Sumário - Sociedade Brasileira de Cardiologia

Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas
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Inscrições: www.sobrac.org
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Prazo para envio dos Temas Livres: 31/08/2007
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Ano 2007 • Abr./Jun., nº 5
Sumário
“F
or
mule perguntas sobr
“For
ormule
sobree
arritmias cardíacas,
eletrofisiologia, ablação,
marcapassos,
ressincronizadores, CDIs,
“F
or
mule perguntas
sobr
e arritmias
“For
ormule
sobre
etc, e envie
para
a SOBRAC.
cardíacas, eletrofisiologia,
ablação,
As perguntas mais frequentes
marcapassos,
ressincronizadores
serão
respondidas pore
CDIs, e envie
para
a SOBRAC.
especialistas
na próxima
As perguntas
mais
freqüentes
serão
edição do Jornal SOBRAC.”
Email:
[email protected]
respondidas por especialistas nas
próximas edições do Jornal SOBRAC.”
Email: [email protected]
Editorial.....................................................
3
Palavra do Presidente................................... 3
SOBRAC em Foco ..................................... 5
A Internet e a Medicina ..............................
7
FA: Estratégias na Reversão ao Ritmo Sinusal
8
FA e miocardiopatia hipertrófica ................
9
Síndrome de Brugada .................................
9
Ressincronização cardíaca ........................... 10
Sensores para resposta de freqüência
dos marcapassos ......................................... 12
O Holter na estratificação de risco de
morte súbita cardíaca................................... 13
Discutindo casos de Holter ......................... 14
AF_sobrac
terça-feira, 3 de julho de 2007 16:09:41
Diretoria
Editorial
Presidente
Martino Martinelli Filho
Você pergunta, a SOBRAC responde
Vice-Presidente
Guilherme Fenelon
Diretor Administrativo
Luiz Pereira de Magalhães
Tesoureiro
Adalberto Menezes Lorga Filho
Diretor Científico
Leandro Ioschpe Zimerman
Coordenadores:
Eletrofisiologia
Jacob Atié
Arritmia Clínica
César José Grupi
Métodos Não Invasivos
Fábio Sândoli de Brito
Estimulação Cardíaca
Paulo de Tarso Jorge Medeiros
Regionais da SBC
Ricardo Ryoshim Kuniyoshi
Comunicação
Hélio Lima de Brito Júnior
Informática
Henrique César de Almeida Maia
Administrador
Marco Antonio Ferreira dos Santos
Assistente Administrativa
Suely Rassegawa
Conselho Deliberativo
Jacob Atié
Ayrton Klier Péres
Sérgio Gabriel Rassi
Maurício Ibrahim Scanavacca
Fernando Eugênio Santos Cruz Filho
Ângelo Amato Vincenzo de Paola
Eduardo Argentino Sosa
Adalberto Menezes Lorga
João Pimenta
Conselho Fiscal
José Carlos Ribeiro
Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo
Washington Andrade Maciel
Eduardo Benchimol Saad
Luiz Eduardo Montenegro Camanho
Henrique Horta Veloso
O Jornal SOBRAC segue mantendo um
canal direto de comunicação da diretoria
da SOBRAC com os seus associados, mesclando notícias de interesse dos mesmos
com temas científicos abordados de forma
objetiva e concisa.
A partir desta edição, inicia-se uma nova
coluna: “discutindo casos de Holter”.
Nesta seção, traçados de ECG dinâmico
serão apresentados juntamente com a
história clínica do paciente. Várias possibilidades diagnósticas serão colocadas. Uma
discussão detalhada do caso, com destaque para os diagnósticos diferenciais,
estará disponível para consulta no site da
nossa sociedade (www.sobrac.org).
Esta diretoria do Jornal SOBRAC continua recebendo com o maior prazer perguntas científicas formuladas pelos colegas
cardiologistas. As perguntas alimentam um
banco de dados e são respondidas - no estilo FAQ (frequently asked questions) -, por
especialistas de cada área nas subse-
qüentes edições do
Jornal SOBRAC. Insisto, faça você também a sua pergunta e
envie para a redação
do Jornal SOBRAC
([email protected]).
Nesta edição do
Jornal SOBRAC temas
importantes são abordados: fibrilação atrial (estratégias de reversão e associação com miocardiopatia
hipertrófica), ressincronizadores cardíacos,
sen- sores de marcapassos, estratificação
de risco de morte súbita através do Holter e
Síndrome de Brugada.
Boa leitura a todos.
Hélio L. Brito Jr.
Editor-chefe Jornal SOBRAC
Palavra do Presidente
Brasileiros brilham no
Congresso Americano de
Arritmias Cardíacas, 2007
De 9 a 12 de maio último foi realizada
em Denver, Colorado, a 28ª edição da Heart
Rhythm Society, a Sociedade Norte-Americana de Arritmias Cardíacas. Trata-se do
mais tradicional e majestoso encontro de
especialistas do mundo, anualmente realizado nos EUA, e que esse ano contou com
cerca de 12.000 inscritos.
Não poderia ser mais brilhante a participação dos brasileiros nesse encontro. Cerca
de noventa membros da SOBRAC foram inscritos no congresso e treze temas-livres foram aprovados para apresentação oral e
pôster.
Aproveitando a presença marcante de
seus associados, a SOBRAC organizou um
encontro que teve o apoio da Medtronic
do Brasil. Nessa ocasião, o Dr. André D’ávila,
que atua no Birmighan Women Hospital,
em Boston, discorrreu
sobre as perspectivas
de aperfeiçoamento
nos EUA para brasileiros especialistas em
arritmias cardíacas.
Em seguida, foi realizado um caloroso e proveitoso debate onde
inclusive discutiu-se o papel da SOBRAC na
viabilização de bolsas de estudo como
apoio a esse aperfeiçoamento. Ao final, foi
criada uma força-tarefa com a missão de
elaborar um consistente projeto SOBRACbrasileiros no exterior. Este projeto teve
boa repercussão durante um agradável jantar realizado a seguir, com o apoio da empresa Biotronik do Brasil. Final feliz para uma
brilhante participação de associados da
SOBRAC nos EUA.
Martino Martinelli Filho
Jornal SOBRAC é o boletim informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas, uma publicação trimestral com tiragem de 10.000 exemplares, distribuído
gratuitamente aos sócios da SOBRAC e SBC. Editor: Dr. Hélio Lima de Brito Jr. • Editores Associados: Fábio Sândoli de Brito e João Pimenta • Redação: SOBRAC Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas. R. Estevão Baião, 750 - Campo Belo - São Paulo - CEP 04624-002 - Tel.: (11) 5543-1824 - Fax: (11) 5533-6012 Site: www.sobrac.org - E-mail da secretaria: [email protected] • Revisão de português: Maria Olinda Venancio - e-mail: [email protected] •
Editoração e impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr. Lício de Miranda, 451 - CEP 04225-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 2172-0511 - Fax: (11) 2273-1557
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SOBRAC em Foco
Diretoria Científica
Caros colegas,
Iniciamos o ano de 2007 com diversos objetivos, incluindo a consolidação do Programa de Educação Continuada, a reformulação de Diretrizes e a
estruturação do XXIV Congresso Brasileiro de
Arritmias Cardíacas.
