Purpura infantil - Luzimar Teixeira

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNOLÓGICA (PTI) EM PEDIATRIA.
SANDRA REGINA LOGGETTO: [email protected]
A PTI, doença autoimune adquirida, é causa comum de sangramento em pediatria.
Geralmente o paciente está em bom estado geral, teve infecção viral ou vacinação com vírus vivo
atenuado nos últimos 30 dias, exame físico com petéquias e equimoses e hemograma apenas com
plaquetopenia, geralmente abaixo de 10.000/mm³. Sangramentos mais importantes ocorrem em 36% dos casos (epistaxes, gengivorragia, hematúria, trato gastrointestinal), com cerca de 0,17% dos
pacientes evoluindo com sangramento em SNC (Tarantino, 2007). Atinge principalmente crianças
entre 18 meses e 6 anos de idade, porém encontramos PTI a partir de 2 meses até a adolescência.
Plaquetopenia em menor de 2 meses de vida, deve-se pensar em PTI materna ou trombocitopenia
aloimune neonatal.
Fisiopatologia: Na PTI aguda as plaquetas são destruídas por auto-anticorpos (auto-Ac) IgG
dirigidos a glicoproteínas IIb/IIIa e Ib/IX da sua membrana. Os complexos plaquetas-auto-Ac ligamse a células apresentadoras de antígenos (macrófagos ou células dendríticas) através dos seus
receptores Fc-gama, sendo destruídas principalmente no baço e no fígado. As células T citotóxicas
também podem estar envolvidas na destruição plaquetária onde, além de envolver glicoproteínas
IIb/IIIa e Ib/IX, também podem gerar epítopos crípticos de outras glicoproteínas plaquetárias (Olsson,
2003). A PTI crônica pode ser secundária a defeito na regulação imune, como em outras doenças
autoimunes, resultando na produção de Ac plaqueta-específico (Chu, 2000). A cronicidade da
doença pode estar relacionada a polimorfismo molecular dos receptores Fc-gama nos macrófagos,
como no genótipo Fc-gama RIIA-RR131.
Diagnóstico: Baseado na história, exame físico, hemograma e análise do esfregaço periférico. O
mielograma deve ser coletado sempre que houver alterações inexplicáveis das outras séries ou
antes do uso de corticóides (Tarantino, 2007). Na PTI crônica pode-se ter história familiar ou pessoal
de doença auto-imune e em 20% dos casos o FAN é positivo, mas sem critério diagnóstico para
lupus eritematoso sistêmico. Dosagem de anticorpos antiplaquetários e screening para Helicobacter
pylori não são úteis em crianças com PTI (Tarantino, 2007). Algumas patologias associadas a
plaquetopenia são (Chu,2000; Bolton-Maggs, 2000):
Características além da plaquetopenia
Patologia
Síndrome hemolítica urêmica e
comprometimento sistêmico
coagulação intravascular disseminada
Leucemia aguda
Não encontrou-se trombocitopenia isolada
ao diagnóstico de leucemia linfóide aguda
Anemia aplástica
volume corpuscular médio elevado ou
neutropenia moderada.
Lactentes com síndrome de Down
afastar leucemia megacarioblástica.
Doenças congênitas com plaquetopenia:
1. Síndrome de Bernard-Soulier
1. sangramento importante e incompatível
2. Síndrome de Wiskott-Aldrich
com a contagem plaquetária, plaquetas
gigantes.
3. Doença de von Willebrand tipo IIb
4. Anemia de Fanconi
2. Imunodeficiência, eczema, volume
plaquetário diminuído
3. fator von Willebrand anormal causa
alteração na agregação plaquetária e
trombocitopenia
4. fenótipo e genótipo característicos
Trombocitopenia associada a
Sintomatologia da doença de base
esplenomegalias e hipertensão porta
Trombocitopenia imune por doença do
colágeno, lupus, Ac antifosfolípide
HIV
Drogas
A PTI na infância raramente é secundária à
exposição a drogas.
