REVISTA PERIO SETEMBRO 2013 - 22-11-13.indd

Braz J Periodontol - September 2013 - volume 23 - issue 03
AVALIAÇÃO DO TECIDO PERI-IMPLANTAR
COMPARANDO AS TÉCNICAS COM RETALHO E SEM
RETALHO: REVISÃO DA LITERATURA
Evaluation of peri-implant tissue comparing techniques with flap and flapless: literature review
Maria Helena de Siqueira Torres Morais1, Anderson Nicolly Fernandes-Costa2, Karyna de Melo Menezes3, Ivana Maria Zaccara
Cunha Araújo4, Hugo de Almeida Varela5, Bruno César de Vasconcelos Gurgel6
1
Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Especialista em Prótese Dentária. Natal/RN.
2
Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Graduado em Odontologia pela UFRN. Natal/RN.
3
Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Graduada em Odontologia pela UEPB. Natal/RN.
4
Professora Auxiliar em Endodontia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal/RN.
5
Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Natal/RN.
6
Professor Doutor em Periodontia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal/RN.
Recebimento: 13/06/13 - Correção: 23/07/13 - Aceite: 16/08/13
RESUMO
Na tentativa de preservação dos tecidos mole e duro, a implantodontia tem optado por uma abordagem cirúrgica sem
retalho (técnica flapless). Essa técnica minimamente invasiva destaca-se por suas vantagens como menor sangramento
durante a cirurgia, menor tempo cirúrgico e melhor pós-operatório para o paciente. Diante disto, o objetivo desta
revisão de literatura é trazer informações sobre o comportamento dos tecidos Peri-implantares nas reabilitações
implantossuportadas bem como comparar as técnicas cirúrgicas com e sem retalho. Realizou-se uma busca na base de
dados Pubmed/Medline e foram incluídos na revisão estudos clínicos controlados que apresentaram relevância clínica
publicados no período de 2008 a 2013. De acordo com os resultados, pode-se observar que a técnica sem retalho
proporciona a manutenção da mucosa peri-implantar ao redor dos implantes. Entretanto, não existe diferença significativa
quanto à perda óssea entre as técnicas estudadas. Além disso, ambas apresentaram previsibilidade nos resultados do
tratamento com implantes. Pode-se concluir que não existem estudos clínicos controlados em longo prazo suficientes
quanto à utilização da técnica flapless, entratanto, os resultados em curto prazo sugerem que é uma técnica previsível.
UNITERMOS: Implante dentário. Cirurgia asistida por computador. Cirurgia plástica. Periodontia. R Periodontia
2013; 23:53-57.
INTRODUÇÃO
Na reabilitação oral, os implantes dentários têm se
tornado o tratamento de eleição em boa parte dos casos
clínicos, tanto pela sua previsibilidade quanto pela alta taxa
de sucesso (Ravindran et al., 2010). Os implantes dentários
são hoje uma excelente forma de solucionar ausências
dentárias unitárias, parciais e totais além dos problemas da
mastigação, proporcionando saúde e bem-estar (Kragskov
et al., 2006). Para tanto, o planejamento pré-operatório é
essencial para um tratamento com sucesso em longo prazo
(Rocci et al., 2012).
Inicialmente, foi proposto um tempo de cicatrização de
3 a 4 meses para mandíbula e 6 a 8 meses para maxila para
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reabilitação protética após a instalação do implante. Em
uma revisão sistemática com ensaios clínicos controlados
randomizados (Esposito et al., 2007), os autores concluíram
que a carga imediata no tratamento com implantes pode
ser tão efetiva quanto o tratamento convencional. Além
disso, no estudo clínico não controlado de Rocci et al. (2012)
concluíram que a carga imediata em cirurgias sem retalho
têm alta previsibilidade. No entanto, a qualidade óssea da
região e o torque de instalação do implante influenciam
diretamente no sucesso desse tratamento (Esposito et al.,
2007).
