Boletim - Rede UNNA de Notícias

Boletim
Clínico
Ano 2 • Edição 6 • Mar 2014
Indicação de Anestésicos Locais em Odontologia
Autoria: Profª Drª Maria Aparecida Borsatti | Professora da Disciplina de Clínica Integrada
Os anestésicos locais (ALs) são fármacos que em contato com
as fibras nervosas, bloqueiam temporariamente a condução
dos impulsos nervosos. Apresentam ação reversível e sem
alteração do nível de consciência (1,2).
Ideal: O tempo de início de ação anestésica deve ser curto
(latência curta) e de duração e profundidade anestésica
(potência) suficiente para cobrir todo o procedimento clínico
sem dor ou dano local e sistêmico. Ter profundidade anestésica
adequada em tecidos moles (gengiva e polpa) e osso.
A grande maioria dos dentistas costuma utilizar somente
uma solução anestésica local para todos os procedimentos,
porém essa prática não alcança todas as necessidades
clínicas e pode por o paciente em risco, conforme sua
condição sistêmica.
A estrutura química do AL apresenta 3 partes:
• Porção hidrofílica: responsável pela difusão entre as
células (amina secundária ou terciária);
• Porção lipofílica: responsável pela penetração do AL na
fibra nervosa (grupo aromático ou tiofênico);
• Cadeia intermediária: une as duas porções; é por onde se
inicia a metabolização do AL.
Dependendo da natureza química da cadeia intermediária,
o Al será classificado em éster ou amida.
AL tipo éster
São metabolizados mais rapidamente que os ALs amida,
porém apresentam metabólito muito alergênico (ácido
para-amino benzóico - PABA).
No Brasil, não são comercializados ALs tipo éster (ex.
procaína, tetracaína) injetáveis (em tubetes). Apenas a
benzocaína está disponível como anestésico tópico.
AL tipo amida
Importante:
• A articaína é classificada como sendo Amida por apresentar
na sua molécula a cadeia intermediária do tipo amida,
entretanto, apresenta na porção lipofílica um grupamento
éster, logo tem também metabólito PABA (alergênico).
• Além disso, a articaína apresenta na porção lipofílica um
anel tiofênico (ao invés de benzênico) que possui enxofre,
portanto, é mais alergênica. Articaína sem VC não está
disponível comercialmente. Relatos de parestesia
(anestesia persistente além do esperado) são mais
freqüentes com o uso de articaína e prilocaína.
Observações importantes:
• Lembrar que todos os ALs e vasoconstritores (VC)
disponíveis são seguros desde que respeitadas as doses
máximas diárias e indicação, e se injetados
extravascularmente (realizar teste de aspiração prévio a
injeção da solução).
• ALs de longa duração apresentam metabolismo e
eliminação mais lentos que os de ação intermediária. São
principalmente os mais cardiotóxicos e neurotóxicos:
Bupivacaína > levobupivacaína = ropivacaína. Estes dois
últimos ALs citados já são fabricados no Brasil, mas ainda
não são de uso rotineiro pelo dentista.
Vasoconstritores
• São fármacos utilizados para contrapor a ação
vasodilatadora dos AL.
• Ao induzir vasoconstrição local aumentam a permanência
do AL ao redor da fibra nervosa e, portanto, prolongam a
duração da anestesia. Reduzem a velocidade de absorção
do AL pela circulação, reduzindo a toxicidade do AL.
Metabolização mais lenta que os ésteres, entretanto, são
menos alergênicos, por isso, atualmente são os mais
utilizados.
- Vasoconstritor Adrenégico: Adrenalina (epinefrina);
noradrenalina (norepinefrina), levonordefrina e
fenilefrina.
Ex. Lidocaína (padrão de comparação), mepivacaína,
prilocaína, articaína e bupivacaína. Etidocaína é desse grupo,
mas não é comercializada no Brasil.
- Vasocontritor Não Adrenérgico: octapressina (felipressina).
1
Boletim
Clínico
Ano 2 • Edição 6 • Mar 2014
Quanto à duração média de ação da solução anestésica em tecido pulpar:
Anestésico local
Vasoconstritor
Duração
Lidocaína 2%
Sem VC
Curta (5 min)
Lidocaína
Adrenalina 1:100.000
Intermediária
Noradrenalina 1:100.000
Intermediária
Fenilefrina 1:2.500
Intermediária
Mepivacaína 3%
Sem VC
Curta (20 min)
Mepivacaína 2%
Adrenalina 1:100.000
Intermediária
Noradrenalina 1:100.000
Intermediária
Levonordefrina1:20.000
Intermediária
Prilocaína 3%
Felipressina 0,03 UI
Intermediária
Articaína 4%
Adrenalina 1:100.000
Intermediária
Adrenalina 1:200.000
Intermediária
Adrenalina 1:200.000
Longa
Bupivacaína 0,5%
Curta: 5-20 min; Intermediária: 60 min
Algumas indicações:
Diabéticos:
AL para tecido inflamado:
• Paciente compensado com hipoglicemiante: lidocaína 2%
ou mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000 (até 2
tubetes) e para complementação anestésica, utilizar
mepivacaína 3% sem VC.
• Mepivacaína (pKa 7,6), por formar mais base anestésica
livre capaz de penetrar a fibra nervoso mesmo em local
inflamado (pH mais ácido).
Hipertensos e cardiopatas:
• Evitar bupivacaína (mais cardiotóxicos).
