protocolo municipal de atenção à hipertensão arterial
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PROTOCOLO MUNICIPAL DE ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL Colombo-PR 2012 2 EQUIPE GESTORA: Prefeito Municipal José Antônio Camargo Secretária Municipal de Saúde Ivonne Cecília Restrepo Solano Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Saúde Leise Carla D. Ferreira Coordenadora Municipal de Atenção Básica Valquíria Clecy Plucheg Coordenadora de Saúde do Adulto e do Idoso Rosana Aparecida Piler 3 EQUIPE TÉCNICA Daniel Ignacio da Silva Darci Martins Braga Débora Almeida Elaine Maschio Monteiro da Silva Emanuelle S. B. Veronesi Helvo Slomp Júnior Juliana Bertolin Gonçalves Lidiane Mendonça Gomes Luciana Amaral Osvaldo Tchaikovski Júnior Rosane Padilha do Nascimento Rubens Manso Vieira 4 SUMÁRIO 1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.4.1. 2.4.2. 3. 4. 5. 5.1 5.2 6. 6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.2. 6.2.1. 6.2.2. 6.2.2.1. 6.2.2.2. 6.2.2.3. 6.2.2.4. 6.2.2.5. 6.2.3. 6.2.4. 6.2.5 6.2.6 7. 8. 8.1 8.2. 8.3. 8.4. 9. 9.1. 9.2. INTRODUÇÃO..........………………..……………………................. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO HIPERTENSO .................................. Anamnese ...........………………..……………………........................ Exame físico .………………………………….................................... Técnica de aferição de Pressão Arterial............................................. Exames complementares …………………………............................ Rotina laboratorial inicial .................................................................. Exames complementares..................................................................... DIAGNÓSTICO .................................................................................. CLASSIFICAÇÃO E SEGUIMENTO ............................................. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO & DECISÃO TERAPÊUTICA.. Estratificação de risco......................................................................... Decisão terapêutica.............................................................................. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA ...................... Tratamento não medicamentoso ....................................................... Alimentação ........................................................................................ Atividade física ................................................................................... Tratamento medicamentoso .............................................................. Princípios gerais .................................................................................. Medicamentos anti-hipertensivos ...................................................... Diuréticos ............................................................................................. Inibidores da enzima conversora da angiotensina ........................... Bloqueadores dos canais de cálcio ..................................................... Beta-bloqueadores adrenérgicos ....................................................... Alfa-adrenérgicos centrais ................................................................ Esquemas terapêuticos........................................................................ Ajustes no esquema terapêutico.......................................................... Interações medicamentosas.................................................................. Uso de AAS em baixas doses................................................................ PREVENÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL ........................... SITUAÇÕES HIPERTENSIVAS ESPECIAIS ................................ Hipertensão refratária a tratamento e suspeita de Hipertensão arterial Secundária..... ......................................................................... Hipertensão em idosos ......................................................................... Urgência e emergência hipertensivas ................................................ Hipertensão associada a diabete melittus........................................... ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA MUNICIPAL DE HIPERTENSÃO ARTERIAL ........................................................... Atribuições da equipe multiprofissional na atenção à Hipertensão Arterial ............................................................................................... Cronograma de atendimento ao hipertenso..................................... 7 8 8 9 10 12 12 12 13 14 15 16 16 17 17 17 20 21 21 22 23 24 25 26 27 28 30 32 34 35 36 36 37 37 38 39 39 42 5 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 10. 11. I. II. III. IV. Educação em Saúde e Atividade Física ............................................. Acolhimento do usuário no grupo de hipertensos............................. Rotina do Programa de Hipertensão ................................................. Critérios de encaminhamentos ........................................................... REFERÊNCIAS .................................................................................. ANEXOS .............................................................................................. Conteúdos em educação alimentar para o hipertenso ..................... Relação manguito / braço .................................................................... Ficha de cadastro do Hiperdia ............................................................ Consulta e Atendimento de Enfermagem para HAS....................... 43 43 45 46 47 48 48 51 52 54 6 Aquilo que se faz por amor está sempre além do bem e do mal. Friedrich Nietzsche 7 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares lideram as causas de morte no Brasil, desde a década de 1960, e sabidamente as doenças cérebro-vasculares, arteriais coronarianas e de extremidades, e insuficiências cardíaca e renal, com suas respectivas frequências de internações hospitalares, estão epidemiologicamente correlacionadas à Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS (SBH, 2006). Em 1998, no Brasil, a HAS respondeu por 46% das doenças cardiovasculares (Brasil, 2001). Portanto, a hipertensão é causa de elevado custo social na área da saúde, já que responde por cerca de 40% das mortes por acidente vascular encefálico, e 25% daquelas por doença arterial coronariana (SBH, 2006). Esse fato foi corroborado com as quedas nas mortalidades por doenças cardiovasculares e arteriais coronariana, a partir de meados dos anos 1980, nos grandes centros, quando foram incrementadas as ações coletivas de controle da HAS (SBH, 2006). Mas a prevalência urbana da HAS no Brasil, utilizando-se o critério PA 140/90, ainda é elevada, e varia de 22 a 44% (SBH, 2006). Diante do exposto acima, faz-se necessário priorizar as políticas públicas que visam reduzir a prevalência da HAS, e um protocolo como este, padronizando condutas, objetiva racionalizar o custo da atenção à HAS no município. O que aponta para os grandes objetivos gerais deste documento que são de incrementar o grau de informação da população quanto à HAS, promover o acesso de todos os hipertensos, mesmo que ainda sem diagnóstico, ao programa, e com resolutividade, reduzindo assim complicações, internações e mortes relacionadas e de capacitar as equipes de atenção básica do município quanto ao manejo, tratamento, prevenção, promoção relacionadas à hipertensão arterial. Ivonne Cecília Restrepo Solano Secretária Municipal de Saúde 8 2. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO HIPERTENSO Objetivos da investigação clínico-laboratorial (SBH, 2006): Confirmar a elevação persistente níveis tensionais; Avaliar lesões de órgãos-alvo; Identificar fatores de risco cardiovascular; Diagnosticar doenças associadas Estabelecer a etiologia da HAS se houver. 2.1. Anamnese 1. Identificação: sexo, idade, raça, condição socioeconômica e grau de escolaridade. 2. História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronariana; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melitus, dislipidemia, indícios de hipertensão secundária, gota e doença pulmonar obstrutiva crônica. 3. História pregressa: dislipidemia, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e diabetes melitus. 4. História familiar pregressa: acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos. 5. Condições e hábitos de vida: a) Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico e condições de tratamento. b) Atividade física: sedentarismo. c) Fatores de risco modificáveis: dislipidemia, tabagismo, obesidade, sedentarismo, etilismo, hábitos alimentares incorretos. 9 d) Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína. 2.2. Exame físico 1) Sinais vitais: medição da pressão arterial e freqüência cardíaca. 2) Medidas antropométricas (ver nota de rodapé) 3) Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. 4) Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide. 5) Precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos: mitral e aórtico. 6) Pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. 