O Desafio do Pé Diabético - Jornal Vascular Brasileiro

VI FORUM DA SBACV:
o desafio do pe diabetico
o paciente diabetico e as complicayoes a que esta sujeito sao motivos de reflexao e
atenyao, considerado mesmo urn desafio por diversos especialistas. Na discussao do tema pe
diabetico em urn forum nacional, foi citado que os pacientes diabeticos tern em tome de 15
vezes maior risco de softer amputayoes que os nao diabeticos, que 6% da populayao dos USA
e diabetica, que 20% dos amputados morrem em 2 anos. A discussao em torno de condutas
ftente a aspectos infecciosos, neuropaticos, arteriais foi realizada nas diversas regionais e os
resultados de urn consenso sao apresentados a seguir. Foi dado enfase a importancia da
profilaxia, do cuidado na orientayao do paciente, visando prevenir as complicayoes e reduzir
o numero de amputayoes.
Uniterrnos: Diabetes melitus, angiopatias diabeticas, neuropatias diabeticas
Solange Seguro Meyge Evangelista
Medica contratada do Servic;;o de
Cirurgia Cardiovascular do Hospital das
Clinicas UFMG. Membro Titular do
SBACV.
Airton Delduque Frankini
Chefe do Servic;;o de Cirurgia Vascular
do Hospital Nossa Senhora Conceic;;oo.
Membro Titular do SBACII.
Eduardo Miguel Vergara
Cirurgioo Vascular do Hospital Semper e
do ServiC;;o de Clrurgia Vascular do
Hospital Jooo XXIII.
Maria Elizabeth R. de Castro Santos
Medica do Servic;;o de Cirurgia Vascular
do Santa Casa de Misericordia de Be/o
Horizonte. Membro Titular do SBACII.
Vania Braga
Angiologista do Hospital Beneficente do
Para.
FORUM
SBACV
§
MODULO 1: ASPECTOS
INFECCIOSOS
A - Qual 0 esquema terapeutico ideal
para as infec'Yoes superficiais e profundas?
Nas infec<;:5es superficiais, pele e
tecido subcutiineo (paroniquias, ulceras,
celulite minima) recomenda-se curativos
com desbridamentos diarios para retirada
do tecido necr6tico e remo<;:ao de
secre<;:5es. 0 uso de antibi6ticos deve
se basear no resultado da cultura e de
antibiograma sempre que possivel. A
monoterapia foi considerada suficiente
na maioria dos casos, utilizando-se nas
diversas regionais, uma cefalosporina de
primeira gera<;:ao ou a clindamicina ou a
ampicilina ou a amoxicilina. Foi consenso
que nestes casos 0 tratamento pode ser
mantido em regime ambulatorial com
controles peri6dicos.
Nas infec<;:5es profundas (musculos,
tend5es e tecido 6sseo) ou em casos de
celulite ampla e toxicidade sistemica, 0
tratamento deve ser, preferencialmente,
em regime hospitalar, com medica<;:ao
antibi6tica administrada por via parenteral. Como ha a necessidade de insia<;:ao
do tratamento antimicrobiano imediato,
antes mesmo do resultado da cultura, a
antibioticoterapia de largo espectro foi
preconizada. Enquanto se aguarda 0
resultado da cultura, deve-se iniciar a
antibioticoterapia, de forma empirica,
empregando-se associa9ao de droga que
cubramGram+, Gram-, e anaer6bios (par
ex: cefalosporinas de terceira gera<;:ao+
clindamicina), pois foi considerado que
geralmente essas infec<;:5es tern carater
polimicrobiano. A coleta de material de
tecido infecta enviar para a cultura e
antibiograma deve ser realizada em
pianos profundos ap6s 0 desbridamento. Quase todas as regionais mencionaram a importiincia da identifica<;:ao
do agente infeccioso atraves de cultura
de secre<;:ao ou de tecidos afetados e a
instala<;:ao da antibioticoterapia a partir
da sensibilidade especifica. Nao foram
CIR VASC ANGIOL 13: 07-10,...... 1997
~
Alberto Coimbra Duque
Responsavel por doenc;;as vasculares
do Instituto Estadual de Diabetes e
Endocrinologia do Rio de Janeiro.
