a importância da reabilitação cardiopulmonar no desuso de creatina

A IMPORTÂNCIA DA REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR NO DESUSO DE
CREATINA EM CARDIOPATAS
Silva, T.R. 1; Lopes, A.C.V.2; Silva, A.G.N.3; Alves, N.I.C.4; Nogueira, K.V.S.5;
Veneziano, L.S.N.
(1-5)
Fundação Municipal de Educação e Cultura de Santa Fé do Sul, FUNEC-FISA /Departamento de
Fisioterapia/Avenida Mangará, 477, [email protected]
Resumo: O termo insuficiência cardíaca significa, simplesmente, falha do coração em bombear sangue
suficiente para suprir as necessidades do organismo. Atualmente, têm-se utilizado protocolos de
Reabilitação Cardiopulmonar com o intuito de melhorar a debilidade cardíaca causada pela Insuficiência
Cardíaca. Objetivo: Verificar o comportamento do músculo cardíaco de um portador de insuficiência
cardíaca sem o uso de creatina durante a Reabilitação Cardiopulmonar. Metodologia: Foi avaliado um
paciente insuficiente cardíaco, (que fez uso de monohidrato de creatina por 325 dias e posteriormente
suspendeu este uso para fins de estudo), através do exame Ecodopplercardiográfico, o qual foi Reabilitado
com protocolo específico para Insuficiência Cardíaca, durante 1385 dias e, posteriormente foi reavaliado
com os mesmos exames para fins comparativos. Resultados: Após a comparação dos exames constatouse uma diminuição nos valores da massa ventricular esquerda, espessura da parede e do septo e fração de
ejeção. Conclusão: Conclui-se com este estudo que houve uma piora da disfunção contrátil do ventrículo
esquerdo associada ao não uso da suplementação com creatina durante Reabilitação Cardiopulmonar.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Reabilitação Cardiopulmonar.
Área do Conhecimento: Saúde.
Introdução
“O termo insuficiência cardíaca significa,
simplesmente, falha do coração em bombear
sangue suficiente para suprir as necessidades do
organismo.” (GUYTON; HALL, 2002).
De acordo com Irwin e Tecklin (1994) a
insuficiência cardíaca congestiva geralmente
implica em um grau significativo de infarto do
ventrículo esquerdo, geralmente 30 a 40% da
massa ventricular esquerda. Nesses casos, o
prejuízo da função sistólica ventricular esquerda
geralmente esta associado com prejuízo similar na
função
diastólica
ventricular
esquerda
(relaxamento
ventricular)
e
as
recentes
modalidade de tratamento tentam abordar ambos
os aspectos da disfunção ventricular esquerda.
Segundo
Mattos;
Galvão
(2004)
o
funcionamento do coração como bomba, ou seja,
a performance cardíaca é decorrente de
integração de quatro determinantes principais, que
regulam o volume sistólico e o débito cardíaco:
Pré- carga: está relacionada com o comprimento
inicial da fibra miocárdica em repouso (diástole)
em com volume diastólico final (VDF) do ventrículo
esquerdo (VE), representando a tensão parietal
passiva no início da contração. Caso esteja dentro
de determinado limite (Máximo de 2,2 µl), o
estiramento da fibra muscular aumenta a força de
contração (Frank Starling).
Este estudo tem como objetivo, verificar o
comportamento do músculo cardíaco, de um
portador de insuficiência cardíaca compensada
pertencente à classe funcional II da NYHA,
durante o desuso (desmame), isto é, após a
utilização do monohidrato de creatina, como
suplemento,
associado
à
Reabilitação
Cardiopulmonar.
Metodologia
Para elaboração da presente pesquisa foi
selecionado um indivíduo do sexo masculino,
portador de insuficiência cardíaca compensada na
classe funcional II da New York Heart Association
(NYHA) que fazia uso de monohidrato de creatina
como suplementação alimentar durante, 325 dias
e suspendeu este uso para fins de estudo e
pesquisa. Desta forma, o presente trabalho tratase de uma pesquisa experimental, a qual de
acordo com Gil (1991), consiste em determinar um
objeto de estudo, selecionar as variáveis que são
capazes de influenciá-lo, definir as formas de
controle e de observação dos efeitos que a
variável produz no objeto.
É importante ressaltar que após a seleção do
paciente o mesmo foi informado sobre a
importância e os objetivos do presente estudo. Em
seguida o paciente estando ciente de que o estudo
não exerceria nenhum risco para sua saúde
assinou o termo de consentimento livre e
esclarecido. Para este estudo foram utilizados os
seguintes materiais:
- Ecodopplercardiograma APOG 800 Plus.
