SINAPSES - Clínica Belmonte de Abreu

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TM
ANO 03 - Nº12 Setembro/2012
SINAPSES
&
SINOPSES
Eficácia e
tolerabilidade da
rivastigmina transdérmica no
tratamento da doença de Alzheimer
na prática diária
Dr. José Luiz de Sá Cavalcanti – CRM-RJ 52-10.447-8
Balas de prata no controle de doenças terríveis:
a questão da malária, da esquizofrenia e de
suas drogas (cloroquina e neurolépticos)
Dr. Paulo Silva Belmonte de Abreu – CRM-RS 8.929
O tratamento da depressão na
doença de Parkinson
Dr. Renato Puppi Munhoz – CRM-PR 15.036
Principais transtornos
do sono na doença
de Parkinson
Eficácia e tolerabilidade da
rivastigmina transdérmica
no tratamento da doença de
Alzheimer na prática diária
Dr. José Luiz de Sá Cavalcanti – CRM-RJ 52-10.447-8
Membro Titular Emérito da Academia Brasileira de Neurologia.
Diretor do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ.
Os inibidores da acetilcolinesterase (IAChEs)
estão há mais de uma década aprovados para
o tratamento sintomático da Doença de Alzheimer (DA) em suas fases leve, moderada
e moderada-grave, com base na hipótese de
que o déficit colinérgico relaciona-se a declínio cognitivo e a distúrbios de comportamento que ocorrem na doença.1
O desafio inicial da terapia com os IAChEs
de primeira geração, como na tacrina, era relativo a seus efeitos tóxicos e efeitos adversos
com as drogas de segunda geração, especialmente sobre a função gastrointestinal, a qual
dificultava a utilização dessas drogas, especialmente via oral. Alguns ensaios clínicos
mostravam que doses maiores tinham mais
eficácia terapêutica,2 exigindo dos pesquisadores e da indústria farmacêutica estratégias
que permitissem a utilização de doses maiores em uma terapêutica individualizada, sem
efeitos adversos que comprometessem sua
utilização.
Sinapses & Sinopses é uma iniciativa da Phoenix Comunicação Integrada, com o objetivo de atualizar os temas propostos em cada edição.
Conselho científico: Dra. Ana Gabriela Hounie, Dr. João Senger, Dra. Maristela Costa Cespedes.
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sem a autorização do titular.
2 – S I N A P S E S & S I NOPSES TM
Alzheimer
Eis a questão principal: atingir a maior dose com segurança,
eficácia e poucos efeitos adversos, de modo a permitir aderência
ao tratamento e menor carga sobre o cuidador. A introdução,
em 2007,3 da liberação contínua e controlada de rivastigmina
por meio de um adesivo transdérmico, o patch de Exelon®, com
suas doses diversificadas, tem mostrado benefícios evidentes em
vários ensaios, com poucos efeitos adversos e preferência entre
os cuidadores,4,5 por sua facilidade de aplicação e controle, favorecendo a aderência ao tratamento.
A aplicação do adesivo transdérmico elimina a primeira passagem no tubo digestivo, diminuindo expressivamente manifestações, como náuseas e vômitos. Muitas vezes, a descontinuidade terapêutica era devida a esses efeitos adversos. A eficácia
do patch de Exelon® tem sido demonstrada em aspectos tão
diferentes quanto a melhora sobre as atividades da vida diária6
e a cognição.7
Artigo recente, publicado na Neuropsychiatric Disease and
Treatment, por Seibert et al,8 procurou avaliar em um cenário
real de pacientes ambulatoriais se o patch de Exelon® mostrava
menos descontinuidade de tratamento devido a efeitos adversos
gastrointestinais e com eficácia, se comparado aos anticolinesterásicos orais.