Os Programas de Educação Continuada estão
sendo realizados em diversas cidades brasileiras em
um modelo de apresentações curtas e discussões
de casos. Os eventos têm ocorrido com sucesso de
público e avaliações altamente positivas. Eventos
ocorreram em Ribeirão Preto, São José dos Campos, Salvador, Curitiba, com um número de participantes superior a cem, sendo que vários destes
inclusive tornando-se sócios da SOBRAC.
As Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial e de
Dispositivos Implantáveis já estão sendo atualizadas.
A primeira sob a Coordenação dos Drs. Jacob Atié
e Cesar Grupi, a segunda com os Drs. Adalberto
Lorga Filho e José Tarcísio de Vasconcelos. Ambas
já foram revisadas e discutidas, encontrando-se em
fase de elaboração do documento.
Quanto ao XXIV Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas, a ser realizado em Porto Alegre,
RS, de 28 de nevembro a 01 de dezembro, o Programação Científica está sendo criteriosamente avaliada. Haverá quatro salas com programação paralela:
Arritmias Clínicas, Eletrofisiologia Cardíaca, Dispositivos Implantáveis e Programação para Profissionais
aliados (engenheiros, físicos, enfermeiros). No
primeiro dia, haverá o Mega Curso Interativo de
Arritmias para o Clínico, com discussões de casos
durante todo o dia; está foi a atividade de maior
sucesso na última Edição do Congresso. Nos dias
29 e 30 de novembro, serão realizados os “Hands
on”, atividades práticas para discutir uso de dispositivos implantáveis. Além disto, contaremos com a
presença de aproximadamente 10 convidados
estrangeiros, vários deles já confirmados, como os
Drs. William Stevenson, Francisco Cosío, Serge Cazeau, Carlos Morillo, Helmut Klein, Vivek Reddy.
Além disto, o Registro
Brasieliro de Ablação em
Fibrilação Atrial, trabalho
coordenado pelo Dr. Guilherme Fenelon e apresentado no último Congresso
Brasileiro de Arritmias
Cardíacas, está aceito para
publicação, mostrando à
Comunidade Científica
Internacional dados brasileiros.
Educação, ensino, assistência e pesquisa de
elevado nível têm sido a marca dos profissionais
que trabalham com arritmias cardíacas no Brasil.
Este relato simplesmente reflete o elevado nível de
atuação alcançado por todos nós.
Com um abraços a todos,
Leandro I. Zimerman
Presidente do XXIV Congresso Brasileiro
de Arritmias Cardíacas
Certificados de Habilitação da SOBRAC:
Selo de Qualidade Profissional
Caros colegas,
Como de praxe, neste ano, a SOBRAC abrirá
concurso para obtenção de certificação em ritmologia
cardíaca. O concurso é subdividido em duas categorias, a saber:
A) CERTIFICAÇÃO DE ATUAÇÃO EM ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA INVASIVA, em convênio com a
Associação Médica Brasileira (AMB). Esse certificado
é o único reconhecido no Brasil por órgãos públicos
e privados como título de Especialista em Eletrofisiologia Clínica Invasiva.
O concurso é composto por três partes: 1) análise
curricular; 2) prova teórica e 3) prova prática. Para
obtenção do título, o candidato deverá ser aprovado
nas três etapas.
B) CERTIFICADO DE PROFICIÊNCIA EM ARRITMIA
CLÍNICA. Esse certificado visa a distinguir o
ritmologista clínico com notória expertise no diagnóstico e manuseio clínico das arritmias cardíacas.
O concurso é composto por duas partes: 1)
análise curricular e 2) prova teórica. Para obtenção
do certificado, o candidato deverá ser aprovado nas
duas etapas.
As provas teóricas serão realizadas no dia 28 de
novembro de 2007, das 8:00 às 12:00 horas, durante
o XXIV Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas no
Centro de Eventos da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS.
Não percam as inscrições! O Edital do
concurso de 2007 está em fase final de confecção e
será divulgado em breve. Fiquem atentos ao site
(www.sobrac.org) e às comunicações da SOBRAC,
pois o período de inscrição
para o concurso provavelmente será de 01 de agosto
a 20 de setembro.
Incentivamos entusiasticamente os colegas que
militam na área de arritmias
cardíacas e ainda não são certificados, a prestarem
as provas de habilitação. Essa é uma oportunidade
ímpar de obter esse valorizado selo de qualidade
profissional conferido pela SOBRAC, que é a entidade
máxima da ritmologia cardíaca brasileira.
Não deixem de se inscrever e boa sorte a todos!
Guilherme Fenelon
Vice-Presidente SOBRAC
Diretoria Administrativa
SOBRAC voltada para os seus associados
Em busca do fortalecimento da defesa profissional dos seus associados, a SOBRAC vem discutindo novas estratégias para a melhoria da remuneração médica na área de arritmia, como avaliação de marca-passo, consultas especializadas,
procedimentos médicos invasivos e não invasivos. Para tanto tem sido discutida a participação
efetiva de consultoria especializada na área médica,
dando-se ênfase no relacionamento com o Ministério da Saúde, assim como a Agência Nacional de
Saúde e setores envolvidos.
O site da SOBRAC já está reestruturado, sendo incorporadas e reeditadas informações que fi-
carão disponíveis para os colegas e a comunidade
em geral. O calendário científico já divulgado,
disponibiliza a relação dos cursos do Programa
de Educação Continuada (PrECon) agendados
para segundo semestre. Todos os eventos organizados neste primeiro semestre foram considerados de grande sucesso, com enorme repercussão nas localidades.
A SOBRAC organizou um encontro científico para
os colegas brasileiros durante o 28º Congresso da
Heart Rhythm Society, realizado em Denver (EUA)
em maio deste ano, dando início a expansão do
atendimento aos associados em eventos internacio-
nais de grande porte. Assim, a SOBRAC vem somando esforços para melhor corresponder às novas perspectivas do associado, sempre buscando
se aperfeiçoar na área administrativa, científica e de
defesa profissional.
Abraços a todos,
Luiz Magalhães
5
A Internet e a Medicina
A Internet evoluiu a partir de uma pequena
rede entre três universidades americanas nos anos
70, chamada ARPANet, a qual se expandiu continuamente no anos seguintes, eventualmente incorporando centenas de computadores localizados
em instituições acadêmicas espalhadas por todo o
mundo. Hoje é uma rede global de computadores
que tornou-se um fenômeno de massa excepcional
na história da humanidade, e representa uma nova
revolução científica, tecnológica, social e econômica, equivalente à invenção da imprensa por Gutenberg. Teve o seu padrão de comunicação estabelecida em 1982 e em janeiro de 1999 ela já tinha
cerca de 35 milhões de computadores interconectados e mais de 100 milhões de usuários. Hoje,
além de computadores, celulares, eletrodomésticos, televisões além de outros equipamentos se
conectam a rede com um numero de páginas
registradas (sites) acima dos 4.000.000 e com
tráfego na orgem dos milhões de terabites de
informação informação (http://www.internettrafficreport.com). Na área médica já é significativa a
participação dos profissionais da saúde na rede:
um dos serviços de fornecimento de informações
médicas, chamado MedScape (www.medscape.com), tem mais de 600.000 usuários cadastrados, de mais de 80 paises.
