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BATISTA, I.A.M. et al.
O Papel do Enfermeiro na Prevenção da Farmacorresistência das Micobactérias Tuberculosas
Entre os Pacientes Alcoolistas
The Role of the Nurse in the Prevention of Pharmacological Resistance of Tuberculous
Mycobacteria among Patients Alcoholics
Ivanete Alves Mauricio Batistaa; Larissa Rodriguesa; Rafaela Toledo de Almeidaa; Alexandro Marcos Menegócioa*
a
Faculdade Anhanguera Educacional. Curso de Enfermagem. SP, Brasil.
E-mail:[email protected]
*
Resumo
O objetivo deste estudo foi identificar a relação entre o alcoolismo e o desenvolvimento da Tuberculose multirresistente, buscando fundamentar
a atuação do enfermeiro em suas intervenções junto a essa clientela. Realizou-se uma revisão bibliográfica sistematizada utilizando as bases
de dados indexadas no Portal de Pesquisa da BVS. Foram selecionados 24 artigos científicos, após a supressão das duplicatas, dos artigos não
apresentados na íntegra, dos textos em língua estrangeira e cuja temática não contemplava a abordagem desse estudo. Não se identificou relação
direta entre o alcoolismo e o desenvolvimento da resistência bacteriana. No entanto, evidenciaram-se exaustivamente índices aumentados de
não adesão e abandono do tratamento, que, comprovadamente, constituem fatores de risco importantes para o desenvolvimento da Tuberculose
Resistente, tornando imprescindível que o enfermeiro busque novos saberes acerca dessa problemática, o que lhe propiciará a oportunidade de
prestar uma assistência mais eficaz junto a esta clientela específica.
Palavras-chave: Tuberculose Multidroga Resistente. Alcoolismo. Papel do Enfermeiro. Fatores de Risco.
Abstract
The objective of this study was to identify the relationship between alcoholism and the development of multidrug-resistant tuberculosis, aimed
to support the work of the nurses in their interventions with patients. A systematic review using the databases indexed in the VHL Research
Portal was carried out, and 24 scientific articles were selected. No direct relationship between alcoholism and the development of bacterial
resistance was observed. However, increased rates of non-compliance and noncompliance with treatment were observed, with important
risk factors for the development of resistant TB. Thus, it is essential that nurses seek new knowledge about this issue, which will provide
opportunities to a more effective assistance to the patients.
Keywords: Tuberculosis. Multidrug-Resistant. Alcoholism. Nurse’s Role. Risk Factors.
1 Introdução
Para as civilizações antigas, as doenças eram consideradas
castigos dos deuses. Não foi diferente com a tuberculose,
doença tão antiga que quase se confunde com a própria
história da humanidade.
Segundo Kritski, Conde e Souza (2005) coube a Hipócrates
o entendimento de que a tuberculose era uma doença natural,
e passou a denominá-la tísica - que traz consumpção. Com o
desenvolvimento das civilizações e o aumento de aglomerados
e aldeias, a doença passa a ser mais citada, pois quanto maior
o número de pessoas em áreas fechadas, maior a possibilidade
de contaminação. Com as guerras, os povos aumentavam
seus domínios e disseminavam o bacilo da tuberculose TB, e assim a doença foi se espalhando mundo afora, entre
indivíduos antes nunca expostos, consequência das conquistas
e da miséria causada pelas guerras.
Durante a revolução Industrial, com a urbanização
crescente, a mortalidade era muito alta. Ainda segundo Kritski,
Conde e Souza (2005) nesse momento socioeconômico
especial, a mortalidade por tuberculose na primeira metade do
século XIX em Londres atingiu 1.100 por 100 mil habitantes.
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
25% dos óbitos nas cidades do oeste da Europa eram atribuídos
à tuberculose e praticamente toda a população ficou infectada.
Era a chamada Grande Peste Branca. A partir de 1800, começa
uma nova época de entendimento da tuberculose.
Conforme relata Long (2008), na data de 24 de março de
1882, o médico alemão Robert Koch, em Berlim, Prússia,
descobre o agente causador da tuberculose, chamado hoje
de bacilo de Koch. Seus estudos lhe renderam o Prêmio
Nobel em 1905 por seu trabalho em tuberculos. Em 1885,
Roentgten descobre a radiografia, facilitando o diagnóstico
e acompanhamento da doença. O tratamento da época
baseava-se em isolamento em sanatórios, repouso em clima
de montanha, boa alimentação, medicamentos a base de
quinino, creosoto, enxofre, cálcio, ouro, bismuto entre outros
(KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2005).
Em 1921, Albert Calmette e Camile Gerrin iniciaram
seus estudos clínicos com uma vacina desenvolvida por
eles constituída pelo causador da tuberculose bovina, o
Mycobacterium bovis, atenuado. A vacina ficou conhecida
como BCG (Bacilo Calmette Guerrin) e a partir de 1950 já
era recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
(ANDERSEN; DOHERT, 2005).
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O Papel do Enfermeiro na Prevenção da Farmacorresistência das Micobactérias Tuberculosas Entre os Pacientes Alcoolistas
Com o advento de antibióticos e quimioterápicos,
associados a melhorias nas condições de vida da população,
os países desenvolvidos alcançaram redução significativa no
impacto da doença em seus territórios. “Em nível mundial, tem
sido adotada a estratégia DOTS, que engloba: compromisso
político das autoridades com o programa, rede de laboratórios
acessível, garantia de medicamentos, normas atualizadas,
registro e notificação de casos que permita o acompanhamento
adequado e o tratamento supervisionado” conforme relataram
Dalcolmo, Andrade e Picon (2007).
