Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia

Revista da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial
BRAZILIAN JOURNAL OF CRANIOMAXILLOFACIAL SURGERY
publicação oficial da sociedade brasileira de cirurgia craniomaxilofacial
ISSN 1980-1823
Editor
Editor Associado
Nivaldo Alonso
Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina
Universidade de São Paulo
Dov Goldenberg
Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina
Universidade de São Paulo
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Maria Rita Bueno Passos
Eduardo Grossmann
Max Domingues Pereira
Elisa Altmann
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Luís Paulo Kowalski
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Luiz Ubirajara Sennes
Sérgio Moreira da Costa
Marcos Roberto Tavares
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(França)
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(Argentina)
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(França)
Pedro Dogliotti
(Argentina)
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(EUA)
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Normas para publicação
Revista da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial
BRAZILIAN JOURNAL OF CRANIOMAXILLOFACIAL SURGERY
INFORMAÇÕES AOS AUTORES
A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial é o órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial (SBCC). Trata-se de publicação semestral, que vem sendo editada
desde 1998.
Os trabalhos enviados para publicação na Revista
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial
devem versar sobre temas relacionados à cirurgia para
correção de deformidades craniofaciais, tendo como
objetivo registrar a produção científica na área, fomentar
o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos profissionais da especialidade. A revista publica as seguintes
categorias de artigos: editorial, artigo original, artigo
de revisão, relato de caso, comunicação breve, carta ao
editor, artigo especial, debates, panorama internacional
e imagem em Medicina.
A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Craniomaxilofacial adota as normas de Vancouver Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
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Committee of Medical Journal Editors, disponíveis em
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fevereiro de 2006. O respeito às instruções é condição
obrigatória para que o trabalho seja considerado para
análise.
A abreviatura de seu título é Rev. Soc. Bras. Cir.
Craniomaxilofac., a qual deve ser empregada em notas de
rodapé e em referências e legendas bibliográficas.
CATEGORIAS DE ARTIGOS
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a comunidade científica. São encomendados a profissionais de reconhecida experiência nas áreas em questão. O
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publicação de editoriais submetidos espontaneamente.
Artigos originais – incluem estudos controlados e
randomizados, estudos observacionais, bem como
pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais deverão conter, obrigatoriamente, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusões,
Referências, Resumo e Summary. Seu texto deve ter entre
2000 e 3000 palavras, excluindo tabelas e referências; o
número de referências não deve exceder a 30.
Artigos de revisão – avaliações críticas e ordenadas
da literatura em relação a um certo tema de importância
clínica. Profissionais de reconhecida experiência em
assuntos de interesse especial para os leitores são, em
geral, convidados a escrever estas revisões. Além dos
artigos encomendados, a Revista da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Craniomaxilofacial também aceita revisões
enviadas espontaneamente pela comunidade científica,
as quais devem limitar-se a 6000 palavras, excluindo
referências e tabelas. As referências deverão ser atuais e
em número mínimo de 30.
Relatos de casos – descrição de pacientes ou situações singulares, doenças especialmente raras ou nunca
descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico
ou tratamento. O texto é composto por uma introdução
breve que situa o leitor em relação à importância do
assunto e apresenta os objetivos do relato do(s) caso(s)
em questão; o relato resumido do caso e os comentários
no qual são abordados os aspectos relevantes, os quais
são comparados com a literatura. O número de palavras
deve ser inferior a 2000, excluindo referências e tabelas.
O número máximo de referências é 15. Recomenda-se a
inclusão de, no máximo, duas ilustrações.
Comunicação breve – pequenas experiências que
tenham caráter de originalidade, não ultrapassando 1500
palavras e dez referências bibliográficas.
Cartas ao editor – são sempre altamente estimuladas.
Em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos
publicados na Revista da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial, mas também podem versar
sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se
tamanho máximo 1000 palavras, incluindo referências
bibliográficas, que não devem exceder a seis. Sempre que
possível, uma resposta dos autores será publicada junto
com a carta.
Artigos especiais – são textos não classificáveis nas
categorias anteriores, que o Conselho Editorial julgue
de especial relevância. Sua revisão admite critérios
próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências
prévias quanto ao número de referências bibliográficas.
Panorama internacional – resumos de artigos recentes e de relevância prática, seguidos de comentários.
Imagem em Medicina – m a t e r i a l d e i n t e r e s s e
ilustrativo, como fotos, ilustrações, exames, acrescidos
de até 25 linhas explicativas sobre o assunto, além do
nome do autor, serviço onde foi realizado e bibliografia
obrigatória.
Debate – seção em que os cirurgiões experientes
serão convidados pelo editor para discutirem um tema
polêmico, emitindo suas opiniões em um formato padronizado, respondendo a perguntas realizadas pelo próprio
editor ou por um convidado.
POLÍTICA EDITORIAL
Avaliação pelos pares
Todos os trabalhos enviados à Revista da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos
três revisores selecionados entre os membros do Conselho Editorial. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo
as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse destes dados, o Editor tomará a decisão final. Em caso
de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando
forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos revisores,
para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas.
Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito
assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de
um profissional que não faça parte do Conselho Editorial
para fazer a avaliação. A decisão sobre a aceitação do
artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no
prazo de três meses a partir da data de seu recebimento.
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Método, informar se a
pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de
Helsinki (Disponível em: http://www.wma.net/e/policy/
b3.htm). Nos trabalhos experimentais envolvendo
animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care
and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory
Animal Resources, National Academy of Sciences,
Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação
Animal (COBEA) devem ser respeitados.
Direitos autorais
Os manuscritos deverão vir acompanhados de
carta assinada por todos os autores, transferindo os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial e declarando que revisaram
e aprovaram a versão final do manuscrito que está
sendo submetida.
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Critérios de Autoria
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dos artigos segundo as recomendações do International
Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas
aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o
conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade
pública pelo conteúdo do trabalho:
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ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele
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3. ter aprovado a versão final.
Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora
importantes para a pesquisa, não são, por si só, critérios para autoria. Outras pessoas que tenham dado
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mas que não possam ser consideradas autores,
podem, com sua permissão, ser citadas na seção Agradecimentos; se possível, suas contribuições específicas devem ser descritas.
INSTRUÇÕES PARA ENVIO DE
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o artigo deva ser incluído, declaração do autor e dos
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relacionado.
Referências
As referências devem ser citadas quando de fato
consultadas, em algarismos arábicos em forma de potenciação e numeradas por ordem de citação no texto. Devem
ser citados todos os autores, quando até seis; acima
deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de
et al. O periódico deverá ter seu nome abreviado segundo o Cummulated Index Medicus/ Medline.
PREPARAÇÃO DE ORIGINAIS
Primeira página - Identificação
Deve conter o título do trabalho de maneira concisa
e descritiva, em português e inglês, o nome completo
dos autores e o nome e endereço da instituição onde o
trabalho foi elaborado. A seguir, deve ser informado o
nome do autor correspondente, juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, devem ser mencionados o nome do
congresso, local e data da apresentação.
Segunda página – Resumo e Summary
O resumo deve ser estruturado em quatro seções:
Objetivo, Método, Resultados e Conclusões. A elaboração deve permitir compreensão sem acesso ao texto. Da
mesma forma, deve ser preparado o Summary que represente uma versão literal do Resumo, seguindo a mesma
estrutura: Purpose, Method, Results e Conclusions.
Também devem ser incluídos até 3 descritores (palavras chave), assim com a respectiva tradução para os
Key words (Descriptors). Esses descritores podem ser
consultados nos endereços eletrônicos: http://
decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol
ou inglês, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.
Corpo do Artigo
Deve ser dividido em Introdução, Método, Resultados
e Discussão. As Referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, sob a
forma de potenciação.
Idioma
Os artigos devem ser redigidos em português obedecendo à ortografia vigente, empregando linguagem fácil
e precisa. Artigos em inglês e espanhol serão aceitos se
os autores forem estrangeiros ou, se brasileiros, estiverem radicados no exterior.
Agradecimentos
Se desejados, devem ser apresentados ao final do
texto, mencionando-se os nomes de participantes que
contribuíram, intelectual ou tecnicamente, em alguma fase
do trabalho, mas não preencheram os requisitos para
autoria, bem como, às agências de fomento que subsidiaram as pesquisas que resultaram no artigo publicado.
Artigo de Revista
Wolff KD, Kesting M, Thurmuller P, Bockmann R,
Holzle F. The anterolateral thigh as a universal donor
site for soft tissue reconstruction in maxillofacial
surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34(6):323-31.
Instituição como Autor
American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons. Estimating future workforce and training
requirements for oral and maxillofacial surgeons. Patient
Service Needs Committee of the American Association
of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg.
1997;55(8):906-9.
Capítulo de Livro
Alonso N. Trauma de face. In: Costa SS, Cruz OLM,
Oliveira JAA, eds. Otorrinolaringologia: princípios de
prática. 2ª ed. São Paulo:Artmed;2006. p.1094-101.
Livro
Ward-Booth P, Eppley B, Schmelzeisen R. Maxillofacial
trauma and esthetic facial reconstruction. Londres:
Churchill Livingston;2003. 750p.
Melega JM. Cirurgia plástica: fundamentos e arte. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan;2004. 784p.