Para a cirurgia convencional com implantes, o retalho
mucoperiosteal é tradicionalmente elevado para melhorar
a visualização do sítio receptor dos implantes dentários
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e identificar e proteger estruturas nobres existentes nesta
região. Quando a quantidade óssea avaliada é limitada, o
retalho pode ajudar na instalação do implante reduzindo
o risco de fenestrações e perfurações ósseas. No entanto,
essa manobra requer a execução de suturas que podem
apresentar considerável grau de morbidade e desconforto
ao paciente com potencial desenvolvimento de deiscência
do retalho e reabsorção óssea ao redor de dentes naturais
(Ozan et al., 2007).
Uma das principais maneiras de evitar estes problemas
são as cirurgias flapless, ou seja, sem a realização de retalhos.
Esta é uma técnica minimamente invasiva que oferece
a possibilidade de instalar implantes com menor tempo
cirúrgico, sangramento e melhor pós-operatório para o
paciente (Ravindran et al., 2010).
Essa técnica tem a importante vantagem de preservar a
crista óssea alveolar e a saúde da mucosa além de favorecer
o aumento da taxa de sucesso dos implantes dentários
(Wittwer et al., 2007; Jeong et al., 2011). No entanto, a cirurgia
flapless é um procedimento que impede a visualização da
quantidade e qualidade óssea tornando-se um procedimento
que exige planejamento adequado para o tratamento e de
exames complementares prévios. A utilização da Tomografia
Computadoriza (TC) nas cirurgias guiadas ajuda a minimizar
o risco de perfuração e alinhamento incorretos dos implantes
durante o procedimento cirúrgico além de proteger estruturas
vitais (Elion 2008; Cannizzaro et al., 2011) caracterizando uma
evolução técnico-científica no conceito de reabilitação com
implantes osseointegrados (Hultin et al., 2012).
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi realizar
uma revisão literatura sobre a previsibilidade da técnica flapless
em relação à capacidade de manutenção e cicatrização dos
tecidos duros.
de 12 meses e estudos clínicos escritos em inglês.
As palavras-chaves utilizadas e os resultados encontrados
são apresentados no Quadro 1.
Quadro 1: Distribuição dos artigos encontrados de acordo com os
critérios de busca (palavras-chaves) utilizados na base de dados
PubMed/Medline.
Palavras-chaves
Resultados
da busca
Artigos
selecionados
“flapless surgery AND
immediate loading AND
dental implants”
57
6
Dessa maneira, seis artigos foram selecionados os quais
buscaram avaliar a perda óssea, cicatrização e manutenção
dos tecidos moles na reabilitação implantossuportada por
meio da utilização da cirurgia sem retalho e com carga
imediata.
REVISÃO DE LITERATURA
Foi realizada uma revisão da literatura por meio de uma
busca bibliográfica na base de pesquisa online PubMed/
MEDLINE limitando-se a busca ao período de 2008 a 2013.
Os artigos obtidos através das estratégias de busca, que
tiveram como temática principal “condição peri-implantar
em reabilitações com implantes dentários por meio da
técnica cirúrgica flapless e convencional”, foram avaliados
e classificados em elegíveis (estudos clínicos controlados
com relevância clínica e não elegíveis (estudos com menor
relevância, sem possibilidade de inclusão na revisão). Dentre
os critérios observados para a escolha dos artigos foram
considerados os seguintes aspectos: avaliação de tecidos
mole e duro com um período de acompanhamento mínimo
A elevação do retalho mucoperiostal na reabilitação
de pacientes com implantes osseointegrados em situações
com quantidade óssea limitada pode facilitar a instalação
do implante, permitindo ao cirurgião avaliar visualmente a
quantidade de osso e a sua morfologia (Van der Zee et al.,
2004).
Atualmente, a satisfação do paciente no consultório
odontológico é almejada através de procedimentos menos
traumáticos, com menor tempo cirúrgico, promovendo
melhor pós-operatório e longevidade dos trabalhos realizados.
(Fernandes, 2011). Dessa maneira, a cirurgia sem retalho tem
sido realizada com maior frequência (Jeong et al., 2011).
