AVCI NA FASE AGUDA Tratamento clínico pós

AVCI NA FASE AGUDA
Tratamento clínico pós-trombólise
Antonio Cezar Ribeiro Galvão
Hospital Nove de Julho
AVCI: suporte clínico inicial
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Assegurar ventilação adequada (S/N: intubar + VM)
Hidratação adequada
Exames gerais
ECG
Correção dos distúrbios metabólicos (principalmente hipo e
hiperglicemia)
Controle pressórico: PA rigorosamente < 180 X 110 mmHg
( S/N: nitroprussiato ou labetalol)
Jejum nas primeiras 24 hrs
Profilaxia de TVP e TEP
Fisioterapia motora e respiratória precoce.
Recomendações após a trombólise
• Transferir paciente do Pronto-atendimento para a UTI.
• Não utilizar antiagregante ou anticoagulante nas primeiras 24 hrs.
• Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda
nas primeiras 24 hrs.
• Não passar sonda vesical até 30 minutos do término do r-TPA; se
possível não sondar nas primeiras 24 hrs.
• Evitar SNG ou SNE nas primeiras 24 hrs.
• Realizar TC de crânio, Hb, Ht, TP e TTPA entre 12-24 hrs para
controle evolutivo.
Primeiras 2 horas: cada 15 minutos
De 2 a 6 horas: cada 30 minutos
• Controle da pressão arterial
De 6 a 24 horas: cada hora
Manter níveis < 180 X 105 e evitar PAS < 140
• Controle temperatura axilar: cada 2 horas; evitar hipertermia.
• Controle da glicemia 4/4 hrs ► S/N: protocolo de Insulina.
• Profilaxia de TVP/ TEP: compressão pneumática, meias elásticas.
Manejo das complicações após a trombólise
HIPOTENSÃO
ARTERIAL
HEMORRAGIA
CEREBRAL
REOCLUSÃO
ARTERIAL
Infusão de cristaloides
S/N: uso de drogas vasoativas
Petequial (HT1= margem do infarto; HT2 = na área do
infarto s/ efeito de massa)
Intraparenquimatosa (HP1 = < 30% da área infartada; HP2 =
> 30% com efeito de massa)
Ocorrendo piora neurológica = aumento de 4 ptos do INH:
-Suspender infusão r-TPA
-TC de crânio urgente
-Colher coagulograma completo
-Infundir crioprecipitado, plasma fresco, plaquetas
- Convocar NC para cogitar cirurgia
Trombólise intra-arterial ???
AVCI: investigação específica após
atendimento de urgência
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Ressonância magnética
Ecocardiograma (transesofágico se for o caso)
Doppler de carótidas
Doppler transcraniano
Angiografia ( por RNM, Angio-CT ou digital)
Líquor
Pesquisa de trombofilia e vasculites
AVCI : investigação etiológica (classificação TOAST)
 Aterosclerose de grandes artérias
(êmbolo artério-arterial quase sempre)
 Doença de pequenos vasos
(infarto lacunar, HAS grave, DM)
 Cardioembólico
 Dissecção arterial cervical
 Trombofilias
 Vasculites
 Indeterminado
AVCI: profilaxia secundária
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Aspirina: benéfica nas primeiras 48 hrs (325 a 500 mg/ dia)
Clopidrogel: efeito demora alguns dias (dose de ataque? 300mg)
Outros antiagregantes (Cilostazol, Triflusal, Dipiridamol) : sem estudos)
ANTICOAGULANTES
Heparina endovenosa e heparinas de baixo peso molecular:
- pouco eficazes na fase aguda.
- uso reservado para: ICTs de repetição, Trombose basilar, AVCI em
progressão.
AVCIs embólicos: heparina de baixo peso
Warfarina.
Novos anticoagulantes ( Dabigatrana, Rivaroxaban, Apixaban):
- aprovados apenas para FA crônica não valvar.
AVCI: complicações na fase aguda
Convulsões
Edema
cerebral
(infartos extensos
= AVCI “maligno”
Transformação
hemorrágica
Ocorrem em 10% dos casos
Sem indicação de tratamento profilático
Geralmente no território da CM ou no cerebelo
Máximo do 2º ao 5º dia
Tratamento:
-hiperventilação, diuréticos osmóticos, NaCl
hipertônico
- barbitúricos (eficácia discutível)
- hipotermia (poucos estudos)
-corticoides (não funcionam)
-- craniectomia descompressiva ; DVP (hidrocefalia)
Achado frequente quando visualizada RNM
Minoria é sintomática
Aumento de incidência após a trombólise
Grandes hematomas : cirurgia depende do quadro
clínico
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
NO AVCI AGUDO
 Muito eficaz nos AVCIs cerebelares.
 Em AVCIs supratentoriais extensos:
(território da cerebral média)
- envolvimento de > 50% do território da CM.
- sinais de herniação na neuroimagem.
- idade < 65 anos (????).
- volume ≥ 145 cm3 visto à RNM.
- extensão: 12 cm ou mais.