Técnicas em - Revista Técnicas em Ortopedia

Volume 13 - Número 1 - 2013
ISSN - 1519-4663
Técnicas em
Ortopedia
w w w. o r t o p e d i a h s p e . c o m . b r
Sumário
Técnicas
em
ORTOPEDIA
4
5
ISSN 1519-4663
Órgão Oficial do
Serviço de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital do
Servidor Público do Estado de
São Paulo - IAMSPE e Centro de
Estudos Ortopédicos
Plínio Souza Dias
12
EDITOR:
Roberto Dantas Queiroz
CORPO EDITORIAL:
Cantídio Salvador Filardi Filho
Carlos Eduardo A. S. Oliveira
Cláudio Roberto Martins Xavier
Fabiano Rebouças Ribeiro
Hidero Sakaki
Juliano Valente Lestingi
Marcelo Itiro Takano
Marcos Hajime Tanaka
Milton Iacovone
Mônica Paschoal Nogueira
Richard Armelin Borger
Rogério Teixeira de Carvalho
Rômulo Brasil Filho
Samir S. Daher
Wellington Farias Molina
Wolf Akl Filho
MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). INDICAÇÕES: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite
reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em
atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas
via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. ADVERTÊNCIAS: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. não use outro produto que
contenha paracetamol. a possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados
hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a
possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. a medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: embora os estudos realizados não tenham
evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. assim sendo, com exceção de casos de artrite
juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. alguns agentes antiinflamatórios não
esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes
anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. a biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos
quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. pacientes em tratamento
com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor
epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes
ou asmatiformes, bem como síndrome de stevens-johnson e síndrome de lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. o uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a
cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide
advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS 1.7817.0044. Referências bibliográficas: 1. Kuntz D, Brossel R. Action
antalgique et tolérance clinique de l'association paracétamol 500 mg-caféine 50 mg versus paracétamol 400 mg-dextropropoxyphène 30 mg dans les rachialgies. Presse Med. 1996 Sep 7;25(25):1171–1174. 2. Bula do produto: Mioflex-A. 3. Drug Evaluation. Englewood, Micromedex, Formato
eletrônico, 2011. 4. Vaerøy H, Abrahamsen A, Førre O, Kåss E. Treatment of fibromyalgia (fibrositis syndrome): a parallel double blind trial with carisoprodol, paracetamol and caffeine (Somadril comp) versus placebo. Clin Rheumatol. 1989;8(2):245-50. MARÇO/2013.
Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração
concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.
Publicação editada por
Hypermarcas S/A
Esta revista está disponível
para download no site:
www.ortopediahspe.com.br
Editorial
Artrodese Intersomática Lateral
Usando o Sistema Lif
Rafael Oda, Frederico Araújo Leite, Charlles de
Oliveira Luz, David Marcelo DuarteI, Diogo Barbosa
de Carvalho, Raphael Pratali, Carlos Eduardo G.
Barsotti, Francisco Prado, Carlos Eduardo Algaves
Soares de Oliveira
Técnica de fixação “in situ”
da epifisiólise do fêmur proximal
em mesa cirúrgica convencional
radiotransparente
Alessandro Monterroso Felix, Monica Paschoal
Nogueira, Paulo Kanaji, Willian Martins Ferreira,
Bruno Noronha
20
Tratamento das Fraturas do Pilão
Tibial com Fixador Externo Híbrido
Ayres Fernando Rodrigues, Eduardo Angoti Magri,
Luis Gustavo M. P. de Almeida, Lourenço Galizia
Heitzmann, Juliano Valente Lestingi
27
Tratamento Cirúrgico da Fratura
Luxação Complexa do Cotovelo
com Fixador Externo Articulado
Anderson Cunha, Bruno Brabo, Rafael Salomon,
Fabiano Rebouças, Antonio Tenor, Miguel Costa,
Romulo Brasil, Cantidio Filardi
Editorial
A Empulhação Legitimada
O exercício digno da medicina, em especial da ortopedia, tem se tornado cada vez mais difícil nos
últimos tempos. Segundo Hugo de São Vitor, a humildade é o principio do aprendizado. A ação do mal
pode muitas vezes passar despercebida. A interferência e a introdução de medidas estapafúrdias contrárias
ao bem-estar do paciente vem sendo implementadas por seguros-saúde, gestores, administradores e
empresários da área hospitalar ano após ano. Como exemplo, podemos citar alguns tópicos: 1) a criação
de pacotes e kits com material ortopédico pré-determinados para cirurgias (artroplastias, artroscopias),
como se os pacientes fossem clones e os procedimentos iguais; 2) exigência de exames complementares
pré-operatórios com laudos duvidosos (muitas vezes errados) que são utilizados para autorizar
intervenções cirúrgicas; 3) análise da solicitação dos códigos e materiais são avaliados por pessoas
que não examinaram e não tem nenhum tipo de vínculo com o paciente que será operado; 4) falta de
competência técnica do auditor médico ou associação escusa que impera em alguns casos; 5) indução de
hospitais e implantes ortopédicos que desonerem os custos para as operadoras, mesmo que a qualidade e
o resultado final possam ficar comprometidos; 6) desgaste excessivo dos pacientes e médicos envolvidos
no processo obscuro que será a liberação ou não da cirurgia, entre outras questões.
Por outro lado, existe um aumento crescente do número de ortopedistas que são despejados no
mercado de trabalho anualmente, oriundos de programas de residência médica com qualidade e infraestrutura inadequadas que não possuem informações mínimas nas questões relacionados ao cenário de
trabalho inóspito que será encontrado.
Nesse ambiente desordenado, o profissional correto terá que focar todos os seus esforços para
trabalhar, estudar, não prejudicar o paciente e encontrar remuneração justa para a sua atividade laboral.
Muitas vezes, isso não acontece.
Nesse momento, pode ocorrer o encontro da escolha errada com o cenário inadequado e aí pode ser
concretizada a geração de um mal. A escolha errada manifesta-se, por exemplo, na indicação cirúrgica
indevida, técnica operatória precária, desconhecimento do material adequado, seleção parca do paciente,
equipe cirúrgica composta por um único médico, estrutura hospitalar deficitária e principalmente pela
falta de humildade no juízo para a tomada de decisões. O cenário inadequado foi brevemente descrito
acima e pode ser incrementado no cipoal de situações como: assédio de laboratórios e empresas para uso
de determinados implantes e medicamentos com promessas de resultados mirabolantes, desinformação
com relação as complicações e soluções insuficientes para casos complexos. No entanto, as escolhas
morais que cada um irá fazer, determinará qual o caminho que será delineado adiante. Essa falsa sensação
de segurança adotada por alguns “especialistas” pode gerar indivíduos auto-suficientes, soberbos, que
tentam tergiversar e legitimar a empulhação praticada cotidianamente contra pacientes desinformados.
