Câncer de Próstata Epidemiologia O aumento observado nas taxas

Câncer de Próstata
Epidemiologia
O aumento observado nas taxas de incidência pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos,
pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida do brasileiro. Na
maioria dos casos, o tumor apresenta um crescimento lento, de longo tempo de duplicação, levando cerca de 15 anos para
atingir 1 cm³ e acometendo homens acima de 50 anos de idade.
Fatores de Risco
Assim como em outros cânceres, a idade é um fator de risco importante, ganhando um significado especial no câncer da
próstata, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam exponencialmente após a idade de 50 anos.
História familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade pode aumentar o risco de câncer em 3
a 10 vezes em relação à população em geral, podendo refletir tanto fatores hereditários quanto hábitos alimentares ou
estilo de vida de risco de algumas famílias. A influência que a dieta pode exercer sobre a gênese do câncer ainda é incerta,
não sendo conhecidos os exatos componentes ou através de quais mecanismos estes poderiam estar influenciando o
desenvolvimento do câncer da próstata. Contudo, já está comprovado que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes,
grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, não só pode ajudar a diminuir o risco
de câncer, como também de outras doenças crônicas não transmissíveis.
Sintomas
O Câncer da próstata em sua fase inicial tem uma evolução silenciosa. Muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma
ou, quando apresentam, são semelhantes ao crescimento benigno da próstata (dificuldade miccional, freqüência urinária
aumentada durante o dia ou a noite). Uma fase avançada da doença pode ser caracterizada por um quadro de dor óssea,
sintomas urinários ou, quando mais grave, como infecções generalizadas ou insuficiência renal.
Diagnóstico
O diagnóstico do câncer de próstata é feito pelo exame clínico (toque retal) e pela dosagem do antígeno prostático
específico (PSA, sigla em inglês), que podem sugerir a existência da doença e indicarem a realização de ultra-sonografia
pélvica (ou prostática transretal, se disponível). Esta ultra-sonografia, por sua vez, poderá mostrar a necessidade de se
realizar a biópsia prostática transretal.
Tratamento
O tratamento do câncer da próstata depende do estagiamento clínico. Para doença localizada, cirurgia, radioterapia e até
mesmo uma observação vigilante (em algumas situações especiais) podem ser oferecidos. Para doença localmente
avançada, radioterapia ou cirurgia em combinação com tratamento hormonal têm sido utilizados. Para doença metastática,
o tratamento de eleição é hormonioterapia. A escolha do tratamento mais adequado deve ser individualizada e definida
após discutir os riscos e benefícios do tratamento com o seu médico.
Detecção precoce do câncer da próstata
A detecção precoce de um câncer é composta por ações que visam o diagnóstico precoce da doença em indivíduos
sintomáticos e por ações de rastreamento, que é a aplicação de exames para a detecção da doença em indivíduos
assintomáticos. A decisão do uso do rastreamento como uma estratégia de saúde pública deve se basear em evidências
científicas de qualidade. No momento não existem evidências de que o rastreamento para o câncer da próstata identifique
indivíduos que necessitam de tratamento ou de que esta prática reduza a mortalidade do câncer de próstata. Desta forma,
o Instituto Nacional de Câncer não recomenda o rastreamento para o câncer da próstata e continuará acompanhando o
debate científico sobre este tema, podendo rever esta posição quando estiverem disponíveis os resultados dos estudos
multicêntricos em curso.
Estadiamento
A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que as taxas de sobrevida são
diferentes quando a doença está restrita ao órgão de origem ou quando ela se estende a outros órgãos.
Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminação. Para tal, há regras internacionalmente
estabelecidas, as quais estão em constante aperfeiçoamento.
O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e
sua relação com o hospedeiro.
A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis: localização, tamanho ou volume do
tumor, invasão direta e linfática, metástases à distância, diagnóstico histopatológico, produção de substâncias,
manifestações sistêmicas, duração dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, etc.
Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma ou mais das variáveis mencionadas.
O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado
Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Este sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em
conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão
em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases à distância (M). Estes parâmetros recebem
graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente.
