Alejandro (artigos)

ANÁLISE DOS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES DA
RADIOGRAFIA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA
ANALYSIS OF THE MOST FREQUENT PROBLEMS OF RADIOGRAPHY
IN DENTAL PRACTICE
Ph.D. Alejandro Yacovenco
Diretor da Embraq - Empresa Brasileira de Radioproteção e Qualidade
RESUMO
Os aparelhos de raios X utilizados na radiologia
odontológica exigem, para o seu bom desempenho, que
nenhum dos parâmetros técnicos varie além do limite
estabelecido em normas. Para avaliar a qualidade das
ferramentas de trabalho empregadas pelos cirurgiõesdentistas, foram avaliados 5.000 consultórios odontológicos
do Estado de São Paulo. Os dados relativos aos aspectos de
proteção radiográfica e ao desempenho dos aparelhos de
raios X foram obtidos por inspeções “in loco” realizadas
nos anos de 1998, 1999 e 2000. Resultados, como 64,5%
dos aparelhos da amostra, depositando doses inadequadas
para a produção de uma boa imagem radiográfica ou 83,8%
dos aparelhos da amostra, apresentando variações, na
tensão pico do feixe de raios X, superiores ao limite máximo
estabelecido em normas, ou ainda 80,8% dos cirurgiõesdentistas da amostra, utilizando tempos de exposição
superiores aos recomendados para o exame periapical, não
deixaram dúvidas quanto a necessidade de atualização e
capacitação por par te do cirurgião-dentista quanto ao
emprego das suas ferramentas de trabalho.
Unitermos: Controle de qualidade; Radiografia dentária;
Imagem radiográfica.
INTRODUÇÃO
A aplicação dos raios X com intuito de descobrir, confirmar,
localizar, definir, classificar uma lesão e possibilitar um
diagnóstico precoce no campo da Odontologia, torna o exame
radiográfico um método muito utilizado, a ponto de ser o
responsável por 20% do número total de exames radiográficos
realizados no país.
O risco potencial das exposições aos raios X existe e na
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última década tem sido objeto de preocupação constante por
par te dos consumidores, da mídia, e das entidades
profissionais e governamentais. Como resultado, temos o
questionamento cada vez maior do uso dos raios X nos
diagnósticos por parte da população e estabelecimento de
normas técnicas por parte do governo.
A baixa qualidade das imagens já foi apontada pela
Organização Mundial da Saúde como responsável pela redução
na cer teza do diagnóstico e no aumento dos custos,
desacreditando, junto ao grande público, a radiografia como
instrumento eficaz de diagnóstico. Contudo, relatos de imagens
inadequadas ou inúteis são crescentes, aumentando o número
de exposições desnecessárias. Essas exposições, quando
avaliadas no contexto do potencial de risco adicional ao
paciente, apresentam contribuição notória na injúria, tanto
pelo excessivo número de explorações repetidas quanto pelos
achados diagnósticos ausentes. Assim, torna-se fundamental
o desenvolvimento e emprego de todas as possíveis medidas
que visem a obtenção de imagens radiográficas e possibilitem
um diagnóstico preciso e com baixas doses de radiação.
Em termos de proteção radiológica, assume-se que,
qualquer dose, por menor que seja, tem uma probabilidade
de induzir dano. Por isso qualquer exposição à radiação deve
ser justificada, devendo-se obedecer ao princípio ALARA (“as
low as reasonably achievable” – tão baixo quanto
razoavelmente exeqüível) levando em conta a análise de custo,
danos à saúde e seus benefícios decorrentes.
Em termos clínicos, mesmo quando se trata de cuidar
apenas da arcada dentária, é primordial a obtenção de
imagens radiográficas de elevada qualidade diagnóstica, uma
vez que a principal função do profissional de Odontologia não
é mais curar, e sim prevenir. Isso significa que não basta ser
um bom dentista, ao examinar o paciente deve ser feito um
diagnóstico mais apurado. O espaço apertado em torno da
arcada dentária guarda mistérios que só o dentista sabe
desvendar. Ao examinar a boca do paciente, esse profissional
procura mais do que cáries e problemas relacionados à
posição dos dentes: preocupa-se em localizar indícios de
outros males que possam estar debilitando o organismo.