Muitas vezes, esse emaranhado é composto de grupos encadeados em redes complexas de asseclas e
bajuladores que almejam apenas o interesse imediato. A anomia do sistema atrelada a pusilanimidade
individual não podem paralisar e abafar o ensinamento e o juramento que foi deixado por Hipócrates:
“Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar
Artrodese Intersomática Lateral Usando
o Sistema Lif
Rafael OdaI, Frederico Araújo LeiteI, Charlles de Oliveira LuzI, David
Marcelo DuarteI, Diogo Barbosa de CarvalhoI, Raphael PrataliII, Carlos
Eduardo G. BarsottiII, Francisco PradoII, Carlos Eduardo Algaves Soares
de OliveiraIII
RESUMO
Os autores apresentam a técnica de artrodese intersomática lateral usando o sistema
LIF. Descrevem suas indicações, técnica cirúrgica, assim como os cuidados pós-operatórios
e complicações relacionadas ao procedimento.
Descritores: LIF. Artrodese intersomática lateral.
SUMMARY
The authors describe the surgical technique of lateral interbody fusion using
the LIF system. In this article, they present indications, surgical technique, as well as
postoperative care and complications related to the procedure.
Keywords: LIF. Lateral interbody fusion
INTRODUÇÃO
A técnica de Lateral Interbody Fusion (LIF) foi
desenvolvida no conceito da abordagem minimamente
invasiva à coluna1. Em comparação à técnica tradicional
de artrodese intersomática lombar anterior (ALIF), que
aborda o disco por via anterior, através do abdômen,
o acesso ao disco pela técnica do LIF é lateral, através
do músculo psoas (Fig. 1). Esta via oferece excelente
exposição ao disco e menor risco de lesões iatrogênicas
a estruturas vasculares e neurais que cruzam o abdômen
posteriormente ao músculo psoas.
fig. 1
Imagem cedida pelo Dr Luiz M. Pimenta
I. Médico - Estagiário do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo
II. Médico - Assistente do Grupo de Coluna Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo
III. Médico - Chefe do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo
Endereço: Rua Borges Lagoa,1755 1º Andar Sala 180 São Paulo - SP
Rogério Teixeira de Carvalho
Milton Iacovone
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INDICAÇÕES
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
As indicações para a técnica de LIF são as mesmas válidas para qualquer artrodese
intersomática tais como dor discogênica devido à instabilidade segmentar, degeneração
discal, escoliose degenerativa e espondilolistese grau I e II2-7. Também pode ser indicada
como cirurgia de revisão, para casos em que houve falha na tentativa de artrodese que
evoluiu com pseudoartrose ou descompressão.
Um aspecto relevante que pode restringir a indicação ao método é o acesso limitado
a discos intervertebrais abaixo do nível de L5. A abordagem ao nível L5-S1 não é recomendada
devido ao risco de lesão aos vasos ilíacos e à interposição da crista ilíaca ao espaço discal
L5-S1.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
No preparo dos pacientes que serão submetidos à artrodese pela técnica LIF,
recomenda-se a mesma avaliação clínica e radiográfica aplicada a todos os pacientes em
qualquer procedimento cirúrgico da coluna vertebral.
Adicionalmente, radiografias pré-operatórias auxiliam na identificação de
possíveis obstáculos durante a trajetória de acesso ao disco. A altura da crista ilíaca ou
dos arcos costais deve ser analisada para facilitar a abordagem aos níveis L4-L5 e L1-L2
respectivamente.
TÉCNICA CIRÚRGICA
1.O paciente obrigatoriamente deve ser posicionado em uma mesa cirúrgica
adequada, em decúbito lateral, de modo que o grande trocânter permaneça em
contato com a mesa.
2. O paciente é fixado à mesa
por fitas ligeiramente abaixo
da crista ilíaca, região
torácica e fita que envolve
o joelho e tornozelo. Esta
configuração garante o
tilt pélvico que permite
a exposição aos níveis
lombares, particularmente
L4-L5 (Fig. 3).
fig. 3
3.Através da fluoroscopia, verifica-se o nível a ser abordado. Quando necessário,
intensifica-se a flexão da mesa, aumentando o espaço entre as costelas e a crista
ilíaca e propiciando melhor exposição ao nível desejado.
LOCAL DE INCISÃO E DISSECÇÃO
1.Após assepsia da pele, uma marca é feita na lateral do paciente, centrada no nível
a ser abordado, orientada por fluoroscopia. Uma linha é desenhada partindo de
anterior para posterior sobre o disco. Outra linha é demarcada de superior para
inferior e cruza o centro dos corpos vertebrais adjacentes.
2.A incisão na pele é feita onde as linhas se cruzam e através desta abertura serão
inseridos dilatadores e retratores expansíveis.
PREPARO DO PACIENTE
No centro cirúrgico, inicia-se o
preparo do paciente com a colocação
dos eletrodos para monitorização
eletromiográfica (Fig. 2), analisandose quatro grupos musculares, que são
facilmente palpáveis e representam a
distribuição das raízes nervosas de L2 a
S2: vasto medial, tibial anterior, bíceps
femoral e gastrocnêmio medial.
Artrodese Intersomática Lateral Usando o Sistema Lif
3.Uma segunda incisão é
feita póstero-lateralmente
na depressão formada pela
margem da musculatura
paraespinhal e do oblíquo
externo (Fig. 4).
4.As
camadas
da
musculatura do abdômen
são identificadas (oblíquo
externo, oblíquo interno,
fig. 2
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fig. 4
7
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Técnicas em Ortopedia
transvervo e fáscia transversal) e
prossegue-se com a dissecção romba,
com o dedo indicador, até alcançar
a gordura retroperitoneal. Desta forma
é exposto o espaço retroperitoneal
sobre o músculo psoas e através desta
abertura, o dedo servirá como guia
para posicionar o dilatador inicial pela
primeira incisão (Fig. 5).
Artrodese Intersomática Lateral Usando o Sistema Lif
3.A remoção do material discal é realizada por curetas e pinças de disco.
IMPLANTE
Após o preparo do leito do disco, o
implante (cage) será inserido.
1.Determina-se as dimensões do implante.
fig. 5
5.O procedimento continua com uma
Ilustração cedida pelo Dr Luiz M. Pimenta
incisão de aproximadamente 3 cm
sobre a primeira marca, que está centrada sobre o disco, por onde passará o
primeiro dilatador. O posicionamento deste instrumento será guiado pelo dedo
indicador do cirurgião, que já está no espaço retroperitoneal, para evitar lesões
vasculares e intestinais.
6.Os dilatadores musculares são inseridos para afastar o músculo psoas e
proporcionar visão ao disco. Para confirmar a posição, é empregada a fluoroscopia.
7.Confirmada a posição apropriada dos dilatadores, estes são passados através das
fibras do psoas usando a monitorização eletromiográfica, para proteção do plexo
lombar, até que a superfície do disco seja alcançada.