Tese
Guion-Almeida ML. Hipertelorismo e defeitos de
linha média facial: estudo genético-clínico de uma
amostra de pacientes [Tese de doutorado]. Campinas:
Universidade Estadual de Campinas;2000. 247p.
Obs.: uma lista completa de exemplos de citações bibliográficas pode ser encontrada na Internet, em http://
www.icmje.org/
Tabelas e Ilustrações
Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no
texto, conter um título e estar em páginas separadas,
ordenadas após as Referências. As tabelas não devem
conter dados redundantes já citados no texto. As ilustrações devem estar acompanhadas de suas respectivas
legendas. As abreviações usadas nas ilustrações devem
ser explicitadas nas legendas.
sumário
EDITORIAL
Trabalho científico e diferentes tipos de publicação
Scientific papers and different types of publication
NIVALDO ALONSO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbula
Epidemiologic aspects of the jaw’s fractures
ALEXANDRE SIQUEIRA FRANCO FONSECA, DOV CHARLES GOLDENBERG, ENDRIGO BASTOS,
GUSTAVO FLOSI STOCCHERO, DIANA CRUZ, NIVALDO ALONSO ............................................................... 29
Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e analgesia pós-operatória
Cleft lip and palate: routine for anesthesia and postoperative analgesia
DIOGO FRANCO, ANDRÉIA FORTINI, LÚCIO AULER .............................................................................. 34
Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal: descrição modificada da técnica
Ear reconstruction using only one costal cartilage: modified description of the technique
RENATO DA SILVA FREITAS, GILVANI AZOR DE OLIVEIRA CRUZ, ÁLVARO FAGOTTI FILHO,
NIVALDO ALONSO ..................................................................................................................... 39
RELATO DE CASO / CASE REPORT
Mandibular dislocation of the mandibular condyle into middle cranial fossa: should it be closed
reduction an option of treatment?
Deslocamento mandibular do côndilo mandibular para a fossa cranial medial: redução fechada
deveria ser uma opção de tratamento?
EMMANUELA NADAL, PEDRO L. DOGLIOTTI, MARIANA SABAS .................................................................. 48
EDITORIAL
Trabalho científico e diferentes tipos de publicação
Scientific papers and different types of publication
A publicação de artigos em revistas especializadas constitui a forma mais importante de comunicação entre os
membros da comunidade científica. O principal benefício obtido com a publicação dos resultados de uma pesquisa
– e, sem dúvida, mais honroso e louvável – é o progresso da ciência. Ela é construída passo-a-passo, sendo cada
passo alicerçado e impulsionado pelas pesquisas de outros. Além disso, por meio da publicação é que as idéias e
experiências são difundidas, levando ao crescimento e ao amadurecimento científico e tecnológico das sociedades
médicas.
A publicação de um artigo é a finalização de várias etapas da pesquisa científica, que devem ser seguidas de
forma seqüencial. Pode-se dividir esta série de atividades em: identificação de um tema; revisão bibliográfica;
definição de uma abordagem de estudo; planejamento e execução dos experimentos; coleta, análise e interpretação
dos dados obtidos; divulgação dos resultados.
Os resultados de uma pesquisa podem ser apresentados sob várias formas, determinadas pela natureza da
mensagem que se pretende veicular, bem como pela estrutura geral do trabalho realizado, como desenho do estudo,
população, técnicas, métodos, entre outros. Com pequenas exceções, praticamente todas as revistas adotam um
padrão semelhante de formato de artigo científico, explicitado nas suas normas para publicação.
A maior parte das investigações nas ciências biológicas, em especial na área médica, corresponde a artigos
originais, desenvolvidos e estruturados nos seguintes itens: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão
e Referências.
Relatos de casos interessantes, raros, com apresentação clínica não usual, com particularidades no diagnóstico,
bem como inovações técnicas para o tratamento, também representam um tipo de artigo aceito na maior parte das
revistas científicas.
Outra categoria de artigo bastante comum é representada pelas revisões, que têm por finalidade responder a
perguntas importantes, concernentes a temas específicos, com base na avaliação crítica da literatura, estabelecendose o estado da arte naquela área de conhecimento.
Se a revisão da literatura for realizada de acordo com metodologia padronizada e reprodutível, ela é denominada
de revisão sistemática. Dados quantitativos de diferentes estudos que constituem uma revisão sistemática podem
ser integrados, visando conclusões generalizáveis, correspondendo à metanálise.
Todas as formas de publicação aqui mencionadas (e outras listadas nas Normas para Publicação) são aceitas em
nossa Revista, que representa o principal veículo para discussão de idéias e divulgação de experiência pelos
colegas que atuam na Cirurgia Craniomaxilofacial. Esperamos a sua contribuição!
Nivaldo Alonso
Editor
ARTIGO ORIGINAL
Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbula
Epidemiologic aspects of the jaw’s fractures
ALEXANDRE SIQUEIRA FRANCO FONSECA1, DOV CHARLES GOLDENBERG2, ENDRIGO BASTOS3, GUSTAVO FLOSI STOCCHERO4, DIANA CRUZ1, NIVALDO ALONSO5
RESUMO
SUMMARY
Foi realizado estudo epidemiológico prospectivo, entre
fevereiro de 2001 e novembro de 2004, com pacientes atendidos no pronto-socorro do HC-FMUSP, vítimas de fratura
de face. Neste período, foram atendidos 170 pacientes,
que tiveram seus dados tabulados e analisados. Selecionamos o grupo de pacientes que apresentavam fratura de
mandíbula, puras ou associadas a outras fraturas de face.
Foram obtidos dados referentes ao mecanismo de trauma,
número e localização dos traços de fratura, nos diferentes
grupos, sendo calculado um índice fratura/paciente. A
análise dos dados obtidos revela números interessantes,
principalmente no que se refere à relação das fraturas de
mandíbula com o uso de capacete em motos e bicicletas,
o uso ou não do cinto de segurança em automóveis e a
diferença de energia de impacto entre as fraturas de face
com e sem fraturas de mandíbula.
A prospective epidemiologic study was performed,
from February 2001 through November 2004, with
patients that arrived at the emergency room of HCFMUSP, victims of facial fracture. During this time, 170
patients were attended, and their data was standardized
and analyzed. We selected a group of patients that
had jaw fracture, isolated or associated with others
facial fractures. Data were collected about mechanism
of trauma, the number and localization of fracture lines
in the different groups, and a fracture/patient index
was calculated. The data analysis shows interesting
numbers, mostly about the relation between the jaw´s
fracture with helmets and seat belts, and the impact
power difference between the facial fractures with and
without jaw’s fractures.
Descritores: Fraturas mandibulares, epidemiologia.
Ossos faciais, lesões. Fraturas ósseas, epidemiologia.
Descriptors: Mandibular fractures, epidemiology.
Facial bones, injuries. Fractures, bone, epidemiology.
1.Médico-Residente da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras
do HC-FMUSP.
2.Médico-Assistente, responsável pelo Setor de Cirurgia de Emergências da Divisão Cirurgia Plástica e Queimaduras do HC-FMUSP.
3.Médico-Preceptor da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras
do HC-FMUSP.
4.Médico-Residente da Disciplina de Cirurgia Geral do HC-FMUSP.
5.Professor Livre-Docente responsável pelo Setor de Cirurgia
Craniomaxilofacial da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras
do HC-FMUSP.
Correspondência: Alexandre Siqueira Franco Fonseca
Alameda Lorena, 532, ap.81 – Jardim Paulista –São Paulo – SP
CEP 01424-000
E-mail: [email protected]
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 29-33
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Fonseca ASF et al.
INTRODUÇÃO
• Moto/Bicicleta
1. com capacete
2. sem capacete
• Atropelamento
2. Ferimento por arma de fogo
3. Agressão
4. Queda
5. Outros
Os estudos epidemiológicos publicados mostram uma
correlação do mecanismo de trauma com o padrão e a
freqüência das fraturas de face. Isso é comprovado por
distintas estatísticas encontradas em trabalhos de
diferentes locais no mundo1-3.
Buscando conhecer o padrão das fraturas de face em
nosso meio, foi aplicado um protocolo prospectivo com
coleta de dados e análise de todas as fraturas de face atendidas pelo nosso serviço, entre fevereiro de 2001 e novembro de 2004. Foram estudados os casos com fraturas de
mandíbula e suas relações com os mecanismos de trauma.
RESULTADOS
As 170 fraturas de face, de acordo com os mecanismos de trauma, apresentaram a seguinte distribuição:
A. Acidente automóvel – 38;
B. Acidente moto/bicicleta – 34;
C. Ferimentos por arma de fogo – 21;
D. Agressão – 29;
E. Atropelamento – 18;
F. Queda – 19;
G. Outros – 11.
Dentre os 170 pacientes com fratura de face, foram
selecionados 68 com fratura de mandíbula, sendo 61 do
sexo masculino e 7 do feminino. Destes 68 pacientes, 32
apresentaram, exclusivamente, fratura de mandíbula, e
outros 36 possuíam outras fraturas associadas.
