Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (SAO®): uma

TECNOLOGIA SAO®
Uma técnica inovadora.
Resultados mais eficazes.
Pesquisa clínica comprovada.
Registro ANVISA nº 80689880007
Fabricado por Rahos Technology Ltda.
SAO® - Sistema para Ancoragem Ortodôntica
Relação dos componentes do Sistema SAO®
Registro ANVISA dos componentes do Sistema SAO: 80689880007
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Relação dos componentes de apoio do Sistema SAO®
Imagem
Código
Descrição
Registro
ANVISA
Chave SAO 030401.002
Engate
80689880004
Crussiforme
030401.003
030401.006
030401.017
Chave SAO Apoio Redondo
Fresa SAO PM 1.5
Estojo para
Sistema SAO
80689880004
80689880005
80689889002
Nota: os implantes são fornecidos separadamente
Estojo para
030401.016
Instrumental
80689889001
SAO
Nota: os instrumentais são fornecidos separadamente.
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1. INTRODUÇÃO
O avanço tecnológico relacionado aos materiais ortodônticos tem proporcionado a
utilização de forças mais leves e constantes. A introdução e o desenvolvimento de novas ligas
metálicas, tais como os fios de níquel-titânio termodinâmicos, titânio-molibdênio, titânio-nióbio,
entre outros, e a reintrodução de braquetes auto-ligados, possibilitam a realização de
tratamentos ortodônticos em menor período de tempo. Essa diminuição do tempo de
tratamento é crucial no tratamento de pacientes adultos e pode ajudar a explicar o aumento
da demanda dos mesmos nos consultórios ortodônticos.
Atualmente existem vários protocolos de tratamento ortodôntico, onde sequências de
trocas de fios e diferentes tipos de braquetes são preconizados, de maneira a atender a maior
parte dos casos considerados padrão. No entanto, particularmente no Brasil, assimetrias
dentárias geradas por perdas de dentes permanentes em diferentes idades são características
comumente encontradas no dia-a-dia do ortodontista. A utilização de tais protocolos nestes
casos pode não surtir o efeito esperado, aumentando significativamente a quantidade de
efeitos colaterais e por consequência o tempo requerido para resolução do problema inicial.
Há ainda os casos onde a cirurgia ortognática seria a opção mais simples e ideal, entretanto,
o alto custo de um tratamento orto-cirúrgico, além da dificuldade de aceitação deste tipo de
intervenção, tem gerado a necessidade de tratamentos mais conservadores onde a
compensação ortodôntica é requerida, não obstante o resultado ser um pouco mais distante
do ideal.
As técnicas ortodônticas que preconizam arcos contínuos, na maior parte das vezes,
utilizam apoio nos dentes vizinhos como ancoragem para determinada movimentação
ortodôntica. Se a movimentação necessária é pequena, provavelmente o efeito colateral que
pode ser causado será também pouco expressivo. No entanto, se a movimentação dentária é
extensa, ou se os dentes a serem movimentados têm raízes volumosas em comparação com
seus vizinhos, ou se ambos os fatores estão presentes, a possibilidade de efeitos colaterais
extensos se torna provável. Nestes casos a aplicação de protocolos convencionais de
tratamento pode ser questionada. É, ainda, importante lembrar que alguns movimentos
ortodônticos ocorrem com mais facilidade do que outros. Por exemplo, movimentos extrusivos
ocorrem muito facilmente enquanto os intrusivos necessitam de mais tempo com cargas leves
e constantes.
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É neste cenário que a biomecânica se torna uma ferramenta imprescindível. Ao invés
de protocolos de tratamento, sequências mecânicas individualizadas são planejadas visando
evitar os prováveis efeitos colaterais. A utilização do conceito de “dois dentes” e da Técnica
do Arco Segmentado (TAS) descritos por Burstone, permite o planejamento racional de casos
com movimentações ortodônticas extensas ou complexas. Nestes casos, inicia-se pela
avaliação de quais movimentos dentários podem provocar efeitos adversos, é planejado então
um sistema de forças que melhor soluciona o problema por meio de dispositivos mecânicos
tais como: cantiléveres, barras palatinas e arcos linguais, alças retangulares e de correção
radicular, entre outros. Dependendo da magnitude do problema, a ancoragem para tal
movimentação é planejada. Pode-se usar como ancoragem somente grupos de dentes unidos
por meio de fios mais rígidos, esplintes de resina acrílica colados ou cimentados aos dentes,
além da possibilidade do uso de ancoragem esquelética, que utiliza miniimplantes, miniplacas
e implantes ósseo-integrados que diminuem ou eliminam os efeitos colaterais.
2. BIOMECÂNICA APLICADA
Os conceitos básicos de força, momento, centro de resistência, princípio de
transmissibilidade, proporção momento/força, assim como a soma ou decomposição vetorial
por meio da “lei do paralelogramo” foram explorados nos capítulos anteriores ou podem ser
encontrados no artigo escrito por Sakima et al.. O conceito de “dois dentes” utilizado na
Técnica do Arco Segmentado de Burstone facilita a análise mecânica dos sistemas de forças.
Neste conceito, são definidas duas unidades: unidade ativa, ou seja, o(s) dente(s) a ser(em)
movimentado(s) e a unidade de ancoragem ou reativa, que servirá de suporte para a
movimentação requerida na outra unidade. Entre os dois segmentos pode-se ter duas
situações possíveis. Na primeira, o fio ortodôntico é inserido dentro do braquete ou tubo de
uma das unidades e do outro lado, apenas um ponto de contato é fixado na unidade de
ancoragem (fig. 1). Este tipo de sistema de forças é chamado de estaticamente determinado.
