Manual LACMS - Faculdades INTA

Instituto Superior de Teologia Aplicada
Faculdade de Medicina
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de
Sobral – LACMS
2
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
LACMS
Professores Orientadores:
Francisco Olon Leite Júnior
Geison Vasconcelos Lira
Joaquim David Carneiro Neto
Tárcilla Pinto Passos Bezerra
Membros Fundadores:
Anna Hellen Rodrigues e Silva – Diretora de Extensão
Carlos Eduardo Barros Moraes – Diretor de Comunicação e Marketing
Fernanda Susy Bessa Menezes Cavalcante – Diretora Científica
Joaquim Alves Carvalho Júnior – Secretário Geral
Lara Martins Rodrigues - Presidente
Laysla Bomfim de Araújo Rodrigues – Diretora de Ambulatório
Melissa Melo Magalhães – Diretora Financeira
Raissa Reginaldo Pinheiro – Vice Presidente
Manual
LACMS
3
4
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Juramento de Hipócrates
"Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Higeia e Panaceia, e tomo por testemunhas todos
os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue:
Estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se
necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes
esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito;
fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os de meu mestre
e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes. Aplicarei os
regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou
mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a
perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva.
Conservarei imaculada minha vida e minha arte.
Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos
práticos que disso cuidam. Em toda casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe
de todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo dos prazeres do amor, com as mulheres
ou com os homens livres ou escravizados. Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão
e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei
inteiramente secreto. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar
felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me
afastar ou infringir, o contrário aconteça."
Hipócrates
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Índice
Manual
LACMS
5
6
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Introdução
APOSTOLADO DE MEDICINA
"Um médico não tem o direito de terminar uma refeição, nem de escolher hora,
nem de perguntar se é longe ou perto, quando um aflito lhe bate à porta. O que não
acode por estar com visitas, por ter trabalhado muito e achar-se fatigado, ou por ser
alta noite, mau o caminho ou o tempo, ficar longe ou no morro; o que sobretudo pede
um carro a quem não tem com que pagar a receita, ou diz a quem lhe cora à porta que
procure outro, - esse não é médico, é negociante da medicina, que trabalha para
receber capital e juros dos gastos da formatura. Esse é um desgraçado, que manda
para outro o anjo da caridade que lhe veio fazer uma visita e lhe trazia a única espórtula
que podia saciar a sede de riqueza do seu espírito, a única que jamais se perderá nos
vais-e-vens da vida".
Dr. Afolfo Bezerra de Menezes
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Cronograma do Semestre 2015.2:
Semana
1
Segunda
07/09
Terça 08/09
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
Manhã
LACMS
Quarta
Quinta 10/09
09/09
Sexta
11/09
Sábado
12/09
Domingo
13/09
Sexta
18/09
Sábado
19/09
Domingo
20/09
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
18h – Reunião
de
Aprimoramento
LACMS
Noite
Semana
2
Manhã
Segunda
14/09
Terça 15/09
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 17/09
16/09
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Noite
18h –
Apresentação da
LACMS e do
manual;
Manual
LACMS
7
8
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Semana
3
Segunda
21/09
Terça 22/09
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
Manhã
LACMS
Quarta
Quinta 24/09
23/09
Ambulatório:
Prof. Geison
Lira
Local: Centro
de Reabilitação
Sexta
25/09
Sábado
26/09
Domingo
27/09
Sexta
02/10
Sábado
03/10
Domingo
04/10
Tarde
18h –
Seminário 1:
Calazar;
GD 1: Calazar;
Ligantes: Anna
Hellen e Raissa
Pinheiro;
Professor: Olon
Júnior
Noite
Semana
4
Manhã
Segunda
28/09
Terça 29/09
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 01/10
30/09
Ambulatório:
Prof. Geison
Lira
Local: Centro
de Reabilitação
Tarde
Noite
18h – Discussão
de Trabalhos
Científicos;
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Semana Segunda
5
05/10
Terça 06/10
LACMS
Quarta
Quinta 08/10
07/10
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local:
Hospital do
Coração
Manhã
Sexta Sábado Domingo
09/10 10/10
11/10
Ambulatório: Prof.
Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Sistema
Musculoesquelético
18h – Seminário 2:
Lúpus Eritematoso
Sistêmico;
GD 2: Lúpus;
Ligantes: Carlos
Eduardo e Fernanda
Susy;
Professor: Geison
Lira
Noite
Semana
6
Manhã
Segunda
12/10
Terça 13/10
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 15/10
14/10
Ambulatório:
Prof. Geison
Lira
Local: Centro
de Reabilitação
Tarde
Semana
Acadêmica
Noite
Manual
LACMS
Sexta
16/10
Sábado
17/10
Domingo
18/10
9
10
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Semana
7
Segunda
19/10
Terça 20/10
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
Manhã
LACMS
Quarta
Quinta 22/10
21/10
Ambulatório:
Prof. Geison
Lira
Local: Centro
de Reabilitação
Sexta
23/10
Sábado
24/10
Domingo
25/10
Sexta
30/10
Sábado
31/10
Domingo
01/11
Tarde
Sistema
Respiratório
18h –
Seminário 3:
Pneumonia;
GD 3: DPOC;
Ligantes: Anna
Hellen e Raissa
Pinheiro;
Professor: Olon
Júnior
Noite
Semana
8
Manhã
Segunda
26/10
Terça 27/10
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 29/10
28/10
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Noite
Sistema
Cardiovascular
18h – Seminário
4: ICC;
GD 4: ICC;
Ligantes: Lara
Martins e Melissa
Melo;
Professor: David
Carneiro
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Semana
9
Segunda
02/11
Terça 03/11
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
Manhã
LACMS
Quarta
Quinta 05/11
04/11
Sexta
06/11
Sábado
07/11
Domingo
08/11
Sábado
14/11
Domingo
15/11
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Sistema
Cardiovascular
18h –
Conferência:
Síndromes
Coronarianas
Agudas;
Professor: David
Carneiro
Noite
Semana
10
Manhã
Segunda
09/11
Terça 10/11
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 12/11
11/11
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Noite
18h – Discussão
de Trabalhos
Científicos;
Manual
LACMS
Sexta
13/11
11
12
Semana
11
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Segunda
16/11
Terça 17/11
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
Manhã
LACMS
Quarta
Quinta 19/11
18/11
Sexta
20/11
Sábado
21/11
Domingo
22/11
Sexta
27/11
Sábado
28/11
Domingo
29/11
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Sistema
Digestório
18h – Seminário
5: Doença
Inflamatória
Intestinal;
GD 5: Doença
Inflamatória
Intestinal;
Ligantes:
Joaquim Júnior e
Laysla Bomfim;
Professor: Olon
Leite
Noite
Semana
12
Manhã
Segunda
23/11
Terça 24/11
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 26/11
25/11
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Noite
Sistema
Nervoso
18h –
Conferência:
Doença
Isquêmica;
GD: AVC;
Professor:
Espártaco
Ribeiro
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Semana
13
Segunda
30/11
Terça 01/12
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
Manhã
LACMS
Quarta
Quinta 03/12
02/12
Sexta
04/12
Sábado
05/12
Domingo
06/12
Sexta
11/12
Sábado
13/12
Domingo
14/12
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Sistema
Urinário
18h –
Seminário 6:
Infecção
Urinária;
GD 6: Infecção
Urinária;
Ligantes: Lara
Martins e
Melissa Melo;
Professor: Olon
Júnior
Noite
Semana
14
Manhã
Segunda
07/12
Terça 08/12
Ambulatório:
Prof. David
Carneiro
Local: Hospital
do Coração
LACMS
Quarta
Quinta 10/12
09/12
Ambulatório:
Prof. Geison Lira
Local: Centro de
Reabilitação
Tarde
Noite
18h –
Encerramento
do Semestre
Manual
LACMS
13
14
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Equipes
Anna Hellen Rodrigues e Silva e Raissa Reginaldo Pinheiro
Carlos Eduardo Barros Moraes e Fernanda Susy Bessa Menezes Cavalcante
Joaquim Alves Carvalho Júnior e Laysla Bomfim de Araújo Rodrigues
Lara Martins Rodrigues e Melissa Melo Magalhães
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Casos Clínicos
Caso 1 – Leshimaniose Visceral (Calazar):
ID: KAS, masculino, 03 anos, negro, natural e procedente de Cariré-CE. Informante, o pai.
QP: “Febre há 1 mês”
HDA:
 Pai relata que há 1 mês criança iniciou quadro de febre, aferida (38,1C - 39,0C), intermitente.
Apresentou astenia, hiporexia e taquidispnéia esporádica associados ao início da febre.
Relata diurese concentrada, com odor normal e coloração alaranjada, não evacua há 3 dias.
Há 15 dias, apresentou abdômen dilatado, queda do estado geral, perdas ponderais e
petéquias. Nega tosse, náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ou sintoma associados ao
quadro atual. Como não houve remissão espontânea do quadro, o pai procurou atendimento
no PS mais próximo, onde foi feito 2 doses de Keflin e prontamente encaminhado para a SC
para melhor condução diagnóstica.
H.F: Nascido de parto normal, prematuro de 32 semanas, peso 2750g, sem complicações no período
neonatal. Mãe faleceu no parto e fez pré-natal com 8 consultas.
