- Associação Paulista de Medicina

Editorial
Saúde suplementar no Brasil:
para onde vamos?
Jorge Carlos Machado-CuriI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII, Benoit Jacques BibasIII
A Associação Paulista de Medicina (APM) é uma entidade
do terceiro setor, sem fins lucrativos e de utilidade pública,
que representa médicos do estado de São Paulo na capital e interior. Seus principais objetivos são aprimorar o conhecimento técnico-científico de seus associados, promover educação
médica continuada e defesa profissional. Entre as bandeiras
de lutas políticas em que a APM está envolvida, representando a classe médica, estão: abertura indiscriminada de escolas
de medicina, implantação da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, remuneração no Sistema
Único de Saúde e a relação dos médicos com as operadoras de
planos de saúde.1
Estima-se que o Brasil tenha hoje aproximadamente 45,5
milhões de indivíduos beneficiários de planos de assistência
médica, com ou sem odontologia.2 Em 2000, 18,1% da população possuía algum plano de saúde.2,3 Nos últimos 10 anos,
o crescimento de beneficiários de planos privados de assistência médica no Brasil foi superior ao crescimento populacional,
elevando a taxa de cobertura em cerca de 23,4%.2,3 O total de
receita das operadoras de planos de saúde em 2009 foi de mais
de 68 bilhões de reais.4
Apesar do crescimento financeiro vertiginoso do setor, a tabela de pagamento para os médicos segue, em 90% dos casos,
os valores estabelecidos em 1992. Os médicos recebem, em
média, entre R$ 30,00 e R$ 40,00 por consulta. Mas, descontados impostos e custos, sobram apenas, em média, R$ 5,53.
A relação entre as operadoras de planos de saúde e os médicos
atingiu níveis alarmantes. Por todo o país pode-se observar movimentos de descredenciamento em massa dos planos de saúde
e reivindicações por melhores honorários e reajustes.
Em 2010, em conjunto com o Instituto Datafolha, a APM
realizou pesquisa com médicos do estado de São Paulo, visando
conhecer a opinião sobre a atuação dos planos ou seguros de
saúde. Os resultados são preocupantes e expõem a complicada
situação da saúde suplementar no Brasil. Foram realizadas 403
entrevistas finais no estado de São Paulo, sendo 200 na capital
e 203 no interior (cidades do interior e outras cidades da região
metropolitana). Em uma escala de 0 a 10, os médicos paulistas
atribuíram nota 4,7 para os planos ou seguros de saúde no Brasil. Considerando apenas os planos com os quais tiveram algum
relacionamento nos últimos cinco anos, a avaliação é similar à
média atribuída aos planos de modo geral: nota média de 5,1 em
escala de 0 a 10.
Em relação à percepção sobre a interferência dos planos ou
seguros de saúde na autonomia técnica do médico, cerca de 9
em cada 10 entrevistados afirmou que há interferência sobre a
autonomia do médico. 52% afirmam que esta prática é comum
a todos, ou à maioria dos planos. Em uma escala de 0 a 10, o
médico atribui nota 6,0 para o grau de interferência dos planos.
Para cerca de 3 em cada 10 médicos, glosar procedimentos ou
medidas terapêuticas é o tipo de interferência que mais afeta a
autonomia médica.
Não há dúvida de que os planos e seguros de saúde tiveram
grande importância no desenvolvimento do sistema de saúde
suplementar no país. No entanto, os anos de falta de regulamentação e reajustes salariais tornam conflituosa a relação médicos-operadoras de planos de saúde. No meio dessa disputa,
encontra-se a população, que sofre com o descredenciamento
de profissionais especialistas, atraso em marcação de consultas
e exames e substituição constante de seus médicos. É preciso
organização e discussão urgente das partes interessadas em encontrar uma solução adequada, tanto médicos como empresas, tendo como objetivo principal beneficiar a população. Um
novo modelo de gestão deve ser proposto.
I
Presidente da Associação Paulista de Medicina (APM).
Diretor científico-adjunto da Associação Paulista de Medicina (APM) e editor das revistas São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care e Diagnóstico & Tratamento.
III
Assessor da Presidência da Associação Paulista de Medicina (APM).
II
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Saúde suplementar no Brasil: para onde vamos?
REFERÊNCIAS
INFORMAÇÕES:
1. Associação Paulista de Medicina. A entidade hoje. Disponível em http://
http://www.apm.org.br/aberto/institucional_interna.aspx?id=336.
Acessado em 2011 (6 abr).
2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados
gerais. Beneficiários de planos privados de saúde, por cobertura assistencial
(Brasil – 2003-2010). Disponível em http://www.ans.gov.br/index.php/
materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais. Acessado em 2011
(25 mar).
3. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Dados eletrônicos. Rio de Janeiro; 2006. Disponível em: http://www.
ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/ANS_
informacoes/2010_ans_informacao.pdf. Acessado em 2011 (25 mar).
4. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados
e indicadores do setor. Disponível em http://www.ans.gov.br/index.php/
materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor.
Acessado em 201 (25 mar).