Na segunda, denominado de sistema estaticamente indeterminado, o fio ortodôntico é inserido
dentro do braquete ou tubo nas duas unidades.
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Figura 1: Cantilever para intrusão do canino.
2.1. Sistemas estaticamente determinados
São caracterizados por ter uma das extremidades do fio inserido no braquete ou tubo
e a outra amarrada formando apenas um ponto de contato. O cantilever é o principal
representante dos sistemas estaticamente determinados. Tem como característica ser fácil o
cálculo das forças e momentos gerados nas duas unidades. Uma vez inserida uma das
extremidades do fio no tubo ou braquete de uma unidade, mede-se a força gerada na outra
extremidade diretamente com o auxílio de um tensiômetro (fig. 1). Para a determinação da
magnitude do momento na unidade onde o fio está inserido, a distância entre o tubo ou
braquete até o ponto onde o cantilever é amarrado é medida, e multiplicada pela magnitude
da força (M=F*d). No sistema estaticamente determinado só é possível a geração de momento
na unidade onde o cantilever está inserido na canaleta do tubo ou braquete. Do outro lado, a
presença de somente um ponto de contato não é capaz de gerar binário. A característica mais
importante deste tipo de sistema é a constância durante a desativação, ou seja, conforme
desativa as forças e momentos permanecem com as mesmas direções e proporções. Além
do cantilever simples que utiliza um segmento de fio reto, pode-se ter diferentes configurações
(fig. 2). A incorporação de curvaturas, dobras e helicoides neste segmento de fio gera
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diferentes direções de força. O cantilever com configuração logarítmica (fig. 2a) promove além
das forças verticais e transversais, possíveis nos cantiléveres simples, força de atração entre
as unidades. Outra forma de incorporar este tipo de força de atração/retração é utilizar um
helicoide como demostrado na figura 2b. A configuração em forma de arco utilidade promove
forças de repulsão entre as unidades além das forças verticais e transversais (fig. 2c). As
forças em cada um dos planos do espaço devem ser medidas com o auxílio de um
tensiômetro. Desta forma, os cantiléveres simples promovem forças no sentido vestíbulolingual e cervico-oclusal enquanto que os de configuração alterada podem produzir forças de
atração ou repulsão concomitantemente a estas geradas pelos simples. É importante
relembrar que o cantilever deve ser inserido na canaleta do braquete ou tubo da unidade que
vai receber o momento (tendência rotacional), ou seja, se desejamos um momento grande na
unidade ativa, o cantilever deve ser inserido dentro da canaleta da unidade ativa. Caso
somente a força seja desejada na unidade ativa, o cantilever deve ser inserido na unidade de
ancoragem e somente amarrado em um ponto na unidade ativa.
Figura 2: Diferentes configurações de cantiléveres.
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2.2. Sistemas estaticamente indeterminados
Quando o fio ortodôntico é inserido dentro do braquete ou tubo nas duas extremidades
dá-se o nome de Sistema Estaticamente Indeterminado. Neste tipo de sistema têm-se seis
diferentes possibilidades denominadas de “seis geometrias”. Este tipo de sistema caracterizase por não ser facilmente calculado como o estaticamente determinado. Ainda, o sistema de
forças gerado não é estável durante a desativação, sendo muito importante o estudo de como
ocorre a desativação de determinada geometria em cada situação clínica. Este estudo
determina a frequência de reativação de cada sistema instalado. Nesta categoria se inserem
os seguintes dispositivos mecânicos: alça de correção radicular, barra transpalatina, arco
lingual, alça em “T” de retração e alça retangular.
3. ANCORAGEM
O estudo da ancoragem é fundamental na Técnica do Arco Segmentado.
Diferentemente das técnicas de arcos contínuos que geralmente utilizam os dentes vizinhos
como ancoragem, na TAS o bloco de ancoragem é estudado em detalhes. Para dar sequência,
faz-se necessário a conceituação de alguns termos:
1. Consistência absoluta: o sistema de forças desenvolvido é desejável nas unidades ativa e
de ancoragem.
2. Consistência relativa: a movimentação deve ocorrer somente na unidade ativa e a unidade
de ancoragem deve permanecer na mesma posição inicial.
3. “Free anchorage”: dentes que por algum motivo vão ser extraídos poderão servir de
ancoragem para a movimentação da unidade ativa.
4. Oclusão estável: a utilização da força oclusal, bem como a intercuspidação dos dentes
podem ajudar na manutenção do posicionamento da unidade de ancoragem. Esplintes
também ajudam neste conceito, principalmente se forem edentados.
5. Ancoragem intra-óssea: diz respeito ao uso de miniimplantes, miniplacas e implantes
ósseo-integrados como ancoragem.
A consistência absoluta não é fácil de ser encontrada nos casos assimétricos. Um
exemplo típico é a utilização da barra transpalatina para a correção de dois primeiros molares
superiores com giroversão para mesial. A aplicação de uma barra ativada em geometria 6 é
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boa para movimentar as duas unidades de maneira favorável. No entanto, na grande maioria
das situações a consistência relativa é que está presente. Nestes casos, a movimentação
requerida é somente da unidade ativa e a unidade de ancoragem deve manter a sua posição.