Dividindo os pacientes em grupos, segundo os
mecanismos de trauma, tivemos:
A. Acidente automóvel – 16;
B. Acidente moto/bicicleta – 16;
C. Ferimentos por arma de fogo – 12;
D. Agressão – 8;
E. Atropelamento – 7;
F. Queda – 5;
G. Outros – 4.
Dividimos, então, cada grupo acima (exceto o grupo
“outros”, justamente por não apresentar mecanismo de
trauma comum), conforme o tipo de fratura: de mandíbula
isolada ou associada a outras fraturas de face. Os
resultados são apresentados na Tabela 1.
Para os grupos acidente automóvel e acidente moto/
bicicleta foi adicionada outra variável: o uso ou não
de dispositivos de segurança: cinto de segurança e capacete, respectivamente (Tabela 2).
Foi aplicado o índice fratura/paciente para cada grupo
e subgrupo, como medida indireta da energia de impacto.
O índice é calculado dividindo-se o número obtido pela
soma de traços de fratura de determinado grupo pelo
número de pacientes deste mesmo grupo. Os resultados
são apresentados na Tabela 3.
MÉTODO
Durante o período de fevereiro de 2001 a novembro
de 2004, 170 pacientes com fratura de face, comprovada
radiologicamente por meio de tomografia computadorizada, foram avaliados e seus dados foram coletados
para preenchimento de um protocolo, com dados pessoais, história clínica, exame físico e diagnóstico detalhado das fraturas de face.
Foram selecionados apenas os casos que apresentavam fraturas de mandíbula, isoladas ou associadas a
outras fraturas de face, totalizando 68 casos.
Estes foram então divididos inicialmente em cinco
grupos, conforme o mecanismo de trauma: acidentes de
trânsito, ferimento por arma de fogo, agressão, queda e
outros.
Os pacientes vítimas de acidentes de trânsito foram
subdivididos em três subgrupos: ocupantes de automóveis, ocupantes de moto/bicicleta e vítimas de atropelamento, pois em cada um destes subgrupos os mecanismos de trauma são diferentes.
No caso dos ocupantes de automóvel e de moto/
bicicleta, foi ainda analisado o uso ou não do cinto de
segurança e do capacete, respectivamente.
Cada grupo/subgrupo foi analisado quanto ao número de fraturas, o número de fraturas de mandíbula isolada
versus fratura de mandíbula associada a outras fraturas
de face, calculado o índice fratura/paciente, que é uma
medida indireta da energia de trauma.
Por último, foi realizada uma análise epidemiológica,
interpretando os dados obtidos.
1. Acidentes de trânsito
• Automóvel
1. com cinto
2. sem cinto
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 29-33
30
Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbula
Tabela 1 – Fraturas da mandíbula de acordo com o mecanismo de trauma comum
Isoladas
Associadas
Total
Acidente automóvel
4
12
16
Acidente moto/bicicleta
5
11
16
Ferimento por arma de fogo
10
2
12
Agressão
6
2
8
Atropelamento
1
6
7
Queda
4
1
5
Total
26
38
64
Tabela 2 – Fraturas da mandíbula causadas por acidente automóvel e moto/bicicleta e sua relação com o
uso ou não dos respectivos dispositivos de segurança
Isoladas
Associadas
Total
Acidente automóvel com cinto
1
2
3
Acidente automóvel sem cinto
3
10
13
Acidente moto/bicicleta com capacete
3
4
7
Acidente moto/bicicleta sem capacete
2
7
9
DISCUSSÃO
Tabela 3 – Índice fratura/paciente
O primeiro dado que este trabalho apresenta é a relevância do tema abordado, uma vez que dos 170 pacientes
estudados com fraturas de face, 68 apresentavam fratura
de mandíbula, o que representa 40% dos pacientes.
Quando dividimos os pacientes por mecanismo de
trauma, observa-se que os acidentes de trânsito, ou seja,
a soma dos casos de acidentes envolvendo automóvel,
moto, bicicleta e atropelamentos, representa 57,35% do
total, ferimentos por arma de fogo, 17,64%, agressão,
11,76% e queda, 7,35%. Tal distribuição dos pacientes
confirma um padrão cosmopolita, onde as pessoas estão
mais expostas ao trânsito e à violência urbana, sendo a
população masculina a mais afetada, com 89,7%.
Separando as fraturas em isoladas e associadas a
outras fraturas, temos 47,05% de fraturas de mandíbula
isoladas e 52,95% associadas a outras fraturas de face,
mostrando um equilíbrio na distribuição.
Como em cada mecanismo de trauma os fatores envolvidos são diferentes, como intensidade e direção do
impacto, presença ou não de dispositivos de segurança,
extensão da área afetada e natureza do trauma, é importante que se faça uma análise de cada grupo4,5.
Em acidentes com automóveis, as fraturas de mandí-
Índice fratura/
paciente
Acidente automóvel com cinto
3,34
Acidente automóvel sem cinto
5,07
Acidente moto/bicicleta com capacete
4,42
Acidente moto/bicicleta sem capacete
5,00
Ferimento por arma de fogo
1,67
Agressão
1,63
Atropelamento
3,42
Queda
3,80
Total
3,59
bula estão presentes em 41,02% do total. Além disso, a
intensidade de energia (medida pelo índice fratura/
paciente) nos acidentes em que o paciente fratura a mandíbula é 21,18% maior do que em acidentes com automóveis em que não há fratura de mandíbula (índice fratura/
paciente é de 4,75 fraturas por paciente e 3,92 fraturas por
paciente, respectivamente), ou seja, as fraturas de mandíbula em ocupantes de automóveis estão relacionadas a
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 29-33
31
Fonseca ASF et al.
acidentes com maior quantidade de energia. Quando analisada a influência do uso do cinto de segurança, verifica-se que ocorre uma redução brusca de 13 para 3 casos,
do grupo sem cinto para o grupo com cinto, ou 76,92%,
confirmando o uso do cinto de segurança como um fator
de proteção para a mandíbula. As fraturas de mandíbula
associadas às outras fraturas de face predominam nos
dois grupos, mostrando que, para passageiros de automóveis, a fratura de mandíbula isoladamente não parece
ser um evento freqüentemente relacionado.
De um total de 35 pacientes vítimas de acidente com
moto/bicicleta com fraturas de face, 16 (45,71%) deles têm
fratura de mandíbula. O índice fratura/paciente para pacientes em moto/bicicleta com fratura de face é 3,45,
enquanto para aqueles em moto/bicicleta com fratura de
mandíbula é 4,75, o que mostra ser necessário um acidente com moto/bicicleta de maior energia de impacto para
provocar uma fratura de mandíbula, assim como em acidentes de automóvel. Ao incluir na análise a influência
do uso de capacete, percebemos que, ao contrário do que
se imagina, o uso não demonstra ser tão eficaz na proteção da mandíbula. Foram nove aqueles sem capacete e
com fratura de mandíbula, com índice fratura/paciente de
5,00, enquanto foram sete os com capacete e fratura de
mandíbula, com índice fratura/paciente de 4,42. Nos
pacientes que não usavam capacete, ocorreu proporcionalmente um maior número de fraturas de mandíbula
associadas a outras fraturas de face, confirmando que,
nestas condições, todo o segmento cefálico está vulnerável. Em contrapartida, no grupo de pacientes que usavam capacete, ocorreu uma redução apenas no número
de pacientes com fraturas associadas, fato que sugere
que o capacete não protege a mandíbula.
Os pacientes com fratura de face por atropelamento
somam 18 pacientes. Destes, 38,89% têm fratura de mandíbula. Comparando os índices fratura/paciente, não se
notam grandes diferenças, com 3,42 fraturas por paciente, no grupo de fratura de face e 3,33 fraturas por paciente, no grupo de fratura de mandíbula. O número de fraturas
associadas neste grupo é muito maior (seis) do que o
número de fraturas isoladas (uma), mostrando que no
atropelamento todo o segmento cefálico é atingido.
Os ferimentos por arma de fogo que resultaram em
fraturas de face somam 21 casos, sendo que 12
destes, ou 57%, cursaram com fratura de mandíbula.
Considerando que ferimentos que atinjam o terço
médio ou superior têm maior chance de culminar em
óbito e não dar entrada no hospital, isso provavelmente aumente a porcentagem de ferimentos por arma
de fogo em mandíbula presente em nossa estatística.
O índice fratura/paciente é baixo (1,67 fraturas por
paciente), pois é um impacto localizado. Por isso
mesmo, o número de fraturas de mandíbula isoladas é
cinco vezes maior do que o de fraturas associadas.
Agressão é considerado um mecanismo clássico para
fratura de mandíbula. Apesar disso, representa apenas o
4° mecanismo de trauma em freqüência para fratura de
mandíbula. O índice fratura/paciente é de 1,625 fraturas
por paciente, mostrando ser um trauma de baixa energia
de impacto. O trauma por agressão provoca um número
maior de fraturas de mandíbula isoladas, cerca de três
vezes maior que o de fraturas associadas (6 contra 2).
Das seis fraturas isoladas, quatro tiveram apenas um traço de fratura, e as outras duas ocorreram com um traço de
fratura na parassínfise direita, associada a outro traço no
ramo esquerdo, assim como o clássico mecanismo de
fratura em dois pontos da mandíbula por impacto lateral.