Endereço para correspondência:
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
Instituto do Coração (InCor)
Secretaria do Serviço de Cirurgia Torácia — bloco II — 2o andar — sala 9
Cerqueira César — São Paulo (SP) — Brasil
CEP 05403-000
Tel. (+55 11) 3069-5248
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 24 de março de 2011
Data da última modificação: 4 de abril de 2011
Data de aceitação: 6 de abril de 2011
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Artigo original
Avaliação dos planos de saúde
no estado de São Paulo
Jorge Carlos Machado-CuriI, Tomás Patricio Smith-HowardII, Jarbas SimasIII, Marcos Eurípedes
PimentaIV, Paulo Manuel Pêgo-FernandesV, Benoit Jacques BibasVI, Florisval MeinãoVII
Associação Paulista de Medicina (APM)
INTRODUÇÃO
O mercado de planos de saúde começou a se desenvolver
no Brasil nas décadas de 40 e 50, quando empresas do setor
público reverteram recursos próprios e de seus empregados
para financiar ações de assistência à saúde. A partir dos anos
50, começaram a surgir organizações de assistência à saúde destinadas, exclusivamente, aos funcionários estaduais desprotegidos pela Previdência Social. Mas foi na década de 60 que os
denominados convênios médicos entre empresas empregadoras
e empresas médicas (cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo), mediados pela Previdência Social, estimularam,
decisivamente, o processo empresarial da medicina.1
O mercado foi se expandindo e, em 1988, a Constituição
Federal, além de estabelecer a atribuição do estado de assegurar o direito à saúde dos cidadãos pela criação de um sistema
nacional de saúde, garantiu o setor de assistência médico-hospitalar, permitindo a oferta de serviços de assistência à saúde
pela iniciativa privada, sob o controle do estado.1 No entanto, até a promulgação da Lei 9.656/98,2 que definiu as regras
para o funcionamento do setor de saúde suplementar, o estado
brasileiro não dispunha dos instrumentos necessários para a regulação do ramo de planos privados de assistência à saúde, já
organizado e funcionando há décadas no país.1
A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
pela Medida Provisória 2.012-2, de 30 de dezembro de 1999,2
e, posteriormente, pela Lei 9.961/00,2 resultou da exigência da
sociedade para a necessidade de se regular o setor.
OBJETIVO
Foi realizado estudo em conjunto pela Associação Paulista
de Medicina (APM) e o Instituto de Pesquisas Datafolha, com
o objetivo de conhecer a opinião dos médicos do estado de São
Paulo sobre a atuação dos planos ou seguros de saúde.
MÉTODOS
Foi realizada pesquisa quantitativa pelo Instituto Datafolha, no período de 23 de junho a 18 de agosto de 2010, com
abordagem telefônica dos entrevistados, mediante aplicação de
questionário estruturado com cerca de 15 minutos de duração.
A seleção dos respondentes foi aleatória, com base em cadastro
de médicos fornecido pelo Conselho Federal de Medicina. A
checagem foi simultânea e também posterior à coleta de dados,
e cobriu cerca de 30% do material de cada pesquisador.
Foram entrevistados médicos do estado de São Paulo, cadastrados pelo Conselho Federal de Medicina, credenciados
ou conveniados a no mínimo três planos ou seguros de saúde
(atualmente e/ou nos últimos cinco anos). Foram realizadas 403
entrevistas finais no Estado de São Paulo, sendo 200 na capital
e 203 no interior (cidades do interior e outras cidades da região metropolitana). Para composição do total do estado, houve
ponderação com base na participação de cada segmento (40%
capital, 60% interior). A margem de erro máxima, para mais ou
para menos, considerando um nível de confiança de 95% é de
cinco pontos percentuais para o total da amostra e sete pontos
percentuais para os segmentos capital e interior.
Além de avaliar o funcionamento dos planos de saúde de
maneira geral, os profissionais médicos responderam perguntas específicas sobre os planos de saúde. Todas essas respostas
foram espontâneas, ou seja, sem opções de resposta previamente apresentadas ao entrevistado. Em cada pergunta, o entrevistado apontava até três planos, hierarquizando as respostas em
primeiro, segundo e terceiro lugar. As respostas sempre foram
relacionadas aos planos com os quais o entrevistado trabalha
ou trabalhou nos últimos cinco anos. As questões foram as
seguintes:
1. Planos que mais glosam procedimentos ou medidas terapêuticas;
I
Presidente da Associação Paulista de Medicina (APM).
Diretor de Defesa Profissional da Associação Paulista de Medicina (APM).
III
Diretor de Defesa Profissional adjunto da Associação Paulista de Medicina (APM).
IV
Consultor em Saúde Suplementar do Departamento de Defesa Profissional da Associação Paulista de Medicina (APM).
V
Diretor Científico adjunto da Associação Paulista de Medicina (APM).
VI
Assessor da Presidência da Associação Paulista de Medicina (APM).
VII o
1 vice-presidente da Associação Paulista de Medicina (APM).
II
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Avaliação dos planos de saúde no estado de São Paulo
Ataques à autonomia dos médicos, interferência na relação
com os pacientes, pressões para redução de internações, de exames e outros procedimentos são as constatações desta pesquisa
do Instituto Datafolha a pedido da APM, sobre a opinião dos
profissionais de medicina do Estado de São Paulo a respeito
da atuação das operadoras e seguradoras de saúde. Tirando-se
como base uma escala de 0 a 10, o médico paulista atribui nota
4,7 para os planos ou seguros saúde no Brasil, com equilíbrio
entre capital (4,6) e interior (4,8). Considerando apenas as empresas com as quais têm ou tiveram algum relacionamento nos
últimos cinco anos, a avaliação é similar: nota média de 5,1.
Tão grave quanto a opinião dos médicos do estado de São
Paulo sobre as operadoras de planos de saúde é a qualidade do
atendimento que está sendo oferecido à população. Insatisfeitos
com a baixa remuneração, ausência de reajuste dos honorários
médicos e constantes interferências sobre a prática médica, um
grande número de profissionais está se descredenciando dos
planos de saúde. Isso leva a uma quebra na relação médicopaciente e piora considerável no atendimento. Além disso, o
número de especialistas credenciados é cada vez menor, o que
faz com que haja atrasos e demora na marcação de consultas,
com consequente prejuízo à população atendida.