A primeira pergunta que se deve fazer ao iniciar o planejamento mecânico é se vai haver a
necessidade de extrações dentárias para a solução do caso em questão. Se a resposta for
positiva, a unidade de ancoragem pode ser o dente a ser extraído (“free anchorage”). Caso
contrário, pode-se planejar a unidade de ancoragem contendo poucos dentes, vários dentes,
esplintes ou mesmo ancoragem intraóssea dependendo da quantidade de movimentação
requerida na unidade ativa.
3.1. Esplintes
Uma das principais características da Técnica do Arco Segmentado é a aplicação de
forças leves e constantes. O planejamento do sistema de forças mais adequado em cada caso
deve ser aliado com o cuidado clínico de deixar o caminho livre para que a movimentação
ortodôntica ocorra. De nada adianta a colocação de dispositivos ortodônticos liberando os
sistemas de forças necessários se a intercuspidação dos dentes e a força oclusal estiverem
presentes como obstáculos à movimentação. Neste cenário a utilização de esplintes em
Ortodontia, especialmente em pacientes adultos, pode ser uma ferramenta poderosa tanto no
sentido de liberar a unidade ativa para que ela possa ser movimentada sem problemas, quanto
no lado de ancoragem. Os esplintes também podem servir para diminuir o trauma oclusal de
alguns dentes abalados periodontalmente e devem ser planejados juntamente com a melhor
mecânica para a movimentação dos mesmos. Como ancoragem ajudam especialmente no
controle vertical, ou seja, no sentido de evitar extrusão de dentes posteriores, mas também
servem como ancoragem sagital e transversal, dependendo da forma como são planejados.
Desta forma, os esplintes tem duas funções bem específicas: 1. desocluir os dentes a serem
movimentados e 2. criar um bloco de ancoragem mais rígido, utilizando a força oclusal e a
intercuspidação dos dentes para evitar a movimentação ortodôntica indesejada.
Os esplintes podem ser fixos ou removíveis e, lisos ou edentados. Os esplintes fixos
são colados diretamente na superfície oclusal dos dentes utilizando resina acrílica
fotopolimerizável (“Triad” em bastão da Dentisply), ou são esplintes feitos em acrílico e
cimentados com cimento de ionômero de vidro. Por ser colada diretamente nas superfícies
oclusais dos dentes posteriores, a resina “Triad” não deve permanecer por um longo período
de tempo, pois existe o risco de descalcificações e cáries. Quando é necessário um tempo
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superior a seis meses de uso de um esplinte fixo, recomenda-se o esplinte cimentado. Os
esplintes removíveis são aparelhos removíveis com cobertura oclusal e servem principalmente
para ajudar a remover a intercuspidação e facilitar a movimentação dos dentes antagonistas.
No entanto, se utilizado com edentações, pode ajudar no controle transversal e sagital para
evitar a perda de ancoragem.
3.2. Ancoragem intraóssea
Os meios de ancoragem intraóssea representam uma grande evolução no conceito de
ancoragem intrabucal e podem ser divididos em dois grupos: os dispositivos de ancoragem
temporária e os implantes ósseo-integrados. O fato da Técnica do Arco Segmentado utilizar o
conceito de “dois dentes” onde uma unidade serve de ancoragem enquanto a outra é
movimentada com o auxílio dos dispositivos mecânicos, faz com que a movimentação
ortodôntica necessária apoiada em ancoragem intraóssea ocorra praticamente sem efeitos
colaterais. Ainda, estes dispositivos mecânicos tem como característica a liberação de cargas
leves e constantes, cargas estas consideradas estáticas e ótimas se a referência for estes
dispositivos intraósseos. Dentre os dispositivos de ancoragem temporária dois merecem
destaque especial: os miniimplantes e as miniplacas.
A ancoragem em miniplacas foi reintroduzida por Sugawara e sua equipe18 em 1998.
Desde então, estes autores tem publicado inúmeros artigos mostrando movimentações
dentárias em pacientes considerados limítrofes ou até cirúrgicos, tratados sem cirurgia
ortognática3,13,14,15,16. A possibilidade de intrusão e movimentação sagital de dentes anteriores
e posteriores têm sido demonstradas com sucesso.
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APRESENTAÇÃO DO
SAO®
O Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica foi especialmente desenvolvido
para ancoragem esquelética e consiste de: miniplacas, parafusos monocorticais e
adaptadores que se encaixam na haste transmucosa da mini-placa. As miniplacas são feitas
de titânio comercialmente puro, o que lhes confere biocompatibilidade. São cirurgicamente
sobrepostas ao osso basal e fixadas por meio de parafusos monocorticais. Os parafusos são
de liga de titânio-vanádio. Os adaptadores duplos verticais (ADV) são de cromo-cobalto e não
entram em contato direto com o osso.
O corpo subperiostal da miniplaca, parte que fica em contato com o osso basal,
apresenta três perfurações para a fixação através de parafusos monocorticais. Esses anéis
são ordenados de cinco maneiras distintas: em forma de “T”,“Y”, “L”,”C”e “J” (Fig. 3).
FIGURA 3. Miniplacas SAO em diferentes formatos para áreas distintas.
A haste transmucosa, como o nome sugere, é a porção que atravessa a mucosa oral.
