Condutas de planejamento em área estética na região anterior da

Condutas de planejamento em área estética na região anterior da maxila associada à
carga imediata para implantes unitários imediatamente após extração: revisão de
literatura.
Lívia Morelo Amaral
Resumo
Atualmente, o interesse da população em substituir dentes ausentes através da
instalação de implantes dentários é crescente. Este trabalho teve como objetivo abordar o
planejamento e os procedimentos cirúrgicos e protéticos mais indicados para a colocação de
implantes imediatos unitários após exodontia em área estética anterior de maxila, através de
uma revisão da literatura. Nosso estudo observou que a maioria dos autores concorda que a
indicação de colocação de implantes imediatos em áreas estéticas da maxila é positiva,
especialmente nos casos em que haja preservação considerável das paredes do alvéolo
dentário após a exodontia do dente considerado. Nos casos em que haja comprometimento das
paredes do alvéolo do dente, pode ser necessário indicar a realização de enxertos ósseos em
bloco ou particulado, e então aguardar o tempo necessário para realizar a colocação do
implante na referida região.
Palavras chave
Implantes dentários, parede alveolar, áreas estéticas
Abstract
Currently, the interest of the population to replace missing teeth by placing dental
implants is growing. This study aimed to address the planning and surgical procedures and
prosthetic devices more suitable for immediate implant placement after extraction unit in the
area of maxillary anterior aesthetics, through a literature review. Most authors of scientific
papers reviewed agree that the indication of immediate implant placement in esthetic areas of
the maxilla is positive, especially in cases where there is considerable conservation of the
walls of the tooth socket after tooth extraction considered. Where there is a big involvement
of the alveolar walls of the tooth, you may need to indicate the completion of bone grafts in
block or particulate, and then wait for the time needed for the implant placement in that
region.
Key words
Dental implants, alveolar walls, esthetic areas
Introdução
O advento da implantodontia possibilitou o planejamento da reposição de elementos
dentários unitários ausentes em áreas estéticas, com uma previsibilidade muito acentuada.
Esta abordagem torna-se extremamente complexa, uma vez que os fatores envolvidos para a
obtenção dos resultados almejados são muito variados. Os esclarecimentos sobre os avanços
da odontologia cosmética, e a tomada de consciência dos pacientes por meio da divulgação
destes pela mídia, aumentou o grau de interesse da população na referida área.
Em destaque, na região anterior da maxila, mesmo quando a reabilitação com
implantes parece favorável, sob o ponto de vista estético, um minucioso planejamento é ainda
mais importante para a obtenção de resultados favoráveis. Considerando-se as diferentes
opções de planejamento, elevados índices de sucesso, tanto em relação à estabilidade inicial
dos implantes quanto à estética das próteses sobre eles confeccionadas, tem tornado a
Implatodontia uma das especialidades mais requisitadas na substituição de dentes ausentes.
Dentro do planejamento cirúrgico na implantodontia, a colocação de implantes
imediatamente após exodontia, tem sido uma opção cada vez mais frequente, uma vez que
apresenta altos índices de resultados satisfatórios, custos accessíveis, menor tempo de trabalho
além de menor período de permanência dos pacientes com de restaurações provisórias.
O objetivo deste trabalho é abordar o planejamento e os procedimentos cirúrgicos e
protéticos mais indicados para a colocação de implantes imediatos unitários após exodontia
em área estética anterior de maxila, através de uma revisão da literatura.
Desenvolvimento
“A instalação de implantes imediatamente após a exodontia com ou sem restauração
imediata, são capazes de preservar o contorno e forma do tecido mole, a dimensão do osso
alveolar, reduzirem o período de edentulismo, além de aperfeiçoarem os resultados estéticos”.
Lazzara (1989)
“Importantes considerações cirúrgicas para o sucesso de um implante imediato na
região anterior da maxila incluem a preservação da arquitetura do alvéolo dentário, a
estabilização primária do implante e a sua posição dimensional.” Tselios et al., 2009, Estes
autores salientam ainda que as paredes do alvéolo devem estar intactas e sem sinais de
inflamação, como pré-requisito para maior índice de sucesso neste tipo de intervenção
cirúrgica. Sobre restaurações provisórias, caso estas não sejam imediatamente colocadas, a
papila é perdida. A papila é readquirida aproximadamente após um ano e meio passada a
cirurgia. Após esse período, não existe diferença estatística entre a papila de um implante
colocado imediatamente ou tardiamente. A restauração provisória suporta tanto a papila
quanto a gengiva vestibular.
“Situações em que as paredes do alvéolo estão intactas, a instalação de implantes
imediatos, após exodontia, é preferida, pois é capaz de manter a anatomia dental. Para
colocação da restauração imediata, deve-se obter estabilidade primária”. Misch (2006). Após
a extração de um dente, o osso alveolar sofre remodelação, resultando em redução em largura.
Patologias, infecções ou defeitos ósseos levam a uma reabsorção vertical. Enxertos ósseos
dentro do alvéolo freqüentemente garantem a manutenção da dimensão alveolar e contorno da
crista. Uma restauração provisória, preferencialmente fixa, deve ser colocada tanto no caso de
enxerto como no da colocação do implante, para preservar o contorno dos tecidos moles.