Além do correio eletrônico (email), que é a
sua aplicação mais conhecida e difundida, atualmente é a World Wide Web (WWW ou Web) que
desfruta de maior interesse e potencial, pois permite
transmitir multimídia (texto, imagens, sons, vídeos,
etc) e hipertexto (texto interligado entre si através
de vínculos, ou “links”). A Web permitiu o desenvolvimento de publicações eletrônicas de alta
qualidade, e não apenas os tipos de informação
médica presentes nos meios tradicionais impressos, tais como textos e imagens de artigos científicos e clínicos, revistas, jornais, boletins, manuais,
relatórios técnicos e de casos, livros, listas e catálogos, etc. A tecnologia da Internet permite também
a difusão de outros meios digitais, tais como gravações de áudio e vídeo, desenhos animados, imagens e textos interativos, etc.
Admirável mundo novo
A Internet serve como um veículo de acesso e
poder-se-ia pensar nela como um espécie de computador gigantesco e de alcance mundial, com
capacidade de armazenamento ilimitada, que podemos usar em qualquer lugar, a qualquer hora.
No mundo da Internet não faz diferença se
dois médicos que estão consultando um paciente
na rede, enviando e recebendo radiografias ou
ECGs, e conversando entre si através de canais de
voz, estão localizados em salas ao lado do mesmo
prédio ou a 20.000 km de distância. A interação
da sala de aula, a conversa telefônica, a TV interativa,
a videoconferência e a conversação entre duas
pessoas quaisquer são possíveis via Internet. Na
área da saúde, estas novas ferramentas ainda são
pouco utilizadas, mas detêm um potencial enorme
e ainda não completamente conhecido para novas
aplicações.
Em conclusão, a Internet tem tantos recursos
de informação e interação, é tão fácil e barata de
usar, e introduz tantas mudanças importantes na
educação, pesquisa e assistência em medicina, que
passou a ser indispensável para o médico moderno
aprender a usá-la em seu dia a dia. A seguir veremos
alguns exemplos de suas numerosas aplicações
na Medicina.
Publicações Eletrônicas
O número de revistas e livros eletrônicos
disponibilizados através da Internet vem crescendo continuamente, e hoje quase todas as principais revistas médicas do mundo já podem ser acessadas. Muitas delas disponibilizam os resumos dos
artigos publicados, outras apresentam também o
texto completo e as imagens dos artigos. Existem
vários projetos interessantes de publicação eletrônica no mundo, tais como o HighWire Press, o
Grupo e*pub, do Núcleo de Informática Biomédica
da UNICAMP, que ajuda as editoras e as sociedades médicas a colocarem suas publicações na
Internet, e o projeto SciELO, da FAPESP
(www.scielo.com).
Como localizar artigos médicos de interesse?
O acesso rápido e atualizado à informação científica é de fundamental importância para a Medicina,
ao enorme volume acumulado de saber. Por isso,
todo médico deve conhecer os recursos de pesquisa bibliográfica na Internet, pelas facilidades que
oferecem.
A base de dados on-line mais famosa é a MEDLINE, que revolucionou e popularizou o acesso à
literatura médica, com muitas vantagens. Atualmente
seu uso é gratuito através da Internet em vários
serviços, como o PubMed da National Library of
Medicine. A pesquisa bibliográfica pelo MEDLINE é
muito simples. Basta digitar este endereço no seu
programa de navegação (Netscape/Internet
Explorer/Firefox) e preencher os campos com as
palavras-chave desejadas. O MEDLINE ainda não
inclui links para todos os artigos completos on-line,
mas falta pouco para isso. Enquanto isso não acontece, para facilitar a vida do médico que quer se
manter atualizado, existem sites de notícias médicas, e até de “clubes de referata” (“journal clubs”),
onde são resenhadas as principais publicações,
principalmente quanto à seletividade e qualidade da
informação. Três bons exemplos são o MedReporter, nacional, o WebMedLit, que resume os trabalhos publicados em mais de 20 das mais importantes revistas médicas internacionais, e o
BioMedNet. Além de alguns periódicos fornecidos
pelas Sociedades médicas, como a SBC, a Sociedade de Hemodinâmica e, é claro, a Sobrac.
Localizando informação na Internet
O crescimento fenomenal da Internet tem colocado muitas dificuldades para o estudante ou profissional de saúde que deseja localizar informações
específicas sobre algum assunto. São centenas de
milhares de documentos contendo informação médica na Internet, e a taxa de crescimento mensal é
muito alta. A solução,então, é utilizar serviços na
própria Internet, que nos permitam localizar a informação desejada, da maneira mais rápida e precisa
possível.
A forma mais consagrada de procurar infor-
mações altamente específicas na Internet, dessa
maneira, é utilizar os dois
tipos básicos de recursos
de indexação on-line secundária existentes: os
catálogos e os índices
(também chamados de
mecanismos de busca). O
catálogo contém coleções de links (o endereço de
um determinado recurso na Internet, ou seja, o
seu nome e onde ele pode ser encontrado), que
são categorizados ou subdivididos em diversos
tópicos e subtópicos. O mais conhecidos e utilizados são o Google e o Yahoo!.
Os índices, por sua vez, enfatizam o oferecimento de um serviço abrangente de busca de informação, que geralmente indexa, palavra por palavra,
cada um dos documentos existentes na Internet e
na Web. Funcionam através de combinações de
palavras-chave fornecidas pelo usuário. Os índices
gerais acumulam um número gigantesco de páginas e de palavras indexadas. Por exemplo, um dos
mais completos, indexa atualmente cerca de 100
milhões de páginas na WWW, com um total de 40
bilhões de palavras, que podem ser encontrados
em mais de 1 milhão de servidores em todo o mundo! Os mais conhecidos são o Altavista e o HotBot.
Finalmente, existem soluções para quem deseja
realizar uma busca mais inteligente e completa,
através de catálogos e índices na área específica
de especialidade (Exemplos: Neurosciences in the
Internet, Ophtalmology Web, etc.
Comunidades médicas virtuais
Existem diversos projetos interessantes na
Internet que procuram estabelecer uma espécie
de “comunidade médica virtual”, ou seja, uma estrutura comum através da qual as pessoas possam
interagir à distância,colocar e usar informações,
estabelecer formas de diálogo, etc. O Virtual Hospital
desenvolvido pela Universidade de Iowa foi o primeiro deles. O Hospital Virtual Brasileiro, também
desenvolvido pelo NIB/UNICAMP, é um bom exemplo deste tipo de comunidade. Ele funciona como
um portão de acesso à Internet médica, utilizando
para isso a metáfora de um hospital, ou seja, a
subdivisão em especialidades. Ele inclui a Farmácia
Virtual, desenvolvida com o apoio dos Laboratórios
Biosintética. A FV contém dado sumários sobre 7
mil medicamentos comercializados no Brasil, e pode ser pesquisada por palavras-chave de acordo
com o nome comercial, princípio genérico, laboratório fabricante, etc.
Ainda não foi desenvolvido plenamente o potencial interativo da Internet e da WWW na Medicina, e
apenas muito recentemente ele está começando a
ser utilizado para aplicações mais avançadas, tais como apoio à decisão médica, telemedicina, aplicações
no ensino à distância, realidade virtual e outras.
Voltaremos a discutir o assunto em um próximo artigo.