- Esteira Embreex 550 EX-1
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Após a seleção do paciente foi realizada uma
avaliação cardiológica por um especialista da
área,
onde,
foi
solicitado
exame
de
ecodopplercardiograma, o qual foi realizado na
clínica cardiológica Dr. Alípio Antunes Filho.
Na data de 25 de fevereiro de 2005 foi
realizado o primeiro ecodopplercardiograma e,
posteriormente
foi
prescrito
(cardiologista
responsável) um protocolo de Reabilitação
Cardiopulmonar, diária sem o uso do monohidrato
de creatina, consistindo em aquecimento de 10
minutos, com uma atividade aeróbia de baixa
intensidade em esteira ergométrica embreex 550
EX-1, posteriormente a isto o paciente era retirado
da esteira para a realização de alongamento de 10
minutos, sendo este estático ativo para membros
superiores e inferiores, após isto o paciente era
colocado novamente na esteira ergométrica, mas
agora para fins de Reabilitação Cardiopulmonar
com freqüência cardíaca (FC) de treinamento em
torno de 60% pelo método de Karvonem que se
baseia na seguinte fórmula FCt = FCr + % (
FCmax – FCr ) onde FCt nada mais é do que a
freqüência cardíaca de treinamento obtida pela
fórmula, já FCr refere-se a freqüência cardíaca de
repouso,%
se refere a porcentagem pré
estabelecida nesta fórmula que gira em torno de
60 a 85% onde normalmente se prescreve para
caridiopatas a porcentagem de 60% e FCmáx se
refere a frequência cardíaca máxima obtida
através de teste ergométrico conseguido com o
cardiologista responsável (WILLIAMS; KEIDER;
BRANCH,2000). A Reabilitação após o uso de
creatina, isto é, sem creatina totalizou um período
de 1385 dias (25 de fevereiro de 2005 a 12 de
novembro de 2008).
Ao término da Reabilitação Cardiopulmonar o
paciente foi novamente encaminhado para a
clínica cardilógica Dr. Alípio Antunes Filho para
reavaliação ecodopplercardiográfica efetuada no
dia 12 de novembro de 2008. Com os exames
obtidos, estes foram submetidos a uma análise
descritiva e comparativa. Na realização dos
exames ecodopplercardiográficos (antes com e
após sem a suplementação com creatina) o
equipamento utilizado foi da marca APOG 800
Plus, onde os eletrodos foram colocados na mão
esquerda e ambos os pés do paciente.
É importante salientar que a indicação da
Reabilitação Cardiopulmonar ocorreu após ser
verificado quais os fármacos que o paciente fazia
uso para tratar a insuficiência cardíaca, com suas
respectivas dosagens, bem como, constatado que
o tratamento medicamentoso já se fazia presente
à mais de um ano com a mesma dose, podendo
ser observado a estabilização da patologia
(Insuficiência Cardíaca)
do indivíduo em
questão.Tal cuidado foi necessário para abolir a
ação dos fármacos sobre uma possível alteração
no quadro do paciente.
Além disto, o paciente realizou exercício
físico regularmente na Clínica Escola de
Fisioterapia, no setor de Cardiologia, da Fundação
Municipal de Educação e Cultura de Santa Fé do
Sul-SP, visto que, de acordo com Newsholme;
Hardy (1998) para que seja obtido maior resultado
com a Reabilitação Cardiopulmonar, esta não
deverá ser usada isoladamente e sim, associada à
prática regular de exercício físico. Lembrando, que
no presente estudo o enfoque foi dado à
Insuficiência Cardíaca e não a prática de exercício
físico, uma vez que, os benefícios do exercício
físicos já são amplamente descritos e conhecidos.
Resultados
No presente estudo foi selecionado um
paciente do sexo masculino de 57 anos de idade,
94 kilos, medindo 174 cm de altura, o qual foi
submetido à Reabilitação Cardiopulmonar por um
período de 1385 dias. Além disso, ressalta-se que
o paciente também foi submetido à realização de
exame Ecodopplercardiográfico antes (25 de
fevereiro de 2005) e após a suplementação com
creatina (12 de novembro de 2008).