Além das graduações numéricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduações alfabéticas (a, b, c). Tanto
as graduações numéricas como as alfabéticas expressam o nível de evolução do tumor e dos linfonodos comprometidos. O
símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada. Quando as categorias T, N e M são
agrupadas em combinações pré-estabelecidas, ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Estes
estádios podem ser subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença. Entretanto, existem sistemas
de classificação que utilizam algarismos romanos sem que estes resultem da combinação de valores de T, N e M, como
ocorre no estadiamento da doença de Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes também são subclassificados em A e B,
significando, respectivamente, ausência ou presença de manifestações sistêmicas. Grupos que se dedicam ao estudo de
tumores específicos costumam desenvolver sistemas próprios de estadiamento, mesmo que o tumor já possua regras de
classificação pela UICC. Isto não significa que os sistemas sejam incompatíveis, mas sim que se complementam. É o caso,
por exemplo, dos sistemas de estadiamento que expressam a classificação do tumor através de letras maiúsculas (A, B, C,
D), tal como ocorre no estadiamento dos tumores de próstata, bexiga e intestino. Outro exemplo se verifica com o
estadiamento dos tumores ovarianos (UICC e FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), atualmente
compatibilizados. O estadiamento pode ser clínico e patológico. O estadiamento clínico é estabelecido a partir dos dados do
exame físico e dos exames complementares pertinentes ao caso.
O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomopatológico da peça operatória. É
estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão.
O estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores.
Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificação anatômica do tumor, este deve ser classificado quanto
ao grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4. Por vezes a própria denominação patológica do tumor inclui a
sua diferenciação - é o caso do adenocarcinoma gástrico classificado como "difuso de Lauren" (mal diferenciado) ou do
"tipo intestinal de Lauren" (bem diferenciado).
Tendo em vista que um órgão pode apresentar vários tipos histológicos de tumor, é de se esperar que os sistemas de
estadiamento variem com a classificação histopatológica do mesmo. Por exemplo, os sistemas de estadiamento do câncer
gástrico da UICC e da SJCG só são aplicáveis ao adenocarcinoma de estômago.
O estadiamento implica que tumores com a mesma classificação histopatológica e extensão apresentam evolução clínica,
resposta terapêutica e prognóstico semelhantes.
A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela envolvidos auxiliam nas seguintes etapas:
a) obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;
b) seleção da terapêutica;
c) previsão das complicações;
d) obtenção de informações sobre o prognóstico do caso;
e) avaliação dos resultados do tratamento;
f) investigação em oncologia: pesquisa clínica, publicação de resultados e troca de informações.
Os parâmetros de estadiamento devem incluir os fatores relacionados ao tumor e ao hospedeiro, quais sejam:
a) órgão e tecido de origem do tumor;
b) classificação histopatológica do tumor;
c) extensão do tumor primário: tamanho ou volume; invasão de tecidos adjacentes; comprometimento
de nervos, vasos ou sistema linfático;
d) locais das metástases detectadas;
e) dosagem de marcadores tumorais;
f) estado funcional do paciente.
O conhecimento do diagnóstico histopatológico do tumor não é pré-requisito para seu estadiamento. Em consulta de
primeira vez, suspeitado o diagnóstico de neoplasia maligna, o médico deve, a partir do conhecimento da história natural
do tumor, identificar queixas e buscar sinais que se associam ao mesmo, procurando assim avaliar a extensão da doença.
As evidências clínico-diagnósticas podem sugerir forte suspeita de neoplasia maligna, sendo a confirmação histopatológica
obtida no decorrer da avaliação clínica, ou após a mesma. Às vezes, o estadiamento só pode ser estabelecido através de
procedimentos cirúrgico-terapêuticos, como, por exemplo, nos casos de tumor de ovário, no qual é indicada cirurgia para
ressecção do tumor e inventário da cavidade abdominal.
Enfim, o estadiamento de uma neoplasia maligna requer, por parte do médico, conhecimentos básicos sobre o
comportamento biológico do tumor que se estadia e sobre o sistema de estadiamento adotado.
A indicação terapêutica do câncer depende do estadiamento da doença. Assim é que um estadiamento bem conduzido leva
a condutas terapêuticas corretamente aplicadas.
Caso 6 - "Dificuldade de urinar e dores nos ossos"
Identificação: V. P. S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natural de Olinda (PE), onde reside.
Queixa principal: "Dificuldade de urinar e dores nos ossos".
História da doença atual: O paciente relata que a sua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria
de três a quatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo diagnosticada "hipertrofia
prostática" e indicado tratamento cirúrgico, que o paciente recusou. Em função da recusa, foi instituído "tratamento
clínico", durante cinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com dificuldade progressiva
para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente apresentou três episódios de retenção urinária, sendo submetido a
cateterismo vesical, nessas ocasiões, em serviços de emergência. Há dois meses, vem sentindo dores contínuas em todo o
corpo, principalmente na região dorso-lombar, no ombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso
de analgésicos comuns e pioram durante a noite.