2.O implante é introduzido a partir de
uma direção lateral ao espaço do disco
guiado por fluoroscopia.
A dimensão ideal do implante é quando
ele expande através do espaço do disco e
fornece cobertura das placas terminais (Fig. 7).
fig. 7
Ilustração cedida pelo Dr Luiz M. Pimenta
Seu posicionamento ideal deve estar centrado no espaço do disco na incidência
AP e entre o terço anterior e médio na incidência em perfil. Podem ser preenchidos por
enxerto esponjoso derivado da crista ilíaca, proteína morfogenética (BMP`s) ou outro
agente com propriedade osteoindutiva (Fig. 8 A,B).
8.Dilatadores são introduzidos de forma
sequencial e gradualmente afastam as
fibras do psoas e preparam o leito para
a inserção do retrator expansível (Fig.
6) que pode ser ajustado ao diâmetro
desejado.
9.Um cabo de luz bifurcado é conectado
ao retrator para iluminação direta do
sítio cirúrgico.
A B
fig. 8
fig. 6
PASSOS FINAIS
PREPARANDO O DISCO
1.Após o posicionamento do retrator é feita a remoção do disco e o preparo
da placa terminal: realiza-se anulotomia com extensão de, pelo menos,
18 mm de anterior para posterior.
1.O retrator é fechado e removido cuidadosamente, observando-se o músculo
psoas e revisando a hemostasia.
2.Camadas musculares profundas são aproximadas, através de sutura por planos.
2.O Cobb é passado através de ambas as placas terminais e através do
ânulo contralateral.
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CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
• Para apenas um nível recomenda-se mobilização no pós-operatório imediato e
sem uso de colete. Não há necessidade de uso de dreno, pois trata-se de uma via
de acesso anatômica com mínimo sangramento.
• Ao se observar fraqueza significativa das pernas ou queda do hematócrito,
a tomografia ou ressonância magnética estão indicadas para descartar um
hematoma do psoas.
Artrodese Intersomática Lateral Usando o Sistema Lif
adicionais lateral ou posteriores, além do próprio implante interssomático da abordagem
lateral, como migração lateral ou para o interior do corpo vertebral (“subsidence”),
especialmente quando realizado “Stand-alone”.
CONCLUSÃO
Recomenda-se o uso do LIF para a artrodese intersomática lombar. O procedimento
é seguro e eficiente, com poucas complicações pós-operatórias e breve período de
internação que pode minimizar o custo hospitalar.
COMPLICAÇÕES
Como a artrodese interssomática pela abordagem lateral é uma técnica minimamente
invasiva, a ocorrência de morbidades clínicas é baixa, visto que a perda sanguínea é
mínima e o tempo cirúrgico reduzido. A reabilitação do paciente é rápida, com condições
de alta precoce. Entretanto, a ocorrência de sintomas neurológicos, como parestesia na
coxa e fraqueza do psoas é alta (até 75% dos casos)9, decorrente da via de acesso transpsoas, sendo na sua maioria transiente, em que se observa resolução espontânea durante
o seguimento pós-operatório.
A persistência de um déficit neurológico no seguimento pós-operatório, apesar de
rara, consiste em uma complicação da técnica e deve ser uma preocupação durante sua
prática. Os nervos do plexo lombar estão em risco com a abordagem lateral à coluna,
especialmente no nível L4-L5, em que os nervos estão diretamente em linha com a
incisão e têm trajeto mais ventral em relação ao espaço intervertebral. A literatura
descreve uma taxa de ocorrência desses déficits neurológicos persistentes extremamente
baixa, variando entre 0 e 12,5%8, dependendo da série.
A possibilidade de complicações vasculares ou viscerais no espaço retroperitoneal
existe, porém é muito menor que nos casos em que a artrodese interssomática se faz por
abordagem anterior. O risco é consideravel no tratamento de pacientes com deformidades,
como na escoliose degenerativa, em que a anatomia está severamente alterada.
O sistema respiratório está em risco quando a abordagem lateral é realizada em
níveis craniais ao espaço L2-L3, sendo que costelas e o diafragma podem estar no
caminho e é possível que ocorram lesões ao parênquima pulmonar ou à pleura.
É importante citar que a técnica pode ser associada com fixação com placa lateral
(pela mesma abordagem), parafusos pediculares por via posterior (abordagem posterior,
no mesmo ato cirúrgico ou em um outro momento) ou pode ser feita isoladamente
(“stand-alone”). Assim, pode também haver complicações relacionadas aos implantes
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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and radiographic correction in adult scoliosis following combined
transpsoas extreme lateral interbody fusion and posterior pedicle screw
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Técnica de fixação “in situ” da epifisiólise
do fêmur proximal em mesa cirúrgica
convencional radiotransparente
Alessandro Monterroso Felix , Monica Paschoal Nogueira , Paulo
KanajiIII, Willian Martins FerreiraIV, Bruno NoronhaV
I
II
RESUMO
O tratamento da epifisiólise do fêmur proximal com fixação percutânea in situ
é considerado um procedimento de simples execução, entretanto as complicações
inerentes às falhas de execução na técnica operatória podem comprometer ainda mais a
função do quadril.
Este artigo apresenta a técnica de fixação in situ para execução em mesa cirúrgica
convencional radiotransparente.
Descritores: mesa cirúrgica radiotransparente, epifisiolise, fixação in situ, perfil “cross
table” do quadril
ABSTRACT
Técnica de fixação “in situ” da epifisiólise do fêmur proximal em mesa
cirúrgica convencional radiotransparente
corpórea leva ao escorregamento do colo do fêmur anterior e superiormente à epífise que
mantém uma posição congruente em relação ao acetábulo. (1,2)
O objetivo do tratamento é evitar a progressão desta condição. Existem muitas
filosifias de estabilização e a técnica de fixação in situ com um único parafuso canulado
de 6,5 ou 7,0 mm, com o paciente posicionado em mesa ortopédica, é a mais consagrada
e tida como padrão ouro. (3)
O adequado posicionamento do parafuso em pelo menos duas incidências
radiográficas ortogonais, no centro da epífise, perpendicular a linha fisária, a 5 mm do
espaço articular e com pelo menos 3 passos de rosca atravessando a fise de crescimento
é de mister importância para o sucesso do procedimento, nesta condição ideal a
estabilidade da fixação é máxima e o risco de progressão e invasão articular é menor. (3)
Complicações do tratamento cirúrgico como a fratura sub trocantérica, e a
condrólise e a osteonecrose que comprometem a função articular com rápida progressão
para coxartrose, estão associadas à falha na técnica operatória com a violação da
articulação pelo fio guia ou parafuso, colocação do parafuso subcondral e múltiplas
perfurações da cortical lateral.