A disfunção diastólica é simples de ser
verificada: entretanto, a interpretação dos dados
obtidos pela Ecodopplercardiografia deve ser
cautelosa. A avaliação pode ser feita por índices
obtidos desde o eco unidimensional como com
técnicas desenvolvidas mais recentemente, como
a análise do fluxo pelo modo mem cores e o
Doppler tissular. Rotineiramente, observa-se o
fluxo de enchimento do ventrículo esquerdo com o
Doppler pulsátil. Há padrões bem estabelecidos
que indiquem a menor ou maior gravidade da
disfunção: tipo I (disfunção leve) o padrão de
relaxamento encontra-se alterado; tipo II
(disfunção moderada) ou padrão pseudonormal e,
tipo III (disfunção importante) também pode ser
denominado padrão restritivo. Deve-se enfatizar
que diversas variáveis fisiológicas interferem
nesses padrões de enchimento do ventrículo
esquerdo e que eles podem ser mutáveisprogressivo ou reversível, conforme a evolução da
doença e o tipo de tratamento prescrito. Pela
detecção das alterações estruturais e funcionais
inerentes a cada doença, a Ecodopplercardiografia
pode possibilitar o diagnóstico da cardiopatia base
responsável pelo quadro clínico da IC (II Diretrizes
para o Diagnóstico e tratamento da IC, 2002).
Entre as variáveis estudadas no exame
Ecodopplercardiográfico pôde-se constatar que os
valores do diâmetro aórtico, diâmetro do átrio
esquerdo, fração de ejeção e, especialmente os
valores de massa do ventrículo esquerdo,
espessura da parede ventricular e do septo
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interventricular sofreram uma diminuição após o
desuso da suplementação com creatina. Embora
essas variáveis tenham sofrido uma diminuição
após a suplementação, elas permaneceram dentro
dos valores de normalidade, com exceção dos
valores do diâmetro do átrio esquerdo e massa de
ventrículo esquerdo. Além destas variáveis, podese observar que a contratilidade não sofreu
alteração nenhuma, apresentando uma disfunção
leve como durante o período em que o paciente
esteve suplementado com creatina como pode ser
observado na tabela 1 e Gráfico 1.
Variáveis
Analisadas
Com
Creatina
Sem
Creatina
Valores de
Referência
Diâmetro da Artéria
Aorta (DAO).
37,2
40
< 38 mm
Diâmetro do Átrio
Esquerdo (DAE).
43,5
43
< 40 mm
Massa do
Ventrículo
Esquerdo (MVE).
138.5
127.6
134g/m²
Espessura
parede.
da
9.6
8
< 11 mm
Espessura
septo.
do
10.4
10
< 11 mm
Fração de Ejeção.
52.9
48
> 65 %
Disfunção de
Contratilidade do
Ventrículo
Esquerdo.
Grau
Discreto
Grau
Discreto
Sem
Disfunção
Tabela 1: Valores analisados, com e em desuso
após sem, a suplementação com monohidrato de
creatina e correlação com os valores tidos como
referência pelo aparelho utilizado nos exames
ecodopplercardiográficos.
140
120
100
80
60
40
20
0
COM
CREATINA
SEM
CREATINA
DAO
MVE
ES
Gráfico 1: Demostrando e comparando os Valores
de DAO=Diâmetro da Artéria Aorta,DAE=Diâmetro
do Átrio Esquerdo, MVE = Massa do Ventrículo
Esquerdo,EP=Espessura da Parede Miocárdica ,
ES = Espessura do Septo Interventricular e
FE=Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo,com
e após, sem o uso de monohidrato de creatina.
Discussão
A causa, em geral, é a redução da
contratilidade do músculo cardíaco, decorrente da
diminuição do fluxo sanguíneo coronário, embora
a deficiência de bombeamento também possa ser
causada por lesão das válvulas cardíacas, por
pressão externa em torno do coração, por
deficiência de vitamina B, por doenças primárias
do músculo cardíaco ou por qualquer outra
anormalidade que torne o coração uma bomba
pouco eficiente (GUYTON; HALL, 2002).
Para Guyton e Hall (2002) o coração, de uma
maneira e de outra, fica uma bomba mais forte,
freqüentemente até 100% mais forte, sob a
influência de impulsos simpáticos.
Quando a pessoa apresenta insuficiência
cardíaca compensada, qualquer tentativa de
realizar exercícios físicos pesados causa,
imediatamente, o reaparecimento dos sintomas da
insuficiência aguda, porque o coração não esta
apto a aumentar sua capacidade de bombeamento
até os níveis requeridos para suporte do exercício
(GUYTON; HALL, 2002).