Ainda segundo Dalcomo, Andrade e Picon (2007), a
estratégia “DOTS” foi lançada pela Organização Mundial da
Saúde - OMS na metade da década de 1990, contemplando
cinco pilares considerados essenciais para o controle da
doença:
a) Compromisso político e suporte financeiro por parte dos
países e regiões;
b) Provimento adequado e regular de medicamentos, com
controle de qualidade dos fármacos;
c) Detecção precoce de casos com bacteriologia de boa
qualidade;
d) Esquemas de tratamento padronizados e aplicados sob
observação direta aos pacientes, com o objetivo de
assegurar a regularidade na ingestão dos medicamentos;
e) Monitoramento e avaliação do sistema de informação e
impacto das medidas adotadas.
Nos países em desenvolvimento, no entanto, a deterioração
dos programas de controle da tuberculose resultou em grandes
desafios no terreno das doenças infecciosas. Apesar de tratar-se
de uma das doenças mais antigas de que se tem conhecimento,
a tuberculose ainda se mantém como importante problema de
saúde pública mundial, permanecendo até os dias atuais como
a principal causa de morbidade (adoecimento) e mortalidade
no mundo. “Em 1993 a OMS chegou a declarar a tuberculose
como uma emergência mundial, fundamentando-se nos altos
índices de incidência e mortalidade existentes, principalmente
em países com piores condições socioeconômicas” como nos
lembram Hijjar, Procópio e Freitas (2005).
Atualmente, com o alto índice de movimentos migratórios,
mesmo nas regiões onde a tuberculose não era mais
considerada como prioridade nas políticas de saúde pública,
ela vem ressurgindo. Outro fator agravante desse quadro
foi a pandemia de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência
Humana - HIV, que mudou a história natural da tuberculose
tornando-a uma das principais comorbidades entre os doentes
de Aids.
Esperanças de que a doença pudesse ser completamente
eliminada foram frustradas desde o surgimento de cepas de
bacilos multiresistentes aos tuberculostáticos nos anos 1980.
O Aurélio, em sua oitava edição, conceitua resistência como a
capacidade de um organismo de resistir a uma força ou ação;
que não se deteriora com o passar do tempo; durável.
O conceito de TBMR adotado até o presente momento
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é: resistência à rifampicina, isoniazida e a mais um
terceiro medicamento dos esquemas padronizados. Mais
recentemente, em 2006, surge a forma denominada XDRTB
(tuberculose extensivamente resistente), definida como:
resistência à rifampicina, a isoniazida, a uma quinolona e a um
fármaco injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou
capreomicina), conforme informações do Guia de Vigilância
Epidemiológica sobre Tuberculose Multirresistente publicado
pelo Ministério da Saúde em 2007.
O uso inadequado dos medicamentos padronizados de
primeira linha para o tratamento dos casos de tuberculose
está diretamente relacionado ao aparecimento de cepas
de Mycobacterium tuberculosis resistentes a um ou mais
medicamentos. Quando a resistência envolve principalmente
as medicações mais potentes (rifampicina e isoniazida) são
necessários outros esquemas terapêuticos alternativos para
seu controle, que usualmente apresentam menor taxa de cura,
prognóstico menos favorável, mais efeitos colaterais e custo
mais elevado (BRASIL 2007).
Conceitualmente, um paciente diagnosticado como
portador de tuberculose que inicia o tratamento quimioterápico
tanto pode ter suas lesões colonizadas por bacilos que
adquiriram resistência durante o tratamento, como pode ser
portador de M. tuberculosis que, desde o processo de infecção,
já eram resistentes a uma ou mais drogas. A primeira situação
é denominada resistência adquirida e a segunda resistência
primária. A resistência adquirida é um indicador sensível
para avaliar se tanto o médico como o paciente seguem as
recomendações padronizadas para o tratamento da tuberculose
(CAMPOS, 1999).
Segundo Dalcolmo, Andrade e Picon (2007), a
multirresistência é considerada um fenômeno biológico
iatrogênico, decorrente da aplicação inadequada dos regimes
de tratamento de curta duração – especialmente os compostos
pela associação de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol. A estratégia de prevenção da multirresistência é
a correta aplicação dos tratamentos chamados de primeira
linha e de curta duração, aí implicados fundamentalmente
os componentes da chamada estratégia Directly Observed
Treatment Short course - DOTS, ou tratamento diretamente
observado.
O alcoolismo exerce influência sobre o prognóstico e
o tratamento da tuberculose, visto que há alta incidência
de casos e formas mais avançadas de TB pulmonar entre
pacientes alcoolistas (ANDRADE; VILLA; PILLON, 2005).
Detectar o consumo de álcool ou sua dependência durante
o tratamento da TB é importante para evitar possíveis
complicações, tais como o aumento do efeito tóxico e ou
aceleração do metabolismo da Rifampicina, e o aumento do
risco de hepatite medicamentosa e polineuropatias periféricas
pela Isoniazida, conforme informações publicadas nas bulas
das duas principais drogas utilizadas no tratamento.
Para Bertucchi (2007), do ponto de vista médico,
o alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos
comportamentais e socioeconômicos, caracterizada pelo
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
BATISTA, I.A.M. et al.
consumo compulsivo de álcool, na qual o usuário se torna
progressivamente tolerante á intoxicação produzida pela
droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinência quando
a mesma é retirada.
Apesar de sua estrutura química simples, do ponto de vista
farmacológico o etanol apresenta um complexo mecanismo de
ação, podendo ocasionar efeitos muito variados no organismo
humano. O álcool etílico, quando ingerido, é absorvido no
trato gastrointestinal e passa por vários processos bioquímicos
no organismo humano (CUPPARI, 2002).
A absorção do álcool etílico se inicia na boca, passa ao
longo do esôfago e no estômago, mas é principalmente
absorvido no intestino delgado e cólon, por difusão, sem sofrer
nenhum processo específico de transporte ativo (OLIVEIRA;
LUCHESI, 2010). Segundo Anderson, Diblle e Turkki (1988),
o efeito tóxico do etanol já inicia-se a partir de sua ingestão,
através dos danos causados no trato gastrointestinal e continua
após ser absorvido e metabolizado.