H.P.P: Teve varicela aos 5 anos. Relata 1 internação por diarréia+vômitos há 18 meses. Nega
cirurgia prévia. Nega hemotransfusão e refere imunizações em dia.
H.F: Pai saudável, etilista social. Mãe com HAS. Nega história de Asma e DM na família.
H.Psicossocial: Reside em sítio, casa de alvenaria, com fossa séptica, energia elétrica e água
encanada. Nega ter animais domésticos.
Hábitos: pratica futebol 2x por semana
Exame físico:

hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico, orientado, letárgico, eupneico e afebril.

MV+, sem RA, FR: 18rpm
 PA 110 x 80 mmHg
 Ritmo cardíaco regular, 2Tempos, BulhasNormofoneticas, sem sopros, FC: 122bpm

espaço de Traube ocupado
 Figado e baço palpável
 Anemia
 Trompocitopenia
 Neutropenia e Hipergamaglobulinemia
Manual
LACMS
15
16
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
PERGUNTAS:
 Quais os diagnósticos diferenciais ?
 Qual etiologia ?
 Quais as complicações possíveis?
 Qual a fisiopatologia dessas complicações?
Caso 2 – Lúpus Eritematoso Sistêmico:
RELATO DO CASO
Uma mulher branca de 24 anos de idade foi admitida no hospital com insuficiência respiratória
aguda. Visão dupla, alteração da fala e dificuldade para deglutir estavam presentes nos dois meses
que precederam a admissão. Quatro anos antes desta internação, foi feito diagnóstico de lupus
eritematoso sistêmico através da detecção de lesões discóides cutâneas , fotossensibilidade,
anticorpo antinuclear positivo com título de 1:640 e padrão homogêneo, proteinúria não seletiva de
0,72g/L/24h e uma preparação positiva para pesquisa de célula LE.
Ela vinha sendo tratada com cloroquina e glicocorticosteróides tópicos mas utilizava as
medicações de maneira irregular. A paciente negava o uso de álcool ou drogas recreacionais. Um
exame oftalmológico recente não revelou anormalidades da córnea ou retina. O exame físico de
admissão evidenciou ptose palpebral bilateral, face miastênica e fraqueza muscular afetando os
músculos proximais das cinturas escapular e pélvica. Hipersensibilidade muscular à palpação, sinal
de Gottron e heliotropo não foram observados. A glândula tireóide não era palpável. Reflexos
profundos e sensibilidade periférica eram normais. Murmúrio vesicular reduzido e estertores
crepitantes no terço inferior do hemitórax direito foram as únicas anormalidades adicionais
observadas neste mesmo exame físico. Na admissão, as dosagens séricas de eletrólitos e
complementos foram normais. A prova do látex, Waler Rose, proteina C reativa e VDRL foram todos
negativos. Uma gasometria arterial evidenciou hipoxemia, hipercapnia e gradiente alvéolo-arterial de
oxigênio normal corroborando o diagnóstico de hipoventilação pulmonar. As dosagens de
creatinofosfoquinase, aldolase, aspartato aminotransferase, tiroxina, triiodotironina e hormônio
tireostimulante foram normais. Telerradiografias do tórax evidenciaram atelectasia basal do pulmão
direito. O teste com neostigmine foi claramente positivo. A eletroneuromiografia demonstrou padrão
miastênico e o nível sérico de anticorpos antirreceptor da acetil colina foi 1,90 nmols/L (normal: <
0,80 nmol/L ). Uma tomografia computadorizada não demonstrou anormalidades no mediastino
anterior. Baseados nesses dados, fizemos diagnóstico de miastenia gravis, estágio III da
classificação de Osserman e Oosterhuis.
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Após administração de piridostigmina e glicocorticosteróides a paciente apresentou melhora
progressiva e recebeu alta hospitalar em uso das referidas medicações.
Dois meses mais tarde, foi readmitida em crise miastênica. Nesta ocasião, a paciente foi
submetida a sessões de plasmaferese, recebeu azatioprina e foi submetida a timectomia. O exame
patológico do timo demonstrou hiperplasia dos centros germinais do órgão. Após a cirurgia, a
paciente foi mantida num regime terapêutico que incluiu piridostigmina, glicocorticosteróides e
azatioprina. Em função do tempo mínimo necessário para eficácia da cirurgia, não foram feitas
modificações das doses (máximas) destes medicamentos. Recebeu alta do Centro de Tratamento
Intensivo após desmame prolongado do suporte ventilatório.
