Verificação da Pressão Arterial - BVS MS
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PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Parcerias e Compromissos Ministério da Saúde - MS Organização Pan Americana de Saúde - OPAS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - Conass Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Conasems Secretarias Estaduais de Saúde - SES Secretarias Municipais de Saúde - SMS Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia Federações Nacionais de Portadores PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Conceituação Hipertensão Arterial “É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.” PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Prevalência da Hipertensão Arterial Estudos Brasileiros 35 Percentagem 30 24,9 25 25,5 20 15 11,8 10,1 Porto Alegre 1978 Volta Redonda 1985 10 19,8 12,9 12,6 5 0 Araraquara 1990 Porto Alegre 1992 Pelotas 1992 Ilha do Governador 1992 Porto Alegre 1994 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Hipertensão Arterial no contexto epidemiológico brasileiro - 1998 Óbitos, todas as causas: 929.023 Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43% das MD) Hipertensão: Doença Cérebro Vascular: 80% (c/HA) Doença Isquêmica do Coração: 40% (c/HA) 20.875 (8,14% das DCV) 81.632 (32,56% das DCV) HA: 66.772 75.745 (29,55% das DCV) HA: 30.298 Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV) Ministério da Saúde (CDCD) - A. Achuti. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Pressão Arterial e Risco Cardiovascular IV e V Joint National Committee (EUA) Impacto das Doenças Cardiovasculares na morbi-mortalidade no Brasil-1998 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Internações AIH - MS Aposentadorias Invalidez - INSS Mortalidade Proporcional Doenças Cardiovasculares Nº de Internações - 1,15 Milhões Nº de Óbitos - 250 mil Fonte: SINTESE/DATASUS/SAIH-MS/INSS ASSOCIAÇÃO ENTRE HA, DIABETES E MORTE CARDIOVASCULAR PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS 250 225 Mortalidade Cardiovascular/10.000 pessoas/ano 200 Não Diabéticos Diabéticos 175 150 125 100 75 50 25 0 < 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200 Pressão arterial sistólica mmHg Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. Conscientização, tratamento e controle da Hipertensão Arterial em adultos: Estados Unidos, 1976 - 1994* NHANES II NHANES III (fase 1) NHANES III (fase 2) (1976 - 80) (1988 - 91) (1991 - 94) Conscientização 51% 73% 68,4% Tratamento 31% 55% 53,6% Controle † 10% 29% 27,4% PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS * Dados de adultos de 18 a 74 anos de idade com PAS de 140 mmHg ou mais, ou em uso de medicação anti-hipertensiva. † PAS abaixo de 140 mmHg e PAD abaixo de 90 mmHg. Fonte: Burt et al.1 e NHANES III, fase 2, não publicado. Dados fornecidos pelo Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.2 VI Joint National Committee - 1997. Mortalidade por AVC ajustada por idade de acordo com o sexo e a raça: Estados Unidos, 1972 - 1994 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS 0 Homens de raça branca -10 Mulheres de raça branca Homens de raça negra -20 Mulheres de raça negra -30 -40 -50 -60 -70 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Anos VI Joint National Committee - 1997. Mortalidade por Doença Coronariana ajustada por idade de acordo com o sexo e a raça: Estados Unidos, 1972 - 1994 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS 0 Homens de raça branca Mulheres de raça branca -10 Homens de raça negra -20 Mulheres de raça negra -30 -40 -50 -60 -70 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Anos VI Joint National Committee - 1997. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador - Ba Medida da PA em primeiras consultas 1982 N = 1084 18,7% 1991 N = 846 29,1% Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Regulação da Pressão Arterial α2 - + β Noradrenalina Baroreceptores Vago - NTS CVM α2 α1 + SNS + SNS RPT Aldosterona Endotélio β Retenção Na+ / Volume Fluxo Renal PA = DC x RPT Angio II ECA β Angio I Vasoconstritores AII (RAT1 ) ET, TBx VAsodilatadores NO, BK, PGI2 AII (RAT2 ) Renina Angiotensinogênio (Figado) PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS FLUXO SANGUÍNEO AUTO-REGULAÇÃO CIRCULATÓRIA PRESSÃO ARTERIAL Aspectos multifatoriais da patogênese da Hipertensão Arterial Genético Hemodinâmico Ambiental Anatômico Humoral Endócrino Adaptativo Neural PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Fatores predisponentes à Síndrome Metabólica Hipertensiva Defeito genético hereditário Absorção excessiva de calorias Obesidade Resistência à insulina Hiperinsulinemia Hipertensão Aterosclerose Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Redução do HDL-C Diabetes tipo 2 Síndrome Metabólica Hipertensiva PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Hipertensão Arterial Dislipidemia Obesidade central Resistência à insulina/ hiperinsulinemia Tolerância à glicose diminuída Hipertrofia e alterações da função diastólica do ventrículo esquerdo Microalbuminúria Aumento da atividade dos fatores de coagulação Complacência arterial diminuída Adaptado de Weber M.A., Am J Cardiol. 