Segundo Medeiros, Medeiros e Maciel (2007) um
indivíduo, ao ingerir pequenas quantidades de etanol pode
sofrer excitamento mental, depressão, vômitos ou náuseas.
No entanto, os maiores danos são causados quando o etanol
é ingerido em grandes quantidades. Devido a sua toxicidade
direta ao cérebro, fígado e trato digestivo, o álcool pode
provocar vômitos e impedir a absorção de medicamentos,
comprometendo o tratamento clínico e trazendo complicações
severas a indivíduos portadores de doenças infecciosas e
outras patologias.
O metabolismo de drogas compreende as seguintes fases:
absorção, transporte no sangue, captação hepática, transporte
intracelular, formação bioquímica e excreção. O etanol pode
aumentar o metabolismo de drogas nas seguintes fases do
seu metabolismo: absorção, ligação de proteínas com drogas
no plasma, fluxo sanguíneo hepático, distribuição e captação
hepática (MINCIS; MINCIS, 2011).
Para Silva, Lafaiete e Donato (1979), o alcoolismo
crônico, em razão de estar associado à queda da imunidade,
desnutrição, fragilidade social, exposições a situações de
risco, entre outros, exerce forte influência sobre o prognóstico
e o tratamento da tuberculose. Os alcoolistas apresentaram
probabilidade quase quatro vezes maior de abandonar o
tratamento.
O consumo de bebidas alcoólicas é bem aceito e
até estimulado pela sociedade. No entanto não se pode
esquecer de que, mesmo em pequenas quantidades, o álcool
é uma substância tóxica com efeitos importantes sobre o
metabolismo humano. Para os pacientes em tratamento contra
a tuberculose o cuidado deve ser redobrado, especialmente
para aqueles que fazem uso crônico da bebida. Como beber
é uma das contraindicações do tratamento da doença, assim
que desaparecem os sintomas e passa a sentir-se melhor,
o alcoolista crônico tende a deixar de tomar os remédios e
retomar o hábito da bebida.
A resistência às drogas é uma ameaça aos programas de
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
controle da TB em todo o mundo. Pacientes infectados com
cepas resistentes a múltiplas drogas têm menor probabilidade
de se curar. Os profissionais diretamente envolvidos no
manejo do tratamento necessitam inserir-se mais ativamente,
com ações educativas e continuadas, de maneira a integrar a
família e a comunidade na prevenção e minimização de danos
aos doentes e à população.
Ao enfermeiro, na grande maioria das vezes, como líder
da equipe, cabe a função de levantar dados e traçar perfis
epidemiológicos; implementar ações para prevenção e controle
de agravos e complicações à saúde dos pacientes, familiares
e comunidade; promover ações de educação continuada aos
colaboradores da equipe multidisciplinar e aos usuários dos
serviços; além de atuar na assistência direta aos pacientes, no
plano operativo.
Para Caminero (2013), com uma boa gestão de caso clínico
e operacional, todas as formas de tuberculose resistente a
medicamentos - TBDR têm o potencial de cura, incluindo os
casos com extenso padrão de resistência.
Foram objetivos deste estudo: identificar, na literatura
publicada, a associação entre alcoolismo e tuberculose e
levantar relação entre o alcoolismo e o desenvolvimento
de resistência à quimioterapia tuberculostática pelo
Mycobacterium tuberculosis. Buscar evidências que
fundamentem e estimulem o enfermeiro para uma atuação pró
ativa nos Programas de Combate à Tuberculose.
2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
A metodologia utilizada para elaboração deste trabalho foi
a revisão bibliográfica sistematizada. Segundo Linde e Willich
(2003), uma revisão sistemática, assim como outros tipos de
estudo de revisão, é uma forma de pesquisa que utiliza como
fonte de dados a literatura sobre determinado tema. Esse
tipo de investigação disponibiliza um resumo das evidências
relacionadas a uma estratégia de intervenção específica,
mediante a aplicação de métodos explícitos e sistematizados
de busca, apreciação crítica e síntese da informação
selecionada. As revisões sistemáticas são particularmente
úteis para integrar as informações de um conjunto de estudos
realizados separadamente sobre determinada terapêutica/
intervenção, que podem apresentar resultados conflitantes e/
ou coincidentes, bem como identificar temas que necessitam
de evidência, auxiliando na orientação para investigações
futuras.
Para o alcance dos objetivos propostos, foram selecionadas
publicações em português registradas a partir do ano de 2005
utilizando as seguintes bases de dados informatizadas:
a) Scientific Electronic Library Online - SciELO: é uma
biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada
de periódicos científicos brasileiros.A SciELO é o
resultado de um projeto de pesquisa da Fapesp - Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, em parceria
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O Papel do Enfermeiro na Prevenção da Farmacorresistência das Micobactérias Tuberculosas Entre os Pacientes Alcoolistas
com a Bireme - Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde. A partir de 2002, o
Projeto conta com o apoio do CNPq - Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. O Projeto
tem por objetivo o desenvolvimento de uma metodologia
comum para a preparação, armazenamento, disseminação
e avaliação da produção científica em formato eletrônico.
Com o avanço das atividades do projeto, novos títulos
de periódicos estão sendo incorporados à coleção da
biblioteca.
b) Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências
Sociais e da Saúde - Lilacs: é um diretório, parte de um
conjunto de instrumentos que compõe a metodologia
criada pela BIREME / OMS / OPAS para a construção
de uma base de dados de literatura latino americana e
do Caribe em ciências da saúde. Está disponível desde
1983, com periodicidade quadrimestral e tem indexadas
publicações nos idiomas português e espanhol.
Para acesso às publicações almejadas utilizamos o Portal
de Pesquisa da BVS. Durante a consulta foram utilizados
os seguintes descritores: tuberculose multidroga resistente,
alcoolismo, papel do enfermeiro e, fatores de risco. Os
descritores foram lançados na base de dados individualmente
e de forma cruzada. Como critérios de inclusão bibliográfica,
utilizamos artigos com texto completo disponível, publicados
em língua portuguesa, e com publicações realizadas a partir
do ano de 2005.
