Você sabia que o HC tem um Núcleo de Segurança do Paciente?
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Check list e Indicadores -Como fazer acontecer na Cirurgia SeguraClaudia Fernanda de Lacerda Vidal PhD Medicina Tropical – UFPE Coordenadora do Núcleo de Segurança do Paciente- NSP Presidente Comissão de Controle de Infecção Hospitalar- CCIH Hospital das Clínicas/UFPE/EBSERH To Err is Human, 199. Report Brief.pdf To Err is Human, 1999. Report Brief.pdf MAGNITUDE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE EM 08 PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO - OMS Dentre 15.542 admissões, EA ocorreram em 8,2% (2,5% a 18,4% entre os países) 34% erros terapêuticos 30% associados com morte do paciente MAGNITUDE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE EM 08 PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO - OMS MAGNITUDE EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE EM 08 PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO - OMS MAGNITUDE EVENTOS ADVERSOS EM AMÉRICA LATINA - OMS Dentre 11.379 pacientes, EA ocorreram em 10,5% a 28% 5% associado a óbito 60% considerados preveníveis 1.PROPOR SISTEMAS DE NOTIFICAÇÕES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE 3.QUALIDADE DOS DADOS E ANÁLISE 2.PESQUISA DE EXPERIÊNCIA DO USUSÁRIO 4.EFETIVO “FEEDBACK” PARA O APRENDIZADO www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre 2001- National Patient Safety Agency - NPSA 1. PROPOSTA DE SISTEMAS DE NOTIFICAÇÕES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE 2003- National Reporting and Learning System - NRLS Limitações: a qualidade e utilidade das informações não tem atingido o potencial esperado O objetivo do aprendizado coletivo NÃO tem sido alcançado www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre Sistemas NHS Incoerência de informações Duplicidade de informações Inacessibilidade dos sistemas e isolamento dos dados Interoperabilidade de sistemas Estudos comportamentais www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre SISTEMA DE REGISTROS/RELATÓRIOS SISTEMA DE APRENDIZAGEM Requer notificação obrigatória, Convida à notificação voluntária obedecendo a uma lista de qualquer evento que o padronizada de eventos notificador julga ser de interesse Análise epidemiológica quantitativa Permite a descoberta de novos evento. Análise qualitativa Fornece meios para responsabilização e bases para investigação Fornece meios para gerar e disseminar soluções e novas idéias www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre 47% INFORMAM SIGNIFICANTE REPETIÇÃO DE INCIDENTES, COMO QUEDAS E ERROS DE MEDICAÇÃO 50% INFORMAM DIFICULDADE PARA CLASSIFICAÇÃO DO TIPO E GRAVIDADE DO INCIDENTE ESFORÇOS DIRIGIDOS PARA A NOTIFICAÇÃO DOS INCIDENTES PARA RELATÓRIOS E NÃO A SUA VALORIZAÇÃO COMO RECURSO PARA PLANEJAMENTO DE ESTRATÉGIAS PARA SEGURANÇA. www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre EU NÃO NOTIFICO PORQUE...... www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre EU NOTIFICO PORQUE...... www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre NÃO SE ENCONTROU CORRELAÇÃO ESTATISTICAMENTE SIGNIFICANTE ENTRE AS TAXAS RELATADAS E OUTRAS MEDIDAS DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO HOSPITAL UM HOSPITAL QUE TEM ALTAS TAXAS DE NOTIFICAÇÃO NÃO REFLETE, NECESSARIAMENTE, QUE SEJAM MAIS SEGUROS www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre SAÚDE DIGITAL: Smartphones (+ 65% população e 90% profissionais de saúde) Suporte técnico científico na tomada de decisões Aconselhamento uso apropriado de medicamentos Notificação e aprendizado a partir dos eventos adversos www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre Distinguir os dados para relatórios para órgãos regulatórios e os dados voltados para o aprendizado Coletar informações de incidentes e “near miss” Agilidade e acessibilidade com objetivo de “feedback” para o usuário Facilidade de inserção dos dados Sistema de reconhecimento das equipes que registram e não apenas a devolução dos indicadores de falhas Confidencialidade e anonimato Obrigatoriedade do registro www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre COMPONENTES ESSENCIAIS PARA UM EFETIVO “FEEDBACK” 1. Incluir patrocínios visíveis da liderança local 2. Preservar o anonimato sem comprometer o aprendizado 3. Recompensar os notificadores e estimular o registro 4. Apoiar priorização de recursos para melhoria 5. Envolver e engajar os profissionais da “linha de frente” no processo de melhorias 6. Tratar de temas específicos e relevantes para seu público 7. Múltiplas vias de alerta e resposta aos processos 8. Facilitar o diálogo entre as partes interessadas www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre Sistemas simples “Feedback” Compreender a relevância do tratamento do risco Compreender o papel dos sistemas de informação Utilizar novas tecnologias Compartilhar