Essa técnica apresenta como vantagens a cicatrização do
tecido mole, melhor pós-operatório para o paciente, menor
tempo cirúrgico e com menor sangramento durante a cirurgia
quando comparada com a técnica convencional. (Bruyn et
al., 2011; Brodala, 2009).
No entanto, esta técnica cirúrgica pode ser considerada
“às cegas” (“Blind” surgery) (Campelo & Camara, 2002) visto
que não há a visualização do osso disponível na área edêntula
podendo causar perfurações indesejadas que, por sua vez,
podem ocasionar problemas estéticos e funcionas ou até
mesmo a perda do implante (Brodala, 2009). Diante disso, um
planejamento bem executado é importante para o sucesso
em longo prazo da técnica.
Cannizzaro et al. (2008) compararam a eficácia dos
implantes com carga imediata instalados pela cirurgia
sem retalho (grupo teste) versus implantes instalados pela
cirurgia convencional sem carga oclusal (grupo controle).
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METODOLOGIA
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Foram instalados 52 implantes no grupo teste e 56 no
grupo controle e após 3 anos de acompanhamento, não
houve falhas. Um implante em cada grupo apresentou
mucosite, inflamação dos tecidos moles sem perda óssea.
Além disso, não houve diferença estatística significativa para
complicações entre os grupos, mas os pacientes do grupo
convencional apresentaram no pós-operatório mais edema,
dor e consumo de analgésicos. Os autores concluíram que
ambas as técnicas apresentaram 100% de taxa de sucesso
e no grupo teste o tempo de tratamento e o desconforto
para o paciente foi bem menor quando comparada ao grupo
controle. Diante do exposto, os autores afirmaram que para
casos bem selecionados a carga imediata com cirurgia sem
retalho é preferível.
Em um estudo randomizado, Cannizzaro et al. (2008)
avaliaram a eficácia da cirurgia sem retalho para instalação
de implantes com carga imediata ou tardia em pacientes
desdentados totais. Noventa implantes foram instalados
com carga imediata e 87 com carga tardia. Não houve
diferença estatisticamente significativa quanto à perda óssea,
complicações e perdas dos implantes. Os pacientes do grupo
com carga imediata demonstraram maior satisfação.
Bruyn et al. (2011) compararam a taxa de sucesso e
preservação óssea marginal das duas técnicas de cirurgia
para instalação de implantes com e sem retalho com
acompanhamento de até 3 anos. Cinquenta e três implantes
foram instalados em 49 pacientes. Os níveis ósseos foram
medidos através de radiografias intraorais. Ambas as técnicas
mostraram perda óssea no primeiro ano de função, sendo
que a cirurgia sem retalho apresentou maior perda (1,9 mm)
do que a cirurgia com retalho (1,5 mm). Após o primeiro
ano, não houve diferença significativa ente os grupos em
relação à perda óssea. Os autores concluíram que, apesar
das limitações do estudo, os implantes unitários instalados
pela técnica cirúrgica sem retalho com guia computadorizado
apresentaram sucesso clínico igual ao da técnica convencional
tornando-se uma boa alternativa de tratamento.
Van de Velde et al. (2010) avaliaram e comparam o
resultado de implantes instalados pela técnica cirúrgica sem
retalho com carga imediata e a cirurgia convencional com
carga tardia. Foram instalados 70 implantes dos quais 36 eram
do grupo teste e 34 do grupo controle. No grupo controle,
houve um aumento significativo da faixa de mucosa inserida
entre a primeira e a sexta semana de acompanhamento. A
taxa de sucesso foi de 97,3% e 100% respectivamente. Não
houve diferença significativa para a perda óssea marginal entre
os grupos e após 18 meses observaram 0.95 ± 0.6 mm para
o grupo teste e 1.16 ± 0.39 mm para o grupo controle. Os
autores concluíram que a cirurgia sem retalho pode alcançar
resultados previsíveis quando comparada à convencional e
que promove menos edema do tecido mole durante o período
de cicatrização.
Berdougo et al. (2010) avaliaram retrospectivamente o
resultado da cirurgia sem retalho guiada com acompanhamento
de 1 a 4 anos comparando-a com a cirurgia convencional.
