sociedade patologia do tocantins

Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO: REVISÃO SISTEMÁTICA
DOS ASPECTOS ATUAIS DO TRATAMENTO NA FASE AGUDA
Saullo José Silva Rolindo1, Letícia Tomaz Oliveira¹, Adria Maria Simões Silva2 e Oscar Nunes Alves²
RESUMO
INTRODUÇÃO: O acidente vascular cerebral (AVC), definido como um déficit neurológico
focal súbito com duração maior que 15-20 minutos, figura entre as principais causas de morte
em todo mundo. Nesse contexto, o AVCi responde por cerca de 80% das doenças
cerebrovasculares, sendo uma importante causa de morbimortalidade com fatores de risco, em
sua maioria, modificáveis, como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus. OBJETIVO:
Diante da importância epidemiológica do AVCi, este artigo visa discutir as principais
condutas dentro de sua terapêutica, enfatizando os aspectos da revascularização clínica,
intervencionista e cirúrgica. METODOLOGIA: Realizou-se um estudo exploratório, tipo
revisão bibliográfica, nas bases de dados SciELO, LILACS, Bireme, Portal da CAPES,
PubMed e Google acadêmico sob seguintes indexadores: ischemic stroke, doenças
cerebrovasculares, tratamento do AVCi agudo e neurorradiologia intervencionista do AVCi.
CONCLUSÃO: A trombólise intravenosa (rTPA) é capaz de reverter a área de penumbra em
até 4,5 horas do início dos sintomas, obedecendo os devidos critérios de indicação clínica para
tal revascularização. Em 2015, surgiram metanálises, evidenciando eficácia na trombectomia
mecânica combinada além da janela terapêutica já estabelecida, de 6 horas, na terapia intraarterial. A descompressão neurocirúrgica é conduta de exceção nos casos de AVCi agudo,
ficando geralmente restrita àqueles com infartos extensos, em condições cirúrgicas elegíveis.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Doenças cerebrovasculares. Tratamento do
AVCi agudo. Neurorradiologia Intervencionista do AVCi.
1
Acadêmico (a) de Medicina da Universidade Federal do Tocantins
2
Médico (a) do Serviço de Neurocirurgia Vascular do Hospital Geral de Palmas
Saullo José Silva Rolindo. Endereço para correspondência: Qd. 405N, Al. 8, Conjunto HM 03, lote 3,
bloco 1, apto 03. E-mail: [email protected]
18
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ISCHEMIC STROKE: SYSTEMATIC REVIEW OF CURRENT ASPECTS OF THE
ACUTE TREATMENT
ABSTRACT
INTRODUCTION: Stroke, defined as a sudden focal neurologic deficit lasting more than 1520 minutes, is among the leading causes of death worldwide. In this context, ischemic stroke
accounts for about 80% of cerebrovascular disease, being an important cause of morbidity and
mortality with risk factors, mostly modifiable, such as hypertension and diabetes mellitus.
OBJECTIVE: In view of the epidemiological importance of ischemic stroke, this article aims
to discuss the main conducts within its therapeutic, emphasizing aspects of clinical
revascularization, interventional and surgical. METHODS: We conducted an exploratory
study, type literature review, in databases SciELO, LILACS, Bireme, Portal Capes, PubMed
and Google Scholar in the following indices: ischemic stroke, cerebrovascular diseases,
treatment of acute ischemic stroke and interventional neuroradiology of ischemic stroke.
CONCLUSION: Intravenous thrombolysis (rTPA) is able to reverse the penumbra area within
4.5 hours of symptom onset, following the appropriate clinical indication criteria for such
revascularization. In 2015, meta-analyzes demonstrated efficacy in the combined mechanical
thrombectomy addition to the already established therapeutic window of 6 hours, the intraarterial therapy. Neurosurgical decompression is exception conduct in cases of acute ischemic
stroke, being generally restricted to those with large infarcts in eligible surgical conditions.
Keywords: Stroke; Cerebrovascular diseases; Treatment of acute ischemic stroke;
Interventional Neuroradiology of ischemic stroke.