O ensaio realizado na Alemanha envolveu 1.113 pacientes,
em 257 centros, sendo 614 mulheres e 499 homens, com idade
média de 76,5 anos, por quatro meses. Em 58% dos pacientes, a DA estava sendo tratada pela primeira vez, enquanto, nos
demais 42%, a terapêutica com anticolinesterásico foi mudada
para a rivastigmina transdérmica, seja por perda da tolerabilidade (13,6%), seja por efetividade (26,9%) do IAChE em uso.
boa, em 93,7% dos pacientes e pobre em 2,8%. Após os quatro
meses, era ainda muito boa, ou boa, em 86,6% e pobre em
5,9%. Foram relatados 226 efeitos adversos em 130 pacientes,
26 dos quais mais sérios. Os efeitos adversos mais frequentes
foram eritema e náusea.
Mais da metade das lesões cutâneas ocorreu nas primeiras
seis semanas de tratamento. Os autores referem que o ensaio
corresponde aos achados do ensaio IDEAL em relação à melhora
das medidas cognitivas, assim como a tolerabilidade. Os resultados desse ensaio assemelham-se a outros estudos abertos que
demonstraram os benefícios de mudança de tratamento para a
rivastigmina, especialmente quando outros IAChEs falharam em
termos de eficácia e tolerabilidade.9
Os autores concluem que, na prática diária, a rivastigmina
transdérmica é bem tolerada e eficaz, tanto nos pacientes virgens de tratamento quanto naqueles que mudaram para o patch, sugerindo que o patch de rivastigmina é uma boa opção
quando os objetivos esperados com uma terapêutica não estão
sendo alcançados.
As opções de doses existentes no patch de Exelon® permitem
uma estratégia terapêutica abrangente, mesmo em pacientes
mais graves, como relatados por Farlow et al10 em pôster apresentado recentemente na Alzheimer´s Association International
Conference, no Canadá, no último mês de julho. O trabalho de
Seibert et al é importante, porque envolve um número expressivo de pacientes atendidos em um cenário real de ambulatorial
em múltiplos centros de atendimento.
Referências bibliográficas
Além dos parâmetros cognitivos de eficácia, a tolerabilidade
e a segurança do uso da droga foram avaliadas pelo monitoramento de efeitos adversos e pela avaliação global do médico
para cada paciente. O estudo foi completado em 92,8% dos
pacientes, sendo o tratamento com o patch descontinuado em
14,7% dos pacientes, 6% por efeitos adversos, perda da aderência em 3,1%, da eficácia em 1,8%, razões desconhecidas
em 3,3% e outros motivos em 3% dos pacientes. Vinte e nove
por cento dos pacientes receberam medicação adicional na primeira consulta, especialmente antipsicóticos, e, após os quatro
meses da rivastigmina transdérmica, esse número decresceu
para 25,8%, sendo 15,4% com antipsicóticos e 11% com antidepressivos.
Após os quatro meses, os pacientes não mostraram deterioração em relação aos parâmetros específicos do ensaio. Após o
primeiro mês de tratamento, a tolerabilidade foi muito boa, ou
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the ACTivities of day living and cognitION (ACTION) study. Poster AAIC>12.
NC1 – 3
Balas de prata no controle de
doenças terríveis: a questão
da malária, da esquizofrenia
e de suas drogas (cloroquina
e neurolépticos)
Dr. Paulo Silva Belmonte de Abreu – CRM-RS 8.929
Médico Psiquiatra.
Mestre em Health Sciences.
Doutor em Medicina: Clínica Médica.
Pós-doutor em Biologia Molecular.
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRGS.
Chefe do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Coordenador do Programa de Esquizofrenia do HCPA.
Sócio Honorário da Associação Gaúcha de Familiares de Esquizofrênicos (AAFAPE).