Assim pode-se acertar sobre a importância do correto planejamento cirúrgico,
entender que quanto maior o grau de escorregamento implica na colocação do parafuso
mais anterior, que inclusive pode ser necessário introduzido-lo na cortical anterior do
colo do fêmur e que as projeções obtidas na radioscopia intra operatória são fundamentais
para o sucesso do procedimento. (4, 5, 6, 7, 8)
In situ percutaneous slipped capital femoral epiphysis treatment is considered
a simple surgical procedure. However, complications from this procedure could
compromise hip function even further.
O objetivo deste artigo é descrever a técnica de fixação in situ em mesa cirúrgica
radiotransparente convencional.
This article describes in situ fixation of the SCFE in radiolucent regular surgical table.
INDICAÇÕES
INTRODUÇÃO
Durante o período de rápido crescimento na adolescência existe o enfraquecimento
da fise femoral proximal que, muitas vezes, associado a um elevado índice de massa
I. Médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE
II. Médica ortopedista chefe do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE
III.Médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE
IV.Médico ortopedista colaborador do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE
V. Médico ortopedista residente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE
Departamento de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – Grupo de Ortopedia Pediátrica
Autor responsável: Alessandro Monterroso Felix
Endereço para correspondência: Serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE – IAMSPE
Rua Borges Lagoa 1755 – 1º andar – sala 180 CEP: 04034-038 – Vila Cememtino – São Paulo – Brasil
Tel : (11) 5088-8271 / Fax: (11) 5573-3087 / E-mail: [email protected]
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Esta técnica é uma alternativa ao uso da mesa ortopédica e deve ser indicada
preferencialmente nas formas estáveis da doença, visto que a manipulação do quadril
durante o ato cirúrgico pode comprometer a perfusão da epífise e aumentar o risco de
osteonecrose. Também, pode ser aplicada às formas instáveis se não manipularmos o
quadril para realizar o perfil de Lowenstein. (3, 8, 9)
As principais vantagens incluem um preparo pré operatório mais simples, uma
prática visualização do perfil de Lowenstein, um fácil manejo para abordagens bilaterais
e o controle sobre uma maior amplitude de movimento, o que permite identificar o atrito
de um pino intrarticular, ainda durante a cirurgia e sem violar o espaço estéril para soltar
o membro da mesa de tração.
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Técnicas em Ortopedia
As desvantagens incluem a necessidade de uma pequena incisão através da fáscia
lata para evitar a tensão sobre o fio guia quando o quadril for fletido e abduzido. (3,10)
TÉCNICA CIRÚRGICA
A cirurgia não deve ser indicada sem uma adequada abordagem inicial do paciente:
A avaliação clínica e radiográfica é fundamental para determinar a forma estável ou
instável da doença e o grau de escorregamento. As incidências radiográficas em frente,
perfil e perfil de Lowenstein ajudam o planejamento do ponto de inserção do parafuso
que comumente é na transição entre a cortical lateral e o colo. (12,13)
O paciente é posicionado em decúbito horizontal, em mesa radiotransparente
convencional. Deve-se ter especial atenção para a colocação de prolongadores distais de
modo que o pilar de suporte da mesa fique acima da transição tóraco lombar permitindo
a rotação do arco do radioscópio para obter-se o perfil “cross table”.
Com a patela posicionada anteriormente, em posição neutra e o membro em
discreta abdução é comum observarmos um certo grau de redução da epífise em casos
de escorregamentos instáveis. Não se deve fazer esforço maior para melhorar a redução
e a incidência de Lowenstein deve ser evitada. (9,11,13,14)
Técnica de fixação “in situ” da epifisiólise do fêmur proximal em mesa
cirúrgica convencional radiotransparente
O técnico de radioscopia deve
ser experiente e é fundamental checar
as imagens de frente, perfil “cross
table” e perfil de Lowenstein antes
de realizar assepsia e paramentação.
O arco em “C” da radioscopia é
colocado do lado contralateral (15).
Deve-se
preparar
ambos
membros inferiores com assepsia,
antissepsia
e
paramentação
dessa forma é possível fazer a
flexão máxima e uma discreta
abdução do quadril contralateral.
É importante a ajuda de um auxiliar
fig. 2
Projeção dos fios guias e incisão (Tachdjian’s Pediatric
para se obter a incidência de perfil
Orthopaedics, John A. Herring, 4th Edition)
“cross table”. Uma modificação da
técnica é manter o quadril contralateral fletido e abduzido durante todo o procedimento
com apoio de uma perneira ginecológica Quanto mais obeso for o paciente maior será a
dificuldade para se obter boas incidências radiográficas.
O trajeto idealizado do fio guia deve ser marcado na pele pela projeção da
radioscopia, no frente e no perfil, a intersecção das linhas desenhadas marca o ponto de
penetração na pele, permitindo incisões menores. (15)
O perfil de Lowenstein é obtido com a flexão do quadril em 90 graus e a abdução
máxima, sem permitir uma rotação. Como raramente consegue-se uma abdução de 90
graus, este não representa um perfil absoluto da articulação, mas ainda assim, há uma
projeção confiável para o posicionamento do fio guia.
Através de uma incisão de 2 ou 3 cm, sobre a marcação previa, faz-se a abertura da
fascia lata até o plano ósseo, um distrator autoestático pode ser posicionado para manter
os planos abertos.
O fio guia deve ser posicionado anteriormente próximo à base do colo sob
controle radioscópico. Somente em casos de pré escorregamentos, escorregamentos
muito pequenos ou diminuição da anteversão do colo femoral o fio será posicionado,
verdadeiramente, na cortical lateral. Com o avanço do fio guia fazemos a flexão e a
abdução do quadril para checar o perfil de Lowenstein ou, nos casos de lesões instáveis,
devemos fazer o perfil absoluto “cross table” para checar a orientação de progressão do
fio. Uma vez confirmado o trajeto correto deve-se progredir o fio guia até o centro da
epífise com o cuidado de não violar a articulação.
fig. 1
Posicionamento do paciente e incidências obtidas
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11
15
16
Técnicas em Ortopedia
Técnica de fixação “in situ” da epifisiólise do fêmur proximal em mesa
cirúrgica convencional radiotransparente
de frente, assim a incidência lateral é melhor para visualização da passagem da fise.
Ao final, deve-se checar o movimento da articulação para perceber qualquer
eventual atrito que possa sugerir invasão da articulação, bem como realizar a conferência
de todas as projeções radioscópicas. (3)
Após limpeza com soro fisiológico procede-se o fechamento da fascia, subcutâneo
e pele.