Procedemos então à localização do material e à realização
inicial de uma leitura exploratória através da análise dos títulos
e resumos para o reconhecimento dos artigos de interesse. Em
seguida foi realizada a leitura seletiva dos artigos previamente
selecionados, na íntegra, para efetuar-se uma nova seleção,
identificando-se os artigos de maior relevância para o assunto,
os quais foram submetidos à leitura interpretativa.
Também foram consultados Manuais, Informativos e
Normas Técnicas sobre o assunto, publicados pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), pela Organização Panamericana
de Saúde (OPAS), pelo Ministério da Saúde e pelo Centro
de Vigilância Epidemiológica (CVE) “Prof. Alexandre
Vranjac” da Secretaria Estadual de Saúde do Governo do
Estado de São Paulo, e outras informações disponibilizadas
nas respectivas páginas eletrônicas destas Organizações. O
bulário disponibilizado pelos laboratórios produtores dos
medicamentos utilizados pelo Programa Nacional de Controle
da Tuberculose também foram consultados.
Em virtude da natureza da pesquisa, não foi necessária a
solicitação de aprovação à Coordenação do Curso ou Comitê
de Ética em Pesquisa.
2.2 Discussão
Considerando a pesquisa com descritores isolados e
aplicados os critérios de exclusão, para o descritor Tuberculose
Multidroga Resistente foram obtidos 46 artigos; para o
descritor Alcoolismo foram localizadas 590 publicações; para
Papel do Enfermeiro obteve-se 432 artigos e para Fatores de
Risco foram localizadas 677.169 publicações.
Na combinação dos descritores Tuberculose Multidroga
Resistente e Alcoolismo, após a seleção dos filtros desejados,
foram encontrados 2 artigos; para as combinações Tuberculose
Multidroga Resistente e Papel do Enfermeiro ou Tuberculose
Multidroga Resistente e Fatores de Risco, não obteve-se
nenhuma publicação em língua portuguesa; para Alcoolismo
e Papel do Enfermeiro obteve-se 6 artigos como resultado;
com os descritores Alcoolismo e Fatores de Risco encontrouse 110 publicações e para Papel do Enfermeiro e Fatores de
Risco foram encontrados 10 artigos.
Aplicando a combinação de 3 ou 4 descritores e
considerando-se os filtros indicados nessa pesquisa, não
foram encontrados documentos disponíveis na base de dados.
Após a supressão das duplicatas, dos artigos não apresentados
na íntegra e cuja temática não contemplava a abordagem
desse estudo, permaneceram 24 artigos científicos, conforme
mostram os Quadros 1 e 2.
Quadro 1: Descrição dos artigos de pesquisa selecionados apresentados em ordem cronológica crescente
Continua...
Autor / Ano
Sujeitos
Intervenções
Conclusões
Os fatores associados com maior percentual foram o etilismo e
189 prontuários de
Estudo seccional
tabagismo (associados ou não a outros fatores, tais como drogas,
Ferreira et al.
pacientes com idade
de base secundária contágio direto, desnutrição, abandono de esquema, pneumonia
(2005)
acima de 25 anos
não tratada ou doença de Chohn), com 20,6%.
473 culturas com
Estudo tipo
O fator de risco que se mostrou independentemente associado ao
Souza, Antunes
crescimento de M.
caso-controle,
desenvolvimento de tuberculose multirresistente neste estudo foi a
e Garcia (2006)
tuberculosis
retrospectivo
presença de um ou mais tratamentos prévios para tuberculose.
A recidiva da tuberculose foi mais frequente nos pacientes
610 pacientes com
Estudo de casoHIV-positivos e naqueles que não aderiram ao tratamento
Picon et al.
tuberculose pulmonar
coorte com revisão auto-administrado. Para prevenir a não adesão ao tratamento
(2007)
bacilífera
dos prontuários
da tuberculose, a alternativa seria a utilização de tratamento
supervisionado.
Estudo
Observou-se neste estudo que comorbidades (etilismo, tabagismo,
57 casos de TBMR do
retrospectivo
uso de drogas ilícitas e outras) parecem estar associadas a um
Vieira et al.
Espírito Santo, entre
com revisão de
desfecho desfavorável do tratamento, como abandono, óbito e
(2007)
2000 e 2004
prontuários
falência, embora nem todos os casos tenham sido encerrados.
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Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
BATISTA, I.A.M. et al.
Continuação.
Autor / Ano
Sujeitos
Intervenções
Conclusões
Estudo
longitudinal não
concorrente de
duas coortes de
tratamento de
tuberculose
A estratégia tratamento supervisionado reduziu a taxa de abandono
e produziu bons resultados quanto ao desfecho do tratamento,
mesmo nos pacientes com fatores de risco para abandono como na
coorte tratamento auto-administrado.
Paula (2008)
41 casos e mais 3
controles para cada
caso
Estudo tipo casocontrole não
pareado alinhado
a uma coorte
prospectiva
As proporções de casos atribuíveis para fatores associados ao
retratamento por abandono foram:17,1% para TBMDR, 37,1%
para co-infecção com HIV, 62% para alcoolismo e 55,2% para
internação por complicações de TB.
Nogueira et al.
(2008)
22 prontuários
de pacientes
acompanhados entre
2002 a 2006
Pesquisa
documental
retrospectiva
Chama atenção que 95% dos casos tinham história de tratamento
anterior, sugerindo a necessidade de adoção de medidas que
aumentem o rendimento das ações de controle da TB, em especial
à implementação da supervisão terapêutica para casos sensíveis,
evitando o aparecimento da resistência.
