1 NOTA TÉCNICA N. º 015 / 2011 CGPNCD

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Departamento de Vigilância em Saúde
Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue
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70.058-900 Brasília-DF
Tel. 315 37 06/3777
NOTA TÉCNICA N. º 015 / 2011 CGPNCD/DEVEP/SVS/MS
Assunto: Uso do medicamento paracetamol no tratamento de pacientes com
dengue
Referência: Procedimento Preparatório nº 1.16.000.001189/2010-12 Procuradoria da República no Distrito Federal (Ofício nº 447/2010-PP
de 13 de dezembro de 2010)
1. Introdução:
De acordo com Formulário Terapêutico Nacional – 2008, o paracetamol tem
sido preferencialmente usado na pratica clinica devido à menor indução de irritação
digestiva, principalmente em pacientes que apresentam condições como doença
ulcerosa péptica, gastrite, refluxo gastresofágico, asma brônquica e historia de
hipersensibilidade ao acido acetilsalicílico. Também é preferencialmente indicado
para crianças com menos de 12 anos em que existe maior risco de intoxicação e de
aparecimento de Síndrome de Reye na vigência de varicela ou influenza.
Prefere-se usar paracetamol em idosos, mais suscetíveis a gastropatia
analgésicas determinada por acido acetilsalicílico. Correntemente, o paracetamol é o
medicamento de primeira escolha no controle de dor leve por ter perfil de efeitos
adversos mais favorável em doses terapêuticas. É fundamental o entendimento de
que, com uso de doses apropriadas, raramente haverá o aparecimento de
efeitos adversos.
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O Ministério da Saúde, na publicação Diretrizes Nacionais para Prevenção e
Controle de Epidemias de Dengue recomenda as seguintes dosagens de
paracetamol:

Crianças: 10 a 15 mg/kg/dose de 6/6 horas

Adultos: 500 mg/dose de 6/6 horas ou até o máximo de 750mg de 6/6
horas
Ressalta-se que o Formulário Terapêutico Nacional está de acordo com os
parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde na publicação
“Dengue – Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control”, que faz
indicação do Paracetamol, conforme abaixo:
“A capacitação de clínicos na resposta a emergências em uma
epidemia de dengue se relaciona principalmente, ao entendimento do espectro
da doença e os fundamentos e complexidades do tratamento. É importante
ressaltar que o tratamento da dengue é feito por uma adequada hidratação e
administração de paracetamol / acetaminofeno para controlar a dor e a
febre (nunca ácido acetil-salicílico).
Este documento foi editado em 2009, e está disponível no endereço:
www.whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf).
A hepatoxicidade determinada pelo paracetamol apresenta considerável
variação individual. A suscetibilidade a esse efeito fica aumentada pelo consumo de
álcool, mas é rara nas doses terapêuticas. Estudos de nível I controlados por placebo
mostraram que a ingestão repetida de dose terapêutica de paracetamol durante 48
horas
por
pacientes
com
alcoolismo
grave
não
produziu
aminotransferases hepáticas, nem manifestações clinicas adversas.
aumento
em
Estudos de
nível II revelaram que aquela dose pode ser administrada a pacientes com diferentes
doenças hepáticas (cirrose alcoólica, biliar primária, pós-necrótica, hepatite viral
aguda, crônica ativa ou de outra causa) por períodos de até 14 dias, sem efeitos
adversos. Em estudos de nível III, frequentemente incompletos e contraditórios, em
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que aparece o dano associado ao uso do paracetamol, quando feita uma análise
mais acurada, mostra, por exemplo, que as doses empregadas e ditas “terapêuticas”,
eram, na realidade tóxicas. Finalmente, em vários estudos, dose única de 1-2 g de
paracetamol, administrada a pacientes alcoólicos para estudar metabolismo, não
causou dano hepático. O Paracetamol pode ser usado em crianças, gestantes,
idosos, e em puerperas, é o mais indicado por não acarretar efeitos indesejáveis no
lactente.
2.
Comprometimento hepático em infecções pelo vírus da dengue e uso do
Paracetamol:
O comprometimento hepático na febre da dengue é conhecido desde a
década de 70, com diversos estudos evidenciando que o vírus da dengue invade e
se multiplica nas células hepáticas. As principais lesões hepáticas resultantes desse
processo são necrose focal dos hepatócitos (apoptose) e necrose hialina das células
de Kupffer.
O percentual de casos com comprometimento hepático tem variado de país
para país, refletindo possivelmente (ainda não comprovado cientificamente) as
variações genéticas das cepas dos quatro sorotipos do vírus. O desenvolvimento
desses quadros pode ser teoricamente potencializado pela presença de doenças
hepáticas preexistentes como hepatites virais, entretanto os estudos neste sentido
são quase inexistentes. Muitas vezes as alterações de aminotransferases verificadas
nestes
casos,
são
fruto
de
lesões
de
órgãos
e
tecidos
que
contém
aminotransferases, tais como: tecido muscular, hemácias e intestino. É possível que
o uso de drogas hepatotóxicas e/ou comprometimento hepático por consumo de
álcool também possam possibilitar elevação de aminotransferases nestes casos.
As alterações hepáticas podem apresentar-se como hepatomegalia (aumento
do fígado) e / ou aumento de aminotransferases (AST e ALT) ou, como raríssimos e
controversos quadros que evoluem com hepatite fulminante. A hepatomegalia pode
ocorrer em cerca de 10 a 30% dos casos, sendo mais comum nos casos de Febre
Hemorrágica do Dengue (FHD). Ressalta-se que, nem sempre, o tamanho que o
fígado atinge tem correlação com a gravidade da doença.
O aumento de aminotransferases tem sido observado tanto em casos de
dengue clássico como em casos de FHD. Estudo realizado no Sudeste Asiático
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evidenciou que a maioria dos casos de FHD em crianças, apresentou grau leve ou
moderado de elevação de aminotransferases, e que, em casos com sangramento
gastrointestinal essa elevação apresentava-se de forma mais acentuada, sugerindo
dano hepatocelular mais severo ou liberação de outras fontes extra-hepáticas.
O Comprometimento hepático mais grave pode complicar o quadro clínico de
pacientes com dengue, uma vez que a falência hepática contribui diretamente para
sangramentos severos e potencializa, indiretamente, a severidade de quadros de
coagulação intra-vascular disseminada. Contudo, as manifestações hemorrágicas
da dengue costumam ser decorrentes de lesões do endotélio vascular (vasos
sangüíneos) e não do fígado. Esse comprometimento severo pode ser observado
em crianças, jovens e adultos tanto em infecções primárias como em infecções
secundárias. As manifestações graves que atingem o fígado podem fazê-lo de forma
indireta. Neste caso não é o vírus da dengue que agride diretamente o fígado, mas o
paciente com dengue grave apresenta alterações hemodinâmicas graves que
comprometem a circulação de sangue no fígado. Este caso é conhecido como
“fígado de choque” e pode acontecer em qualquer processo que comprometa a
perfusão hepática. Em resumo, este quadro não é especifico da dengue.
A icterícia intensa e altas taxas de mortalidade são observadas em casos de
hepatite fulminante. A principal causa do óbito nos primeiros três dias de doença
costuma ser sangramento gastrointestinal maciço e septicemia associada à falência
de múltiplos órgãos quando os pacientes evoluem para óbito de forma mais tardia.
Este quadro pode raramente acometer pacientes agudamente infectados por vírus da
hepatite (A,B,D,E). A hepatite C não costuma evoluir da maneira descrita.
Não existem estudos na literatura científica que comprovem que uma infecção
pelo vírus da dengue potencialize ou leve a uma piora do quadro clínico de pacientes
com hepatite C. Dessa forma, comentários e declarações sobre interação
dengue/Hepatite C são desprovidos de confirmação cientifica e são merecedores de
descrédito por parte dos centros de pesquisa que estudam as duas doenças.
Com base na literatura científica atual pode-se constatar que o uso do
paracetamol em pacientes com dengue e com doença hepática que apresentem
reserva funcional hepática satisfatória pode ser realizado de forma segura sem
agravamento do quadro.
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Brasília,
janeiro de 2011.
Giovanini Evelim Coelho
Coordenador-Geral do PNCD
Aprovo a nota técnica.
Em____/____/_______
Departamento de Vigilância Epidemiológica
(Referencias bibliográficas anexas à NT nº 015/CGPNCD/DEVEP/SVS)
Referências consultadas:
“Dengue – Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control”, TDR –
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2008.897 p.: il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
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