COMPLICAÇÕES
A principal complicação é a penetração da articulação pelo fio guia e parafuso e está
altamente associada à condrólise. Este risco pode ser minimizado a menos de 1% quando
se respeitam todos os detalhes técnicos, com a colocação do parafuso perpendicular a
fise, no centro de epífise e a pelo menos 5 mm do espaço subcondral nas incidências
frente e perfil verdadeiro. O perfil de Lowenstein facilita o ato operatório, mas não é
totalmente confiável para checar a posição final do parafuso. Todavia, a condrolise não
é uma complicação exclusiva dos casos que sofrem violação da articulação.
fig. 3
Progressão do fio guia
Afere-se o comprimento do parafuso pelo fio guia, faz-se a perfuração cuidadosa
com a broca canulada e o parafuso, com o menor comprimento de rosca, deve progredir 3
a 5 passos de rosca sobre a fise nas duas incidências. É desejável que exista rosca na região
metafisária, visto que não se objetiva a compressão interfragmentária Em casos de grande
escorregamento a progressão do parafuso não aparecerá de forma clara na incidência
Outras complicações não menos importantes são as fraturas do colo e
subtrocantéricas e estão associadas a múltiplas perfurações na tentativa de melhor
posicionar o fio guia.
A necrose avascular da cabeça do fêmur não é uma complicação específica da
técnica cirúrgica, está muito mais associada à gravidade da doença e seu risco pode ser
aumentado por sucessivas manipulações. (3, 6, 7, 9, 11, 14)
Outras possíveis complicações, não raras, são o não fechamento da fise e a
progressão do escorregamento que também estão associadas ao emprego inadequado da
técnica cirúrgica.
RECOMENDAÇÕES
Recomenda-se apoio digitígrado com uso de muletas assim que o paciente sentirse confortável, comumente no primeiro pós-operatório, com exercícios para manutenção
da amplitude de movimento. Em pacientes com escorregamentos instáveis devemos ser
mais cautelosos para liberar apoio e a livre movimentação.
A
B
C
O uso de muletas é necessário até o final da 6º semana e as atividades esportivas
são liberadas a partir do 3º mês com o paciente assintomático e com controle
radiográfico favorável. (3)
fig. 4
Passagem do parafuso
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11
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17
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Técnicas em Ortopedia
Em resumo, este procedimento, com uma pequena incisão de pele, abertura
percutânea da fascia lata e com o paciente posicionado em mesa radiotransparente
convencional é uma boa opção para o tratamento percutâneo da epifisiólije grau I e II. A
correta aplicação da técnica cirúrgica minimiza o risco de complicações. (16, 17)
Nas formas estáveis, é indicada a incidência de frente e perfil de Lowenstein para
o posicionamento do ponto de entrada do fio guia, e também para seguir sua progressão
e passar o parafuso; no entanto, ao final da cirurgia seria indicado a posição em perfil
absoluto “cross table” para observar se o parafuso não está intra-articular. Esse é também
o posicionamento mais adequado para as formas instáveis com menor movimentação do
membro no ato operatório.
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Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11
19
Tratamento das Fraturas do Pilão Tibial
com Fixador Externo Híbrido
Ayres Fernando RodriguesI, Eduardo Angoti
MagriI, Luis Gustavo M. P.
B
de AlmeidaII, Lourenço Galizia HeitzmannIII, Juliano Valente LestingiIV
SUMÁRIO
Os autores descrevem a técnica cirúrgica para fixação externa híbrida no tratamento
das fraturas do pilão tibial. Apresentam suas indicações principais, descrição da técnica
operatória, cuidados pós-operatórios e complicações.
INTRODUÇÃO
As fraturas do pilão tibial são definidas como fraturas intra-articulares da tíbia
distal secundárias à carga axial. Embora apresentem incidência variável entre 1 a 10%
das fraturas da extremidade inferior, são fraturas desafiadoras aos ortopedistas mais
experientes, uma vez que constantemente cursam com lesão extensa de partes moles,
cominuição óssea e acometimento da superfície articular. (1,7)
Até os estudos de Ruedi em 1968, tais fraturas eram pouco compreendidas.
Nesse trabalho foram descritas a fratura, os princípios de tratamento e um sistema
de classificação.(2) O sistema de classificação de Ruedi e Allgower divide as fraturas
do pilão tibial em 3 tipos de acordo com o grau de deslocamento e cominuição da
superfície articular. Outra sistema descritivo é o da AO/OTA, que além de englobar as
fraturas extra-articulares metafisárias da tíbia, proporciona maior nível de detalhamento
ao definir seis subtipos articulares.(1,2)
Tratamento das Fraturas do Pilão Tibial com Fixador Externo Híbrido
principalmente nos casos em que as condições de pele são adversas.(1,5,6) Comparativamente
à redução aberta e fixação interna, os fixadores externos tipo Ilizarov associados ou
não a sintese interna ou híbrido foram capazes de reduzir mais acentuadamente as
complicações de partes moles(4, 8). Teeny e Wiss relataram 50% de complicações maiores,
como necrose extensa da pele, infecção, falha do implante, retardo na consolidação e
pseudartrose(3) no tratamento padrão com RAFI.
INDICAÇÕES
A maioria das fraturas deslocadas tem indicação de tratamento cirúrgico. As
condições dos tecidos moles locais e o padrão da fratura são os maiores determinantes
do método a ser utilizado. Outras variáveis que também devem ser consideradas são a
experiência do cirurgião e características do paciente.
Usualmente os fixadores híbridos são indicados nas fraturas AO tipo A, C1 e C2.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Aplicar distração, se necessário, para fornecer ligamentotaxia e ajudar a redução
da fratura.
Corrigir fratura associada da fíbula para restaurar o comprimento correto, rotação
e alinhamento (placa de neutralização ou fio intramedular).
Restaurar a superfície articular. Fixação com os fios olivados ou parafusos canulados
Durante a avaliação clínica e planejamento do tratamento, o grau de
comprometimento de partes moles deve ser considerado e assume papel crítico na
escolha do tratamento. Sabe-se que 20% dessas fraturas são expostas e o dano pode
ser estimado pela classificação de Gustilo e Anderson.(1) Nas fraturas fechadas, essa
estimativa não é tão precisa e usualmente o comprometimento das partes moles é maior
que a própria classificação da fratura pode inferir.(2)
Até recentemente o tratamento era baseado nas recomendações da AO: redução
aberta e fixação interna (RAFI) para permitir movimento precoce. Porém, devido às
complicações observadas em muitos desses casos, outros princípios de tratamento vem
sendo propostos. Entre esses, a fixação externa parece trazer resultados promissores,
I. Médico Assistente do Grupo de Trauma Ortopédico do HSPE
II.Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE
III.Médico Estagiário do Grupo de Trauma Ortopédico do HSPE
IV.Médico Chefe do Grupo de Trauma Ortopédico do HSPE
fig. 1
Radiografias ânteroposterior e perfil da admissão
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11
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21
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Técnicas em Ortopedia
proporciona compressão inter-fragmentária após a redução anatômica da superfície
articular. Nota: enxerto ósseo. Use conforme a necessidade, em defeitos articulares graves.
Utilizar um mínimo de dois fios, com o maior ângulo possível entre eles.Respeitar
as zonas de segurança da tíbia para a colocação de no mínimo dois pinos de Schanz
(diáfise e/ou transição metáfiso-diafisária) para a conexão pinos-anel do fixador através
de duas ou três barras.