Um total de 271 implantes foram instalados pela cirurgia
sem retalho (grupo teste) e 281 pela cirurgia convencional
(grupo controle). Após o período de acompanhamento, a
taxa de sobrevida obtida foi de 98,57% no grupo controle e
96,30% no grupo teste. Além disso, os autores verificaram
que mesmo nos casos em que a condição clínica era menos
favorável, o resultado do grupo teste foi comparável com o
grupo controle. Afirmaram ainda que a osseointegração não
é prejudicada na cirurgia sem retalho e que os exames de
imagens proporcionam uma cirurgia mais previsível.
Cannizzaro et al. (2011) avaliaram a eficácia da cirurgia
sem retalho em relação a cirurgia convencional. Uma amostra
de 40 pacientes participou da pesquisa e foram instalados 76
implantes pela cirurgia flapless e 67 pela cirurgia com retalho.
Após 1 ano de avaliação, não houve diferença estatística
significativa entre as duas técnicas quanto a falhas dos
implantes e protéticas, complicações e nível ósseo marginal.
Entretanto, a cirurgia sem retalho mostrou ter redução
no tempo cirúrgico e consequentemente menor edema e
desconforto pós-operatório para o paciente com a utilização
de analgésico por menos tempo.
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DISCUSSÃO
A cirurgia sem retalho vem sendo relatada na literatura
como sendo uma técnica menos invasiva que proporciona ao
paciente um pós-operatório com menor desconforto, dor e
edema, diminuindo o trauma no tecido mole e ocasionando
preser vação e manutenção da mucosa peri-implantar
(Campelo & Camara, 2002; Cannizzaro et al., 2008). Apesar
disso, Van de Velde et al. (2010) afirmam que, do ponto de
vista do paciente, a técnica sem retalho não proporciona
percepção significativa de satisfação de uma técnica em
relação a outra.
Entretanto, a cirurgia sem retalho apresenta algumas
desvantagens como a falta de visualização das estruturas
anatômicas e vitais, potencial trauma térmico no osso devido
à irrigação externa ser limitada, incapacidade de manipulação
dos tecidos moles ao redor da área do implante para assegurar
as dimensões ideais da mucosa queratinizada. Outra
desvantagem da cirurgia sem retalho seria a contaminação
do osso ao redor do ápice do implante devido ao contato
do mesmo com o tecido epitelial e células da mucosa oral
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(Berdougo et al , 2010). Esse mesmo grupo de autores
demonstrou que não houve diferença significativa entre a
técnica sem retalho e a convencional (taxa de sucesso de
96,3% e 98,57%, respectivamente).
Por ser considerada uma cirurgia com ausência de
visualização direta (Campelo & Camara, 2002), o uso de
exames de imagem é imprescindível para se alcançar o sucesso
do tratamento em longo prazo (Bruyn et al., 2011). Para
Berdougo et al. (2010), os exames de imagens utilizados nas
cirurgia guiadas proporcionam informações pré-operatórias e
orientações suficientes para que o profissional reproduzida no
ato cirúrgico perfurações precisas. Segundo os autores, esse
recurso exerce influência direta no sucesso do tratamento
quando se considera a proteção das estruturas vitais,
biomecânica e estética. Essa afirmação corrobora os estudos
de Elian et al. (2008) e Campelo & Camara (2002). Além
disso, para Terzioglu et al. (2009) e Bruyn et al. (2011), com
um planejamento prévio criterioso e a correta indicação, tais
desvantagens podem ser minimizadas.
A literatura ainda é conflitante em relação à perda óssea
nessa técnica cirúrgica em razão da pouca quantidade de
estudos clínicos que avaliam esse parâmetro. Alguns autores
afirmam que a cirurgia sem retalho resulta em menor perda
óssea na região peri-implantar e maior preservação da crista
óssea, quando comparada à cirurgia convencional, não só
durante o período de cicatrização, mas também após a
presença de carga oclusal (Sunitha et al., 2012; Jeong et al.,
2011). Entretanto, outros autores afirmam que a cirurgia sem
retalho com carga imediata não há preservação de tecido
duro quando comparada com a técnica convencional (Van
de Velde et al., 2010).
