Protocolo Vigilancia Epidemiologica Cont II
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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ I. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................... 33 II. CONCEITO GERAIS ............................................................................................................................ 33 III. DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................... 37 IV. TRATAMENTO ................................................................................................................................... 39 V. MANEJO DOS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS ................................................................... 42 VI. CO-INFECÇÃO PELO HIV/AIDS E TUBERCULOSE ................................................................. 43 VII. PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ..................................................................... 43 VIII. ROTINA DE CONSULTAS ............................................................................................................. 44 IX. TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (D.O.T.) .......................................................... 44 X. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE ............................................................... 45 XI. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE DE TUBERCULOS E NAS U.B.S ...................................................................... 46 XII. ROTINA DO PROGRAMA MUNICIPAL DE TUBERCULOSE ................................................. 49 Manual das ações programáticas 31 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ Ações de Controle da Tuberculose ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Secretaria Municipal de Saúde PROGRAMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE AGRAVOS TRANSMISSÍVEIS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Anualmente cerca de 80000 a 90000 casos novos de tuberculose são notificados no Brasil. Nas duas últimas décadas com a pandemia da infecção pelo HIV/aids, especialmente no CONCEITOS GERAIS O QUE É A TUBERCULOSE? FONTE DE INFECÇÃO Manual das ações programáticas A TUBERCULOSE é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo microorganismo Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK), identificado pelo bacteriologista alemão Robert Koch, que divulgou sua descoberta em 24 de março de 1882. O bacilo é rapidamente morto pelo calor, secagem, luz solar, raios ultravioleta e necessita de oxigênio para sua reprodução, que é lenta, de 18 a 24 horas. A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar através de gotículas e aerossóis contendo os bacilos expelidos por um doente de TUBERCULOSE PULMONAR ao tossir, espirrar e falar em voz alta. A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. 33 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ O Programa de Controle da Tuberculose objetiva diagnosticar, tratar e curar a maior parte dos casos descobertos, reduzindo a contagiosidade e as mortes por ela provocadas. O Programa tem como estratégia a descentralização para as unidades básicas de saúde, orientado por normas práticas e condutas operacionais simples. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Tuberculose é um sério problema de saúde pública. Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis . A tuberculose mata mais do que qualquer outro agente infeccioso isolado, sendo responsável por até 25% das morte em alguns países em desenvolvimento. Secretaria Municipal de Saúde que esta se expande aos setores de menor renda, abrem um perspectiva de alarme no problema da tuberculose. Admite-se que a velocidade de redução dos casos notificados comprovada na década de 80, não se estendeu nas últimas décadas, observando em alguns estados uma tendência de aumento de casos notificados em particular em áreas de maior prevalência da infecção pelo HIV. I. INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju ADOECIMENTO Nem sempre as pessoas que convivem com um doente de tuberculose desenvolvem a doença. O que acontece quando o bacilo entra em contato com o organismo? POLÍTICA DE CONTROLE O objetivo do Programa de Controle da Tuberculose – PCT é reduzir a incidência da doença em taxas de 8 a 13 % ao ano. Visa diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 85% destes. DINÂMICA BIOLÓGICA DA DOENÇA Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos pulmonares a infecção pode se iniciar. Em primeiro lugar, os bacilos se multiplicam nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sanguínea disseminando-se por todo o corpo. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas a imunidade, está mantendo sob controle. Uma vez infectado, a pessoa pode desenvolver a tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isso acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles começam a se multiplicar rapidamente. Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém ocorre mais freqüentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos. Manual das ações programáticas 34 · Embora calcule-se que 1/3 da população mundial esteja infectada , a maioria dos indivíduos infectados não desenvolvem a doença e, portanto, nem a transmitem. · Somente 5 a 10% dos infectados evoluem para a tuberculose doença, sendo que a maior parte dos casos ocorrem nos primeiros anos após a infecção. · A evolução da infecção depende da quantidade e agressividade do bacilo e também da resistência do indivíduo ao bacilo de Koch. · Um doente bacilífero contamina cerca de 13 pessoas ao ano.· Estado nutricional, extremos de idade, stress, doenças associadas (alcoolismo, diabetes, pneumonia, aids) são condições que propiciam o adoecimento por tuberculose. Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ I. sintomáticos respiratórios (S.R.) II. pessoas que coabitam com doentes de tuberculose III. suspeitos radiológicos COMO É A TRANSMISSÃO? A transmissão se dá por via respiratória. Ao tossir, espirrar ou falar alto, o doente elimina o bacilo de Koch. Uma pessoa que tenha contato com a bactéria pode infectar-se e, mais tarde, desenvolver a doença. O maior risco é entre as pessoas que mantém contato íntimo, coabitando com o doente sem tratamento. Não há necessidade de separar louças e outros utensílios e, sim, de se ter o cuidado de manter a casa bem ventilada. Os bacilos da tuberculose podem permanecer vivos na sombra durante semanas, mas no sol são destruídos em poucas horas. Sempre que uma pessoa apresentar tosse acompanhada de catarro por três ou mais semanas deve merecer atenção da equipe de saúde, e ser investigada para a possibilidade de TUBERCULOSE. A melhor maneira de descobrir a doença é através da BACILOSCOPIA DE ESCARRO (pesquisa de BAAR), que é o instrumento diagnostico fundamental, pois identifica os casos epidemiologicamente importantes, os bacilíferos. Manual das ações programáticas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A busca de casos de tuberculose é priorizada nos grupos onde há maior probabilidade de se encontrar indivíduos doentes, ou seja, entre: ○ DESCOBERTA DE CASOS Secretaria Municipal de Saúde Todos os sintomáticos respiratórios deverão ser submetidos a duas baciloscopias de escarro. O resultado do exame pode ser negativo ou positivo (+, ++, +++), de acordo com o achado ou não do bacilo ao exame microscópico. Todos os pacientes que apresentarem baciloscopia positiva no escarro estão transmitindo a doença. Não transmitem tuberculose : a maioria das crianças, as formas extra-pulmonares e doentes em tratamento regular e efetivos 35 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju 01 BUSCA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS (SR) ATENÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ tratamentos prévios, alcoolismo, uso de drogas) antes de indicar a quimioprofilaxia. PREVENÇÃO - Estima-se que 1% da população é SR, desses 6% estão doente; - Para ser considerado SR não é necessário ter todos os sintomas da doença; - Todos os SR devem ser investigados; - Não é necessário solicitação médica para a realização do exame de escarro. A BCG utiliza no Brasil é sensível à isoniazida, o que contra-indica o uso das duas medidas concomitantemente. QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA Só está indicada no recém-nascido de mãe bacilífera. Deve ser iniciada logo após o nascimento até três meses, devendo-se realizar o PPD. Se o PPD for não-reator, deve-se interromper a QP e vacinar com BCG-ID. Sendo o PPD fraco ou forte reator deve-se prolongar a QP por mais três meses. 02 VACINA BCG - Todas as crianças menores de 1 ano devem ser vacinadas; - A vacina tem uma proteção de até 80%, por um período de 10 anos 03 INVESTIGAÇÃODOSCONTACTANTES QUIMIOPROFILAXIA SECUNDÁRIA - Todos os contactantes devem ser registrados no prontuário do paciente e avaliados, principalmente dos casos com baciloscopia positiva. Para indivíduos já infectados, mas sem tuberculose doença. Devendo ser indicada nos seguintes grupos: 04 QUIMIOPROFILAXIA - contato recente, nos últimos dois anos, com paciente com tuberculose e PPD > 10 mm; - A Isoniazida é a droga de escolha para quimioprofilaxia, devendo ser realizada conforme norma técnica - menores de 15 anos, não vacinados com BCG intradérmico, contato de bacilífero e PPD > 10mm; QUIMIOPROFILAXIA (QP) √ Deve ser dirigida aos grupos de algo ris- - indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, passaram de não reatores a reatores fortes; co de desenvolver tuberculose. √ Deve certificar (avaliação clínica e radiológica) se o indivíduo não tem a doença tuberculose. - reatores fortes ao PPD, sem sinais de infecção ativa, mas com condições clínicas de alto risco de desenvolver tuberculose (alcoolismos, diabetes, neoplasias, linfomas, usos de imunossupressores; √ Deve-se observar a capacidade de adesão do paciente (dificuldade de adesão a outros Manual das ações programáticas 36 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Isoniazida (INH) 10mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia) por via horal, por seis meses. √ pacientes que procurem o serviço por sintomas respiratórios com duração maior que 3 