Inquérito sorológico para rubéola em mulheres em idade fértil

Inquérito sorológico para rubéola em mulheres em idade fértil
Artigo original
Inquérito sorológico para rubéola em mulheres
em idade fértil na cidade de Taguatinga, Distrito
Federal, 2003
Rubella serologic survey among women in childbearing age in
the city of Taguatinga, Distrito Federal, 2003
Lívia Romero Sant’Anna1
Helena Martins Bernardino2
Luiz Fernando Alves de Carvalho1
Rosilene Rodrigues3
Dalva Nagamine Motta1
Maria Fátima de Carvalho Pires4
Roberto de Melo Dusi1
1
2
3
4
Diretoria de Vigilância
Epidemiológica, Subsecretaria de
Vigilância à Saúde, Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito
Federal, Brasília, Brasil.
Secretaria de Vigilância em
Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília, Brasil.
Núcleo de Vigilância
Epidemiológica, Hospital de
Regional de Taguatinga, ,
Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito.Federak., Taguatinga,
Brasil.
Laboratório Central, Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito
Federal, Brasília, Brasil.
Correspondência
Lívia Romero Sant’Anna
SMPW Quadra 28 Conj. 03 Casa 04
Brasília, Distrito Federal, Brasil
71745-803
[email protected]
Recebido em 23/setembro/2005
Aprovado em 16/outubro/2006
Resumo
Introdução: em 1993 realizou-se no Distrito Federal, a primeira campanha
de vacinação contra rubéola, com a vacina tríplice viral, em crianças entre
12 meses e 11 anos de idade, como parte da rotina do Programa de Imunização.
Em 1996 foi implementada a vacinação no puerpério e em 1998 nas mulheres
em idade fértil. Estimativa realizada em Taguatinga em 2002, por meio de
monitoramento rápido, indicou baixa cobertura vacinal contra rubéola em
mulheres em idade fértil (2,6% a 34,2%). O objetivo deste estudo foi
determinar a imunidade contra rubéola em mulheres em idade fértil da cidade
de Taguatinga.
Método: estudo de soroprevalência realizado com técnica por amostragem
por conglomerados. Foram escolhidos 30 setores censitários com seleção
aleatória do ponto de partida em cada setor. Título de anticorpos da classe
IgG contra rubéola foi determinado pelo método ELISA. Total da amostra
de 391 mulheres em idade fértil. A medida utilizada foi a proporção de
pessoas com sorologia positiva.
Resultado: soroprevalência contra rubéola IgG das mulheres em idade fértil
na cidade de Taguatinga foi de 91,8% (IC95% 89,1 - 94,5). Por faixa etária
obtivemos: 96,1% (IC95% 93,0 - 99,2) de 12 a 19 anos, 85,2% (IC95%
79,2 - 91,2) de 20 a 29 anos e 94,2% (IC95% 89,7 - 98,7) de 30 a 39 anos.
Conclusão: entre mulheres em idade fértil de 12 a 39 anos, a proporção de
imunidade para rubéola é alta.
Palavras-chave: mulheres, estudos soroepidemiológicos, amostragem por
conglomerados, vacina contra rubéola, rubéola.
Abstract
Introduction: in 1993, an immunization campaign against rubella, with the
measles-mumps-rubella vaccine among children from 12 months to 11 years
old was conducted. At this time that vaccine was added to Distrito Federal’s
immunization program. In 1996, the postpartum vaccination was implemented
and in 1998, the vaccination among childbearing women, was stabilished as a
routine. A coverage estimate, measured in Taguatinga in 2002, indicated low
vaccine coverage against rubella (2.6% to 34%). The objetive of this study
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was to determine rubella serologic immunity among women in childbearing
age.
Method: seroprevalence survey conducted among 391 women by cluster
sampling technique, with selection from 30 censitarios sectors, with aleatory
selection of the starting point in each sector. Anti-rubella IgG antibody titers
were determined by ELISA method. Proportion of persons with positive
serology and confidence interval were calculated.
Results: seroprevalence of rubella IgG among women in childbearing age
in the city of Taguatinga was 91.8% (89.1 – 94.5); women aged 12 to 19
years old, 96.1% (93.0 – 99.2); aged 20 to 29 years old, 85.2% (79.2 – 91.2)
and aged 30 to 39 years old, 94.2 (89.7 – 98.7).
Conclusion: rubella immunity is high among childbearing women aged 12
to 39 years old.