19
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
carotídea clinicamente silenciosa, doença
INTRODUÇÃO
arterial
periférica,
abuso
de
drogas,
1
Responsável por 10% de todas as
enxaqueca e outros) .
mortes no mundo, o Acidente Vascular
Hipertensão (HAS) em conjunto com
Cerebral (AVC) ocupa o segundo lugar
a idade são elevados fatores de risco para a
entre as causas de morte mais comuns. No
doença
entanto, a distribuição global é heterogênea,
sintomática. A pressão arterial elevada
pois 85% dos óbitos ocorrem em países em
multiplica o risco de acidente vascular
desenvolvimento e um terço dos afetados
cerebral em até 4 vezes. Ambos os fatores
4
são indivíduos economicamente ativos .
são
No Brasil, o AVC foi responsável,
cerebrovascular
também
silenciosa
relacionados
ou
com
a
probabilidade de sofrer algum grau de
deficiência cognitiva1.
em 2005, por 10% de todas as mortes
(90.006 mortes) e por 10% de toda
O diabetes mellitus é um fator de
internação em hospital público. Naquele
risco independente para o acidente vascular
ano, o Brasil gastou 2,7 bilhões de dólares
cerebral
em cuidados de saúde sobre doenças
aterotrombótica. A influência do diabetes no
4
cardíacas, AVC e diabetes mellitus .
isquêmico
(AVCi)
de
causa
aumento do risco de AVCi é maior em
A etiologia do AVC é multifatorial, e
mulheres do que em homens. Tal doença,
ações terapêuticas voltadas para fatores de
seguida pela HAS, é o principal fator de
risco cardiovasculares, particularmente na
risco para a doença microvascular cerebral e
prevenção secundária do AVC, têm sido
tem
discutidas, a fim de que o potencial risco da
independente significativa em pacientes com
doença seja reduzido, bem como o risco de
AVC lacunar prévio. Somado a isso, a
qualquer
combinação de hipercolesterolemia e HAS
outro
episódio
vascular,
1
coronariano ou periférico .
sido
associada
a
uma
variável
aumentam a frequência de complicações
vasculares em pacientes diabéticos1.
Os fatores de risco para o AVC são
geralmente divididos em não-modificáveis
Doenças
cardiovasculares
são
a
(idade, sexo, etnia, baixo peso ao nascer,
segunda causa de eventos cerebrovasculares
doenças
modificáveis
agudos e são diagnosticados em um terço
(hipertensão, diabetes mellitus, doenças
dos pacientes com AVC. A fibrilação atrial
cardíacas, tabagismo, dislipidemia, abuso de
e o flutter atrial constituem os mais
álcool, obesidade, síndrome metabólica,
importantes e modificáveis fatores de risco,
contraceptivos orais, reposição hormonal
frequentemente
pós-menopausa
vascular cerebral cardioembólico. O AVC
hereditárias)
em
e
mulheres,
estenose
19
associados
ao
acidente
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
cardioembólico é o subtipo mais severo de
etiologias minoritárias do AVCi que, porém,
AVC devido à porcentagem muito baixa de
exigem
pacientes assintomáticos no momento da
laboratorial mais apurada nos pacientes com
alta hospitalar, negligência do risco de
doença de base suspeita.
uma
investigação
clínico-
eventos embólicos recorrentes e precoces e
O rápido reconhecimento do quadro
elevada mortalidade na fase do AVC
de AVC, bem como o acionamento dos
agudo1.
serviços
Todo
paciente
com
de
emergência,
transporte
e
déficit
tratamento precoces são fatores diretamente
neurológico focal de início súbito que dura
relacionados na prevenção da lesão cerebral
mais de 15-20 minutos deve ser encarado
irreversível4.
como AVC (isquêmico ou hemorrágico). A
tomografia
computadorizada
de
Diante
da
importância
crânio
epidemiológica do AVCi, esse artigo visa
(TCC) não contrastada é essencial para
discutir as principais condutas dentro de sua
descartar o AVC hemorrágico.