semanas; III. DIAGNÓSTICO √ pacientes que procurem o serviço por outro motivo, mas que informem ter tosse e expectoração há mais de 3 semanas; III.1. AVALIAÇÃO CLÍNICA – ANAMNESE E EXAME FÍSICO √ pacientes que apresentam imagem radiológica pulmonar suspeita. O cortejo sintomático é compatível com o de uma doença infecciosa, de curso geralmente crônico, no qual se destacam febre, perda de peso, astenia e, em sua forma clínica mais prevalente, tosse com expectoração que pode evoluir para escarros sanguíneos e hemoptise. O quadro clínico varia, evidentemente, com as diversas formas extrapulmonares que a tuberculose pode apresentar e a gravidade do caso. b. Cultura : A cultura, por sua vez, permite identificar a micobactéria e pode ser positiva em presença de pequeno número de bacilos no material examinado, possibilitando o diagnóstico de lesões iniciais e paucibacilares. Entretanto exige um período de pelo menos 2-4 semanas para indicar seu resultado e recursos mais sofisticados e pessoal treinado. Além de possibilitar o diagnóstico de certeza, é útil também na avaliação da sensibilidade da micobactéria aos quimioterápicos empregados, quando a resposta ao tratamento não é favorável. PRINCIPAIS SINTOMAS · Tosse produtiva > 3 semanas (eventualmente pode ser não-produtiva) · Febre baixa e principalmente vespertina A cultura está indicada nos seguintes casos: · Sudorese noturna √ casos suspeitos de tuberculose com baciloscopia persistentemente negativas; · Perda ponderal √ casos de suspeita de resistência de resistência aos quimioterápicos utilizados ( pacientes com baciloscopia persistentemente positivas e sem resposta clínica ao tratamento). III.2. EXAME BACTERIOLÓGICO: a. Baciloscopia Direta : O exame microscópico direto do escarro, é o exame prioritário pois permite descobrir as principais fontes de infecção: os pacientes bacilíferos. É um métoManual das ações programáticas √ casos com história de abandono prévio. 37 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ESQUEMA DE QUIMIOPROFILAXIA ○ O exame baciloscópico deve ser coletados nos seguintes casos: ○ ○ ○ do simples e seguro. Sendo recomendado para o diagnóstico, duas amostras de escarro colhidas pela manhã. Se for necessário colher uma terceira amostra. Secretaria Municipal de Saúde - co-infectado pelo HIV, sem alteração radiológica no tórax sem sinal e sem sintoma da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, e teste tuberculínico > 5mm. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju III.3. OUTROS MÉTODOS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ √ portadores do vírus HIV ou pacientes com aids. OBS 1: sempre que for encaminhada amostra para cultura deve ser encaminhado concomitante material também para baciloscopia direta (2 potes e 2 pedidos distintos) ○ ○ ○ ○ ○ a. Histopatológico: O exame histopatológico é um outro método diagnóstico que pode ser empregado na investigação das formas extrapulmonares, principalmente. A lesão, ao exame histopatológico, apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário. Deve-se ressaltar que esta apresentação também ocorre em outras doenças, como a granulomatoses (sarcoidose, p. ex.), em algumas formas de micoses e em certas colagenoses. Apenas o achado do BAAR na lesão permite afirmar a etiologia tuberculosa. Nas Unidades de Saúde da Família a suspeita de formas extra-pulmonar deverá ser encaminhado para REFERÊNCIA, devendo após conclusão diagnóstica retornar para acompanhamento na mesma unidade. OBS 2: a cultura com antibiograma é um exame demorado, devendo ser iniciado esquema indicado de tuberculostáticos e depois adequar ao resultado do exame. OBS 3: casos suspeitos com baciloscopias persistentemente negativas devem ser preferencialmente avaliado na referência e contra-referenciado para tratamento com equipe do PSF. III. 2. EXAME RADIOLÓGICO O exame radiológico é outro método complementar bastante utilizado. Apesar de sua especificidade baixa, na investigação diagnóstica de formas pulmonares, ele está indicado nos casos com exame bacteriológico negativo ou de difícil coleta de material para exame. É importante lembrar que não existe imagem patognomônica de tuberculose na radiografia do tórax, e sim imagens sugestivas. Já nas formas extra-pulmonares, nas quais os acessos à lesão para coletar material para exame costumam ser mais difícil, a radiologia merece destaque maior na investigação. b. Teste Tuberculínico (PPD): A prova tuberculínea que indica contato prévio com o Bacilo de Koch , é outro exame complementar que pode ser utilizado. Deve-se lembrar que ela não permite distinguir o indivíduo apenas infectado do doente. Em áreas onde a vacinação BCG é feita rotineiramente, sua interpretação pode ser prejudicada. Seu valor é maior em pessoas não vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas há longa data, já que a memória linficitária perde-se em alguns anos. Para o diagnóstico de tuberculose o exame radiológico está indicado nos seguintes casos: √ sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia; A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 – 96 horas após a aplicação, medindose