Tratamento das Fraturas do Pilão Tibial com Fixador Externo Híbrido
CUIDADOS E SEGUIMENTO PÓS OPERATÓRIOS
No pós operatório imediato foi orientada anticoagulação e antibioticoprofilaxia
(heparina não fracionada e cefalosporina de primeira geração respectivamente), elevação
do membro operado e cuidados gerais com o fixador.
Paciente recebeu alta no terceiro dia de pós operatório, com orientação de retornos
semanais no primeiro mês; quinzenais até o terceiro mês e bimestrais após.
Carga inicialmente retardada até primeiros sinais de consolidação; sendo permitido
carga parcial na evolução. (Fig. 4)
PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
Paciente de 47 anos, obeso,
policial civil, vítima de colisão motoauto ocorrida dois dias antes deu
entrada no Serviço de Emergência
Ortopédica em 22/7/2010, após
transferência de outro hospital. Ao
exame físico, observou-se importante
edema de partes moles em região
fig. 2
Programação Pré operatória
distal de perna esquerda, sem contudo,
caracterizar fratura exposta ou
síndrome compartimental. Ao exame radiográfico, constatou-se fratura do pilão tibial
esquerdo tipo AO 43A2 e Ruedi e Allgower tipo 1. (Fig. 2)
fig. 4
Aspecto clínico da montagem do fixador, com paciente em carga parcial
Optado pela realização de fixador externo híbrido pelo comprometimento de partes
moles, após oito dias de internação. (Fig. 3)
fig. 3
Radiografias ântero-posterior e perfil do pós-operatório imediato
fig. 5
Radiografias perfil e ântero-posterior demonstrando consolidação radiológica
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11
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Técnicas em Ortopedia
Constatado consolidação clínica e radiológica após 6 meses de tratamento cirúrgico,
foi realizada retirada do fixador externo. (Fig. 5 e 6)
Tratamento das Fraturas do Pilão Tibial com Fixador Externo Híbrido
REFERÊNCIAS
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fig. 6
Radiografias perfil e ântero-posterior, após retirada do fixador híbrido
Paciente relata função boa da articulação com arco de movimento indolor.
(Fig. 7)
7.Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vekris M, Mavrodontidis A, Xenakis
T. Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch
Orthop Trauma Surg. 2007;127(5):313-20.
8.Catagni M, Carvalho G. Tratamento de fratura tibial em pilão com fixador
externo circular de Ilizarov. Res Bras Ortop. 1996;31(8):643-48
fig. 7
Aspecto clínico após a retirada, demonstrando bom arco de movimento
COMPLICAÇÕES
Possiveis complicações desta técnica são:
• Infecção no trajeto dos pinos, fios e osteomielite
• Pseudoartrose e retardo na consolidação
• Rigidez articular
• Distrofia simpático-reflexa
• Osteoartose
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Tratamento Cirúrgico da Fratura Luxação
Complexa do Cotovelo com Fixador
Externo Articulado
Anderson CunhaI, Bruno BraboI, Rafael SalomonI, Fabiano RebouçasII,
Antonio TenorIII, Miguel CostaIII, Romulo BrasilIII, Cantidio FilardiIII
INTRODUÇÃO
O cotovelo é uma das articulações mais estáveis do esqueleto, apresentando dois
tipos de movimento: um de flexo-extensão e outro de prono-supinação. O contorno
das superfícies articulares combinado com a cápsula articular, ligamentos, e músculos
conferem estabilidade à articulação. (1,2 e 3)
Para tratar de forma correta as lesões traumáticas do cotovelo, é fundamental que o
cirurgião compreenda a função de cada uma dessas estruturas, bem como sua interrelação
com a estabilidade articular e potenciais sequelas no decorrer do tratamento. (1, 2 e 3)
Existem diversas técnicas cirúrgicas descritas na literatura para tratamento das
lesões traumáticas complexas do cotovelo, entre elas o uso de fixador externo articulado,
que confere estabilidade à articulação associada à mobilidade precoce. (1, 2 e 3)
Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Interações
medicamentosas: uso concomitante de fenobarbital, rifampicina, fenitoína ou efedrina.
DIPROSPAN® (dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona). INDICAÇÕES: Injetável está indicado para o tratamento de doenças agudas e crônicas responsivas aos corticóides, tais como alterações osteomusculares e de tecidos moles, condições alérgicas,
condições dermatológicas, colagenoses, neoplasias e outras condições. DIPROSPAN Injetável é uma associação de ésteres de betametasona que produz efeitos anti-inflamatório, antialérgico e anti-reumático. PARA ADMINISTRAÇÃO INTRAMUSCULAR, INTRA-ARTICULAR,
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Injetável, mas deverá ser suplementada com mineralocorticóides. DIPROSPAN Injetável é recomendado para: 1) injeções intramusculares em doenças que respondem aos corticóides sistêmicos; 2) injeções diretamente nos tecidos moles afetados, quando indicado; 3) injeções
intra-articulares e periarticulares em artrites; 4) injeção intralesional em várias condições dermatológicas e 5) injeção local em certas alterações inflamatórias e císticas do pé. CONTRAINDICAÇÕES: Pacientes com infecções sistêmicas por fungos, em pacientes com hipersensibilidade ao dipropionato de betametasona, fosfato dissódico de betametasona, outros corticosteróides ou a qualquer um de seus componentes da fórmula. DIPROSPAN Injetável não deverá ser administrado por via intramuscular a pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática.