Quedas foram responsáveis por cinco casos de fratura de mandíbula, sendo quatro quedas da própria altura e
uma de grande altura (maior que 2 metros). As quedas da
própria altura seguiram um padrão, sendo todas fraturas
isoladas, e três dos quatro pacientes tiveram fraturas do
côndilo associada à fratura de outro segmento da mandíbula, outro mecanismo clássico de fratura do arco da mandíbula próximo ao local de impacto (geralmente frontal) e
fratura ou impactação dos côndilos à distância.
CONCLUSÃO
•
•
•
•
•
•
•
Fraturas de mandíbula são freqüentes.
Os acidentes de trânsito são responsáveis por 57,35%
das fraturas de mandíbula.
O uso do cinto de segurança é um fator de proteção
para a mandíbula.
Nos acidentes com automóvel ou moto/bicicleta, onde
ocorre fratura de mandíbula, a energia de impacto é
maior.
O capacete é fator de proteção contra fraturas de face,
mas não contra fraturas de mandíbula.
Ferimentos por arma de fogo estão freqüentemente
relacionados à fratura de mandíbula isoladamente.
Os mecanismos já conhecidos de impacto frontal e
lateral se firmaram nos casos de fratura de mandíbula
por queda e agressão, respectivamente.
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 29-33
32
Aspectos epidemiológicos das fraturas de mandíbula
fractures and related injuries: a ten-year retrospective
analysis. J Craniomaxillofac Trauma. 1998;4(2):44-8.
4. Murphy RX Jr, Birmingham KL, Okunski WJ, Wasser T.
The influence of airbag and restraining devices on the
patterns of facial trauma in motor vehicle collisions. Plast
Reconstr Surg. 2000;105(2):516-20.
5 . Simoni P, Ostendorf R, Cox AJ 3rd. Effect of air bags and
restraining devices on the pattern of facial fractures in
motor vehicle crashes. Arch Facial Plast Surg.
2003;5(1):113-5.
REFERÊNCIAS
1. Almeida OM, Alonso N, Fogaca WC, Rocha DL,
Ferreira MC. Facial fractures: analysis of 130 cases.
Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo. 1995; 50
(Suppl):10-2.
2. Brookes C, Wang S, McWilliams J. Maxillofacial injuries in
North American vehicle crashes. Eur J Emerg Med.
2003;10(1):30-4.
3 . Carlin CB, Ruff G, Mansfeld CP, Clinton MS. Facial
Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP.
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 29-33
33
Franco D et al.
ARTIGO ORIGINAL
Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e
analgesia pós-operatória
Cleft lip and palate: routine for anesthesia and postoperative analgesia
DIOGO FRANCO 1, ANDRÉIA FORTINI 2, LÚCIO AULER, TSA 3
RESUMO
SUMMARY
Objetivos: Descrever a rotina para anestesia e
analgesia pós-operatória em pacientes fissurados.
Método: Cinqüenta pacientes foram submetidos à cirurgia reparadora de lábio leporino e/ou fenda palatal
sob anestesia geral inalatória combinada ao bloqueio
dos nervos infra-orbitário (lábio) e/ou bloqueio dos
nervos palatinos maiores (palato) ambos com 0,5 a 1
ml de bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000.
Foram avaliados os tempos cirúrgicos e anestésicos, assim
como a evolução no pós-operatório e a incidência de
complicações. Resultados: Dos 50 pacientes, um
apresentou broncoespasmo leve e outro sofreu extubação
acidental, sendo ambas prontamente resolvidas, sem
maiores conseqüências. O tempo total da anestesia
variou de 43 a 270 minutos, e o tempo total cirúrgico
ficou entre 20 e 150 minutos.A analgesia foi considerada satisfatória pelo despertar e pós-operatório
tranqüilo na enfermaria. Conclusões: O adequado
manuseio anestésico e analgesia pós-operatória se
traduzem em segurança e conforto aos pacientes e
médicos, além de menor risco de intercorrências.
Objectives: To describe the routine for anesthesia
and postoperative analgesia in cleft lip and palate
patients. Method: Fifty patients had been submitted
to cleft lip or cleft palate repair under combined general anesthesia and infraorbital or palatal nerves
block with 0.5 to 1 ml of 0.5% bupivacaine with
1:200.000 epinephrine. The surgical and anesthesia
times had been evaluated, as well as the evolution
in postoperative and the incidence of complications.
Results: Of the 50 patients, one presented
broncoespasm and another one suffered accidental
extubation, being both readily detected, with no
consequences. The total time of anesthesia varied
from 43 to 270 minutes, and the surgical total time
was between 20 and 150 minutes. The analgesia was
considered satisfactory by the calm postoperative
period and no necessity of painkiller medication.
Conclusion: Correct anesthesia and postoperative
analgesia mean security and comfort to the patients
and doctors, with low complications rate.
Descritores: Fissura palatina,cirurgia. Fenda
labial, cirurgia. Analgesia. Anestesia.
Descriptors: Cleft palate, surgery. Cleft lip, surgery.
Analgesia. Anesthesia.
1.Professor Adjunto do Serviço de Cirurgia Plástica do HUCFF–
UFRJ; Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Doutor
em Cirurgia Plástica pela UFRJ.
2. Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do HUCFF – UFRJ.
3.Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do Instituto de
Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira (IPPMG) – UFRJ.
Correspondência: Dr. Diogo Franco
Praia de Botafogo, 528 – apto. 1304-A
Rio de Janeiro – CEP 22250-040
Tel/Fax: (21) 2295-6223
E-mail:[email protected]
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 34-8
34
Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e analgesia pós-operatória
INTRODUÇÃO
Após a venóclise, realizamos a intubação orotraqueal com
bloqueadores neuromusculares do tipo atracúrio,
rocurônio ou succinilcolina. Na população mais jovem,
por vezes, não utilizamos bloqueadores neuromusculares
quando mantemos sob ventilação espontânea em sistema de ventilação de baixa resistência, como Mappleson
D, Bain ou Jackson-Rees.
A analgesia pós-operatória pode ser feita de formas
diferentes. De rotina administramos na sala de cirurgia
dipirona na dose de 30 a 50 mg/kg via intravenosa ou
retal, como preemptiva, associada, ou não, a anti-inflamatório não esteróide, como acetoaminofeno 40 mg/kg via
retal. Realizamos o bloqueio loco-regional das áreas manipuladas com bupivacaína 0,5 % da seguinte forma: nas
fendas labiais, infiltramos 0,5 a 1 ml de solução na emergência dos nervos infra-orbitários (Figura 1) e, nas fendas palatais, infiltramos 1 ml em cada ponto de saída dos
nervos palatinos maiores e 0,5 ml para o nervo nasopalatino (Figura 2).
No despertar, quando necessário, utilizamos a
nalbufina por via intravenosa, titulada na dose de 0,05 a
0,1 mg/kg.
O tratamento das fendas lábio-palatais é multidisciplinar, composto por equipe de cirurgiões plásticos,
dentistas, fonoaudiólogos e anestesistas entre outros profissionais. O número de pacientes fissurados atendidos
no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro, tem
crescido muito nos últimos anos, o que nos fez criar uma
subdivisão responsável pelo tratamento de portadores
de má formações congênitas, principalmente fendas
lábio-palatais e microtias, chamada de Projeto Fendas.
Dentro desta Unidade, organizamos a participação de
todas as especialidades necessárias para o adequado
acompanhamento.
Notamos que, muitos dos detalhes técnicos incorporados à nossa rotina são observados pelos residentes
e visitantes com interesse maior. Estes “complementos”
não costumam ser descritos detalhadamente nos textos
médicos publicados que, habitualmente, enfatizam
somente as técnicas operatórias e anestésicas 1-3 e,
muitas vezes, despertam mais dúvidas do que o procedimento em si.
Para o iniciante no atendimento a fissurados, é imprescindível a capacidade de observação dos meios utilizados pelos mais experientes para que, através de um procedimento seguro, haja obtenção de um bom resultado.
Figura 1 – O tubo endotraqueal deve estar centralizado (sem
desvios das comissuras labiais) e as pálpebras ocluídas.
A marcação em azul mostra que o bloqueio infra-orbitário é
feito no ponto médio entre a comissura labial e a pupila.
Anestesia e analgesia
Em cirurgias de fendas lábio-palatais, utilizamos como
técnica a anestesia geral inalatória, com intubação
orotraqueal. É dada preferência ao tubo angulado (RAE
tube) nas cirurgias de fendas labiais, o que deixa livre o
acesso ao cirurgião, e facilita a fixação, sem risco de
obstrução por acotovelamento. Já nas palatoplastias,
optamos pelo tubo aramado devido à sua flexibilidade e à
menor possibilidade de colabamento pelo abridor de boca.
O tubo deve ser posicionado na linha média da boca, sem
desvios da língua ou das comissuras labiais.
Associadamente, o cirurgião infiltra solução de
lidocaina 0,5% com adrenalina a 1/200.000, no lábio e a
1/100.000, no palato.
A indução da anestesia é feita por via inalatória, nas
crianças com idade inferior a dez anos, e por via venosa,
nas maiores. A monitorização do paciente é feita com
cardioscópio, oxímetro de pulso, capnógrafo, pressão arterial não-invasiva, temperatura corpórea e estetoscópio
precordial. Na indução inalatória, utilizamos como agentes a combinação de oxigênio / óxido nitroso / sevoflurano.