Dessa forma, o estudo das causas que levam a obtenção
de imagens radiográficas de qualidade insuficiente para um
diagnóstico correto, cobram maior importância, justificando
plenamente todas as medidas que possibilitem sua redução
ou eliminação.
MATERIAL E MÉTODO
Apresentando o Estado de São Paulo um grande
contingente de cirurgiões-dentistas, resolvemos analisar os
erros radiográficos mais comuns encontrados na prática
odontológica. Para isso, foram analisados 5.000 consultórios
odontológicos do Estado de São Paulo, com o intuito de mapear
as possíveis fontes de er ro na for mação da imagem
radiográfica. Cada consultório era representado por apenas
um aparelho de raios X e um cirurgião-dentista voltado para
a técnica de exame periapical. O período de coleta de dados
da amostra compreendeu os anos de 1998, 1999 e 2000,
utilizando para isso, as equipes técnica e administrativa da
empresa Cetre do Brasil. Visando padronizar os procedimentos
de coleta das informações e medição dos dados, coube ao
autor elaborar e implementar os questionários, os
procedimentos e as tarefas a serem desempenhadas pelas
equipes, assim como a escolha dos equipamentos e
treinamento dos profissionais na medição dos parâmetros.
O protocolo de avaliação dos parâmetros do aparelho de
raios X contou com o controle dos parâmetros de emissão
da radiação, de geometria e de revelado. Já a coleta das
informações, contou com a aplicação de um questionário
voltado para os procedimentos internos do cirurgião-dentista.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Em uma primeira avaliação dos dados da amostra, os
erros foram classificados em dois grandes grupos: exposição
e processamento. Dentro do grupo exposição, foram incluídos:
dose na entrada da pele, tensão no tubo, filtração total,
rendimento do aparelho, tempo de exposição, diafragma/
colimador, localizador, manutenção do filme e estabilidade
do cabeçote. Já no grupo processamento: procedimento,
soluções químicas e tempo de revelação. Esses serão
apresentados, analisados e discutidos a seguir.
Dose na entrada da pele
A medida da dose na entrada da pele tem a finalidade de
verificar se a exposição do paciente está dentro dos valores
aceitáveis. Em geral, as normas nacionais e internacionais
estabelecem que as doses na entrada da pele dos pacientes
em radiografia intrabucal devem ser inferiores ao nível de
referência de radiodiagnóstico para filme do grupo E que é
3,5 mGy. No entanto, a faixa de doses aceitáveis para obtenção
de uma radiografia de um dente molar está entre 1,20 e 2,30
mGy, para filme do grupo E exposto a 60-70 kV.
Esse parâmetro refere-se a dose absorvida na superfície
da pele do paciente no centro de cada incidência do feixe de
raios X. O controle da dose absorvida na superfície da pele
do paciente em exames radiográficos pode constituir uma
primeira estimativa sobre o estado global do processo
radiográfico a par tir do qual se decidam atuações de
verificação dirigidas a elementos concretos para corrigir
comportamentos anômalos. Para obter dados de relevância,
as medidas são realizadas sobre pacientes normalmente
constituídos ou simuladores.
Esse parâmetro em conjunto com as correspondentes ao
tempo de exposição e a qualidade do feixe nos permite ter
um indicador do ajuste da corrente e, se esta for correta, do
estado do tubo. É útil também para quantificar as diferenças
entre os diversos equipamentos periapicais.
Conforme pode ser visto na Figura 1, a distribuição da
freqüência de ocorrência de aparelhos de raios X em função
da dose absorvida na entrada da pele pode ser considerada
como resultante da superposição de pelo menos três grupos.