RESUMO
Os autores descrevem o caso de uma mulher branca de 24 anos de idade admitida com lupus
eritematoso sistêmico (com 4 anos de evolução de doença) e início recente de miastenia gravis. São
discutidos os principais diagnósticos diferenciais para a fraqueza muscular e a fadiga apresentadas
por esta paciente. Uma revisão de literatura abordando a associação de miastenia gravis e lupus
eritematoso é feita, com ênfase às características clínicas desses pacientes e ao papel do timoma e
timectomia no desenvolvimento de lupus eritematoso em pacientes previamente miastênicos.
PALAVRAS-CHAVE: lupus eritematoso sistêmico, miastenia gravis.
DISCUSSÃO
Existem muitas causas de fraqueza muscular e fadiga em pacientes com lupus eritematoso
sistêmico. As principais são as associações com polimiosite, dermatomiosite, mistenia gravis ou
doenças da tireoide, uso de glicocorticosteróides, miopatia por cloroquina e o próprio LES . Na nossa
paciente, entretanto, após avaliação clínica, apenas a miopatia por cloroquina e a MG permaneceram
como possíveis diagnósticos definitivos. A cloroquina é um antimalárico frequentemente prescrito
para lupus cutâneo-articular. Uma síndrome miopática similar a miastenia gravis secundária ao uso
deste medicamento pode originar padrão decremental de contração muscular e induzir a produção
de anticorpos antirreceptor de acetilcolina. Estes achados são considerados virtualmente
diagnósticos de MG. No mais, a cloroquina pode produzir um efeito pré-sináptico similar àquele
observado com alguns anestésicos, um efeito musculoesquelético similar ao do curare, neuropatia
periférica e uma miopatia vacuolar associados ou não com a síndrome miopática similar a miastenia
gravis. A histopatologia típica da miopatia por cloroquina mostra vacuolização, autofagia e corpos
mielóides e curvilineares no interior de fibras musculares. A miosite é rara, mas fendas subneurais
atróficas podem ser encontradas. Entretanto, um teste claramente positivo com anticolinesterásicos
não é observado e a interrupção da administração da cloroquina leva a regressão completa do
problema. Além do mais, a hiperplasia tímica não é vista no contexto da miopatia por cloroquina. Nós
enfatizamos que, após suspensão da cloroquina, nossa paciente não melhorou. Uma biópsia
muscular, embora contemplada, não foi realizada por esta razão.
Manual
LACMS
17
18
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Nossa revisão evidenciou 28 casos de associação de LES com MG. A literatura médica
publicada em outras línguas que não o Inglês ou Francês, revela outros 5 casos nos últimos 10 anos,
os quais não abordaremos pela acessibilidade e por não modificarem nossas conclusões sobre o
assunto. O LES precedeu o diagnóstico de MG em metade dos pacientes. Descreveram 42 pacientes
com a associação LES/MG. Entretanto, quando reclassificados de acordo com os critérios propostos
pela Associação Americana de Reumatologia para o diagnóstico de LES (1992), critérios estes
aceitos mundialmente e responsáveis pela padronização do diagnóstico da doença, muitos desses
pacientes não apresentavam os pré-requisitos necessários para o diagnóstico de lupus. Ressaltamos
que a Associação Americana de Reumatologia determinou que para diagnóstico de lupus
eritematoso sistêmico deveriam estar presentes pelo menos quatro dos doze critérios clínicos e
laboratoriais propostos pela entidade. Existe muita controvérsia a respeito da prevalência exata da
associação LES/MG. Foi relatado que 2,2 a 8,3% dos pacientes com MG desenvolveram LES. A
prevalência de MG em pacientes com LES não é conhecida. Uma predominância de pacientes do
sexo feminino (26/28) e pico de incidência na segunda e terceira décadas de vida foram observados.
Os sinais e sintomas de LES ou MG não foram diferentes daqueles observados em pacientes com
formas puras das duas doenças. Todavia, pacientes com MG usualmente apresentaram formas mais
severas de doença. A literatura sugere que alguns pacientes, principalmente os idosos, com a
associação LES/ MG, têm incidência elevada de timoma. A baixa expectativa de vida e a idade média
elevada dos pacientes com timoma não permite uma conclusão final pois não há tempo suficiente
para determinar se ele irão desenvolver ou não LES no futuro
Concluindo, a associação de LES e MG é rara. Este caso deve lembrar os profissionais
atuantes na área da saúde que pacientes com LES, fraqueza muscular e fadiga devem ser sempre
investigados a fim de que se confirme ou exclua a coexistência de MG.
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
1- Paciente com diagnóstico de Lupus Eritomatoso Sistêmico, manifestado por poliartrite, febre, rash
malar e pleurite sem derrame pleural deve ser tratado com:
A)
B)
C)
D)
E)
Metilprednisilona
Prednisona
Antiflamatório não-hormonal
Ciclofosfamida
Azatioprina
GABARITO: C
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
2- Das seguintes alterações fetais, qual a mais provável em uma gestante com lúpus eritematoso
sistêmico?