com régua milimetrada, resultando na seguinte classificação: √ comunicantes íntimos de todas as idades com sintomatologia respiratória persistente e baciloscopia negativa; - 0 a 4 mm – não reator – indivíduo não infectado pelo bacilo da tuberculose ou anérgico; √ suspeito de tuberculose extra-pulmonar; Manual das ações programáticas 38 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Dessa forma, uma coisa não deve acontecer nunca: que o paciente interrompa o tratamento sem orientação do seu médico assistente. O teste tuberculínico pode colaborar: · · No diagnóstico de formas sugestivas de tuberculose com baciloscopia persistentemente negativa; Um outro fato importante: o doente talvez pense que interromper o tratamento por alguns dias, ou não tomar os remédios uma vez ou outra, não tenha grande importância e que apenas estaria atrasando a cura por algum tempo. Mas, assim, procedendo, tornará o tratamento muito mais difícil, pois os bacilos poderão adquirir resistência aos tuberculostáticos que estão sendo utilizados e estes não farão mais efeito (FALÊNCIA DO TRATAMENTO). Será, então, necessário receitar outros medicamentos mais tóxicos e mais caros e, com duração mais prolongada. Se isso ocorrer freqüentemente, chegará o dia que não terá mais possibilidade de cura, ficando crônico e podendo morrer de tuberculose. Na investigação de exposição de contactantes não vacinados com BCG, principalmente orfanatos, creches. IV. TRATAMENTO ATUBERCULOSETEMCURA A tuberculose tem cura mesmo quando o paciente apresenta outras doenças associadas como aids ou diabetes. Porém, os bacilos só vão ser eliminados se o doente tomar corretamente a medicação prescrita. O tratamento deve ser desenvolvido de maneira ambulatorial na unidade de saúde mais próxima da residência do doente. As internações devem ser limitadas e apenas para tratamento de intercorrências que ocorram durante o acompanhamento. O período de internação deve ser o mínimo possível , independente do resultado da baciloscopia. Sendo assim, a ingestão do medicamento na hora certa, diariamente, sem esquecer nenhuma tomada, é a principal e indispensável colaboração do doente para o êxito do seu tratamento. Como a tuberculose é uma doença de recuperação lenta, a cura só ocorre após 6 meses de tratamento sem interrupção e, em alguns casos, somente após 12 meses. No entanto, Manual das ações programáticas O tratamento é realizado com uso de uma associação de medicamentos específicos contra o bacilo da tuberculose, chamados comu39 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ Em pacientes com infecção pelo HIV/aids consideramos PPD de 0 – 4 mm não-reator, e maior ou igual a 5 mm como reator. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - 10 mm e mais – reator forte – indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode ou não estar doente. Secretaria Municipal de Saúde passados 2 a 3 meses de uso dos medicamentos, o doente poderá ter seu escarro negativo e apresentar notável melhora, embora ainda não esteja curado. Essa melhora é enganosa, pois se o tratamento for suspenso a doença voltará. Isso é assim porque, embora as lesões tenham ficado menores, ainda há bacilos nelas. E para que eles morram totalmente, é necessário que o paciente continue tomando seus medicamentos regularmente, até o final do tratamento. - 5 a 9 mm - reator fraco – indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias; ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Considera-se sem tratamento os pacientes que nunca fez uso da quimioterapia antituberculosa ou o fizeram por menos de 30 dias. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju mente de tuberculostáticos. O tratamento da criança, do adulto e da gestante é o mesmo e os esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde, dependendo da situação, os seguintes: Situação Esquema preconizado ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Define-se como retratamento o tratamento prescrito para o doente já tratado por 30 dias ou mais, que necessite de novo tratamento por falência, recidiva ou retorno após abandono. Sem tratamento anterior (exceto as formas meníngeas) Entende-se por falência a persistência da positividade do escarro ao final de tratamento, devendo ser iniciado o esquema III, enquanto se aguarda resultados de cultura e teste de sensibilidade para melhor adequação do esquema terapêutico. Nesse caso o paciente deverá ser encaminhado para o ESPECIALISTA e após definição de conduta poderá voltar para acompanhamento na U.B.S., principalmente nos casos em se avalie a necessidade de D.O.T.. I Com tratamento anterior (todas as foram exceto meningea) · recidivante do esquema I · retorno após abandono de esquema I IR Meningite Tuberculosa * II Falências do esquema I ou IR** (inclusive a forma meníngea) III * O diagnóstico e tratamento inicial da Meningite tuberculosa pode necessitar de recursos hospitalares, após alta poderá seguir para acompanhamento na U.B.S.. ** Nos casos de falência o paciente deverá ser encaminhado a REFERÊNCIA para avaliação. Manual das ações programáticas 40 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1a