Interrogatório sistemático: Um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. Inapetência. Trânsito intestinal
normal. Manteve atividade sexual até o início das dores. Perda de 10 Kg nos últimos seis meses.
Antecedentes pessoais: Uretrite gonocócica aos 19 anos. Há vinte anos, cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão
e diabetes. Teve doenças comuns da infância.
Antecedentes familiares: Pais falecidos de causa ignorada. Tem oito filhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes,
hipertensão e câncer em familiares próximos.
Hábitos de vida: Etilista moderado. Nega tabagismo. Condições precárias de moradia. Alimentação à base de frutos do mar
e de farinha.
Exame físico: Paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo escasso. Fácies de dor. Lúcido. Orientado no tempo e
no espaço. Tenso, evita mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4. Eupnéico. Pele flácida,
ressecada, com turgor e elasticidade diminuídos e com múltiplas áreas de ceratose actínica.
Pressão arterial: 100 x 60 mmHg
Pulso radial: 100 bpm
Freqüência respiratória: 20 ipm
Temperatura axilar: 35,8°C
Peso: 55 Kg
Altura: 1,72m
Cabeça e pescoço: Ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis. Tiróide centrada, móvel e sem nódulos
palpáveis.
Tórax: Tórax simétrico. Mamas flácidas, sem nódulos. Aréolas e mamilos sem alterações. Arcos costais
visíveis e dolorosos à compressão. Expansabilidade torácica diminuída. Ausculta pulmonar sem
anormalidades. Ictus cordis visível e palpável no quinto espaço intercostal esquerdo, ao nível da linha
hemiclavicular. Ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Taquicardia. Hiperfonese de bulhas. Sopro
sistólico pancardíaco, mais intenso no foco aórtico. Linfonodos impalpáveis. Abdômen doloroso à
palpação do hipogástrio. Globo vesical palpável. Ao cateterismo vesical, saída de urina de cor amarela.
Ausência de visceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. Ruídos
hidroaéreos presentes. Linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos, múltiplos e indolores, palpáveis
bilateralmente.
Genitália externa: Bolsa escrotal flácida. Pênis pouco retrátil. Testículos e cordão espermático normais à
palpação. Toque retal: Tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata aumentada três vezes de
volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. Procedida à
punção aspirativa com agulha fina, por via transperineal, e encaminhado o material para exame
patológico.
Exame neurológico: Dor à compressão de todo o segmento dorso-lombar e sacro, da crista ilíaca
esquerda, do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da
musculatura paravertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança de decúbitos.
Sinal de Lasègue positivo bilateralmente. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força
muscular prejudicadas pela dor. Reflexos profundos presentes e simétricos nos membros superiores.
Hiporreflexia patelar mais acentuada à esquerda. Reflexos aquileus abolidos bilateralmente. Hipoestesia
em áreas correspondentes a L5 e S1, bilateralmente, e a L3 e L4 à esquerda. Discutível hipoestesia em
áreas correspondentes a L3 e L4 à direita. Anestesia em sela. Reflexo cutâneoplantar com resposta
indiferente, bilateralmente. Reflexos abdominais presentes e simétricos. Exame dos nervos cranianos sem
anormalidades.
Exame neuroftalmológico: Vasos de aspecto tortuoso, com irregularidade do reflexo da parede arterial,
que também apresenta diminuição da transparência. Deflexões venosas. Exsudatos esbranquiçados. Papila
de bordas nítidas e escavação fisiológica mantida. Conclusão: compatível com esclerose vascular.
Considerações:
Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia e queixas de dor óssea e de compressão radicular devem
ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Porém, quando esses mesmos achados são encontrados em
pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso de V.P.S., a hipótese diagnóstica
mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata.
O exame clínico da próstata, através do toque retal, é de grande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações
anatômicas do órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma
prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a
glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência, mas não ao ponto de torná-la
pétrea.
Assim, o diagnóstico mais provável para V.P.S. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas,
provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de L3. Além disto, apresenta sinais de
arteriosclerose, caracterizada pelos sopros cardíaco (também provocado pela anemia) e epigástrico e pelos achados ao
exame do fundo de olho.
Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho
geniturinário, das lesões ósseas, da anemia e das condições metabólicas do paciente.
