Apresentação CDC Brasil para MS

Síndrome de Guillain-Barré associada ao
surto de vírus Zika, Salvador (BA):
Cooperação CDC e SVS/MS no Estudo de
Caso Controle, 2016
Raquel Miranda, MSc PhD
Vice-Diretora para Ciências
Centers for Disease Control and Prevention
CDC/Brazil, Brasilia
25 de Novembro, 2016
Center for Global Health
CGH/DGHT/CDC Brazil
A colaboração CDC/SVS/MS
O escritório brasileiro dos Centros de Controle e Prevenção de
Doenças Transmissíveis (CDC) dos Estados Unidos: único em que
todos os funcionários são de nacionalidade local. Esse modelo
privilegia a relação com o governo e organizações da sociedade
civil;
Desde Maio de 2012: existe uma Carta de Intenções assinada
entre o CDC e a SVS/Ministério da Saúde
Em 2015, por solicitação do Ministério da Saúde, o CDC iniciou o
apoio a estudos relacionados à infecção pelo ZIKV e às
manifestações neurológicas associadas ao vírus, entre elas a
microcefalia e a Síndrome de Guillain-Barré.
Trabalhos de campo (entrevistas, coletas de dados
epidemiológicos e amostras) foram estabelecidos em
colaboração entre a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
Justificativa para o Estudo de Caso Controle
Logo após a nova introdução do vírus Zika no Brasil no
início de 2015, foi crescente o número de notificações de
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) enviadas de várias
regiões do país Ministério da Saúde (MS);
Na Bahia, o aumento de casos registrados de SGB
começou a ser observado em meados de Jun/2015;
Uma investigação voltou a ser empreendida pelo
programa FETP/MS, entre Ago-Set/2015;
Oito cidades, inclusive a capital Salvador e Feira de
Santana registraram a maioria dos casos.
Justificativa para o Estudo de Caso Controle
Prontuários de pacientes internados em hospitais da Região
Metropolitana de Salvador e Feira de Santana foram
analisados;
Incluídos pacientes apresentando problemas neurológicos
(encefalite, meningoencefalite, mielite, neurite óptica e
SGB), com histórico de infecção viral (dengue, chikungunya,
ou zika), iniciadas entre Mar-Ago 2015;
Fiocruz: RT-PCR para dengue, zika e chikungunya no LCR,
soro e urina de 138 pacientes;
58 casos suspeitos de SGB: 32 com confirmação laboratorial
da infecção viral por RT-PCR, sendo 22 diagnosticados com
infecção por ZIKV e 10 diagnosticados com infecção por
DENV.
Implementação e Execução do Estudo de Campo
Para avaliar de forma mais completa a possível relação
entre ZIKV e SGB, a SVS/MS, o CDC e a OPAS realizaram em
Fev/2016, uma investigação na Região Metropolitana de
Salvador com o uso de um componente de caso-controle:

Pesquisadores Principais
Dr James Sejvar, CDC/NCEZID, Atlanta, EUA
Dr Giovanini E. Coelho, SVS/MS, Brasil