Nelson De Luccia
Prof. Ass. Doutor do Disciplina de
Cirurgia Vascular do Universidade de
Sao Paulo.
Paulo Kautfman
Prof. Ass. Doutor do Disciplina de
Clrurgia Vascular do Departamento de
Clrurgia do F.M.U.SP Membro Titular do
Co/eglo Brasileiro de Cirugioes.
Reinaldo Jose Gallo
Presldente do SBACII. Chefe do Servlc;;o
de Cirurgla Vascular do Hospital de
Ipanema. Prof. Assistente do Instituto de
Pas Graduac;;oo Medica Carlos
Chagas. Membro Titular do SBACV e do
Co/egio Brasileiro de Cirurgi6es.
Trabalho recebido em 03/02/97
Data do aceite: 03/02/97
discutidos porem os resultados das
culturas e os tipos de agentes infecciosos
mais frequentes. Os esquemas de
antibi6ticos tern varia<;:5es nos diversos
servi<;:os, mas passa sempre por
clindamicina, cefalosporinas de terceira
gera<;:ao e aminoglicosideos.
o beneficio do uso do oxigenio
hiperbarico como terapeutica das
complica<;:5es infecciosas foi abordado
em uma regional.
~
_=.__J
o
desafio do pe diabetico
B - Como diagnosticar a osteomielite
e 0 abscesso plantar?
Abscesso plantar
diagnostico de abscesso plantar e
eminentemente clinico.
Hiperemia, edema e abaulamento local,
as vezes com flutuayao sao sinais
suficientes para este diagnostico. A
identificayao de uma porta de entrada:
ulcera, calosidades, fissurayoes, deve ser
avaliada. 0 Raio X simples e a ultrassonografia podem ser liteis, em casos
duvidosos, mostrando aumento das
partes moles e presenya de gas. A
punyao ou explorayao cirurgica para
confirmayao do diagnostico, tambem foi
citada em casos selecionados, por
algumas regionais.
Osteomielite
o diagnostico da osteomielite e feito
pelo exame clinico criterioso e por Raio
X simples do pe. A presenya de ulceras
e fissuras que se extendem profundamente ate 0 plano osseo, associadas
a lesoes osteoliticas correspondentes,
detectadas ao Rx, foram considerados
suficientes para fechar 0 diagnostico.
Metodos auxiliares de diagnostico mais
sofisticados como cintilografia os sea,
tomografia computadorizada, ressonancia magnetica e sondagem ossea sao
mais dispendiosos e foram considerados
como dispensaveis na maioria dos casos.
o
C - Como realizar desbridamentos'no
pe diabHico: drenagens superficiais X
profundas X desbridamentos amplos?
Devem ser realizadas drenagens
amplas com remoyao dos tecidos
desvitalizados, mantendo-se as estruturas viaveis. Que a extensao do desbridamento depende do grau de comprometimento tissular, eque este deve
ser realizado 0 mais precoce possivel, foi
o consenso nas regionais. Nas infecyoes
profundas 0 desbridamento deve ser
amplo, com drenagem de todas as lojas
de infecyao, retirada de todo tecido
necrosado, incluindo tendoes, bainhas
tendinosas, fascias e eventualmente
Solange Seguro Meyge Evangelista e cols.
pequenas amputayoes quando houver
osteomielite. A preocupayao em se tentar
manter a estrutura do pe, sempre que
possivel, desde que isso nao implique
em risco de se manter focos infecciosos
e consenso. 0 desbridamento deve
promover boa limpeza e drenagem
satisfatoria. 0 acompanhamento do
paciente com reavaliayoes posteriores
sucessivas para se definir a necessidades
de novos desbridamentos, foi considerado fundamental .
D - Como deve ser feito 0 curativo do
pe diabHico?
o aspecto considerado mais importante no curativo do pe diabetico e a
limpeza mecanica com retirada de todo
tecido necrotico e infectado, promovendo eficiente drenagem. 0 curativo
tern a finalidade de proteyao, evitar
contaminayao e promover cicatrizayao.