fase 2meses) R H Z 10 10 35 300 200 1000 450 300 1500 600 400 2000 2a fase (4 meses) R I 10 10 300 200 450 300 600 400 ○ ○ ○ ○ ○ ○ mais de 45kg (mg/d) ○ PESO DO DOENTE entre 20 e entre 35 e 35 kg (mg/d) 45 kg (mg/d) Observação: O tratamento da tuberculose oftálmica ou cutânea poderá ser mantido por mais seis meses, a critério médico (mais seis meses da 2a fase) R: rifampicina H: hidrazina (isoniazida) Z: Pirazinamida S: estreptomicina Et: etionamida ESQUEMA IR* INDICADO NOS CASOS DE RETRATAMENTO EM RECIDIVANTES E RETORNO APÓS ABANDONO DO ESQUEMA I FASESDO TRATAMENTO DROGAS 1a fase (2 meses) R H Z E Até 20 kg (mg/d) 10 10 35 25 2a fase (4 meses) R H E 10 10 25 PESO DO DOENTE entre 20 e entre 35 e 35 kg (mg/d) 45 kg (mg/d) 300 450 200 300 1000 1500 600 800 300 200 600 450 300 800 mais de 45kg (mg/d) 600 400 2000 1200 600 400 1200 ESQUEMA II INDICADO NA MENINGITE TUBERCULOSA FASESDO TRATAMENTO 1a fase(2 meses) DROGAS Mg/kg/dia Dose máxima/dia R H Z 20 20 35 600 400 2000 2a fase(7 meses) R H 10 – 20 10 - 20 600 400 OBSERVAÇÃO: Nos casos de meningite tuberculosa recomenda-se o uso de corticosteróides por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento. ESQUEMA III INDICADO NOS CASOS DE FALÊNCIA DE TRATAMENTO COM OS ESQUEMAS I, IR E II FASESDO TRATAMENTO DROGAS 1a fase (3 mese) S Et E Z 2a fase (9 meses) Et E PESO DO DOENTE Até 20 kg entre 20 e (mg/d) 35 kg (mg/d) 20 500 12 250 25 600 35 1000 12 25 250 600 entre 35 e 45 kg (mg/d) 1000 500 800 1500 mais de 45kg (mg/d) 1000 750 1200 2000 500 800 750 1200 OBSE RVAÇõES: em maiores de 60 anos recomenda-se que a dose da estreptomicina não ultrapasse 500mg/dia Manual das ações programáticas 41 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Até 20 kg (mg/d) ○ ○ DROGAS ○ FASESDO TRATAMENTO Secretaria Municipal de Saúde ESQUEMA I INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR, EXCETO MENINGITE ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju Conduta Frente aos principais efeitos adversos no tratamento para Tuberculose Conduta MENORES MANTER O ESQUEMA PADRONIZADO Anorexia, náusea, vômitos e dor abdominal RHZ Adequar os horários das medicações, avaliar necessidade de colher TGO e TGP ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prováveis agentes envolvidos Efeito indesejável Dor articular Z Aspirina Parestesia H Piridoxina 50 mg/dia Suor/urina com de laranja R Orientação Prurido SR MAIORES Anti-histamínico SUSPENDER A MEDICAÇÃO Exantema/ prurido SRZ Suspender todo o esquema e reintroduzir droga por droga Hipoacusia/ vertigem / nistagmo S Substituir S por E Crises convulsivasEncefalopatia H Substituir H por E + S Icterícia/hepatite medicamentosa (excluida outras causas) RHZ Neurite ótica E Suspende E Os efeitos colaterais mais freqüentes são: intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). V. MANEJO DOS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS O uso do esquema medicamentoso com tuberculostáticos pode está relacionado ao aparecimento de efeitos colaterais. A equipe de saúde deve estar preparada para orientação e manuseio dos possíveis efeitos colaterais, em sua maioria leves e de controle com orientações simples. Na presença dos seguintes efeitos indesejáveis devem ser seguidas as orientações a seguir. Nos casos em que for optado a permanência do paciente na U.B.S. e não for possível a reintrodução do esquema inicial deve ser realizado as seguintes substituições. Alguns fatores estão associados a presença de efeitos indesejáveis, como, extremos de idade, etilismo, hepatopatia crônica, desnutrição grave e co-infecção pelo HIV. Manual das ações programáticas Suspender o esquema e introduzir E + S até resolução do quadro, (solicitar TGO, TGP e bilirrubinas) 42 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1a fase: S E H P (2 meses) 2a fase: E H (10 meses) Atualmente recomenda-se que o tratamento independente do grau de imunodeficiência seja preferencialmente com o esquema I com duração de 6 meses. Substituir a isoniazida pelo etambutol e estreptomicina. O tratamento deverá ter duração de 6 meses Pacientes com descoberta recente da infecção pelo HIV/aids deve ser tratado preferencialmente com esquema I e encaminhado para o INFECTOLOGISTA para avaliação da terapêutica anti-retroviral. Pacientes com imunodepressão acentuada que já fazem uso de esquemas anti-retrovirais com drogas que não possam ser utilizadas em associação com algumas drogas do esquema I devem ser discutidos com especialistas para uso de esquema alternativo. 1 fase: S E R P (2 meses) 2a fase: E R (4 meses) a LEMBRETES: O paciente deve ser sempre pesado para avaliar ajuste das doses, pois a superdosagem é responsável pela toxicidade e a subdosagem pela resistência bacteriana. Pelos motivos citados é obrigação do profissional fazer o aconselhamento e oferecer o exame anti-HIV. Uma ocorrência comum, mas sem nenhum significado clínico, é a coloração avermelhada da urina e até mesmo das fezes, pelo uso da rifampicina. O TESTE ANTI-HIV DEVE SER SOLICITADO PARA TODOS OS PACIENTES COM TUBERCULOSE. VI. CO-INFECÇÃO PELO HIV/AIDS E TUBERCULOSE VII. PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS A infecção pelo HIV/aids consiste em um dos principais fatores associados ao adoecimento por tuberculose em pessoas infectadas pelo bacilo de Koch. Em países em desenvolvimento a tuberculose é a doença oportunista Manual das ações programáticas ○ ○ Substituir a rifampicina pelo etambutol e estreptomicina. O tratamento deverá ter duração de 12 meses. Alguns quimioterápicos utilizados no tratamento da tuberculose podem causar interação com várias medicações utilizadas, havendo necessidade de observação e orientações. 