Recentemente foi publicada a Súmula Normativa número 16,
que veda às operadoras de planos privados de assistência à saúde adotar e/ou utilizar mecanismos de regulação baseados meramente em parâmetros estatísticos de produtividade, os quais
implicam inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços de saúde, sob pena de
incorrerem em infração na forma de multa de R$ 35.000,00.6,7
Se medidas como esta não forem aplicadas urgentemente, e seriamente fiscalizadas, haverá prejuízo real ao atendimento qualificado no contexto dos planos de saúde. Mais ainda, no futuro
próximo, pode significar a inviabilidade do serviço.
CONCLUSÃO
É necessária uma revisão ampla e urgente da regulamentação dos planos de saúde em nosso país, isto é, da Lei 9.656, e
a proposta de um novo modelo de gestão, que seja adequado e
salutar para o médico, a operadora do plano de saúde, e principalmente para a população.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Adequação de planos antigos. Histórico da regulação. Disponível em: http://
www.ans.gov.br/portal/site/_destaque/artigo_complementar_11375.asp.
Acessado em 2011 (12 abr).
2. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos
Jurídicos. Lei no 9.656, de 3 de Junho de 1998. Dispõe sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde. Disponível em http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm. Acessado em 2011 (12 abr).
3. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados
gerais. Beneficiários de planos privados de saúde, por cobertura assistencial
(Brasil 2003-2010). Disponível em http://www.ans.gov.br/index.php/materiaispara-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais. Acessado em 2011 (12 abr).
4. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Publicações ANS. ANS Informação. Síntese anual dos dados sobre
beneficiários, operadoras e planos de saúde. Disponível em: http://www.
ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/ANS_
informacoes/2010_ans_informacao.pdf. Acessado em 2011 (12 abr).
5. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados
e indicadores do setor. Disponível em http://www.ans.gov.br/index.php/
materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor.
Acessado em 2011 (12 abr).
6. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Súmula
Normativa no 16, de 12 de abril de 2011. Disponível em http://www.ans.gov.
br/modules/mod_legislacao/exibir/texto_lei.php?id=1712. Acessado em
2011 (28 abr).
7. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS
publica entendimento sobre limitação de pedidos de exames. Disponível em
http://www.ans.gov.br/index.php/a-ans/sala-de-noticias-ans/a-ans/542ans-pub. Acessado em 2011 (28 abr).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Jorge Carlos Machado-Curi
Associação Paulista de Medicina
Av. Brigadeiro Luis Antônio, 278
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01318-901
Tel. (11) 3188-4200/3188-4300
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 24 de março de 2011
Data da última modificação: 17 de abril de 2011
Data de aprovação: 3 de maio de 2011
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Jorge Carlos Machado-Curi | Tomás Patricio Smith-Howard | Jarbas Simas | Marcos Eurípedes Pimenta | Paulo Manuel Pêgo-Fernandes | Benoit Jacques Bibas | Florisval Meinão
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PALAVRAS-CHAVE:
Planos de pré-pagamento em saúde.
Seguro saúde.
Saúde.
Saúde suplementar.
Satisfação dos consumidores.
RESUMO
Contexto e objetivo: A relação médicos-operadoras de planos de saúde é conflituosa. O objetivo deste estudo foi
avaliar a opinião dos médicos do estado de São Paulo sobre a atuação dos planos ou seguros de saúde.
Tipo de estudo local: Pesquisa quantitativa, encomendada pela Associação Paulista de Medicina (APM).
Métodos: Foram entrevistados médicos do estado de São Paulo, cadastrados pelo Conselho Federal de Medicina,
credenciados ou conveniados a no mínimo três planos ou seguros de saúde. Foram realizadas 403 entrevistas finais no estado
de São Paulo, sendo 200 na capital e 203 no interior (cidades do interior e outras cidades da região metropolitana).
Resultados: Em uma escala de 0 a 10, os médicos paulistas atribuíram nota 4,7 para os planos ou seguros de saúde no
Brasil. Considerando apenas os planos com os quais tiveram algum relacionamento nos últimos cinco anos, avaliação é
similar à média atribuída aos planos de modo geral: nota média de 5,1 em escala de 0 a 10. Em relação à percepção sobre
a interferência dos planos ou seguros de saúde na autonomia técnica do médico, cerca de 9 em cada 10 entrevistados
afirmou que há interferência sobre a autonomia do médico.
Discussão: O médico paulista está extremamente descontente com a atuação das operadoras de planos de saúde.
Remuneração abaixo da média, ausência de reajuste de honorários e interferências excessivas e constantes na prática
médica tornam a relação médicos-operadoras crítica.
Conclusões: É necessária a revisão urgente da regulamentação dos planos de saúde no Brasil.
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Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos
diminuíram significantemente no grupo experimental e no
controle de modo semelhante.4 Esse resultado torna difícil
qualquer interpretação sem pensar em um erro sistemático.
O fato de o efeito das cápsulas de berinjela e do placebo ter
sido igual mostra uma efetividade zero da berinjela, todavia o
fato de ambos terem diminuído o colesterol total e frações é
inusitado. Talvez uma amostra maior, com um tempo maior
de acompanhamento pudesse mostrar outros resultados.
