caso 4 esquizofrenia

ESTUDO DE CASO – Esquizofrenia
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME: F. F. A.
IDADE: 23
DATA DE NASCIMENTO: 01/01/1986
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Solteiro
PROFISSÃO: Lavrador
RESIDENTE: Jacurutú
NATURALIDADE: Maranhão
DATA DE ADMISSÃO: 15/06/2009
HISTÓRICO
F. F. A., sexo masculino, 23 anos, solteiro, natural de Jacurutú. Esteve no mesmo Centro em
11/06/2009, como paciente ambulatorial e foi admitido no serviço médico do Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS III) no dia 16/06/2009, procedente de sua residência, para dar seqüência
ao seu tratamento por estar apresentando crise de reagudização clínica, com sintomas de
agressividade e agitação. Já esteve internado em outras ocasiões devido a problemas
psiquiátricos (Hospital DIA em Caxias - MA). Vive com a mãe, a irmã e o irmão em casa própria
de taipa. Não tem vida social ativa e apresenta dificuldade de relacionamento familiar. Em casa
o paciente faz uso de medicamentos há mais ou menos 05 anos, mas a acompanhante não
soube especificar quais. Relata não ter nenhum antecedente pessoal mórbido. É um paciente
totalmente independente na satisfação das seguintes necessidades básicas: respirar, comer e
beber, eliminar, movimentar-se, vestir-se e despir-se. Desconhece exatamente o seu peso e a
sua altura, apresenta um bom estado de hidratação e nutrição. Acompanhante relata que ele
faz três refeições diárias, sem restrição de qualquer alimento de acordo com as possibilidades
e também não faz uso de substâncias psicoativas (álcool, tabaco ou outras drogas). Na sua
história familiar existem antecedentes psiquiátricos (irmã com transtornos mentais). Mostrou-se
calmo e calado durante toda a entrevista de enfermagem. Tem bom padrão de higiene, toma
banho diariamente. A sua história patológica pregressa é de Esquizofrenia.
Diagnóstico médico: CID-10 = F 20.8 - Outras Esquizofrenias.
Observações:
Alguns dados recolhidos para a realização deste trabalho foram obtidos através de uma
entrevista com o paciente no dia 30/06/2009 podendo por isso não conter dados fidedignos.
EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental foi realizado no momento da entrevista. O mesmo inclui os
seguintes itens: descrição geral (a aparência, a atividade psicomotora e comportamento, a
atitude perante o examinador e a atividade verbal), humor sentimento e afeto, percepção,
processo do pensamento (a forma e o conteúdo do pensamento), sensório e cognição
(consciência, orientação, concentração, cognição, memória, informação e inteligência), juízo e
credibilidade.
Descrição Geral:
Aparência: o paciente apresenta boa higiene, com vestuário da instituição. Encontra-se
aparentemente calmo e colaborativo, com olhar baixo, quase não olhando para a
entrevistadora.
Atividade psicomotora e comportamento: manifesta um comportamento calmo.
Atitude perante o examinador: apresenta-se colaborativo, atento, mas com atitudes algumas
vezes reservadas.
Atividade verbal: demonstra um discurso algumas vezes incoerente com pensamento
desorganizado, espontâneo em determinados assuntos e desorganização da linguagem (salta
de um assunto para outro e às vezes não se entende o que ela fala).
Humor, Sentimento e Afeto:
O paciente apresenta um humor triste. Seu afeto encontra-se adequado à situação.
Percepção:
O paciente não apresenta perturbações da percepção manifestada por alucinações (visuais e
auditivas) e delírios.
Processo de pensamento:
Forma: o paciente exibe pensamentos e idéias desorganizados, pelo que em determinados
assuntos não tem capacidade para responder.
Conteúdo: o paciente não apresenta delírios.
Sensório e cognição:
Consciência: o paciente apresenta-se consciente.
Orientação: o paciente apresenta-se orientado de acordo com o lugar, pessoa e tempo.
Concentração e cognição: devido ao tempo limitado que estive com o paciente, torna-se difícil
saber se o mesmo apresenta dificuldades na realização de atividades terapêuticas de grupo, o
mesmo relata que faz TO, mas não soube descrever o quê.
Memória: não se verificou qualquer alteração em relação à memória.
Inteligência: o tempo foi curto para fazer uma avaliação correta sobre este item.
Juízo:
O paciente admite que já esteja bem.
Credibilidade:
Fazendo uma comparação com a entrevista e com o processo do paciente é verificável que se
encontram algumas incongruências, pelo que se constatou não haver credibilidade em relação
à capacidade do paciente para relatar a sua situação claramente.
PRESCRIÇÃO MÉDICA
11/06/2007
1. Paciente Ambulatorial
 Haloperidol 5mg (1+1+1) VO
 Amplictil 25mg (2+2+2) VO
 Fenergan 25mg (1+1+1) VO
 Neozine 100mg (0+0+1) VO
15/06/2009
1. Paciente Interno
 Haloperidol 5mg (1+1+1) VO
 Amplictil 100mg (1+0+1) VO
 Fenergan 25mg (1+1+1) VO
 Neozine 100mg (0+1/2+1) VO
30/06/2009
1. Paciente de Alta Médica
 Haloperidol 5mg (1+0+1) VO
 Amplictil 100mg (1+0+1) VO
 Fenergan 25mg (1+0+1) VO
 Neozine 100mg (0+1/2+1) VO
FARMACOLOGIA

