Tuberculose Latente nos doentes a realizar terapêutica

Hospital Curry Cabral, EPE
Centro de Diagnóstico Pneumológico Grande Lisboa
Tuberculose Latente nos doentes a
realizar Terapêutica Imunossupressora
Maria Conceição Gomes
Mónica Grafino
Isabel Louro
Natacha Rodrigues
Lisboa, 12 de Outubro de 2011
TL – DOENÇA REUMÁTICA
Apesar da etiologia das doenças inflamatórias reumáticas ser ainda
desconhecida, e da sua patogenicidade ser complexa, são
correntemente utilizadas terapêuticas imunossupressoras (p.e.
citoquinas), que regulam eficazmente o processo inflamatório.
A utilização de anti-TNF-alfa e seus semelhantes, introduziu uma
nova era no tratamento das doenças reumáticas. Os efeitos
estimuladores dos neutrófilos, que estes imunossupressores
apresentam, são úteis sobretudo em distúrbios como a Artrite
Reumatóide, a Artrite Psoriática ou a Espondilite Anquilosante.
Apesar disso, acarretam um risco elevado de reactivação de
microorganismos intra-celulares, como o Mycobacterium tuberculosis
(BK).
TL – DOENÇA REUMÁTICA
Comentários
1. O rastreio e tratamento de TL ou TD deve ser efectuado na fase inicial da
avaliação da doença reumática e quando o doente é proposto para iniciar
terapêutica anti-TNFα.
2. Apesar do rastreio prévio ser mandatório para todos os doentes sob terapêutica
antagonista do TNFα, nenhum dos esquemas de tratamento de TL tem uma
eficácia de 100%.Por outro lado, os doentes frequentam ambientes hospitalares
com elevado risco de TB, o que aumenta o risco de infecções de novo. Por estes
motivos recomenda-se vigilância clínica durante todo o período de administração
de fármacos anti-TNFα e nos 6 meses após a sua suspensão. Esta vigilância
clínica deve ser complementada, quando necessário, por radiografias e outros
exames complementares de diagnóstico adequados.
3. A terapêutica da TD deve ser efectuada em administração sob observação
directa (TOD).
Fonte S.P.P. 2006
TL – DOENÇA REUMÁTICA
4. A PT (ou teste de Mantoux) deve ser sempre realizada com 2 Unidades de
Tuberculina RT23.
5. Existem novos testes para o diagnóstico de TL, como o doseamento de
interferão-γ, a sua utilidade em doentes imunocomprometidos está
actualmente em avaliação.
6. O tratamento de TD ou TL, bem como o esclarecimento de dúvidas
diagnósticas ou terapêuticas, deverão ser orientadas pelo
Pneumologista.
7. Existe toxicidade associada à terapêutica da TL, nomeadamente hepatite
tóxica. O risco de hepatotoxicidade aumenta com a idade. São poucos
os dados disponíveis sobre o risco de toxicidade hepática em doentes
com DIA medicados com DMARD e antibacilares. Os doentes devem
ser vigiados clínica e laboratorialmente no SP ou no CDP, de acordo
com as normas aceites.
Fonte S.P.P. 2006
TL – DOENÇA REUMÁTICA
8. Em doentes não imunocomprometidos o risco de evolução de TL para TD é de 10
% ao longo da vida. A terapêutica da TL reduz o risco de evolução para TD para
cerca de 0,5 %.
9. Em doentes imunocomprometidos o risco de evolução da TL para TD é de 8 a 10
% em cada ano de vida. Nestes doentes a TD tem habitualmente uma
apresentação atípica (o que dificulta e atrasa o diagnóstico), é mais grave e
associa-se a maior mortalidade.
10. O efeito da terapêutica da TL prolonga-se por mais de 20 anos, admitindo-se
mesmo que o seu efeito se mantenha durante toda a vida. Por este motivo o
tratamento da TL faz-se uma única vez. Os esquemas e duração da terapêutica
da TL são idênticos para doentes imunocompetentes e imunodeprimidos.