7) Abdômen: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais. 8) Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta. Avaliação de eventual edema. 9) Exame neurológico sumário. 10) Fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. 1 1 1 Circunferências da cintura (C=no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral) e do quadril (Q=ao nível do trocânter maior) e cálculo da relação cintura/quadril (C/Q). Limite de normalidade: mulheres: C= 88 cm e C/Q= 0,85; homens: C=102 cm e C/Q = 0,95. Obtenção de peso e altura e cálculo do 10 2.3 Técnica da aferição de Pressão arterial; O método mais utilizado para a medição da pressão arterial é o auscultatório indireto, com esfigmomanômetro, que pode ser aneróide (a ser aferido a cada 6 meses) ou de coluna de mercúrio (de resultados mais confiáveis, mas com risco ambiental). Aparelhos eletrônicos, embora eliminem a interferência do examinador, devem ser testados e validados tecnicamente. Em cada consulta devem ser realizadas pelo menos 2 medidas, primeiramente na posição sentada, com intervalo de pelo menos 2 minutos entre elas; na primeira consulta medir ambos os membros, e considerar o maior valor (SBH, 2006). Recomenda-se uma rotina na técnica de aferição da pressão arterial (quadro 1). Há técnicas especiais de medição da pressão arterial, como a residencial (MRPA) e a ambulatorial (MAPA), sendo que esta última afere a PA durante 24 horas (SBH, 2006). Vários fatores, incluindo a técnica de aferição, podem variar os valores aferidos de pressão arterial em até 15 mmhg, e dentre eles exemplificamos: posição de dorso, braço e cotovelo; hiato auscultatório; tamanho do manguito e calibragem do manômetro; ansiedade por parte do paciente ou uso prévio de substâncias (café, medicamentos, álcool); etc (adaptado de Curitiba, 2004). Quadro 1. Técnica de aferição da pressão arterial (SBH, 2006). 1) Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale, deixando-o descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco. 2) Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. 3) Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da índice de massa corporal (IMC=peso (kg) /altura x altura(m). Sobrepeso= 25<= IMC < 30 kg/m2 e Obesidade= >= 30 kg/m2. 11 fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e o seu comprimento o envolver em pelo menos 80%. 4) Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 5) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. 6) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para se calcular a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 7) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial na fossa ante-cubital, evitando compressão excessiva. 8) Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado de pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo; após a identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente. 9) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento, e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinando a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), deve-se anotar os valores da sistólica/diastólica/zero. 10) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. 11) Esperar 2 minutos antes de realizar novas medidas. 12) O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. 12 2.4. Exames complementares 2.4.1. Rotina de exames iniciais Tabela 1. Rotina inicial em HAS conforme V Diretrizes de Hipertensão Arterial (SBH, 2006) Exame 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Glicemia de jejum Colesterol total** HDL** Triglicerídeos** Creatinina sérica Potássio sérico Análise de urina 8. Eletrocardiograma convencional Valores ótimos (mg/dl) 80 – 100 < 200 40 – 60 < 150 0,8 – 1,2 3,5 – 5,0 Sem proteinúria ou hematúria Para diagnóstico e/ou monitoração de... DM* Dislipidemia e RCV* Dislipidemia e RCV* Dislipidemia Função renal Função renal, hiperaldosteronismo e uso de diuréticos. Função renal Repercussões miocárdicas Normal * DM = diabetes melitus; RCV = risco cardiovascular. ** Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicerídeos for < 400 mg/dl, pela fórmula (onde LDL = LDL-colesterol; HDL = HDLcolesterol e TG = triglicerídeos): TG LDL = CT – HDL – 5 Estes exames iniciais poderão ser solicitados pelo médico e enfermeiro da equipe de Saúde. 2.4.2. Exames complementares 1) Pesquisa de Microalbuminúria – pacientes hipertensos e diabéticos com síndrome metabólica e hipertensos com três ou mais fatores de risco. 2) Teste oral de tolerância à glicose – paciente com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/DL 3) Em hipertensos estágio 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com três ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para detecção de hipertrofia ventricular esquerda. 4) Para hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca considerar a utilização do ecocardiograma para avaliação da função sistólica e diastólica. (SBH, 2006) 5) Conforme critérios médicos: RX de tórax, proteinúria de 24 horas, hemograma, cálcio sérico, ácido úrico e TSH (Brasil, 2001) 13 3. DIAGNÓSTICO A medida da pressão arterial por profissionais de saúde devidamente habilitados e treinados é, sem dúvida, o elemento-chave para o diagnóstico de Hipertensão Arterial, quando forem confirmados valores iguais ou superiores a 140 mmhg de PA sistólica e/ou 90 mmhg de PA diastólica (ver item 2.2). A possibilidade de diagnóstico falso-positivo de HAS, como por exemplo, a “hipertensão do avental branco”, recomenda-se cautela ao se rotular um paciente como “hipertenso”, pois tal conduta pode acarretar danos pessoais e sociais. (SBH, 2006). 14 4. CLASSIFICAÇÃO E SEGUIMENTO A hipertensão arterial é classificada de acordo com os níveis tensionais, para pacientes com 18 anos de idade ou mais (tabela 2) Tabela 2. Classificação da HAS* (adaptado de SBH, 2006) ESTÁGIO PAS (MMHG) PAD (MMHG) PA ótima < 120 < 80 PA normal < 130 < 85 PA limítrofe 130-139 85-89 HAS leve (estágio I) 140-159 90-99 HAS moderada (estágio II) 160-179 100-109 HAS grave (estágio III) Hipertensão sistólica isolada < 90 * O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação do estágio hipertensivo. É importante o estabelecimento de critérios para o seguimento clínico do paciente hipertenso. Deve ser programado para o mesmo, um cronograma de reavaliações, de acordo com os níveis tensionais (tabela 3). Tabela 3. Critérios para seguimento clínico* do paciente hipertenso (SBH, 2006). PA (mmhg) ** Sistólica Diastólica Reavaliação em … < 130 < 85 1 ano 130-139 85-89 6 meses *** 140-159 90-99 2 meses *** 160-179 100-109 1 mês *** 1 semana *** (ou intervenção imediata) * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico. *** Considerar a intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo); avaliar pressão arterial no intervalo de 30 a 60 dias. 15 5. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO & DECISÃO TERAPÊUTICA Para a tomada de decisão terapêutica, depois de confirmada a elevação dos níveis tensionais, é necessário estratificar o risco individual do paciente. O primeiro componente para tal é a presença de um ou mais fatores maiores de risco (quadros 2 e 3). Em seguida, avalia-se a ocorrência de lesão em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares (DCV) diagnosticadas (quadro 4). Quadro 2. Fatores de risco maiores para HAS (adaptado de SBH, 2006). 1. FATORES MAIORES DE RISCO Tabagismo 2. Dislipidemias 3. Diabetes melittus 4. Nefropatia 4. Idade acima de 60 anos 5. História familiar de DCV em: - mulheres < 65 anos e homens < 55 anos Quadro 3. Outros fatores de risco para HAS (adaptado de SBH, 2006). Outros fatores de risco 1. Relação cintura/quadril aumentada 2. Circunferência da cintura aumentada 3. Microalbuminúria 4. Glicemia de jejum alterada 5. Hiperuricemia 16 Quadro 4. Lesões em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares associadas a HAS (adaptado de SBH, 2006). Lesões em órgãos-alvo e DCV 1. Doenças cardíacas: • Hipertrofia do ventrículo esquerdo • Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévios • Revascularização miocárdica prévia • Insuficiência cardíaca 2. Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral 3. Nefropatia hipertensiva 4. Doença vascular arterial periférica 5. Retinopatia hipertensiva 5.1 Estratificação de risco Quadro 5. Estratificação do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores de risco, lesões de órgãos alvo e doença cardiovascular. ( SBH, 2006) Fatores de Risco Sem fatores de risco 1 a 2 fatores de risco 3 ou mais fatores de risco ou lesões de órgãos-alvo ou diabetes melitus Doença cardiovascular Normal Limítrofe Sem risco adicional Risco Baixo Risco Baixo Pressão arterial HAS 1 HAS 2 Risco Baixo Risco Médio Risco Médio Risco Médio Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco muito Alto Risco muito Alto Risco muito Alto HAS 3 Risco Alto Risco muito Alto Risco muito Alto Risco muito Alto 5.2 Decisão terapêutica Quadro 6. Decisão terapêutica da HAS segundo o risco cardiovascular ( SBH, 2006) Categoria de risco Estratégia Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso isolado. Risco adicional baixo Tratamento não-medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso. Risco adicional médio Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso. Risco adicional alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso. Risco adicional muito alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso. 17 6. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA Embora os baixos níveis tensionais tenham suas justificativas hoje como meta principal do tratamento da hipertensão arterial (Brasil, 2001), o objetivo primordial do mesmo é, na verdade, a redução da morbi-letalidade cardiovascular, e não somente dos níveis pressóricos, para o que são utilizadas medidas não medicamentosas em geral, associadas ou não a fármacos anti-hipertensivos (SBH, 2006). Devem ser respeitado as características individuais e a qualidade de vida do paciente (Brasil, 2001). Os níveis tensionais serão considerados estáveis quando atingirem a meta de PAS < 140 e/ou PAD < 90 mmHg para a maioria dos pacientes, e PAS < 130 e/ou PAD < 85 mmHg para pacientes com alto risco cardiovascular, doenças associadas, como o diabetes, ou lesões em órgãos-alvo (nefro ou retinopatia, acometimento cérebro-vascular, e outros) (SBH, 2006; Curitiba, 2004). As ações de educação em saúde, voltadas a grupos de pacientes, são de primordial importância para a adesão ao tratamento e o alcance das metas, e deverão ser conduzidas por equipe multidisciplinar (SBH, 2006), dado que a hipertensão arterial é uma doença crônica e, em geral, assintomática, o que dificulta a aderência ao tratamento (Brasil, 2001). 6.1. Tratamento não medicamentoso (mudança de estilo de vida) O tratamento não medicamentoso deve sempre ser instituído, e envolve um processo de reeducação no que se refere a: alimentação, atividade física, hábitos de vida, relação quantitativa e qualitativa entre trabalho e lazer, etc, ou seja: tratase de mudança de estilo de vida. 6.2. Alimentação Mesmo que em 90% dos casos de hipertensão não haja uma causa identificável, existem vários fatores associados ao seu desenvolvimento, e o excesso de peso é um deles. Ele é responsável pelo aumento de 2 a 6 vezes do risco de hipertensão. Os hipertensos com excesso de peso devem adotar programas 18 de redução de peso. Mesmo a redução de 5% a 10% do peso inicial já é capaz de produzir uma redução na pressão arterial. (SBH, 2006) É recomendado aos usuários hipertensos, uma dieta equilibrada, constituída pela ingestão de frutas, verduras, derivados de leite desnatado, e alimentos com quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol. Devendo ser necessário haver cuidados especiais com a ingestão de sódio e álcool pelos pacientes. O sódio é encontrado naturalmente em quase todos os alimentos que são ingeridos, mesmo que sem a adição de sal na preparação e ainda que não tenha sabor salgado. Esta pequena quantidade de sódio é capaz de suprir as necessidades diárias do organismo. (Costa, 2006) É indicada a ingestão de até 6g/dia de sal (duas colheres de chá rasas ou 4g, além das 2g de sal já presentes nos alimentos naturais), sendo recomendado que se dê preferência aos temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés dos industrializados. A ingestão de potássio também é prescrita. O potássio é uma fonte mineral cujas propriedades têm efeitos favoráveis em relação à redução da pressão. Ele é encontrado principalmente em frutas, legumes e vegetais de cor verde-escura. A dieta rica em vegetais e frutas contém 2 a 4g de potássio por dia e pode ser útil na redução da pressão e na prevenção da hipertensão arterial. (Costa,2006). 2 A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido estudada em várias pesquisas. Algumas delas já demonstraram que a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial naquelas pessoas que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. É recomendado aos homens que a ingestão diária não deve ultrapassar 2 taças de vinho; sendo para as mulheres, homens de baixo peso ou pessoas obesas, esses lores reduzidos para a metade. O plano ideal mesmo seria o abandono do consumo de álcool. 2 O índice de massa corporal (peso/altura2) deve ser inferior a 25 kg/m2 e a circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens, e 88 cm para mulheres. (SBH, 2006) 19 A dieta do hipertenso deve conter baixo teor de gordura, principalmente saturadas, baixo teor de colesterol e sódio e elevado teor de potássio e fibras. Importante também é que a dieta seja acompanhada de hábitos de vida saudáveis: prática de atividade física regular, abandono do tabagismo, ingestão moderada de bebidas alcoólicas, controle do estresse e manutenção do tratamento medicamentoso, quando houver. (Costa, 2006) Quadro 7 : Recomendações nutricionais gerais aos pacientes hipertensos RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Diminuir o peso ou manter o peso adequado. Diminuir o uso de sal no preparo dos alimentos, não colocar o saleiro na mesa. Preferir os temperos naturais, substituindo-os por temperos naturais como salsinha, cebolinha, orégano, cebola, alho, cheiro verde, limão, pimentão, tomate, colorau, açafrão. Utilizar bebidas que substituem o café Consumir água ( 2 litros por dia), sucos de todas as frutas, chá de erva- doce, capim santo, hortelã, erva cidreira, camomila. Evitar bebidas alcoólicas, café, chá preto e chá mate. Evitar o tabagismo que não é uma causa direta da hipertensão, mas as pessoas que têm hipertensão e fumam correm o maior risco de desenvolver complicações. (adaptado de Costa, 2006) Tabela 4: Indicações para redução do consumo de gorduras saturadas e/ou colesterol (adaptado de Costa, 2006) ALIMENTOS INDICADO CONTRA-INDICADOS Peixes, carnes, aves sem a pele, Carnes gordurosas, vísceras (fígado, coração), CARNES carnes magras. Retire toda a embutidos (lingüiça, paio, salsichas), frios gordura visível. (mortadela, presunto, salame), frutos do mar, camarão. Leites derivados Leite e iogurte . Leite e iogurte integrais, queijos amarelos, LATICINIOS desnatado, queijo branco ou ricota. cremosos. Clara, de ovo. Receita: 2 claras = 1 Gema do ovo OVOS ovo. Frutas e verduras frescas. Verduras na manteiga FRUTAS E VEDURAS Massas de bolo sem gema de ovo, Massas de bolo com gema de ovo, sorvete com DOCES sorvete e doces de frutas. leite, doces com chocolate, coco, creme chantilly. Pães, cereais e grãos: Pães pobres . Pães com recheio, manteiga, croissants, PAES E em gorduras, cereais integrais bolachas, massas com gema de ovo, molhos com MASSAS (aveia, trigo e farelo), massas sem creme de leite ou maionese. gema de ovo, ervilha, feijão, grãode-bico, batata, arroz, mandioca. Margarinas, óleos vegetais Frituras, manteiga, óleo de coco e de dendê, OLEOS E (girassol, milho, soja, canola e maionese, gordura animal (toucinho, banha), GORDURAS azeite de oliva). molhos com creme de leite. 20 6.1.2. Atividade física A prática regular de exercícios físicos é recomendada para a população em geral e principalmente para os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a pressão arterial. Antes de iniciarem programas regulares de exercício físico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliação clínica. (SBH, 2006) Quadro 8: Recomendações de atividade física. (SBH, 2006) Atividades físicas recomendadas Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumuladas em pelo menos 5 dias da semana. Recomendação individual Fazer exercícios físicos aeróbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação); Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana; Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos); Realizar exercício em intensidade moderada, estabelecida: a) Pela respiração: sem ficar ofegante (conseguir frases compridas sem interrupção) b) Pelo cansaço subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exercício; c) Pela frequência cardíaca (FC) medida durante o exercício (forma mais precisa), que deve de manter dentro da faixa de frequência cardíaca de treinamento (FC treino), cujo cálculo é feito da seguinte forma: FC treino = (FC máxima – FC repouso) x % + FC repouso, em que FC máxima: deve ser preferencialmente estabelecida em teste ergométrico máximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a fórmula: FC máxima = 220 – idade, exceto em indivíduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de cálcio não diidropiridínicos. FC repouso: medida após 5 minutos de repouso deitado. %: são utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim para sedentários: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. Realizar também exercícios resistidos (musculação). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de até 50% a 60% de 1 repetição máxima ( 1 RM = carga máxima que se consegue levantar uma única vez) e o exercício deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concêntrica, momento que o indivíduo não consegue mais realizar o movimento). 