A) Bloqueio cardíaco congênito.
B) Meningomielocele.
C) Hidrocefalia.
D) Atresia de esôfago.
E) Onfalocele.
GABARITO: A
O Lúpus Eritematoso Sistêmico/Neonatal (LEN) é uma doença imunológica rara, resultante
da passagem para o feto de auto-anticorpos maternos anti-SSA/Ro e/ou anti-SSB/La. O LEN pode
manifestar-se clinicamente por alterações cutâneas, cardíacas, hematológicas ou hepáticas. A
manifestação clínica mais frequente e mais grave é o bloqueio aurículo-ventricular (BAV) completo
congénito, que, geralmente, é considerado permanente. As manifestações não cardíacas são
transitórias e desaparecem até aos seis ou oito meses de vida, simultaneamente com o
desaparecimento dos anticorpos da circulação.
Caso 3 – DPOC:
História
Homem de 58 anos procura o médico em razão de falta de ar: apresentando dispneia leve
aos esforços há alguns anos, recentemente notou piora, pois sente falta de ar aos mínimos esforços
e dispneia em repouso. Tem dificuldade em deitar-se e, como resultado, passa anoite sentado em
uma cadeira tentando dormir. Relata tosse com escarro marrom-amarelado todas as manhãs ao
longo do ano. Nega dor torácica, febre, calafrios e edema de membros inferiores. Fuma cerca de
dois maços de cigarro por dia desde os 15 anos de idade, mas não bebe álcool. Há poucos meses,
o paciente foi a uma clínica de pronto-atendimento para a avaliação de seus sintomas, recebendo
prescrição de alguns inalatórios, cujos nomes não se lembra; também lhe disseram para procurar
um médico para posterior avaliação. Durante o exame físico, a pressão arterial é de 135/85 mmHg,
a frequência cardíaca é de 96 bpm, a frequência respiratória é de 28mpm, e a temperatura é de
36,4 °C. O paciente está sentado em uma cadeira, inclinado para frente, com os braços apoiados
nos joelhos. Parece desconfortável, com respiração difícil e lábios cianóticos. Ele está usando a
musculatura acessória, e o exame do tórax revela sibilos e roncos bilateralmente, mas sem
crepitantes. O diâmetro anteroposterior do tórax parece aumentado e há movimentação dos arcos
costais inferiores para dentro durante a inspiração.
Manual
LACMS
19
20
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
O exame cardiovascular mostra bulhas rítmicas e hipofonéticas, enquanto a pressão venosa
jugular está normal. Não há cianose edema de extremidades nem baqueteamento digital.
Resumo:
Fumante de 58 anos notou piora da dispneia aos mínimos esforços e aparecimento do mesmo
sintoma em repouso, com dificuldade para deitar-se. Relata tosse produtiva com escarro marromamarelado todas as manhãs ao longo do ano. Está sentado caracteristicamente inclinado para a
frente e com os braços apoiados nos joelhos para facilitar o uso da musculatura respiratória acessória.
Ele parece ter obstrução das vias aéreas, com sofrimento respiratório, retração da porção inferior do
tórax, além de sibilos e ronco bilaterais. A cianose perioral sugere Hipoxemia. O diâmetro
anteroposterior do tórax parece aumentado, sugerindo hiperinsuflação. O exame cardiovascular
mostra bulhas hipofonéticas, mas não há sinais de doença cardíaca significativa.
Diagnóstico mais provável: Doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC
Próximo passo diagnóstico: Gasometria arterial para avaliar oxigenação e equilíbrio ácidobase.
Melhor tratamento inicial: Oxigênio por cânula nasal e, logo a seguir, broncodilatadores e
esteroides para o componente inflamatório.
ANÁLISE
Esse homem de 58 anos, que é fumante há muito tempo, provavelmente de DPOC. Ele está
agora em sofrimento respiratório e tem cianose e sibilância. A questão urgente é o estado respiratório
atual. A avaliação clínica rápida é fundamental no caso de o paciente evoluir para insuficiência
respiratória, talvez necessitando de intubação e ventilação mecânica. Uma gasometria arterial
rapidamente fornecerá informações sobre o estado atual da oxigenação (PaO2) e da ventilação
(PaCO2).
ABORDAGEM CLÍNICA
A etiologia mais comum da DPOC é lesão por inalação, especificamente fumo de cigarro.