Segundo Guyton e Hall (2002) a principal
causa da insuficiência cardíaca descompensada é
a insuficiência do coração em bombear sangue
suficiente para que os rins excretem a quantidade
diária necessária de líquido.
Em decorrência do aumento progressivo do
volume de líquido, a elevação da pressão média
de preenchimento sistêmico persiste; essas forças
determinam maior aporte de sangue ao átrio
direito, originando, desse modo, aumento na
pressão atrial direita (GUYTON; HALL, 2002).
Conforme Guyton e Hall (2002) após dias de
retenção hídrica a pressão atrial direita eleva-se
ainda mais, porém agora a função cardíaca
começa a cair em direção a níveis mais baixos.
Esse declínio é causado por dilatação excessiva
do coração, edema da musculatura cardíaca e
outros fatores que dificultam as condições de
bombeamento cardíaco.
Segundo Mattos; Galvão (2004) a pré–carga
é determinada, em organismos normais, pelo
retorno venoso, volume sangüíneo total e
atividade atrial.
- Contratilidade ou inotropia: é a força de
contração ventricular, independente da pré ou da
pós-carga, sendo representada pela interação
entre as proteínas contráteis – actina e miosina.
- Pós–carga: reflete a resistência à ejeção
ventricular, a qual pode ser definida como a
tensão intramiocárdica durante a ejeção,
ilustrando, desta forma, a resistência proximal da
aorta e da resistência vascular periférica.
- Débito cardíaco: é função linear da
freqüência cardíaca (FC) (se o volume sistólico se
manifestasse constante). Esta variável é resultado
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do produto do volume de ejeção (Ve) versus a FC
(DC=Ve x FC).
“O aumento da concentração intra-celular de
creatina eleva a pressão osmótica dentro da célula
o que conseqüentemente aumentaria o volume
total (ANGELIS; TIRAPEGUI, 2007).”
Para Angelis e Tirapegui (2007) diz que
alguns pesquisadores acreditam que o efeito da
creatina seja aparente apenas nos primeiros
estágios da diferenciação das células musculares.
Conforme estas autoras uma vez que o
armazenamento de creatina no músculo ocorre
essencialmente
nos
primeiros
dias
de
suplementação e nos dias subseqüentes o
excesso de creatina é excretado pela urina,
levantou-se a suspeita de que a suplementação de
creatina poderia provocar um stress renal. Porém,
estudos disponíveis na literatura indicam que o
uso agudo ou crônico (até 10 semanas) desse
composto em doses diárias de até 30 g, não
alterará a função renal de indivíduos saudáveis.
Adicionalmente, a suplementação diária com
doses baixas (1,5 g) durante até 5 anos também
não tem demonstrado efeitos quaisquer sobre a
função renal.
-GUYTON, A. C. M. D.; HALL, J. E. Tratado de
fisiologia médica. 10.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
-IRWIN, S.; TECKLIN, J. S. Fisioterapia
cardiopulmonar. 2. ed.São Paulo: Monole, 1994.
-MATTOS, M.L.; GALVÃO, F. 2004. Insuficiência
Cardíaca. Disponível em www.edumed.com.br
15/02/2009.
-NEWSHOLME, E.; HARDY,G. Creatine: A Review
of its Nutritional Aplications in Sport. Nutritional
Pharmaceutical. S.L., Elsevier Science, v.14, n.3,
p.322-324, s.d./1998.
-WILLIAMNS,M.H.;BRANCH,
Paulo:Manole,2000.271 p.
J.D.Creatina.São
Conclusão
Assim sendo, pôde-se concluir com o
presente estudo que a suplementação oral com
monohidrato de creatina promove uma expressiva
diminuição dos efeitos deletérios provocados pela
instalação de um quadro de Insuficiência Cardíaca
Congestiva em comparação com o mesmo
paciente fazendo uso somente dos recursos a que
cabe a Reabilitação Cardiopulmonar após o
desuso do monohidrato de creatina, como
suplementação.
Referências
-ANGELIS, R. C.; TIRAPEJUI, J. Fisiologia da
nutrição humana: aspectos básicos, aplicados
e funcionais. São Paulo: Atheneu, 2007.
-II DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA PARA O DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.
Arquivo Brasileiro de Cardiologia. São Paulo,
v.79,suplemento IV,s.d./2002.
-GIL, A.C. Como Classificar as Pesquisas. In:
Como Elaborar Projetos de Pesquisa.3 ed. São
Paulo: Editora Atlas,1991. cap. 4,p.45-62.
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