Dessa
terapêutica, enfatizando os aspectos da
forma, a TCC, nas primeiras 12-24 horas,
revascularização clínica, intervencionista e
geralmente não revela o AVC isquêmico,
cirúrgica.
pois o infarto apenas apresenta expressão
MATERIAIS E MÉTODOS
radiológica na TCC após 24-72 horas, com
uma área hipoatenuante acompanhada de
edema. Portanto, a TCC inicial é útil para
O presente estudo é uma revisão de
afastar o AVC hemorrágico, uma vez que a
literatura, realizada no período de fevereiro
hemorragia aparece de imediato, como uma
2015 a julho de 2016, englobando estudos
área hiperatenuante. A ressonância nuclear
que abordam os aspectos relevantes do
magnética (RNM) é um exame de maior
tratamento do AVCi agudo, compreendidos
acurácia do que a TCC no diagnóstico do
entre os anos de 2006 e 2016. Para tanto,
AVCi, devendo ser utilizada a sequência T2
foram utilizados livros, bem como trabalhos
ou o FLAIR (atenuação de fluido).
científicos divulgados nas bases de dados
Na
propedêutica etiológica, a fim de instituir
SciELO,
uma prevenção secundária precoce, os
CAPES, PubMed e Google acadêmico sob
exames mais indicados são o doppler de
seguintes indexadores: ischemic stroke,
carótidas, eletrocardiograma (importante no
doenças cerebrovasculares, tratamento do
diagnóstico
AVCi
da
fibrilação
atrial)
e
o
LILACS,
agudo
Bireme,
e
intervencionista do AVCi.
ecocardiograma. As trombofilias, vasculites
e hemoglobinopatias são reconhecidamente
20
Portal
da
neurorradiologia
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Após a identificação do material que
definição das medidas terapêuticas e no
continha algum dos descritores acima
rápido cumprimento das prescrições e
relacionados, seguindo um método rigoroso
monitoramento necessário6.
de busca e seleção de pesquisas, prosseguiu-
Na fase pré-hospitalar, recomenda-se
se para avaliação da relevância e validade
o reconhecimento precoce dos sinais e
das pesquisas encontradas, coleta, síntese e
sintomas do AVC agudo e a rápida busca de
interpretação
assistência
dos
dados
oriundos
dos
médica,
através
do
trabalhos, a fim de se tecer algumas
estabelecimento de estratégias de educação
considerações acerca do objeto de estudo
pública. Além da ativação dos serviços de
desta pesquisa. Foram mantidos estudos que
emergência médica móvel, os quais devem
atenderam aos critérios de inclusão: trabalho
dar prioridade máxima ao atendimento do
original, relato de caso, artigo de revisão e
paciente com AVC agudo, é necessário
meta-análise, publicado no período de 2006
reconhecer e manejar o AVC através de
a 2016, contemplando ensaios clínicos
protocolos
randomizados e controlados.
possibilidade do uso de trombolítico e
Das referências que abordavam os
específicos,
considerando
a
transportar rapidamente o paciente a um
aspectos relevantes do tratamento da fase
Centro
aguda do AVCi, 18 foram analisadas, das
preferência o contatando previamente.
quais, 8 foram excluídas através das leituras
de
Referência
Sugere-se
que
de
AVC,
esses
incluam,
entre
de
protocolos
seletiva e analítica por não se adequarem ao
específicos
outras
objetivo do presente estudo.
orientações, uma escala de AVC pré-
REVISÃO DE LITERATURA
hospitalar, o registro do horário do início
dos sintomas e a orientação de não reduzir, a
princípio, a pressão arterial10.
O conceito do AVC como uma
emergência médica ainda não é bem
O atendimento hospitalar envolve,
estabelecido no Brasil.Assim, a demora na
inicialmente, o suporte clínico, o qual
busca por auxílio médico se configura como
compreende a ventilação, visando garantir a
um
permeabilidade das vias áreas; hidratação
dos
fatores
que
influenciam
na
letalidade4. Atrasos no início das medidas
adequada;
terapêuticas podem determinar prejuízo no
metabólicos, especialmente hiperglicemia
prognóstico funcional desses doentes. É
ou hipoglicemia; correção de hipertermia;
fundamental, portanto, que tais doentes
alimentação, sendo prudente prescrever
tenham prioridade no atendimento inicial, na
jejum oral nas primeiras 24 horas, em razão
realização dos exames por imagem, na
da
21
correção
possibilidade
de
de
distúrbios
vômitos
e,
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
especialmente no doente sonolento, de
recomendado devido às elevadas taxas de
aspiração
mortalidade associado à hemorragia5.
traqueal;
profilaxia
de
complicações não neurológicas e fisioterapia
Para
motora e respiratória10.