Segundo Sunitha et al. (2012), a crista óssea é a região
em que há uma maior concentração de forças ao redor do
implante e o seu suprimento sanguíneo é reduzido, quando
comparado a região com dente natural, já que o ligamento
periodontal está ausente. Desta maneira, sua principal
fonte de abastecimento sanguíneo é a partir do periósteo.
Os autores afirmam ainda que apesar de alguns estudos
demonstrarem que a elevação do retalho mucoperiosteal leva
a reabsorção óssea, existem poucos que comparam a altura
óssea nas cirurgias com e sem retalho.
O estudo de Rocci et al. (2012), avaliou a reabilitação oral
de implantes pela técnica flapless com carga imediata em
pacientes desdentados parciais, totais e de unitários com
acompanhamento clínico e radiográfico em 1,2,3,6,8,10 anos
após a cirurgia de instalação dos implantes. A menor taxa de
sobrevida encontrada foi dos pacientes de unitários (81%;
p = 0,04). Os autores sugerem que isso se deva a vantagem
da esplintagem dos outros tipos de próteses que fornece uma
melhor distribuição de força entre a interface implante/osso
ocasionando melhor resultado clínico.
Os artigos analisados mostram altas taxas de sobrevida
e de sucesso para os implantes instalados pela cirurgia sem
retalho com carga imediata. Entretanto, Bruyn et al. (2011)
mostraram uma taxa de sobrevida de 100% e Jeong et al.
(2011) mostraram 100% de taxa de sucesso, 4 anos e 1 ano
de acompanhamento, respectivamente. No entanto, por
meio de avaliação longitudinal, apenas um estudo clínico
não controlado acompanhou em longo prazo a perda óssea
na região periimplantar (Rocci et al., 2012) e, devido ao longo
tempo do estudo, não foi possível ter acesso aos 97 pacientes
originais e apenas 75 foram incluídos na análise final. Os
autores encontraram uma perda óssea de 1 mm no primeiro
ano de controle, 0,4 mm no segundo ano e 0,1mm durante o
terceiro ano até o décimo ano. Contudo, há uma necessidade
da realização de estudos com tempo de acompanhamento
maior para melhor análise dos resultados do tratamento com
implantes pela técnica da cirurgia sem retalho com carga
imediata em longo prazo.
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CONCLUSÃO
A técnica de cirurgia sem retalho com carga imediata tem
demonstrado, até o momento, boa previsibilidade. Não há
estudos clínicos que indiquem superioridade no prognóstico
entre essa abordagem cirúrgica e a convencional. Entretanto,
as análises avaliadas são em curto prazo já que existe uma
lacuna na literatura para estudos de acompanhamento em
longo prazo com esse tipo de técnica.
ABSTRACT
In an attempt to preserve the soft and hard tissues,
implant dentistry has opted for a flapless surgical approach
(flapless technique). This minimally invasive technique is
distinguished by its advantages such as less bleeding during
surgery, shorter operative time and best postoperative for
the patient. Hence, the purpose of this literature review is to
provide information about the behavior of the peri-implant
tissues in implant restorations and to compare surgical
techniques with and without flaps. A search was conducted
in the database PubMed/Medline and controlled clinical trials
that showed clinical relevance published in the period 20082013 were included in this review. According to the results,
it could be observed that the flapless surgical approach
provides maintenance of the peri-implant mucosa around
implants. However, no significant difference in bone loss
between techniques was also observed. Besides that, both
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techniques, with or without flaps, showed predictability in the
results of implant treatment. It can be concluded that there
are not enough controlled clinical studies regarding the long
term use of flapless technique. However, short term results
suggest that it is a predictable technique.
UNITERMS: Dental implantation. Surgery, ComputerAssisted. Surgery, Plastic. Periodontics.
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Av. Senador Salgado Filho, 1787 - Lagoa Nova
CEP: 59056-000 – Natal - RN
Telefone/Fax: (84) 3215-4100
E-mail: [email protected]
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