21 6.2. Tratamento medicamentoso O objetivo primordial do tratamento da Hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não fatais. (SBH, 2006) 6.2.1. Princípios gerais As características importantes dos anti-hipertensivos são: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária; Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores serão as possibilidades de efeitos adversos; Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão estágio 2 e 3 que, na maioria das vezes, não respondem à monoterapia. Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais, para aumento de doses, substituição da monoterapia ou mudanças das associações em uso; Considerar as condições socioeconômicas do paciente ao prescrever. (adaptado de SBH, 2006) 22 6.2.2. Medicamentos anti-hipertensivos Os medicamentos anti-hipertensivos são classificados de acordo com a tabela 5. Tabela 5. Classes de anti-hipertensivos para uso clínico. Diuréticos Inibidores adrenérgicos Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da ECA Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Vasodilatadores diretos Opção terapêutica: Qualquer medicamento dos grupos anti-hipertensivos( Tabela 5) com exceção dos vasos dilatadores de ação direta( D), pode ser utilizado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão em estágio I que não responderam às medidas não medicamentosas. Para pacientes em estágios II e III, pode-se o uso de associações. (SBH, 2006) As principais classes de medicamentos anti-hipertensivos, de que dispomos hoje na rede municipal, são (tabela 6): Tabela 6. Medicamentos disponíveis no Programa de Hipertensão de Colombo. 2012 Anti-hipertensivo Hidroclorotiazida Furosemida Propranolol Captopril Anlodipino (besilato) Metildopa Atenolol Classificação Diurético tiazídico Diurético de alça Beta-bloqueador IECA Bloqueador dos canais de Ca++ Alfa-agonista Bloqueador Beta Adrenérgico Enalapril (maleato) IECA Espironolactona Diurético Poupador K+ Sinvastatina Hipercolesterolemico Tomadas por dia DOSE Mín. 12,5 20 40 25 2,5 Máx. 50 240 240 150 10 1 1-2 2-3 2-3 1 250 25 1.500 100 2-3 1-2 5 25 10 40 100 80 1-2 1-2 1 23 Quaisquer das drogas acima podem ser prescritas como monoterapia inicial para indivíduos que não responderam às medidas não farmacológicas (SBH, 2006). O Programa Municipal de Hipertensão Arterial de Colombo conta hoje com 12 medicamentos anti-hipertensivos (tabela 6). Medicações disponíveis somente nas Farmácias Municipais: Carvedilol (betabloqueador) 3,125mg e 6,25mg, Losartana Potássica (bloqueador AT1) 50mg. Não são disponíveis na rede, outras classes de drogas anti-hipertensivas, como antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II ou vasodilatadores diretos, e por isso omitiremos essas drogas do presente texto. 6.2.2.1. Diuréticos Mecanismo de ação: Relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Ocasionando redução persistente da resistência vascular periférica. Como efeitos colaterais podem acarretar hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia e, transitoriamente, hipertrigliceridemia e intolerância à glicose (SBH, 2006). São contra-indicados para pacientes com hipersensibilidade à droga ou lupus eritematoso sistêmico (Curitiba, 2004). Tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida). São drogas prescritas em uma única tomada diária, sendo as preferidas em baixas doses como antihipertensivos e bem indicadas para pacientes idosos (HA sistólica isolada) e portadores de hipervolemia e insuficiência cardíaca. Reduzem a incidência de eventos cérebro-vasculares e de cardiopatia isquêmica. Não são bem indicados para pacientes portadores de hiperuricemia e diabetes, exceto sob estrita supervisão. Apresentam risco de hipocalemia, e as principais reações adversas são náuseas, vômitos, astenia, anorexia, reações cutâneas e disfunção sexual (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006; JNC VII, 2003). O representante em nosso programa municipal é a hidroclorotiazida, na dose diária de 12,5 a 50 mg, e 24 não há evidência de melhor efeito anti-hipertensivo com a utilização de doses elevadas, que aumentam a incidência de reações adversas (SBH, 2006; JNC 7, 2003). Precauções: hepatopatias e nefropatias, atopia, diabetes mellitus; interações medicamentosas: digitálicos, corticosteróide, lítio (Curitiba, 2004). Diuréticos de alça (furosemida). Reservados para casos de HAS associada a insuficiência cardíaca ou renal, com creatinina sérica > 2,5 mg/dl ou clearence de creatinina < 30 ml/min (SBH, 2006). Podem apresentar risco de hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperglicemia, devendo ser empregados com cautela em pacientes diabéticos ou com desequilíbrio hidroeletrolítico (Curitiba, 2004). A rede municipal dispõe de furosemida comprimidos de 40 mg. Diuréticos poupadores de potássio (amilorida, triantereno, espironolactona). Pouco potentes, mas fazem boas associações com os tiazídicos para a prevenção da hipocalemia medicamentosa, embora alguns autores não recomendem a sua associação com inibidores da ECA. Podem apresentar risco de hipercalemia (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2002). Não fazem parte da padronização municipal, até o presente momento. 6.2.2.2. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Mecanismo de ação: Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) bloqueiam a conversão de angiotensina I em angiotensina II, reduzindo então os efeitos vasoconstritores periféricos desse mediador e promovendo a queda da pressão arterial em indivíduos normais, e especialmente naqueles portadores de hipertensão arterial ou usuários de diuréticos (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). Os IECA não alteram o débito cardíaco, sendo considerados bons anti-hipertensivos, e, além de úteis na prevenção secundária do acidente vascular encefálico, ainda reduzem a morbi-letalidade de pacientes... (SBH, 2006): 25 Hipertensos em geral; Portadores de insuficiência cardíaca; Com alto risco de doença aterosclerótica; Que apresentaram um infarto agudo do miocárdio, especialmente naqueles com baixa fração de ejeção. Os efeitos colaterais e reações adversas relatados são: tosse seca, alteração de paladar, hipotensão postural em associações com diuréticos, linfopenia, hipercalemia e aumento da creatinina sérica em pacientes com insuficiência renal crônica e, mais raramente, hipersensibilidade cutânea. Os IECA são contraindicados na gestação, e não devem ser associados a diuréticos poupadores de K+, por inibirem a aldosterona e promoverem a retenção desse cátion (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). O captopril é o IECA padronizado no programa municipal de Colombo, e apresenta doses iniciais de 6,25 a 25 mg a cada 8 - 12 horas, com máximo de 150 mg/dia. O enalapril teria algumas vantagens, como não possuir o grupamento sulfidrila, o que minimiza a interferência dos alimentos na absorção, além de ser uma pró-droga, cujo composto ativo (enalaprilato) possui T1/2 de 11 horas. 6.2.2.3. Bloqueadores dos canais de cálcio Mecanismo de ação: Os antagonistas dos canais de cálcio inibem a entrada de Ca++ no citosol do músculo liso vascular, reduzindo o tônus e promovendo a vasodilatação, com queda da resistência vascular periférica e efeito antihipertensivo. Também minimizam a força de contração das células miocárdicas (indicação como anti-taquiarrítmico), e, de acordo com afinidade celular, dividemse em: afins ao músculo liso vascular (nifedipina, amlodipina, nimodipina); afins ao miocárdio (verapamil 80mg ou 120mg); e afins a ambos: diltiazem. São, em geral, administrados em 2 tomadas ao dia. O efeito vasodilatados justifica sua 26 indicação também em casos de isquemia coronariana, e outras isquemias (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998). São anti-hipertensivos eficazes, e reduzem a morbi-letalidade cardiovascular em idosos. Deve-se dar preferência para drogas de longa duração de ação, já que o uso sublingual da nifedipina de curta duração ocasiona uma redução drástica dos níveis tensionais, gerando reflexo simpático e maior risco de acidente cérebro-vascular (SBH, 2006). Reações adversas e efeitos colaterais: cefaléia, rubor cutâneo, edema prétibial, taquicardia (reflexo simpático, com drogas de curta ação), constipação (verapamil), e, mais raramente, hipertrofia gengival. Os antagonistas de Ca++ são contra-indicados em pacientes com insuficiência cardíaca (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). 6.2.2.4. Beta-bloqueadores adrenérgicos Mecanismo de ação -bloqueadores não seletivos, como o propranolol da padronização municipal, reduzem o inotropismo e cronotropismo cardíacos, minimizando assim o débito cardíaco (incluindo trabalho cardíaco e consumo de O2), especialmente no esforço, o que alivia a dor anginosa. Também inibem a liberação de renina nas células justaglomerulares, sendo este talvez o seu principal mecanismo anti-hipertensivo. Reduzem as catecolaminas nas sinapses e readaptam os barorreceptores. Os -bloqueadores são indicados para hipertensos com taquiarritmias cardíacas, angina de peito e infarto do miocárdio, bem como em descargas adrenérgicas do hipertireoidismo e da ansiedade. Reduzem a morbiletalidade cardiovascular, mas são menos eficazes em pacientes idosos (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). Constituem-se na primeira opção para HAS associada a doença arterial coronariana e arritmias cardíacas, sendo úteis em pacientes hipertensos com cefaléia de origem vascular, para os quais se evita antagonistas do cálcio (SBH, 2006). 