Outra coisa importante é a deficiência de alfa1-antitripsina, que é hereditária. A doença pode tornarse evidente em torno dos 40 anos e geralmente ocorre sem tosse ou sem história de tabagismo. Está
disponível o tratamento com reposição da enzima alafa1-antitripsina. Com frequência, os paciente
com DPOC têm piora progressiva da dispneia (primeiro aos esforços, depois com as atividades
normais e depois em repouso). O aspecto dos pacientes varia de “congesto azulado”, ou blue bloater,
(bronquite crônica, peso acima do normal, edema, cianose), a “soprador róseo, ou pink puffer,
(enfisema, magreza, bochechas coradas).
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
A gasometria arterial (GA) frequentemente é normal na fase inicial da doença; no entanto, em
casos avançados, há evidência de hipoxemia e de hipercapnia, muitas vezes, acompanhada de
acidose respiratória crônica compensada em consequência de retenção de CO2. Tais pacientes
crônicos estáveis podem ter uma PaO2 próxima de 50mmHg e uma PaCo2 próxima de 50 mmHg,
mas com o pH próximo do normal. Durante exacerbações agudas, o aparecimento de hipoxemia ou
hipercapnia mais graves, ou de acidose respiratória na GA, pode ter um indício de insuficiência
respiratória iminente e necessidade de suporte ventilatório.
A espirometria é o exame de função respiratória mais básico, barato e extremamente valioso
para diagnóstico das doenças pulmonares (Figura 34.2). Os traçados espirométricos da expiração
forçada (Figura 34.2) e as alças de fluxo-volume (Figura 34.3) ajudam a identificar o tipo de doença
pulmonar, se obstrutiva ou restritiva, além do potencial de reversibilidade da obstrução ao fluxo de
ar. As doenças pulmonares restritivas tendem a apresentar volumes pulmonares menores
(diminuição de CPT e CV [capacidade vital]), enquanto as doenças obstrutivas têm volumes
pulmonares maiores (CPT normal ou aumentada), com diminuição das taxas de fluxo expiratório
(redução de VEF1 para <80% do esperado e VEF1/CVF <0,7) Parâmetros específicos ajudam a
classificar o tipo e o grau de disfunção pulmonar (Quadro 34.1). A redução de VEF1/CVF com mínima
resposta aos broncodilatadores é a principal característica da DPOC.
O manejo das exacerbações graves da DPOC focaliza-se simultaneamente no alívio da
obstrução das vias aéreas e na correção das anormalidades das trocas gasosas que ameaçam a
vida. Os broncodilatadores (beta-agonista e anticolinérgicos) são administrados via nebulizadores
portáteis; os glicocorticoides sistêmicos em altas doses aceleram o ritmo da melhora da função
pulmonar nesses pacientes, e os antibióticos devem ser usados se houver suspeita de infecção
respiratória. A administração controlada de oxigênio com cânula nasal em baixos fluxos ou de
oxigênio com máscara de Venturi corrige a hipoxemia sem causar hipercapnia intensa. Deve-se
tomar cuidado com os pacientes com insuficiência respiratória crônica cujo drive respiratório é
dependente de “hipoxemia relativa”, pois esses indivíduos podem ter apneia se for administrado
oxigênio e excesso.
A ventilação não invasiva com pressão positiva, assim como a pressão positiva contínua nas
vias aéreas (CPAP) ou a pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BiPAP), é uma alternativa à
intubação e à ventilação mecânica no tratamento de pacientes cooperativos na exacerbação aguda
de DPOC e na hipercapnia grave. Os sinais de insuficiência respiratória aguda incluem taquipneia
(frequência respiratória > 40 mpm), incapacidade para falar – por causa da dispneia –, uso de
musculatura acessória, confusão, inquietude, agitação, letargia, aumento de nível de PaCO2 e
extrema hipoxemia. A insuficiência respiratória aguda geralmente é tratada com intubação
endotraqueal e suporte ventilatório para corrigir as trocas gasosas. As complicações da ventilação
mecânica incluem dificuldade na extubação, pneumonia associada a ventilação mecânica invasiva,
pneumotórax e síndrome do desconforto respiratório agudo.
Manual
LACMS
21
22
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
A hipoxemia da DPOC pode, a longo prazo, causar complicações como hipertensão pulmonar,
eritrocitose secundária, limitação de atividades físicas e comprometimento da função mental. Para
alterar a evolução natural da doença e fornecer alguma redução na mortalidade em paciente com
DPOC que estejam estáveis, as únicas medidas que em estudos demostraram benefícios são a
cessação do tabagismo, a terapia com oxigênio suplementar para pacientes com hipoxemia crônica
e a cirurgia de redução de volume pulmonar em pacientes selecionados. Os pacientes com
hipoxemia em repouso (PaO2 <55 mmHg ou SaO2 < 88%) geralmente se beneficiam da
oxigenoterapia domiciliar, aqual deve ser utilizada por pelo menos 18 horas/dia. Outras terapias,
como broncodilatadores inalatórios (beta-agonistas e /ou anticolinérgicos) ou glicocorticoides
inalatórios são usados para alívio sintomático e para tentar reduzir a frequência das exacerbações.
