Apresentação do PowerPoint

Estabelecendo a linhagem em leucemias
agudas – 2ª Parte
Alex Freire Sandes
Assessor Médico em Hematologia
Caso clínico
• Paciente de 22 anos, sexo masculino
• Quadro de astenia há 2 semanas
• Exame Físico
–
–
–
–
–
REG, hipocorado (+++/4+), afebril
Ausculta cardíaca: BRNF em 2T, com sopro sistólico
FC: 104 bpm
Abdome: esplenomegalia (Traube ocupado)
Ausência de linfonodomegalias
Hemograma completo
• Hb: 5,3 g/dL
• Leucócitos: 1.750/mm3
• Plaquetas: 26.000/mm3
Avaliação diagnóstica de leucemia agudas
Sintomas e sinais
clínicos
+
Achados de
hemograma
Mielograma
e Biópsia de MO
Imunofenotipagem
por citometria de
fluxo
Biologia molecular
Citogenética
convencional e
FISH
Mielograma
Imunofenotipagem por citometria de fluxo
Marcadores de células imaturas
Marcadores de linhagem B
Marcadores de linhagem B
Marcadores mieloides
Marcadores mieloides
Marcadores mieloides
Marcadores de linhagem T
Marcadores de linhagem T
Marcadores de linhagem T
Marcadores de linhagem T
Resultado imunofenotípico consolidado
• Marcadores imaturos: CD34, HLA-DR, CD45 de moderada intensidade
• Marcadores mieloides
– Positivos: CD13 e CD33 de elevada intensidade
– Negativos: MPO, CD117, CD64, CD14, CD11c, CD15
• Marcadores linfoides B:
– Positivo: CD79a intracitoplasmático
– Negativos: CD19, CD20, CD22, CD10, IgM
• Marcadores linfoides T:
– Positivos: CD3 intracitoplasmático e CD7
– Negativos: CD3 de superfície, CD2, CD5, CD1a,
CD4 e CD8
Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
(a) Leucemia linfoblástica T
(b) Leucemia mieloide aguda
(c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B
(d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide
(e) Leucemia aguda indiferenciada
Escore para definição de leucemia aguda bifenotípica– EGIL (1995)
Pontos
Linhagem B
Linhagem T
Linhagem
mieloide
2
CD79a
cytIgM
cytCD22
CD3 (cyt/m)
Anti-TCR
Mieloperoxidase
Lisozima
1
CD19
CD10
CD20
CD2
CD5
CD8
CD10
CD13
CD33
CD65
0,5
nTdT
TdT
CD7
CD1a
CD14
CD15
CD64
CD117
CD24
Linhagem mieloide > 2 pontos
Linhagem linfoide > 1 ponto
LLA-T – Imunofenótipo associado a leucemia
200 casos
• Fenótipo ectópico
• Diminuição de antígenos pan-T
• Infidelidade de linhagem
• IFAL – 197 casos (98,5%)
Takao T et al. 2012
Infidelidade de linhagem
CD79a+: 76/185 (41%)
CD10+: 79/194 (40,7%)
CD13+: 32/170 (18,8%)
CD22+: 6/91 (6,5%)
CD19+: 1/191 (0,5%)
Takao T et al. 2012
Definição de linhagem hematopoética – OMS 2008
Linhagem Mieloide
Mieloperoxidase (Citometria, citoquímica ou imuno-histoquímica) ou
Marcadores monocíticos (No mínimo dois marcadores: NSE, CD64, CD14, CD11c,
lisozima)
Linhagem Linfoide T
CD3 intracitoplasmático ou CD3 de superfície*
*Notas: 1. Citometria – AcMo para cadeia epsilon do CD3
2.Imuno-histoquímica – anticorpos policlonais podem detectar a cadeia zeta
do CD3, que não é linhagem T específica
Linhagem Linfoide B
CD19 de forte intensidade, com pelo menos um dos seguintes marcadores com forte
expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático ou
CD19 de baixa intensidade, com pelo menos dois dos seguintes marcadores com
forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático
Classificação de tumores de tecidos hematopoético e linfoide da OMS. 2008
Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
(a) Leucemia linfoblástica T
(b) Leucemia mieloide aguda
(c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B
(d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide
(e) Leucemia aguda indiferenciada
Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o
caso T apresentado?