Lima, Braga e
Gubert (2010)
20 participantes de
Estudo descritivo
um grupo Alcoólicos
de abordagem
Anônimos de Fortaleza,
qualitativa
Ceará
173 pacientes
com tratamento
Vieira e Ribeiro auto-administrado
e 187 pacientes
(2008)
com tratamento
supervisionado
O enfermeiro deve considerar a inclusão da família do alcoolista
em suas intervenções, aproximando-se de seus membros por meio
de ações educativas e visitas domiciliares, haja vista que o apoio
social promove autonomia dos sujeitos diante dos processos sobre
seu estado de saúde.
Carneiro
População em situação
Relato de
Jr., Jesus e
de rua da cidade de São
experiência
Crevelim (2010) Paulo
Observa-se prevalência maior de algumas condições na população
de rua quando comparada às da população geral, como gestações
seis vezes; alcoolismo 30 vezes e tuberculose 57 vezes demonstrando, proporcionalmente, o grau de vulnerabilidade desse
grupo.
Estudo de casoCampani,
2.098 pacientes sendo
controle com
Moreira e
218 em situação de
revisão dos
Tietbohel (2011) abandono do tratamento
prontuários
Na população estudada, alcoolismo, infecção por HIV e o fato de
o paciente não residir com familiares foram os fatores preditores
mais importantes para o abandono do primeiro tratamento da
tuberculose pulmonar.
Silva, Lafaiete e 19 pacientes em
Donato (2011) tratamento da TB
Os sujeitos percebem o consumo de álcool negativamente e os
profissionais nem sempre orientam de forma contínua, mostrando
que a enfermagem deve se inserir mais ativamente com ações
educativas, de forma compreensiva.
Estudo descritivo
qualitativo
França e
Siqueira (2011)
Alcoolistas ingressantes
no tratamento
ambulatorial do PAAHUCAM-UFES
A maioria dos participantes (40%) considerava essencial a
Pesquisa descritiva
motivação para o indivíduo manter-se abstinente, outros julgavam
e exploratória,
que a falta de motivação é fator predisponente para a recaída
com abordagem
(20%). Tais achados justificam-se, pois a aderência ao tratamento
quali-quantitativa
depende da motivação do indivíduo.
Orofino et al.
(2012)
311 pacientes com
tuberculose tratados
entre 2004 e 2006
Estudo
longitudinal de
coorte
O alcoolismo é um conhecido fator de risco para os desfechos
desfavoráveis da tuberculose, e esforços para uma abordagem
multidisciplinar nesses casos devem ser empreendidos para
contornar as dificuldades de adesão e tolerância desses pacientes.
Bastos et al.
(2012)
209 prontuários
de pacientes com
tuberculose pulmonar
Estudo transversal
exploratório
de análise de
prontuários
A elevada taxa de resistência primária em pacientes sem fatores
de risco conhecido ou em pacientes provenientes de áreas com
elevada taxa de incidência e de abandono deve ser motivo de
reflexão pelas autoridades no Brasil.
Braga et al.
(2012)
434 indivíduos (92
casos e 342 controles)
Estudo tipo casocontrole
O abandono foi relacionado com a baixa adesão ao tratamento e a
presença da equipe de saúde completa contribui para uma maior
adesão ao tratamento.
Augusto et al.
(2013)
47.285 casos
notificados no SINAM
entre 2002 e 2009
Estudo
epidemiológico
descritivo
No período estudado, o número de casos novos, de abandono e de
óbitos foi elevado, as comorbidades foram relevantes, e os exames
básicos não foram realizados adequadamente para o diagnóstico da
tuberculose.
Fonte: Dados da pesquisa.
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
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O Papel do Enfermeiro na Prevenção da Farmacorresistência das Micobactérias Tuberculosas Entre os Pacientes Alcoolistas
Quadro 2: Descrição dos artigos de revisão selecionados apresentados em ordem cronológica crescente
Autor / Ano
Localidade
Descritores
Conclusões
Andrade, Villa e
São Paulo - Brasil
Pillon (2005)
Tuberculose;
Alcoolismo;
Prognóstico;
Tratamento
O alcoolismo deve ser mais valorizado pela equipe de saúde
que trabalha diretamente no tratamento de pessoas com TB,
buscando encontrar meios mais precisos de identificar esses
pacientes e oferecer tratamento concomitante para alcoolismo
após a identificação de serviços existentes na comunidade para
esse fim. Toda orientação em relação ao uso das medicações
por esse tipo de paciente deve enfatizar que a ingestão de
bebidas alcoólicas aumenta o risco para o desenvolvimento de
efeitos colaterais.
Dalcolmo,
Andrade e
Picon (2007)
Rio de Janeiro - Brasil
TBMDR, prevenção
e controle. TBMDR,
história. Avaliação
de resultado de
intervenções
terapêuticas. Vigilância
epidemiológica.
Programas nacionais
de saúde. Brasil.
Evitar a seleção de resistência é sabidamente a mais importante
premissa no tratamento da TB. Some-se a complexidade da
doença per se e a dificuldade no manejo do paciente com
tratamentos longos e de eficácia menor do que os esquemas
convencionais, ao alto custo dos fármacos e da propedêutica
necessária ao acompanhamento do tratamento. Além disso,
há o sofrimento humano resultante da gravidade das sequelas
dessa forma de TB, que muitas vezes excluem o paciente do
mercado de trabalho por incapacidade funcional, na sua idade
mais produtiva.
Pernambuco - Brasil
No Brasil, a TBMR se destaca não em seu número, mas no seu
potencial de disseminação, pois apesar do número de casos não
Tuberculose resistente serem alarmantes, o número de novos casos pode ser associado
a dificuldades dos sistemas públicos de saúde. Os regimes de
a múltiplas drogas.
tratamento adotados são ambulatoriais e auto administrativos,
Vigilância
Epidemiológica. Perfis logo, a irregularidade e o abandono do tratamento juntamente
epidemiológicos.
com o uso inadequado da medicação possibilita a seleção de
bacilos e assim a resistência adquirida e por consequência a
tuberculose multirresistente.