Um primeiro, com doses baixas, o segundo com doses médias
e o terceiro com doses muito elevadas. No entanto, ao analisar
o primeiro grupo do ponto de vista de doses aceitáveis para
obtenção de uma radiografia de um dente molar, somos
forçados a dividi-lo em outros dois. Já, que, doses inferiores a
1 mGy não têm capacidade de proporcionar imagens de
qualidade satisfatória. Assim, como pode ser visto na Figura
2, o primeiro grupo, com doses muito baixas, era formado
pelos aparelhos que acarretam doses de até 1,0 mGy por
radiografia e representa 3,4% dos aparelhos da amostra. O
segundo grupo, com doses baixas, formado por aparelhos
que acarretaram doses entre 1,0 e 3,5 mGy por radiografia e
representa 39,1% dos aparelhos da amostra. Um terceiro
grupo, com doses médias formado pelos aparelhos que
emitiam doses entre 3,5 e 7,0 mGy por radiografia,
representava 40,2% dos aparelhos da amostra. Finalmente,
o quarto grupo, com doses muito elevadas, formado pelos
aparelhos que emitiam doses acima dos 7,0 mGy por
Yacovenco, A.
ANÁLISE DOS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES DA RADIOGRAFIA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA
FIGURA 1
1- Distribuição de freqüência da dose absorvida na entrada da pele da amostra analisada
FIGURA 2 - Classificação da amostra pelo nível de dose
depositada
radiografia, representava 17,3%. É importante notar que
alguns aparelhos deste grupo chegaram a depositar valores
de dose absorvida da ordem de 20 mGy.
Ao analisar as razões que levavam a produzir doses tão
elevadas chegamos a concluir que as causas principais eram
exposição incorreta e processamento inadequado. A solução
passa necessariamente, pelo treinamento do cirurgiãodentista e adequação do aparelho de raios X.
Tensão de pico do feixe de raios X
A tensão é um dos fatores que determinam o contraste
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da imagem, assim como a dose no paciente. Quanto maior o
valor da kV aplicada no tubo, maior é a energia do feixe de
raios X e maior o poder de penetração e, portanto, menor a
dose no paciente. A kV dos aparelhos de raios X odontológicos
costuma ser fixa, sendo compensadas as oscilações da tensão
de entrada do transformador de alta-tensão pelo autotransformador. Com kV baixa, tem-se alto constraste, porque
surgem poucas nuances entre as áreas totalmente radiopacas
e totalmente radiolúcidas, sendo esse o contraste de escala
curta. Com alta kV, tem-se baixo contraste porque haverá
uma gama muito grande de diferentes densidades entre as
áreas totalmente radiopacas e radiolúcidas, tendo-se então
o contraste de larga escala.
Na análise da amostra verificou-se que era constituída por
percentuais de aparelhos que tinham o valor de tensão indicado
pelo fabricante como mostrado na Figura 3. As medidas
realizadas indicaram que os valores médios da tensão de pico
medida se distribuíram pelos percentuais apresentados na
Figura 4.
Os resultados da medição da tensão permitiram classificar
os aparelhos da amostra em três grupos. Grupo 1: contendo
os aparelhos que apresentaram os valores da tensão de pico
medida do feixe de raios X, constante, situando-se dentro de
um intervalo de 4% sobre a tensão indicada pelo fabricante.
Grupo 2: contendo os aparelhos que apresentaram os valores
da tensão de pico medida, dentro de um intervalo de 10%,
excluindo os do intervalo de 4%. Grupo 3: seriam aqueles
que apresentaram os valores da tensão de pico medida,
FIGURA 5
5- Percentuais de aparelhos da amostra segundo as
variações dos valores da tensão de pico medida do
feixe de raios X sobre a tensão indicada pelo
FIGURA 3
3- Percentuais de aparelhos da amostra distribuídos
segundo valor de tensão indicado pelo fabricante
aparelhos da amostra variando dentro do intervalo de 4%,
23,9% apresentava tensão de pico indicada, inferior a 50 kV.
Resultando, com isso, em que apenas 616 aparelhos da
amostra, ou seja, somente 12,3%, se enquadraram à norma,
atendendo a resolução SS-625 em relação a esse parâmetro.
Filtração total
FIGURA 4
4- Percentuais de aparelhos da amostra distribuídos
segundo valor da tensão de pico média medida
variando em mais de 10% em relação à tensão indicada pelo
fabricante.
A classificação e distribuição dos aparelhos segundo as
variações dos valores da tensão de pico medida do feixe de
raios X, estão na Figura 5.