- Se a hipertensão estiver controlada com
antihipertensivo que não tenha interação medicamentos
com VC adrenérgico, utilizar até 2 tubetes de Lidocaína 2%
ou Mepivacaína com adrenalina 1:100.000.
• Caso haja interação medicamentosa (ex. com beta
bloqueadores, antidepressivos, etc.):
- Não utilizar AL com VC adrenérgicos;
- Utilizar Prilocaína com octapressina;
- Mepivacaína 3% sem vasocontritor para procedimentos
rápidos ou para complementação anestésica.
• Não compensado: adiar a consulta; em caso de urgência
odontológica que não seja possível adiar, utilizar AL sem VC
(mepicavaína 3%) ou AL com VC não adrenérgico
(prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI) .
Epiléticos
• Verificar se tomou o anticonvulsivante (se está compensado):
Caso não esteja, adiar a consulta, mas se houver urgência,
evitar AL de longa duração (mais neurotóxicos) e evitar
utilizar AL com VC adrenérgico. Se compensado, reduzir AL
com VC adrenérgico e evitar AL de longa duração.
Antidepressivos
• Evitar VC adrenérgicos em pacientes que fazem uso de
Antidepressivo tricíclico ou do tipo IMAO, pois podem elevar
a pressão arterial. Evitar adrenalina, noradrenalina,
levonordefrina e principalmente fenilefrina (este último no
caso de antidepressivo do tipo IMAO). Pode-se utilizar
prilocaína com octapressina e mepivacaína sem VC.
2
Boletim
Clínico
Ano 2 • Edição 6 • Mar 2014
Distúrbios da tireóide:
diminuição da capacidade funcional dos sistemas orgânicos,
ficando mais lentos o metabolismo e a excreção das drogas,
portanto, os fármacos se acumulam mais com risco de
toxicidade.
• Hipertireoideo - São mais sensíveis aos VC adrenérgicos,
logo evitá-los, pois podem levar a crise hipertensiva.
Utilizar prilocaína com octapressina e mepivacaína sem
vasoconstritor.
• Além disso, deve-se ficar atento as medicações em uso (para
as doenças comuns nesse grupo), pelo risco de interação
medicamentosa.
• Hipotireoideo - Por apresentarem metabolização mais
lenta, reduzir dose máxima diária do AL e VC. Evitar os ALs
com metabolização mais lenta (os AL de longa duração).
Qualquer base AL de ação intermediária e VC pode ser
utilizado desde que reduzida dose.
• Há evidências de que a anestesia local em nervos periféricos
de idosos é mais prolongada que em adulto jovem, logo
necessita de menos quantidade de AL para se obter o mesmo
efeito, justificando também a necessidade de menos AL.
Gestantes
• Sempre que possível adiar para após o parto, desde que
não seja uma urgência odontológica. Se possível atender
no segundo trimestre de gravidez. Caso não seja possível
adiar, utilizar:
Crianças
• Devido à imaturidade dos sistemas orgânicos na infância,
ficam mais lentos o metabolismo e a excreção dos
anestésicos locais, que se acumulam mais e com maior
risco de toxicidade, portanto, deve-se reduzir a dose
máxima por sessão. Segundo Hirata et al., (2003), para cada
10 kg de peso da criança utilizar 1 tubete (1,8ml) de AL (ex.
de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000), valido para até
40 kg, entretanto, se o anestésico estiver sem
vasoconstritor, a dose deverá ser reduzida.
• Atenção à dose máxima do AL e do VC;
• O AL mais indicado é a lidocaína 2% e como VC, a
adrenalina ou noradrenalina, mas à 1:100.000, até 2 tubetes.
Idosos
Deve-se reduzir a dose máxima por sessão por que:
• Com as alterações fisiológicas decorrentes da idade ocorre
Referências:
1. Malamed SF. Manual de anestesia local. Rio de Janeiro: Elsevier:.2005 398 p..
2. Peedikayil FC, Vilayan A. A update on local anesthesia for pediatric dental patients. Anesth Essays Res. 2013;7:4-9.
3. Perez FEG, Rocha RG, Borsatti MA, Hirata M . Anestésicos locais: fatores que determinam os volumes maximos (ml) em odontopediatria. JBP. Jornal
Brasileiro de Odontopediatria & Odontologia do Bebê. 2003; 6(33): 419-25.
4. Yagiela JA. Anestésicos locais. In: Yagiela JA et al. Farmacologia e terapêutica para dentistas. Elsevier: Rio de Janeiro. 6ª ed. cap.16. p.243-261
Terapêutica Medicamentosa: Noções Básicas e Aplicadas
para Prescrição Racional de Medicamentos no Atendimento
Odontológico Emergencial, Clínico e Cirúrgico
Ministradores: Equipe de Professores da Disciplina de Clínica
Integrada da FOUSP
Data: 10/5/2014 (sábado) das 08h às 18h
Carga Horária: 8h
Informações e Inscrições: 0800-771-7001 (seg-sex das 08 às 18h)
Realização:
Comissão de cursos ffo – fundecto
Prof. Dr. José Rino Neto (Presidente)
Prof. Dr. Edgard Crosato
Prof. Dr. Glauco Fioranelli Vieira
Profª Drª Marina Conde
Profª Drª Neide Pena Coto
Prof. Dr. Paulo Eduardo Capel Cardoso
Profª Drª Regina Tamaki
Departamento de Marketing: Letícia Bezinelli e Zilson Malheiros
3