1993;72:3H-9H. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Objetivos da avaliação do hipertenso Confirmar a elevação da PA Identificar as causas da pressão sangüínea elevada Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 VI Joint National Committee - 1997. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Verificação da Pressão Arterial(1) Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91 Verificar se o equipamento está em boas condições de uso Explicar o procedimento de verificação da pressão ao paciente Deixar o paciente descansar de 05 a 10’ Certificar-se de que ele: não está com a bexiga cheia não praticou exercícios físicos não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 VI Joint National Committee - 1997. Verificação da Pressão Arterial(2) Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91 Colocar o paciente em posição confortável. Localizar a artéria braquial por palpação. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Manter o braço do paciente na altura do coração. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso e estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL Verificação da Pressão Arterial(3) Anexo 1 Manual HA e DM pg 91 Colocar o estetoscópio no ouvido com a curvatura voltada para frente. Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento. Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo. Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som fraco seguido de batidas regulares. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Verificação da Pressão Arterial(4) Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91 Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito usado e braço em que foi feita a medida. Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco. Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida. Hipertensão Arterial - HA PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos) (PAD mmHg) Classificação (PAS mm Hg) < 80 < 120 Ótimo < 85 < 130 Normal 85 – 89 130 – 139 Limítrofe 90 – 99 140 – 159 Hipertensão Leve (estágio 1) 100 – 109 160 – 179 Hipertensão Moderada (estágio 2) ≥110 ≥180 Hipertensão Grave (estágio 3) < 90 ≥ 140 Hipertensão Sistólica Isolada Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS HA - Avaliação Laboratorial Básica 1. Exame de urina: bioquímica e sedimento 2. Creatinina 3. Potássio 4. Glicemia 5. Colesterol total, HDL e Triglicérides 6. Hematológico 7. ECG de repouso Complementar - Cardiovascular 1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA) 2. Ecocardiograma 3. Radiografia de tórax 4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano) Complementar - Bioquímica 1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados) 2. Triglicérides 3. Ácido úrico 4. Proteinúria de 24 horas 5. Hematócrito e hemoglobina 6. Cálcio 7. TSH PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Objetivos do tratamento da HA META Reduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg) respeitando-se: Características individuais Co-morbidades Qualidade de vida dos pacientes Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 Componentes de estratificação do risco cardiovascular em pacientes com HA Fatores de Risco Fumo Dislipidemia Diabetes Mellitus Idade acima de 60 anos Sexo masculino e mulheres após a menopausa PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Lesões de órgãos-alvo Doenças cardíacas Hipertrofia VE Angina / IM prévio Revascularização coronária prévia Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou AVC História familiar de DCV: Nefropatia mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos Doença vascular arterial periférica Retinopatia hipertensiva Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 VI Joint National Committee - 1997. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Estratificação do risco CV e decisão de tratamento Estágios da PA (sistólica/ diastólica, mmHg) Limítrofe (130 - 139/85 - 89) Grupo de Risco A (Sem fatores de risco, sem LOA/DCV) Grupo de Risco B (≥ 1 fator de risco, sem incluir diabetes: sem LOA/DCV) Modificação do estilo de vida Grupo de Risco C (LOA/DCV e/ou diabetes sem outros fatores de risco) Terapia medicamentosa* Estágio 1 Modificação do estilo Modificação do estilo Terapia (140 - 159/90 - 99) de vida (até 12 meses) de vida † (até 6 meses) medicamentosa Estágios 2 e 3 (≥ 160/ ≥ 100) Terapia medicamentosa * Para aqueles com insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabetes. † Para aqueles com múltiplos fatores de risco, considerar terapia medicamentosa inicial, mais modificações no estilo de vida LOA/DCV = lesão de órgãos-alvo/doença cardiovascular. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 VI Joint National Committee - 1997. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Tratamento não medicamentoso da Hipertensão Arterial Promoção de Hábitos Saudáveis de Vida PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Prevalência de fatores de risco - São Paulo 69,3 70 % 60 50 37,9 40 30 22,3 18 20 10 0 7,7 Alcoolismo 9,7 Diabetes Obesidade Hipertensão Tabagismo Sedentarismo Rego et al. Public Health Journal, 1990 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Tratamento não medicamentoso da HA Modificações do Estilo de Vida I - Medidas com maior eficácia Redução do peso corpóreo Redução da ingestão de sódio Maior ingestão de alimentos ricos em K+ Redução do consumo de bebidas alcoólicas Exercícios físicos isotônicos regulares PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Tratamento não medicamentoso da HA Modificações do Estilo de Vida II - Medidas associadas Abandono do tabagismo Controle das dislipidemias Controle do diabetes mellitus Evitar drogas potencialmente hipertensoras PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Sobrepeso e Obesidade IMC=peso/altura2 : Kg/m2 * Normal 18,5 – 24,9 Sobrepeso 25,0 – 29,9 Obesidade 30,0 – 34,9 Obesidade mórbida >35 * OMS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial IMC : Kg/m2 Prevalência HA : % 18,5–24,9 (normal) 17,5 25,0–29,9 23,9 30,0–34,9 35,3 NIDDK. INT. Statistics related to overweight and obesity- http://www.niddk.nih/gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Obesidade Andróide RELAÇÃO CINTURA/ QUADRIL: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: Homens > 0,95 Homens > 102 cm Mulheres > 0,85 Mulheres > 88 cm HANS, TS; van LEER, EM; SEIDELL, JC; LEAN, ME. Waist circunference in the identification of cardiovascular risk factors: Prevalence study in a randon sample. BJM, 1955; 311: 1401-5. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Hipertensão e consumo de sal Prevalência de acordo com faixas etárias em populações com alto consumo de sal 70 64 54 60 44 50 % HAS 66 40 21 30 11 20 10 0 4 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 +80 Faixas Etárias Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Prováveis mecanismos relacionados com a sensibilidade ao sal Genética NO Barorreceptores SNS Reatividade Vascular SENS FDL Renal ? •NO= óxido nítrico •SNS= sistema nervoso simpático •FDL= fator digoxina-like PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Sensibilidade ao sal Maior consumo de sal Maior resposta dos vasos às drogas vasoconstrictoras Maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda Associação com microalbuminúria Valor preditivo no desenvolvimento da hipertensão PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Consumo máximo diário de álcool / etanol Álcool/etanol 30 ml - homens 15 ml - mulheres 720 ml cerveja 240 ml vinho 60 ml bebidas destiladas Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Exercício físico e HA Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação inversa entre PA e atividade física habitual ou nível de condicionamento físico World Hypertension League. J. Hypert, 1991 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Exercício físico e HA EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO Reduz a PA de indivíduos hipertensos Não modifica a PA de normotensos TREINAMENTO FÍSICO CONTINUADO Reduz a PA independentemente da diminuição do peso Não modifica a PA em normotensos PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Exercício físico e HA MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO Diminuição da atividade nervosa simpática Aumento da excreção urinária de sódio Diminuição da atividade da renina plasmática Aumento da secreção de prostaglandina E Diminuição da insulina plasmática PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Sensibilidade à insulina TREINAMENTO AERÓBICO Estimulação simpática para coração e arteríolas Óxido nítrico endotelial Excreção urinária de sódio Prostaglandina E Diminuição da atividade da renina plasmática Pressão arterial sistêmica Possíveis mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial em repouso, induzidos pelo treinamento aeróbio na hipertensão arterial essencial PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Diminui PA Diminui Resistência à Insulina Melhora Força Muscular Controla o Peso Corporal BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA Aumenta Densidade Óssea Melhora Mobilidade Articular Melhora Perfil Lipídico Melhora Resistência Física AGITA São Paulo PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Aumenta Freqüência às aulas Melhora relação com os pais Diminui delinqüência e reincidência Aumenta desempenho Acadêmico / vocacional BENEFÍCIOS NA FASE ESCOLAR Diminui abuso de substâncias e aumenta abstinência Aumenta responsabilidade Reduz distúrbios de comportamento PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Exercício físico e HA Modalidade de exercício exercícios dinâmicos como andar, pedalar, correr e nadar Intensidade do exercício 40 a 70% do VO2 máx FC treinamento = (FC máxima – FC repouso) % da FC de reserva + FC repouso PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Exercício físico e HA Freqüência e duração do exercício 3 a 5 sessões por semana com duração de 