Leonardo Costa
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CONDUÇÃO DO DESENHO EXPERIMENTAL DE UM ESTUDO CONTROLADO RANDOMIZADO: EVIDÊNCIA CIENTÍFICA E EXPERIÊNCIA PRÁTICA Leonardo Costa Prática Baseada em Evidências Pesquisa clínica de alta qualidade Conhecimento do profissional Preferências do paciente PBE em fisioterapia Herbert et al, 2005 Pesquisa clínica • Ambientes clínicos • Pacientes “de verdade” • Respondem perguntas relevantes aos pacientes Níveis de evidência Alta RS ECA EC Série de casos Baixa Evolução da pesquisa clínica em fisioterapia Estudos controlados aleatorizados Number of RCTs/SRs/CPs 14000 12000 10000 8000 6000 F 4000 2000 Revisões sistemáticas Diretrizes 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Média Geral (n=3120): 5,6 Média ECA em Português (n=50): 3,4 Porque os estudos controlados são melhores? Tto Tto •Regressão para a média severidade •Recuperação natural da patologia •Pacientes “bonzinhos” •Placebo •“Recall bias” (viés de memorização) Tempo Tipos de delineamento em estudos controlados 1. Um grupo recebe intervenção e o outro não Ex: Educação para a correta utilização do nebulizador X nada 2. Um grupo recebe a intervenção e o outro também mais uma outra intervenção Ex: exercícios para síndrome do impacto X exercícios + US 3. Um grupo recebe uma intervenção e o outro recebe uma outra intervenção Ex: Mackenzie X Pilates para pacientes com hérnia discal Exemplo 1 Intervenção versus não-intervenção Objetivo: Saber se a intervenção é melhor do que nada O que foi controlado? • História natural Intervenção Controle (sem intervenção) Efeito Exemplo 2 Intervenção versus placebo Objetivo: Saber se a intervenção é melhor do que um placebo O que foi controlado? • História natural • Efeitos placebo • Pacientes bonzinhos • Regressão para a média Intervenção Placebo Efeito Exemplo 3 Intervenção versus outra intervenção Objetivo: Saber se a intervenção é melhor do que outra intervenção O que foi controlado? • História natural • Efeitos placebo • Pacientes bonzinhos • Regressão para a média • Viés de memorização Intervenção A Intervenção B Efeito Mas estudos controlados são do tamanho de um elefante!!!! Vale a pena conduzir um? Rob Herbert & Rebecca Craig • “a cracking idea!” • Faça um estudo que responda a pergunta de forma contundente – Estudos piloto? – Estudos menores? – Reproduzir estudos já existentes? • Busque lacunas na literatura • Faça um estudo robusto • Publique em revistas de alto impacto – Sorte Passos básicos • Pontos que não podem estar incorretos no delineamento – Comparabilidade dos grupos na linha de base – Seguimentos completos ou quase completos – Cegamento – Análise por intenção de tramento – Descrição estatística adequada • Registro do estudo • Como reportar os resultados do estudo Os grupos tratamento e controle são comparáveis? • “matching” • Randomização – Gerado por computador – “lançamento de moeda/dados” – Quasi Quasi--random • Data de nascimento, número do prontuário, par ou ímpar, etc • Alocação secreta • Se os grupos não forem comparáveis, não podepode-se atribuir que os possíveis efeitos foram devidos a intervenção. Como assegurar comparabilidade? 1. Distribuição aleatória 2. Evitar a todo custo a “corrupção da aleatorização” 3. Razoável contingente amostral 4. Evitar grandes perdas amostrais 5. Análise por intenção de tratamento Hancock 2007 Vitiello et al 2008 Passos básicos • Pontos que não podem estar incorretos no delineamento – Comparabilidade dos grupos na linha de base – Seguimentos completos ou quase completos – Cegamento – Análise por intenção de tramento – Descrição estatística adequada Os seguimentos foram completos ou quase completos? • Razões aceitáveis – Drop out – Morte • Será que os eliminados são diferentes? • Os níveis de perda de follow ups foram semelhantes nos 2 grupos? • A perda de follow up ocorreu por acaso? • Aceita Aceita--se perda entre 1010-20% (via de regra 15%) Hancock et al, 2007 Vitiello