S.P.P. 2006
Fonte S.P.P. 2006
TL – DOENÇA REUMÁTICA
Exames Complementares a realizar
c) Radiografia do tórax, que pode apresentar-se:
i. normal
ii. com alterações
1.
complexo de Gohn → tratar como TL, enviar a CDP/SP
2.
lesões residuais
a. história anterior de TB correctamente tratada → decisão dependente dos restantes
procedimentos
b. história anterior de TB não tratada ou tratada de forma incorrecta ou incompleta → excluir TD →
tratar como TL, enviar a CDP/SP
3. lesões em actividade → confirmar diagnóstico de TD→ tratar como TD, enviar a CDP/SP
Pesquisa de Mycobacterium tuberculosis directo e cultural, com antibiograma, se houver sintomas ou
alterações radiológicas sugestivas de tuberculose em actividade.
S.P.P. 2006
Fonte S.P.P. 2006
TL – DOENÇA REUMÁTICA
Esquemas Terapêuticos para a Tuberculose Latente
a) Isoniazida durante 6 meses (6H) – Eficácia de 60%.
Nível de evidência: A29
b) Isoniazida durante 9 meses (9 H) – Eficácia de 70%.
Nível de evidência: A26
c) Isoniazida e Rifampicina durante 3 meses (3HR) – Eficácia de 50%.
Nível de evidência: A29
d) Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses
(2HRZ) – Estudo de Eficácia em curso.
Nível de evidência:D32
Fonte S.P.P. 2006
TL – DOENÇA REUMÁTICA
PT, que deverá ser interpretada da seguinte forma:
i.
< 5 mm – negativa → repetir PT 7 a 14 dias depois (two steps), no antebraço oposto. Se o
segundo teste for positivo ( ≥ 5 mm), só este último deve ser valorizado.
ii. ≥ 5 mm – considerado positiva em qualquer doente que vá iniciar TNFα ou na avaliação
inicial de um doente com DIA que preencha os critérios de doente imunocomprometido.
iii. ≥ 10 mm – considerado positiva na avaliação inicial de um doente com DIA que não
preencha os critérios de doente imunocomprometido.
Actuação de acordo com PT:
- se for positiva (ii e iii) → tratar como TL, enviar a CDP/SP
- se negativa:
a) doente imunocompetente → pode iniciar anti-TNFα
b) doente imunocomprometido → tratar como TL, enviar a CDP/SP
Fonte S.P.P. 2006
NOVOS TESTES – TL
QUANTIFERON-N
O Quantiferon-N permite diagnosticar a TB latente com uma
elevada sensibilidade e especificidade, através de uma simples
colheita de sangue.
Não tem interferências com amostras de indivíduos vacinados com
B.C.G. ou infectados com micobactérias atípicas (MNT) o que
permite a obtenção de um resultado bastante seguro, eliminando
resultados que poderão ser falsos positivos.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
FACTOS…
(os números do CDP)
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
AMOSTRA
 Doentes referenciados pelo Instituto Português de Reumatologia
(IPR) ao Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) da Grande
Lisboa com 1ª avaliação clinica até 30 de Setembro de 2010.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
AMOSTRA
 Doentes referenciados pelo Instituto Português de Reumatologia
(IPR) ao Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) da Grande
Lisboa com 1ª avaliação clinica até 30 de Setembro de 2010.
MÉTODOS
 Estudo prospectivo;
 Análise dos processos clinicos e base de dados do CDP;
 Análise prospectiva.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
Incluídos 553 utentes.
SEXO
Feminino: 416 utentes
Masculino: 137 utentes.
Gráfico 1 - Caracterização relativamente ao sexo (n=553)
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
IDADE
Intervalo de idade:
18 – 88 anos
Média ± desvio padrão:
52.37 ± 13.32 anos.
.
Gráfico 2 - Distribuição segundo a faixa etária (n=553)
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
DIAGNÓSTICO
Gráfico 3 - Patologia subjacente (n=551).