Henrique C. A. Maia
Diretor de Informática
7
Evidências Científicas
Fibrilação Atrial: Estratégias na Reversão ao
Ritmo Sinusal e Conceito “Pill-in-the-Pocket”
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais freqüente na prática
clínica e possui etiopatogenia multifatorial. Alguns pacientes sem evidências de
cardiopatia estrutural evoluem com poucos episódios sintomáticos ao longo de
sua história clínica, enquanto outros apresentam paroxismos freqüentes de FA
e com necessidade de atendimento emergencial. Estes pacientes podem precisar
de um verdadeiro arsenal terapêutico para controle das recorrências. Um dos
maiores problemas enfrentados pelos pacientes com FA são as crises agudas,
que necessitam de atendimento emergencial. Muitos pacientes, embora sintomáticos, toleram razoavelmente os sintomas. As estratégias de conversão ao ritmo
sinusal clássicas são a cardioversão elétrica e a cardioversão química, geralmente com fármacos por via endovenosa. Outra possibilidade é a tentativa de
reversão espontânea, especialmente se a FA tiver menos de 24 horas de duração, apenas se controlando a resposta ventricular com beta-bloqueadores ou
bloqueadores de canais de cálcio (verapamil ou diltiazem), aguardando-se mais
24 horas no domicílio e com possibilidade de reversão espontânea em torno de
66%. Entretanto, esta estratégia necessita de tempo de 24 horas para reversão, bem como “paciência” e “confiabilidade” no retorno do paciente. Outro
risco potencial é o de promover o remodelamento atrial, dificultando uma
cardioversão a posteriori. Assim, novas estratégias que sejam simples e que
possibilitem encurtar o tempo para conversão ao ritmo sinusal podem ser úteis
e melhorar a relação médico-paciente. Em dezembro de 2004, num artigo do
New England Journal of Medicine intitulado Outpatient Treatment of RecentOnset Atrial Fibrillation with the “Pill-in-the-Pocket” Approach, publicado pelo
grupo itialiano (Alboni et al.), envolvendo 268 pacientes com FA paroxística, foi
demonstrado que 94% dos episódios de FA aguda (menos de 24 horas)
podem ser revertidos em menos de 6 horas (média de 98 minutos) com a
simples administração de propafenona por via oral (600 mg se peso maior ou
igual a 70 kg, ou 450 mg se peso menor que 70 kg). Esta estratégia se
mostrou segura e eficaz, desde que testada pela primeira vez em ambiente
hospitalar. Depois os pacientes foram autorizados à “automedicação” caso
“diagnosticassem” a crise de FA. Isto garantiu maior independência do paciente, menor ansiedade frente às crises agudas de FA e a possibilidade de reversão
por via oral. Deve-se enfatizar que 85% dos pacientes toleraram a primeira
tentativa de reversão hospitalar, sendo autorizados à “automedicação orientada”
domiciliar. Entretanto, os pacientes portadores de disfunção de ventrículo
esquerdo (FEVE menor que 50%), DPOC, síndrome de Wolff-Parkinson-White,
cardiopatia isquêmica ou valvar não devem ser candidatos para esta estratégia.
O melhor perfil para esta estratégia são os pacientes que reconhecem os sintomas, e que não apresentam disfunção do VE. Não há contra-indicação para
hipertensos bem controlados, mesmo com hipertrofia ventricular, desde que
leve a moderada. A maioria dos pacientes estava sem fármacos antiarrítmicos
de manutenção, já que as crises ocorriam em torno de três vezes ao ano, e eles
preferiram ficar sem fármacos, apenas utilizando-os no caso das
crises. Houve uma importante redução de idas aos serviços de emergência (15 ao mês no ano anterior, contra um ao mês na estratégia
atual, com p<0,001). Novos estudos são necessários para se definir
se o uso desta estratégia pode ser aplicado aos pacientes sob uso
crônico de outras drogas antiarrítmicas. Outra opção interessante
seria nos pacientes submetidos à ablação com radiofreqüência para
tratamento curativo da FA, que ficam sem fármacos antiarrítmicos,
quando se teme uma recorrência no primeiro ano do seguimento,
podendo-se orientar o uso desta estratégia.
Os serviços de emergência devem estar mais atualizados para
esta nova estratégia do “pill in the pocket”, que pode ser tentada já
no momento da crise aguda e, em caso de resultado favorável, ser
depois decidida entre o médico e o paciente. Deve-se lembrar que,
no momento da liberação hospitalar, se houver a opção de tratamento crônico para prevenção das recorrências, se o paciente não
apresentar cardiopatia estrutural ou esta for mínima, a propafenona
é considerada droga de primeira linha, conforme as últimas diretrizes
americanas, européias e brasileiras de cardiologia.
O recente congresso da Heart Rhythm Society realizado em
Denver, Estados Unidos, teve em um dos seus painéis “Cardioversão
de Fibrilação Atrial em 2007: o que há de novo?”, o reforço do
conceito “pill in the pocket”, bem como a importância de se iniciar
o tratamento profilático (quando indicado), com drogas com menos
efeitos colaterais a longo prazo nos pacientes sem cardiopatia estrutural ou HAS leve a moderada, como a propafenona e o sotalol. A
amiodarona fica reservada para os casos refratários ou como primeira opção na presença de cardiopatia estrutural importante,
devendo já ser considerado a indicação de ablação com radiofreqüência.
Conclusões: A abordagem da Fibrilação Atrial Aguda, com menos de 24 horas de duração, em pacientes sem evidências de disfunção ventricular esquerda (FEVE³ 50%) e com estabilidade hemodinâmica, pode ser feita com propafenona por via oral (600 mg=2
comprimidos, se peso superior ou igual a 70 kg; ou 450 mg=1
comprimido e meio, se peso inferior a 70 kg.) com eficácia e segurança fora do ambiente hospitalar, desde que testada inicialmente
com o paciente internado. Após a conversão ao ritmo sinusal, no
caso de recorrências freqüentes de FA, a propafenona e o sotalol são
fármacos de escolha inicial na prevenção, especialmente nos pacientes sem evidências de cardiopatia estrutural importante.
Francisco Darrieux
8
Evidências Científicas
Fibilação atrial e miocardiopatia
hipertrófica: o que é preciso saber?
A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é um fator
de risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial
(FA). A FA, tanto paroxística como crônica, é a taquiarritmia supraventricular mais freqüente na MCH,
ocorrendo em 10 a 25% dos casos. Os principais
fatores associados à sua ocorrência são idade, classe
funcional (NYHA), hipertrofia severa e difusa do
ventrículo esquerdo, regurgitação mitral e tamanho
do átrio esquerdo. Por outro lado, a presença e o
grau de obstrução da via de saída não é fator de
risco para presença de FA. Além da influência de
alterações hemodinâmicas, existe a hipótese de haver
uma mutação genética especificamente ligada à
cardiomiopatia que culminaria com a miopatia atrial
intrínseca que, combinada com a fragmentação da
atividade elétrica atrial e retardo da condução intraatrial do impulso levaria à FA.