Apresenta um único tamanho e pode ser cortada (diminuída) para melhor se adaptar a região
implantada. A diminuição da miniplaca pode ser feita pelo cirurgião com alicate de corte antes
da cirurgia, ou pelo ortodontista com fresa 702 ou diamantada em alta-rotação. Clinicamente,
a extremidade da miniplaca não deve ultrapassar a linha cervical dos bráquetes para se evitar
que eventuais fraturas possam ocorrer (Fig. 4). A haste possui oito orifícios, dos quais apenas
dois deles são utilizados para fixação do Adaptador Duplo Vertical (ADV). Desta forma,
existem sete diferentes possibilidades de altura nas quais o adaptador pode ser fixado. Outros
sistemas geralmente necessitam de vários tamanhos de miniplacas para se adaptarem às
diferentes situações clínicas.
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FIGURA 4. Corte da miniplaca abaixo da linha dos braquetes.
O Adaptador Duplo Vertical possui dois pinos, que são encaixados em dois dos
orifícios da haste transmucosa, na posição que mais favorecer a mecânica ortodôntica e/ou a
anatomia local (Fig. 5-A).
Dois outros pinos em forma de gancho, posicionados em lados opostos, servem
para reter o fio de amarrilho que mantém o ADV fixo à haste transmucosa. Esses dois
ganchos, um voltado para mesial e outro para distal, ainda permitem o uso de acessórios
ortodônticos como molas e elásticos (Fig. 5-C).
O corpo principal do ADV possui dois tubos verticais 0,022 x 0,028’’ que
permitem o uso concomitante de dois fios retangulares por duas vias de inserção, superior e
inferior (Fig. 5-B).
B
C
A
FIGURA 5: Adaptador Duplo Vertical (ADV).
A: Pinos para encaixe na haste transmucosa; B: Slots C: Ganchos.
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Após o encaixe do ADV na haste transmucosa, um fio de amarrilho (0,030”) em
forma de laço captura o gancho distal, percorre o lado interno da haste transmucosa e envolve
o gancho mesial, onde é amarrado. Esse fio de amarrilho mantém o ADV firmemente fixado
na haste transmucosa (Fig. 6).
B
A
C
FIGURA 6: Fixação do ADV na haste transmucosa.
A: Laço confeccionado com fio de amarrilho.
B: Laço envolvendo o gancho distal e percorrendo a face interna da haste transmucosa.
C: Amarrilho amarrado no gancho mesial, fixando o ADV firmemente à haste transmucosa.
Os parafusos utilizados na fixação da miniplaca confeccionados em liga de
titânio-vanádio são auto-rosqueáveis, possuem um orifício fenda cruciforme na cabeça onde
se adapta a chave manual e apresentam diâmetro de 2 mm ou 2,3 mm e comprimento de 6
mm (4,5 mm de rosca) para fixação em cortical óssea (Fig. 7).
FIGURA 7: Parafusos monocorticais utilizados na fixação do SAO®.
O Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (Fig. 8) possibilita a
utilização simultânea de mecânicas e dispositivos ortodônticos diversos como “cantilevers”,
alças para verticalização de molares, alças retangulares e fios rígidos que podem funcionar
como ancoragem indireta. Nos ganchos podem ser engatadas molas de níquel-titânio ou aço
e cadeias elásticas. Uma das limitações das outras miniplacas existentes no mercado é o fato
de não existir uma distância razoável da miniplaca até os dentes a serem movimentados, o
que na maioria das vezes ocasiona a aplicação de forças muito pesadas e difíceis de serem
medidas. A presença dos tubos neste sistema permite a utilização de dispositivos da Técnica
do Arco Segmentado de Burstone e desta forma, forças leves e mais constantes, consideradas
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biologicamente mais aceitáveis particularmente nos movimentos intrusivos, podem ser
obtidas, diminuindo os riscos de reabsorção radicular. A versatilidade gerada pela presença
dos tubos e ganchos permite que movimentações em diferentes locais dentro da mesma
arcada possam ser realizadas simultaneamente. Se vários dispositivos mecânicos podem ser
acoplados simultaneamente a uma mesma miniplaca, uma menor quantidade de miniplacas é
necessária para a solução dos diversos problemas ortodônticos. A desvantagem deste novo
sistema é o volume maior representado pelo adaptador duplo vertical (ADV). Para se evitar
injúria de tecidos moles é recomendado o recobrimento do adaptador com Triad Gel
(Dentisply) ou resina flow.
Desta forma, uma imensa gama de possibilidades surge no tratamento de casos
considerados complexos se tratados com abordagem convencional. A figura 9 mostra o kit
cirúrgico do SAO®.
FIGURA 8: Sistema de Apoio Ósseo: Miniplaca e ADV acoplado.
FIGURA 9: Kit cirúrgico do SAO®.
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SÍTIOS ANATOMICOS DE FIXAÇÃO DO
SAO®
Na maxila, a miniplaca do SAO® é fixada em dois sítios anatômicos: pilar
zigomático e abertura piriforme. Essas duas regiões atendem as necessidades mecânicas
para a correção de más-oclusões relacionadas ao arco superior.
O pilar zigomático oferece uma espessura satisfatória de cortical óssea para
gerar ancoragem esquelética no arco superior. Nesse sítio utiliza-se a miniplaca em forma de
“J” ou “Y” fixada ao osso através de três parafusos. Uma incisão mucoperiostal vertical é
realizada no fundo de sulco superior, próximo aos ápices radiculares do primeiro molar, com
início na junção muco gengival e extensão de aproximadamente 15 mm. O corpo subperiostal
da mini-placa requer adaptações para melhor se conformar ao contorno do pilar zigomático.