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: DIPROSPAN Injetável NÃO deverá ser usado por via intravenosa ou subcutânea. A administração intramuscular de corticóides deverá ser feita profundamente em grandes massas musculares para evitar atrofia tissular local. Corticosteróides não
deverão ser injetados em articulações não-estáveis, áreas infectadas ou espaços intervertebrais. Injeções repetidas em articulações com osteoartrite podem aumentar a destruição articular. Em seguida à terapia corticóide intra-articular, o paciente deverá ser alertado quanto a evitar
o uso excessivo da articulação na qual foi obtido benefício sintomático. Evitar injetar corticosteróides diretamente nos tendões porque pode resultar em retardo no aparecimento da ruptura do tendão. No tratamento prolongado considerar a transferência da administração parenteral
para a oral. Após o término de um tratamento prolongado com corticóides em altas doses, poderá ser necessária monitorização por até um ano. Técnica estritamente asséptica é mandatória com o uso de DIPROSPAN Injetável. Agite antes de usar. Os corticosteróides podem
mascarar sinais de infecção, e novas infecções podem surgir durante o seu uso. O uso prolongado de corticosteróides pode produzir catarata subcapsular posterior, especialmente em crianças, glaucoma com possível dano ao nervo óptico, podendo ocorrer aumento da incidência
de infecções oculares secundárias devidas a fungos ou vírus. Altas doses de corticosteróides podem causar elevação da pressão arterial e retenção hidrossalina, assim como aumento da excreção de potássio. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio. Insuficiência
adrenocortical secundária pode resultar da retirada muito rápida do corticóide, e poderá ser minimizada pela redução gradual da dose. A menor dose possível de corticóide deverá ser usada para controlar a condição sob tratamento. Deve ser administrado com cautela em pacientes
com hipotiroidismo, com cirrose hepática, com herpes simples ocular, com tendências psicóticas pré-existentes, pacientes sob tratamento antituberculoso, colite ulcerativa, diverticulite, anastomose intestinal recente; úlcera péptica ativa ou latente; insuficiência renal; hipertensão;
osteoporose e miastenia gravis.. Enquanto em tratamento com corticóides, os pacientes não deverão ser vacinados contra a varíola e evitar exposição a pessoas portadoras de varicela ou sarampo. Outros procedimentos de imunização não deverão ser realizados em pacientes
recebendo corticosteróides, principalmente em altas doses, devido ao provável risco de complicações neurológicas e falta de resposta por anticorpos. O tratamento com corticosteróides em tuberculose ativa deverá ser restrito aos casos de tuberculose fulminante ou disseminada,
nos quais o corticosteróide é usado em associação com um esquema antituberculoso apropriado. O tratamento com corticosteróides pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. Uso durante a gravidez e lactação: O uso de corticosteróides durante a gestação, em
mulheres lactantes e em idade fértil exige que os possíveis benefícios do fármaco sejam pesados contra os potenciais riscos para a mãe, feto e lactente. O crescimento e desenvolvimento de crianças e lactentes fazendo uso prolongado de corticóides deverão ser acompanhados
cuidadosamente, pois o tratamento com corticosteróides pode causar distúrbio no crescimento e inibição da produção endógena de corticosteróide. O tratamento com corticosteróides pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. A administração intra-articular e/ou
intralesional pode produzir efeitos sistêmicos e locais, o que deverá ser levado em consideração em pacientes tratados concomitantemente com corticosteróides oral e/ou parenteral. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de fenobarbital, rifampicina, fenitoína ou
efedrina pode aumentar o metabolismo do corticosteróide, reduzindo, assim, seus efeitos terapêuticos. Pacientes que estejam recebendo corticosteróides e estrogênios concomitantemente devem ser observados devido a possível ocorrência de exacerbação dos efeitos
corticosteróides. O uso concomitante de corticosteróides com diuréticos depletores de potássio pode aumentar a hipocalemia. O uso concomitante de corticóides com glicosídeos cardíacos pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associadas à
hipocalemia. Os corticóides podem aumentar a depleção de potássio causada pela anfotericina B. Em todos os pacientes em uso de digitálicos, diuréticos depletores de potássio e anfotericina B, a determinação dos eletrólitos séricos, principalmente os níveis de potássio, deverá
ser acompanhada de perto. O uso concomitante de corticosteróides com anticoagulantes cumarínicos pode aumentar ou diminuir os efeitos anticoagulantes, havendo necessidade de ajustes posológicos. Os efeitos combinado s de antiinflamatórios não-esteróides ou álcool com
corticóides podem resultar em aumento da ocorrência ou da gravidade de ulcerações gastrintestinais. Os corticosteróides podem diminuir as concentrações sangüíneas dos salicilatos. O ácido acetilsalicílico deve ser utilizado com cuidado em associação aos corticosteróides em
pacientes com hipoprotrombinemia. Quando os corticosteróides forem administrados a diabéticos, poderão ser necessários reajustes posológicos dos hipoglicemiantes e da insulina. Terapia concomitante com glicocorticóides pode inibir a resposta à somatotropina. REAÇÕES
ADVERSAS: Alterações Hidroeletrolíticas (retenção de sódio, perda de potássio, alcalose hipocalêmica, retenção de líquidos, insuficiência cardíaca congestiva em pacientes susceptíveis, hipertensão), Osteomusculares (fraqueza muscular, miopatia, perda de massa muscular,
agravamento dos sintomas na miastenia gravis; osteoporose; fraturas; necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero, fratura patológica dos ossos longos; rotura de tendão; instabilidade articular decorrente de repetidas injeções intra-articulares), Gastrintestinais (úlcera péptica
com possível perfuração e hemorragia; pancreatite; distenção abdominal, esofagite ulcerativa), Dermatológicas (comprometimento de cicatrização dos tecidos; atrofia cutânea; adelgaçamento cutâneo; petéquias e equimoses; eritema facial; aumento da sudorese; diminuição ou
supressão da reação aos testes cutâneos; reações como dermatite alérgica; urticária, edema angioneurótico), Neurológicas (convulsões; aumento da pressão intracraniana com edema de papila usualmente depois de tratamento; vertigem; cefaléia), Endócrinas (irregularidades
menstruais; desenvolvimento de Síndrome de Cushing; supressão do crescimento na infância e no período intrauterino; falta de resposta adrenocortical e pituitária, particularmente em períodos de stress, como trauma, cirurgias ou doenças; diminuição da tolerância aos carboidratos,
manifestações clínicas de diabetes latente, aumento das necessidades diárias de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais), Oftálmicas (catarata subcapsular posterior; aumento da pressão intraocular; glaucoma; exoftalmia), Metabólicas (balanço nitrogenado negativo devido ao
catabolismo proteico) e Distúrbios Psiquiátricos (euforia; alteração de humor; depressão severa até manifestações psicóticas fracas; mudanças de personalidade, insônia). Outras: reações anafiláticas, hipersensibilidade, hipotensão e choque. As reações adversas estão relacionadas
com a dose e a duração do tratamento. Reações adversas relacionadas ao tratamento corticóide parenteral incluem: casos raros de cegueira associados com o tratamento intralesional da face e da cabeça; hiper ou hipopigmentação; atrofia cutânea e subcutânea; abscessos
estéreis; área de rubor pós-injeção (em seguida ao uso intra-articular); atropatia do tipo Charcot. Alterações em exames laboratoriais – Os corticóides podem afetar o teste de “nitroblue tetrazolium” para infecção bacteriana e produzir resultados falso-negativos. POSOLOGIA: AS
NECESSIDADES POSOLÓGICAS SÃO VARIÁVEIS E DEVERÃO SER INDIVIDUALIZADAS BASEADAS NA DOENÇA ESPECÍFICA, NA GRAVIDADE DO QUADRO E NA RESPOSTA DO PACIENTE AO TRATAMENTO. Administração sistêmica - Para o tratamento sistêmico, o tratamento
deverá ser iniciado com 1 a 2 mL na maioria das condições e repetido quando necessário. Administração local - Em bursites agudas subdeltóides, subacromiais, olecranianas e pré-patelares, uma injeção intrabúrsica de 1 a 2 mL de DIPROSPAN Injetável poderá aliviar a dor e
restaurar a completa movimentação dentro de poucas horas. Após administração intra-articular de 0,5 a 2 mL de DIPROSPAN Injetável, ocorre alívio da dor, da sensibilidade e rigidez associadas à osteoartrite e à artrite
reumatóide dentro de 2 a 4 horas. As doses recomendadas para injeção intra-articular são: - Grandes articulações (joelho, bacia, ombro): 1 - 2 mL; - Médias articulações (cotovelo, punho, tornozelo): 0,5 - 1 mL; - Pequenas
articulações (pé, mão, tórax): 0,25 - 0,5 mL. MS 1.7287.0480. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER
CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-DIN5). Referências
Bibliográficas: 1) BRASIL. ANVISA. Lista de medicamentos referência. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/referencia/lista.pdf Acesso em 23 jul. 2009.