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
1- Qual dos seguintes é o achado físico mais provável em pacientes com enfisema?
a) Sibilos respiratórios difusos
b) Baqueteamento digitas
c) Estertores inspiratórios bibasais com aumento da pressão venosa jugular (PVJ)
d) Estridor inspiratório
e) Terceira bulha cardíaca
Manual
LACMS
23
24
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
2- Qual das seguintes alterações um homem de 80 anos com cifoescoliose intensa provavelmente
tem?
a) Aumento da capacidade pulmonar total (CPT)
b) Diminuição de VEF1/CVF
c) Diminuição da capacidade vital (CV)
d) Aumento da capacidade vital (CV)
e) Gasometria arterial com pH de 7,48 e PaCO2 de 32 mmHg
3- Mulher de 56 anos relata histporia de tabagismo de 60 maços-ano. Ela se queixa de fadiga e
dispneia aos mínimos esforços, além de uma tosse produtiva pela manhã. Qual dos seguintes é
o achado mais provável nessa paciente?
a) Capacidade normal de difusão pulmonar de monóxido de carbono (DLCO)
b) Volume residual (VR) diminuído
c) VEF1 normal ou levemente aumentado
d) VEF1/CVF diminuída
e) CVF diminuída
4- Qual das seguintes terapias tem mais chance de beneficiar um paciente com enfisema crônico
estável e saturação de oxigênio em repouso de 86%?
a) Tiotrópio inalatório diariamente
b) Albuterol inalado conforme a necessidade
c) Prednisona oral diariamente
d) Oxigênio suplementar usado à noite
e) Oxigênio suplementar usado diariamente
RESPOSTAS
1)
Item A. A DPOC caracteriza-se por obstrução crônica das vias aéreas, com a maior resistência
ao fluxo de ar correndo nas vias aéreas de menor calibre do trato respiratório inferior, produzindo
sibilância expiratória. O estridor inspiratório ocorreria em obstrução das vias aéreas superiores,
geralmente extratorácica. O baqueteamento digital não costuma ser uma característica da DPOC e
deve levará investigação de outras doenças, como carcinoma brônquico. Creptantes, PVJ elevada e
terceira bulha cardíaca são sinais de insuficiência cardíaca.
2)
Item C. As deformidades da parede torácica podem levar à hipoventilação crônica com
elevação dos níveis de PaCO2, bem como a infecções pulmonares recorrentes. O padrão dos testes
de função pulmonar geralmente é aquele restritivo, com diminuição dos volumes pulmonares totais
e da capacidade vital, porém VEF1/CVF normal.
3)
Item D. Essa paciente provavelmente tem DPOC, com base na história do tabagismo e nos
sintomas. Uma diminuição da relação VEF1/CVF é marco de obstrução de vias aéreas. O VEF1
diminui nas doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. A capacidade de difusão é normalmente
reduzida na DPOC e na doença pulmonar restritiva intrínseca. O DLCo indica a adequação da
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
membrana alveolocapilar; o VR é o volume de ar que permanece nos pulmões depois de esforço
expiratório máximo e costuma estar aumentado na DPOC por alçaponamento de ar.
4) Item E. Para pacientes com hipoxemia crônica, o oxigênio suplementar tem impacto significativo
na diminuição do risco de morte, sendo o benefício maior com o uso contínuo em vez de intermitente
ou apenas noturno. Broncodilatadores como tiotrópio e albuterol melhoram os sintomas e o VEF1,
mas não têm benefício em relação a mortalidade. O uso crônico de corticosteroides orais deve ser
evitado porque gera efeitos colaterais desfavoráveis, como osteoporose, intolerância à glicose e
efeitos colaterais gastrintestinais.
Caso 4 – ICC:
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio
Grande, procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: Dispnéia e edema de MsIs.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa
data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada. Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por
apresenta piora da dispnéia. Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de
MsIs. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e
warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
- Dislipedemia tipo IV
- Diabete melito tipo II
- Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona
- Infecção urinária de repetição
HISTÓRIA FAMILIAR: Nada consta no prontuário
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada.