43 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O tratamento dos pacientes co-infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e pelo M. tuberculosis merece algumas considerações especiais: ao grau de imunodeficiência, o maior número de possíveis diagnósticos diferenciais, interação com outras medicações (principalmente com os anti-retrovirais), maiores problemas com adesão. ○ ○ ○ Substitiuir a pirazinamida pelo etambutol até completar os dois primeiros meses da 1a fase do tratamento. A 2a fase permanece inalterada Secretaria Municipal de Saúde mais prevalente na aids, e vários estudos demonstram que de 10 a 25 % dos pacientes com tuberculose tem essa co-nfecção. Esquemas de substituição de Drogas do Esquema I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju deficiências) ou que apresentem efeitos colaterais que necessitem de intervenção médica. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES RIFAMPICINA - diminui o nível sérico de: - contraceptivos orais *, hipoglicemantes orais **, beta-agosnistas, cetoconazol, digitálicos, inalapril, difenil-hidantoína, ritonavir, indinavir, saquinavir Situação C – qualquer paciente de tuberculose que apresente intercorrências clínicas durante o tratamento e que necessitam de avaliação médica. ISONIAZIDA tem sua absorção diminuída com uso de antiácidos e imidazólicosaumenta a ação dos benzodiazepínicosinduz toxicidade pela carbamazepinapode induzir hipoglicemia quando associada as sulfoniuréias IX. TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (D.O.T.) O D.O.T. (Tratamento Diretamente Observado) consiste na administração direta do medicamento por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingestão de cada dose do medicamento. Esse procedimento pode ser realizado tanto na própria U.B.S. ou no domicílio do paciente. O observador pode ser um profissional de saúde ou um agente comunitário, devidamente motivado e treinado para tal. PIRAZINAMIDA eleva o risco de hepatoxidade quando associado ao cetoconazol * deve ser alertada a paciente e recomendado o uso de método de barreira associado ** algumas vezes há necessidade de utilização de esquemas de insulina durante o tratamento Todos os pacientes com tuberculose acompanhados pela equipe do PACS/PSF devem se abordados com a estratégia DOT, sendo prioritariamente pacientes bacilíferos, com história prévia de abandono a tratamento anterior ou de maior risco para esse abandono, tais como: alcoolistas, usuários de drogas, mendigos ou sem residência fixa. VIII. ROTINA DE CONSULTAS Situação A – paciente com diagnóstico de tuberculose, sem doença de base, e que não experimente efeitos colaterais maiores. A observação das doses pode ser diária ou algumas vezes por semana, e pode ser necessário por todo tratamento ou em apenas parte dele. Situação B – pacientes com diagnóstico de tuberculose, com doença de base (infecção pelo HIV/aids, diabete melito, hepatopatia, imuno- Manual das ações programáticas 44 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Enfermeiro (a) Todas Médico (a) A · 1a consulta – diagnóstico e início da terapia · consulta bimestral · consulta de alta B · 1a consulta – diagnóstico e início da terapia · consulta mensal · consulta de alta C · 1a consulta – diagnóstico e início da terapia · além das consultas previstas na situação B, deverá ser agendado consulta médica quando necessário, inclusive domiciliar. Agente de saúde Todas · visita diária e visualização de ingesta de tuberculostáticos (DOT) de pacientes bacilíferos · 3 vezes/semana nos não bacilíferos · visita diária e visualização de ingesta de tuberculostáticos (DOT) de pacientes com dificuldade de adesão Assistente Social Todas · visitas domiciliares em pacientes com dificuldade de adesão. ○ QUANDO? LEMBRETES X. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE A única garantia da real eficácia do DOT é a visualização da ingesta do medicamento e o seu registro; Busca Ativa de Casos Notificação/Investigação - A tuberculose é uma doença de notificação compulsória (DNC), devendo todos os casos diagnosticados e/ou acompanhados pela unidade serem notificados/investigados, independente de já terem sido notificados por outra unidade. Nem sempre pacientes que são inicialmente aderentes permanecem aderentes durante todo o tratamento. Manual das ações programáticas 45 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ · Acolhimento · Consultas mensais · Quando necessário (D.O.T.) em pacientes com dificuldade de adesão ○ ○ ○ Situação Secretaria Municipal de Saúde Profissional ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1.8. Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar e extra-pulmonar. Todos os casos devem ser registrados no Livro Preto da Unidade de Saúde. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju Registro na Unidade Acompanhamento ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1.9. Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado é necessário e quem vai fazer a supervisão. Mensalmente deve ser enviada a Vigilância Epidemiológica o Boletim de Acompanhamento e informação de cura. 1.10. Convocar os comunicantes para consulta. 1.11. Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com norma técnica. XI. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE DE TUBERCULOS E NAS U.B.S 1.12. Solicitar baciloscopias para o acompanhamento do tratamento. 1.13. Iniciar e acompanhar o tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnóstico for confirmado após investigação na unidade de referência. 1. Médico 1.1. Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na U.B.S. 1.2. Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnóstico (duas amostras). 1.14. Dar alta aos pacientes após o tratamento. 1.3. Orientar quanto à coleta de escarro. 1.15. Encaminhar os casos para outro nível de assistência, quando necessário, com ficha de referência/ contra-referência devidamente preenchida. 1.4. Solicitar radiografia de tórax segundo critérios definidos no protocolo 1.5. Notificar/investigar o caso em ficha do SINAN. 1.16. Fazer visita domiciliar quando necessário. 1.6. Oferecer a todo paciente com tuberculose, o teste sorológico anti-HIV. 1.17. Identificar efeitos colaterais das medicações e interações medicamentosas. 1.7. Dar orientações básicas a respeito do agravo como, por exemplo, em relação à doença, seus mitos, duração e importância do tratamento. Manual das ações programáticas 1.18. Realizar ações educativas junto à comunidade. 46 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - Investigar os contactantes, registrando a conduta utilizada na ficha clínica; 2.3. Orientar quanto à coleta de escarro. - Registrar na ficha todos os dados dignos de nota; 2.4. Fazer teste tuberculínico quando indicado. Caso não seja capacitado para tal, encaminhar para referência. - Preencher ficha de notificação/investigação dos casos confirmados. 2.5. Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação do trabalho da equipe). 2.6. Orientar, treinar e supervisionar auxiliares, agentes de saúde e demais profissionais da Unidade de Saúde, para o reconhecimento de caso suspeito. Nesse momento deve-se: - Realizar a entrevista inicial: deve ser feita no momento em que o paciente está iniciando o tratamento; 2.7. Promover integração da (s) equipe (s) para o desenvolvimento das ações de controle. - confirmar o endereço fornecido; 2.8. Realizar visitas domiciliares a pacientes com risco de abandono de tratamento. - verificar se entendeu as explicações do médico; 2.9. Realizar atividades educativas na comunidade e na Unidade de Saúde. - informar sobre a doença em linguagem simples e acessível; - enfatizar: agente etiológico, modo de transmissão, conseqüências de um tratamento irregular, cuidados e medidas de higiene em casas, modo de usar os medicamentos, mostrando a importância de retornar à unidade de saúde, caso haja qualquer problema. Manual das ações programáticas 2.10. Pesquisar mensalmente possíveis efeitos colaterais em decorrência das drogas administradas. 2.11. Solicitar baciloscopia de controle mensal. 47 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - Enfatizar a importância do exame de escarro; 2.2. Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnósticos (duas amostras). ○ ○ ○ - Fornecer preservativos caso seja necessário; ○ ○ ○ 2.1. Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na U.B.S. Secretaria Municipal de Saúde - Orientar as mulheres em uso de anticoncepcional oral a utilizarem outro método de barreira associado; 2. Enfermeiro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4.3. Promover a integração da equipe, para um bom desenvolvimento do Programa. 2.13. Elaborar procedimentos, monitorar a execução. e 4.4. Trabalhar a socialização e a ruptura do estigma. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju 4.2. Realizar visitas domiciliares, quando se fizer necessário. 2.12. Transcrever esquema terapêutico de acordo com as normas do Ministério da Saúde, após definição do caso através de conduta médica. 2.14. Preencher e encaminhar ficha de acompanhamento e encerramento do caso. 4.5. Reconhecer risco sociais associados. 3. Auxiliar de Enfermagem 5. Agentes Comunitários de Saúde 3.1. Reconhecer sinais e sintomas suspeitos. 5.1. Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade. 3.2. Pesar o paciente e anotar na ficha clínica. 5.2. Reconhecer sinais e sintomas suspeitos da doença. 3.3. Acompanhamento diário/mensal das fichas de aprazamento. 5.3. Encaminhar e comunicar o caso suspeito à equipe. 3.4. Preenchimento dos formulários utilizados. 5.4. Orientar a coleta e encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios. 3.5. Participar na promoção das ações educativas. 