Key words: women, seroepidemiologic studies, cluster sampling, rubella
vaccine, rubella.
Introdução
A rubéola é uma doença viral, exantemática,
benigna que acomete crianças e adultos jovens1,2,3.
Assume grande importância na mulher grávida, pois
o vírus é transmitido para o feto, trazendo uma
séria conseqüência que é a Síndrome da Rubéola
Congênita (SRC).
A rubéola congênita foi identificada como uma
entidade clínica mais de um século depois da sua
descoberta. Em 1941, Norman McAlister Gregg,
oftalmologista australiano, relatou a ocorrência de
catarata congênita em 78 crianças nascidas após
infecção materna por rubéola adquirida durante a
epidemia dessa doença na Austrália em 1940. Mais
da metade dessas crianças apresentou cardiopatia
congênita.
Os 20 anos seguintes foram dedicados à tentativa
de isolar o vírus e obter estatísticas de risco de
anormalidades fetais durante a rubéola materna.
Os estudos mostraram que a taxa de infecção fetal
é alta no primeiro trimestre da gestação, sendo de
50% ou mais no primeiro mês e de 20% a 30% no
segundo mês, decaindo progressivamente no
segundo trimestre para 5%1. Destacam-se as
seguintes anomalias na síndrome da rubéola
congênita:
ƒ Oftalmológicas: catarata, retinopatia e glaucoma
congênito.
ƒ Cardiovascular: permanência do ducto arterial,
estenose arterial pulmonar periférica.
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ƒ Neurológicas: distúrbios de comportamento,
meningoencefalites e retardo mental.
ƒ Auditiva: surdez neurossenssorial.
A importância da SRC em saúde pública nos é
mostrada quando se avalia as grandes epidemias
de rubéola como a que houve nos EUA nos anos
de 1964 e 1965. Nessa epidemia, com a ocorrência
estimada de 12,5 milhões de casos de rubéola,
foram registrados aproximadamente 20.000 casos
de SRC, sendo que destes 11.600 com surdez, 3.580
com cegueira e 1.800 com retardo mental. Houve
um gasto aproximado de 221.60 dólares por
criança com SRC. O total dos gastos na época foi
de 1,5 bilhões de dólares4.
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência
da rubéola na população e, consequentemente,
reduzir a SRC. Existe o risco de pessoas suscetíveis
adquirirem a doença, uma vez que o vírus da
rubéola continua circulando em várias regiões do
mundo, fato este, aliado à facilidade de se viajar
para esses lugares. Para reduzir tal risco faz-se
necessária a manutenção, na população, de um alto
nível de imunidade contra rubéola, que pode ser
adquirida por meio da vacinação. A meta é atingir
cobertura vacinal igual ou superior a 95% para
conseguir a proteção de grupo5.
A vacina combinada – sarampo, rubéola e caxumba
– foi implantada no Brasil de forma gradativa,
iniciando-se no estado de São Paulo em 1992, por
intermédio da campanha de vacinação
indiscriminada para a faixa etária de 1 a 11 anos.
Inquérito sorológico para rubéola em mulheres em idade fértil
A estratégia da campanha se estendeu para outros
estados e, em junho de 2000, houve a implantação
da vacina na Região Norte e nos estados de
Pernambuco e Alagoas. Atualmente a vacina contra
rubéola está inserida no calendário vacinal de rotina,
devendo ser realizada a partir dos 12 meses de
idade com segunda dose entre 4 e 6 anos.
Atualmente, o custo de cada dose é de treze reais.
No ano de 1997, houve um surto da doença, que
se iniciou em São Paulo e se estendeu para o restante
do país. O que chamou a atenção foi que a doença
acometeu adultos jovens e entre eles, mulheres
grávidas. Houve, em decorrência deste fato, um
grande número de crianças nascidas com a
síndrome da rubéola congênita.
Observou-se nesse surto o que chamamos de
deslocamento da faixa etária de indivíduos
suscetíveis. Diante desses dados, reavaliou-se a
estratégia de vacinação e foi proposta a
implementação, no calendário de rotina, da
vacinação das puérperas e mulheres em idade fértil
(MIF).
Com o intuito de aumentar a cobertura vacinal das
mulheres em idade fértil, nos anos de 2001 e 2002,
foram realizadas, nos diversos estados brasileiros,
campanhas de vacinação contra rubéola para essa
clientela.