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 34-8
35
Franco D et al.
A escolha dos prontuários para análise foi aleatória e
todos os pacientes haviam sido submetidos às rotinas e
cuidados apresentados neste trabalho.
Figura 2 – O bloqueio palatal principal é feito na
proximidade da emergência dos feixes nervosos. O ponto
de saída do feixe principal (nervo palatino maior) localiza-se
na projeção do segundo molar. O tronco vásculo-nervoso e
seu trajeto estão assinalados
RESULTADOS
Dos 50 pacientes analisados, 2 apresentaram complicações anestésicas consideráveis. Um paciente de 1 ano
de idade sofreu extubação acidental, no momento de colocação do abridor de boca para palatoplastia, sendo
reintubado prontamente. Outro paciente de 9 anos de
idade apresentou broncoespasmo leve na indução
anestésica, sendo revertido, sem comprometer o procedimento.
A duração da anestesia variou de 43 a 270 minutos,
com média de 128 minutos. O tempo de cirurgia oscilou
entre 20 a 150 minutos, com média de 80 minutos.
Apesar de prescrita, não foi necessária a administração
de analgésicos no pós-operatório.
Não houve complicações cirúrgicas significativas.
DISCUSSÃO
O tratamento multidisciplinar dos fissurados é considerado o ideal. Cada vez mais, se faz necessário o conhecimento dos conceitos e procedimentos realizados pelas
diferentes especialidades que trabalhem com o intuito de
melhorar as condições dos portadores de fendas labiais
e/ou palatais4-8.
O cirurgião plástico costuma ser visto pelos familiares e portadores de fendas como o responsável pelo
tratamento em geral5. Aquele que, de fato, atua sobre a
deformidade em si. De certa forma, é verdade, mas
não devemos desconsiderar a participação e opinião
dos outros especialistas, caindo no erro de perder a
interdisciplinaridade necessária para o adequado
acompanhamento.
No per-operatório, devemos estar atentos aos fatos
que possam interferir no bom andamento da cirurgia. A
intubação deve ser sempre orotraqueal. Caso fosse feita
endonasal, atrapalharia o descolamento e reposicionamento nasal realizado nas queiloplastias ou impediria a
sutura mediana feita nas palatoplastias.
A fixação do tubo orotraqueal deve ser feita de forma
a não desviar as comissuras, o que pode interferir na marcação dos retalhos labiais. Nas palatoplastias, o tubo deve
acompanhar a linha média da língua até a valécula, pois
se assim não o fizer pode haver desvio da língua ao se
É nossa rotina utilizar a dexametasona 0,5 mg/kg (dose
máxima de 10mg) via intravenosa, como anti-emético.
MÉTODO
Foram avaliados os prontuários de 50 pacientes
estado físico ASA I, com idade entre 4 meses e 15 anos.
Todos eram portadores de fendas labiais e/ou palatais,
sendo vinte e seis pacientes do sexo masculino e foram
operados no período de janeiro a julho de 2003. A rotina,
já descrita em parte anteriormente, consiste em indução
inalatória com sevoflurano, veiculados em mistura de O2
e N 2 O a 50%, seguidos de venóclise e intubação
orotraqueal, com ou sem o uso de bloqueadores
neuromusculares, a critério do anestesiologista.
Utilizou-se, como de rotina em nosso hospital,
monitorização contínua com cardioscópio, oxímetro de
pulso, capnógrafo, pressão arterial não-invasiva, temperatura corpórea e estetoscópio precordial.
Foram avaliados os tempos cirúrgicos e anestésicos,
assim como a evolução e analgesia no pós-operatório e a
incidência de complicações.
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Fendas lábio-palatais: rotina para anestesia e analgesia pós-operatória
posicionar o abridor de boca e queda da mesma sobre o
campo operatório. O posicionamento da borracha entre o
abaixador de língua e os dentes reduz a pressão sobre a
língua e evita que o tubo seja comprimido, principalmente
se não estivermos utilizando tubo aramado.
A posição de Rose e o tamponamento de orofaringe
reduzem as possibilidades de descida de sangue e
secreções pela traquéia9.
O manuseio anestésico das crianças é mais susceptível a variações que o do adulto. As possibilidades de
complicações são maiores e reais, o paciente é mais instável e o anestesista não tem acesso direto às vias aéreas.
Tudo isso concorre para aumentar o estresse e a atenção
necessária ao procedimento. Sendo assim, o respeito a
essa condição faz-se vital para o entendimento da equipe
e controle do paciente.
A infiltração de lidocaína na queiloplastia não deve
ser demasiada, caindo no risco de se deformar o lábio e
finalizar o procedimento com assimetrias. A finalidade
desta infiltração é de vasoconstricção e hidrodissecção
dos tecidos. Há quem não infiltre nenhuma solução durante a queiloplastia e apresente resultados muito bons,
evidentes já no pós-operatório imediato. Nestes casos,
apesar da ausência de vasoconstrictor, não observamos
aumento exagerado no sangramento.
Na palatoplastia, infiltramos um volume um pouco
maior de anestésico para que proporcionemos expansão
dos tecidos e facilitação de aproximação destes. Preferimos infiltrar o segmento que vai ser manipulado, ao invés
de infiltrar, de uma só vez, todo o palato. Desta forma,
infiltramos a mucosa nasal e a descolamos; seguimos com
infiltração da área de descolamento muscular e realização
deste; e, por fim, infiltramos o retalho oral em toda sua
extensão e o liberamos. Esta conduta permite que o
anestésico seja absorvido e metabolizado, reduzindo-se
os riscos de intoxicação.
O bloqueio loco-regional tem aspectos interessantes.
Os benefícios da associação de anestesia regional com
anestesia geral são consideráveis. Esta associação pode
reduzir a necessidade de anestésicos inalatórios e venosos, acelerar o retorno às condições de consciência préanestésicas e possibilitar analgesia pós-operatória
efetiva 10,11. Além disso, autores referem a redução da
necessidade de opiódes, da incidência de náuseas e
vômitos, e do tempo de permanência na sala de recuperação anestésica 10,12,13. O procedimento é tecnicamente
simples, mas não deixa de ser arriscado. O bloqueio infraorbitário pode determinar edema palpebral pela dissecção do tecido frouxo local, o que deve ser evitado com
compressão, por alguns minutos, no ponto de infiltração.
No bloqueio palatal, é preciso estar atento ao risco de
lesão das artérias palatinas que emergem junto aos feixes
nervosos. O comprometimento do pedículo vascular pode
levar a isquemia e necrose dos retalhos palatais, com resultado catastrófico. Estudos realizados descrevem
parâmetros anatômicos que orientam os bloqueios locoregionais 14 e referem analgesia efetiva no pós-operatório
por, até, 8 horas15. Na prática, observamos facilidade na
realização dos bloqueios e tranqüilidade no pós-operatório.
O tamponamento palatal com hemostático absorvível
(surgicel) melhorou, consideravelmente, as condições
de hemostasia e higiene oral pós-operatória. O surgicel
é de fácil manuseio, confere boa hemostasia, evita o odor
fétido no pós-operatório e não precisa ser retirado, já que
é absorvido em poucos dias. Em pacientes de maior idade, onde o sangramento palatal é mais abundante e pode
se traduzir em problemas, acrescentamos o curativo
compressivo no palato. Nestes casos, devemos atentar
para o fato de não utilizarmos volume muito grande de
gaze comprimindo o palato, pois esta pode se manter como
um estímulo ao vômito. A compressão também não deve
ser demasiada, para não proporcionarmos isquemia aos
retalhos palatais (Figura 3).
O uso de material absorvível facilitou, enormemente,
os cuidados pós-operatórios. Todos que trabalham com
crianças, sabem das dificuldades existentes na retirada
de pontos e limpeza das feridas, principalmente de bebês.
Com esses detalhes técnicos incorporados à nossa
rotina, observamos maior integração entre os cirurgiões
e os anestesistas, melhor controle do paciente no
per-operatório e os cuidados pós-operatórios ficaram
Figura 3 – Em pacientes adultos submetidos a palatoplastia,
além do surgicel, utilizamos curativo compressivo, com gaze,
nas primeiras 24 horas de pós-operatório
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 34-8
37
Franco D et al.
[Dissertação Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do
Rio de Janeiro;2000.
6. Franco D, Gonçalves LF, Franco T. Perfil do tratamento de
fissurados no Brasil. Rev Soc Bras Cir Plast. 2000;15(3):21-32.
7. Canady JW, Means ME, Wayne I, Thompson SA, Richman LC.
Continuity of care: University of Iowa cleft lip/palate
interdisciplinary team. Cleft Palate Craniofac J. 1997;
34(5):443-6.
8. Figueiredo JCA, Freitas AG. Fissuras labiais. In: Mélega JM, ed.
Cirurgia plástica: fundamentos e arte – Cirurgia reparadora de
cabeça e pescoço. Rio de Janeiro:Medsi;2002. p.89-109.
9. Garambone MA, Sardenberg KM, Ferreira EC, Kreimer G. Anestesia
para operações de lábio e palato. In: Tratamento das fissuras
labiopalatinas. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter;1996. p.53-8.