et al 2008 Passos básicos • Pontos que não podem estar incorretos no delineamento – Comparabilidade dos grupos na linha de base – Seguimentos completos ou quase completos – Cegamento – Análise por intenção de tramento – Descrição estatística adequada Cegamento • Cegar é não permitir que o sujeito/terapeuta/avaliador esteja ciente do grupo que o sujeito está alocado • Cegar assegura que os efeitos da intervenção não são devidos ao efeito placebo • Como cegar? • Quando não é possível cegar? • O que sempre pode ser cego? Passos básicos • Pontos que não podem estar incorretos no delineamento – Comparabilidade dos grupos na linha de base – Seguimentos completos ou quase completos – Cegamento – Análise por intenção de tramento – Descrição estatística adequada A análise foi por intenção de tratamento? G1 (controle) G2 (intervenção) Pacientes que não cumpriram o protocolo + drop outs Pacientes que cumpriram a risca o protocolo Per protocol Análise por intenção de tratamento é simplesmente obedecer o sistema de aleatorização A análise foi por intenção de tratamento? G1 (controle) G2 (intervenção) Vantagens: 1. Protege randomização 2. Vida real 3. Preserva comparabilidade Intenção de tratamento Passos básicos • Pontos que não podem estar incorretos no delineamento – Comparabilidade dos grupos na linha de base – Seguimentos completos ou quase completos – Cegamento – Análise por intenção de tramento – Descrição estatística adequada Descrição estatística adequada • Apresente – Medidas de precisão (efeito) – Medidas de variabilidade (IC 95%) – Separe os desfechos primários dos secundários – Valor p? – Comparação entre grupos!!!!!! A execução do estudo Passos a serem seguidos 1 • O projeto de pesquisa – Extremamente detalhado – Pense no: • • • PEDro CONSORT Statement Estatístico • Registrado num site de livre acesso • Publicado? Porque registrar? • Porque é obrigatório ☺ • Assegurar transparência • Evitar ocultação de resultados desfavoráveis – Selective reporting • Viés de publicação • Evitar duplicação de estudos • Ética • Deve ser feito antes de recrutar o primeiro paciente N Engl J Med 351;12 september16, 2004 Links para os sites de registros http://www.icmje.org/faq_clinical.html O que os trials registrations vão lhe pedir? • Tipo de estudo – • Fatorial, paralelo, crossover, série de casos, etc Amostra – – – n Eligibilidade Fonte dos pacientes • Método de randomização • Cegamento • Descrição dos desfechos primários e secundários (desfecho e tempo) • Descrição da(s) intervenção(ões) • Dados dos autores, instituições, CEP, etc Passos a serem seguidos 2 • O projeto de pesquisa – Extremamente detalhado • Registrado num site de livre acesso • Publicado? – Biomed Central (BMC) – Trials – Contemporary Clinical Trials Quem faz o que? • Terapeutas • Avaliadores • Esquema de randomização • “randomizador” • Entrada/armazenamento de dados • Análise dos dados Treinamento da equipe • Terapeutas • Avaliadores • “recrutadores” • Auditoria Gerenciamento dos dados • Quando entrar com os dados? • Back ups • Armazenamento dos dados brutos • Dupla-entrada (antes da análise) Análise dos dados • Análise cega • Entre-grupos! • Análises secundárias devem ser realizadas ao mínimo Dicas do Léo • Quem precisa do paciente é você! – Quem deve trabalhar é o pesquisador – Procure usar desfechos simples • • • Questionários, escalas, etc Visite os pacientes Os pacientes sumiram! – Lasagna effects • Estratégias de recrutamento – Perdas de seguimentos • • • Dados pessoais (endereço vizinhos, email, 2 telefones, etc) Ligue ligue ligue! Dentro dos limites éticos (e de bom senso), vale tudo! Dicas do Léo • Cuidado com estudos sem $$ – Assistente de pesquisa – Bolsistas TT – Alunos – Não existe feriado, FDS, etc… A hora de publicar… • CONSORT Statement • Revistas médicas ou fisioterapia? – Publico-alvo ou Fator de impacto? • Evite slice publication – Resultados primários? – Abro a randomização ou não? [email protected] [email protected]