Uma baioneta deve ser confeccionada na haste transmucosa para distanciar a miniplaca do
osso, próximo à junção muco-gengival, onde a miniplaca fica atravessada no tecido. A porção
que fica exposta na cavidade oral deve localizar-se entre o primeiro molar e o segundo prémolar superior, em uma posição mediana no arco, estratégica para realização de diversas
mecânicas ortodônticas (Fig. 10).
A
B
FIGURA 10: Adaptação e posicionamento do SAO® no pilar
zigomático. A: Placa em “J” B: Placa em “Y”.
O contorno lateral da abertura piriforme também apresenta espessura de cortical óssea
adequada para receber os parafusos de fixação do SAO® e proporciona ancoragem
esquelética em uma posição mais anterior na maxila, o que favorece algumas configurações
mecânicas aplicadas em determinadas situações clínicas.
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Uma incisão mucoperiostal vertical, entre as raízes do incisivo lateral e do canino
superior, iniciando-se na altura da junção muco-gengival e com aproximadamente 15 mm de
comprimento é realizada para expor o sítio receptor. Uma miniplaca em forma de “C” é
adaptada na região. Uma baioneta também é realizada na haste transmucosa para afastar a
miniplaca do osso na altura que ela atravessa o tecido gengival (Fig. 11).
FIGURA 11: Adaptação e posicionamento do SAO® na
abertura piriforme.
Na mandíbula, dois sítios anatômicos recebem as miniplacas do SAO®: início do
ramo ascendente da mandíbula sobre a linha oblíqua e sínfise mandibular.
O início do ramo ascendente da mandíbula, sob a linha oblíqua, é uma região de
reforço ósseo mandibular e apresenta espessa cortical óssea ideal para receber os parafusos
de fixação do SAO®. Além disso, a região proporciona estabelecimento de ancoragem
esquelética em uma posição distal em relação aos dentes inferiores, favorecendo mecânicas
de retração.
Uma incisão mucoperiostal de aproximadamente 20 mm é realizada
acompanhando a anatomia da linha oblíqua, com início no ramo ascendente da mandíbula. A
miniplaca em forma de “J” é utilizada nessa região. Diferentemente dos outros sítios
anatômicos, nessa região, a miniplaca é adaptada de uma forma em que a haste transmucosa
toma um posicionamento inclinado, tendendo ao horizontal (Fig. 12).
A haste transmucosa deve ser colocada sempre distante da linha de oclusão
dentária para evitar interferências e a fratura da miniplaca durante a mastigação. O
comprimento pode ser reduzido para fixação neste sítio anatômico. Uma baioneta também é
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confeccionada na haste transmucosa para gerar afastamento em relação ao osso e permitir a
exteriorização na cavidade oral em uma posição entre o primeiro e segundo molares.
FIGURA 12: Miniplaca do SAO® adaptada à região de início
do ramo ascendente da mandíbula, sobre a linha obliqua.
A região anterior do mento mandibular também tem características ósseas que
favorecem a fixação do SAO®.
A técnica cirúrgica de instalação é semelhante à realizada no corpo da
mandíbula. Uma incisão horizontal de aproximadamente 15 mm é realizada próximo à junção
muco-gengival, entre as raízes do incisivo central e canino inferior, em uma região anterior ao
forame mandibular.
A miniplaca adaptada em forma de “L” é utilizada nessa região. A haste
transmucosa deve exteriorizar o tecido próximo ao canino e os parafusos devem ser
posicionados o mais anterior possível devido à presença do forame mandibular.
Da mesma maneira que nos outros sítios de fixação na mandíbula, é necessário
confeccionar uma baioneta na haste transmucosa para distanciá-la do osso na altura da
junção muco-gengival e também reduzir seu comprimento de modo a evitar a carga
mastigatória excessiva. (Fig. 13).
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A
B
FIGURA 13: SAO® fixado na sínfise mandibular. A: Posicionamento e
adaptação da miniplaca anterior ao forame mentoniano. B: Vista frontal
destacando a baioneta confeccionada na haste transmucosa.
A escolha do sítio de fixação do SAO® deve fazer parte de um minuncioso plano
de tratamento. Quando determinado caso clínico requer o uso de ancoragem esquelética, a
miniplaca deve ser posicionada de acordo com a movimentação ortodôntica planejada.
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE ALGUMAS SITUAÇÕES CLÍNICAS
1- CORREÇÃO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR POR INTRUSÃO DE MOLARES
A correção da mordida aberta anterior geralmente é obtida através da intrusão
dos dentes posteriores, da extrusão dos anteriores ou da combinação de ambas. Dados
obtidos da análise facial do paciente auxiliam na definição do tratamento: a exposição dos
incisivos em repouso e sorrindo definem se a extrusão dos dentes anteriores é uma alternativa
viável.
Restringir o crescimento vertical do processo alveolar e da parte posterior da
maxila através de aparelhos ortopédicos é uma forma de tratar a mordida aberta esquelética
durante o crescimento crânio-facial. No entanto, em pacientes adultos a intrusão de dentes
posteriores para a correção da mordida aberta por meio de aparelhos ortopédicos não é uma
alternativa eficaz. O uso de miniplacas pode ser indicado em pacientes com bom selamento
labial ou com provável selamento caso a mordida seja fechada por intrusão dos dentes
posteriores. Nos casos mais extremos, a cirurgia ortognática é a melhor opção.
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O posicionamento e a quantidade de miniplacas a serem utilizadas dependem
de como a mordida aberta se apresenta em cada caso clínico. Se o paciente apresenta máoclusão de Classe II de Angle, duas miniplacas (uma de cada lado) no pilar zigomático são
indicadas; no caso de Classe III, são indicadas duas miniplacas nos ramos mandibulares.