Embora as variações acima de 10% em relação ao valor
de tensão indicada pelo fabricante, ocorreram em aparelhos
de 45, 50, 60, 65 e 70 kV, percentualmente, o grupo que mais
contribuiu foi o de valor indicado entre 60 e 70 kV. Dos 2.230
aparelhos da amostra per tencentes a este grupo, 68,7%
apresentaram variações superiores a 10%. No grupo
compreendido por tensões de 45 e 50 kV indicadas pelo
fabricante, apenas 29,6% dos 2.770 aparelhos deste grupo
da amostra, apresentaram variações superiores a 10% em
relação à tensão indicada. Constatou-se, ainda, que dos 810
Os aparelhos de raios X possuem filtros. A filtração,
existente no próprio aparelho, como o vidro do tubo e o óleo
que envolve a ampola, é denominada de filtração inerente.
Contudo, deve existir uma filtração adicional feita com discos
de alumínio ou cobre colocado à saída do feixe primário, que
somada à filtração inerente resultará em filtração total. O
filtro tem por finalidade o “endurecimento” do feixe útil de
raios X atenuando a passagem de fótons de baixa energia
que atingiriam o paciente. Esses últimos são sumamente
indesejáveis porque tem pequeno poder de penetração nos
tecidos, elevando a dose que o paciente receberia sem,
entretanto, contribuir para a formação da imagem.
As medições desse parâmetro mostraram que o feixe dos
aparelhos de um modo geral apresentava níveis de espessura
da filtração total muito baixos. Como mostrado na Figura 6,
verificamos que em 42,6% da amostra, a filtração total era
inferior a 1,5 mm de alumínio, valor considerado mínimo
aceitável, para aparelhos com tensão menor de 70 kV, em
normas nacionais e internacionais. Trata-se de um parâmetro
de fácil adequação, bastando adicionar uma moeda de cobre
FIGURA 6
6- Percentuais de aparelhos da amostra com filtração
total inferior e superior a 1,5 mm de alumínio
Yacovenco, A.
ANÁLISE DOS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES DA RADIOGRAFIA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA
na saída do feixe de raios X para obser var resultados
surpreendentes. O aumento da filtração tem forte influência
na redução da dose nos exames periapicais e no estreitamento
do espectro do feixe de raios X, propiciando a obtenção de
imagens de melhor qualidade diagnóstica. Assim sendo, a
introdução de um filtro em um feixe de raios X produz dois
efeitos distintos: remove preferencialmente a radiação inútil
para a formação da imagem radiográfica (e danosa para o
paciente), e aumenta o poder de penetração do feixe.
Rendimento do aparelho de raios X ou Taxa
de dose de radiação
A taxa de exposição de radiação ou rendimento do
aparelho de raios X é uma medida da intensidade do feixe
por unidade de corrente para uma dada distância. As normas
nacionais e internacionais estabelecem que o rendimento do
aparelho de raios X deve manter-se constante dentro dos
limites estabelecidos pela linha de base e a razão entre a
exposição e o produto da corrente pelo tempo (mGy/mAs)
deve ser reprodutível, para as técnicas empregadas, com
desvios que não ultrapassem ± 20%.
O rendimento de um aparelho odontológico periapical, com
tensão entre 50 e 70 kV e medido a um metro do emissor,
deve estar dentro da faixa que varia de 30 a 80 mGy/mAs
Na avaliação dos aparelhos da amostra verificamos que
57,6% apresentavam rendimento inferior a 30 mGy/mAs,
medido a um metro do emissor, como mostrado na Figura 7.
Apenas 9,6% apresentaram desvios que ultrapassaram 20%,
Figura 8.