10. Markakis DA. Regional anesthesia in pediatrics. Anesthesiol Clin
North America. 2000;18(2):355-81.
11. Suresh S, Wheeler M. Practical pediatric regional anesthesia.
Anesthesiol Clin North America. 2002;20(1):83-113.
12. Maxwell LG, Yaster M. Perioperative management issues in
pediatric patients. Anesthesiol Clin North America.
2000;18(3):601-32.
13. Suresh S, Barcelona SL, Young N, Heffner CL, Cote CJ.
Postoperative pain management in children undergoing
tympanomastoid surgery: is a local block better than intravenous
opioid? Anesthesiology. 1999;91:A1281-93.
14. Bösenberg AT, Kimble FW. Infraorbital nerve block in neonates
for cleft lip repair: anatomical study and clinical application. Br J
Anesth. 1995;74(5):506-8.
15. Prabhu KP, Wig J, Grewal S. Bilateral infraorbital nerve block is
superior to peri-incisional infiltration for analgesia after repair of
cleft lip. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1999;33(1):83-7.
mais simples, principalmente aos familiares. As crianças certamente agradeceriam se soubessem do que
foram poupadas.
Os avanços tecnológicos têm nos fornecido facilidades que antes não eram disponíveis. A qualidade dos
resultados obtidos tem melhorado. Provavelmente, isto
se deve, sobretudo, ao aumento no número de pacientes
atendidos e profissionais ligados a esse atendimento.
Mas, não podemos negar o fato de que, com material
adequado, estamos capacitados a trabalhar melhor.
REFERÊNCIAS
1. Bardach J, Morris HL. Multidisciplinary management of cleft lip
and palate. Philadelphia: W.B. Saunders;1990.
2. Goldman LJ. Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide
during an inhaled induction in children. Anesth Analg.
2003;96(2):400-6.
3. Politis GD, Frankland MJ, James RL, ReVille JF, Rieker MP, Petree
BC. Factors associated with successful tracheal intubation of
children with sevoflurane and no muscle relaxant. Anesth Analg.
2002;95(3):615-20.
4. Franco T, Franco D, Cintra H. Malformações congênitas. In:
Franco T, Franco D, Gonçalves LFF, eds. Princípios de cirurgia
plástica. Rio de Janeiro: Atheneu;2002. p.301-54.
5. Oliveira DFV. Fendas lábio-palatais: tratamento multidisciplinar
Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF – UFRJ).
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 34-8
38
Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal
ARTIGO ORIGINAL
Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem
costal: descrição modificada da técnica
Ear reconstruction using only one costal cartilage: modified
description of the technique
RENATO DA SILVA FREITAS1, GILVANI AZOR DE OLIVEIRA CRUZ1, ÁLVARO FAGOTTI FILHO1, NIVALDO ALONSO1
RESUMO
SUMMARY
A cartilagem costal autóloga tem sido utilizada para
a reconstrução de orelha em pacientes com microtia. O
uso de três cartilagens (6º, 7º e 8º arcos costais) é o
tratamento clássico nas reconstruções auriculares,
porém resulta em operação mais prolongada, havendo
relatos de deformidades torácicas. Este estudo descreve
a técnica de reconstrução de orelha, em 525 pacientes
portadores de microtia, nos quais foi utilizada somente
uma cartilagem costal. Os resultados estéticos foram
satisfatórios e não houve seqüelas torácicas.
The autogenous costal cartilage has been used
to the ear reconstruction in patients with microtia.
The use of three cartilages (6th, 7th and 8th) is the
classical treatment in the auricular reconstructions,
however, the procedure is more prolonged, with
some thoracic deformities reports. This study
describes the ear reconstruction technique, in 525
patient with microtia, with only one costal cartilage.
The aesthetic results were satisfactory, without
thoracic sequels.
Descritores: Orelha externa, anormalidades.
Orelha externa, cirurgia. Cartilagem, transplante.
Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, métodos.
Descriptors: Ear, external, abnormalities. Ear,
external, surgery. Cartilage, transplantation.
Reconstructive surgical procedures, methods.
1.Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade
Federal do Paraná. Centro de Atendimento Integral ao Fissurado
Lábio Palatal (CAIF).
Correspondência: Renato da Silva Freitas
Rua 25 de janeiro, 2460, casa 23 – Quatro Barras – PR
CEP: 83420-000
E.mail: [email protected]
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 39-47
39
Freitas RS et al.
INTRODUÇÃO
MÉTODO
As má formações da orelha externa podem ser classificadas em cinco tipos, incluindo anotia, microtia,
hipoplasias de terço médio ou de terço superior e orelha
em abano1. Excluindo a orelha em abano, a microtia consiste na deformidade auricular mais comum, caracterizando-se pelo subdesenvolvimento da orelha externa, com
um lóbulo deformado e o restante do pavilhão quase
completamente ausente, podendo estar associado à
atresia de conduto auditivo externo.
Diferentes métodos de reconstrução podem ser
aplicados na orelha, sendo necessária, inicialmente, a
confecção do arcabouço cartilaginoso, seguida da reconstrução do lóbulo e, posteriormente, do sulco retroauricular.
O material mais utilizado como arcabouço de suporte é a
cartilagem costal, autóloga ou homóloga, e a cartilagem
conchal. Têm-se, também, relatos do uso de materiais
inorgânicos, como implante de polipropileno de alta
densidade e silicone.
Tanzer 2 descreveu dois tempos operatórios para a
reconstrução auricular, em que, no primeiro tempo, realizava a retirada de restos conchais, confecção e implante
do novo arcabouço e rotação do lóbulo; e, no segundo
tempo, liberava a orelha com uso de enxertia de pele
retroauricular. Brent3 propôs três tempos operatórios, com
retardamento da rotação do lóbulo para um tempo intermediário entre a confecção do arcabouço e a confecção
do sulco retroauricular.
O uso de três cartilagens costais – sexto, sétimo e
oitavo arcos - tornou-se padrão na confecção do
arcabouço da orelha. A sexta e a sétima cartilagens
são mantidas unidas e formam a estrutura da concha,
anti-hélice e a fossa triangular. A oitava cartilagem,
mantida com o pericôndrio, é utilizada para a confecção da hélice.
Brent3 propôs a utilização de somente uma cartilagem
para a confecção do arcabouço em casos de adultos com
deformidade de orelha pós-queimadura. Em nosso Serviço, uma cartilagem tem sido utilizada por um dos autores
(G.A.O.C.) há quase uma década, com bons resultados.
Revisamos os pacientes portadores de microssomia
craniofacial atendidos no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal e no Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Paraná, que apresentavam
microtia e foram submetidos à reconstrução auricular
somente com o uso da oitava cartilagem costal. É demonstrada a técnica cirúrgica modificada que tem sido utilizada na confecção do arcabouço e os resultados obtidos.
Foram revisados os prontuários dos pacientes portadores de microssomia craniofacial atendidos no Serviço
de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF), pelo autor (RSF),
no período de 1996 a 2003. A reconstrução auricular foi
realizada em 52 pacientes. Foram analisados os dados referentes ao tipo de deformidade, os tempos operatórios,
as áreas doadoras de cartilagem e de pele, a reconstrução
do conduto e as complicações.
Na avaliação inicial dos casos, observou-se o tamanho do apêndice auricular para a definição quanto à rotação deste para a formação do neo-lóbulo. Nos casos em
que o tamanho era suficiente, o apêndice foi rodado no
primeiro tempo operatório, como preconizado por Tanzer2.
Optou-se pela rotação em segundo tempo cirúrgico nos
casos onde o apêndice era pequeno.
Foi feito molde da orelha contralateral com o desenho
sobre plástico transparente. Não houve preferência de
lado para a retirada do enxerto costal. A oitava cartilagem
costal foi a escolhida na maioria dos pacientes por apresentar comprimento suficiente para a reconstrução. Definiu-se que extensão da cartilagem deveria ser equivalente ao comprimento da hélice, desde o lóbulo até a raiz da
mesma, medido na orelha normal contralateral. Nos casos
bilaterais, optou-se pela confecção de molde de dimensões médias, compatível com a orelha de um adulto.
A escultura da cartilagem foi feita sobre suporte de
madeira. Foi realizada a bipartição quase completa da cartilagem (Figuras 1A, 1B e 1C), da qual a parte externa conformou a futura hélice (Figura 1D) e a extensão interna foi
detalhada para a conformação da anti-hélice e das cruzes
superior e inferior (Figuras 1E, 1F e 1G). As sobras da extensão interna foram ressecadas e separadas. O segmento
interno da cartilagem foi novamente bipartido, no seu
extremo superior, para que a fossa triangular fosse formada entre as cruzes superior e inferior (Figura 1F). A sutura
das cruzes à parte externa teve a função de curvar a futura
hélice, realizando-se num plano mais profundo para que a
hélice tivesse maior projeção (Figura 1G). Nos últimos casos, temos optado pela superprojeção da hélice utilizando
um segmento longo e fino de cartilagem costal, retirado do
mesmo bloco paralelo à hélice já descrita (Figura 1H).
O arcabouço modelado foi introduzido na bolsa
confeccionada através da incisão anterior aos resquícios
auriculares, ressecando os restos da cartilagem e colocando dreno para a aspiração a vácuo.