Nos casos de Classe II de Angle o uso de um esplinte (como o ilustrado na figura
14) auxilia o controle transversal. Devido às forças verticais aplicadas por vestibular, uma
tendência de inclinação dos dentes posteriores para vestibular pode ser observada. Os lados
direito e esquerdo do esplinte são unidos através de duas barras transpalatinas confecionadas
com fio de aço 1,0 mm. Essas barras ficam afastadas do palato para não interferir na intrusão
dos dentes. Dois fios de aço são incluídos no acrílico e posicionados por vestibular, onde
forças de intrusão são aplicadas através de dois cantivelers. O esplinte é cimentado aos
dentes e a união dos lados direito e esquerdo impede a ocorrência de alterações transversais.
FIGURA 14: Vista oclusal do esplinte de acrílico.
Podem ser indicadas duas opções dependendo de cada caso. Se a mordida
aberta se inicia na região de segundos ou terceiros molares, apenas um cantilever feito com
fio TMA 0,017”x 0,025” com 150 g de força vertical intrusiva é colocado (Fig. 15). O cantilever
é encaixado num dos tubos do ADV e pode conter um helicóide para possibilitar maior
ativação. Nos casos onde a mordida aberta está mais restrita a região anterior, recomenda-se
o uso de dois cantilevers, sendo um posterior com 100 g e outro anterior com força entre 70 e
80 g (Fig. 16).
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FIGURA 15: Mecânica de intrusão dos dentes posteriores da maxila com um
cantilever (150 g) usando esplinte acrílico para conter a vestibularização.
FIGURA 16: Mecânica de intrusão dos dentes posteriores da maxila com dois cantilevers
(posterior 100 g e anterior 80 g) usando esplinte acrílico para conter a vestibularização.
O controle clínico é realizado medindo-se a distância vertical entre os incisivos
após a cimentação do esplinte e avaliando a diminuição desta medida com o decorrer do
tempo. Após a obtenção de sobrecorreção da quantidade de intrusão dos molares, o esplinte
é removido e aparelhos fixos são montados.
FIGURA 17: Mecânica de intrusão dos dentes posteriores da
maxila usando dois cantilevers.
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A intrusão dos molares superiores, associada a um correto controle da extrusão
dos molares inferiores, promove a auto-rotação mandibular no sentido anti-horário, o que
corrige ou colabora para a correção da Classe II. Se a Classe II não for totalmente corrigida
pela rotação mandibular, o SAO® também deve ser utilizado para o relacionamento ânteroposterior durante a intrusão ou posteriormente a ela.
FIGURA 18: Variação na forma do cantilever para
intrusão dos dentes posteriores da maxila.
Quando a força intrusiva é aplicada sobre o arco do aparelho fixo, vestibular ao
centro de resistência do conjunto de dentes, além do movimento intrusivo, ocorre
vestibularização dos dentes posteriores, o que é favorável para a correção da mordida cruzada
posterior e da inclinação palatina excessiva desses dentes, característica marcante da atresia
maxilar comum nesses pacientes.
A vestibularização excessiva dos dentes posteriores pode ser controlada por
meio de barra palatina, confeccionada em fio de aço 0,9 mm, de forma passiva ou ativada em
geometria VI para gerar torque lingual resistente.
Em algumas situações clínicas, a supra-erupção dos dentes posteriores está
presente no arco inferior. Nesses casos está indicado o uso do SAO ® para a intrusão dos
molares e pré-molares inferiores, principalmente em casos de Classe III, nos quais a
ancoragem absoluta também é utilizada para o relacionamento ântero-posterior.
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2. CORREÇÃO DA MORDIDA PROFUNDA
A mordida profunda geralmente não requer a utilização de ancoragem
esquelética para a sua correção, desde que os dentes posteriores não estejam ausentes.
Entretanto, quando o SAO® é instalado para a correção de outro problema ou na ausência de
dentes posteriores, a mordida profunda também pode ser corrigida fazendo uso da ancoragem
esquelética disponível.
É comum encontrarmos pacientes Classe II divisão 1 de Angle com
sobremordida acentuada. Nessa situação, além do SAO ® ser utilizado para promover o
relacionamento ântero-posterior dos arcos dentários, sem a necessidade de extração de prémolares ou uso de ancoragem extra-oral, também pode ser usado na correção da mordida
profunda. Nesse caso, duas miniplacas em forma de “J” são bilateralmente implantadas no
pilar zigomático. Após o relacionamento ântero-posterior dos dentes posteriores, um cantilever
logarítmico (curvatura mais próxima ao segmento anterior) inserido em um dos tubos do ADV
é utilizado para gerar uma força intrusiva e de retração nos dentes anteriores (Fig. 19).
FIGURA 19: Mecânica de intrusão e retração dos dentes anteriores da
maxila usando um cantilever logarítmico com ancoragem absoluta.
A conformação do cantilever logarítmico (feito com fio de TMA 0,017”x 0,025”),
com uma curvatura na região anterior, permite a obtenção de força ântero-posterior e vertical
intrusiva. Conhecendo a localização aproximada do centro de resistência dos dentes
anteriores da maxila e variando o ponto de aplicação da força e a conformação do cantilever
é possível realizar o movimento de retração e intrusão com previsibilidade e controle. A força
ântero-posterior deve variar entre 100 e 150g e a força intrusiva entre 10 a 15g por dente.