A estratégia proposta pela Organização PanAmericana de Saúde e Ministério da Saúde para
avaliar a cobertura vacinal atingida nas campanhas
realizadas foi o monitoramento rápido domicliar6.
Essa avaliação apontou para uma alta cobertura
vacinal pós-campanha nos Estados.
A vacinação contra rubéola foi iniciada em Brasília
em 1993, por meio de uma campanha que visou à
faixa etária de 1 a 11 anos, durante a última
epidemia. A seguir, a vacina tríplice viral (sarampo,
rubéola e caxumba) foi introduzida na rotina de
imunizações para crianças a partir de 12 meses de
idade. Pouco depois, no final de 1996, a vacinação
sistemática de puérperas teve início. Em 1998 a
vacinação foi ampliada para todas as mulheres na
faixa etária de 12 a 49 anos. Além disso, ao longo
de todos esses anos inúmeras iniciativas de vacinação
de escolares foram empreendidas.
Coerente com toda essa atividade intensa de
vacinação contra rubéola, a doença encontra-se sob
controle no DF. Em 2002 apenas 28 casos de
rubéola adquirida foram confirmados por
laboratório; em 2003 e 2004, foram somente 5
casos anuais. Não há registro de caso novo de
síndrome de rubéola congênita há 5 anos.
Para avaliar a cobertura de rotina da vacina tríplice
viral em mulheres em idade fértil, foi realizado, em
2002, um estudo na Regional de Taguatinga – DF,
utilizando também como metodologia, o
monitoramento rápido7.
Os resultados apontaram uma provável baixa
cobertura vacinal, variando entre 2,6% e 34,2%, o
que levou a propor, entre outras estratégias, a
realização de um inquérito sorológico para
comprovação de que a população de mulheres em
idade fértil da Regional de Taguatinga está protegida
imunologicamente contra rubéola, pelos seguintes
motivos:
ƒ O monitoramento rápido possui uma amostragem não representativa e não segue uma
rigidez metodológica, portanto, o resultado não
pode ser generalizado para o restante da área
de Taguatinga. Essa metodologia é considerada
uma supervisão de serviço que aponta para
uma provável cobertura vacinal e norteia os
setores na elaboração de estratégias para
melhoria de qualidade do trabalho.
ƒ O monitoramento rápido revelou que 83% da
população entrevistada não possuíam o cartão
de vacina do adulto.
ƒ A série histórica da rubéola no Distrito Federal
(DF) apresenta três períodos epidêmicos.
Estudos indicam que cerca de 25% a 50% das
infecções pelo vírus da rubéola são subclínicas,
ou seja, não apresentam sinais e sintomas
característicos da doença, portanto, um número
maior de pessoas pode ter desenvolvido a
infecção e possuir imunidade sorológica.
ƒ Ações do programa de vacinação: (a) a vacina
tríplice viral desde de 1993 faz parte do
calendário vacinal; (b) as puérperas desde 1996
e as mulheres em idade fértil desde 1998 estão
sendo vacinadas com a vacina tríplice viral; e
(c) realização de vacinação periódica em
grupos de risco e em escolares.
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O objetivo do presente estudo foi conhecer a
situação imunológica contra rubéola das mulheres
em idade fértil na Regional de Taguatinga.
Método
Estudo transversal de soroprevalência para rubéola.
A população alvo do inquérito sorológico foram
as mulheres em idade fértil da Regional de
Taguatinga, divididas nas seguintes faixas etárias:
12 a 19 anos, 20 a 29 anos e 30 a 39 anos. O
quantitativo da amostra foi proporcional à
estimativa populacional por faixa.
n=
p.q.z².d
e²
onde:
p = estimativa da cobertura vacinal em mulheres
em idade fértil (MIF). Variável que muda por faixa
etária para cálculo da amostra.
q=1-p
z = valor na curva normal reduzida do nível de
significância estatística proposto
d = efeito de desenho ou de planejamento
Adotou-se a seguinte definição de MIF
adequada e comprovadamente vacinada contra
rubéola: toda mulher que estiver na faixa etária de
12 a 49 anos e que apresentar comprovante de
vacinação (cartão da criança, cartão da gestante ou
cartão de vacina) com registro de uma dose da
vacina TV/DV/Monovalente.
e = erro máximo admitido para a estimativa obtida
1 Cálculo da amostra
* para compensar possíveis perdas acrescenta-se
10% ao tamanho da amostra
A amostra foi selecionada pelo método de
amostragem por conglomerados modificada por
Henderson e Sundaresan, citado por Silva8 e
preconizada pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) para avaliação do Programa Ampliado de
Imunizações (PAI).
1.1 Divisão da área e seleção dos
conglomerados
Para dividir a área de interesse em subáreas e
posteriormente selecionar 30 delas, foi aproveitada
a divisão territorial em setores censitários usada pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE). A cidade de Taguatinga possui 491 setores
censitários urbanos e 1 rural. A seleção de 30
conglomerados de domicílios ou setores censitários
foi feita de forma sistemática, conferindo-se maior
probabilidade de seleção aos setores mais
populosos.
1.2 Cálculo do tamanho mínimo da
amostra9-13
202
A fórmula usada é a seguinte:
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Assim, por faixa etária teremos os seguintes
quantitativos:
12 a 19 anos (p = 0,8)
n = 0,8 x 0,2 x 3,8416 x 2
0,01
~ 123
123 + 13 = 136
20 a 29 anos (p = 0,85)
n = 0,85 x 0,15 x 3,8416 x 2 ~ 98
0,01
98 + 10 = 108
30 a 39 anos (p = 0,9)
n = 0,9 x 0,1 x 3,8416 x 2 ~ 70
0,01
70 + 7 = 77
Totalizando uma amostra mínima de 321 MIF.
O quantitativo de mulheres em idade fértil por
setor censitário foi calculado dividindo-se o total
da amostra por faixa etária pelo número de setores
censitários:
ƒ 12 a 19 anos: 5 MIF.
ƒ 20 a 29 anos: 4 MIF.
ƒ 30 a 39 anos: 3 MIF.
Inquérito sorológico para rubéola em mulheres em idade fértil
2 Procedimentos
Em cada um dos 30 setores censitários
selecionados foi definido um ponto de partida para
o trabalho do entrevistador. O ponto de partida
correspondeu sempre a um domicílio. A escolha
do ponto de partida foi aleatória e feita mediante
consulta aos mapas dos respectivos setores
censitários, fornecidos pelo IBGE. As áreas
comerciais não foram excluídas do processo de
definição do ponto de partida.
As visitas domiciliares foram realizadas por
profissionais de saúde (auxiliares de enfermagem,
técnicos de laboratório e enfermeiros) pertencentes
ao quadro da Regional de Saúde de Taguatinga.
Cada setor censitário teve um enfermeiro
supervisor pertencente também ao quadro da
Regional de Saúde de Taguatinga.
A pesquisa constou dos seguintes passos: aplicação
de questionário no qual o entrevistado informou
sobre a sua situação vacinal e a coleta de sangue.
Para aquelas mulheres que tinham sorologia para
rubéola realizada anteriormente e comprovandoa com resultado de exame ou cartão de pré-natal,
não foi necessária nova coleta de sangue. O resultado
da sorologia (positivo ou negativo), a data e o local
de realização do exame foram devidamente
registrados.
Quando a resposta foi de participar da pesquisa
desde que não coletasse a amostra de sangue,
aplicou-se somente o questionário. Nesses casos,
somente as pacientes com sorologia anterior foram
incluídas no estudo.
Todas as mulheres em idade fértil pertencentes ao
domicílio tiveram ciência da pesquisa e se
posicionaram quanto à sua participação. O
entrevistador anotou numa ficha o número de
recusas no domicílio. Nessa ficha não houve
identificação da mulher.
Quando a mulher em idade fértil não se encontrava
no momento da visita, foram anotados o nome e
o horário para contatá-la. O contato era realizado
para explicar o objetivo da pesquisa e solicitar sua
participação. Em caso de resposta afirmativa, era
marcado o dia e a hora para entrevista.
No último domicílio do setor censitário,
independentemente do quantitativo de amostra ter
sido atingido, todas as mulheres em idade fértil dessa
residência eram convidadas a participar da pesquisa.
As amostras de sangue coletadas foram enviadas
para o Laboratório Central (Lacen) onde foi
realizada a pesquisa de anticorpos contra rubéola.
O método utilizado para diagnóstico sorológico
foi o ensaio imunoenzimático (ELISA).
Foram realizadas 403 entrevistas sendo que destas:
uma entrevistada não estava dentro da faixa etária
preconizada (12 a 39 anos) e foi excluída da
amostragem; 11 decidiram participar apenas da
entrevista e foram também excluídas; 372 coletaram
sangue para exame; e 19 tinham sorologia prévia
para rubéola.
3 Considerações éticas
As participantes foram convidadas a participarem
do estudo e as que concordaram, assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Todas as mulheres em idade fértil que não
comprovaram estar vacinadas contra rubéola
foram encaminhadas ao centro de saúde para
atualização da situação vacinal. Não foram
encaminhadas para a vacinação as que estavam
grávidas e as que foram vacinar receberam
orientação para que evitassem engravidar nos 30
dias após a vacina. Todas foram informadas sobre
o resultado do exame.
Resultados
Das 372 entrevistadas que coletaram sangue para
sorologia, 340 (91,4%) apresentaram dosagem de
IgG para rubéola positivo e 32 (8,6%) IgG
negativo.
A estimativa de mulheres em idade fértil imunes à
rubéola, obtida no inquérito, foi de 91,8% (IC95%
89,1 – 94,5), sendo 19 (4,9%) com sorologia prévia
e 340 (87%) com sorologia realizada durante a
pesquisa.
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A distribuição das entrevistadas por faixa etária foi
a seguinte: 153 (39,2%) na faixa etária de 12 a 19
anos, 133 (34,5%) na de 20 a 29 anos e 102 (26,3%)
na de 30 a 39 anos (Tabela 1).
Tabela 1
Distribuição da sorologia para IgG para rubéola conforme faixa etária, Taguatinga, 2003.
Resultado positivo da sorologia
Faixa etária
Total
nº
%
Intervalo de confiança (95%)
12 a 19 anos
147
96,1
93,0 – 99,2
153
20 a 29 anos
115
85,2
79,2 – 91,2
135
30 a 39 anos
97
94,2
89,7 – 98,7
103
Total
359
91,8
89,1 – 94,5
391
A maior proporção pontual de mulheres imunes
foi observada na faixa etária de 12 a 19 anos. A
prevalência observada na faixa etária de 20 a 29
anos é estatisticamente menor que a verificada na
faixa etária mais jovem. O limite superior de
intervalo de confiança da estimativa pontual da
faixa de 20 a 29 anos situou-se abaixo do limite
inferior do intervalo de confiança encontrado na
faixa de 12 a 19 anos.
Não se pode dizer o mesmo em relação à faixa
etária de 30 a 39 anos. O seu intervalo de confiança
se sobrepõe parcialmente tanto ao observado no
grupo de 12 a 19 anos quanto ao encontrado no
grupo de 20 a 29 anos, o que equivale dizer que
não há diferença estatisticamente significante entre
as estimativas.
Portanto, a proporção de mulheres imunes à
rubéola é elevada no seguimento de mulheres em
idade fértil na faixa de 12 a 39 anos, com destaque
para o grupo de 12 a 19 anos, onde se observa a
maior estimativa pontual.
Discussão
O padrão de distribuição de imunidade na faixa
etária de 12 a 39 anos é elevado e homogêneo. Só
é possível encontrá-lo em áreas de alta cobertura
vacinal. Na ausência de vacinação ou em áreas de
baixa cobertura vacinal, a proporção de mulheres
imunes à rubéola cresce progressivamente à medida
que a idade aumenta. No período pré-vacinal, a
idade média de aquisição da infecção situava-se
entre 5 e 9 anos, na qual, 50% dos indivíduos
204
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encontravam-se já naturalmente imunizados. A
partir daí, a proporção de pessoas imunes elevavase progressivamente até estabilizar-se em cerca de
85% na 3ª década de vida.
Apesar dos resultados do estudo não poderem ser
extrapolados para o conjunto da unidade federada,
existem dados de que a cobertura vacinal tem
distribuição uniforme no DF. Esses dados incluem
a ausência de detecção novos surtos nos anos
recentes e a exposição a surtos de ampla
disseminação nas décadas passadas que
contribuíram para conferir imunidade natural à
população do DF.
Contudo, é necessária a manutenção do esforço
de vacinação por um período de tempo indefinido.
Somente desse modo poderemos impedir, a
recirculação do vírus da rubéola na população.
Conclusão
A proporção de mulheres imunes à rubéola é
elevada no segmento de mulheres em idade fértil
na faixa de 12 a 39 anos, com destaque para o
grupo de 12 a 19 anos, onde se observa a maior
estimativa pontual.
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