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Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal
Figura 1 – Técnica cirúrgica. A: Oitava cartilagem costal ressecada; B: Programação da modelagem; C: Bipartição quase completa da
cartilagem; D: Arqueamento da hélice; E: Ressecção do segmento interno; F: Confecção das cruzes superior e inferior;
G: Posicionamento mais interno das cruzes auriculares; H: aspecto final com a reconstrução do trágus.
A
B
C
D
E
G
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F
Freitas RS et al.
Nos pacientes em que se optou por três tempos cirúrgicos, a rotação do lóbulo foi realizada três meses após o
primeiro tempo e, após seis meses, realizou-se a liberação
da orelha com a colocação de enxerto de pele para a
confecção do sulco retroauricular, com área doadora
preferencialmente em couro cabeludo. Realizou-se curativo compressivo por quatro dias.
engenharia tecidual, pode ser possível a pré-fabricação
de um arcabouço com cartilagem autóloga, porém ainda
existe a limitação de se colocar um arcabouço tridimensional em um envelope de pele bidimensional pouco
expansivo. Outra limitação do arcabouço pré-fabricado é
a dificuldade de se produzir diferentes tamanhos e formas
para maior semelhança com a orelha contralateral. Quando esculpido diretamente da cartilagem costal, estas
limitações não existem, pois o cirurgião pode moldar o
tamanho e a forma para cada reconstrução.
Em muitos centros, realiza-se a reconstrução auricular
com o uso de três cartilagens costais, necessitando de
maior tempo operatório, com maior dificuldade cirúrgica,
maior risco de perfuração pleural e deformidade costal
residual quando comparada à reconstrução com uma
cartilagem. Ohara et al.7 observaram 50% de deformidade
torácica após retirada de cartilagem costal. As deformidades foram maiores nos pacientes abaixo de 10 anos ou
quando duas ou mais cartilagens foram retiradas. Poucas
deformidades de tórax foram observadas quando somente uma cartilagem foi retirada.
Especificamente nas reconstruções bilaterais, onde
a utilização de três cartilagens para cada orelha pode
trazer grave deformidade residual na área doadora, o uso
de uma única cartilagem para cada lado proporcionou
menor dano ao paciente.
A utilização de enxertia de pele para a reconstrução
do sulco retroauricular pode ser feita com áreas doadoras
na região inguinal, abdominal inferior e supraclavicular.
Há três anos, temos utilizado somente o couro cabeludo,
pois permite suficiente tecido, com mínima seqüela da área
doadora, desde que não se resseque folículos pilosos.
A rotação do lóbulo no primeiro tempo ocorreu praticamente na metade dos pacientes. Acreditamos que não
se deve correr o risco de exposição da cartilagem enxertada realizando-se a rotação de um lóbulo hipotrófico, que
poderia não cobrir totalmente a extremidade inferior do
arcabouço cartilaginoso.
Talvez nenhuma área na cirurgia plástica demande mais
atenção nos detalhes do que a cirurgia reconstrutiva da
orelha. A experiência do cirurgião e as condições locais
do paciente são de grande importância. Os resultados da
reconstrução auricular, muitas vezes, são decepcionantes
para o cirurgião, porém se observa que os pacientes
ficam bastante satisfeitos com a neo-orelha. O uso de
única cartilagem costal proporcionou resultados estéticos bastantes satisfatórios, com poucas complicações
e ausência de deformidades torácicas (Figuras 2 a 5).
RESULTADOS
Foram tratados 105 casos de microssomia craniofacial,
no período de 1996 a 2003. Revisamos estes casos com
enfoque nas deformidades auriculares. Quanto ao sexo,
58% eram homens e 42% mulheres. Em 47 (44,8%) pacientes, a má formação estava presente no lado direito, em 40
(38%), no lado esquerdo e em 18 (17,2%) casos, bilateralmente. O pavilhão auricular normal foi evidenciado em
10% dos pacientes.
Entre as alterações auriculares (94 pacientes), a
microtia correspondeu a 81%, anotia a 12,6%, orelha
constricta a 6,3%, duplicidade a 4,2%, question mark ear
a 4,2% e ausência do lóbulo em 1%. O meato acústico
estava ausente em 65,7% dos pacientes e atrésico em 2,8%.
Foram operados 55 casos de reconstrução de orelha
nos últimos sete anos, sendo 52 destes pela técnica aqui
descrita.
DISCUSSÃO
As cartilagens costais autólogas são a primeira
escolha na confecção do arcabouço, por apresentarem
resultados estéticos mais favoráveis, poucas complicações e resistência ao trauma. Cartilagem homóloga sofre
absorção e não é mais usada em nosso serviço para a
reconstrução auricular. Os materiais aloplásticos, como o
silicone e o Porex®, geralmente falham por não resistirem
ao trauma e há relatos de infecções tardias 4.
A confecção do arcabouço cartilaginoso por meio da
escultura da cartilagem costal, além de ser procedimento
relativamente demorado, exige habilidade artística do
cirurgião. A idéia de arcabouço pré-fabricado foi
introduzida por Peer 5 e Young 6. A cartilagem costal
era cortada em pequenos pedaços, colocados em um
molde fenestrado que era inserido na parede abdominal.
Após alguns meses, havia tecido conectivo entre os fragmentos de cartilagens. Os resultados não foram bons
devido à contração do tecido fibroso e à distorção
do arcabouço. Atualmente, com modernas técnicas de
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Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal
Figura 2 – Caso clínico 1. A: Pré-operatório com programação da rotação do lóbulo no primeiro tempo;
B: Resultado imediato; C: 3 anos de seguimento; e D: orelha contralateral
B
A
D
C
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Freitas RS et al.
Figura 3 – Caso clínico 2. A: Orelha contralateral; B: Pré-operatório; C: Resultado pós-implante do
arcabouço cartilaginoso; e D: Rotação do lóbulo em segundo tempo.
B
A
D
C
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Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal
Figura 4 – Caso clínico 3. A: Orelha contralateral; B: Pré-operatório;
C: Visão frontal no pós-operatório; e D: visão lateral.
A
B
C
D
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Freitas RS et al.
Figura 5 – Caso clínico 4. A: Microtia direita; B: Após reconstrução do arcabouço e rotação do lóbulo;
C: Pós-operatório na visão lateral; e D: Pós-operatório na visão posterior.
A
B
C
D
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Reconstrução de orelha utilizando uma única cartilagem costal
4. Brent B. Technical advances in ear reconstruction with autogenous
rib cartilage grafts: personal experience with 1200 cases. Plast
Reconstr Surg. 1999;104(2):319-38.
5. Peer LA. Diced cartilage grafts: new method for repair of
skull defects, mastoid fistula and other deformities. Arch
Otolaryngol. 1943;38:156.
6. Young F. Cast and precast cartilage grafts. Surgery. 1944;15:735.
7. Ohara K, Nakamura K, Ohta E. Chest wall deformities and thoracic
scoliosis after costal cartilage graft harvesting. Plast Reconstr
Surg. 1997;99(4):1030-6.
REFERÊNCIAS
1. Tanzer RC. Microtia: a long-term follow-up of 44 reconstructed
auricles. Plast Reconstr Surg. 1978;61(2):161-6.
2 . Ta n z e r R C . To t a l r e c o n s t r u c t i o n o f t h e a u r i c l e : t h e
evolution of a plan of treatment. Plast Reconstr Surg.
1971;47(6):523-33.
3 . Brent B. Reconstruction of ear, eyebrow and sideburn
in the burned patient. Plast Reconstr Surg. 1975;55(3):
312-7.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade Federal do Paraná. Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Lábio Palatal (CAIF).
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 39-47
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Nadal E et al.
RELATO DE CASO
Mandibular dislocation of the mandibular condyle into
middle cranial fossa: should it be closed reduction an
option of treatment?
Deslocamento mandibular do côndilo mandibular para a fossa cranial
medial: redução fechada deveria ser uma opção de tratamento?
EMMANUELA NADAL1, PEDRO L. DOGLIOTTI2, MARIANA SABAS3
RESUMO
SUMMARY
Apresentamos o caso de uma menina de 17 anos,
que sofreu um deslocamento do côndilo mandibular para
a fossa cranial medial após uma queda acidental. O
exame físico e a tomografia computadorizada (TC) não
revelaram sintomas ou sinais neurológicos. Durante redução aberta via abordagem extra/intracraniana, percebemos a presença de lesões no lobo temporal. TC é
considerada a base dos estudos de imagem para
demonstrar deslocamento e hemorragia intracraniais ou
dano cerebral. Entretanto, no caso relatado, somente
identificamos isto durante a redução aberta por via préauricular, combinada com uma abordagem intracranial.
Embora a redução fechada com manipulação manual
seja considerada uma opção de tratamento por alguns
autores, nós acreditamos que não é uma opção segura
de tratamento, que pode ter implicações neurológicas e
ameaçadoras à vida, em casos nos quais dano neurológico não é diagnosticado.
We present the case of a 17 years old girl, who
suffered a dislocation of the mandibular condyle into the
middle cranial fossa after an accidental fall-down. Nor
clinical examination neither computed tomography (CT)
showed a neurological symptoms or signs. During open
reduction via extra intracranial approach, we realized
the presence of dural tears and temporal lobe damage.