São Paulo – Brasil
Os fatores preditivos foram: alcoolismo, não supervisão e sexo
Tuberculose, resultado
masculino. Nas produções brasileiras, a maior preocupação
de tratamento e
foi a não continuidade do tratamento e apontaram a falta de
publicações científicas
supervisão como agravante. Nas produções internacionais, a
e técnicas
multidrogarresistência foi apontada como o grande problema.
Covilhã - Portugal
Tuberculose
multirresistente,
resistência aos
antibacilares,
epidemiologia,
co-infecção HIV,
prevenção e
tratamento.
Os fatores de risco de resistência aos antibacilares são diversos
e, com base na análise de vários estudos publicados, verificase que os fatores apontados com maior frequência são: o
tratamento anterior, a não adesão ao tratamento, a pobreza,
indivíduos sem abrigo e alcoolismo.
Ceará - Brasil
Alcoolismo;
Características da
Família; Atenção
Primária à Saúde.
O vínculo estabelecido entre os profissionais, em âmbito
familiar, pode potencializar a aceitação de relação de ajuda
entre profissionais e família. Por isso, faz-se necessária a
capacitação de Enfermeiros, para a identificação e manejo de
problemas relacionados ao álcool já no nível de atenção básica.
Tuberculose;
Inequidade Social;
Enfermagem
A intervenção da enfermagem é enfocada desde o desenho
das políticas públicas, com base em estudos epidemiológicos,
mediante a implementação de programas multissetoriais,
até a assistência direta e a educação dos usuários no plano
operativo. Diferentes instituições profissionais da enfermagem
podem desenvolver atuação decisiva para a abordagem integral
do problema, no âmbito nacional e internacional, devendo,
para isso, estabelecer redes de apoio integradas às dimensões
educativas, social, técnica e política.
Bases genéticas,
resistência bacteriana,
resistência natural,
resistência adquirida e
combate à resistência
O uso inadequado de antibióticos, bem como o não
cumprimento da prescrição ajuda à aquisição de resistências.
Também preocupa um possível exagero de profilaxia,
questionando-se o seu impacto na resistência antimicrobiana.
Medeiros,
Medeiros e
Maciel (2007)
Villa et al.
(2008)
Gomes (2008)
Oliveira e
Luchesi (2010)
Oblitas et al.
(2010)
Lima – Peru
Baptista (2013) Lisboa - Portugal
Fonte: Dados da pesquisa.
70
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
BATISTA, I.A.M. et al.
Reconhecidamente, o alcoolismo representa alto
percentual entre os fatores predisponentes para a tuberculose,
demonstrando um maior risco de adoecimento e maior
dificuldade no tratamento. Para Andrade, Villa e Pillon
(2005) o alcoolismo, por si só, exerce influência sobre o
prognóstico e tratamento da Tuberculose, porém, esse vem
associado com baixa qualidade de vida, identificada por más
condições higiênicas, má distribuição de renda, má nutrição,
baixa resistência imunológica, pouco desejo de viver e pouca
aceitação do tratamento, o que intensifica ainda mais um
desfecho desfavorável em relação ao tratamento da TB.
Ferreira et al. (2005) publicaram um estudo com 189
pacientes com idade acima de 25 anos, onde observaram que
os principais fatores associados à doença foram etilismo e
tabagismo (20,6%), tabagismo (19,8%), e etilismo (16,7%).
O etilismo foi também associado a outros fatores, tais como
desnutrição, uso drogas ilícitas, contágio direto e abandono de
esquema terapêutico.
Em estudo realizado por Picon et al. (2007) com 610
pacientes, observou-se que 22% destes eram alcoolistas, fato
que comprometeu a adesão ao tratamento com apresentação
de uso irregular da medicação. O mesmo estudo indica
o tratamento irregular como principal fator de risco para
recidiva da doença.
Vieira et al. (2007) apontam outro aspecto observado em
relação ao abandono do tratamento, foi que, quanto maior
o número de contatos não examinados, maior a frequência
de casos que não concluíram o tratamento. Portanto, supõese que o suporte social e familiar é capaz de influenciar
positivamente nos desfechos dos tratamentos.
Em sua revisão bibliográfica, Villa et al. (2008) concluíram
que os fatores preditivos para o desfecho desfavorável do
tratamento da TB foram: alcoolismo, não supervisão e sexo
masculino. Nas produções brasileiras, a maior preocupação
foi a não continuidade do tratamento e apontaram a falta de
supervisão como agravante. Nas produções internacionais, a
multidrogarresistência foi apontada como o grande problema.
Estudo publicado por Vieira e Ribeiro (2008) sinalizava
que assegurar a regularidade na tomada dos medicamentos
e a manutenção do tratamento pelo tempo recomendado
tem sido o ponto crítico para o sucesso dos esquemas
terapêuticos padronizados para a TB e do controle da cadeia
de transmissão, fato comprovado em seu estudo realizado
em Carapicuíba, SP, onde observaram que a taxa de
abandono diminuiu significativamente de 13,3% no esquema
de tratamento auto-administrado para 5,9% quando em
tratamento supervisionado. No mesmo estudo, apontaram
o alcoolismo como a co-morbidade de maior prevalência e
como importante fator de risco para um mau prognóstico e
desfecho desfavorável do tratamento da TB.
Campani, Moreira e Tietbohel (2011) chegaram à mesma
conclusão em estudo realizado na cidade de Porto Alegre, com
2098 pacientes dos quais 10,4% abandonaram o tratamento,
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
sendo o etilismo, com ou sem a concomitância do uso de
drogas ilícitas, a principal causa desse abandono.
Silva, Lafaiete e Donato (2011) realizaram estudo na
cidade do Rio de Janeiro com entrevista a 19 pacientes e
relataram a percepção destes em relação ao consumo de
álcool durante o tratamento da tuberculose, onde todas as
falas refletiam a visão do mau prognóstico ao tratamento
com vários relatos de exacerbação dos efeitos adversos dos
medicamentos, quando associados ao consumo de bebidas
alcoólicas e aumento do desconforto a ponto de comprometer
a adesão à terapia medicamentosa.