“Os benefícios da inserção imediata do implante após a extração dentária estão
relacionados à maior preservação do desenho do tecido mole e da arquitetura óssea.” (Misch,
2007). A presença de defeitos ósseos alveolares na região considerada para implante limita a
indicação da colocação imediata do mesmo, uma vez que o implante limita o suprimento
sangüíneo, tendo como resultado menores chances de formação de osso e, quando este é
formado, possuirá menor densidade e será conseqüentemente mais sujeito aos riscos de
reabsorções. “O risco de infecção pós-cirurgica ao redor do implante também é aumentado
com a inserção imediata do implante quando a seleção não é criteriosa, devido a presença de
bactérias associadas a perda do dente.” (Misch, 2007). A presença de exudato diminui o pH,
o que causa reabsorção do enxerto ósseo e contamina o implante com uma camada bacteriana,
conseqüentemente reduzindo o contato ósseo. Nos casos em que haja necessidade de enxertos
ósseos, naqueles casos em que haja grandes comprometimentos das paredes alveolares, é
importante estabelecer um tempo de espera para a colocação do implante. Desta maneira
haverá a propagação dos capilares e a formação trabecular, facilitando a formação de uma
interface implante-osso. Dessa forma o implante pode ser colocado em uma posição ideal em
relação à crista óssea, aos dentes adjacentes e dentro dos contornos exatos da restauração
definitiva. “Em condições ideais, que incluam a ausência de condições patológicas, tecido
gengival espesso, contornos ósseos ideais, contorno de tecido mole ideal e dentes com forma
quadrada, o profissional pode considerar a colocação imediata do implante pós-exodontia”.
(Misch, 2007).
“A existência de quantidade satisfatória de tecido mole e osso, a ausência de infecção,
além da preservação da posição do retalho, a qual fornece suprimento sanguíneo ao osso e
conseqüente preservação da arquitetura do contorno gengival, são fatores fundamentais na
indicação da colocação imediata de implantes após extração.” Wheeler et. al., 2008.
Preferencialmente não deve haver mais de 1,5mm de gap entre o alvéolo e implante. Além
disso, deve-se evitar o comprometimento das paredes vestibulares e palatinas durante a
instalação dos implantes, caso estas estejam presentes. Quando a quantidade de osso é
insuficiente, o enxerto de osso em bloco, 4 a 6 meses antes da colocação dos implantes, é uma
alternativa com bons resultados.
“A Colocação imediata de implante juntamente com regeneração óssea guiada
promove aumento de osso na face vestibular e possui alta previsibilidade. A vantagem dessa
técnica cirúrgica com preenchimento ósseo é reduzir o risco de uma recessão da mucosa
comparada com a colocação imediata de implante sem enxerto.” Evans et al., 2008.
“Em áreas estéticas, quando o defeito ósseo for grande, deve-se utilizar técnicas de
regeneração óssea, antes da colocação do implante”. Kan et al., 2008. Nesse estudo, os
autores notaram que em pacientes com grandes defeitos ósseos envolvendo mesial, vestibular
e distal do alvéolo pós-exodontia houve retração gengival superior a 1mm, um ano após a
colocação imediata do implante.
“A alta sobrevivência e resultados estéticos satisfatórios são encontrados na colocação
de implantes unitários na região anterior de maxila quando colocados sem incisão e elevação
de retalho.” Schropp et al, 2008. Esses autores citam ainda outros fatores, além do momento
da colocação do implante, podem ser mais importantes tais como: posição e angulação do
implante, tipo de gengiva, desenho do implante, implante submerso ou não, restauração
imediata ou tardia, posição do retalho.
“Uma posição extremamente vestibularizada do implante influencia não somente na
deiscência óssea como também resulta numa posição mais apical do tecido mole”.
Wennstro¨m et al., 1987.
Conseguir resultados estéticos dependem de uma correta posição tridimensional do
implante, (Buser et al. 2004), manutenção de uma quantidade adequada de osso ao redor da
superfície do implante (Grunder et al.2005) e do tipo de tecido mole (Kan et al. 2003)..
“Vários fatores tem sido descritos influenciando negativamente a estabilidade da
mucosa periimplantar. Qualidade da mucosa (ceratinizada ou não-ceratinizada), união da
mucosa e sua espessura.” Bengazi et al., 1996.
“Quando a largura do defeito do alvéolo excede 1/3 da dimensão mesio-distal dos dentes
adjacentes, enxertos ósseos autógenos em blocos e particulado e se necessário enxerto de
tecido mole, irão produzir resultados estéticos mais previsíveis.” Raghoebar et al., 2009. Os
autores concluíram que para preservação do alvéolo pós-extração pode ser um procedimento
previsível com a aplicação de uma combinação de osso autógeno misturado com Bio-oss e
inserido dentro do alvéolo. Foram utilizadas três formas de fechamento. Uma com tecido
conjuntivo, outra com inserção de membrana Bio-Gide GBR membrane (Geistlich, olhusen,
Switzerland) e outra com enxerto gengival livre removido do palato e suturada fechando o
alvéolo. Os melhores resultados foram obtidos com a utilização de enxerto gengival livre
removido do palato, em seguida fechamento com tecido conjuntivo e por último o fechamento
do alvéolo com membrana. Esse procedimento ajuda a prevenir o colapso da crista óssea,
permitindo que o implante seja colocado numa posição ideal, que satisfaça estética e função.