As balas de prata, além de sua descrição original de método mais eficaz de matar lobisomens, bruxas e feiticeiras, também têm sido adotadas como metáfora para qualquer solução
de extrema efetividade, em geral com uma expectativa de que
algum desenvolvimento ou prática nova curará com facilidade
um problema grave confundindo-se com o termo “bala mágica”, utilizado por Paul Ehrlich para a cura da sífilis no início do
século 20.1 Misturadas ou em combinação, balas de prata e bala
mágica converteram-se no sonho de todos os envolvidos em desenvolvimento, estudo e teste de novas drogas para tratamento
de doenças graves. Além da sífilis, a malária, a esquizofrenia e
a doença maníaco-depressiva são consideradas as quatro doenças mais incapacitantes da humanidade.2 Apesar de aparentemente tão diferentes, essas quatro doenças assemelham-se na
presença da psicose, no período agudo, e na apresentação de
prejuízo cognitivo, na evolução. Além disso, essas doenças estão
entrelaçadas em seu histórico de tratamento.2-4 O primeiro tratamento da neurossífilis foi feito por meio da indução de malária,
e esforços posteriores de sintetizar o quinino, extraído da casca
da planta denominada Cinchona, original dos Andes, levaram à
síntese de diferentes corantes, antibióticos e anti-histamínicos
que se revelaram novas “balas de prata”. Esse foi o caso de azul
de metileno, o qual, além de permitir a identificação e o combate do Plasmodium dentro da hemácia, abriu uma classe nova
de drogas, as fenotiazinas, que, em experiências buscando um
agente antimalárico, levaram aos anti-histamínicos, incluindo a
prometazina e a clorpromazina, esta revolucionando o tratamento da psicose e servindo como a primeira “bala de prata”
da psiquiatria, logo após a cloroquina tomar o papel de “bala
4 – S I N A P S E S & S I NOPSES TM
de prata” no tratamento da malária. Assim como a cloroquina,
que veio possibilitar o controle da malária, que ainda hoje leva
a cerca de 3 mil óbitos por dia e cerca de 3 milhões de óbitos
ao ano no mundo, com prejuízo estimado em bilhões de dólares
no ano, sua descoberta possibilitou uma redução apreciável da
morbidade e de, certa forma, possibilitou o progresso da Europa.
Evolução semelhante ocorreu no tratamento da esquizofrenia,
após o advento dos neurolépticos, também sintetizados a partir
de pesquisas primitivas com azul de metileno, e que possibilitou
o esvaziamento de hospitais psiquiátricos graças à ação antipsicótica desse composto. Entretanto 40 anos depois da síntese do
primeiro composto antipsicótico, a esquizofrenia segue um desafio, especialmente devido à ocorrência de formas resistentes
(refratariedade) e de prejuízos cognitivos, ansiosos e depressivos
associados. Ao longo desse tempo, diferentes compostos foram
sintetizados, sendo que um único composto apresenta, de forma inequívoca, superioridade nos casos resistentes (clozapina),
sendo os demais equivalentes em ação antipsicótica,5 apesar de
diferir em relação a outras dimensões de sintomas (cognitiva e
afetiva). Assim, o que se observou foi a diversificação em mais
de uma “bala da prata” para atacar formas resistentes (clozapina), risco de suicídio (clozapina), agitação e catatonia (haloperidol e lorazepam) e quadros comórbidos de depressão (pouca
evidência de vantagem de subtipos ou de antidepressivos associados, alguns estudos com quetiapina). Já no que toca a prejuízo cognitivo, as metanálises não mostram uma vantagem clara,
mas alguns estudos recentes apontam para algumas evidências
de vantagem de quetiapina e olanzapina.6 Esse estudo mostrou,
em 12 meses, mudança neurocognitiva pequena a moderada
Esquizofrenia
com olanzapina (z = 0,69), seguida por quetiapina (z = 0,64),
risperidona (z = 0,51), aripiprazol (z = 0,46), clozapina (z = 0,43)
e clorpromazina (z = 0,33). Entretanto mostrou que olanzapina
e quetiapina foram superiores no escore composto e na velocidade de processamento. Adicionalmente, algumas diretrizes
baseadas em evidência já apontam para esboços desse “mapa
da mina de prata”, como do IPAP e do PORT.7 Outros dois estudos recentes demonstraram superioridade da quetiapina no
subgrupo de pacientes com depressão basal,8,9 e outro mostrou
superioridade neurocognitiva da quetiapina e ziprasidona sobre
olanzapina,10 apesar de outro estudo não mostrar diferenças significativas.11
Tomados em conjunto, os estudos disponíveis sobre a valia
da “bala de prata” apontam para uma grande semelhança de
efeitos gerais,7,12 com pequena superioridade da quetiapina em
alguns subgrupos (deprimidos no primeiro episódio de esquizofrenia, portadores de prejuízo cognitivo leve a moderado, pacientes mais sensíveis a efeitos extrapiramidais e metabólicos que
os demais.13 Dessa forma, a quetiapina é um armamento interessante, com algumas vantagens, e que necessita de mais estudos
adicionais “face a face” com drogas ativas, durante médio e longo prazos, para melhor definição de suas vantagens relativas,
que hoje apontam para status de “bala de prata” para aspectos
cognitivos e depressivos da doença terrível que é a esquizofrenia.