Deve ser feito com 0 maximo de assepsia,
diario ou duas vezes ao dia. Os esquemas de curativos foram bastante variados nas diversas das regionais.
Lavagens locais abundantes e frequentes com soro fisiologico, ou mesmo
agua e sabao sao utilizadas de uma
maneira geral, e e consenso a conduta
de se evitar produtos quimicos irritantes.
As substancias topicas utilizados
tambem variam. 0 uso de soluyoes de
polivinil piridilona e ou ayucar local, e
hipoclorito de sodio diluido e preconizada em muitos serviyos. 0 curativo
com carvao ativado, Sulfadiazina de prata
a 1%, pomadas desbridantes, acido
acetico para pseudomonas, liquido de
Dakin, agua oxigenada foram mencionados. Hit controversias sobre 0 usa
de antibioticos topicos e pomadas a
maioria dos serviyos contra indicandoos. Novos curativos como Biofill ganham
aceitayao cada vez maior, mas ainda nao
sao uma rotina devido ao custo. Ha
portanto controversia quanta ao curativo ideal. A necessidade de acompanhameto diario pelo medico nas trocas
de curativo, observando a evoluyao da
lesao nos pacientes internados, foi
enfatizada no VI forum.
MODULO II: NEUROPATIA
DIABETICA
Quais as condutas para 0 tratamento
do mal perfurante plantar?
Foi dado enfase a necessidade de
orientayao e educayao do paciente na
profilaxia do quadro. Avaliayao e arientayao de terapia desde a fase inicial de
alterayoes de musculatura intrinseca e
extrinseca do pe. 0 uso de plantigrafia,
tecnica de microfilamento bar6metro, sao
consideradas importantes nessa avaliayao. A ulcera neurotr6fica plantar
deve ser tratada com repouso no leito,
curativos, desbridamentos diarios e
antibioticos apropriados se houver
infecyao. A distribuiyao dos pontos de
pressao par toda a regiao plantar, com 0
usa de calyados adequados e palmilhas,
ou bota de Unna com dedos descobertos
para evitar micose, bern como a correyao
das deformidades osteoarticulares e
tratamento adequado das calosidades,
constitui a melhor conduta para evitar a
recidiva da lesao. A ressecyao da cabeya
do metatarsiano e emprego da plastia VY sao preconizados por alguns serviyos.
Retirada da hiperqueratose, imobilizayoes gessadas sao condutas destacadas.
Mesmo nesses casos, apos a cicatrizayao
da ulcera, e preciso lanyar mao das
palmilhas e sapatos ortopedicos para
evitar a sua recidiva.
MODULO III: ARTERIOPATIA
DIABETICA
. A - Como diagnosticar a doen~a
vascular no diabHico. Macroangiopatia
X microangiopatia?
o diagnostico e feito pelo exame
clinico, uso de metodos nao invasivos e
arteriografia .Avaliayao da funyao renal
e exame de fundo de olho sao preconizados.
A microangiopatia se caracteriza
clinicamente pelo aparecimento de
ulceras isquemicas em membros que
geralmente, apresentam arterias tronculares pervias (pulsayoes arteriais
presentes). Em geral, estes pacientes ja
CIR VASC ANGIOL 13: 07-10, 1997
o
Solange Seguro Meyge Evangelista e eols,
desafio do pe diabetieo
apresentam lesoes renais e oculares com
as mesmas caracteristicas anatomopatalogicas, No exame histologico
observa-se espessamento da intima das
arteriolas e capilares, que resulta de urn
espessamento da membrana basal. 0
espessamento da membrana basal impede
a difusao de nutrientes atraves da parede
capilar e dificulta a migrayao de leucocitos para as zonas de infecyao. 0 exame
de fundo de olho pode revelar a presenya
de lesoes microcirculatorias.