Um estudo experimental em coelhos foi realizado em Campinas, São Paulo, com o objetivo de estudar o efeito do suco da
berinjela sobre os lipídios plasmáticos, o colesterol tecidual, a
peroxidação lipídica das LDL (lipoproteínas de baixa densidade) nativas, oxidadas e da parede arterial. Os coelhos foram separados em grupos controle (GC), hipercolesterolêmico (GH)
e berinjela (GB), (n = 10) e observados por 30 dias. Ao GB
administrou-se suco de berinjela nos últimos 15 dias do experimento. O peso dos animais foi menor no GB em relação ao GC
e GH (P < 0,05). O colesterol total plasmático, as LDL e os triglicérides, que se elevaram no GH, reduziram-se em 19%, 29%
e 38%, respectivamente no GB (P < 0,05). O colesterol tecidual
foi menor no GB (50%) em relação ao GH (P < 0,05). Nos animais do GB ocorreu redução significante do teor de MDA nas
LDL nativas (56%) e oxidadas (22%), assim como na parede
arterial (30%) (P < 0,05). Nesse estudo experimental, o suco de
berinjela administrado a coelhos hipercolesterolêmicos reduziu
significantemente o peso corpóreo, o colesterol total, as LDL
plasmáticas, os triglicérides, o colesterol tecidual, a peroxidação
lipídica das LDL nativas, oxidadas e da parede arterial.5
Um estudo aberto foi realizado em 19 voluntários para verificar a influência da berinjela com suco de laranja no perfil
lipídico. Após três semanas, os níveis séricos dos lipídios e do
fibrinogênio não foram modificados.6
Estudos clínicos não experimentais, de preferência randomizados e duplo-cegos são necessários, com tamanho de amostra
calculado e tempo de acompanhamento mais longo para verificar a efetividade e segurança da administração de berinjela. Devido à incerteza dos dados até aqui presentes, qualquer
intervenção em uma prevenção secundária estaria eticamente
descartada, porém em uma prevenção primária em pessoas sem
grandes fatores de risco poderia ser viabilizada.
115
Em conclusão, não há, até o presente momento, dados científicos que comprovem a efetividade e a segurança da berinjela
no tratamento isolado das dislipidemias.
REFERÊNCIAS
1. Kritchevsky D, Tepper SA, Story JA. Influence of an eggplant (Solanum
melongena) preparation on cholesterol metabolism in rats). Exp Pathol
(Jena). 1975;10(3-4):180-3.
2. Guimarães PR, Galvão AM, Batista CM, et al. Eggplant (Solanum melongena)
infusion has a modest and transitory effect on hypercholesterolemic
subjects. Braz J Med Biol Res. 2000;33(9):1027-36.
3. Botelho FV, Enéas LR, Cesar GC, et al. Effects of eggplant (Solanum
melongena) on the atherogenesis and oxidative stress in LDL receptor knock
out mice (LDLR(-/-)). Food Chem Toxicol. 2004;42(8):1259-67.
4. Silva GE, Takahashi MH, Eik Filho W, et al. Ausência de efeito hipolipemiante
da Solanum melongena L. (berinjela) em pacientes hiperlipidêmicos
[Absence of hypolipidemic effect of Solanum melongena L. (eggplant)
on hyperlipidemic patients]. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(3):
368-73.
5. Jorge PA, Neyra LC, Osaki RM, de Almeida E, Brogagnolo N. Efeito da berinjela
sobre os lípides plasmáticos, a peroxidação lipídica e a reversão da disfunção
endotelial na hipercolesterolemia experimental [Effect of eggplant on plasma
lipid levels, lipidic peroxidation and reversion of endothelial dysfunction
in experimental hypercholesterolemia]. Arq Bras Cardiol. 1998;70(2):
87-91.
6. Kakuda CM, Aoki L, Ferrari MA, Lotierzo PH, Caramelli B. Influence of an
eggplant and orange juice on lipids and fibrinogen. Atherosclerosis.
1997;134:325.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hernani Pinto de Lemos Júnior
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 24 de maio de 2011
Data da última modificação: 24 de maio de 2011
Data de aceitação: 1 de junho de 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):114-6.
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Berinjela
PALAVRAS-CHAVE:
Solanum melongena.
Anticolesterêmicos.
Triglicerídeos.
Dislipidemias.
Lipoproteínas LDL.
RESUMO
Introdução: A berinjela é largamente utilizada pelos pacientes para diminuir os níveis aumentados de lipídeos no
sangue mesmo sem a orientação médica formal.
Objetivo: Procurar evidências que nos deem subsídios para uma indicação precisa do uso da berinjela no tratamento
das dislipidemias.
Métodos: Pelo grau de evidência procuramos estudos inicialmente na Colaboração Cochrane e, após, nas bases Medline,
Lilacs, PubMed, procurando evidenciar os estudos com melhor qualidade metodológica.
Resultados: Relatamos três estudos experimentais sendo que dois deles não mostraram evidências da efetividade
e segurança da suplementação de berinjela no tratamento das dislipidemias; o terceiro demonstrou que a berinjela
diminui o peso e reduz significantemente as dislipidemias. Relatamos três estudos clínicos não randomizados em
humanos e nenhum deles foi favorável ao uso da berinjela no tratamento das dislipidemias.
Conclusão: A berinjela não pode ser utilizada como monoterapia no tratamento das dislipidemias porque a indicação
para seu uso carece de evidências.
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POEMs: Patients-oriented evidence that matters
As doses recomendadas de paracetamol são
seguras para crianças?
Autores da tradução:
I
Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld LevitesII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa)
QUESTÃO CLÍNICA
Doses terapêuticas de paracetamol podem causar lesões no
fígado de crianças?
RESUMO
Hepatoxicidade após o uso de doses normais de paracetamol
é muito rara. Apesar do uso disseminado — na média 8 milhões
de crianças nos Estados Unidos tomam paracetamol toda semana — os casos de lesão de fígado são poucos e não existem nos
estudos clínicos.1
DESENHO DO ESTUDO
Revisão sistemática.