AMPLICTL (substância ativa - CLORIDRATO DE CLORPROMAZINA)
Apresentações:
Comprimidos de 25mg ou 100mg; Ampolas com 5 ml (25mg) de solução injetável; Frasco de 20
ml de solução a 4%.
Propriedades
O seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido. Antipsicótico que bloqueia os
receptores dopaminérgicos no cérebro.
Indicações
Sua principal finalidade é o tratamento dos sintomas psicóticos, podendo também ser usado
para evitar vômitos e mesmo como anti-hipertensivo quando administrado pela veia.
Ação
Possui uma ação estabilizadora no sistema nervoso central e periférico e uma ação depressora
seletiva sobre o SNC, permitindo, assim, o controle dos mais variados tipos de excitação. É,
portanto, de grande valor no tratamento das perturbações mentais e emocionais.
Cuidados de Enfermagem:
- Informe aos pacientes as reações adversas mais freqüentemente relacionadas ao uso da
medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente sonolência,
torcicolo, queda de pressão, sedação o médico deverá ser comunicado imediatamente;
- Orientar o paciente a evitar bebidas alcoólicas durante o tratamento.

HALOPERIDOL (substância ativa -HALOPERIDOL)
Apresentações:
Comprimidos de 1mg ou 5mg. Ampolas com 1 ml de solução injetável.
Propriedades
É um antipsicótico do grupo das butirofenonas, antagonista do receptor D2 de dopamina.
Indicações
Indicado nos distúrbios psicóticos agudos e crônicos incluindo esquizofrenia, mania e psicose
induzida por drogas. Nos distúrbios de comportamento e nas psicoses infantis acompanhadas
de excitação psicomotora. Na paranóia, confusão mental aguda, alcoolismo, demência,
oligofrenia. Na agitação e agressividade do idoso. Nos estados impulsivos e agressivos; pode
ser usado também para evitar enjôos e vômitos de qualquer origem, para controlar agitação,
agressividade devido a outras perturbações mentais.
Ação
Produz um efeito seletivo no Sistema Nervoso Central, exercendo um bloqueio competitivo dos
receptores dopaminérgicos pós-sinápticos (D2) no sistema mesolímbico dopaminérgico e um
aumento da síntese, liberação e utilização (turnover) da dopamina central para produzir efeitos
tranqüilizantes. O Haloperidol diminui a freqüência de disparos dos neurônios dopaminérgicos
ao longo do bloqueio D2 pós-sináptico, resultando na ação antipsicótica. Como conseqüência
direta desse bloqueio dopaminérgico, o Haloperidol apresenta ação incisiva sobre delírios e
alucinações, sendo também um sedativo eficiente nos quadros de mania, agitação psicomotora
e outras síndromes de agitação.
Cuidados de Enfermagem:
- Informe aos pacientes as reações adversas mais freqüentemente relacionadas ao uso da
medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente tremor, rigidez,
hipersalivação, bradicinesia, acatisia, distonia aguda,insônia, inquietação, ansiedade, agitação,
sonolência, euforia, depressão e cefaléia o médico deverá ser comunicado imediatamente;
- O Haloperidol potencializa os efeitos do álcool. Portanto, o paciente deve ser orientado a não
ingerir álcool se estiver tomando esse medicamento.