Ao
se
maior
segurança,
a
administração de rt-PA deve cumprir os
considerar
as
seguintes critérios5:
medidas
específicas para o manejo do AVCi, é
a) AVCi em qualquer território
necessário que o conceito de zona de
vascular cerebral;
penumbra isquêmica seja enfatizado. Esta é
b) Possibilidade de iniciar a
uma área ao redor do núcleo da isquemia,
infusão de rt-PA em 4 horas e 30
caracterizada por isquemia moderada e
minutos
disfunção celular, mas sem morte celular, a
sintomas (requer a determinação
qual é potencialmente reversível com a
exata do momento do início dos
rápida reperfusão9.
sintomas. Se estes são percebidos
Dessa
maneira,
o
início
dos
terapêutica
ao acordar, deve-se considerar
específica para o AVCi, envolvendo o uso
como referência a última vez que
de trombolíticos, tem como objetivo a
o
recanalização precoce do vaso ocluído,
assintomático);
proporcionando
maiores
c) Não
manutenção
viabilidade
da
a
após
chances
do
de
tecido
paciente
foi
haver
observado
evidência
de
hemorragia intracraniana na TCC
neuronal em risco, ou seja, a área de
ou RNM;
penumbra. Quando administrado em até 4
d)
Idade>18 anos.
horas e 30 minutos após o início dos
Critérios de exclusão5:
sintomas do AVCi, foi mostrado que o
ativador
de
plasminogênio
tecidual
recombinante (rt-PA) por via intravenosa
a) Uso de anticoagulante oral e
(IV) reduziu a incapacidade funcional, em
tempo de protrombina (TP)
comparação com o placebo, e tornou-se
maior
assim
(INR>1,7);
um
dos
principais
tratamentos
que
15
segundos
b) Uso de heparina nas últimas
específicos recomendados no manejo agudo
do AVCi (Nível de Evidência IA). Pacientes
48
horas
e
tempo
de
diabéticos se beneficiam de tal terapia no
tromboplastina
nível de evidência IB, segundos os estudos.
ativada (TTPa) prolongado;
parcial
A estreptoquinase foi avaliada em uma
c) História de AVCi e TCE
variedade de estudos, mas seu uso não é
grave nos últimos 3 meses;
22
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
d) História
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
de
hemorragia
k) Punção arterial em local não
ou
compressível nos últimos 7
intracraniana
malformação
dias;
cerebrovascular;
l) Coagulopatia (TP prolongado
– ou INR > 1,7), TTPa
e) Hipodensidade maior que 1/3
do
território
da
artéria
prolongado, ou plaquetopenia
cerebral média (ACM) na
< 100 000/mm³;
TCC;
m) Glicemia < 50 mg/dl após
f) Pressão
arterial
sistólica
resolução dos sintomas de
(PAS) ≥ 185 mmHg ou
uma hipoglicemia que fora
pressão
tratada;
arterial
diastólica
(PAD) ≥ 110 mmHg (em 3
aferições
separadas
n) Evidência
no
o) IAM recente (ocorrido nos
minutos) refratária a drogas
últimos 3 meses);
anti-hipertensivas;
p) Suspeita
g) Rápida e completa resolução
agentes
Alguns
neuroimagem
h) Déficit neurológico leve (não
multimodal
utilizam
(IRM
com
perfusão) para selecionar candidatos para a
terapia trombolítica, particularmente em
i) História de cirurgia de grande
ou
invasivos
centros
difusão e cintilografia de perfusão ou TC de
deterioração
funcional);
porte
de
dissecção aórtica aguda.