FINANCIAMENTO
Não financiado ou autofinanciado.
DESCRIÇÃO
Para responder esta questão, os pesquisadores analisaram em
vários bancos de dados, incluindo a Cochrane, ensaios clínicos
ou relatos de casos que avaliaram lesões de fígado em crianças
que receberam doses normais de paracetamol (75 mg/kg/dia
ou menos até 4 g/dia) nas últimas 24 horas. Exceto pelos relatos de caso, os estudos não estavam observando especificamente as lesões de fígado, mas estavam avaliando o uso terapêutico
e monitorizando a função hepática. Os dados foram estudados de maneira independente por dois pesquisadores e depois
comparados. Eles avaliaram os resultados de 62 estudos que
envolveram 32.414 crianças. Nenhum desses estudos relatou
crianças com sinais ou sintomas de doença no fígado, uso de
antídoto devido à intoxicação com paracetamol, transplante
ou morte. Elevações maiores ou menores de enzimas hepáticas
foram descritas em 10 crianças (0,031%), enquanto os maiores
valores de transaminases atingiram 600 IU/L. Dos 22 relatos
de casos de casos envolvendo lesões no fígado, somente 9 mostram relação com o paracetamol classificada como “provável”.
COMENTÁRIOS
O paracetamol é uma medicação usada em larga escala pelos
médicos de diversas especialidades. Muitas informações verdadeiras sobre a toxicidade e a pequena janela terapêutica acabam
induzindo os colegas a terem “medo” de dar a medicação na
dose adequada.
Esta revisão sistemática tira as nuvens nebulosas do caminho
e incentivam os colegas a utilizarem o paracetamol na dose adequada quando necessário.
REFERÊNCIA
1. Lavonas EJ, Reynolds KM, Dart RC. Therapeutic acetaminophen is not
associated with liver injury in children: a systematic review. Pediatrics.
2010;126(6):e1430-44.
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor
científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico diretor de família e diretor da Sociedade
Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Diagn Tratamento. 2011;16(3):117-8.
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POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Níveis aumentados de bilirrubina estão associados
com risco reduzido de doença pulmonar e
mortalidade
Autores da tradução:
I
Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld LevitesII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa)
QUESTÃO CLÍNICA
Existe uma relação entre níveis de bilirrubina sérica e doença
respiratória?
RESUMO
Níveis aumentados de bilirrubina (acima de 2,34 mg/dL
para homens e 1,75 mg/dL para mulheres) estão associados
com uma redução de risco de doença respiratória e mortalidade
geral por todas as causas.1
DESENHO DO ESTUDO
Coorte prospectiva.
FINANCIAMENTO
Governamental.
CASUÍSTICA
Estudo populacional no Reino Unido (United Kingdom
Health Improvement Network) envolvendo mais de 7 milhões
de pacientes oriundos de clínicas gerais.
DESCRIÇÃO
A bilirrubina pode ser citoprotetora por causa dos efeitos
antioxidante, anti-inflamatório e antiproliferativo. Os investigadores analisaram dados do sistema de saúde inglês (United
Kingdom Health Improvement Network) incluindo prontuários de mais de 7 milhões de pacientes provenientes de consultórios de clínicos gerais. Este banco de dados colhido prospectivamente continha informações sobre diagnósticos, intervenções,
sintomas, referências, prescrições e variáveis de saúde. Foram
escolhidos pacientes com mais de 20 anos com ao menos um
resultado de exame de bilirrubina que no mesmo dia colheram
exames de hemograma e enzimas hepáticas. Indivíduos com en-
zimas hepáticas, hemograma ou história de hemólise ou doença
hepatobiliar foram excluídos. Múltiplas análises foram feitas
para controlar potenciais causas de confusão e viés (exemplos:
tabagismo e níveis de poluição do ar) de doenças respiratórias
incluindo doença pulmonar obstrutiva (DPOC), câncer de
pulmão e morte. Um total de 504.206 pacientes foi incluído.
O acompanhamento ocorreu em 90% dos pacientes por mais
de 20 anos (média = oito anos). A média de bilirrubina foi de
0,64 mg/dL nos homens e 0,55 mg/dL nas mulheres. Para cada
0,1 mg/dL aumento de bilirrubina, a incidência de câncer de
pulmão diminuiu 8% nos homens e 11% nas mulheres. De
maneira similar, para cada 0,1 mg/dL de aumento de bilirrubina, níveis de risco para DPOC e de mortalidade diminuem 6%
e 3%, respectivamente, para mulheres e homens. A associação
continua significante mesmo após controle por subgrupos de
doenças, comorbidades, prescrições, níveis de poluição, níveis
de lipídio sérico e tabagismo.
COMENTÁRIO
Apesar de mostrar somente uma possível associação entre
bilirrubina e diminuição de doenças respiratórias e mortalidade
geral, o estudo potencializa o conceito protetor da bilirrubina.
Assim, mais informações devem surgir para colocarmos estas
informações de alguma maneira na nossa prática.
REFERÊNCIA
1. Horsfall LJ, Rait G, Walters K, et al. Serum bilirubin and risk of respiratory
disease and death. JAMA. 2011;305(7):691-7.
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor
científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Diagn Tratamento. 2011;16(3):119-20.
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Linguagens
Abreviaturas
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
As abreviaturas fazem parte da comunicação e são utilizadas
na linguagem médica cotidiana, no jargão técnico propriamente
dito e também na redação científica. Em cada uma dessas circunstâncias, o contexto do seu emprego modula o objetivo, o
significado, o alcance e as consequências do uso das abreviaturas empregadas a serviço da comunicação. Examinaremos
alguns deles.