Discussão
Nosso estudo teve por objetivo, abordar o planejamento e os procedimentos cirúrgicos
mais comuns para a colocação de implantes imediatos unitários após exodontia, em área
estética anterior de maxila. Para cumprir este objetivo foi feita cuidadosa revisão bibliográfica
de trabalhos selecionados sobre o tema.
Inicialmente é possível notar que a literatura atual é ainda relativamente escassa no
que se diz respeito a este assunto.
Quanto à estrutura remanescente do alvéolo como fator de indicação e contra
indicação da colocação de implantes, Simion et. al., em 2007, preconizaram realizar enxertos
ósseos autógenos em bloco quando o defeito do alvéolo dentário for extenso e espera-se seis
meses para colocação do implante dentário. Para Gellrich et al, em 2007, espera-se quatro
meses para colocação do implante dentário.
Kan et al., em 2008, afirmam que em áreas estéticas quando o defeito ósseo se
estender para região mesial ou distal do alvéolo e quando o defeito se estender de mesial a
distal aproximando do dente adjacente, deve-se utilizar técnicas de regeneração e esperar para
colocação do implante. Quando existir pelo menos 50% da tábua óssea vestibular pode-se
realizar enxerto ósseo autógeno particulado misturado com osso liofilizado para preencher o
alvéolo. Nesse caso, pode-se utilizar membranas ou enxerto gengival para proteger as
partículas do enxerto e o implante é instalado após quatro meses. Se o contorno do alvéolo
estiver praticamente preservado, pode-se instalar o implante e caso haja GAP entre osso e
implante, podemos completar os espaços com osso particulado.
Franciscone, em 2006, destaca a importância da estabilidade primária do implante
como um dos critérios fundamentais na realização da função imediata. A estabilidade
primária, que é mecânica, está relacionada ao ato cirúrgico, a geometria do implante, a
excelência da técnica cirúrgica e a densidade óssea. Mish et al., em 2004, afirmou que um
torque clínico de 45 a 60 Ncm favorece a carga imediata. Um torque menor que 20 Ncm. é
desfavorável para a carga imediata, podendo levar a perda de implantes. Já um torque muito
alto pode levar a necrose óssea por compressão e conseqüente perda da fixação. Uma das
vantagens da utilização do carregamento imediato é a instalação da prótese e a restauração
provisória ajuda a manter a papila e o contorno gengival.
Em relação a posição ideal do implante, notamos que a crista óssea deve ser pelo
menos 1mm mais larga que o implante. Deve existir um espaço de pelo menos 1,5mm entre o
implante e dente adjacente e 3mm entre dois implantes. Na literatura, três angulações
vestibulopalatinas do implante são sugeridas: angulação vestibular; sob a borda incisiva da
restauração definitiva e na região do cíngulo da coroa protética, sendo esta a posição ideal, pois
há melhoria do ângulo da carga sobre o implante o que diminui o estresse sobre a crista óssea e
parafusos protéticos. Além disso, não há sobrecontorno vestibular, o que diminui o risco de
comprometimento da higienização ao redor do implante. O nível ideal para a plataforma
protética de um implante é 2mm abaixo da junção cemento esmalte do dente adjacente.
Implantes instalados abaixo da crista óssea, cerca de 4m ou mais da junção cemento esmalte,
criam um espaço para que a cerâmica possua um perfil com aspecto mais natural, porém é
provável que haja aumento da profundiade de sondagem e proliferação de bactérias
anaeróbicas. Já um implante instalado superficialmente ocasiona um perfil de emergência com
ângulos agudos e comprometimento da estética. Uma distância de 5mm entre a crista óssea e o
ponto de contato da restauração é importante para formação da papila interdental.
Conclusão
Foi possível observar que a maioria dos autores dos trabalhos científicos revisados que
abordam o tema selecionado para nosso estudo, concordam que a indicação de colocação de
implantes imediatos em áreas estéticas da maxila é positiva especialmente nos casos em que
há preservação considerável das paredes do alvéolo dentário após a exodontia do dente
considerado. Nos casos em que há comprometimento das paredes do alvéolo do dente, pode
ser necessário indicar a realização de enxertos ósseos em bloco ou particulado, e então
aguardar o tempo necessário para realizar a colocação do implante na referida região.
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INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE –
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
“Condutas de planejamento em área estética na região anterior da maxila
associada à carga imediata para implantes unitários imediatamente após
extração: revisão de literatura.”
Orientador: Prof. Sérgio Eduardo Henriques Feitosa
Aluna: Lívia Morelo Amaral
BELO HORIZONTE
SETEMBRO 2009