Tratamento: Considerando-se que a PTI é doença auto limitada, já que 80% das crianças
normalizam as plaquetas em 6-12 meses (Bolton-Maggs, 2000), e que a PTI crônica geralmente é
assintomática, podendo normalizar as plaquetas em 1 a 2 anos (Buchanan, 2001), não devemos
tratar a contagem plaquetária, mas sim o paciente. A abordagem da PTI aguda na infância é
controversa. A conduta expectante é uma realidade, desde que os pais estejam orientados sobre a
patologia e o acesso hospitalar em caso de sangramentos seja viável. Apenas petéquias e
equimoses não necessitam tratamento. A Sociedade Americana de Hematologia sugere que
pacientes com menos de 20.000 plaquetas/mm3 sejam tratados, bem como aqueles com menos de
50.000 plaquetas/mm3 com sangramento mucoso importante ou fatores de risco para sangrar. Já o
Consenso Britânico valoriza a clínica do paciente, tratando quando houver sangramentos, e não o
nível das plaquetas (Tarantino, 2007). Não há dúvidas quanto a necessidade de tratamento em
casos de sangramentos. Considerando-se a literatura atual, podemos sugerir algumas opções
terapêuticas:
Dose
Droga
Eventos
Indicação
adversos
PREDNISONA
Hemorragia não
grave
Carcao,1998
4 mg/kg/dia por 4 dias
nenhum
METILPREDNISOLONA
Hemorragia grave /
risco de sangramento
Ancona, 2002
30 mg/kg/dia EV por 3
Não avaliado
dias
IGEV
Hemorragia grave /
risco de sangramento
Duru, 2002
0,8 g/kg/dia por 2 dias
Cefaléia, náuseas,
Ancona, 2002
1 g/kg/dia por 2 dias
vômitos, febre,
rash cutâneo
ANTI-D
Substituto da IgEV em
alguns casos de
El Alfi, 2006
50 mg/kg EV dose
Febre, rash
Tarantino,1999
única
cutâneo, anemia
pacientes Rh + e não
esplenectomizados
25 mg/kg EV em dois
dias
Corticóide: diminui a produção de Ac anti-plaquetas e a destruição das plaquetas, age na
estabilidade capilar e reduz sangramentos. Altas doses de corticóide (Carcao,1998; Ancona, 2002)
são mais eficazes para a elevação do número de plaquetas quando comparadas a dose
convencional de 2 mg/kg/dia. O uso crônico de corticóides é contra-indicado, mesmo que seja PTI
crônica. Não usar mais de 3 semanas, mesmo que não haja resposta adequada.
Imunoglobulina endovenosa: ocupa os receptores Fc dos fagócitos mononucleares, fazendo com
que as plaquetas com Ac em sua superfície não sejam destruídas. Ainda atua em subgrupos de
linfócitos T, na função das células B e reduz produção de autoAc. Tem resposta semelhante a altas
doses de corticóides, porém a elevação das plaquetas com a IgEV é mais precoce (Beck, 2005).
Está indicado nos casos sintomáticas, especialmente para se evitar a esplenectomia. Os eventos
adversos mais comuns são cefaléia, náuseas e febre, porém devemos lembrar da meningite
asséptica como evento mais raro. O efeito é transitório. As doses variam de 0,8 g/kg dose única a 1
g/kg/dia por 2 dias (Jolles, 2005).
Anti-D: A imunoglobulina anti-D, ao aderir aos glóbulos vermelhos Rh positivos, podem diminuir a
destruição plaquetária. Na dose de 25 mg/kg por dois dias, a resposta em relação a elevação das
plaquetas e internação hospitalar foi semelhante quando comparada a IgEV 0,8 a 1g/kg
(Tarantino,1999). A anti-D só é eficaz em paciente Rh positivo e com baço funcionante. Da mesma
forma que a IgEV, o efeito é transitório, durando somente algumas semanas. Os efeitos adversos
principais da anti-D são a hemólise aloimune e teste de Coombs direto positivo.