15 a 60 minutos PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Modificação no Estilo de Vida Reduzir o peso se obesidade presente Limitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso Estimular atividade física Reduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal) Manter ingestão de potássio, Ca e Mg Abolir o fumo Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas Tratamento medicamentoso da HA PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Princípios Gerais do Medicamento Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado Se possível tomada única diária Iniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveis Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiais Esclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos Considerar custo e condições socio-econômicas Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Classes de anti-hipertensivos Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores arteriais diretos Inibidores da enzima de conversão (IECA) Antagonistas dos canais de cálcio (ACC) Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARAII) Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Fluxograma para o tratamento medicamentoso Monoterapia Inicial Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da ECA Antagonistas dos canais de cálcio Inibidores do receptor da Angiotensina II Resposta não adequada ou Efeitos Adversos Aumentar a dose Adicionar a 2ª droga Substituir a monoterapia Resposta inadequada Aumentar as doses, trocar a associação ou adicionar a 2ª e/ou 3ª droga Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 Benefícios de menores níveis pressóricos PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Estudos Prevenção de AVC Du, X. et al.; BMJ, 314, 1997 Preservação de função renal Em diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJM Em nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995 Prevenção e redução de progressão de ICC Krumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977 Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995 Redução de mortalidade Em diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998 UKPDS, BMJ, 317, 1998 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Diminuição do risco cardiovascular PAD atingida (mmHg) % de Redução do Risco 0 105 100 95 90 85 80 -5 -10 -15 -25 -30 -35 H.O.T. Study Eventos cardiovasculares em diabéticos PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS 25 1000 pacientes / ano 20 15 10 5 0 ≤ 90 mmHg ≤ 85 mmHg ≤ 80 mmHg PAD alvo H.O.T. Study PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Diabetes Tipo 2 Impacto do controle pressórico Controle pressórico intensivo (n=1.148): reduz risco de: 144 / 82 vs 154 / 87 mmHg Qualquer evento final relacionado ao diabetes 24% p = 0,005 Eventos microvasculares finais 37% p = 0,009 Infarto do miocárdio 21% p = 0,130 Mortes relacionadas ao diabetes 32% p = 0,017 Acidente vascular cerebral 44% p = 0,013 Controle glicêmico intensivo (n=3.887): HbA1C 7,0% vs 7,9% reduz risco de: Qualquer evento final relacionado ao diabetes 12% p = 0,030 Eventos microvasculares finais 25% p = 0,010 Infarto do miocárdio 16% p = 0,052 Mortes relacionadas ao diabetes 10% p = 0,340 UKPDS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Nova meta de redução da PA na Síndrome Metabólica Hipertensiva (SMH) Abaixo de 130/85 mmHg Especialmente em pacientes diabéticos e de alto risco cardiovascular Monoterapia (?) Associação de hipotensores Não Fixa Fixa – Facilita a adesão ao tratamento PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Monoterapia versus associação Fim do tratamento Início do tratamento 41,4% 58,6% Monoterapia Monoterapia Associação Associação 161 / 98 mmHg 142 / 83 mmHg H.O.T. Study PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Anti-hipertensivos: Redução Pressórica Média MONOTERAPIA 4 a 8% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg PAS = 7 a 13 mmHg PAD = 4 a 8 mmHg Nova meta não atingida ASSOCIAÇÃO 8 a 15% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg PAS = 12 a 22 mmHg PAD = 7 a 14 mmHg Nova meta atingida 1999 Guidelines - WHO - ISHJ Hypertens, 17, 1999 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Eficácia: Problemas com a Monoterapia Sequencial Retarda o controle pressórico adequado Consome tempo Não é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos Aumento de Dose Não há garantia de aumento de eficácia Aumento do risco de evento adverso PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Racional farmacológico para o uso de associações de anti-hipertensivos Maximizar eficácia Adição de diferentes mecanismos antihipertensivos Bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição da pressão arterial Minimizar efeitos colaterais Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveis Permitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Associações de anti-hipertensivos consideradas eficazes Beta-bloqueador + Diurético Inibidor da ECA + Diurético Antagonistas da AII + Diurético Inibidor da ECA + Antagonista