27 -bloqueadores não seletivos: labetalol ( por vezes empregado na hipertensão gestacional), nadolol, timolol (tratamento do -bloqueadores não seletivos, como oxprenolol, alprenalol e pindolol, possuem também efeito agonista parcial com redução do tônus simpático, sendo indicados para pacientes com baixa reserva cardíaca. Hoje dispõe- - 1, como o atenolol e o metoprolol (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998). Efeitos colaterais e reações adversas: bradicardia e distúrbio de condução átrio-ventricular; descompensação de insuficiência cardíaca; broncoespasmo em 2) ; fadiga; má percepção do reflexo simpático após uma hipoglicemia, em diabéticos; extremidades frias 2); discreta hipotensão postural e do exercício; disfunção sexual; efeitos centrais, como insônia, pesadelos e depressão (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). Podem acarretar, de forma dose-dependente e ainda sem impacto clínico definido, intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e queda do HDL-colesterol, além de efeito rebote após a sua suspensão. Contra-indicações: doenças pulmonares obstrutivas crônicas e bloqueio átrio-ventricular de II e III graus, sendo recomendada cautela em pacientes com insuficiência arterial periférica. (SBH, 2006). 6.2.2.5. AIfa-adrenérgicos centrais Mecanismo de ação: Os agonistas adrenérgicos α2 apresentam dissociação ação-efeito, pois agem pré e pós-sinapticamente, sendo o efeito pré-sináptico inibitório. Possuem efeito central, atuando como falsos neurotransmissores. Ou seja, embora agonistas, o efeito final é anti-adrenérgico. A indicação clínica primária dessas drogas (metildopa, clonidina) é no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, hoje com uso restrito por apresentarem vários efeitos colaterais. A clonidina reduz o tônus simpático, tem boa disponibilidade oral após cerca de 2 horas, com meia-vida média de 12 horas. O alfametildopa é a outra droga 28 padronizada no programa municipal, e tem como principal indicação, a DHEG ( Doença hipertensiva específica na gestação) Reações adversas: sedação (sonolência e fadiga), hipotensão postural, xerostomia, disfunção sexual, bradicardia, galactorréia, anemia hemolítica e hepatopatia (contra-indicadas em hepatopatas) (Hardman et al., 1996 ; Rang & Dale, 1998; SBH, 2006). 6.2.3. Esquemas terapêuticos Monoterapia Estágio 1 Associação de AntiHipertensivos Diurético Betabloqueador Inibidor de ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptores AT1 Classes distintas em baixas doses, Principalmente para estágios 2 e 3. RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo anti hipertensivo Aumentar a dose de associação RESPOSTA INADEQUADA Adicionar outros anti-hipertensivos Trocar a associação Adicionar o terceiro anti hipertensivo 29 Tabela 7. Classes de anti-hipertensivos recomendadas segundo condições clínicas associadas à hipertensão arterial (adaptado de JNC VII, 2003). Doenças associadas à HAS Diabetes mellitus Tiazídico IECA -Bloq Bloq Ca++ Insuficiência cardíaca coronariana Pós-IAM AVE recorrente Insuficiência renal crônica * Onde: IECA = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; -Bloq = bloqueadores beta-adrenérgicos; Bloq Ca++ = bloqueadores dos canais de cálcio; IAM = infarto agudo do miocárdio; AVE = acidente vascular encefálico. As associações de classes medicamentosas mais eficazes são mostradas na figura 1 (adaptado de SBH, 2006). O insucesso na associação medicamentosa anti-hipertensiva deverá levar a uma de 2 opções: primeiramente, i) elevar a dose das drogas do esquema, e, se necessário, ii) acrescentar a terceira droga (SBH, 2006). Observação: sempre que o paciente utilizar outras drogas, além dos antihipertensivos, observar as respectivas interações medicamentosas. Associações medicamentosas eficazes no tratamento da hipertensão arterial (os traços entre as classes de drogas indicam as associações 30 mais freqüentes). IECA = inibidores da enzima de conversão da angiotensina; Bloq Ca++ = bloqueadores dos canais de cálcio. Foram omitidos os antagonistas AT1 da angiotensina, por não constarem da padronização municipal. 6.2.4 Ajustes no esquema terapêutico Toda alteração ou adequação a ser feita no esquema terapêutico, quando não se consegue atingir a contento as metas do tratamento, deve ser criteriosa e cumprir antes algumas etapas. Primeiramente, faz-se necessário identificar as causas de falha terapêutica (quadro 6), sendo que dentre elas a principal é a descontinuidade voluntária do tratamento por não adesão do paciente, e obviamente a simples substituição de medicamento não resolverá o problema. Quadro 9. Causas de falha terapêutica no tratamento da HAS (adaptado de Curitiba, 2004 & Hardman et al., 1996). 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Descontinuidade voluntária do tratamento por não adesão do paciente (é a principal causa!). Aferição inadequada da pressão arterial, hipertensão do avental branco e pseudo-hipertensão (sistólica) do idoso. Uso incorreto da medicação por parte do paciente por falta de compreensão do esquema. Dificuldades de adesão à mudança de estilo de vida: paciente continua a usar sal e outros alimentos em excesso, tabagismo, bebidas alcoólicas, sedentarismo, etc. Medicamento (s) incorreto (s), doses muito baixas, associação inadequada para o caso. Interações medicamentosas ou com alimentos, uso concomitante de drogas hipertensoras (esteróides, antiinflamatórios, drogas com ação adrenérgica). Insuficiência renal ou outra causa não diagnosticada de hipertensão secundária. Outras causas também freqüentes, e que igualmente não indicam a alteração a priori do plano terapêutico, mas primeiramente o incremento das medidas 31 educativas, seriam aquelas relativas à aferição da PA (técnica e equipo), ao estilo de vida e à falta de compreensão do esquema terapêutico por parte do paciente (quadro 6). Após longo tempo de controle adequado dos níveis tensionais, pode-se tentar a redução gradual das doses dos medicamentos em uso (SBH, 2006). 32 6.2.5 Interações medicamentosas Tabela 8. Anti-hipertensivos: interações medicamentosas. (SBH, 2006). ANTIMEDICAMENTOS HIPERTENSIVOS DIURÉTICOS Tiazídicos e de alça Digitálicos Antiinflamatórios Intoxicação esteróides Hipoglicemiantes orais não-esteróides Lítio Poupadores de K+ EFEITOS digitálica por e Antagonizam o efeito diurético hipopotassemia Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Suplementos de K+ e inibidores de Hiperpotassemia ECA INIBIDORES ADRENÉRGICOS Ação central Antidepressivos tricíclicos Redução do efeito anti-hipertensivo Betabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Redução dos sinais de hipoglicemia e Amiodarona quinidina Cimetidina Bradicardia bloqueio glicose de Reduz ada mobilização depuração da hepática Cocaína Vasoconstritores nasais Potencializam o efeito da cocaína propranolol e metoprolol Facilitam o aumento da pressão pelos Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatórios esteróides Diltiazem, verapamil, não-esteróides Bradicardia, depressão sinusal vasoconstritores nasais Bradicardia e atrioventricular Antagonizam o efeito hipotensor Beta- Hipotensão bloqueadores e medicamentos de ação central e 33 INIBIDORES DE ECA Suplementos e diuréticos Hiperpotassemia Ciclosporina poupadores de K+esteróides e Antiinflamatórios Aumentos do níveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Lítio Antiácidos Diminuição da depuração do lítio Reduzem a biodisponibilidade não-esteróides captopril do BLOQUEADORES DOS CANAIS DE Ca++ Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os Bloqueadores de H2 Aumentam os níveis dos bloqueadores níveis de digoxina Aumento do nível de ciclosporina, a dos canais de cálcio Níveis aumentados com verapamil exceção de anlodipino e felodipino Hipotensão Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina BLOQUEADORES DO RECEPTOR AT1 Moxonidina Hipotensão com losartana 34 6.2.6 Uso de AAS em baixas doses O uso de 75 a 162 mg/dia de ácido acetilsalisílico (média de 100 mg/dia) como antiagregante plaquetário previne eventos cardiovasculares em hipertensos e diabéticos que já portam doenças cardiovasculares (prevenção secundária), bem como naqueles que ainda não as apresentam (prevenção primária) (Curitiba, 2004). As indicações e contra-indicações para tal medida podem ser consultadas no quadro 7. Quadro 10. Indicações e contra-indicações para baixas doses de AAS em HAS (adaptado de Curitiba, 2004). 