5.5. Supervisionar a tomada diária do medicamento específico, e o comparecimento do doente às consultas agendadas. 3.6. Realizar visita domiciliar, quando solicitada. 3.7. Realizar pós-consulta, reforçando às orientações sobre o uso de medicamentos, assiduidade e enfatizar necessidade de exame nos comunicantes. 5.6. Participar junto a equipe nas ações de: informação em saúde, medidas de prevenção, socialização e ruptura do estigma. 4. Assistente Social 5.7. Realizar visita domiciliar para avaliação do risco em saúde dos comunicantes e portadores. 4.1. Promover atividades educativas, individuais e em grupos. Manual das ações programáticas 48 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7. Realizar baciloscopia de controle nos pacientes de Tuberculose pulmonar positiva se possível todos os meses durante o tratamento. A final do tratamento devem ter sido feitas no mínimo 3 baciloscopias, no final do 2 o , 4 o e 6 o mês. - Mapa de controle de pacientes de Tuberculose. - Fichas de investigação de Tuberculose. 2. Deve ser preenchida nova ficha de Tuberculose que venham transferidos de outra unidade de saúde. 8. Para os pulmonares negativos e pulmonares positivos que não realizaram baciloscopia durante o tratamento, deve ser realizado radiografia de tórax no final do tratamento. 3. Todos os pacientes de Tuberculose devem constar no livro preto da unidade, com os respectivos acompanhamentos mês a mês. 9. No mês que o paciente de tuberculose receber alta, encaminhar a informação em formulário do B.P.A. separado das demais atividades da unidade com o seguinte código: 01.022.06-7. para tratamento supervisionado. A alta deve ser dada pelo médico e no B.P.A. deve constar o código referente ao mesmo. 4. Fazer controle dos comunicantes e anotar o número de pessoas examinadas nos mapas de controle de Tuberculose. 5. Anotar o número dos sintomáticos respiratórios examinados no mês no Manual das ações programáticas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - Movimentação de tuberculostático. ○ 6. Colocar nos mapas de B.P.A. das atividades de nível médio da unidade de saúde , todas as coletas de escarro realizadas no mês com o código – 01.022.06-7 1. Encerrar os mapas do Programa relacionados abaixo até o dia 25 de cada mês e enviar ao Programa de Vigilância de Agravos Transmissíveis ○ ○ ○ ○ ○ ○ Secretaria Municipal de Saúde mapa de controle de pacientes de Tuberculose. XII. ROTINA DO PROGRAMA MUNICIPAL DE TUBERCULOSE 49 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ XIII FLUXOGRAMAS ○ ○ ○ ○ ○ ○ CONSULTA DE ENFERMAGEM TUBERCULOSE ○ ○ ACOMPANHAMENTO Preencher Ficha Investigação Solicitar presença de Comunicantes Abandono · Solicitar BAAR no 2º, 4º e 6º mês · Enfatizar regularidade de tratamento · Examinar e orientar comunicantes · Pesquisar e orientar quanto a efeitos colaterais · Educação em saúde Encaminhar ao Serviço Social Consulta Médica NÃO EFEITO COLATERAL? Continuar NÃO SIM Consulta Médica SIM COMPLETAR DOSE Solicitar BAAR e RX para os P+ Avaliar e reiniciar tratamento NÃO COMPLETAR SEM DOSE ALTERAÇÃO? Alta Educação em Saúde SIM Consulta Médica Consulta Social Investigação Social Economica Educação em Saúde (Paciente, Família e Comunidade) Manual das ações programáticas 50 Busca ativa à faltosos Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Secretaria Municipal de Saúde ○ FLUXO DE TUBERCULOSE U.B.S. ○ ○ ○ ○ SALA DE ACOLHIMENTO ○ ○ ○ ○ ○ ○ Identificar Sintomáticos Respiratórios Solicitar BAAR e RX SIM NÃO + ? Consulta Médica Consulta Médica TB Provável · Investiga TTº Anterior · Iniciar TTº · Solicitar Presença de Comunitario · Preencher Ficha de Investigação Epidemiológica · Solicitar Teste HIV TB não Provável Anam Nesse Solicitar Cultura Solicitar Teste HIV Solicitar Excarro Induzido Outros Meios Diagnósticos Consulta de Enfermagem Consulta Social + ? SIM Aguarda a Cultura RX Tórax Biópisa Lavado Transbronquico NÃO Consulta Social Falência do Esquema I Centro de Referência Esquema II NÃO Falência ? Encerra caso Manual das ações programáticas NÃO Encaminhamento ao Centro de Referência 51 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prefeitura Municipal de Aracaju Algorítimo para investigação de contactantes intradomiciliares (ID) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CONTACTANTE ID < 15 anos Assintomático > 15 anos Assintomático Sintomáticos Observar S/ BCG C/ BCG BAAR POS NEG Tratar TB Observar RX Tórax PPD POS NEG Reator Não Investigar outras doenças Quimioprofilaxia BCG Manual das ações programáticas 52 Modelo Saúde Todo Dia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Secretaria Municipal de Saúde Algorítimo para tratamento da tuberculose em pacientes com hepatopatias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Alcoolista e/ou antecedente de hepatopatia TGO/TGP Normal Alterada Até 2 vezes normal Tratar com Esquema 1 na USB > 2 vezes Normal Repetir Inalterada Tratar com Esquema 1 na USB TGO/TGP 15/15 dias no 1º mês PIORA DA HAPATOPATIA Suspender drogas Encaminhar referência INALTERADO Continua Esquema I na UBS Manual das ações programáticas 53 Modelo Saúde Todo Dia