Estudo de Campo (execução)
 EPISUS, Ministério da Saúde, Brasil
 EIS (Epidemic Intelligence Service) officers, CDC, EUA
O CDC Brasil, a pedido do Programa Nacional de Controle
da Dengue, em coordenação com a SVS/MS e graduados do
EPISUS, apoiou a implementação de um estudo de caso
controle sobre a associação do ZIKV e casos de síndrome
de Guillain-Barré, na região metropolitana de Salvador e
em Feira de Santana, no Estado da Bahia.
O estudo envolveu o recrutamento de 41 casos e 85
controles pareados, 4 equipes multidisciplinares de
epidemiologistas de campo, além de flebotomistas e
representantes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia,
em Fevereiro/2016.
Vírus Zika e SGB em Salvador, Bahia
Dos 50 casos de SGB confirmados, a maioria ocorreu entre
30/04 - 16/07/2015
[20/06/2015: mediana início dos sintomas neurológicos]
As incidências de base da SGB registradas anteriormente em
várias partes do Brasil haviam sido na faixa de
0,3-0,6 casos/100.000 habitantes/ano;
Durante o pico de ocorrência de casos de SGB, a incidência
estimada da doença foi:
5,3 casos/100.000 hab/ano (região metropolitana),
5,8 casos/100.000 hab/ano (Salvador);
Figura 1: Curva epidemiológica de casos incidentes de SGB
e casos de suspeita de infecção pelo vírus Zika
(N = 15.707) na região metropolitana de Salvador em 2015
Casos suspeitos de Zika e casos confirmados de SGB
Salvador, 2015
3500
25
3000
2500
Suspected Zika cases
Salvador
2000
1500
Confirmed GBS cases
15
10
1000
5
500
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253
Semana epidemiológica
Casos de SGB
Casos de Zika
20
Características clínicas da doença por SGB
Dados de prontuários: 88% dos casos confirmados de SGB
manifestado doença aguda antes do início dos sintomas
neurológicos;
Tempo mediano entre doença aguda e início dos sintomas
neurológicos : 8 dias;
Sintomas neurológicos dos pacientes com SGB: fraqueza
nas pernas (35, 70%), fraqueza nos braços (35, 70%),
parestesias (29, 58%), disfagia (25, 50%) e fraqueza facial
(25, 50%);
Desfechos dos pacientes: internação: 50 (100%); paciente:
46 (92%); receberam IGIV: 17 (34%); UTI: 11 (22%); foram
entubados: 3; vieram a óbito: (6%).
Etapas Resumidas da Metodologia:
1. Elaboração da Line List com os pacientes de SGB
Determinar o número de casos de SGB, dinâmica
demográfica e natureza e distribuição temporal das
amostras biológicas coletadas a partir dos casos de SGB;
Essa listagem foi codificada, e não incluiu identificadores
diretos a fim de proteger a privacidade dos participantes;
Dados demográficos básicos de casos de SGB (idade, sexo,
residência); parâmetros de LCR (para ajudar a validar a
probabilidade de se enquadrar como caso de SGB); e
quaisquer outras informações sobre amostras biológicas
coletadas
Etapas Resumidas da Metodologia:
2. Investigação de Campo. Definição de Casos e Controles
Definição de caso
Entende-se por caso o morador do estado da Bahia,
portador de SGB com níveis de certeza diagnóstica na
faixa de 1-3 para as definições de critérios de casos da
Brighton Collaboration*
Dois controles foram pareados para cada caso, por faixa
etária
* no caso da SGB (Sejvar et al., Vaccine 2011;29(3):599-612).
50 casos confirmados
3 falecidos durante o período agudo da doença;
4 perdidos para fins de seguimento;
41 restantes aderiram ao estudo.
Casos e controles submetidos a entrevistas presenciais;
Única diferença entre casos e controles foi que uma maior
proporção de casos-pacientes de SGB comparados aos
controles declarou doença antecedente ao início dos
sintomas neurológicos nos casos-pacientes (88% ante 21%,
p<0,01).
Sintomas frequentes entre os casos: exantemas (24,59%),
dor de cabeça (23,56%), febre (21,51%), mialgias (20,49%), e
artralgias (18,44%).
Etapas Resumidas da Metodologia:
3. Coleta e Análise de Dados
 Todos os casos e controles: perguntas sobre sinais e
sintomas prévios da doença e exposições nos dois meses
anteriores à instalação da doença neurológica para os
casos, e no mesmo período de tempo para os respectivos
controles pareados por idade;
 Amostras de soro e urina dos casos e controles à base de
técnicas convencionais: momento da entrevista;
 Soro testado para a detecção de Ac contra DENV & ZIKV, e
bactérias da espécie Leptospira;
 Testes de urina com o uso dos diagnósticos moleculares
do ácido nucleico do ZIKV.
Etapas Resumidas da Metodologia:
4. Gerenciamento da Avaliação
 Amostras enviadas aos laboratórios de Arboviroses do
CDC/NCEZID em Ft Collins, Co, nos EUA. Nos períodos de
pesquisa de campo, as amostras de soro foram
centrifugadas e separadas ao término de cada dia de
trabalho, e congeladas a -20°C;