Tempo de exposição
O tempo de exposição, controlado pelos marcadores de
tempo que estão ligados entre os ter minais do
autotransformador e do primário do transformador de alta
tensão, juntamente com a miliamperagem, irá constituir o
binômio “mAs”, responsável pela quantidade de raios X. Como
a maioria dos aparelhos odontológicos é de miliamperagem
fixa, o único elemento variável para se regular a quantidade
de raios X será o tempo de exposição, que determina o tempo
total durante o qual os raios X são produzidos, daí a
impor tância da sua acurácia e reprodutibilidade. Esses
cronorruptores, quando mecânicos, utilizam princípios de
relógios, sendo imprecisos, dependentes de flexibilidade e
ductibilidade de molas metálicas. Já os eletrônicos, regulam
o número de pulsos da corrente alternada, sendo altamente
precisos quando devidamente regulados, registrando tempos
de décimos de segundo com grande fidelidade. Na análise
FIGURA 7- Percentuais de aparelhos da amostra que apresentaram
rendimento inferior e superior a 30 mGy/mAs
FIGURA 8
8- Percentuais de aparelhos da amostra com variações
inferiores e superiores aos 20% na avaliação do
parâmetro rendimento
FIGURA 9- Percentuais de aparelhos da amostra segundo tipo
de marcadores de tempo
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dos aparelhos da amostra verificamos que 28,6% possuíam
marcadores mecânicos, como apresentado na Figura 9.
As normas recomendam que os fabricantes utilizem um
sistema para garantir que os raios X não sejam emitidos
(352) reprovaram apenas na escala de tempos de até 0,6
segundo; 5,9% (173) apenas na escala acima de 1,2 segundos;
e 2,3% (68) apenas na escala compreendida entre 0,6 e 1,2
FIGURA 10
10- Percentuais de aparelhos da amostra que emitem
e não emitem radiação na condição de tempo zero
FIGURA 12
12- Percentuais de aparelhos da amostra com variações
inferiores e superiores aos 10% na avaliação do
parâmetro reprodutibilidade do tempo de exposição
quando o indicador de tempo de exposição se encontrar na
posição “zero” e o disparador for pressionado. Os testes
mostraram que em 32,9% dos aparelhos da amostra, ocorria
emissão da radiação, com tempo zero, como mostrado na
Figura 10.
Por outro lado, como o tempo de exposição é o único
parâmetro variável em um aparelho odontológico intrabucal
e afeta diretamente a quantidade de radiação emitida, as
normas recomendam que se mantenha constante dentro
de um inter valo de 10%. Os testes mostraram que o
parâmetro exatidão, em 58,6% dos aparelhos da amostra,
ficou acima dos 10%, no grau de concordância em relação
ao valor indicado, como mostra a Figura 11. Desses, 12%
segundos. Os 79,8% (2337) restantes reprovaram nas três
escalas do dial dos tempos. Já o parâmetro reprodutibilidade
em 32,4% dos aparelhos da amostra, ficou acima dos 10%,
no grau de concordância de várias medidas entre si, como
mostrado na Figura 12.
O fato mais relevante em relação a esse parâmetro, referese aos tempos escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para a
execução das suas radiografias. Verificou-se que 19,2%
utilizavam um dos tempos do intervalo compreendido entre
0,4 e 0,8 segundo, 58,1% utilizavam um dos tempos do
intervalo compreendido entre 0,8 e 1,5 segundo e os 22,7%
restantes preferiam tempos de exposição superiores há 1,5
FIGURA 11
11- Percentuais de aparelhos da amostra com variações
inferiores e superiores aos 10% na avaliação do
parâmetro exatidão do tempo de exposição
FIGURA 13
13- Percentuais de cirurgiões-dentistas da amostra
cujos tempos de exposição, na realização dos
exames, se situa em cada intervalo
Yacovenco, A.
ANÁLISE DOS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES DA RADIOGRAFIA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA
FIGURA 14
14- Percentuais de aparelhos da amostra com e sem a
presença da penumbra na formação da imagem
FIGURA 15
15- Percentuais de aparelhos da amostra com intervalos
segundo a medida do diâmetro do tamanho de
segundos, como mostra Figura 13.
Ao serem indagados sobre as causas que os levavam a
escolher tempos de exposição elevados, a maioria apontou a
pressa na revelação do filme. Aqui, mais uma vez nos
deparamos com o desconhecimento da boa prática radiológica
e dos métodos de redução da dose, importantes na melhoria
da qualidade da imagem.
avaliação dos aparelhos da amostra verificou-se que 29,5%
apresentavam penumbra, como mostrado na Figura 14. Isso
acontece porque o foco na verdade não é puntiforme. Quanto
mais afastado o limitador, do foco, menor será a área de
penumbra. As principais desvantagens dos cilindros são:
irradiação desnecessária do paciente quando usados
campos circulares em filmes retangulares e dificuldade de
localização exata na área a ser radiografada, fazendo com
que, na rotina, campos maiores do que os necessários sejam
usados, por receio de se “cortar” a área de interesse.