Uso compassivo – às vezes, há termos fortes que fazem parte
da comunicação operacional de profissionais de saúde, precisam ser mencionados, mas não podem ser compartilhados em
determinado contexto. Às vezes isso ocorre porque não há clareza suficiente sobre o fato que se quer comunicar, ou porque
as condições de momento não são apropriadas e a informação
que se comunica demandaria preparo para ser informada, sob
pena de efeitos colaterais danosos, ou reclamaria outro tipo de
circunstância. Nesses casos, o uso de abreviaturas poderia ser
entendido como um respeitoso cuidado.
Ambiguidade de significados – foi estudado em outro país
o uso de abreviaturas em anotações médicas com a finalidade de
passagem de plantão.1 Os autores verificaram que o número de
abreviaturas empregado foi grande (n = 221) e foram utilizadas
em média 91 abreviaturas por passagem de plantão de cerca de
32 pacientes. Comparadas com duas referências de dicionários
médicos, entre 14% e 20% das abreviaturas usadas eram padronizadas. O uso de abreviaturas com significados alternativos, portanto passíveis de interpretação ambígua, foi grande. Quando as
anotações foram apresentadas para profissionais de saúde de outra especialidade, o índice de acerto variou de 63% a 31%. Entre
profissionais da mesma especialidade, em nenhum houve 100%
de acerto, que variou de 94% a 56%. Os autores concluíram ser
necessária padronização das abreviaturas.
No mesmo fascículo da revista que publicou o artigo acima
comentado, foi escrito interessante editorial no qual foi feita referência a abreviaturas perigosas,2 de tal forma que a proibição
de certas abreviaturas foi recomendada com o objetivo de segurança. O uso de abreviaturas também enfrentou ambiguidades
de interpretação em leituras por meios eletrônicos.3
Por outro lado, há áreas de conhecimento tão novas, de
tal modo que a nomenclatura e as abreviações ficaram tam-
bém difíceis e foram chamadas por uma autora de “selva
linguística”.4
Normatização – periódicos científicos procuram seguir
normas para o uso de abreviaturas, como por exemplo, os
Uniform Requirements of Manuscripts submitted do Biomedical Journals.5 Muitas delas são oficiais, como por exemplo,
as unidades de medida. Outras foram criadas em razão do
uso repetido tanto em textos técnicos como em textos não
técnicos. Abreviaturas inventadas por autores têm sido desaconselhadas.6
Preguiça – pelo menos um autor caracterizou as abreviações
como manifestação de escrita preguiçosa, de tal modo que confunde a leitura ou a torna mais lenta. Uma abreviatura desconhecida ou ambígua impõe ao leitor uma pausa, a procura ativa
pelo significado da abreviatura e o trabalho mental de traduzi-la
para o significado que se aplica ao parágrafo ou texto que está
sendo lido.7 Isto se aplica também quando leitores são membros de bancas examinadoras.
Síntese – pode-se entender que as abreviaturas colaboram
sendo sintéticas. A síntese permitira a ideia de ser linguisticamente econômica, preservando a densidade do seu significado.
Entretanto, nem sempre é o caso. Às vezes, abreviar enunciados
de conceitos complexos, que requerem a sintaxe para expressão,
pode fazer com que o seu real significado não seja percebido,
tanto por profissionais de saúde quanto por pacientes. É de se
indagar quais seriam as consequências terapêuticas de terminologia denominada “abreviada” nesta circunstância – poderia ser
uma abreviatura da terapêutica?
Economia de espaço – a pretensa economia de espaço às
vezes é tomada como uma razão quase obrigatória do uso das
abreviaturas. Entretanto, não é conveniente a redução do espaço
à custa da clareza.
Economia de tempo – a economia de tempo, particularmente em anotações clínicas, é uma variável que estimula e
consagra o uso de abreviaturas. A necessidade de interpretação
de algumas abreviaturas pode fazer com que o tempo ganho na
escrita seja perdido na transmissão da informação.
Desvalorização – às vezes, abreviaturas podem ser sintéticas
a ponto de atenuarem ou omitirem a complexidade de uma
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
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Abreviaturas
ideia, método ou intervenção, de tal modo que, não sendo percebidos, desvalorizam o processo.
Mal-entendidos – é possível que algumas abreviaturas ou
comentários abreviados possam também ser mal-entendidos
pelos pacientes, de modo a dar origem a preocupações desnecessárias ou infundadas. Seria um efeito colateral do uso das
abreviaturas. Uma história foi-me contada de um paciente que
ficou muito embaraçado quando soube que a proposta do tratamento indicado era uma hemilaringectomia, abreviada para
o seu prefixo.
Marcador – às vezes tem-se a impressão de que, caso não se
recorra ao uso de abreviaturas, a linguagem não seja científica,
como se a conotação “científica” de um texto fosse indicada
pela presença de abreviaturas.
O mesmo pode ser dito para a criação de acrônimos. Alguns
acrônimos são muito citados na literatura médica. O fato de
se recorrer a um acrônimo pode permitir a hipótese de que a
contribuição será muito citada e satisfará métricas de impacto
da literatura científica.
Acrônimos – os acrônimos tornaram-se comuns para identificar estudos publicados em periódicos científicos ou mesmo
estudos em andamento. Muitos desses acrônimos são repetidos
com frequência por médicos e pesquisadores. De tão repetidos,
muitas interpretações são possíveis: que os acrônimos são obrigatórios, ou se não obrigatórios, algo que muitos fazem, e que
o fato de se ter um acrônimo por si só fará com que os dados
sejam mais dignificados (não bastaria lembrar que os dados são
de pessoas doentes).