4) INDICAÇÕES PARA AAS Hipertensos com mais de 15% de risco cardiovascular (prevenção primária) Diabéticos com mais de 40 anos e/ou fatores de risco cardiovascular associados (prevenção primária) Hipertensos com doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária) Diabéticos com doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária) 1) 2) 3) 4) 5) CONTRA-INDICAÇÕES PARA AAS HAS não controlada (risco de AVE hemorrágico) Idade < 21 anos (risco de Síndrome de Reye) Alergia a aspirina Doença hepática ou terapia anticoagulante concomitante Uso concomitante de AINEs (risco de hemorragia digestiva) 1) 2) 3) 35 7. PREVENÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A Hipertensão arterial, principal fator de risco de morte entre as doenças não transmissíveis, mostra relação direta e positiva com o risco cardiovascular. Entretanto, apesar dos progressos na prevenção, no diagnóstico, no tratamento e no controle, ainda é importante problema de saúde pública. Devem ser metas dos profissionais de saúde a identificação precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial, principalmente na população de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de atividade física e o abandono do tabagismo. (SBH, 2006) 36 8. SITUAÇÕES HIPERTENSIVAS ESPECIAIS Em geral, situações hipertensivas especiais cursam com outras patologias, e serão contempladas em protocolos específicos de rotinas no município. Vamos citar apenas as mais comuns. 8.1. Hipertensão refratária ao tratamento, e suspeita de Hipertensão Arterial Secundária. A primeira medida a ser tomada pela equipe será a busca por causas de falha terapêutica (item 6.2.2.3), antes de confirmar a ocorrência de uma HAS refratária. Uma das causas mais comuns de insucesso é a terapia diurética inadequada, causando sobrecarga de volume (Curitiba, 2004). Suspeitar de Hipertensão Arterial Secundária, e proceder aos devidos encaminhamentos a especialistas, sempre que (adaptado de SBH, 2002): A hipertensão iniciar antes dos 30 ou após os 50 anos; Estiver diante de um quadro de HAS grave (estágio 3) e/ou refratária ao tratamento; Encontrar a tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises; O paciente utilizar fármacos e drogas que possam elevar a PA; Observar fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão; nefropatia, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing; Perceber presença de massas ou sopros abdominais; Perceber assimetria de pulsos femorais; Houver aumento de creatinina sérica; Houver hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l); Houver achados anormais no exame de urina (proteinúria ou hematúria). 37 8.2. Hipertensão em idosos No Brasil 65% dos indivíduos com mais de 60 anos é portador de hipertensão arterial, sendo que hipertensão no idoso apresenta tendências diferenciadas, como a hipertensão sistólica isolada, os bons resultados da dieta hipossódica e a melhora dos níveis cognitivos com a compensação clínica da HAS. Para essa população se aplicam todas as recomendações terapêuticas acima, exceto que a redução dos níveis tensionais deverá ser levada a termo de forma gradual, nunca intempestiva. Os diuréticos tiazídicos são a classe de primeira escolha para a população idosa, sendo os antagonistas do cálcio de ação prolongada os de segunda escolha (adaptado de SBH, 2002) e, como já visto nesse manual, os betabloqueadores, especialmente o propranolol da padronização municipal, não apresentam muitas vantagens nessa faixa etária, em comparação com as classes já citadas. 8.3. Urgência e emergência hipertensivas Há casos em que o paciente sofre aumento súbito dos níveis tensionais. Na avaliação do paciente, deve-se primeiramente confirmar a descompensação da hipertensão, e em seguida instituir a conduta adequada. Casos pouco sintomáticos, sem risco à vida, são considerados urgência hipertensiva, e podem ser manejados ambulatorialmente. Casos que cursem com sintomas de lesões em órgãos-alvo – como insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, angina instável ou infarto agudo do miocárdio – devem ser considerados emergência hipertensiva, e imediatamente encaminhados para o devido cuidado hospitalar (adaptado de Curitiba, 2004). Nesse atendimento a equipe deve investigar as causas de falha terapêutica (item 6.2.2.3). O atendimento a esses casos constará de protocolos de urgência / emergência dos Prontos Atendimentos municipais, mas a recomendação é o emprego de captopril 25 mg ou furosemida (Brasil, 2001). Ver tabela 08. 38 Tabela 9: Medicamentos indicados para uso oral nas urgências hipertensivas. (SBH, 2006) Medicamentos Dose Início Ação Duração Captopril 6,25-25mg VO (repetir em 1h se necessário 15-30 min 3-5 h Clonidina 0,1-0,2 mg VO h/h 30-60 min 6-85 h Efeitos adversos Hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal, estenose bilateral de artéria renal ou rim único com estenose de artéria renal. Hipotensão postural, sonolência, boca seca 8.4. Hipertensão associada à diabete melitus Dada a frequência das 2 patologias (HAS e DM) na população geral, bem como da associação de ambas em um mesmo paciente, o Ministério da Saúde recomenda, na atenção básica, o seguimento conjunto dessas doenças, pois ambas possuem em comum (adaptado de Brasil, 2001b): Etiopatogenia: presença de resistência insulínica, resistência vascular periférica aumentada e disfunção endotelial; São facilmente diagnosticadas na população, embora de natureza assintomática; Fatores de risco em comum: obesidade, dislipidemia e sedentarismo; Cronicidade: trata-se de doenças incuráveis, necessitando controle rigoroso e acompanhamento multidisciplinar constante, eficaz e permanente, para evitar complicações; Complicações crônicas severas, que podem ser evitadas quando precocemente identificadas, e adequadamente tratadas; Importância do tratamento não medicamentoso: mudanças propostas no estilo e hábitos de vida (MEV) são semelhantes; Dificuldade na adesão ao tratamento, dada a necessidade de participação ativa do indivíduo na mudança nos hábitos de vida; Alguns medicamentos em comum. Ver protocolo municipal de diabete mellitus. 39 9. ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA MUNICIPAL DE HIPERTENSÃO ARTERIAL Inicialmente é mister projetar a estimativa de hipertensos na área de abrangência da unidade de saúde (UBS ou PSF). Para tal, recomenda-se seguir a seguinte seqüência (Brasil, 2001): 1. Levantar a população total da área de abrangência; 2. Estimar a quantidade de adultos nessa população (49%); 3. Estimar a quantidade de hipertensos nessa população adulta (20%); 4. Estimar a quantidade de casos de gravidade leve (70%), moderada (15%), grave (8%) e com HA sistólica isolada (7%), dentre os hipertensos estimados. Todas as ações da unidade serão programadas com base nesses números. Deverão ser quantificadas, também, as taxas de cobertura e de abandono do programa, além das taxas de internação por crises hipertensivas, AVE, etc (Brasil, 2001). 9.1. Atribuições da equipe multiprofissional na atenção à Hipertensão Arterial Cada profissional da equipe multidisciplinar tem as suas atribuições e responsabilidades na organização do programa municipal de hipertensão arterial (adaptado de Curitiba, 2004), sendo algumas delas comuns a todos, como atividades educacionais e assistenciais, encaminhamentos, pesquisa, etc (Brasil, 2001). Médico. Responsável por realizar as consultas médicas do programa, mas também participar da capacitação da equipe de saúde e das ações educativas junto à comunidade, além de participar ativamente das 40 discussões estratégicas para o bom andamento do programa. Os componentes da consulta médica encontram-se no quadro 11. Enfermeiro. Responsável por realizar as consultas de enfermagem do programa, a capacitação da equipe de saúde e ações educativas junto à comunidade, além de supervisionar os profissionais técnicos e auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde e participar ativamente das discussões estratégicas para o bom andamento do programa. Os componentes da consulta de enfermagem encontram-se no quadro 11. Técnico e Auxiliar de Enfermagem. Responsáveis pelo agendamento dos atendimentos de enfermagem do hipertenso, bem como suas consultas médicas e de enfermagem, no caso de quadro estabilizado ou compensado. Os componentes do atendimento de enfermagem encontram-se no quadro 11. Agente Comunitário de Saúde (ACS). Responsável pelo rastreamento de possíveis hipertensos ou indivíduos com alto risco cardiovascular na área de abrangência da unidade, para os quais deverá ser marcada uma consulta de enfermagem. Deverá orientar todos os usuários acima de 25(20) anos de idade a, pelo menos a cada 6 meses, ir até a US ou outro serviço para aferir a PA; e este valor deve ser informado ao ACS, que passará esta informação à sua ficha, e posteriormente aos demais membros da equipe. Também monitora a adesão de pacientes já inseridos no programa, e participa ativamente das ações educativas junto à comunidade e das discussões estratégicas para o bom andamento do programa. Registrar em sua ficha de acompanhamento o diagnóstico de HAS e ATUALIZAR os dados ( DADOS DA FOLHA 1 DO SIAB) e DM. Verificar o comparecimento do paciente às consultas na unidade. O instrumento de ação do ACS é a visita domiciliar, bem como a participação nas atividades educacionais e físicas de grupo. 