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3 - CORREÇÃO DA CLASSE II
O SAO® permite a correção da classe II através da distalização de dentes
posteriores superiores. Esta movimentação pode ser realizada levando apenas os dentes
posteriores, no caso de apinhamento na região anterior, ou toda a arcada dentária. Após o
nivelamento e alinhamento dos arcos dentários, elásticos ou molas pré-calibradas podem ser
fixadas diretamente nos furos da haste transmucosa ou nos ganchos do ADV. A grande
versatilidade no posicionamento vertical do ADV ou mesmo na escolha de um dos furos da
haste transmucosa permite o posicionamento da linha de ação da força próximo ao centro de
resistência dos dentes da maxila. Um power-arm na distal do canino é utilizado para transmitir
a força distal para os dentes superiores (Fig. 20).
FIGURA 20: Mecânica de retração do arco superior usando uma mola
pré-calibrada entre um power-arm e o SAO®.
Em situações em que o arco superior inteiro deve ser distalizado, é usada uma
força de 300g de cada lado aplicada diretamente no arco ideal. Nos casos que apresentam
apinhamento de dentes anteriores, a força distal deve ser aplicada sobre os dentes posteriores
ainda em fase de alinhamento e nivelamento com fios redondos. A força aplicada deve ser de
150 a 200 g para distalização dos dentes superiores posteriores. Ainda, um cursor (“sliding
jig”) pode ser utilizado no segundo molar para aumentar a eficiência da distalização (Fig. 21).
Se molas de NiTi forem utilizadas é necessária a indicação de um aparelho removível com
cobertura oclusal posterior para uso noturno.
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FIGURA 21: Cursor tocando a mesial do tubo do segundo molar amarrado junto ao tubo do primeiro
molar para melhor conforto do paciente. Cadeias elásticas presas à miniplaca e ao canino e ao cursor.
4 - CORREÇÃO DA CLASSE III
A camuflagem ortodôntica da má-oclusão de Classe III de Angle pode ser feita
na arcada superior por meio de vestibularização dos dentes anteriores seguidos da
mesialização dos posteriores, e na arcada inferior pela distalização dos dentes posteriores
para permitir a inclinação lingual dos incisivos, o relacionamento sagital de caninos e a
correção da mordida cruzada anterior.
Para a distalização dos molares inferiores indicam-se duas miniplacas
implantadas no ramo ascendente da mandíbula para receber mola pré-calibrada ou cadeia
elástica que fornecerá a força distal aos dentes (Fig. 22). O arco dentário inferior pode ser
distalizado como um todo, através de um power-arm fixado no fio de nivelamento ou em
etapas, com poucos dentes de cada vez. Para a distalização de todo o arco inferior utiliza-se
até 300g de força e a distalização restrita aos dentes posteriores, em casos de apinhamento
dos dentes anteriores, requer de 150 a 200g. A mecânica utilizada é semelhante à ilustrada
na figura 21 para a arcada superior.
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FIGURA 22: Mecânica de distalização do arco inferior usando uma mola
pré-calibrada entre um power arm e o SAO®.
5- VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES
A possibilidade de encaixe de fios no ADV do SAO® permite o emprego de alças
para verticalização de dentes posteriores. As alças de verticalização de molares podem ser
aplicadas individualmente para cada dente, ou podem verticalizar vários dentes ao mesmo
tempo se os mesmos estiverem unidos por fio rígido. Uma miniplaca em forma de “L” é
instalada no mento, na região próxima aos caninos. A alça de correção radicular feita em fio
de TMA 0,017 x 0,025” é utilizada para gerar um sistema de forças que permite a verticalização
sem geração de forças extrusivas, entre o ADV e o braquete do dente inclinado ou entre o
ADV e um tubo cruzado posicionado no segmento de dentes inclinados (Fig. 23). Os dois
tubos do ADV permitem a instalação de dois fios de TMA para a verticalização de dois dentes
separadamente.
FIGURA 23: Mecânica de verticalização de molares através de uma alça de correção
radicular ativado em geometria VI, usando ancoragem esquelética SAO®.
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A figura 24 mostra a ativação em geometria VI indicada para a alça de correção
radicular.
FIGURA 24: Ativação da alça de correção radicular para verticalização de molar inferior.
Quando as duas extremidades são encaixadas simultaneamente, ocorre o
aparecimento de dois momentos iguais e opostos nas extremidades do segmento de fio, sem
a presença de forças (Fig. 25-A).
A desativação do sistema de forças é benéfica para movimentação desejada.
Como uma das extremidades do fio apóia-se na miniplaca e não se movimenta, a desativação
da geometria VI gera força intrusiva no molar conforme ocorre a correção da inclinação,
alterando para a geometria V. A reativação do sistema deve ser feita a cada dois meses até a
completa correção da inclinação (Fig. 25-B).
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A
B
FIGURA 25: Ação da alça de correção radicular ativada em geometria VI.
A: As duas extremidades do fio encaixadas geram dois momentos de mesma magnitude e
de sentidos opostos.
B: A desativação do sistema se dá conforme ocorre a movimentação dos dentes inclinados
e a geometria muda de VI para V. Nessa nova configuração, o sistema gera um momento
menor e uma força intrusiva sobre os dentes posteriores.
6 – MESIALIZAÇÃO DE DENTES POSTERIORES
Pacientes adultos com perda de elementos dentários posteriores comumente
questionam o ortodontista sobre o fechamento do espaço em vez da reabilitação protética da
região. Na ortodontia convencional, mesializar um grupo de dentes posteriores apoiados em
dentes anteriores significa obter mais efeito colateral do que o movimento desejado.