A redução do tamanho do campo em Radiologia é o
primeiro método de controle da radiação espalhada. Esse
método tem uma grande vantagem por diminuir a dose
no paciente devido ao menor volume de tecido irradiado.
As normas nacionais e internacionais estabelecem que
o diâmetro do campo de radiação na extremidade de
saída do localizador de equipamentos destinados a
radiografias intrabucais deve ser menor ou igual a seis
centímetros. O levantamento efetuado indicou que 58,2%
da amostra apresentava tamanho de campo acima dos
6 cm de diâmetro, como mostrado na Figura 15. A
adequação desse parâmetro é relativamente simples e
pode ser resolvida adotando um diafragma ou colimador
com aber tura menor.
Diafragma/Colimador
A ausência de qualquer dispositivo limitador do campo
de irradiação, ou sua atuação deficiente, constitui-se na
maior causa de exposição desnecessária do paciente. A
presença de radiação fora do campo de exame aumenta a
radiação secundária no ambiente e degrada a imagem
produzida pelo feixe direto. O feixe primário deve ser restrito
à região sob estudo e, sob hipótese alguma, deve passar a
um campo maior que a área do filme radiográfico. Nos
aparelhos de raios X odontológicos a limitação da área de
irradiação pode ser alcançada por diafragma ou por cilindros.
O diafragma é um anteparo opaco (folha de chumbo com
orifício no meio, presa ao cabeçote do tubo), provido de um
orifício central, utilizado para limitar o feixe de radiação. O
tamanho e forma desse orifício determinam a forma e o
tamanho do campo de irradiação. Já os cilindros, são tubos
de metal, de várias formas e tamanhos, que limitam o campo
de radiação. Cada cilindro, fornece um tamanho e forma de
campo fixo. A principal diferença entre o diafragma e o cilindro
é o ponto em que o tamanho do campo é delimitado.
Enquanto o diafragma limita o campo junto ao cabeçote, o
cilindro o faz na extremidade oposta ao cabeçote. Essa
diferença é impor tante devido ao fenômeno chamado
penumbra, indesejável nas imagens radiográficas. Na
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Localizador
Os localizadores são cilindros de extremidade livre e que
determinam a distância da fonte até a pele do paciente. Tratase de uma ferramenta que auxilia o cirurgião-dentista a
posicionar o feixe de raios X sobre a área a ser radiografada,
daí a importância de terem a extremidade livre e serem
confeccionados de material leve, para não influir nos
FIGURA 16
16- Percentuais de aparelhos da amostra com
localizador de comprimento inferior e superior a
15 cm
FIGURA 18
18- Percentuais de cirurgiões-dentistas da amostra que
usam e não usam posicionadores na prática
radiográfica
FIGURA 17
17- Percentuais de aparelhos da amostra com
localizador de extremidade de saída aberta e
fechada
FIGURA 19
19- Percentuais de cirurgiões-dentistas da amostra dos
que não usam posicionadores, segundo forma de
fixação do filme na boca do paciente
movimentos e posicionamento correto do tubo.
As normas nacionais e internacionais recomendam que o
localizador seja de extremidade de saída aberta e tal que a
distância foco/pele seja de no mínimo 20 cm.
O levantamento efetuado mostrou que 62,7% da amostra
apresentavam localizadores muito curtos, inferiores a 15 cm
de comprimento e 27,6% tinham formato cônico (extremidade
de saída fechada), como mostrado nas Figuras 16 e 17. A
adequação desse parâmetro também é relativamente simples
e pode ser resolvida pelo próprio cirurgião-dentista.
raios X paralelos fornece a melhor geometria de imagem. A
geometria de imagem é melhorada quando o feixe incidente
for perpendicular ao objeto a ser radiografado e ao filme.
Prendedores de filmes e dispositivos de alinhamento de feixe
podem assegurar que a direção do feixe seja perpendicular à
orientação do dente e do filme, daí a importância do seu uso
na prática radiográfica.