41 Idealmente, outros profissionais poderão fazer parte da equipe multiprofissional de atenção ao hipertenso: nutricionistas, professores de educação física, psicólogos, farmacêuticos, odontólogos, assistentes sociais e assistentes administrativos (SBH, 2006). Quadro 11. Componentes de cada tipo de atendimento ao paciente hipertenso (adaptado de Curitiba, 2004). COMPONENTES DA ATENÇÃO AO HIPERTENSO Consulta médica Anamnese, exame físico e exames complementares. Confirmação do diagnóstico de HAS Estratificação do risco individual e identificação de comorbidades Admissão do paciente hipertenso no programa Decisão fármaco-terapêutica e prescrição Início das medidas não medicamentosas: orientações higieno-dietéticas, encaminhamento para atividade física. Estabelecimento das metas e plano terapêutico Acompanhamento clínico rigoroso Encaminhamentos para outros especialistas e outros profissionais, quando necessário. Consulta de Enfermagem Avaliação dos dados obtidos no atendimento de enfermagem Avaliação de metas, estratégia e adesão terapêutica. Solicitação de exames de rotina Estratificação do risco individual e identificação de comorbidades Orientações sobre os medicamentos já prescritos e demais medidas terapêuticas não medicamentosas Encaminhamento de urgências / emergências hipertensivas a serviço de Pronto Atendimento Agendamento de atendimentos e consultas Atendimento de Enfermagem Aferição dos dados vitais: altura, peso, frequência cardíaca e peso Medida de circunferência abdominal Avaliação da situação vacinal Questionário sobre o andamento do tratamento, dificuldades, medicamentos, intercorrências. Orientações sobre os hábitos de vida e fatores de risco Encaminhamento às atividades físicas e educativas Marcação das devidas consultas 42 9.2. Cronograma de atendimento ao hipertenso De acordo com a tabela 3 (ver item 4), indivíduos com níveis tensionais limítrofes deverão ser orientados e sua PA aferida a cada 6 meses, enquanto que hipertensos leves deverão fazê-lo a cada 2 meses, moderados mensalmente e severos semanalmente. Na tabela 7 vemos a freqüência recomendada para os atendimentos ao hipertenso com a doença compensada, enquanto que pacientes com quadro descompensado deverão ter a sua consulta médica ou de enfermagem imediatamente agendada. Tabela 10. Cronograma de atendimento para o paciente hipertenso (adaptado de Curitiba, 2004). RISCO Atendimento de CONSULTA enfermagem Enfermagem Médica Baixo e médio Trimestral Anual Anual Alto e muito alto Mensal Trimestral * Os 3 procedimentos acima devem ser intercalados entre si. Trimestral 43 9.3. Educação em Saúde e Atividade Física Reuniões de Educação em Saúde. Encontros com os pacientes do programa, de forma geral ou fracionada, com frequência a ser discutida pela equipe, para discussões relativas aos temas saúde & doença, hipertensão arterial, diabetes melitus, dislipidemias, risco cardiovascular, condições e hábitos de vida, etc. Poderão ser vinculadas à dispensação de medicamentos programáticos. Incluem-se nessas reuniões membros não hipertensos da comunidade, bem como escolares, no sentido de prevenção da HAS (item 7). Grupos de Atividade Física. Após supervisão médica, os pacientes serão encaminhados a grupos de atividade física como caminhada (organizada pela unidade de saúde) ou dança, lazer, etc (organizadas pelos centros de convivência de idosos). Não é recomendada a dispensação medicamentosa vinculada a esta atividade. Ambas as atividades terão a participação de toda a equipe de saúde, de acordo com as atribuições de cada membro, e deverão ser submetidas a acompanhamento constante nas reuniões de equipe. 9.4. Acolhimento do usuário no grupo de hipertensos Quando o médico optar por incluir um paciente no grupo de hipertensos, deve comunicar à (ao) enfermeira (o) da equipe (PSF ou UBS) para que a (o) mesma (o) efetive essa inclusão; Somente devem ser inclusos no Programa Municipal de Hipertensão, usuários que apresentarem receituário atualizado emitido por profissional médico credenciado ou não ao SUS – desde que o usuário seja residente no Município de Colombo. A decisão de inclusão no grupo de hipertenso deve ser feita pela equipe após a confirmação do diagnóstico médico mediante acompanhamento prévio diário da PA, de pelo menos uma semana antes da próxima consulta médica; 44 O enfermeiro coordenador da equipe (PSF ou UBS) é o responsável por administrar o grupo de hipertensos; A solicitação da rotina básica de exames laboratoriais pode ser feita pelo médico ou pelo profissional enfermeiro (na consulta de enfermagem no momento do cadastro no HIPERDIA). O retorno do paciente com os resultados de exames em consulta médica será agendado ou marcado conforme livre demanda; A consulta de enfermagem constará de entrevista com o usuário sobre seus dados pessoais, documentos, endereço, dados clínicos, fatores de risco e co-morbidade, e orientações sobre o tratamento proposto, devendo ser registrado no prontuário, todos os dados clínicos e orientações gerais, assim como todas as consultas realizadas. Na inclusão em grupo o profissional enfermeiro informará ao paciente toda rotina do programa; Na 1ª consulta de Enfermagem o profissional enfermeiro deve dispor de cópias do: “DICAS AO HIPERTENSO PARA UMA BOA ALIMENTAÇÃO” e “ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E NATURAL PARA O CONTROLE DA HIPERTENSÃO” (anexo deste protocolo), para fornecer e ler junto com o paciente, orientando-o. Os exames considerados “para situações especiais” (citadas neste protocolo) serão solicitados pelo profissional médico após a apresentação da primeira rotina e avaliação. Após diagnóstico e cadastro no programa, o usuário deverá ter sua HAS classificada pelo médico, conforme este protocolo, em leve, moderada, grave ou HA sistólica isolada, além de caracterização do risco individual, o que determinará o intervalo de consultas médicas e de enfermagem, conforme este protocolo. Será confeccionada uma carteirinha (disponível no CDM) com o nome da unidade de saúde, usuário, no do cadastro, prontuário 45 (individual – UBS e da família – PSF), medicamentos prescritos, data, hora, valor das PA aferidas, datas das reuniões e última consulta médica, conforme sugestão em Anexo. 9.5. Rotina do Programa de Hipertensão O usuário deverá participar das reuniões mensais que serão programadas e realizadas pela equipe da unidade de saúde, ou obter a medicação na Unidade de Saúde (pacientes dispensados); se houver 3 faltas consecutivas – ou 5 intermitentes – durante o ano, o paciente será temporariamente excluído do programa, após busca ativa mal sucedida realizada pela equipe. Estarão dispensados de participar das reuniões os usuários que comprovem trabalho durante o período das reuniões, os acamados e os portadores de deficiência, sendo que estes deverão retirar a medicação na unidade de saúde na data marcada pela equipe da unidade, podendo esta retirada ser feita por um representante (não obrigatório). O usuário poderá participar das atividades de condicionamento físico (caminhadas, aulas de ginásticas, partidas esportivas), conforme cada serviço e de acordo com este protocolo. O usuário deverá mensurar regularmente a sua pressão arterial conforme a orientação da equipe de saúde da Unidade. Os usuários cadastrados deverão ter sua participação controlada por um documento de controle interno da Unidade de Saúde, onde consta o nome do usuário, número do prontuário, quantidade de medicação utilizada mensalmente e presenças nas reuniões, conforme sugestão de modelo em Anexo. 46 9.6. Critérios para encaminhamentos (referência e contra-referência) Em algumas situações haverá necessidade de uma consulta especializada em unidades secundárias ou terciárias de referência, recomendada para as seguintes situações (Brasil, 2001): HA resistente, grave ou acelerada; Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); Insuficiência Renal Crônica (IRC); Suspeita de HA secundária; HA em gestantes; HA em crianças e adolescentes; Edema Agudo de Pulmão prévio Complicações oculares; Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético; AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor; Infarto Agudo do Miocárdio prévio; Diabéticos de difícil controle, e para rastreamento de complicações crônicas, a critério médico. 47 10. REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área técnica de diabetes e hipertensão arterial. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): Protocolo. Brasília, 2001. Costa, R. P., Terapia Nutricional da Hipertensão Arterial, Nutrição profissional, São Paulo: Racine, Ano II – Setembro/Outubro de 2006, número 9, pág. 18-24. Curitiba. Protocolo de Atenção à Hipertensão Arterial Sistêmica. Secretaria Municipal de Saúde, Centro de Informações em Saúde, 2004. Hardman JG Ed. et al. Goodman & Gilman Bases farmacológicas da terapêutica. 9a. Ed, Cap. 19, MacGraw-Hill, Rio de Janeiro, 1996. JNC 7. National High Blood Pressure Education Program. The seventh reporth of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA, 289, 2560-72, 2003. Rang. HP; Dale, MM; Ritter, JM. Farmacologia. 5a. Ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 1-854, 1998. Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia - V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Revista da Sociedade Brasileira de Hipertensão, São Paulo: Best Point Editora, volume 9, no. 4, 2006. 