A macroangiopatia tern as mesmas
caracteristicas das lesoes ateroscleroticas do paciente nao diabetico, ocorrendo mais precocemente, evoluindo
mais rapidamente acometendo os troncos
arteriais em maior extensao. A diminuiyao
ou ausencia das pulsayoes arteriais sera
constatada. Assim as manifestayoes
clinicas variam de acordo com 0 grau de
isquemia: Claudicayao intermitente, dor
isquemica de repouso e/ou presenya de
lesoes troficas. A determinayao do indice
pressorico tomozelo-brayo fica, muitas
vezes, prejudicado devida a calcificayao
arterial, frequente no diabetico. Metodos
auxiliares de diagnostico, como medida
da pres sao de artelhos utilizando a
fotopletismografia, com "cuffs" pneumaticos adequados sao de grande
imporUlncia porque as arterias colaterais
digitais sao menos atingidas pela
calcificayao, fornecendo valores confiaveis sobre a circulayao do pe, bern como
informayao sobre 0 potencial de cicatrizayao de lesoes ou amputayoes locais~
A analise das ondas de velocidade de
fluxo (monofasico), exame de fundo de
olho, capilaroscopia, podem ser uteis
dependendo de cada caso.
A arteriografia foi 0 exame considerado como padrao ouro nas diversas
regionais. Arteriografia por subtrayao
digital e ressonancia magnetic a sao
considerados uteis mas de dificil acesso
devido ao custo.
B - Ate onde compensa revascularizar
ope diabetico e como faze-Io?
Sempre se tentar a revascularizayao
quando existe isquemia importante e
desde que haj a tecido viavel para
manutenyao da extremidade, e que se
possa manter a estrutura funcional do
pe com possibilidade de deambulayao
futura. A arteriografia foi considerada
exame fundamental quando se pensa em
revascularizar 0 membro. A identificayao
de urn tronco arterial distal pervio deve
estimular a tentativa de revascularizayao.
No entanto foi lembrado que, no diabe-'
tico, a arteria dorsal do pe muitas vezes
esta preservada, nem sempre aparecendo
no exame angiografico. 0 emprego do
mapeamento duplex nesses casos pode
revelar a presenya dessa arteria e ser
melhor que arteriografia para analisar
arterias distais. Deve ser feita uma analise
criteriosa do "run off' antes da revascularizayao. Em casos muito selecionados de lesoes localizadas foi citado a
angioplastia, sendo porem 0 enxerto com
veia safena autogena 0 metodo cirurgico
mais indicado. Nas revascularizayoes
distais, esta veia pode ser devalvulada e
usada "in situ". As fronteiras da revascularizayao convencional foram ultrapassadas pela revascularizayao ultra distal,
com enxertos ate as arterias do pe ou
suas colaterais. A aplicayao de bypass
curtos tern tido no diabetes vasto campo
de aplicayao. Lembrado no forum que 0
territorio aorto-iliaco e geralmente
poupado no paciente diabetico e que a
arteria peronea e a menos atingida no
territorio distal.
C - Pequenas x grandes amputa.;i'ies:
Quais as tecnicas a serem empregadas
visando 0 maior aproveitamento funcional e 0 usn de proteses?
As amputayoes no diabetico devem
ser as mais economicas possiveis e
distais, respeitando-se os limites para
boa cicatrizayao e a soluyao protetica.
Sempre que nao se controla a infecyao
ou nao se pode revascularizar, as
amputayoes devem ser realizadas em
zonas com tecido viavel e livre de
infecyao.
Em determinadas circunstancias foi
considerado preferivel fazer inicialmente,
uma amputayao higienica (em guilhotina)
CIR VASC ANGIOL 13: 07-10, 1997
para poder se definir melhor, num
segundo tempo 0 nivel mais adequado
da amputayao definitiva. Os niveis mais
mencionados foram as amputayoes
parciais do pe preservando 0 calcaneo,
sendo lembrada a importancia da preservayao do joelho sempre que possivel
para melhor reabilitayao. A desarticulayao do joelho e as amputayoes transfemorais com cotos mais longos, apresenta elevados indices de cicatrizayao,
mas a autonomia funcional e mais dificil
de ser obtida.