Ao analisar a amostra, identificamos que apenas 43,5%
dos cir urgiões-dentistas empregavam o uso de
posicionadores na prática radiográfica, como mostra a Figura
18. Os outros 56,5%, ao serem indagados do procedimento
utilizado, 69,7%, informaram que atribuíam essa tarefa ao
paciente, 17,3% a si próprio e 12,9% ao auxiliar ou
acompanhante, como mostra a Figura 19. Aqui, novamente,
nos deparamos com questões que apontam para o risco
radiológico e a qualidade dos exames.
Manutenção do filme
As normas recomendam a utilização de posicionadores ou
prendedores para fixar o filme na boca do paciente. A
importância dessa recomendação reside em que, um feixe de
Yacovenco, A.
ANÁLISE DOS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES DA RADIOGRAFIA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA
FIGURA 20
20- Percentuais de aparelhos da amostra com e sem
falhas na movimentação do cabeçote
Estabilidade do sistema de suporte do cabeçote
As normas estabelecem que a estabilidade do sistema
de supor te do cabeçote deve ser tal que o mesmo
permaneça estável durante a exposição. Quando isso não
ocorre, o profissional fica sujeito a realizar os exames
conforme a posição em que consiga fixar o cabeçote, e ainda,
correndo o risco de perder a radiografia devido a possível
movimentação do mesmo durante a exposição. Na análise
da amostra verificamos que em 33,6% do total dos aparelhos
avaliados, o cabeçote apresentava falhas na estabilidade,
conforme mostra a Figura 20. Desses, 16,7% apresentavam
dificuldade na mobilidade, 56,1% deslizavam sem atrito e
27,2% não permaneciam na posição desejada devido ao
peso excessivo do localizador, como mostra a Figura 21. Ao
serem indagados sobre o procedimento seguido para
conseguir realizar as exposições radiográficas nesta
situação, 67% dos cir urgiões-dentistas citaram como
artifícios a necessidade da sustentação manual do cabeçote,
os outros, efetuavam a exposição conforme a posição mais
próxima conseguida. Entre os que utilizavam a sustentação
manual do cabeçote (1126), 34,8% (392) disseram que o
próprio profissional exercia tal função e os restantes 65,2%
(734) delegavam a tarefa para auxiliar ou acompanhante
do paciente.
A estabilidade do cabeçote é fundamental na obtenção
de boas imagens radiográficas e parece ser ignorada por
mais de 30% dos profissionais da amostra. Ao realizar os
exames nessas condições, desprezam o sistema de proteção
radiológica exigida pelas normas técnicas que regem o setor.
Já, os procedimentos utilizados na realização dos exames
nessas condições, não deixam dúvidas do desconhecimento
dos riscos do uso inadequado dos raios X e dos princípios
de proteção radiológica.
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FIGURA 21
21- Percentuais de aparelhos segundo tipo de falha
apresentada
Processamento
É essencial uma meticulosa atenção às técnicas de
processamento e ao correto uso das soluções de revelação
e fixação, de modo a evitar a repetição de exames
radiográficos e garantir uma boa qualidade de imagem. Para
isso, devem ser seguidas as recomendações do fabricante
quanto ao preparo, concentração, temperatura, tempo e uso
da solução de processamento.
Como os reveladores se deterioram com o tempo, mesmo
quando não utilizados, eles devem ser regenerado ou trocados
periodicamente. No entanto em muitos consultórios esta
prática não é seguida. Para reduzir a presença de artefatos
no filme é importante a limpeza freqüente.