de Cálcio Beta-bloqueador + Antagonista de Cálcio Beta-bloqueador + Alfa-bloqueador PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO AO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Abordagem Multiprofissional Geralmente Assintomática Multifatorial Baixa Adesão ao Tratamento Equipe Multiprofissional Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Abordagem Multiprofissional A equipe ideal Médicos Psicólogos Enfermeiros Farmacêuticos Auxiliares de enfermagem Odontólogos Assistentes sociais Agentes administrativos Nutricionistas Agentes comunitários Profissionais da Atividade Física PSF Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Abordagem Multiprofissional Ações comuns à equipe: Atividades educativas individuais e/ou em grupos Capacitação de profissionais Encaminhamentos Ações assistenciais Participação em projetos de pesquisa Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Abordagem Multiprofissional Ações específicas individuais: Atribuições e competências próprias de cada profissional (Manual de HA e DM pg 85) Atividades comuns Uniformidade de linguagem Uniformidade de conduta Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Abordagem Multiprofissional do Paciente Hipertenso Ações em grupo: Reuniões com os pacientes Reuniões da equipe Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Abordagem Multiprofissional Equipe Multiprofissional Comunidade Associações de Portadores de Hipertensão e/ou Diabetes Políticas de Saúde Sociedade Civil PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Fluxograma de atendimento na rede pública PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Nível Primário – Atendimento Básico Objetivos Detectar precocemente DM e/ou HA Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações Acompanhar população de risco PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Agendamento de consultas e avaliação Todos os pacientes - avaliação anual para detectar complicações crônicas das doenças. Esta avaliação constará de: Exame de fundo de olho Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos ECG Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível) PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Agendamento de consultas e avaliação Nos diabéticos Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Agendamento de consultas e avaliação Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais Pacientes DM2: em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde. Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência. PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) Insuficiência Renal Crônica (IRC) Suspeita de HA e Diabetes secundários HA resistente, grave ou acelerada HA e DM em gestantes HA em crianças e adolescentes Edema agudo de pulmão prévio Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência Complicações oculares Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor Infarto Agudo do Miocárdio prévio Diabéticos de difícil controle Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica) PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Indicadores de Qualidade da Unidade Níveis de Pressão Arterial Níveis de glicohemoglobina Nº de consulta / ano por paciente Nº de hipoglicemia / paciente Nº de cetoacidose e crise hipertensiva Taxa de abandono Nº de rastreamento complicações / paciente PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus Indicadores Percentual de campanhas educativas realizadas / programadas Cobertura de municípios por campanha educativa / nº total de municípios Percentual de profissionais treinados / programados Taxa de abandono de tratamento / inscritos PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus Indicadores Percentual de distribuição de medicamentos por unidade / programados Taxa de internação por crise hipertensiva Taxa de internação por cetoacidose Taxa de internação por AVC PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Lições Aprendidas A experiência com a assistência comprova que a epidemiologia tem razão! Na assistência ao doente crônico é fundamental: A educação do gestor do profissional de saúde do paciente e sua família A equipe multiprofissional A importância do funcionamento do sistema de referência e contrareferência A necessidade da decisão política TER ESPERANÇA E ACREDITAR NO PROCESSO DE MUDANÇA É SONHAR COM UM FUTURO MELHOR... PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS ARRISCAR-SE A EXPOR OS SEUS SONHOS, PODERÁ LHE TRAZER DECEPÇÕES... MAS...É PRECISO CORRER RISCOS... PORQUE O MAIOR AZAR DA VIDA, É NÃO ARRISCAR NADA... PESSOAS QUE NÃO ARRISCAM, QUE NADA FAZEM, NADA SÃO... PODEM ESTAR EVITANDO O SOFRIMENTO E A TRISTEZA...MAS NADA FAZEM COM MEDO DE MUDAR.... VAMOS APRENDER QUE OS SONHOS DEPENDEM DE CADA UM DE NÓS... VAMOS APRENDER A SENTIR, MUDAR, AMAR E VIVER... POIS SÓ ASSIM NOS TORNAREMOS LIVRES... “ARRISCAR-SE É PERDER O PÉ POR ALGUM TEMPO... NÃO ARRISCAR-SE É PERDER A VIDA...” PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Coordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus