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
TERAPÊUTICA NA 1º AVALIAÇÃO
FÁRMACO/GRUPO
Nº DE INDIVÍDUOS
CORTICOIDE
339
METOTREXATO
354
AZATIOPRINA
33
LEFLUNOMIDA
30
SULFASSALAZINA
151
CICLOSPORINA
16
BIOLÓGICOS
14
Tabela 1- Indivíduos medicados com os seguintes fármacos ou grupos de fármacos (n=524). 6 utentes não se
encontravam medicados com terapêutica imunossupressora.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
MANTOUX
Gráfico 4 - Resultado da Prova Tuberculínica (n=552). 1 dos utentes não realizou Prova de
Mantoux .
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
IGRA
Gráfico 5 - Resultado do IGRA nos indivíduos com prova tuberculinica negativa, < 5mm (n=266).
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
ALTERAÇÃO IMAGIOLÓGICA
FREQ. ABSOLTA
BRONQUIECTASIAS
27
IMAGIOLÓGICAS:
CAVIDADE
1
Alterações imagiológicas: 56.38%
ENFISEMA
19
(dos indivíduos com informação disponível)
FIBROSE
31
ALTERAÇÕES
GANGLIOS E NÓDULOS
CALCIFICADOS
Tabela 2 – Frequência absoluta de alguns
padrões imagiológicos documentados na TC-torácia
18
NÓDULOS/MICRONODULOS
31
VIDRO DESPOLIDO
9
(n=140). Alguns doentes apresentavam mais do que um
padrão imagiológico.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
DECISÃO CLÍNICA
Gráfico 6 - Decisão clínica (n = 553). Seis (1.08%) utentes fizeram terapêutica para tuberculose doença: 3 casos de
tuberculose óssea, 2 casos de tuberculose pulmonar e 1 caso de tuberculose gânglionar.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
6 – 9 Meses
Anual
2 – 2 Anos
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
REACÇÕES ADVERSAS
 PROPOSTOS PARA SUSPENSÃO DA ISONIAZIDA 300mg/dia: 12
utentes
 ALTERAÇÃO DAS PROVAS HEPÁTICAS: 11 utentes (1 utente com
hepatite tóxica)
 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: 1 utente.
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
REACÇÕES ADVERSAS HEPÁTICAS
 SUSPENSÃO TRANSITÓRIA DA TERAPÊUTICA: 1 utente
 SUSPENSÃO DEFINITIVA: 9 utentes (1 reiniciou profilaxia com
rifampicina sem toxicidade)
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
RESULTADOS
TERAPEUTICA COM BIOLÓGICOS
159
utentes
(28.75%)
iniciaram terapêutica com
biológicos até ao dia 30
Setembro de 2010.
Gráfico 7 – Último fármaco biológico realizado (n = 159).
TUBERCULOSE LATENTE NOS DOENTES A REALIZAR
TERAPÊUTICA IMUNOSSUPRESSORA
CONSIDERAÇÕES
Os dados da BIOBADASER mostraram que o risco relativo de desenvolver TB em doentes com AR,
medicados com anti-TNFª é 19 x > nos doentes com AR sem esta terapêutica.
British Society – 40 casos de Tuberculose de TB (62% extrapulmonar) em 35.000 doentes ano sem
rastreio. (risco é 3 a 4 vezes superior com (infliximab e adalimumab)/etanercept.
2005 inicio do protocolo CDP/IPR
2006 SPR e SPP recomendações
Dados da BIOBADASER < de 83% na incidência da tuberculose após tratamento com H 9 meses.
Avaliação do CDP
Hepatite tóxica = H + Leflunomide
Morte – Neoplasia do pulmão
Follow-up em avaliação
Alterações radiológicas, como vai ser o seguimento ?
Sensibilização dos médicos e dos doentes para a prevenção
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INSTITUTO PORTUGUÊS DE REUMATOLOGIA (IPR),
CENTRO DE DIAGNÓSTICO DE PNEUMOLOGIA DA ALAMEDA (CDP) RASTREIO E PREVENÇÃO DE TUBERCULOSE NAS TERAPEUTICAS BIOTECNOLÓGICAS
-
/ IMUNOSSUPRESSORAS
Ficha IPR nº……………………..
Ficha CDP nº…………………….
Nome completo…………………………………………………………………………………….
Idade: ……………..
Data de Nascimento….. / …… /…….
Residência:………………………………………………………………………………………...
Código Postal:……………………. Sistema de Saúde……………………..Benef.nº:……………….
Centro de Saúde…………………………. Nº de Utente:……………………………..
Telefone: ………………………………….E-mail: ……………………………………….…………..
Médico do IPR: ……………………………… Médico do CDP: ………………………………
Data de envio de Marcação:….. / …… /…….
1) DIAGNÓSTICO: Artrite Reumatóide
Lúpus Eritematoso Sistémico
Artrite Psoriasica
Espondilite Anquilosante
Outro
………………………….…...
Data do diagnóstico:……/………/……………
2) TERAPEUTICA COM METOTREXATO:
VAI INICIAR TRATAMENTO
ESTÁ A FAZER TRATAMENTO: C/ MTX
INICIO EM: ……./……/……DOSE:…………
3) TERAPEUTICA COM OUTROS DMARDS :
ESTÁ A FAZER TRATAMENTO
QUAIS: ……………………………………………….. INICIO EM: ……./……/……DOSE:…………
……………………………………………….. INICIO EM: ……./……/……DOSE:…………
VAI INICIAR TRATAMENTO
QUAL: ……………………………………………………………
4) TERAPEUTICA COM CORTICOIDES:
VAI INICIAR TRATAMENTO
ESTÁ A FAZER TRATAMENTO: C/Corticóides
INICIO EM: …./……/……DOSE:…………
5) TERAPEUTICA COM AGENTES BIOTECNOLÓGICOS
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
ETANERCEPT
RITUXIMAB
6) VACINAÇÃO BCG (BOLETIM INDIVIDUAL DE SAÚDE):
SIM
Data…../…../……
NÂO
DESCONHECIDA
Reacção de Mantoux ….U: ……….
Cicatriz Vacinal SIM
Data…../…../….
NÃO
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nºordem
FICHA DE REAVALIAÇÃO
Ficha IPR nº……………………..
Ficha CDP nº……………………. Nº IRJ ………………
Nome completo…………………………………………………………………………………….
PROVA DE MANTOUX 2U:
Todos os doentes:
0 tempo: Inoculação data…../…./……. Leitura …../…./……. Resultado………………………...
Inoculação data…../…./……. Leitura …../…./……. Resultado ………………………..
Só para doentes a fazer biológicos:
3 meses: Inoculação data…../…./……. Leitura …../…./……. Resultado………………………...
Todos os doentes:
6 meses: Inoculação data…../…./……. Leitura …../…./……. Resultado………………………..
INTERFERON:
Todos os doentes:
0 tempo: Data…../…./……. Resultado…………………………………………………................
Só para doentes a fazer biológicos:
3 meses: Data…../…./……. Resultado……………………………………………………………
Todos os doentes:
6 meses: Data…../…./……. Resultado……………………………………………………………
CONSULTA DE RASTREIO:
Todos os doentes:
0 tempo: Data…../…./……. Medico……………………………………………………. Resultado………………………………………………………………………………….……….
Só para doentes a fazer biológicos:
3 meses: Data…../…./……. Medico……………………………………………………... Resultado………………………………………………………………………………….………
Todos os doentes:
6 meses: Data…../…./……. Medico……………………………………………………... Resultado………………………………………………………………………………….……….
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Todos os doentes:
0 Tempo: Data…../…./……. Sem alterações
Com alterações
………………..............
Só para doentes a fazer biológicos:
3 meses: Data…../…./……. Sem alterações
Com alterações
………………..............
Todos os doentes:
6 meses: Data…../…./……. Sem alterações
Com alterações
………………..............
TAC TORACICA:
Data:…./…../……. Sem alterações
Com alterações
………………............................
CONTRAINDICAÇÃO TERAPEUTICA:
0 tempo: Não
Sim
3 meses: Não
Sim
6 meses: Não
Sim
NECESSIDADE DE PROFILAXIA:
Data de inicio……/…../…… Terapêutica ……………………………...……………………………
Dose:………………… Duração prevista:……………………………………………………………..
OBSERVAÇÕES:………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………..