De forma prospectiva, o valor prognóstico da
FA foi avaliado em duas coortes americana e italiana, com 107 pacientes com MCH. A incidência
de acidente vascular encefálico foi oito vezes maior
no grupo de pacientes com FA, independentemente se crônica ou paroxística. FA foi associada à
piora da classe funcional e a um aumento significativo da mortalidade relacionada à MCH, principalmente quando a arritmia ocorre antes dos 50
anos e em pacientes com obstrução na via de
saída do ventrículo esquerdo (gradiente e” 30
mmHg). O aumento da mortalidade ocorreu em
função de mortalidade por acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca, não tendo havido
aumento significativo na incidência de morte súbita.
O desfecho combinado mortalidade, piora da classe
funcional e acidente vascular encefálico teve maior
incidência nos pacientes com fibrilação crônica em
relação ao grupo fibrilação paroxística.
Não há estudos específicos avaliando tratamento
da FA em pacientes com MCH. Pacientes que apresentam piora clínica devem ser submetidos à cardioversão química ou elétrica. Nos pacientes em que se
consegue reversão para ritmo sinusal, deve-se considerar o uso de amiodarona para prevenção da recorrência de FA, embora não tenha sido testada especificamente com este objetivo no contexto de MCH.
Outras alternativas de tratamento como a ablação de
veias pulmonares e a cirurgia de Maze podem ser
consideradas em pacientes refratários, embora a
experiência em pacientes com MCH ainda seja pequena. Kilicaslan e colaboradores apresentaram
recentemente os resultados da ablação das veias
pulmonares para tratamento de 27 pacientes com
MCH e FA refratários ao uso de drogas antiarrítmicas.
Em seguimento médio de 341 dias, 13 (48%) pacientes apresentaram recorrência da FA. Destes, 5 se mantiveram em ritmo sinusal com drogas antiarrítmicas, 1
permaneceu com FA e 7 foram submetidos a novo
procedimento de ablação. Entre estes, 5 se mantiveram
em ritmo sinusal. Nesta série, 14% dos pacientes
apresentaram estenose de veias pulmonares de leve a
moderada. Para os pacientes que se mantêm em FA, o
controle da resposta ventricular pode ser obtido com
o uso de beta-bloqueadores e verapamil. Caso não se
consiga o controle adequado da freqüência cardíaca,
deve-se considerar a ablação da junção atrioventricular
e implante de marcapasso definitivo. Em função do
aumento do risco de acidente vascular encefálico, a
anticoagulação está indicada para pacientes com MCH
e FA, tanto paroxística como crônica.
Referências
1. Maron BJ. Hyperthrophic cardiomyopathy. A systematic
review. JAMA 2002;287:1308-1320.
2. Arteaga E, Ianni BM, Fernandes F, Mady C. Benign
outcome in a long-term follow-up of patients with
hypertrophic cardiomyopathy in Brazil. Am Heart J.
2005;149:1099-105.
3. Olivotto I, Cecchi F, Casey AS, Dolara A, Traverse JH,
Maron BJ. Impact of atrial fibrillation on the clinical
course of hyperthrophic cardiomyopathy. Circulation
2001;104:2517-2524.
4. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al. Task Force
on Clinical Expert Consensus Documents. American
College of Cardiology; Committee for Practice
Guidelines. European Society of Cardiology. American
College of Cardiology/European Society of Cardiology
clinical expert consensus document on hyperthrophic
cardiomyopathy. A report of the American College of
Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert
Consensus Documents and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2003;42:1687-713.
5. Kilicaslan F, Verma A, Saad E et al.. Efficacy of catheter
ablation of atrial fibrillation in patients with
hyperthrophic obstructive cardiomyopathy. Heart
Rhythm. 2006;3:275-80.
Maurício Pimentel e
Leandro Zimerman
Síndrome de Brugada: quando indicar
um CDI profilático?
A Síndrome de Brugada (SB) é uma doença
arritmogênica caracterizada por um ECG demonstrando uma elevação do segmento ST nas precordiais direitas (figura), e um elevado risco de morte
súbita por taquicardia ventricular polimórfica e/ou
fibrilação ventricular em pacientes com coração
estruturalmente normal.
Desde a sua descrição como uma entidade
rara por Brugada e cols (J Am Coll Cardiol 1992;
20(6):1391-61), o conhecimento e o diagnóstico
da Síndrome tem evoluído e hoje, em alguns países
do Extremo Oriente é a segunda causa de morte
em adultos jovens, só perdendo para morte por
acidente automobilístico.
As manifestações eletrocardiográficas são
geralmente dinâmicas e por vezes ocultas, podendo
ser desmascaradas através de testes com drogas
antiarrítmicas, â bloqueadores, antidepressivos ou
condições clínicas como hiperpotassemia, hipercalcemia, febre ou ingestão de álcool e cocaína.
Inúmeros trabalhos têm sido publicados nos
últimos anos definindo os aspectos clínicos, genéticos, celulares iônicos e moleculares da Síndrome.
No HU-UFRJ, estudando a evolução clínica, eletrofisiológica e genética de oito famílias com a Síndrome
de Brugada, nós descrevemos uma nova mutação
do gene (Migowsky - tese de doutorado, UFRJ 2006).
Recentemente, tem-se discutido a importância
do implante profilático do cardioversor-desfibrilador
(CDI) em pacientes (P) com alto risco de morte
súbita com a SB. Dois trabalhos foram publicados
em 2007 abordando esse tema. No primeiro trabalho, Sarkozy e cols (Eur Heart J 2007; 28(3):
333-44) estudaram retrospectivamente 47 P. com
idade média de 44 anos que foram submetidos a
implante de CDI profilático. Todos os P foram considerados de alto risco por terem síncope (26 P),
história familiar de morte súbita (26 P) e ECG tipo I
espontâneo (23 P). Em um acompanhamento médio de quatro anos, 7 P (15%) receberam choques
apropriados. No segundo, Probst e cols (Circulation
2007 17; 115:1970-2) acompanharam a evolução
de 30 crianças com idade inferior a 16 anos
(média de 8+ 4). Em um
acompanhamento médio
de três anos, 3 P (10%)
tiveram fibrilação ventricular sendo que em dois
houve reversão pelo CDI e um teve morte súbita,
este não tinha CDI implantado. Todos os 3 P eram
sintomáticos (síncope prévia) e tinham espontaneamente ECG típico. A síncope foi precipitada
por febre em 5 crianças, demonstrando ser uma
das principais causas de síncope em crianças com
SB. Esses estudos corroboram a teoria dos irmãos Brugada que pacientes de alto risco com
SB (ECG típico espontâneo, síncope prévia, história familiar de morte súbita e indução de arritmias
ventriculares pelo estudo eletrofisiológico) devam
receber um cardioversor-desfibrilador implantável.
Jacob Atié
9
Evidências Científicas
Ressincronização cardíaca: qual a
melhor forma de estimulação?
A história da estimulação cardíaca artificial no tratamento da insuficiência cardíaca
(IC) começa com o ajuste do sincronismo atrioventricular. O refluxo mitral diastólico resultante de um tempo diastólico curto associado
ao bloqueio atrioventricular de primeiro grau
foi o fundamento inicial para a utilização de
marcapassos bicamerais com objetivo de aumentar o tempo diastólico, reduzir a regurgitação mitral e aumentar o débito cardíaco 1.