Há autores que contestam a necessidade de acrônimos,8
pois, trazendo novos termos para condições corriqueiras, dificultam o entendimento de temas de interesse para o cuidado
de pacientes. Há também uma lista respeitável para acrônimos
sobre normas de publicação.9
Recentemente, um autor comentou que os acrônimos são
tão frequentes que permitem a interpretação de que projetos de pesquisa exigem um nome passível de bom marketing
como acrônimo.10 Bem humorado, o autor propôs o acrônimo
ACRONYM (Alternatives for Circumvention of Restrictions
on Naming BY Trialists of Their Manuscripts). Avaliou também a dificuldade progressiva de se encontrarem bons acrônimos em inglês; há autores que são em geral fontes de acrônimos
em inglês (Shakespeare, Sherlock Holmes) em detrimento de
outros que não têm sido fontes de acrônimos (Joyce).
Finalizando estes breves comentários, ainda que não abreviados, reiteramos que o uso de abreviaturas no âmbito da prática
médica pode ser enriquecido com experiências de outros colegas.
REFERÊNCIAS
1. Sheppard JE, Weidner LC, Zakai S, Fountain-Polley S, Williams J. Ambiguous
abbreviations: an audit of abbreviations in paediatric note keeping. Arch Dis
Child. 2008;93(3):204-6.
2. Walsh KE, Gurwitz JH. Medical abbreviations: writing little and communicating
less. Arch Dis Child. 2008;93(10):816-7.
3. Liu H, Aronson AR, Friedman C. A study of abbreviations in MEDLINE
abstracts. Proc AMIA Symp. 2002:464-8.
4. Nordquist L. Physiology education and the linguistic jungle of science. Adv
Physiol Educ. 2008;32(3):173-4.
5. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: writing and editing for
biomedical publications. Disponível em: http://www.icmje.org/. Acessado em
2011 (16 mai).
6. The American Medical Association. American Medical Association manual of
style: a guide for authors and editors. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1998.
7. Knight KL, Ingersoll CD. Optimizing scholarly communication: 30 tips for
writing clearly. J Athl Train. 1996;31(3):209-13.
8. Baue AE. It’s acronymania all over again: with due reference to YB Yogi
Berra. Arch Surg. 2002;137(4):486-9.
9. Vandenbroucke JP. STREGA, STROBE, STARD, SQUIRE, MOOSE, PRISMA,
GNOSIS, TREND, ORION, COREQ, QUOROM, REMARK... and CONSORT: for
whom does the guideline toll? J Clin Epidemiol. 2009;62(6):594-6.
10. Nusbaum NJ. The ACRONYM (Alternatives for Circumvention of Restrictions
on Naming BY Trialists of Their Manuscripts) Report. J Med Humanit.
2009;30(2):131-3.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 3069-5237
Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 10 de maio de 2011
Data da última modificação: 10 de maio de 2011
Data de aceitação: 16 de maio de 2011
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Residência e ensino médico
Oito anos de graduação em Medicina
Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eduardo Garcez LemeII
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Se a pergunta fosse: “Quantos anos deve durar o aprendizado
da Medicina?”, a mais adequada resposta poderia ser “toda a
vida!” No entanto, não se trata disso, mas de qual seria o período mínimo para se formar um profissional que, posteriormente, deverá continuar sua formação. Esta questão merece
várias considerações.
Nos Estados Unidos, até o início do século 20, era possível
conseguir o diploma médico em poucos meses ou em até algumas semanas. No entanto, desde o relatório Flexner1,2 e suas
consequências, com o fechamento de um grande número de
escolas (de 155 para 77),3 o curso foi padronizado em paralelo
ao crescimento qualitativo da medicina norte-americana.
No Brasil, honra seja feita, desde a criação dos primeiros
cursos médicos em 1808, o curso já era padronizado em seis
anos.4 Será este período de seis anos, existente há mais de dois
séculos no Brasil,5 suficiente para se formar, na atualidade,
um médico?
Todas as evidências apontam para uma resposta negativa.
Há algum tempo foi feita uma pesquisa informal entre
os responsáveis pelas diversas disciplinas do curso médico da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com a
seguinte pergunta: “Qual o tempo mínimo que sua disciplina
deveria ter no curso de graduação em Medicina?” A referência é
que a somatória das respostas aproximava-se dos 14 anos!
O fruto desta disparidade entre o tamanho do curso e a
necessidade da formação acaba sendo colhido na necessidade
cada vez mais premente de se estender o curso médico através
de programas de residência médica que acabam acrescentando,
de maneira quase obrigatória, de três a cinco anos ao curso de
graduação. As outras variáveis desta equação perversa em nosso
meio são a total disparidade entre o número de formados a cada
ano e a existência de vagas de residência médica, principalmente
as de boa qualidade.
De fato, a sociedade brasileira vê incorporados, a cada ano,
os egressos de mais de 178 escolas médicas no território nacional, fora os egressos das chamadas “escolas de fronteira”
existentes nos países vizinhos, sem qualquer possibilidade de
controle de qualidade pelo Brasil. É emblemático o número
de escolas existentes em locais como a fronteira boliviana ou
argentina no qual o número de escolas médicas é totalmente
dissociado da realidade local. É o caso, por exemplo, de Santo
Tomé, cidade na fronteira da Argentina com São Borja, no
Brasil, onde a faculdade de medicina, aí colocada por motivos
estratégicos de proximidade com outros países, como a própria mantenedora reconhece, tem entre seus 900 alunos pelo
menos um terço de brasileiros, vindos dos mais diferentes estados do Brasil.6
Como fazer frente a este problema?
Uma proposta, se bem que polêmica, poderia ser deixar de lado
o “faz de conta” e incorporar, de fato, mais anos ao curso médico.