48 11. ANEXOS I. Conteúdos em educação alimentar para o hipertenso Tabela 11. Dicas para melhorar sua alimentação (Serviço de Nutrição – SMS Colombo). 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) DICAS AO HIPERTENSO PARA UMA BOA ALIMENTAÇÃO O consumo reduzido de sal é recomendado para toda a família, inclusive para as crianças. Retire o saleiro da mesa. Evite o uso de antiácidos como bicarbonato de sódio. Verifique o rótulo dos alimentos e observe a presença e quantidade de sódio. Ao usar adoçante, evite os ciclamatos e sacarinas, porque contêm sódio. Utilize temperos naturais, como tomate, cebola, alho, cheiro verde, orégano e louro. Eles podem diminuir a necessidade de sal no alimento. Procure fazer de quatro a seis refeições ao dia, incluindo os diferentes grupos de alimentos, em horários regulares (café da manhã, colação, almoço, lanche, jantar e ceia). Evite as frituras, os alimentos industrializados, os salgadinhos, as lanchonetes. Dê preferência aos alimentos frescos, como frutas, legumes e verduras. Beba no mínimo dois litros de líquidos por dia, água sem gás, sucos ou refrescos, porém fora das refeições. Coma alimentos ricos em potássio, caso esteja usando medicamento diurético (feijão, ervilha, folhas verde-escuras, banana, melão, laranja, frutas secas, cenoura, beterraba, etc). Controle seu peso, pois a obesidade faz a pressão subir. Faça atividade física regularmente, a caminhada pode ajudar, consulte o seu médico. O stress pode agravar a hipertensão, desta forma, procure no dia a dia uma atividade de relaxamento que lhe dê prazer. Bom humor faz bem a saúde. Não tome remédios sem receita e não interrompa sua medicação sem orientação médica. Reduza a ingestão de bebidas alcoólicas, pois o excesso faz a pressão arterial subir. Não fume. O cigarro aumenta o risco de doenças cardiovasculares. 49 Tabela 12. Alimentação saudável e natural para o controle da hipertensão (Serviço de Nutrição – SMS Colombo).. Tipos de Alimentos Cereais e preparações à base de cereais Vegetal C Recomendados Arroz, macarrão, cuscuz, angu, farinhas, torrada, biscoito d’água. Batata inglesa, batata doce, inhame, aipim, cará. Frutas, legumes e Todos, em especial aqueles ricos em verduras potássio: banana, laranja, abacaxi, melão, vegetais verde-escuros, cenoura, tomate, abóbora. Leguminosas Feijão preto, mulatinho, branco, lentilha, ervilha seca, grão de bico. Carnes em geral e Carne de boi magra: coxão mole, derivados coxão duro, patinho, lagarto, alcatra, filé, pá, músculo. Aves Frango, peru, chester (sem pele) Peixes Peixes frescos: sardinha, pescada, merluza, linguado, pargo, corvina, anchova. Leite e derivados Queijo (sem sal) branco, ricota, cottage, leite e iogurte desnatados. Molhos e temperos Bebidas Gorduras Tipos de preparações Não recomendados “macarrão instantâneo”, pães salgados, pão de queijo, biscoitos salgadinhos e recheados. Batata frita, aipim frito. Frutas em calda, vegetais em conserva (milho, palmito, ervilha), sopas industrializadas (pacote). Feijão com carnes salgadas, feijoada, feijão enlatado. Bacon, presunto, carne seca, salsichas, lingüiça, paio, salame, carnes salgadas e defumadas, mortadela. Patê, salsicha, lingüiça. Frutos do mar, bacalhau, aliche, sardinha enlatada, atum enalatado, mulato velho. Queijo prato, muzzarela, parmesão, catupiry, provolone, requeijão, sorvetes. Ervas e temperos naturais: alho, Azeite de dendê, temperos prontos, cebola, louro, orégano, hortelã, shyo, mostarda, molho de tomate coentro, alecrim, cheiro verde, pronto, ketchup, molho inglês, vinagre, limão. pimenta, caldos de carne e de frango. Água, refrescos, sucos de frutas, chás Refrigerantes, café, chá preto, mate, naturais e água de coco (rica em guaraná natural, sucos artificiais e de potássio). pacote e bebidas alcoólicas. Óleo de soja, de milho, de girassol ou Maionese, banha, manteiga e de canola, azeite. margarina com sal, gordura hidrogenada, gordura de coco. Assados, grelhados, no vapor, Frituras, preparações com molhos ensopados, cozidos, refogados. gordurosos. Quadro 12 - quantidade de sal e potássio contida em certos alimentos (composição química dos alimentos por 100 gramas) NÃO-RECOMENDADOS Alimentos Sal (g) Potássio (mg) 10,8 200 Carne-de-sol 14,3 603 Bacalhau Salgado 2,6 236 Bacon defumado 3,8 501 Caviar 2,5 303 Manteiga com sal 4,8 337 Presunto cozido 2,9 268 Lingüiça porco 1,6 Batata Chips 3,0 Picles 1,8 130 Pizza 3,0 Azeitona 3,1 66 Queijo Camembert 3,0 82 Queijo Roquefort 5,3 376 Salame 2,5 235 Salsicha COM MODERAÇÃO Alimentos Sal (g) Potássio (mg) 1,5 17 Maionese 1,0 121 Macarronada 1,0 53 Requeijão 1,5 141 Pão francês 0,3 128 Ovo 0,3 393 Doce de leite RECOMENDADOS Alimentos Sal (g) Potássio (mg) 112 Carne 0,3 magra Peixe 0,3 182 Cream 0,3 35 Cracker Fígado 0,3 248 Galinha 0,3 211 Gelatina 0,4 42 Ricota 0,5 64 Queijo0,7 153 Minas Peru 0,3 288 Maçã 64 Mamão 0,1 212 Manga 76 Maracujá 0,1 360 Mel de 34 abelha Melancia 42 Melão 0,2 429 Morango 0,1 155 Óleo de 4 soja Pepino 0,1 76 Pêra 0,1 132 Pêssego 0,1 121 Pimentão 0,1 154 verde Quiabo 0,1 31 0,2 Rabanete 383 Repolho 0,1 161 209 Tomate 0,1 188 Uva branca 0,1 50 51 II. Relação manguito / braço Tabela 13. Dimensões aceitáveis – em centímetros – da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos (adaptado de SBH, 2006). Denominação do CircunLargura do Comprimento manguito ferência manguito da bolsa do braço Recém-nascido 3 6 Criança 6-15 5 15 Infantil 16-21 8 21 Adulto pequeno 22-26 10 24 Adulto 27-34 13 30 Adulto grande 35-44 16 38 Coxa 45-52 20 42 52 III . Ficha de cadastro do Hiperdia 53 5 3 54 IV – Consulta e Atendimento de Enfermagem para HAS A Assistência de enfermagem ao adulto portador de hipertensão arterial deve estar voltada à prevenção de complicações cardiovasculares, manutenção de níveis pressóricos normais, avaliando e controlando os fatores de risco para complicações. O serviço de saúde deve oferecer agendamento prévio para os atendimentos individuais ou em grupo, para monitoramento das condições de saúde, segundo projeto terapêutico individual e coletivo elaborado pela sua equipe de referência. CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE HIPERTENSO Ao enfermeiro: - Histórico de enfermagem a. Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia, lazer e religião) b. Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde) c. Medicações em uso (investigando efeitos colaterais) d. Hábitos alimentares e. Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição, sono e repouso, higiene e eliminações) f. Queixas atuais (alergias, taquicardia, tontura, dor pré-cordial, dispnéia, cefaléia, câimbras, zumbido nos ouvidos, escotomas, parestesias, impotência sexual, citologia oncótica e queixas ginecológicas para mulheres) g. Percepção do cliente frente à patologia h. Exame físico: � Dados antropométricos � PA sentado e deitado � Pulso radial e carotídeo � Rubor facial � Alterações de visão 5 4 55 � Ingurgitamento jugular e tireóideo � Pele (integridade, turgor, coloração e manchas) � Tórax (ausculta cardiopulmonar) � Abdome � MMSS e MMII (edema, pulso pedioso e lesões) - Levantamento de problemas/ diagnósticos de enfermagem conforme CIPESC ® PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM - Orientações higieno-dietéticas, hábitos de vida, medicações em uso e ao programa de acompanhamento - Solicitação de exames previstos no protocolo (pagina 12) - Fornecer a medicação em uso se necessário • Prescrição padrão de enfermagem para o paciente hipertenso de baixo e médio risco 1. Promover um ambiente tranqüilo e estabelecer uma relação vínculo, respeitando a privacidade do paciente. 2. Realizar a escuta ampliada e registrar no prontuário. 3. Verificar PA sentado, em pé e deitado, pulsos (radial e pedioso), freqüência respiratória e peso. 4. Verificar presença de edema de pálpebras, MMSS e II e rubor facial. 5. Registrar o medicamento em uso (tipo, dosagem, quantidade, horários). Caso o paciente refira alterações, adaptações, reações ao uso do medicamento, solicitar avaliação médica ou do enfermeiro. 6. Verificar se o paciente mantém dieta prescrita pelo médico, enfermeiro e/ou nutricionista. 7. Verificar o uso de bebidas alcóolicas e/ ou tabagismo. 8. Checar e estimular a execução de atividades físicas, que tenham sido liberadas pelo médico. 9. Inquirir sobre qualidade de vida do paciente e sintomas associados a hipertensão (palpitação, tonturas, dor pré cordial, dispnéia, cefaléia, zumbidos nos ouvidos, câimbras, escotomas, parestesias, impotência sexual, sangramentos e alterações do sono). 10. Apresentar recursos disponíveis da comunidade, a fim de melhorar a qualidade de vida (teatro, aulas, grupos interativos). 11. Agendar grupos para orientação e discussão da patologia com o enfermeiro. 12. Solicitar avaliação conjunta do enfermeiro ou médico em casos de queixas ou sintomas. 5 5 56 13. Incluir outras intervenções de acordo com os diagnósticos encontrados na CIPESC ®. • ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM Ao auxiliar e/ou tecnico de enfermagem: - Ouvir o relato do paciente (queixas e dúvidas) - Executar prescrições médicas e de enfermagem (padrão ou individual, conforme projeto terapêutico estabelecido). 5 6