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NC1 – 5
O tratamento da depressão
na doença de Parkinson
Dr. Renato Puppi Munhoz – CRM-PR 15.036
Médico Neurologista.
Coordenador Médico da Associação Paranaense de Portadores de Parkinsonismo (APPP) – Curitiba, PR.
Introdução
Apesar de a Doença de Parkinson (DP) ter seu diagnóstico baseado em presença de sinais e sintomas motores clássicos, os sintomas não motores são os principais indicadores de má qualidade
de vida e perda funcional no decorrer da doença. Entre esses sintomas não motores, a depressão tem um impacto especialmente
importante, desde as fases iniciais da doença, ocorrendo em cerca
de 40% dos pacientes em estudos transversais e mais de 70% em
estudos longitudinais. O diagnóstico da depressão na DP pode
ser complexo, um vez que alguns dos sinais da própria doença
podem mimetizá-la. Além disso, existem particularidades quanto
à presença e à intensidade de alguns sintomas em relação aos da
depressão na população geral: na DP, a depressão tende a manifestar-se com componentes maiores de ansiedade, pessimismo,
falta de esperança, retração social, introversão e pensamentos
autodepreciativos, havendo, por outro lado, menos sentimento
de culpa, ideação de morte e suicídio (quadro 1).1-3
A depressão na DP é, provavelmente, multifatorial, envolvendo
um substrato neurobiológico, porém diversas evidências de um
componente reativo relacionado à convivência com uma doença crônica neurodegenerativa e com suas complicações e limitações. Por exemplo, o estudo de Richards et al mostrou que a
frequência de depressão é relativamente alta na fase inicial da
DP, quando o paciente recebe o diagnóstico, diminuindo quando
inicia o tratamento, refletindo a clássica “fase de lua de mel”,
e aumentando novamente com a progressão dos sintomas em
fases mais avançadas. Além disso, a depressão na DP tem relação
direta com a gravidade de seus sintomas motores e pode oscilar
6 – S I N A P S E S & S I NOPSES TM
Quadro 1 – Diferenças da depressão em pacientes
com DP em relação à população geral
Mais comum na depressão da DP
Apatia
Disforia
Irritabilidade
Ansiedade
Flutuações de humor no decorrer do dia
Pessimismo
Desesperança
Retração social
Introversão
Pensamentos autodepreciativos
Menos comum na depressão da DP
Culpa
Autopunição
Ideação de morte
Suicídio
junto às flutuações motoras refletindo o efeito farmacológico da
levodopa. As bases biológicas da depressão também têm um fundamento patológico, relacionado com a presença de marcadores
de degeneração próprios da DP em estruturas serotoninérgicas e
noradrenérgicas, como os núcleos da rafe e estruturas límbicas.4-6
O tratamento da depressão na DP
Mesmo com o evidente impacto da depressão na DP, o hábito
de prescrição da maior parte dos especialistas está mais relacionado com a conveniência e o temor de efeitos colaterais que
com a evidência de eficácia incluindo, quase sempre, o uso de
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs). Ape-
Depressão
sar de seu perfil ser classicamente considerado menos favorável
do ponto de vista de ocorrência de efeitos adversos, os Antidepressivos Tricíclicos (ATs) são a segunda classe mais prescrita,
seguidos pela trazodona, venlafaxina, bupropiona e mirtazapina, mesmo diante da falta de provas convincentes de um efeito
adequado nessa população específica. Na verdade, se forem tomadas condutas baseadas em critérios de eficácia, não existem
motivos para que os ISRSs sejam mais usados que os ATs. Um
estudo de 2008 demonstrou que, em comparação ao placebo,
os ATs são os que têm a melhor eficácia, enquanto os ISRSs têm
efeito semelhante ao inibidor da monoaminoxidase B, selegilina
e pouco superior ao placebo.