Orofino et al. (2012) também apontaram o alcoolismo
como fator de risco para desfecho desfavorável da
tuberculose, reduzindo a probabilidade de cura por abandono
do tratamento. Augusto et. al. publicaram em 2013 um estudo
com 47.285 casos da doença, notificados no estado de Minas
Gerais entre 2002 e 2009, onde o alcoolismo foi identificado
em 17,1% dos casos, evidenciando que ainda se faz necessária
uma atuação multidisciplinar para a ampliação da estratégia
TDO e um melhor controle da doença.
Quando pensamos na Tuberculose Multirresistente,
observamos um consenso entre vários autores de que o fator
de risco mais comumente associado ao desenvolvimento da
multirresistência é a presença de um ou mais tratamentos
prévios para tuberculose. Tal afirmação é corroborada por
Souza, Antunes e Garcia (2006), nos lembrando ainda que
embora a incidência de MRTB seja relativamente baixa, é
preocupante, pois o diagnóstico de tuberculose multirresistente
não só diminui as probabilidades de cura, como também
aumenta o tempo do tratamento e a sua toxicidade. Seu custo
eleva-se cerca de 700 vezes, em comparação com esquemas
usados na tuberculose multissensível.
Para Medeiros, Medeiros e Maciel (2007), no Brasil, a
TBMR se destaca em seu número, mas no seu potencial de
disseminação, pois apesar do número de casos não serem
alarmantes, o número de novos casos pode ser associado a
dificuldades dos sistemas públicos de saúde. Dalcolmo,
Andrade e Picon (2007) reforçam que evitar a seleção de
resistência é sabidamente a mais importante premissa no
tratamento da TB.
Conforme demonstra Paula (2008), em estudo tipo casocontrole com 41 pacientes, o alcoolismo foi apontado em 62%
dos casos de retratamento por abandono. Também em 2008,
Nogueira et al. (2008) realizaram estudo com 22 pacientes
com diagnóstico de tuberculose resistente às drogas em João
Pessoa, PB, demonstrando que 95% dos casos tinham história
de tratamento anterior, sugerindo a necessidade de adoção de
medidas que aumentem o rendimento das ações de controle da
TB, em especial a implementação da supervisão terapêutica
para casos sensíveis, evitando o aparecimento da resistência.
Estudo realizado por Vieira e Ribeiro (2008) no Espírito
Santo com 67 pacientes de TBMR destacou a não adesão como
principal fator relacionado ao surgimento de multirresistência
71
O Papel do Enfermeiro na Prevenção da Farmacorresistência das Micobactérias Tuberculosas Entre os Pacientes Alcoolistas
a drogas, ressaltando que, apesar de não haver evidências
da associação direta entre etilismo e o desenvolvimento de
TBMR, a associação entre este e a não adesão ao tratamento
mostra-se estatisticamente significativa. O mesmo estudo
aponta ainda uma alta proporção de casos de TBMR adquirida
relacionada a falhas no sistema de saúde, em especial pela sua
incapacidade de levar a bom termo um tratamento.
Nogueira et al. (2008) realizaram estudo em 2008
com pesquisa documental retrospectiva em prontuários de
22 pacientes com diagnóstico de tuberculose resistente a
medicamentos em João Pessoa, PB, evidenciando que 95%
dos casos realizaram tratamento anterior para tuberculose.
Verificaram também que o surgimento de novos casos de
TBMR está diretamente relacionado à ineficiência dos
serviços de saúde por sua incapacidade de detectar casos
novos da doença e pela ocorrência de tratamentos com
desfechos desfavoráveis, como abandono e falência.
Ainda em 2008, em Covilhã, Portugal, Gomes (2008),
baseados na análise de vários estudos, concluíram que os
fatores de risco de resistência aos antibacilares apontados com
maior frequência são: o tratamento anterior, a não adesão ao
tratamento, a pobreza, indivíduos sem abrigo e alcoolismo.
Braga et al. (2012) também nos lembram que conhecer
o abandono do tratamento da TB no contexto da atenção
básica é fundamental para o aperfeiçoamento da es­tratégia
de tratamento. Nesse estudo, apontaram que o abandono foi
relacionado com a baixa adesão ao tratamento e a presença da
equipe de saúde completa contribui para uma maior adesão
ao tratamento.
Bastos et al. (2012) realizou estudo exploratório em 209
prontuários de pacientes com TB pulmonar e apontou elevada
taxa de resistência primária em pacientes sem fatores de
risco conhecido provenientes de áreas com elevada taxa de
incidência e de abandono. Uma elevada taxa de abandono
resulta em surgimento da resistência adquirida. Ao ser
transmitida, a resistência adquirida leva ao aparecimento da
resistência primária. Ao enfermeiro é relevante a compreensão
desses processos e seus efeitos sobre a saúde, sendo o
profissional da enfermagem quem deve assumir o papel de
protagonista na prevenção e controle da Tuberculose.
Baptista (2013), em sua tese de mestrado sobre mecanismos
de resistência aos antibióticos, relata que o uso inadequado
de antibióticos, bem como o não cumprimento da prescrição
ajudam à aquisição de resistências. Também preocupa um
possível exagero de profilaxia, questionando-se o seu impacto
na resistência antimicrobiana.
Andrade, Villa e Pillon (2005) nos apontam que o
alcoolismo deve ser mais valorizado pela equipe de saúde
que trabalha diretamente no tratamento de pessoas com TB,
buscando encontrar meios mais precisos de identificar esses
pacientes e oferecer tratamento concomitante para alcoolismo
após a identificação de serviços existentes na comunidade para
esse fim. Toda orientação em relação ao uso das medicações
72
por esse tipo de paciente deve enfatizar que a ingestão de
bebidas alcoólicas aumenta o risco para o desenvolvimento
de efeitos colaterais.