Nesse sentido, os trabalhos iniciais que demonstraram efeitos hemodinâmicos imediatos
promissores, com o ajuste de programação
do intervalo AV do marcapasso atrioventricular, não tiveram seus efeitos comprovados
em ensaios clínicos e a atenção passou a ser
dada ao sincronismo interventricular2. O ajuste
do intervalo AV passou a ter importância no
contexto da ressincronização ventricular com
sistemas de estimulação mais complexos
átrio-biventriculares e biatrial-biventricular.
Muito se tem evoluído no entendimento
da seleção de pacientes e identificação de
preditores de resposta. Atualmente, já temos
informações suficientes relativas à técnica,
hoje chamada de ressincronização cardíaca,
quanto à melhora de qualidade de vida e redução de mortalidade por IC e morte súbita. A
identificação correta de preditores clínicos,
eletrocardiográficos e mecânicos de resposta,
com ênfase agora no sincronismo intra-ventricular, tem sido a chave para os resultados
encontrados. Contudo, a melhor modalidade
de estimulação é ainda uma questão 3.
Aurichio e colaboradores propuseram que
a estimulação da parede lateral do ventrículo
esquerdo teria a mesma ou superior eficácia
que a estimulação biventricular. Baseado em
resultados hemodinâmicos agudos favoráveis,
foi realizado o estudo PATH-CHF II, onde, com
desenho de cross-over simples-cego, a
estimulação do ventrículo esquerdo demonstrou melhora da qualidade de vida, limiar anaeróbico e capacidade no teste de caminhada de 6 minutos 4. Apesar de não serem
“desfechos duros” a importância de tais informações residem na perspectiva de simplificar
e reduzir os custos da terapia, disponibilizando geradores bicamerais ( átrio-ventrículo
esquerdo) ao invés de dispositivos multissítio
para a ressincronização cardíaca. Outro assunto muito discutido é a questão da forma de
estimulação biventricular, considerando que
10
os dispositivos atuais dispõem de recursos
de programação do intervalo VV, permitindo
a estimulação simultânea ou seqüencial dos
ventrículos. Este tem sido um recurso utilizado, inclusive, na otimização dos pacientes
não respondedores, com resultados variáveis
na literatura.
Recentemente foi publicado um estudo
que acrescenta informações importantes a essa
questão. Decrease-HF é o primeiro estudo randomizado que avaliou um grande número de
pacientes com técnicas diferentes de ressincronização5. Nesse estudo, 306 pacientes com
critérios clássicos para ressincronização
foram randomizados para tratamento com
estimulação biventricular simultânea, seqüencial ou estimulação apenas do VE. Os volumes
do VE assim como a função sistólica e diastólica foram analisados ao ecocardiograma durante a randomização e após 3 e 6 meses. O
intervalo AV foi programado conforme o algoritmo “Expert Easy”, disponível nos dispositivos CONTAK RENEWAL 2 e EASYTRAK 2 da
Guidant, que leva em consideração a posição
do eletrodo, o QRS e a duração do intervalo
AV intrínsecos. Utilizando-se esse algoritmo,
o intervalo AV médio foi de 97 ms nos 3 grupos. O intervalo VV no grupo randomizado
para estimulação seqüencial foi programado
com a estimulação do VE precedendo o VD
em 20 a 80 ms de acordo com um protocolo
pré-estabelecido. Ao final de 6 meses, os 3
grupos tiveram melhora equivalente da fração
de ejeção e volume sistólico. A redução dos
volumes sistólico final foi maior no grupo de
estimulação simultânea sendo que 40% desses pacientes tiveram redução maior que 25%,
enquanto que nos grupos com estimulação
seqüencial e VE isolado esses números foram
de 24% e 20% respectivamente (p=0,001).
Quanto à redução da insuficiência mitral, esta
só foi evidenciada em 6 meses nos grupos
com estimulação biventricular. Os autores concluem que os 3 modos de estimulação resultam em melhora da função do VE ao ecocardiograma, mas o modo com estimulação
simultânea dos ventrículos foi superior aos
outros na redução da cavidade ventricular. Este
é o maior estudo randomizado até o momento
comparando várias estratégias de ressincronização. Apesar de não ter um tamanho amostral suficiente para determinar a superioridade
da estimulação seqüencial sobre a estimulação
simultânea, os efeitos sobre a remodelação reversa sugerem ser esta a estratégia melhor.
A terapia de ressincronização cardíaca tem o seu papel definido
no tratamento da IC devido aos efeitos demonstrados em ensaios clínicos com redução
de mortalidade, internações, melhora de qualidade de vida e remodelamento reverso. Os
estudos que consagraram esses efeitos o fizeram com a utilização de dispositivos átriobiventriculares sem ajuste no intervalo VV.
Apesar da expectativa quanto a modalidades
alternativas de estimulação e da disponibilidade de programação seqüencial, o estudo
Decrease-HF vem apenas corroborar o papel
da estimulação simultânea biventricular como
o padrão ouro na estratégia de ressincronização cardíaca.
REFERÊNCIAS:
1. Hochleitner et al. Long-term efficacy of dual-chamber
pacing in the treatment of end-stage idiopathic
dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1992;
70(15):1320-1325.
2. Auricchio A, Klein H. Dual-chamber pacing in dilated
cardiomyopathy: insufficient size, heterogeneous
population and inappropriate end point may lead to
erroneous conclusions. J Am Coll Cardiol. 1996;
27(6):1548-1549.
3. Burkhardt D, Wilkoft B. Interventional Electrophysiology and Cardiac Resynchronization Therapy.
Delivering Electrical Therapies for Heart Failure.
Circulation. 2007;115:2208-2220.
4. Aurichio et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart
failure patients stratified by severity of conduction
delay. J Am Coll Cardiol. 2003; 42:2109-2116.
5. Rajni K Rao et al. Reduced Ventriular Volumes and
Improved Systolic Function With Cardiac Resynchronzation Therapy. A randomized trial comparing
simultaneous ventricular pacing, sequential
biventricular pacing, and left pacing. Circulation.
2007;115:2136-2144.
Alexsandro Fagundes
Evidências Científicas
Sensores para resposta de freqüência dos
marcapassos: o que o clínico deve saber?
A estimulação cardíaca artificial com os marcapassos cardíacos incorpora cada vez mais tecnologia em seus circuitos buscando propiciar conforto e bem estar aos pacientes, além de sua função primordial de manter o ritmo e a freqüência
cardíaca adequada.
Um exemplo desta tecnologia são os “sensores” que visam adequar a freqüência cardíaca de
acordo com as necessidades metabólicas dos pacientes que estão relacionadas com as atividades
físicas do cotidiano.
O sensor mais utilizado no mundo, e também
em nosso meio atualmente, é o acelerômetro, que
é relacionado à atividade corporal do paciente,
ou seja, se o paciente se movimenta ocorre a
transmissão de energia em forma de vibração para
um circuito específico do sensor do marcapasso,
o qual transforma de acordo com o nível da vibração, em um aumento da freqüência de
12
estimulação durante atividade física que pode ser
benéfica para certo grupo de pacientes.
A programação do sensor está mais freqüentemente indicada em pacientes com disfunção do
nó sinusal, para a correção de uma resposta cronotrópica inadequada, ou em ritmo de fibrilação
atrial com alto grau de bloqueio atrioventricular.
