Formulário de Inscrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Programa de Pós-Graduação em Geografia - PPGG
MESTRADO EM GEOGRAFIA
Seleção 2017/1
Formulário de Inscrição
Informar, de modo claro e legível, todas as informações pertinentes
1 - DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO
Nome completo (não abreviar):
CPF:
RG:
EXP:
Nacionalidade:
Passaporte:
Endereço eletrônico:
Data de nascimento:
Sexo :( ) Masc ( ) Fem
Estado civil:
Fator RH:
( ) Branca
( ) Negra
( ) Indígena
Raça
( ) Amarela
É optante da Política de Ações Afirmativas para pretos, pardos e indígenas da UFAM?
Nome do pai:
( ) Sim
( ) Não
Nome da mãe:
Endereço residencial
CEP
Cidade
UF:
Fone:
Indique o endereço para envio de correspondência: ( ) Residencial ou ( ) Institucional
2 - LOCAL DE TRABALHO DO CANDIDATO
Instituição
Sigla
Unidade:
Cargo/função
Departamento:
Vínculo empregatício
( ) Sim
( ) Não
Situação
Regime de trabalho
( ) Ativo
( ) Aposentado
( ) Tempo Parcial
( ) Tempo Integral
( ) Dedicação Exclusiva
Endereço:
Cidade
UF
CEP
Telefone
Ramal
3 – DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS PARA A INSCRIÇÂO
( ) Formulário de Inscrição
( ) Carteira de Identidade
( ) Comprovante de Pagamento
( ) Diploma de Graduação ou Declaração ou Declaração de Conclusão
OPÇÃO DE ORIENTAÇÃO 01: Prof(a) Dr(a)
OPÇÃO DE ORIENTAÇÃO 02: Prof(a) Dr(a)
Local da Etapa 01 – Prova Escrita:
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: Amazônia: Território e Ambiente
LINHAS DE PESQUISA:
Espaço, Território e Cultura na Amazônia ( )
Domínios da Natureza na Amazônia ( )
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Programa de Pós-Graduação em Geografia - PPGG
MESTRADO EM GEOGRAFIA
Seleção 2017/1
RECIBO DE INSCRIÇÃO
N.o DE INSCRIÇÃO: _________
NOME: _____________________________________________________________________________________
DATA:_____/_____/2016.
_________________________
Assinatura
Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Geografia Email: [email protected] Fone: (92) 3305-4602