(a) LLA pró-T (LLA-TI)
(b) LLA T imatura
(c) LLA de células T precursoras iniciais (Early T-cell precursor
leukemia)
(d) As alternativas a, b e c estão corretas
(e) Nenhuma das alternativas anteriores
Diferenciação normal de linfócitos T
Jaffe E. S. et al. Blood 2008;112:4384-4399
Diferenciação normal de linfócitos T
Diferenciação normal de linfócitos T
Classificação imunofenotípica de LLA-T (EGIL 1995)
LLA tímicas
LLA
pró-T
CD7+ e CD3+ no citoplasma e/ou superfície
TI
LLA pró-T
Ausência de expressão de outros
marcadores associados a linhagem T
T II
LLA pré-T
CD2+ e/ou CD5+ e/ou CD8+
CD1a- e sCD3-
T III
LLA-T cortical
CD1a+ e sCD3 – /+fraco
T IV
LLA-T madura
LLA-T
LLA-T
CD1a- e CD3+ de superfície
TCR +
TCR +
Classificação imunofenotípica de LLA-T (Expressão de TCR)
LLA-T TCR+
LLA-T
Pre-
LLA-T
Imatura
Asnafi V et al. Blood 2003
Diferenciação normal de linfócitos T
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
239 pacientes
0,5-18,9 anos
30 casos (12,6%)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
•CD1a e CD8 negativos;
• CD5 positivo fraco (< 75%)
• No mínimo um marcador positivo: CD34,
HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o
caso apresentado?
(a) LLA pró-T (LLA-TI)
(b) LLA T imatura
(c) LLA de células T precursoras tímicas iniciais (Early T-cell
precursor leukemia)
(d) As alternativas a, b e c estão corretas
(e) Nenhuma das alternativas anteriores
ETP leukemia e Doença residual mínima
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
ETP leukemia e Sobrevida
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
ETP leukemia é uma leucemia de “stem-cell”
Zhang J et al. Nature 2012
ETP leukemia em outros centros
Tóquio
91 crianças com LLA-T
5 casos de ETP-ALL (5,5%)
Alemanha (GMALL)
178 casos de early T-ALL
57 casos de ETP-ALL (32%, correspondendo
a 7,4% de LLA-T do aduto)
Inukai T et al. Br J Haematol. 2012
Neuman M et al. Blood Cancer Journal 2012
ETP leukemia – dados de um centro nacional
200 CASOS
94 casos
Painel mínimo para o diagnóstico
Mediana de idade:
15 anos (1-76)
Sexo:
25,8% Feminino
74,2% Masculino
18 casos (19%)
ETP
Mediana de idade:
25 anos (3-78)
8 mulheres/10 homens
7 crianças/ 11 adultos
Takao T et al. 2012
ETP leukemia – dados de um centro nacional
18 casos
ETP
CD5 (POS)
50% (9/18)
CD34
94% (17/18)
CD13
50% (8/16)
CD117
66% (8/16)
CD79a
29% (5/17)
CD5 (NEG)
50% (9/18)
cTdT
83% (15/18)
CD33
53% (8/15)
MPO
NEG
HLA-DR
57% (5/7)
Todos os casos foram CD1a/ CD8 negativos
Takao T et al. 2012
Considerações finais
• ETP leukemia é um novo subtipo de LLA-T caracterizado por prognóstico
desfavorável
• Imunofenótipo característico
– CD1a e CD8 negativos;
– CD5 positivo fraco (< 75%)
– No mínimo um marcador precursor/mieloide positivo: CD34, HLA-DR,
CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65
• Diagnóstico diferencial
– Leucemia de fenótipo misto T/mieloide (ausência de MPO e
marcadores monocíticos)
– Classificação EGIL: LLA pró-T (TI) e LLA pré-T (TII)
Equipe de Hematologia
Hematologia
Dr. Alex Freire Sandes – [email protected]
Dr. Edgar Gil Rizzatti
Dr. Matheus Vescovi Gonçalves
Dra Maria Carolina Tostes Pintão
Dra. Maria de Lourdes Chauffaille
Anatomia Patológica
Dra. Flávia Fernandes Silva Zacchi
Setor de Citometria de Fluxo
Ana Cláudia Teodoro da Silva
Daniela Gregolin Marrese
Estela Cayres Ritter
Flávia Aranda Souza
Juliana Sampaio Rego
Nair Tamashiro
Karen Tobono Oseki
Tania Tieko Takao
Yumi Hasegawa Maekawa