Nos casos em que se planeja a perda de ancoragem de um grupo de dentes
posteriores, as miniplacas do SAO® devem ser implantadas na região mais anterior do arco
dentário, tanto na maxila quanto na mandíbula. As perfurações da haste transmucosa do
SAO® ou os ganchos do ADV são utilizados para manter molas ou elásticos em cadeia
responsáveis por gerar uma força mesial de 150 a 300g (Fig. 26).
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A
B
FIGURA 26: Mecânica de perda de ancoragem através de uma mola précalibrada entre os dentes e o SAO®. A: Na maxila. B: Na mandíbula.
As situações mais comuns que requerem ancoragem absoluta, como a correção
da mordida aberta e da classe II e III, utilizam as miniplacas implantadas em região posterior.
Nesses casos, as miniplacas já instaladas, tanto na maxila como na mandíbula, também
podem ser utilizadas para a perda de ancoragem sem a necessidade da instalação de
miniplacas adicionais. Nessas situações, utiliza-se um cantilever em forma de arco base, em
TMA 0,017 x 0,025”, inserido no ADV para gerar força mesial de 150 a 300g (Fig. 27).
A
B
FIGURA 28: Mecânica para mesialização de dentes posteriores por meio de um cantilever usando as miniplacas do SAO® implantadas para outras finalidades em região posterior. A: Na maxila. B: Na mandíbula.
A figura 28 ilustra a possibilidade de ancoragem indireta. A partir do tubo do ADV pode
ser colocado um fio rígido de aço inoxidável 0,019” X 0,025” de forma passiva até o canino.
Sobre o canino podem ser então aplicadas as forças para mesialização dos dentes
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posteriores. Para todos estes movimentos sagitais recomenda-se a utilização de aparelho
removível com cobertura oclusal para uso noturno na arcada antagonista.
FIGURA 28: Ancoragem indireta para mesialização de dentes posteriores apoiada em miniplaca
na região de pilar zigomático.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (SAO ®)
utiliza um
adaptador (ADV) encaixado na haste da miniplaca. Neste adaptador, composto por dois
ganchos e dois tubos, além das molas, elásticos e cadeias elásticas possíveis de serem
usados também nos outros tipos de miniplacas, dispositivos mecânicos como cantilevers,
alças de correção radicular e alças de retração podem ser aplicados. Estes dispositivos
mecânicos possibilitam a aplicação de forças leves e constantes utilizando a linha de ação da
força necessária para a correção do problema ortodôntico em questão.
A presença dos dois ganchos e dos dois tubos permite que diversas mecânicas
possam atuar simultaneamente. Desta forma, a intrusão de dentes posteriores em conjunto
com a correção sagital, por exemplo, podem ser feitas de forma simultânea. A presença de
tubos permite que molares possam ser verticalizados por meio de alças de correção radicular
que não geram componentes de força extrusivos. Ainda, forças vestíbulo-linguais podem ser
geradas por meio de cantilevers corrigindo problemas transversais. Estas possibilidades são
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o grande diferencial do SAO®, pois nas miniplacas convencionais ou no SAS não se tem tubos
para encaixe de fios.
O kit cirúrgico do SAO® contém menos peças que os kits das miniplacas
cirúrgicas e que o SAS, por apresentar tamanho único. Nos casos onde uma miniplaca menor
é necessária, a presença dos oito orifícios permite a diminuição da haste transmucosa da
miniplaca em altura, com alicate de corte de fio grosso antes da cirurgia de instalação ou com
fresa diamantada ou 702 em alta rotação após instalação.
Em relação aos mini-implantes, as miniplacas possibilitam a utilização de forças
mais pesadas o que facilita a movimentação em bloco dos dentes. Por ser instalada em osso
basal, permite o movimento simultâneo dos dentes sem a necessidade de remoção e troca de
local de inserção. Isto diminui o tempo de tratamento em boa parte dos casos. Tem ainda
como vantagem o fato dos insucessos estarem na faixa de 1%. Todas as miniplacas SAO
apresentam 3 parafusos monocorticais. Em caso de perda de um parafuso, a miniplaca ainda
se mantém estável sem a necessidade de nova cirurgia.
Nem sempre somente as forças desejadas são geradas por determinadas
mecânicas sugeridas. É comum observarmos certo descontrole no sentido transversal quando
forças horizontais ou verticais são colocadas de maneira assimétrica. Mordidas cruzadas,
tanto para vestibular quanto para lingual, podem surgir como efeito colateral destas forças
assimétricas e às vezes o tempo necessário para a correção do problema gerado pode ser
ainda maior do que o levado pela movimentação pretendida. Forças (compensatórias) no
sentido lingual ou vestibular podem ser facilmente conseguidas por meio de cantilevers
inseridos nos tubos dos ADVs.
As miniplacas representam atualmente uma ótima opção de ancoragem
esquelética, permitindo que alguns tratamentos orto-cirúrgicos possam ser abordados de
maneira mais conservadora. A apresentação do Sistema de Apoio Ósseo para mecânica
ortodôntica (SAO®) representa uma evolução dos sistemas de miniplacas existentes no
mercado, feito especificamente para ancoragem ortodôntica. Possibilita a aplicação de todas
as mecânicas utilizadas nos outros tipos de miniplacas e ainda, a colocação de dispositivos
mecânicos que permitem um melhor controle da movimentação ortodôntica requerida.
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