
2. Gleason 3+3 em vez de 3+4
3. Ultrassom: sonda adequada?
4. Cirurgião: Extensão tumor e linfonodos
5. Histopatológico:
6. MRI funcional: qualidade da imagem?
FLUXOGRAMA DO PROCESSO
IMRT
PROCESSO DE
GESTÃO
FLUXOGRAMA
DO BRAQUITERAPIA
PROCESSO
Procedimento!! Comunicação!! Integração !!, Documentação e
Analise dos Riscos em cada Etapa!!
Analise de Falhas e Efeitos. FMEA
S.Huq et all TG 100 AAPM
BASEADA:
1. NA PROBABILIDADE OCORRENCIA,
2. NA SUA SEVERIDADE
3. NA POSSIBILIDADE DE NÃO SER
NOTADO
PROCESSO DE GESTÃO
FLUXOGRAMA DO PROCESSO
Procedimento!! Comunicação!! Integração !!, Documentação e
Analise dos Riscos em cada Etapa!!
PROCESSO DE GESTÃO
CADA
PROCEDIMENTO
FLUXOGRAMA
DO PROCESSO
Procedimento!! Comunicação!! Integração!! Documentação e
Analise dos Riscos em cada Etapa!!

Organizar um Programa de Gestão da
Qualidade envolvendo :
– Organização
– Treinamento
– Testes de Aceite e Comisionamento Validados
– Follow-up dos reparos dos equipamentos
– Comunicaçaõ formalizada e escrita entre o “staff”
– Identificação dos pacientes e ficha de tratamento
– Sistema de informação de incidentes e acidentes
– Auditorias interna e externa
– ADOTAR UM MODELO DE ANALISE DE RISCO

A maioria dos acidentes ocorrem por
falta de procedimentos escritos
inexistentes ou não implementados !!!!!!

Falta de comunicação entre
Os MEMBRO do STAFF

Gestão da Qualidade é crucial na
prevenção de erros nos aspectos
clínicos, físicos e de segurança:

A sua implementação requer:
–
–
–
–
Equipe multi profissional complexa
Definição de funções e responsabilidades
Funções e responsabilidade bem entendidas
Staff treinado e qualificado às tarefas
– Otimização de custos e esforços atraves da
analise de risco
EXEMPLO DE ORGANIZAÇÃO DA EQUIPE
DIREÇÃO
PLANEJAMENTO
CLÍNICO
PLANEJAMENTO
FISICO
Execução
Tratamento
MANUTENÇÃO
Comitê de GQ
Físico
Tecnologistas
Médico
Engenheiro

Responsabilidades:
Membros:





Médico
Físico
Dosimetrista
Técnico
Engenheiro
*Chairman:
Médico ou Físico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Segurança do Paciente
Segurança do Staff
Instrumentação de Dosimetria
Equipamentos de Imagem
Equipamentos de Tratamento
Planejamento do Tratamento
Avaliação do Tratamento
Auditoria de Qualidade
Analise de Risco
Analise retrospectiva dos Incidentes
e acidentes
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGA
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de um
tratamento
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGA
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de um
tratamento
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGA
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de um
tratamento
EXTENSÃO DAS POSSÍVEIS CONSEQUENCIAS
MÉDICO
1 Paciente
DOSIMETRISTA
1 Paciente
FÍSICO
TECNOLOGO
Número
Grande de
Pacientes
1 Fração de um
tratamento
Atividade considerada das mais seguras!
Problema de Comunicação: controlador e piloto
Causa Final: ainda desconhecida: provável falha de
componente, interpretação do computador errada seguida
de erro humano
•
“Vamos avançar devagar pois estamos com pressa”! Moshe Dayan:
•
“Devagarzinho a gente chega lá”; Filosofo pernambucano:
•
“Vamos avançar devagar pois estamos com pressa” Moshe Dayan:
•
“Devagarzinho a gente chega lá” ; Filosofo Pernambucano: Dr. Carlos Manoel
Obrigado a todos PELA ATENÇÃO !.
68
Obrigado a todos PELA ATENÇÃO !.
E SÓ PARA LEMBRAR A VOCES ONDE ME
ENCONTRAR DENTRO DE 4 ANOS
69
Obrigado a todos.
SÓ PARA LEMBRAR A VOCES ONDE ME ENCONTRAR
EM 5 ANOS
70