experiências www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre Abordagem baseada em sistemas Foco na cultura de segurança Centrada no paciente e profissional de saúde Baseada em evidência Estatística vital cir´rugica nível avançado Estatística cirúrgica nível intermediário Estatística vital básica cirúrgica Nº salas cirúrgicas Nº cirurgias Nº cirurgiões treinados Nº anestesistas treinados Nº óbitos no dia da cirurgia Nº óbitos após a cirurgia Nº salas cirúrgicas por hospital Nº cirurgiões treinados por especialidade Nº anestesistas treinados por nível de treinamento Nº enfermeiros no CC Nº cirurgias mais frequentes Proporção de mortes no dia da cirurgia por procedimento Proporção de morte 30 dias após a cirurgia, por procedimento Para os hospitais, os indicadores de taxa de ISC, taxa de mortalidade na data da cirurgia e 30 dias após; “Surgical Apgar Score” Dados ajustados ao risco da população e procedimento Complicações por procedimento cirírgico ajustado ao risco Relative risks for major complications or death based on the Surgical Apgar Score, with a score of 7 as the reference value (at a United States academic medical center) Programa Nacional de Segurança do Paciente A Portaria GM/MS nº 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento adequado Número de cirurgias em local errado Número de procedimentos errados Número de cirurgias em paciente errado Taxa de mortalidade cirúrgica intrahospitalar ajustada ao risco Taxa de adesão à lista de verificação HOSPITAL DAS CLÍNICAS – UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO FILIADO Á EBSERH PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE: ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EM RECIFE – PE CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE: ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EM RECIFE – PE CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL Ca Categoria de pessoal Servidores administrativos Docentes número técnico- 2086 (340 médicos; 257 enfermeiros; 721 nível médico enfermagem) 220 Estudantes da graduação 2.200 Estudantes da pós-graduação 510 Residentes 300 Voluntários 71 Protocolo de Cirurgia Segura Finalidade • Implantar medidas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica Instrumento • Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela OMS Protocolo de Cirurgia Segura Indicadores • Antibioticoprofilaxia no momento adequado • Número de cirurgias em local errado • Número de cirurgias em paciente errado • Número de procedimentos errados • Taxa de mortalidade cirúrgica intrahospitalar ajustada ao risco • Taxa de adesão à Lista de Verificação Treinamento das equipes cirúrgicas- nov/2014 DIA “D” – “CHECK LIST” CIRURGIA SEGURA DIA “D” – “CHECK LIST” CIRURGIA SEGURA Adesão (%) à Lista de Verificação de Cirurgia Segura no HC/UFPE - OUT/2015 a MAI/2016 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% out/15 nov/15 dez/15 jan/16 fev/16 Checklist mar/16 abr/16 CIRURGIAS mai/16 TOTAL Conformidade do Checklist (n) antes da indução anestésica no HC/UFPE - OUT/2015 a MAI/2016 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 CONFORMIDADE TOTAL Conformidade do Checklist (n) antes da incisão cirúrgica no HC/UFPE OUT/2015 a MAI/2016 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 CONFORMIDADE TOTAL Conformidade do Checklist (n) antes de deixar o Centro Cirúrgico no HC/UFPE OUT/2015 a MAI/2016 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 CONFORMIDADE TOTAL Distribuição percentual (%) dos eventos adversos notificados ao NSP-HC (n=44), no período de dezembro/2014 a março//2016. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 1,8 3,6 3,6 3,6 3,6 17,9 8,9 16 12,5 14,3 14,3 Medicamento Outros (falta material, erro diagnóstico) DNC Queda Equipamento médico-hopitalar Artigo médico-hospitalar Identificação paciente Lesões de pele Cirurgia Extubação acidental Saneante, cosméticos Os 10 Passos para a Segurança em Cirurgia Assegurar instrumentais, materiais e medicamentos necessários ao procedimento e a permanência de materiais de urgência na sala de cirurgia Estabelecer comunicação eficaz entre os membros da equipe Identificar corretamente sítio cirúrgico por meio de marcação prévia do local da cirurgia Identificar corretamente o paciente Identificar de forma segura e rastrear produtos utilizados no procedimento Identificar corretamente as amostras cirúrgicas Assegurar a profilaxia antibiótica segundo protocolo Garantir o quantitativo de instrumentais, agulhas e compressas usadas antes e após o procedimento Garantir a acessibilidade dos exames de imagens durante o procedimento Prever eventos críticos, duração da cirurgia e perda sanguínea, e revisar eventuais complicações PROJETO QUALI+ SAÚDE NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE PROJETO QUALI+ SAÚDE TRABALHE PARA ATINGIR UM ALTO NÍVEL DE ADESÃO TRABALHE PARA ATINGIR UM ALTO NÍVEL DE ADESÃO Obrigada!