Os exames solicitados mostraram os seguintes resultados:
» Hemograma:
Hemácias = 2.900.000/mm3
Hemoglobina = 8,5 g/dl
Hematócrito = 26%
Hipocromia e microcitose
Leucócitos = 10.500/mm3 (basófilos, 0%; eosinófilos, 1%; mielócitos, 0%; jovens, 0%; bastonetes, 7%;
segmentados, 73%; linfócitos, 15%; monócitos, 4%).
Glicose sérica = 60 mg/dl (N = 80 a 100 mg/dl)
Creatinina sérica = 2 mg/dl (N = 0,5 a 1,5 mg/dl)
Uréia sérica = 50 mg/dl (N = 30 a 50 mg/dl)
Fosfatase alcalina sérica = 200 U/l (N = até 170 U/l)
Fosfatase ácida sérica = 20 U/l (N = até 13 U/l)
Fração prostática da fofatase ácida = 5 U/l (N = até 3,7 U/l)
Cálcio sérico = 10,5 mg/dl (N = 8,5 a 10,5 mg/dl)
Fósforo sérico = 3,2 mg/dl (N = 2,5 a 5 mg/dl)
Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo, proteinúria, piúria e bacteriúria.
Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de Escherichia coli.
Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pancreática e rins sem alterações do
padrão ecográfico. Imagem hiper-refringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível com
ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação do assoalho, sem sinais sugestivos de
massa em sua topografia. Próstata aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de baixa
densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida.
Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do terço superior do úmero direito, da
clavícula direita e da coluna dorsal (de D3 a D12). Campos pleuro-pulmonares compatíveis com a idade.
Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. Placa de ateroma calcificado na croça da
aorta.
Radiografia do esqueleto - Além das lesões
descritas na radiografia do tórax, há lesões
osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1
a L5 e de S1 a S5), da bacia e do crânio,
compatíveis com metástases.
Radiografia da bacia de V.P.S. que mostra lesões
osteoblásticas.
Exame citopatológico do material prostático aspirado por agulha fina - positivo para malignidade e
compatível com adenocarcinoma.
A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno
prostático específico.
A presença de metástases ósseas (M1) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV,
independentemente do grau (G) e do tamanho (T) do tumor e do envolvimento linfático (N), conforme os
critérios adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do
câncer de próstata além deste, porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na
presença de metástases ósseas.
Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso de V. P. S. seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral
ou a estrogenioterapia. Nos últimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desenvolvimento de
medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos
danosos do que os apresentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros. A hormonioterapia é
indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele ser um tumor hormoniossensível, cujo crescimento é
estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castração cirúrgica ou medicamentosa, é
justificada, embora, nos casos avançados, seja aplicável com finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonioterapia,
nesses casos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradiadas, sendo a radioterapia
obrigatória nos casos de compressão radicular e/ou medular. Em todos os casos, porém, a próstata deve ser ressecada para
desobstruir o trânsito urinário.
V.P.S. foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral, sendo-lhe receitado um antiandrogênio.
A modalidade da hormonioterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis.
Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correção da anemia e da desidratação, ao tratamento da
infecção urinária conforme o antibiograma, à normalização do trânsito urinário e à analgesia.
Atualmente V.P.S. está fora de possibilidades terapêuticas e encontra-se em sua residência, restrito ao leito, com sonda
vesical de demora, e necessitando de analgesia e de cuidados constantes, em virtude da progressão da sua doença,
também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado.
A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para a sua abordagem, o
médico deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e
medicamentos co-adjuvantes a serem empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.
O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem como principal objetivo a
prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As
doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são estipulados de acordo com o período de
duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s).
É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser
individualizado.
Para as dores de intensidade leve, opta-se pelos não narcóticos, devendo-se incluir entre eles o piroxicam, tenoxicam e
diclofenaco, que, inclusive, possuem ação efetiva sobre a dor provocada pela metástase óssea. O acetaminofen pode
substituir os medicamentos anteriormente citados, em caso da contra-indicação ao seu uso. Se a dor é de intensidade
moderada, pode-se acrescentar a codeína (um narcótico leve) ao tratamento especificado para a dor de intensidade leve.
Em ambos os casos, a associação de medicamentos ansiolítico e antidepressivo é recomendada. Se a dor é de intensidade
acentuada, a associação recomendada é a de medicamentos narcótico forte, não narcótico e ansiolítico. No Brasil, há
disponíveis no mercado vários narcóticos, de uso oral e parenteral que podem ser prescritos, devendo o médico estar apto
para prescrevê-los, prevenindo adequadamente os seus efeitos colaterais. A dor neuropática requer prescrições específicas.