Outro estudo, o de Devos et al, demonstrou que tanto o AT desipramina quanto o ISRS citalopram apresentam eficácia superior
ao placebo, com resposta discretamente mais robusta do AT.7-10
Na prática clínica, a nortriptilina é tipicamente preferida em relação a outros ATs, especialmente a amitriptilina, pelo perfil mais
favorável de efeitos adversos. Essa preferência motivou a realização de um estudo comparando nortriptilina a paroxetina, controlado com placebo. Esse estudo foi publicado em 2009 demonstrando que paroxetina CR, na dose média diária de 30 mg, não foi
superior ao placebo, enquanto a nortriptilina 50 mg, por dia, foi
mais efetiva quando comparada a ambos (placebo e paroxetina).11
Os ATs são classificados em dimetilados (amitriptilina, imipramina e clomipramina) e monometilados (nortriptilina e desipramina).
Os ATs dimetilados bloqueiam predominantemente a recaptação
de serotonina, enquanto os monometilados bloqueiam mais
fortemente a recaptação de noradrenalina, sem exercer efeitos
significativos sobre a dopamina. Os ATs também têm efeitos bloqueadores de diversos receptores, incluindo os muscarínicos da
acetilcolina, sendo que esse bloqueio é mais intenso entre os ATs
dimetilados de primeira geração. Um estudo in vitro avaliando
a potência anticolinérgica dos ATs encontrou a seguinte ordem
entre os antidepressivos mais comumente usados: amitriptilina >
doxepina > clomipramina > imipramina > desipramina > nortriptilina (quadro 2). A nortriptilina, o metabólito ativo da amitriptilina,
é um ATs de segunda geração. Graças a seu perfil farmacológico
e menor potência anticolinérgica, a nortriptilina produz menos
Quadro 2 – Descrição esquemática do possível efeito
antidepressivo dos agonistas dopaminérgicos
Agonista
dopaminérgico
Receptores
mesolímbicos D3
Efeito
antidepressivo
Efeito motor
antiparkinsoniano
efeitos muscarínicos (xerostomia, obstipação, visão turva, retenção urinária etc.) em relação a outros ATs, considerada, dessa
forma, mais adequada em populações de risco, como idosos e
em pacientes com comorbidades significativas. Adicionalmente,
o efeito sedativo leve dos ATs pode ser conveniente por cooperar
com o controle de quadros de agitação psicomotora e dificuldade
inicial de sono, comuns nesses pacientes.12
Por outro lado, a eficácia não é obviamente o único ponto
a ser considerado na escolha do tratamento antidepressivo na
DP. A observação do perfil de efeitos colaterais dessas drogas é
essencial, especialmente nos pacientes mais idosos. As recomendações da Academia Brasileira de Neurologia para o tratamento
da DP leva todas essas variáveis em consideração, concluindo
que tanto a nortriptilina quanto a desipramina reúnem evidências de eficácia, considerando, ainda, que, embora tenham um
perfil mais favorável de efeitos colaterais, não existem evidências
de eficácia dos ISRSs na depressão da DP. Em um contexto clínico, a Academia Brasileira de Neurologia enfatiza que, em razão
da maior segurança da maioria dos clínicos com uso de ISRS,
essa classe continua a ser considerada como de primeira linha.13
Conclusões
Dessa forma, a depressão na DP, assim como no caso dos
aspectos motores, deve ser tratada de forma individualizada
tendo-se em mente a intensidade dos sintomas, presença de
polifarmácia, comorbidades e complicações motoras, não motoras e as inerentes ao tratamento dopaminérgico. O uso de AT,
especialmente a nortriptilina, pode ser considerado como a escolha inicial no tratamento da depressão na DP, corroborado por
consensos de experts, incluindo os da Academia Brasileira de
Neurologia, publicado em 2011.