Para Oblitas et al. (2010), a intervenção da enfermagem
é enfocada desde o desenho das políticas públicas, com base
em estudos epidemiológicos, mediante a implementação de
programas multissetoriais, até a assistência direta e a educação
dos usuários no plano operativo. Diferentes instituições
profissionais da enfermagem podem desenvolver atuação
decisiva para a abordagem integral do problema, no âmbito
nacional e internacional, devendo, para isso, estabelecer redes
de apoio integradas às dimensões educativas, social, técnica
e política.
Oliveira e Luchesi (2010) lembram ainda que “o vínculo
estabelecido entre os profissionais, em âmbito familiar, pode
potencializar a aceitação de relação de ajuda entre profissionais
e família. Por isso, faz-se necessária a capacitação de
Enfermeiros, para a identificação e manejo de problemas
relacionados ao álcool já no nível de atenção básica”.
Para Lima, Braga e Gubert (2010), o enfermeiro deve
considerar a inclusão da família do alcoolista em suas
intervenções, aproximando-se de seus membros por meio de
ações educativas e visitas domiciliárias, haja vista que o apoio
social promove autonomia dos sujeitos diante dos processos
sobre seu estado de saúde.
Para França e Siqueira (2011) é imprescindível que
ocorra a motivação para a mudança, isto é, o estado de
prontidão ou vontade de mudar como estratégia fundamental
para a continuação no novo comportamento, uma vez que a
motivação permeia todo o processo de mudança. É papel do
enfermeiro atuar como facilitador do processo de mudança,
ao mostrar para o sujeito a possibilidade que ele tem de
recomeçar, e incentivá-lo a fim de que ele encontre motivos
para trilhar um novo caminho.
3 Conclusão
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, em
2012, em nível mundial, 3,6% dos casos de tuberculose e 20%
dos casos de retratamento da doença correspondiam a TBMR.
Segundo o mesmo relatório, 9,6% dos casos de TBMR são
TBXDR, modalidade notificada em 94 países. No Brasil,
500 casos novos de TBMDR foram notificados em 2013,
correspondendo à aproximadamente 0,7% do total de casos de
tuberculose notificados em território nacional.
Embora os números não sejam tão elevados, a situação é
preocupante, pois o diagnóstico de tuberculose multirresistente
aumenta o custo, a toxicidade e o tempo do tratamento, além
de diminuir as probabilidades de cura, em comparação com
esquemas usados na tuberculose multissensível.
Neste estudo, não identificamos relação direta entre o
alcoolismo e o desenvolvimento da resistência bacteriana aos
medicamentos utilizados no tratamento da TB. No entanto,
evidenciaram-se exaustivamente índices aumentados de não
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
BATISTA, I.A.M. et al.
adesão e abandono do tratamento entre pacientes alcoolistas,
estes sim, comprovadamente, constituem-se em fatores de
risco importantes para o desenvolvimento da Tuberculose
Resistente.
Comprovou-se também que o alcoolismo, por favorecer
comprometimento imunológico e nutricional, constitui-se em
importante fator de risco para a contaminação e adoecimento
por Tuberculose, seja na sua forma multissensível, seja na
forma multirresistente.
O alcoolismo é uma doença crônica, que tem fatores
genéticos, psicossociais e ambientais influenciando seu
desenvolvimento e suas manifestações. Diante do impacto
causado pelo alcoolismo à saúde individual e coletiva, torna-se
imprescindível que o enfermeiro busque novos saberes acerca
dessa problemática, o que lhe propiciará a oportunidade de
prestar uma assistência mais eficiente e eficaz a esta clientela
específica.
O enfermeiro desempenha papel de grande relevância no
Programa Nacional de Controle da Tuberculose, cabendo a
ele, como líder da Equipe de Saúde, organizar e cumprir as
recomendações do Ministério da Saúde, desde o diagnóstico
até o encerramento do caso. Um grande avanço no tratamento
da tuberculose, que deve ser adotado pelo Enfermeiro como
ferramenta de apoio, foi a estratégia DOTS comprovadamente
efetiva na ampliação de adesão ao tratamento e na redução das
taxas de abandono.
A tuberculose ocorre preponderantemente nas populações
vulneráveis, como no caso dos alcoolistas, nosso objeto de
estudo. A Enfermagem, em sua filosofia, busca contribuir
para que a pessoa, sujeito da sua atenção, possa alcançar nível
de qualidade de vida adequado, tornando-se necessária uma
avaliação completa dessa clientela (estado nutricional, hábitos
alimentares, estilos de vida, situação socioeconômica) para
planejamento das intervenções a serem implementadas com
enfoque integral: biológico, social e cultural.
O enfermeiro necessita, ainda, ampliar sua atuação para
além do plano assistencial, realizando atividades educativas
nos casos em que o tratamento já tenha sido completado e nos
casos em que houve o abandono do tratamento, oferecendo
informações e resgatando os potenciais abandonos. Educação
em saúde é um leque de conhecimentos práticos, cujo objetivo
é integrar os vários saberes (científico, popular e do senso
comum), facilitando aos sujeitos envolvidos uma visão ampla
e critica, para uma maior participação com responsabilidade
e autonomia.
No primeiro atendimento, o enfermeiro pode identificar
problemas associados ao consumo de álcool e deve estar
atento às queixas do paciente, identificando os padrões
de consumo da bebida. Deve-se viabilizar a comunicação
entre profissionais da saúde e os usuários do serviço para o
desenvolvimento das ações de saúde. Ainda hoje, grande parte
dos profissionais de saúde desenvolve processo educativo de
forma imperativa. É imprescindível, no entanto, que, nesse
Ensaios Cienc., Cienc. Biol. Agrar. Saúde, v.19, n.2, p. 65-74, 2015
processo, ocorra a motivação para a mudança, favorecendo o
desenvolvimento da autonomia.
Nesse sentido, as ações existentes devem ser integrais,
sendo que as intervenções devem ser entendidas e executadas
com essa visão por todos os profissionais envolvidos, desde
gestores até os profissionais do nível operativo.
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