NEOZINE (substância ativa - MALEATO DE LEVOMEPROMAZINA)
Apresentações:
Comprimidos de 25mg e 100mg. Ampolas com 5 ml(5mg/ml) de solução injetável. Solução oral
fr. c/20 ml.
Propriedades
Um neuroléptico antipsicótico do grupo das fenotiazinas.
Indicações
Considerado como o mais sedativo dos neurolépticos e o mais antiálgico dos derivados
fenotiazínicos, serve para tratar sintomas psicóticos, psicopatias agudas ou crônicas,
esquizofrenias crônicas e também para agitação ou irritabilidade de pacientes com outros
problemas psiquiátricos.
Ação
Seu mecanismo de ação ocorre bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos
mesolímbicos cerebrais, desenvolvendo efeito sedativo, potencializador de analgésicos
(neuroleptoanalgesia).
Cuidados de Enfermagem:
- Informe aos pacientes as reações adversas mais freqüentemente relacionadas ao uso da
medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente ressecamento da
boca, prisão de ventre, visão turva, queda da pressão arterial, tonteiras, zumbidos, aumento do
peso corporal, sonolência, alterações do ritmo cardíaco o médico deverá ser comunicado
imediatamente.

FENERGAN (substancia ativa - CLORIDRATO DE PROMETAZINA)
Apresentações:
Comprimidos de 25 mg de cloridrato de prometazina e ampolas de 50 mg (2 ml) de cloridrato
de prometazina.
Propriedades
Anti-histamínico que apresenta significativa atividade anticolinérgica.
Indicações
É indicado no tratamento sintomático de todos os distúrbios incluídos no grupo das reações
anafiláticas e alérgicas. Graças à sua atividade antiemética, é utilizado também na prevenção
de vômitos do pós- operatório e dos enjôos de viagens. Pode ser utilizado, ainda, na préanestesia e na potencialização de analgésicos, devido à sua ação sedativa.
Ação
Bloqueia os efeitos da histamina. Efeito inibitório na zona de gatilho quimiorreceptora da
medula, resultando em propriedades antieméticas. Altera os efeitos da dopamina no SNC
Cuidados de Enfermagem:
- Informe ao paciente as reações adversas mais frequentemente relacionadas ao uso da
medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente dor de garganta,
urina escura, pele e olhos amarelados, febre, tremor, rash e fraqueza, como também aquelas
incomuns e intoleráveis, o médico deverá ser comunicado imediatamente
- Pode causar boca seca. Enxagues orais frequentes, balas ou gomas de mascar sem açúcar
podem minimizar este efeito.
EVOLUÇÃO
1. Dia 30/06/2009
Segue consciente, orientado em espaço e tempo, calmo, cooperativo, fásico, apresentando um
pouco de desorganização da linguagem e do pensamento, sonolento, mucosas hipocoradas,
boa higiene, afirmando já ter tomado banho quando acordou. Afirma que suas eliminações
fisiológicas estão presentes e normais. Já tomou a medicação da manhã. De alta médica,
aguardando alguém da família para buscá-lo.
PLANO DE CUIDADOS
O objetivo principal da assistência de enfermagem é despertar o interesse do esquizofrênico
pela vida, uma vida digna e de participação no seu meio familiar e social, apesar da doença. É
importante valorizar e incentivar os pacientes a participarem do seu tratamento, para que as
chances de adesão ao tratamento possam ser maiores.
A assistência de Enfermagem deve ter por finalidade melhorar os sintomas, prevenir as
recaídas e evitar a institucionalização. Entretanto, nos momentos de crise, deve ajudar a
encarar uma internação necessária como medida protetora. Seus principais objetivos são:
1. Interromper a perda da capacidade mental, preservando o contato com a realidade;
2. Restaurar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua vida, e manter o máximo de
autonomia para promover o melhor ajustamento pessoal, psicológico e social possível;
3. Diminuir o isolamento;
4. Reconhecer e reduzir a natureza ameaçadora dos eventos da vida, para os quais existe uma
sensibilidade particular;
5. Conscientizar o portador sobre a realidade de seus recursos e limitações, tanto ajudando a
descobrir e realizar seu potencial, quanto ajudando na aceitação de suas limitações;
6. Recuperar e promover a auto-estima, a auto-imagem e a autoconfiança, proporcionando
contínuo progresso;
7. Estimular a independência, os cuidados consigo mesmo em questões de higiene e capacitar
o paciente para as atividades da vida diária.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Analisando os dados colhidos no histórico, são identificados os problemas de enfermagem, que
levaram à identificação das necessidades básicas afetadas.
1. Déficit de interações sociais e familiares relacionado com a falta de vontade de relacionar-se
socialmente.
2. Falta de conhecimento com relação à patologia.
3. Falta de adesão ao tratamento, relacionada à desistência da terapia farmacológica.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:
1. Déficit de interações sociais e familiares relacionado com a falta de vontade de relacionar-se
socialmente.
META: Diminuir o isolamento e despertar o interesse do paciente.
AÇÕES:
1. Iniciar uma relação individualizada e de confiança com o paciente, fazendo uma
aproximação direta e individual;
2. Iniciar o relacionamento com conversas breves e freqüentes, aumentando gradualmente o
tempo de permanência juntos;
3. Falar lentamente, não o obrigando a falar;
4. Estabelecer com o doente uma relação empática de modo a que o doente verbalize os seus
sentimentos e frustrações, se ele for capaz;
5. Ouvir o doente e mostrar-se disponível;
6. Acompanhar o doente nos primeiros contatos, diminuindo-lhe a ansiedade, fornecendo-lhe
confiança;
7. Reforçar positivamente qualquer progresso observado.
1. Falta de conhecimento com relação à patologia.
META: Educação em saúde e assim proporcionar conhecimento sobre a patologia ao paciente
e/ou à sua família.
AÇÕES:

Orientar ao paciente e/ou sua família sobre a patologia e seu tratamento;

Orientar quanto aos primeiros sinais de reaparecimento dos sintomas e o que deve ser feito;

Orientar sobre quando procurar o serviço médico novamente.
1. Falta de adesão ao tratamento, relacionada à desistência da terapia farmacológica.
META: proporcionar ao paciente conhecimentos relacionados ao tratamento.
AÇÕES:

Informar ao paciente e/ou família sobre os horários de tomar a medicação;

Mostrar ao paciente e/ou família quais os medicamentos a serem tomados, especificando os
respectivos nomes;

Orientar ao paciente e/ou sua família, que a desistência do tratamento acarreta o
reaparecimento dos sintomas.
PLANO DE ALTA
No plano de alta o paciente e a família/acompanhante recebem orientações sobre como tratar
a doença em casa.
Foi orientado ao paciente e sua acompanhante, no caso a Tia (Maria José):
Sobre a doença, seu tratamento e controle;
Sobre a medicação, seus horários e a importância de não deixar de tomar nos respectivos
horários, para que não haja uma futura recaída;
Como receber a medicação mensalmente na própria instituição;
Quando retornar para uma reavaliação médica;
A importância de relacionar-se socialmente com outras pessoas e a própria família.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desse estudo de caso foi possível conhecer um pouco mais sobre os Transtornos
Esquizofrênicos. Sobretudo, este trabalho possibilitou a obtenção de uma visão holística sobre
a ação de enfermagem e não apenas um enfoque técnico-medicamentoso.
Ao que se presenciou, conclui-se que a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é
favorável para um bom prognóstico. Percebe-se, na prática, que a melhor assistência é a
individualizada e humanizada, assistindo o paciente como um ser único, respeitando as suas
necessidades biopsicossociais.
Pode-se perceber que a promoção do cuidado não necessariamente é feita através de
procedimentos técnicos, em um leito hospitalar ou em um ambulatório. A escuta atenta, o
respeito, à vontade de interagir, a confiança, o vínculo são elementos que precisam ser
utilizados na prestação de assistência qualificada, principalmente em pacientes psíquicos.
Através do estudo realizado, pude valorizar ainda mais estes conceitos e perceber sua
importância no ato do cuidar e, assim, levá-los a aplicar na minha futura prática.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Alegre. Artmed, 2008.
1. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem: 2007/2008.5aed. Rio de
Janeiro EPUB, 2006.
1. DOCHTERMAN, Joanne Mc Closkey; BULECHEK, Glória M. Classificação das Intervenções
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1. LARAIA. Michelle T. Enfermagem Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2002
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