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NC1 – 7
Principais
transtornos
do sono na
doença de
Parkinson
Introdução
A primeira descrição da paralisia agitante, em 1817, por James
Parkinson, já fazia referência a um sono perturbado.1
movimentá-los, que piora no turno da noite. Sua prevalência na
DP é bastante variável – de 1% a 50% – quando comparada ao
grupo-controle – 0,5%. Quando presente, correlaciona-se com
uma incapacidade maior da DP, além de déficit cognitivo mais
acentuado.4 Fatores, como idade avançada ou alguma condição
secundária, como deficiência de ferro, podem ter influência no
aumento da prevalência da DP. Apesar de a SPI ser um transtorno caracterizado por deficiência dopaminérgica, as vias envolvidas não são as mesmas vias nigroestriatais da DP.
Movimentos Periódicos dos Membros durante o Sono
(MPMS): aparecem associados à SPI ou independentemente.
Podem causar interrupção do sono na DP. Um estudo que utilizou tomografia computadorizada com emissão de fóton único
(SPECT) e avaliação da ligação [(123)I] ß-CIT estriatal encontrou
correlação entre a perda de células dopaminérgicas e o número
de MPMS em um grupo de pacientes de DP.5 O gráfico 1 mostra
em um exame de polissonografia, uma sequência de MPM seguida por despertares corticais.
Gráfico 1 – Intervalo com despertares corticais
relacionados a MPM
Os Transtornos do Sono (TS) são uma das mais frequentes
complicações não motoras da DP e chegam a afetar de 60% a
98% dos pacientes e aumentam com a evolução da doença.2
Os TS podem ser classificados como os que geram queixas
diurnas, destacando-se a fadiga e a sonolência, e os que envolvem o sono noturno com despertares prolongados, os quais
diminuem o tempo total de sono e o fragmentam, principalmente nos estágios N1 e N2 (sono leve). Essas manifestações
podem ocorrer por persistência de sintomas motores noturnos,
pelo uso de medicações ou pela coexistência de outros TS e/ou
do humor.
Manifestações noturnas
Apneia do sono: cessação do fluxo respiratório, decorrente
de falha do comando respiratório central ou de obstrução à passagem do ar na retrofaringe. As consequências são: diminuição
do sono profundo, maior fragmentação do sono, dessaturação
de oxigênio e sono não reparador. Constatou-se que de 20% a
50% dos pacientes com DP, submetidos a exames de polissonografia, têm apneia do sono três vezes mais frequente quando
comparados com indivíduos saudáveis da mesma faixa etária.3
Síndrome das Pernas Inquietas (SPI): transtorno de movimento relacionado ao sono, caracterizado por um desconforto
nos músculos inferiores (MMII) e incontrolável necessidade de
8 – S I N A P S E S & S I NOPSES TM
Transtorno Comportamental do Sono REM (TCSR):
caracteriza-se pela ocorrência de perda da atonia da musculatura esquelética, a qual ocorre normalmente durante o sono
REM, associada à excessiva atividade motora durante os sonhos (vivência do sonho). Pode surgir como manifestação primária da DP e preceder, em até 13 anos, o início dos sintomas
clínicos de parkinsonismo.6 Pacientes e parceiros referem ter
sofrido equimoses, lacerações, fraturas e luxações resultantes
das ocorrências. À falta de comportamentos anormais, denomina-se sono REM sem atonia. A polissonografia com vídeo é
indispensável para o diagnóstico definitivo dos TCSRs.7 O gráfico 2 mostra o tônus muscular aumentado durante o sono R.
Parkinson
grave, tempo de doença, sonolência diurna e ocorrência de TS.