2) Estudo comparativo entre corticotesteróides por via sistêmica e intra-articular em portadores de artrite reumatóide, em testes duplamente cegos. Folha Médica 1975;
70. 3) Rosenthal M. Inyeccion intraarticular de diprophos en artritis aguda. Schweiz Rundschau Med Praxis 1978; 67:169-70. 4) Bula do produto: Diprospan. Março/2013
INDICAÇÕES
• Instabilidade do cotovelo persistente no intra-operatório
• Luxação recidivante pós-operatória ou instabilidade residual do cotovelo
• Proteção para cirurgias instáveis
• Fratura-luxação crônica
• Lesão de partes moles / fratura exposta
CASO CLÍNICO / PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Paciente de 83 anos, vítima de queda ao solo, com trauma direto no cotovelo
esquerdo, resultando em fratura exposta da extremidade proximal da ulna esquerda (fig.
01 e 02), classificada como tipo 2D segundo Colton para fraturas do olécrano e como
tipo II de Gustilo-Anderson para fraturas expostas. Apresentava dor, deformidade local,
I. R4 Grupo De Ombro Do Sot Do Hspe-Sp
II.Chefe Do Grupo De Ombro Do Sot Do Hspe-Sp
III.Assistentes Do Grupo De Ombro Do Sot Do Hspe-Sp
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Técnicas em Ortopedia
Tratamento Cirúrgico da Fratura Luxação Complexa do Cotovelo
com Fixador Externo Articulado
impotência funcional e ferimento de aproximadamente 5cm.
Foi realizada limpeza cirúrgica e imobilização provisória com goteira gessada
axilo-palmar na urgência, bem como uso de antibioticoterapia endovenosa.
Nos dias subsequentes evoluiu com infecção da ferida e deiscência da sutura,
impossibilitando tratamento definitivo com síntese interna. Foi optado por fixação
externa articulada promovendo estabilidade à fratura, mobilidade precoce e tratamento
adequado da lesão de partes moles.
fig. 1
fig. 3
fig. 4
fig. 5
fig. 6
fig. 7
fig. 8
fig. 2
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
Paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, com auxilio de mesa de apoio
para o membro a ser operado. Inicia-se com identificação do nervo radial no terço distal
do braço, através de uma via de acesso lateral de 7cm (fig. 03). A seguir realiza-se a
passagem de dois pinos de Schanz de 5.0mm no úmero sob visualização direta (fig. 04).
Realiza-se, então, passagem percutânea de dois pinos de Schanz de 4.0mm na
região diafisária da ulna sob visualização fluoroscópica (fig. 05).
Posteriormente identifica-se o centro de rotação do cotovelo, o qual corresponde ao
centro da tróclea e do capítulo observados através de imagem fluoroscópica na posição
de perfil do cotovelo. Anatomicamente, o marco do eixo de rotação é ligeiramente distal
ao epicôndilo lateral (fig. 06). Um fio de Kirshner 2.0 é colocado sobre este ponto,
confirmado por fluoroscopia (fig. 07). A seguir efetua-se a montagem do fixador
tubular com a utilização de uma barra e conectores através dos pinos de Schanz do
úmero. Realiza-se montagem semelhante na ulna (fig. 08).
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Coloca-se o componente articulado em dobradiça com o orifício central
que deve coincidir com o fio guia previamente colocado no centro de rotação do
cotovelo. Com o cotovelo reduzido concentricamente, anexa-se a dobradiça às
fixações umeral e ulnar. Por fim, aperta-se todos os conectores e realiza-se a sutura
da via de acesso para identificação do nervo radial no braço.
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Técnicas em Ortopedia
Instruções aos Autores
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
Foi liberado mobilidade precoce, e a paciente retornou ao ambulatório a cada
duas semanas para curativos e realização de radiografias de controle (figuras 9 e 10).
Ao completar seis semanas de pós- operatório o fixador foi retirado (figuras 11 e 12)
e iniciado programa de reabilitação.
TÉCNICAS EM ORTOPEDIA
Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público
Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica
em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em ortopedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras,
ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos.
São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos
os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados
para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em
todo o processo de julgamento.
As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform
requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern
Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço
eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.
Requisitos técnicos:
Devem ser enviadas:
a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em espaço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas
numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova página na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradecimentos, referências, tabelas e legendas;
fig. 1
fig. 2
a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser
conciso, porém informativo;
b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação institucional;
c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído;
d) nome, endereço. Fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser
encaminhada correspondência;
e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver.
2.Thomas P. Ruedi. 2007. Princípios ao do Tratamento de Fraturas
3.José Sergio Franco. 2003. Ombro e Cotovelo. Sbot
Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português
(ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estruturado, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e contraindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, específicar
5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme
que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library
of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs
Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Contraindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta
pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-
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ARTIGOS DE PERIÓDICOS
Ramalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal
do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras
Ortop 1995;30:31-8.
LIVROS
CAPÍTULOS DE LIVROS:
Página de identificação: Deve conter:
1.Bernard F. Morrey. 2009. The Elbow and its Disorders. Sanders Elsevier.
Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite
os seis primeiros, seguidos da expressão et al.
Rockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.
PREPARO DO MANUSCRITO
BIBLIOGRAFIA
Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem
que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apresentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”,
conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index
Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço:
h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.html
c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções em seres humanos.
Os originais não serão devolvidos. Somente a “Técnicas em Ortopedia” poderá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos.
fig. 8
Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconhecimento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por
apoio financeiro, auxílio técnico, etc..
b) permissão para reprodução do material;
O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo arquivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a
qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente
no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal.
fig. 7
trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A
citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.
BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen
m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.
TESES
Queiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular
da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de simulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1999.
Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na ordem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para
abreviaturas e testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem ser gravadas
em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte
na legenda da ilustração.
Legendas: Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo.
Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a
cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando
citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acompanhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.
ENVIO DO MANUSCRITO
Os documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de
Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, 1755 1º andar - sala 180. CEP: 04034-038 - Vila Clementino - São Paulo - Brasil
Fone: (11) 5088-8271 / Fax (11) 5573-3087 / E-mail: [email protected]