trombolíticos;
significando
clínica
hemorragia subaracnóidea ou
dos sinais e sintomas antes da
dos
endocardite,
êmbolo séptico, ou gravidez;
intervalo de tempo de 10
administração
de
pacientes fora da faixa terapêutica ou
procedimentos
nas
últimas
quando o momento exato do início dos
2
sintomas é desconhecido. Em doentes sem
semanas;
hemorragia
história recente do uso de anticoagulante
gastrointestinal ou urogenital
oral ou utilização de heparina, a infusão de
nos últimos 3 meses, ou
r-TPA pode ser iniciada antes dos resultados
história
do coagulograma estarem disponíveis, mas
j) História
de
de
varizes
de
deve ser descontinuado se estes resultados
esôfago;
revelarem
um
INR>1,7,
um
TTPA
prolongado, tal como definido por valores
23
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
de referência locais, ou uma contagem de
dose deve ser administrada em bolus, em um
plaquetas < 100.000/mm³. Os seguintes
minuto, e o restante, ao longo de 60
fatores não são considerados critérios
minutos, por bomba de infusão. O paciente
absolutos de exclusão se o neurologista
deve ser monitorizado por pelo menos 24
assistente estiver convencido de que eles
horas quanto à condição neurológica, sinais
não estão relacionados com os déficits
vitais, e evidências de sangramento. Quando
neurológicos agudos do paciente: Nível de
um neurologista não está disponível no
glicose
crise
local, a administração pode ser conduzida
convulsiva no início do déficit neurológico,
por um outro profissional experiente e
e diagnóstico de aneurisma cerebral (Nível
treinado, sob a orientação do referido
4C de evidência)5.
especialista via telemedicina5.
no
sangue>400
mg/dl,
Certos fatores alteram a relação
As complicações hemorrágicas da
risco/benefício da terapia trombolítica, mas
trombólise ocorrem mais comumente em 24
não constituem uma contraindicação ao seu
horas
uso5:
Contraindicações incluem a deterioração do
após
o
início
neurológico,
da
náuseas,
terapia.
a) NIHSS>22;
estado
vômitos,
b) Idade>80 anos;
cefaleia, diminuição do nível de consciência
c) Hiperglicemia.
e elevação abrupta da pressão arterial5.
O uso de r-TPA no tratamento do
A trombólise intra-arterial (IA) para
AVCi agudo implica a necessidade de
a terapia de reperfusão no AVCi agudo é
rigoroso controle da pressão arterial, já que
uma alternativa à trombólise IV que pode
o
oferecer algumas vantagens, tais como o
risco
de
hemorragia
cerebral
está
relacionado com níveis tensionais elevados.
aumento
Deve ser dada atenção especial ao risco de
trombolítico no local da oclusão, uma taxa
hipotensão iatrogênica durante o tratamento.
de recanalização mais elevada e o potencial
Nos candidatos à terapia trombolítica, é
para uso em pacientes com contraindicações
recomendado os seguintes níveis de pressão
ao uso da droga intravenosa. Por outro lado,
arterial em até 24 horas após o AVCi: PAD
os
≤ 105 mmHg e PAS ≤ 180 mmHg5.
contrapostos pela necessidade de maior
Na
administração
da
da
benefícios
concentração
clínicos
do
podem
agente
ser
terapia
tempo para iniciar a terapia IA. Atualmente,
trombolítica o paciente deve receber dois
os pacientes selecionados para a terapia IA
acessos com cateteres venosos periféricos. O
são aqueles que reúnem alguns critérios de
r-TPA deve ser administrado em 0,9 mg/kg,
exclusão para a trombólise IV. Os exemplos
na dose máxima de 90 mg. Dez por cento da
incluem a janela terapêutica de 4,5 a 6 horas
24
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
do início dos sintomas, pacientes com
hospital ou em reabilitação antes da alta ou
déficits neurológicos graves, história recente
retorno ao trabalho (15 vs 73 dias), sendo
de cirurgia de grande porte, ou evidência de
comparados àqueles que usaram apenas r-
grande doença arterial obstrutiva extra ou
TPA IV2.
intracraniana em exames de imagem5.
Atualmente, há estudos demostrando
Hoje, a melhor terapia trombolítica é
benefícios
da
trombectomia
mecânica
a sinergia dos métodos de administração IA
combinada no AVCi agudo em até 8 horas
e IV, que combina a facilidade e velocidade
após o início dos sintomas7.
de aplicação desta com as elevadas taxas de
recanalização
e
resultados
A craniectomia descompressiva no
superiores
tratamento do AVCi fica reservada às
daquela técnica5.
seguintes situações clínicas: idade inferior a
Os estudos EXTEND-IA,20152 e
ESCAPE-IA,
20158,
ambos
de
60 anos; decisão precoce para a cirurgia –
2015,
nas primeiras 24 horas do início dos
concluíram que pacientes com AVCi que
sintomas; paciente com rápida deterioração
apresentaram oclusão em território arterial
neurológica (avaliada nas escalas NIHSS ou
proximal e com área de penumbra (tecido
ECG), sem sinais de herniação cerebral; e
viável) na TCC, a trombectomia com stent
lesões isquêmicas agudas extensas na TCC
Solitaire realizada imediatamente após o
(infartos hemisféricos)3.
início da alteplase intravenosa, quando
comparada à terapia intravenosa isolada,
CONCLUSÃO
melhora a reperfusão tecidual, propicia
recuperação
neurológica
precoce,
O AVCi, apesar de evoluir com uma
independência funcional mais favorável e
área de infarto cerebral estruturalmente e
2,8
redução global da mortalidade .
funcionalmente irreversível, apresenta como
Estatisticamente, os pacientes do
a base de sua terapêutica o controle e
estudo ESCAPE-IA apresentaram dados
restauração de outra região afetada, mas
mais robustos e significativos, com redução
viável e reversível, chamada zona de
da taxa de mortalidade aproximadamente à
penumbra.
metade (10vs19%), quando comparada ao
grupo
controle.
estabelecer
Por
comparação
outro
lado,
ao
semelhante,
os
Assim, o uso de trombolíticos se
configura como o principal expoente no
arsenal
pacientes do estudo EXTEND-IA, apesar da
menor
expressividade
estatística
terapêutico
dessa
condição.
Atualmente, a combinação entre os métodos
do
de administração intra-arterial e intravenoso,
trabalho, permaneceram menor tempo no
25
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
em
uma
oportuna,
4. JAMARY OLIVEIRA FILHO et al.
representa a melhor opção no tratamento da
Guidelines for acute ischemic stroke
fase aguda do AVCi.
treatment – Parte I.Arquivos de
A
janela
SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS
terapêutica
trombectomia
colocação
de
stent
mecânica
após
o
uso
com
Neuropsiquiatria,
do
70(8):621-629,
2012.
trombolítico representa método eficaz, como
5. JAMARY OLIVEIRA FILHO et al.
demonstrado pelas metanálises citadas, além
Guidelines for acute ischemic stroke
da janela terapêutica já estabelecida, de 6
treatment – Parte II.Arquivos de
horas,
Neuropsiquiatria,
na
terapia
intra-arterial.
A
descompressão neurocirúrgica, por sua vez,
70(8):621-629,
2012.
é conduta de exceção nos casos de AVCi
6. MARTINS, H.S; BRANDÃO, R.A;
agudo, estando normalmente restrita àqueles
VELASCO,
pacientes
emergências: abordagem prática;
com
infartos
extensos,
em
condições cirúrgicas elegíveis.
I.T.
Medicina
de
Ed. 11. Barueri, SP: Manole, 2016.
7. MEYERS, PMet al.Current status of
endovascular
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
stroke
treatment.Circulation,123:25912601, 2011.
1. ARBOIX,
A.Cardiovascular
risk
8. GOYAL,
M.et
al.Randomized
factors for acute stroke: Risk profiles
Assesment of Rapid Endovascular
in the different subtypes of ischemic
Treatment of Ischemic Stroke.The
stroke.World J Clin Cases, 3(5):
New England Journal of Medicine,
418-429, 2015.
372;11 – 1019, 2015.
2. CAMPBELL,
al.
9. PRABHAKARAN, S.; RUFF, I.;
Endovascular Therapy for Ischemic
BERNSTEIN, R.A. Acute Stroke
Stroke
Intervention
with
Selection.
The
B.C.V.et
Perfusion-Imaging
New
England
10. RAFFIN,C.N. et al.Revascularização
1009, 2015.
clínica
3. FIOROT JR. et al. Hemispheric
craniectomy.Arq
Systematic
Review.JAMA, 313(14), 2015.
Journal of Medicine, 372;11 –
infarction:
A
e
Acidente
decompressive
intervencionista
Vascular
Isquêmico
Neuropsiquiatr,
Neuropsiquiatr,
66(2-A), 2008.
2006.
26
Agudo.
no
Cerebral
Arq
64(2-A):342-348,