O risco de alucinações é três vezes maior quando há TCSR. A
desregulação do sono REM pode, também, ser um dos fatores
primários na patogênese das alucinações induzidas por drogas
dopaminérgicas.11,12
Gráfico 2 – Intervalo de sono R – ausência de
atonia muscular
Insônia: verificada em mais de 50% dos pacientes com DP.
Apresenta-se não somente como dificuldade para iniciar o sono,
mas também, e principalmente, como insônia de manutenção,
com fragmentação do sono e despertar precoce. Pode estar associada a rigidez muscular, dificultando a mobilização durante
o sono, sintomas de depressão ou efeitos colaterais de drogas,
como a selegilina, e o ISRS, os quais devem ser evitados à noite.13
Fisiopatologia
O TCSR está presente em um percentual de 25% a 50% dos
pacientes da DP e, em uma proporção ainda maior, nas atrofias
de múltiplos sistemas e na demência com corpos de Lewy se
comparados a 0,5% da população geral. O TCSR é raro na doença de Alzheimer e na paralisia supranuclear progressiva, o que
sugere ser um prenúncio de sinucleinopatia.8 A tabela 12 mostra
a frequência dos TS nas doenças neurodegenerativas.
Tabela 1 – TS nas doenças neurodegenerativas
TCSR / REM s/
atonia
DP
Apneia
do sono
MPM
ESE
++
++
++
+++
AMS
+++
++++
++++
+++
DCL
+++
+++
++++
PSP
++
+/-
?
+
DA
+/-
++
?
++
Manifestações diurnas
Sonolência Excessiva Diurna (SED): está presente em
15,5% dos pacientes de DP, se comparados a 4% dos pacientes
com diabetes mellitus e a 1% do grupo-controle. Ocorre com
maior intensidade na DP mais severa, com prejuízos cognitivos e
demência.9 O grande diagnóstico diferencial faz-se com fadiga,
que está presente em 59% dos pacientes com DP, e hipotensão
pós-prandial também deve ser pensada.10
A prevalência de SED e TCSR aumenta progressivamente com
a duração da doença, e foram associados a idade avançada,
sexo masculino e doses elevadas de agentes dopaminérgicos,
sendo o pramipexol, isoladamente, o que mais se associa à SED.
Alucinações: ocorrem em 40% dos pacientes com DP e estão
relacionadas a uso de drogas dopaminérgicas, déficit cognitivo
Braak et al propuseram que a DP deve ter início na medula e
bulbo olfatório, ascendendo e afetando os centros de modulação REM na ponte, os núcleos da rafe e o locus coeruleus e,
posteriormente, a substância nigra. Portanto os TS precederiam
os sintomas motores.14 Os núcleos pedúnculo-pontinos e retrorrubrais têm forte influência na atonia durante o sono REM e
estão implicados na patogênese do TCSR.15
Em pacientes com TCSR primário (sem parkinsonismo), o
SPECT demonstra perda do transportador de dopamina estriatal, o qual é intermediário entre os controles normais e os parâmetros indicativos de DP.16 Adicionalmente, há déficit olfativo,
mudanças visuais e achados motores que são muito semelhantes àqueles encontrados na DP.17
Diagnóstico
Um diagnóstico precoce conduz a tratamentos específicos, os
quais podem consolidar o sono noturno e melhorar o alerta e o
estado motor durante o dia.
O diagnóstico dos TS deve incluir: pesquisa dos hábitos de
sono, presença de sono interrompido noturno, SED, medicação em uso e seus efeitos colaterais. A escala de sonolência de
Epworth é ferramenta útil para avaliar a sonolência.
A polissonografia, na maioria dos casos, ajuda-nos, de modo
objetivo, a documentar a arquitetura do sono e a diagnosticar
seus transtornos intrínsecos.