A câmara por tátil é muito utilizada em consultórios
odontológicos, devido à impossibilidade de construção ou
adaptação de um de seus compar timentos para câmara
escura. Constitui-se de uma caixa de madeira ou plástico,
geralmente vermelho e transparente, possui uma tampa e
no seu interior tem-se três recipientes, usados para colocar
o revelador, a água e o fixador. Nas partes laterais, tem-se
dois orifícios onde existem mangas pretas com elástico para
introduzir os braços. As normas estabelecem que as câmaras
portáteis para revelação manual só devem ser utilizadas
quando confeccionadas com materiais absolutamente
opacos, no entanto a maior parte delas é confeccionada
com material transparente. Por outro lado, neste tipo de
câmara escura, existem cer tos cuidados que devem ser
tomados, por exemplo, colocá-la na área de menor
luminosidade e distante das fontes de calor; deve ser
regularmente inspecionada quanto a quebras ou falhas em
sua estrutura e se está totalmente impermeável à luz;
certificar-se que não haja entrada de luz pelos manguitos e
os recipientes usados para os líquidos devem ser limpos a
cada troca e os detritos removidos do fundo da caixa. No
entanto verificamos que a prática é outra, muitos realizam
método visual do filme durante o processo de revelação
(visualização do filme por meio da tampa transparente da
caixa reveladora), outros, adaptaram luz branca sobre a caixa
reveladora, para facilitar a visualização. O velamento do filme,
por menor que seja, deve ser eliminado porque reduz o
contraste nas regiões de densidade média, afeta a nitidez da
imagem, levando a um gasto excessivo de filmes e
consequentemente ao aumento de dose nos pacientes.
Finalmente, o estoque de filmes deve ser armazenado
em local protegido do calor, umidade, radiação e vapores
químicos. Não devem ser utilizados filmes ou soluções de
processamento com data de vencimento expirada.
CONCLUSÃO
Os resultados não deixam dúvidas da necessidade de
atualização, por par te do cirurgião-dentista, quanto ao
emprego das suas ferramentas de trabalho. É obvio que as
condições técnicas dos aparelhos de raios X desempenham
um papel sumamente impor tante na formação da imagem
radiográfica.
Quando nos deparamos com a realidade apresentada neste
trabalho, é notória a dificuldade em se obter uma boa imagem
radiográfica e, consequentemente, um diagnóstico satisfatório.
É evidente, também, a falha na compreensão dos riscos
associados aos exames radiográficos e na qualidade dos
exames. O desconhecimento das características de seu
equipamento, dos métodos de redução da dose e de melhoria
da qualidade de imagem pode resultar em aumento
desnecessário do risco radiológico, em diagnósticos incorretos
e em custos adicionais.
Assim, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos
profissionais e do público em geral, em consonância com a
política nacional de saúde e como um componente básico da
política nacional de proteção radiológica na área de
radiodiagnóstico, foi aprovada a Resolução SS-625 da
Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo em 14.12.1994
e, posteriormente, a Portaria 453 do Ministério da Saúde em
1.06.1998. Nestes, um ponto fundamental é a exigência da
implantação de um Programa de Garantia de Qualidade (PGQ)
para que o prestador de ser viço de radiodiagnóstico
demonstre à sociedade o seu compromisso com a qualidade
D
E
e segurança. O PGQ em questão deve incluir no mínimo Testes
de Controle de Qualidade dos aparelhos de raios X,
Levantamento Radiométrico das salas de exame, Testes de
Radiação de Fuga na blindagem do cabeçote e implementação
ou realização de cursos de qualificação e aperfeiçoamento
do pessoal nas técnicas e prática radiográfica.
ABSTRACT
The X ray equipment apply in dentistry radiology require,
to their good performance, that no one of their technical
parameters vary farther of limit to establish in norms. To
evaluate the quality of working instruments make use of
dentists, we analyze 5.000 dentistry´s office of São Paulo State.
The data related of radiological protection point of view and
performance of X ray equipments there were acquire by
inspections in loco performed in 1998, 1999 and 2000. Results,
as 64,5% of X ray equipment of sample depositing inadequate
dose to production of a good radiological image or 83,8% of
equipment of sample exhibit variation in kV parameter, upper
of maximal limit to establish in norms or still 80,8% of sample
dentists make use of exposition time superior that
recommended for intraoral radiological examination, don’t
allow doubts that need to update and qualify the dentists about
to use of his working instruments.
Uniterms: Quality Control; Dental radiography; Image
radiography.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Dr. Orivaldo Tavano pela revisão deste artigo,
por seus úteis comentários e sugestões para melhorá-lo, pela
colaboração na confecção dos desenhos, pela amizade,
incentivo e confiança.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:
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v. 2, n. 1, p. 29-39, jan./ jun. 2001