O sensor é programado pelo médico basicamente em quatro itens:
1-freqüência mínima de estimulação e máxima do sensor;
2-o limiar de sensibilidade do sensor que
pode ser mais ou menos sensível para sentir a
movimentação corporal do paciente;
3-o tempo de aceleração entre freqüência
mínima e máxima de estimulação;
4-o tempo de desaceleração entre a freqüência máxima e mínima de estimulação.
A escolha destes quatro parâmetros é feita
individualmente de acordo com os itens a seguir:
- idade do paciente;
- função miocárdica;
- cardiopatia de base;
- nível de atividade física do paciente;
- resposta clínica de
melhora da capacidade física e bem estar do paciente.
Em resumo, o clínico pode sugerir sempre
para o especialista, a programação do sensor do
marcapasso para corrigir uma incompetência cronotrópica e assim poder melhorar a capacidade
funcional de seu paciente, principalmente nos
portadores de disfunção sinusal.
Paulo T. J. Medeiros
Evidências Científicas
O Holter na estratificação de risco
de morte súbita cardíaca: o que sabemos?
O termo morte súbita cardíaca (MSC) tem sido
usado para descrever a parada do coração com o
cessar de suas funções, ocorrendo ou não ressuscitação ou reversão espontânea. Na vasta maioria dos
pacientes com MSC, uma cardiopatia de base está
presente, mas as alterações finais que participam da
gênese da arritmia que leva ao colapso cardíaco e
morte são variáveis. A identificação do paciente sob
risco de MSC e a dos fatores precipitantes da arritmia
fatal representa um desafio. O exato mecanismo em
um paciente específico é geralmente impossível de
ser estabelecido, pois excepcionalmente a MSC é
observada de perto. Quando os fenômenos arrítmicos
são registrados, seja em uma Unidade Coronariana,
pelo Holter de 24h, em gravadores de eventos ou
pelo registro de ECG de um cardiodesfibrilador implantável, a taquicardia ventricular (TV) ou a fibrilação
ventricular (FV) estão presentes na maioria dos casos,
já que raramente uma bradiarrritmia é responsável
pela MSC.
A identificação do paciente sob risco de MSC e
dos fatores precipitantes da arritmia fatal representa
um desafio e o Holter de 24h pode oferecer informações relevantes nessa busca. São quatro os grupos
de pacientes que mais se beneficiam do método, seja
pela detecção das arritmias, pela análise da variabilidade da FC ou ainda pelo registro de modificações
de ST/T/QT sugestivas de dispersão da repolarização
ventricular.
1- Pós-infarto agudo do miocárdio (IAM)
a- Detecção de arritmias
O sobrevivente do IAM tem um risco aumentado de MSC, mais alto no primeiro ano, em torno de
5%. Não existe nenhum método isolado ou a outros
combinado que tenha alto valor preditivo positivo
(VPP) na identificação desse pequeno número de
pessoas. O encontro de extra-sístoles ventriculares
(EV) freqüentes (>10/h) e polimórficas ou episódios
de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) no
Holter de 24h, sabidamente associado a maior mortalidade no pós-IAM, confere um VPP de apenas 5 a
15% para MSC. Se associar o encontro desses mesmos elementos do Holter a indivíduos com fração de
ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) baixa, o VPP
para MSC se eleva a cifras de 15 a 34%. Na era pósreperfusão, tem sido observado que a incidência e a
importância prognóstica dos episódios de TVNS no
pós-IAM são aparentemente menores que em décadas passadas (GISSI-2) 1. Além disso, a TVNS é muito
pouco reprodutível em pacientes quando esses episódios forem infreqüentes. Desta forma, há uma
tendência em se recomendar a realização do Holter
de 24h periodicamente (1 a 2 vezes ao ano) apenas
em pacientes na fase pós-IAM com FEVE entre 30 e
40%. Caso arritmias ventriculares complexas sejam
encontradas, prossegue-se a estratificação de risco
pelo estudo eletrofisiológico (EEF) 2. Em infartados
assintomáticos e com FEVE >40%, o Holter pode
não estar recomendado, pois arritmias fatais nesse
grupo são bastante raras. Pacientes com seqüela de
IAM com FEVE < 30 % (critério do MADIT II) ou com
cardiopatia isquêmica, FEVE < 35 %, classe funcional
II ou III (critérios do SCD-HEFT), por outro lado, não
necessitam de estratificação, pois está indicada a prevenção primária da MSC com cardiodesfibrilador implantável (CDI), uma vez que a amiodarona se mostrou menos eficaz nessa prevenção 3. As Diretrizes da
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
(SOCESP) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
indicam como classe I a realização do Holter de 24h
em pacientes no pós-IAM com disfunção de VE,
sem especificar o seu grau 4.
b- Variabilidade da freqüência cardíaca (VFC)
A VFC é relacionada com o balanço entre as
atividades autonômicas simpática e parassimpática.
A redução da VFC no paciente com seqüela de IAM
pode ser devida a redução da atividade vagal ou ao
aumento do tono simpático e ambas situações propiciam arritmias ventriculares. A VFC pode ser detectada pelo Holter de 24h, sendo um preditor independente de MSC no pós-IAM, porém seu baixo VPP
para esse desfecho faz com que a análise desse
parâmetro não seja recomendada como rotina pelas
sociedades internacionais 5,6.
c- Alternância ou microalternância de T (AT)
A alternância de T é a variação da duração ou do
perfil da repolarização ventricular, batimento a batimento, de forma alternada, sendo considerada como
estreitamente ligada a instabilidade elétrica do miocárdio. Embora sua importância tenha sido referida
há mais de 100 anos, é considerada atualmente um
dos mais fortes marcadores de risco para MSC. Por
meio de programas de computação desenvolvidos
para esse fim, é possível detectar e quantificar a
microalternância de T no decorrer das 24h de gravação de Holter e em momentos mais sensíveis do
dia: maior FC, maiores desnivelamentos de ST,
primeiros períodos da vigília matutina, etc.
d- Isquemia silenciosa
É a isquemia desacompanhada de sintomas no
momento em que ocorre, traduzindo por uma manifestação comum da coronariopatia. Relaciona-se com
aumento do risco de eventos coronarianos e morte
cardíaca, súbita inclusive, tanto nos indivíduos assintomáticos e sem história de coronariopatia como naqueles com angina estável, instável ou já na fase pósIAM. É possível que isso se deva à progressiva fibrose
e desenvolvimento de disfunção ventricular pelos
repetidos episódios isquêmicos. Além disso,
episódios mais prolongados de isquemia silenciosa
poderiam desencadear arritmias ventriculares graves,
principalmente na presença de um substrato elétrico
preexistente. O Holter de 24h é apontado como
método fundamental tanto na detecção desses
episódios isquêmicos no decorrer das 24h como
também na avaliação de eficácia terapêutica. No
entanto, outras causas de modificações transitórias
de ST/T (hiperventilação, hipertensão arterial,
modificações posturais, influências autonômicas ou
eletrolíticas, oscilações de níveis plasmáticos de fármacos, etc), assim como a grande variabilidade na
freqüência e duração dos episódios isquêmicos em
diferentes dias torna a aferição de risco de MSC por
esse método bastante complexo. Segundo as diretrizes da SOCESP-SBC vigentes a respeito, constitui
classe I a indicação do método para detecção de
alterações de ST/T para prever riscos apenas em
indivíduos com angina instável e classe II nos coronariopatas assintomáticos, principalmente se já tiveram IAM.
2- Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva
(ICC)
Pacientes com ICC causada por qualquer tipo
de cardiopatia ou pela cardiomiopatia dilatada
idiopática geralmente apresentam arritmias ventriculares freqüentes e complexas e têm alto risco de
MSC. No entanto, apesar de o Holter de 24h oferecer
benefícios ao identificar essas arritmias, assim como
as alterações de VFC nessa população, o VPP para
eventos fatais é baixo em ambos parâmetros.
Também aqui as diretrizes internacionais classificam
como IIb sua indicação 5,6.
3- Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica
(CMH)
A MSC é um evento comum na CMH, mas a
exata relação entre as arritmias ventriculares e a VFC
detectadas pelo Holter ainda envolve discussões. Embora, partindo da premissa de que as informações
oferecidas pelo Holter tenham valor do ponto de
vista prognóstico, não existe comprovação de que o
tratamento das arritmias detectadas melhore a curva
de sobrevida. Em função disso, a recomendação do
método pelas diretrizes internacionais nessa circunstância é classificada como IIb. Pelas Diretrizes da
SOCESP-SBC, situa-se como classe I 4.
4- Pacientes chagásicos com FEVE baixa
As arritmias ventriculares complexas são marcadores de risco de MSC em chagásicos crônicos e
disfunção ventricular, fato não bem estabelecido naqueles com FEVE normal. Por esse motivo, a indicação do Holter de 24h está na classe I em termos de
recomendação pelas diretrizes da SOCESP- SBC apenas nos primeiros.
Outros grupos de situações mais raras devem
ser citados, como aqueles de indivíduos com patologias associadas a coração estruturalmente normal.
Em pacientes com suspeita de síndrome do QT longo congênito ou adquirido e da síndrome de Brugada,
o Holter de 24h oferece benefícios como instrumento de diagnóstico dessas situações que, por si só,
conferem alto risco de MSC.
Maria Helena B. Pereira
REFERÊNCIAS
1. Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG, et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular
arrhythmia after acute myocardial infartion in the
thrombolytic era. GISSI-2 results. Circulation 1993;
87:312
2. Podrid, PJ and Ganz, LI. Risk stratification for arrhythmic death after acute myocardial infartion
Acessar em : www.uptodate.com/physicians/specialities.asp
3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an
implantable cardioverter-defibrillator for congestive
heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225.
4. Sosa EA, Terzt R; Gruppi C, Brito FS et al. Consenso
SOCESP-SBC sobre eletrocardiografia pelo Sistema
Holter . Arq Bras Cardiol 1995;65: 447.
5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/
AHA guidelines for the management of patients with
ST elevation myocardial infarction. Acessar em:
www.acc.org/qualityandscience/clinical/
statements.htm
6. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al.
Task force on sudden cardiac death of European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22:1374.
13
Discutindo casos de Holter
Discussão do caso no site da SOBRAC www.sobrac.org
1) Traçado de Holter Basal
Indentificação: LAS, fem, 19 anos, 57 kg, 1,69 m
QP: “palpitações taquicárdicas freqüentes”
HMA: Há aproximadamente 2 meses apresenta palpitação
freqüente (todos os dias), permanecendo muito tempo com
a sensação de “coração acelerado”. Refere estar ansiosa.
Tem notado que ultimamente o sintoma permanece mais
tempo durante o dia.
EXAME FÍSICO: PA110X70 mmHg,
sem alterações significativas
ECG consultório: normal
Exames laboratoriais: normais
(sem anemia; função tireoideana normal)
ECOCARDIOGRAMA: normal
2) Traçado de Holter durante “palpitação”
Com base nos traçados apresentados, seu diagnóstico é ?
a) Taquicardia atrial
b) Taquicardia por dupla via nodal, forma comum
c) Taquicardia por via anômala
d) Flutter atrial 2:1
e) Os traçados 2 e 3 correspondem a taquicardia distintas
f) Taquicardia por dupla via nodal, forma incomum
Na análise deste Holter, onde estarão as melhores
informações para o diagnóstico final da taquicardia
supraventricular (TSV)?
a) Análise do gráfico de freqüência cardíaca das 24 horas.
b) Análise das extra-sístoles supraventriculares isoladas.
c) Análise do início do(s) episódio(s) de TSV.
d) Análise do final do(s) episódio(s) da TSV.
e) Análise dos padrões morfológicos durante a(s) TSV(s).
f) Tempo de duração da(s) TSV.
g) Comparação minuciosa da morfologia do complexo QRS
em ritmo sinusal e durante a TSV.
h) Somente os traçados apresentados, já são suficientes
para o diagnóstico.
Fábio Sândoli de Brito, José Luiz Cassiolato e
João Pimenta
3) Traçado de Holter durante “palpitação”
Informe Publicitário
PROPAGANDAVICTORY–SOBRAC–ABRIL/2007
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serviços de Análise de Holter Online, atendendo agora países da
América Latina.
Depois do sucesso obtido no Brasil, levando os benefícios da
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espanhol. A meta é, até meados de 2009, fincar a bandeira da Holteronline em cada um dos países da América Latina, estabelecendo
uma imensa rede de comunicação, para diminuir as desigualdades e
democratizar esses recursos a médicos dos mais longínquos pontos
do continente.
Esta novidade começa a ser implementada logo após a Holteronline ter dado outro importante passo no seu constante aprimoramento, com a incorporação de médicos eletrofisiologistas ao seu
grupo de médicos analistas, que oferecem suporte ao usuário através
dos endereços “[email protected]” e “[email protected]”, dando mais segurança aos médicos não especialistas.
IRSPLUS: PROMOVENDO O RITMO INTRÍNSECO SEM
PREJUDICAR A FUNÇÃO HEMODINÂMICA
Estudos recentes têm demonstrado que a estimulação ventricular
desnecessária pode causar efeitos adversos como FA, IC e AVC. A supressão fisiológica da estimulação ventricular (Vp) é usualmente realizada
pelo prolongamento da estimulação do intervalo AV. Com um intervalo
AV de até 270 ms, a manutenção da condução intrínseca está geralmente
associada com uma melhora na situação hemodinâmica. Por outro lado
intervalos AV muito prolongados representam uma estabelecida indicação para marcapasso, pois pioram a condição hemodinâmica e podem
levar a regurgitação mitral, decréscimo do tempo de enchimento ventricular,
perda da condução AV 1:1 e uma redução do débito cardíaco.
Consequentemente, a melhor solução (mais fisiológica) é encontrar
um balanceamento entre estimulação ventricular necessária com intervalo AV ótimo e evitar um bloqueio de ramo esquerdo artificial, inibindo a
estimulação quando desnecessária.
A função IRS PLUS ( Intrinsic Rhythm Support) da BIOTRONIK atende
esta demanda através de um pacote de Histereses AV (Histerese AV,
Histerese AV Exploratória e Histerese AV Repetitiva) que promovem a
condução intrínseca, sem prejudicar a função hemodinâmica. Este
algoritmo está implementado em todos os marcapassos e CDIs atuais da
BIOTRONIK.
Com todos esses avanços, a Holteronline mantém-se na vanguarda
da Telemedicina e firma-se, cada vez mais, como uma empresa preocupada em levar até os médicos, em qualquer lugar em que estejam, o
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