Uma maneira eficaz de avaliar tais pacientes é aplicar a
Escala de Sono para Doença de Parkinson (ESDP), composta
de 15 itens, cuja pontuação varia de 0 a 10, cada um deles,
totalizando 150 pontos – o que significa um paciente livre de
sintomas. A partir das respostas obtidas, é possível direcionar
o tratamento.18,19
NC1 – 9
Escala de sono para Doença de Parkinson
Como você classificaria o que segue baseado na sua experiência na última semana (coloque um x no local apropriado da linha)
1. A qualidade total de seu sono noturno é:
Péssima |_____________________________________________________________________________________ | Excelente
2. Você tem dificuldade em pegar no sono a cada noite?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
3. Você tem dificuldade em permanecer dormindo?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
4. Você tem inquietude das pernas ou dos braços à tardinha ou à noite causando interrupção do sono?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
5. Você se remexe na cama?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
6. Você sofre de sonhos perturbadores à noite?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
7. Você sofre de alucinação perturbadora à noite (vendo ou ouvindo coisas que lhe dizem não existirem)?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
8. Você levanta a noite para urinar?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
9. Você tem incontinência urinária por que fica incapaz de se mover devido aos sintomas “off” (perda da ação dos remédios)?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
10. Você sente dormência ou formigamento nos seus braços ou pernas que lhe acordam à noite?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
11. Você tem cãibras musculares dolorosas enquanto dorme à noite?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
12. Você acorda cedo pela manhã numa posição dolorida de pernas e braços?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
13. Você tem tremor quando acorda?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
14. Você se sente cansado e sonolento após acordar de manhã?
Sempre |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
15. Você já adormeceu inesperadamente durante o dia?
Frequentemente |_____________________________________________________________________________________ | Nunca
Pacientes com pontuações baixas para as questões 10-13, por
exemplo, que indicam sintomas motores noturnos, beneficiar-se-iam do aumento da dose de levodopa-entacapona ou do
uso de levodopa de liberação controlada. Ao contrário, em pontuações baixas nas respostas 6 e 7, o que indica alucinações, o
benefício ocorreria com a retirada dos agonistas dopaminérgicos ou com a instituição de antipsicóticos atípicos. Clonazepam
e, em alguns casos, levodopa ou melatonina podem ser usados
se houver suspeita de TCSR. Nos casos de noctúria, deve-se investigar, objetivamente, a apneia do sono e evitar diuréticos; em
alguns casos, o início de agonistas dopaminérgicos está indica10 – S I N A P S E S & S INOPSES TM
do. Pacientes com considerável dificuldade de movimentação na
cama necessitam de ajuste das doses e dos horários dos agentes
dopaminérgicos. Nos casos de sonolência acentuada, deve-se
proibir a condução de automóveis e/ou a realização de qualquer
outra atividade que exija certo grau de atenção, e qualquer medicação sedativa deve ser evitada.
Nos casos diagnosticados, como narcolepsia-like, estimulantes do Sistema Nervoso Central (SNC), como a modafinila, podem ser muito úteis. Na SPI, com ou sem MPM, o tratamento de
escolha são os agonistas dopaminérgicos. Pacientes com insônia
Parkinson
devem evitar uso crônico de benzodiozepínico (BDZ), pelo risco de
quedas, fraturas, prejuízo cognitivo e tolerância. Os hipnóticos não
BDZs e antidepressivos sedativos são as drogas de primeira escolha.
Nos casos de insônia de manutenção, devemos pensar nas dificuldades motoras, na incapacidade de virar na cama e nas dores em
geral. O fluxograma mostra estratégias para conduzir os principais
TS nos pacientes com DP.20
Fluxograma – Estratégia sugerida para tratamento
de pacientes com DP e sonolência20
Paciente sonolento – DP
Revisão da medicação e da higiene do sono
Identificar causa
Noctúria
+/- PH
ESDP / ESE
SPI
Parassonia
REM / NREM
Acinesia
Agentes
dopaminérgicos Antipsicóticos
atípicos
Evitar Ldopa
BOZ
Agentes
dopaminérgicos Evitar diurético
Agonista dopaminérgico
D1 / D2
? Amitriptilina
PSG
Se persistir
Sonolência
Insônia
MPM
AOS
2º narcolepsia
Agentes promotores de alertas
Ex: modafinil, selegilina e anfetamina
Dor
Agentes
dopaminérgicos
opioides
Manutenção: AD
Inicial: hipnóticos
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