A amputayao de Symes (tibio-tarsica)
nao tern sido indicada, por ocasionar
uma significativa incapacidade.
o usa de metodos nao invasivos de
diagnostico para a decisao do nivel da
amputayao foi mencionado.
MODULO IV: PROFILAXIA
Como fazer a profilaxia do pe
diabetico?
Programas educacionais reduzem a
amputayao em ate 40%. Programas
educativos particularmente do paciente
e de seus familiares e dentro da comunidades sao de importancia quando se
pensa em termos de profilaxia de complicayoes no pe do paciente diabetico. 0
paciente deve ser conscientizado que
seu pe tern menor sensibilidade e por isso
devera evitar qualquer tipo de trauma,
seja mecanico, quimico ou termico.
Devem ser recomendadas como medidas
profiliticas:
o Inspeyao diaria dos pes e calyados.
o Higiene rigorosa dos pes e dedos,
secando bern os espayOS interdigitais
para evitar micoses,
o Cortar as unhas no contorno dos
dedos (solicitar ajuda pois a retinopatia
diminui sua visao).
o Evitar andar descalyo.
o Evitar usa de meias remendadas.
o Usar calyados adequados que serao
examinados diariamente antes do usa
com a finalidade de se verificar a presenya de irregularidades .
o Evitar calor local ou agua quente
para lavar os pes.
o
Evitar objetos cortantes para
•
o
desafio do pe diabetico
calosidades.
• Fazer 0 uso de palmilhas se
indicadas.
• Tratar ferimentos adequadamente.
• Tratar micose interdigital.
• Manter glicemias controladas, HAS,
dislipidemias.
• Pedir auxilio na inspect;ao dos pes
semanalmente a urn familiar, para detectar
precocemente qualquer tipo de Iesao retinopatia.
• Visitas periodicas ao medico sao
recomendaveis.
Essa educat;ao deve ter carater
multidisciplinar, envolvendo angio-
Solange Seguro Meyge Evangelista e cols.
logistas, endocrinologistas, ortopedistas, fisiatras, fisioterapeutas, infectologistas, clinicos, plasticos, psicologos
e enfermagem treinada, podiatras.
a paciente diabetico e urn doente
cr6nico com patologia sistemica, sujeito
a complicacoes graves que necessita de
muita atent;ao. a interesse e carinho de
familiares e a atent;ao e acompanhamento
do medico sao fundamentais ao seu
controle. a paciente deve ser visto como
urn todo, como citado no forum em
Minas: "Pe diabetico nao e 0 pe de
alguem que e diabetico senao 0 dotado
daquele pe" (prof. Leonardo Diniz).
Challenge of the Diabetic Foot
The diabetic patient and the complications to which he is subject are motives
for reflexion and attention, really considered a challenge by some specialists.
In the discussion of the diabetic foot subject in a national forum, it was cited that
diabetic patients have about 15 times greater risk of suffering amputations
than tM non-diabetic, 6% of Americans is diabetic, and 20% of the amputees
die with in 2 years. The discussion around conducts concerning infectious,
neuropathic arterial aspects was held in different regions, and the results of a
consensus are presented as follows: There was emphasis on prophylaxis and
the careful orientation of the patient, aiming at preventing complications and
reducing the number of amputations.
Keywords: Diabetes mellitus, diabetic angiopathy, diabetic neuropathy
::
-
1.. MUELLER, M.l.: Etiology, Evaluation, and Treatment of the Neuropathic Foot. Critical Reviews in
Physical and Rehabilitation Medicine, 3 (4): 289-309, 1992.
2. SHAMI S. K., SCURR 1 H.. The Foot
in Diabetes Mellitus In Clinical Problems in Vascular Surgery 1991: 150165.
3. SIMS D.S., CAVANAGH P. R. and
UBRECHT 1.S.: Risk Factors in the
Diabetic Foot Recognition and Management. Physical Therapy, 68 (12):
1887-1902,1988.
•
.CIR VASC ANGIOL 13: 07-10, 1997