Ficha Médica e Técnica

DADOS PESSOAIS
Nome completo do passageiro:
Data de nascimento:
Idade:
Excursão: DISNEY 2017 ( ) NEW YORK + ORLANDO ( ) NEW YORK + ORLANDO + MIAMI
Grupo (cor):
Em caso de emergência avisar à:
Grau de parentesco:
Telefone residencial:
Telefone comercial:
Celular:
FAMÍLIA
Favor indicar a situação de alguns membros da família:
( ) Pai falecido
( ) Mãe falecida
( ) Pais separados
( ) No caso do menor de 21 anos, e a responsabilidade do mesmo e de terceiros (nem pai ou mãe). Caso positivo, por favor indicar o
nome do responsável e grau de parentesco ou afinidade
INFORMAÇÕES SANGUÍNEAS
Tipo Sanguíneo/RH
Tem algum sangramento anormal:
(
) Sim
(
) Não
Dificuldade de cicatrização: ( ) Sim (
Qual:
) Não
INFORMAÇÕES DE SAÚDE
Indicar doenças já contraídas
( ) Rubéola
( ) Sarampo
( ) Hepatite
( ) Dengue
( ) Dengue Hemorrágica ( ) Coqueluche
Outras:
* Caso o passageiro tenha diabetes, como agir nas seguintes situações:
Hipoglicemia:
Hiperglicemia:
Indicar se já teve ou tem algum problema de saúde.
( ) Catapora
( ) Diabetes*
Caso positivo, por favor fazer comentário e indicar se toma um medicamento específico.
( ) Asma
( ) Convulsão
( ) Doença do coração (Qual? ___________________)
( ) Depressão
( ) Ansiedade
( ) Pressão arterial alta
( ) Pressão arterial baixa
( ) Doença renal
( ) Gastrite
( ) Úlcera
( ) Câncer
( ) Herpes
( ) Epilepsia
( ) Anemia ( ) DDA (Distúrbio de Déficit de Atenção)
( ) Anorexia
( ) Bulimia
Indicar se:
Tem algum problema de visão(Miopia, Daltonismo, Glaucoma, ETC.):
Tem alguma deficiência auditiva e se usa aparelho auditivo:
Tem alguma deficiência motora e se usa algum aparelho:
Faz ou já fez algum acompanhamento psicológico ou psiquiátrico e qual o motivo (Favor relatar abaixo motivos, tratamento,
medicação e, se possível, anexar laudo médico)
Toma alguma medicação controlada?
Caso positivo, por favor informar o motivo e orientar-nos:
Tem algum tipo de alergia? Qual?
Caso positivo, indicar medicamento apropriado.
Por favor, nos informar quais os medicamentos normalmente usados, quando necessário em:
Crise de garganta: Antiinflamatório
Antibiótico
Gripe
Febre
Outros
ALIMENTAÇÃO
Referente à alimentação, tem alguma restrição?
Temos algumas refeições incluídas na programação. No caso de cardápio único, não podemos garantir que temos como providenciar
um cardápio diferenciado, devido restrição ao “Menu”.
Outras recomendações necessárias em geral:
AUTHORIZATION AND MEDICAL RELEASE
We,
________________________________________________________
{father’s
name/
nome
do
pai)
and
____________________________________________________________ (mother’s name/ nome da mãe), the parents of
_____________________________________________________ (passenger’s name/nome do passageiro(a)), passport number
_____________ authorize AEROTUR and/or its representatives, to accompany our son/daughter in case he/she needs medical or
odonthological care during his/her stay in the United States or any country. Because this is true, we both sign bellow.
_____________________________
(father’s signature/assinatura do pai)
_______________________________
(mother’s signature/assinatura da mãe)
Natal, ______ de __________________ de 2017