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas
Dispnéica, acianótica, anictérica
Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg
Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área
mitral, ++/4+, com irradiação para axila
Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor
Edema de MsIs +++/4+
EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilação atrial, SVE
Manual
LACMS
25
26
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco
Diversão cranial da circulação pulmonar
Derrame pleural bilateral
Caso 5 – Doença Inflamatória Intestinal:
Caso 6 – Infecção Urinária:
Identificação
W.C.V
Sexo masculino
Branco
2 anos e 10 meses
Natural e procedente do Gama – DF
Informante: o pai
Queixa Principal:
Febre e dor ao urinar
História da doença atual:
Há 3 dias o menor iniciou quadro de febre de 38-39º C associado a dor em baixo ventre de forte
intensidade. Refere disúria e estrangúria. Relata no período 2 episódios de vômitos. Nega sintomas
respiratórios.
Aceita parcialmente a dieta. Diurese presente. Fezes presentes e sem alterações.
Antecedentes Pessoais
Mãe G2P2A0, gestação a termo, parto vaginal; fez pré-natal; sem intercorrências; chorou ao nascer;
PN : 3185
Vacinação completa
Nega alergia medicamentosa
Internação em julho de 2007 por quadro de ITU- 11 dias internado.
(nega quadros anteriores de ITU)
Fazendo uso de Cefalexina: 5ml -1x/dia
História Familiar
Mãe (25 a): dona de casa, tem um “problema na tireóide” que não sabe informar.
Pai (39 a): pedreiro, hipertenso, etilista social. Nega tabagismo.
Irmã (5 a): saudável.
História Social
Reside em casa de alvenaria (7 cômodos) com mais 3 pessoas. Saneamento básico presente. Sem
animais domésticos.
Exame físico
Eupneico, corado, hidratado, afebril
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
SNC: Ativo e reativo; sem sinais de irritação meníngea
Orofaringe e Otoscopia: NDN
AR: pulmões limpos
ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros
Abdôme: flácido, doloroso á palpação profunda em andar inferior.
Extremidades: boa perfusão; sem edema.
Exames Complementares (da admissão- 08.09.07)
Hemograma: 11.000 leu (74 seg; 03 bast; 18 linf); hg 11,3; ht 33; plaquetas 208.000.
VHS: 49 mm
Bioquímica: uréia 41; creat. 0,5; Ca 10,7; Na 131; K 4,5; Cl 99
EAS: dens. 1,020; ph 5; prot. +; acetona ++; hemoglobina +++; CED 6 p/campo; leucócitos
numerosos; hemácias 10 p/campo; flora bacteriana +++; muco +; nitrito positivo
Trouxe exames
US de rins e vias urinárias (19.07.07): Bexiga com parede fina e conteúdo anecoico, discreta
dilatação do ureter D. Rins com morfologia, ecogenicidade e dimensões normais. Espessamento
do uro- epitélio na pelve renal D (4 mm) podendo decorrer de pielite ou refluxo.
Urografia miccional (05.09.07)
Acentuado refluxo vésico- ureteral à D com dilatação e tortuosidade ureteral discreta com
abaulamento calicial associado à retenção do meio de contraste ipsilateral. Conclusão: Refluxo
Vésico- ureteral grau V à direita.
Aguardando marcação da Cintilografia com DMSA
Hipótese diagnóstica
ITU – Pielonefrite
Refluxo Vésico –Ureteral Grau V
Conduta
Ceftriaxona 700mg EV 12/12 h
Sintomáticos
Avaliação da Cirurgia Pediátrica
Evolução na enfermaria
Evoluiu com febre até 48h após início da antibioticoterapia
Foi colhida urocultura com 48h de antibioticoterapia – resultado negativo
Completou 7 dias de TTO e recebeu alta assintomático
Encaminhado ao ambulatório da Cir. Pediátrica
Manual
LACMS
27
28
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
LACMS na Comunidade:
LACMS na Comunidade é uma ação social executada pela Liga
Acadêmica de Clínica Médica ds Sobral, vinculada às Faculdades Inta, e
propõe contribuir para o crescimento social e a promoção da saúde na
comunidade através da realização de campanhas de conscientização,
palestras educativas, ações de caridade e acompanhamento médico
assistencial em bairros e distritos do município de Sobral.
Manual
LACMS
Liga Acadêmica de Clínica Médica de Sobral
“Não sei...
Não sei... se a vida é curta ou longa demais para nós
Mas sei que nada do que vivemos teria sentido,
Se não tocássemos o coração das pessoas
Muitas vezes basta ser:
Colo que acolhe,
Braço que envolve,
Palavra que conforta
Silêncio que respeita
Alegria que contagia
Lágrima que corre
Olhar que acaricia
Desejo que sacia
Amor que promove
E isso não é coisa de outro mundo,
É o que dá sentido à vida
É o que faz com que ela não seja nem curta, nem longa demais
Mas que seja intensa, verdadeira, pura... enquanto durar”
Cora Coralina
Manual
LACMS
29