CT is considered the mainstay of imaging studies to
demonstrate intracranial dislocation and to rule out signs
of dural tear, intracranial haemorrhage or cerebral
damage, but in the case reported we only recognized it
during the open reduction via preauricular, combined
with an intracranial approach. Although closed reduction
with manual manipulation is considered an option of
treatment by some authors, we believe that it is not a safe
option of treatment that can have neurological and lifethreatening implications in case in which neurological
injury is misdiagnosed.
Descritores: Côndilo mandibular, lesões. Fraturas
mandibulares. Osso temporal. Luxações.
Descriptors: Mandibular condyle, injuries.
Mandibular fractures. Temporal bone. Dislocations.
1. MD, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan –
Buenos Aires, Argentina.
2. MD, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan –
Buenos Aires, Argentina.
3. DMD, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan –
Buenos Aires, Argentina.
Correspondência: Emmanuela Nadal
Fray Justo Santa María de Oro 2976, 5B – 1425
Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina
E-mail:[email protected]
Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2005; 8(2): 48-52
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Mandibular dislocation of the mandibular condyle into middle cranial fossa
INTRODUCTION
down due to loss of consciousness. Physical examination
showed pain in the region of the left temporomandibular
joint, limited mouth opening, maximal mouth opening was
6 mm, with marked mandibular deviation to the left side
(Figure 1). There were no signs of neurological deficit.
Conventional and panoramic radiographs failed to show
the left condyle, but a computed tomography (CT)
showed dislocation of the left condyle into de middle
cranial fossa (Figure 2).
A week later, we performed an open reduction
procedure through left coronal and preauricular incision.
After making the incision, we identified the zigomatic arch
and the anatomical site of the temporomandibular site.
First of all, we tried a fracture reduction by downward
traction but it was difficult to manipulate the mandible
and it was impossible to turn back the condyle to its original position. At that moment, we elevated the temporal
muscle, we did a temporal craniotomy and elevated the
temporal left lobe. The condilar head was observed into
the middle cranial fossa, the roof of the glenoid fossa was
fragmented, the dura mater was injured with leak of
cerebrospinal fluid, and we found osseous fragments into
the temporal lobe.
Mandibular condylar fractures are presented as
fracture of the condylar neck or dislocation of the
temporomandibular joint. Fractures of the condylar process
are common after trauma and account for 25-40% of all
mandibular fractures1. Dislocation of the condyle has been
described as the clinical condition when the condyle head
is displaced out of the glenoid fossa, but still remains
within the capsule of the joint. Dislocation of the mandibular condyle into de middle cranial fossa is a rare
complication of facial trauma, and it can have serious
neurological and life-threatening consequences1,2.
The diagnosis of condylar dislocation into the middle
cranial fossa is difficult, because there are usually no
particular symptoms or neurological sign, and clear
radiologic images. Treatment may vary from closedreduction to open-reduction.
CASE REPORT
We present a 17 years old girl, who suffered an injury
in the region of the mandibular symphysis after a fall-
Figure 1 – A: Preoperative view illustrates marked mandibular deviation to the left side. B and
C: Preoperative occlusion and limited preoperative mouth opening
B
A
C
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Nadal E et al.
DISCUSSION
We did a minimal craniectomy at the floor of temporal
fossa to reduce the condyle to its position. The neurosurgeon did the treatment of cerebral tissue damage and the
dural tears. An osteocartilaginous bone graft taken from
the navicular at de zone of the intermediate cuneiform joint,
which had the same shape of the glenoid fossa, of the right
food was used to repair the defect of the glenoid fossa.
Finally, impressions were taken for a mandibular splint
with left posterior wedge. The aim of the splint was to
prevent the elevation of the condyle in the fossa. The
patient must wear it continuously for 4 weeks to protect
the osteocartilaginous bone graft used to reconstruct
the roof of the glenoid fossa and the cranial contents.
The postoperative course was uneventful, and the
patient was discharged at third postoperative day.
Six month after surgery occlusion was stable, with a
minimal deviation to the affected side, and the range of
mouth opening was adequate (Figure 3).
Control panoramic radiography demonstrated restored
temporomandibular joint position and posterior facial
height, and minimal interincisal deviation. Computed
tomography (CT) showed the reconstructed glenoid
fossa (Figure 4).
Dislocation of the mandibular condyle into the
middle cranial fossa is a rare condition. Spanio et al.
had made a review and they had found only 43 cases
reported since 1834 1. Anatomical studies showed that
the pyramidal basis of the temporal squama is the
primary buttress that prevents condylar penetration
into the middle cranial fossa. Although a limited portion
of the roof of the glenoid fossa is formed by a thin
lamina, the condylar head is bigger than this less
resistant area. Furthermore, the condylar neck is thin
and weak and it is the first anatomical structure to suffer
the force of the impact 1.
There are some factors that can predispose to such
injury. Fonseca 3 showed that a small round condyle
can penetrate the roof of the glenoid fossa because it
has less surface area available for ligament
attachment, creating a situation in which a superiorly
directed force may cause the condyle to penetrate
through the thinnest part of the glenoid fossa. Other
factor predisposing to penetration into the middle
cranial fossa includes a thin condylar neck, increased
Figure 2 – A and B: Coronal and axial computed tomography illustrating fracture of the left glenoid fossa,
and condylar penetration into de middle cranial fossa
A
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50
B
Mandibular dislocation of the mandibular condyle into middle cranial fossa
Figure 3 – A: Postoperative frontal, view six month after open reduction. B and C: Postoperative mouth opening and dental occlusion
B
A
C
Figure 4 – A and B: Control panoramic radiography demonstrated restored temporomandibular joint position and posterior facial
height, and minimal interincisal deviation and coronal computed tomography illustrating glenoid fossa reconstruction
A
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B
Nadal E et al.
reduction should be considered in some patients,
specially those who are diagnosed and treated early 1,5,
and dural tear or neurologic injury is a rare
complication, there were only four cases of dura mater
lesion reported in the literature 1, we disagree with them
because the patient described here had no evidence of
neurologic injury, nor clinical neither radiological, but
after condylar reduction to its original position, via an
intracranial approach, we realized that she had a dural
tear, a leak cerebrospinal fluid, and cerebral tissue
damage. We agree with management principles
proposed by Choung 6. These principle include anatomic
restoration of the occlusion and joint mobility,
reconstruction of bony and soft tissue anatomy, and
adequate surgical access for possible craniotomy as
well as bone graft procurement.
pneumatization of the temporal bone, lack of posterior dentition and an open mouth position during
impact 1,2.
Although most of the symptoms and signs observed
in isolate condylar fractures are similar of those observed
in cases with intracranial penetration, clinical suspicion
of this condition should be raised, if the patient has a
history of severe trauma to the chin, limitation of jaw
mobility, inability to reach stable and reproducible
occlusion, deviation of the chin towards the side affected,
premature occlusion of the side injured, a leak of cerebrospinal fluid or haemorrhage from the external auditory canal, and focal neurologic signs2.
Diagnosis by conventional radiology of intracranial
dislocation of the mandibular condyle is difficult. In 21 of
the 43 cases reported from the literature by Spanio et al.1
diagnosis was not reached on first examination, and in
some cases it was established only after failure of the
initial treatment. Computed tomography (CT) had proven
to be essential in the diagnosis of condylar dislocation
into cranial fossa, and to investigate possible intracranial
lesions, particularly intracranial lesion of the middle
meningeal artery, because the inferior area of the temporal lobe is relatively silent clinically 1,2,4. At physical
examination, our patient did not present any neurological
sign, and CT scan did not show any sign of dural tear,
intracranial haemorrhage or cerebral damage.
A variety of surgical treatments have been
considered, from close reduction with manual
manipulation to open reduction via preauricular,
combined with intracranial approach, when the condyle
can not be reduced extracranially, there is a sign of
dural tear or temporal lobe injury, or an indication of
intracranial bone grafting to reconstruct the glenoid
fossa 2. Although some authors considered that closed
REFERENCES
1. Spanio S, Baciliero U, Fonezza U, Pinna V, Toffanin A, Padula E.
Intracranial dislocation of the mandibular condyle: report of two
cases and review of the literature. Br J Oral Maxillofac Surg.
2002;40(3):253-5.
2. Barron RP, Kainulainen VT, Gusenbauer AW, Hollenberg R, Sandor
GK. Management of traumatic dislocation of the mandibular
condyle into the middle cranial fossa. J Can Dent Assoc.
2002;68(11):676-80.
3. Fonseca GD. Experimental study on fractures of the mandibular
condylar process (mandibular condylar process fractures). Int J
Oral Surg. 1974;3(3):89-101.
4. van der Linden WJ. Dislocation of the mandibular condyle into
the middle cranial fossa: report of a case with 5 years CT followup. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(2):215-8.
5. Melugin MB, Indresano AT, Clemens SP. Glenoid fossa fracture
and condylar penetration into the middle cranial fossa: report of
a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg.
1997;55(11):1342-7.
6. Choung R. Management of mandibular condyle penetration into
the middle cranial fossa: case report. J Oral Maxillofac Surg.
1994;52(8):880-4.
Trabalho realizado no Plastic Department and Unit Burns - Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. H.Garrahan - Buenos Aires, Argentina.
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