A análise dos dados foi realizada por meio do EpiInfo,
Stata e SAS;

Concluídos todos os testes laboratoriais e análise de
fatores de risco, um relatório final será fornecido a todos
os participantes do estudo, via SVS/MS.
Cenário para Discussão

Observado um aumento de 9-29 vezes nos casos de SGB
em relação à linha de base durante o período do surto;

Quando estratificada por faixa etária, a incidência de
SGB aumentou com a idade, com as taxas da doença
chegando ao elevado nível de 17 casos/100.000
hab/ano, na faixa etária de 70 anos ou mais;

As taxas para homens e mulheres foram
fundamentalmente iguais;

A dinâmica demográfica e os históricos de exposição
não diferiram entre casos-pacientes e controles.
Discussão

Amostras de soro testadas (ELISA) para detecção de Ac
IgM contra ZIKV e DENV;

Títulos de Ac neutralizantes contra Zika e dengue
determinados por valor de corte de 90% para testes de
neutralização por redução de placas (PRNT90);

Prevalência de IgM específicos ao Zika não diferiu entre
casos e controles; evidências de infecção pelo ZIKV
indicaram associação positiva, porém insignificante,
quando comparados casos de SGB e respectivos
controles
Discussão
Historicamente, o Brasil conta com dados de vigilância
robustos para as doenças provocadas pelo vírus da dengue
e chikungunya;
Com base nos dados de vigilância, foi possível a
determinação de que casos de SGB ocorreram após o
aumento de doenças do tipo Zika na região de Salvador,
porém, as taxas registradas de dengue e chikungunya
permaneceram constantes;
incidência de SGB (e doença exantemática antecedente) em
concentrações geo-temporais estreitas durante um período
de transmissão (confirmado) de ZIKV em Salvador
= possível ligação entre SGB e infecção por ZIKV
Discussão
Investigação demonstrou uma associação geotemporal
significativa entre o vírus Zika e a SGB em Salvador (BA);
Dados epidemiológicos sugerem uma forte ligação entre a
infecção pelo vírus Zika e o desenvolvimento da SGB;
Casos de SGB apresentaram um início mais rápido das
manifestações neurológicas após a doença do tipo Zika;
Outros indicadores de gravidade da SGB, como a duração
da hospitalização e a necessidade de ventilação mecânica,
foram mais típicos do que o esperado com a SGB;
Todos os casos receberam tratamento adequado para SGB,
IGIV, o que comprova o foco dos profissionais de saúde na
boa gestão clínica, mesmo no início da evolução da doença.
Discussão
Esta investigação, associada a dados já publicados da
Colômbia e Polinésia Francesa, sugere que SGB esteja
associada ao Zika. Caso confirmado, a prevenção de casos
pode ser intensificada pela minimização da exposição a
mosquitos (proteção pessoal e controle ambiental);
Devido a limitações de diagnóstico laboratorial (i.e.,
amostras coletadas 6 meses após a fase aguda da doença),
resultados não foram muito expressivos;
Entretanto, houve uma tendência geral positiva entre as
evidências de infecção pelo ZIKV e casos de SGB;
Há a necessidade de novas investigações, inclusive avaliação
ativa prospectiva de casos de SGB ligados ao Zika, com o
intuito de fundamentar a associação entre o ZIKV e a SGB.
Momento do trabalho conjunto entre EPISUS e EIS (CDC EUA), durante o estudo de caso controle sobre a possível
associação entre infecção pelo vírus Zika e os casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) na Bahia,
Fevereiro de 2016.
(Foto: Raphael Milagres/Acervo CDC Brasil)
Agradecimentos
PNCD, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)
Ministério da Saúde, Brasil
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
[email protected]
[email protected]
[email protected]
For more information please contact Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333
Telephone, 1-800-CDC-INFO (232-4636)/TTY: 1-888-232-6348
E-mail: [email protected]
Web: www.cdc.gov
The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the official
position of the Centers for Disease Control and Prevention.
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