Esplenectomia: Deve ser a última opção terapêutica, quando o paciente apresenta sangramentos
persistentes que comprometem a qualidade de vida, sem resposta a qualquer terapia
medicamentosa. Uma vez indicada, fazer profilaxia com penicilina, vacinação prévia contra bactérias
encapsuladas (hemófilus, pneumococo e meningococo) e rápido tratamento dos episódios febris
(Tarantino, 2007).
Transfusão de plaquetas: reservada para hemorragias de risco de morte em combinação com altas
doses de corticóide ou IgEV (Tarantino, 2007).
O manuseio da PTI crônica é o mesmo da aguda, devendo-se orientar sobre as restrições
das atividades físicas que possam resultar em traumas (esportes de contato, andar de
bicicleta/skate/patins, empinar pipa na laje, etc). Deve-se evitar ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios
não-esteróides, anti-histamínicos e xaropes para tosse com guaiacolato, pois são anti-agregantes
plaquetários. O anti-histamínico difenidramina pode ser utilizado.
Vários agentes imunossupressores foram estudados (ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina,
dapsona, interferon, danazol), mas sem dados que comprovem sua utilidade em crianças. O uso do
anticorpo monoclonal anti-CD20 necessita mais estudos para comprovar sua real eficácia.
Bibliografia consultada:
Ancona KG, Parker RI, Atlas MP, Prakash D. Randomized trial of high-dose methylprednisolone
versus intravenous immunoglobulin for the treatment of acute idiopathic thrombocytopenic purpura in
children. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:540–544.
Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, et al. Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the
treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2005; 147:521–527.
Bolton-Maggs, PH. Idiopathic thrombocytopenic purpura.Arch Dis Child2000;83:220-22.
Buchanan, GR; Adix, L. Outcome measures and treatment endpoints other than platelet count in
childhood idiopathic thrombocytopenic purpura.. Semin Tromb Hemost2001;27:277-85.
Carcao,MD; Zipursk, A; Butchart, S et al. Short course oral prednisone therapy in children presenting
with acute immune thrombocytopenic purpura. Acta Paediatr1998,424:71-4.
Chu, YW; Korb, J; Sakamoto, KM. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Pediatric in
Review2000;21:95-103.
Duru F, Fisgin T, Yarali N, Kara A. Clinical course of children with immune thrombocytopenic purpura
treated with intravenous immunoglobulin G or megadose methylprednisolone or observed without
therapy. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19:219–225.
El Alfy MS, Mokhtar GM, El-Laboudy MA, Khalifa AS. Randomized trial of anti-D immunoglobulin
versus low-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of childhood chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura. Acta Haematol 2006; 115:46–52.
Jin, DK; Bussel, IB. Immune, posttransfusional amd neonatal thrombocytopenia. In:Young, NS;
Gerson, SL; High, KA. ed. Clinical Hematology, 2006, cap 60
Jolles S, Sewell WAC, Misbah SA. Clinical uses of intravenous immunoglobulin. Clinical and
Experimental Immunology 2005; 142:1-11
Olsson B, Andersson PO, Jernas M, et al: T-cell-mediated cytotoxicity toward platelets in chronic
idiopathic thrombocytopenic purpura. Nat Med 9:1123-1124, 2003
Tarantino, MD; Madden, RM; Fennewald, et al. Treatment of childhood immune thrombocytopenic
purpura with anti-D immune globulin or pooled immune globulin J Pediatr1999;134:21-6.
Tarantino MD, Young G, Bertalone SJ, et al. Single dose of anti-D immune globulin at 75 microg/kg is
as effective as intravenous immune globulin at rapidly raising the platelet count in newly diagnosed
immune thrombocytopenic purpura in children. J Pediatr 2006; 148:489–494.
Tarantino, MD; Bolton-Maggs, PHB. Update on the management of immune thrombocytopenic
purpura in children. Curr Opin Hematol, 2007;14:526-534.