As constantes pressões para criação de novas escolas de medicina, o
aumento progressivo de excedentes para residência médica, o despreparo dos novos formandos poderiam ser minimizados se fossem
aumentados os anos da graduação médica. Por mais utópico e
difícil de ser concretizado nas esferas políticas do ensino superior, em que o mote atual é quantidade de universitários e
não qualidade de ensino, seria uma boa medida adotarmos esta
mudança radical na graduação médica.
O aumento exponencial do conhecimento das ciências médicas torna inviável sob o ponto de vista pedagógico a aquisição
e assimilação cognitiva e as habilidades específicas adquiridas
durante apenas seis anos de curso letivo.
A ideia é que os dois primeiros anos da residência sejam
incorporados à grade da graduação. Com isso, as escolas que
não têm condições de oferecer um hospital que receba todos os seus alunos não conseguiriam sobreviver, ao menos da
forma totalmente artificial e predadora como agora acontece.
Os dois últimos anos da graduação corresponderiam aos dois
anos atuais de residência em clínica geral ou cirurgia. Após a
conclusão do oitavo ano de graduação, o aluno receberia o diploma mais bem preparado para ter uma atuação profissional
e aí sim pleitearia uma vaga nas diversas áreas de especialidades médicas para complementar sua formação. Um período
de oito anos para o curso médico já é adotado nas 126 escolas
norte-americanas e em muitas europeias, se considerarmos os
anos do college.
I
Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor associado, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
II
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Oito anos de graduação em Medicina
Essa possibilidade permitiria separar inicialmente o joio do
trigo em termos de escola médica e evitaria o estresse que ronda
os formandos em medicina da obrigação injusta de um novo
exame para poderem ter acesso a conhecimentos que são evidentemente necessários à sua graduação. É importante ainda
ter presente que essa condição não eliminaria a residência médica, a ser complementada nos anos subsequentes e com mais
possibilidade de se ligar a programas de pós-graduação.
Seria um bem-vindo banho de realidade no ensino médico
brasileiro.
REFERÊNCIAS
1. Camargo OP, Leme LEG. Abraham Flexner, socorro! [Abraham Flexner, help!]
Diagn Tratamento. 2004;9(2):70-1.
2. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. From the
Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin Number
Four, 1910. Bull World Health Organ. 2002;80(7):594-602.
3. Boelen C. A new paradigm for medical schools a century after Flexner’s
report. Bull World Health Organ. 2002;80(7):592-3.
4. Santos FOLC. História geral da medicina brasileira. São Paulo: Hucitec; 1991.
5. Ferreira RA. A medicina no Brasil no século XIX: regulamentação de sua
prática e de seu ensino [The Brazilian medicine during 19th century:
medical practice and teaching regulation]. Rev Méd Minas Gerais.
1999;9(2):83-8.
6. Camargo OP, Leme, LEG. A recertificação do diploma de medicina ou “meu
filho estuda no exterior”. Diagn Tratamento. 2009;14(1):38-9.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar — conj. 33
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 6 de maio de 2011
Data da última modificação: 6 de maio de 2011
Data de aceitação: 17 de maio 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):123-4.
RDTv16n3.indb 124
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Eletrocardiograma
Taquicardia ventricular em paciente com
cardiodesfibrilador implantável
Antonio Américo FriedmannI, Willy Akira Takata NishizawaII, José GrindlerIII,
Carlos Alberto Rodrigues de OliveiraIV, Alfredo José da FonsecaIV
Serviço de Eletrocardiologia da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Um paciente portador de doença de Chagas procurou o
pronto-socorro com queixa de palpitações e choques elétricos (total de seis) nas últimas 36 horas. Dois anos antes havia
sido internado e submetido a uma intervenção cirúrgica para
implantação de dispositivo eletrônico no coração. Como desde então não teve mais sintomas, abandonou o tratamento e
permaneceu assintomático. Acreditava que o abuso de bebida
alcoólica nos últimos tempos estava relacionado com essas manifestações.
O eletrocardiograma (ECG) (Figura 1) mostra, no início,
ritmo sinusal com frequência cardíaca (FC) de 93 bpm. Na
metade do traçado (V1, V2, V3) surge taquicardia com FC 187
Figura 1. Eletrocardiograma com ritmo sinusal e frequência cardíaca (FC) de 93 bpm nas derivações do plano frontal. Nas
precordiais (V1, V2, V3), surge taquicardia com FC 187 bpm. Em seguida (V4, V5, V6), verifica-se que a taquicardia passa a ser
mediada por espículas de marcapasso com FC 195 bpm (função antitaquicardia). Por último (D2 longo), retorna o ritmo sinusal.
I
Livre-docente, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
Médico assistente do Pronto-Socorro de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
Médico supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
IV
Médico assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
II
III
Diagn Tratamento. 2011;16(3):125-7.
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Taquicardia ventricular em paciente com cardiodesfibrilador implantável
bpm. Em seguida (V4, V5, V6) verifica-se que a taquicardia
passa a ser mediada por espículas de marcapasso com FC de
195 bpm. Por último (D2 longo), o ritmo cardíaco volta a ser
sinusal.
No traçado de um minuto da derivação D2 (Figura 2), observa-se melhor a ocorrência de taquicardia ventricular (TV)
paroxística, que desencadeia a função antitaquicardia do cardiodesfibrilador implantável (CDI) e, após quatro tentativas
de estimulação ventricular mais rápida, o dispositivo consegue
reverter a TV ao ritmo sinusal, sem necessidade de disparar
choque elétrico.
Medicado com amiodarona por via venosa, o paciente não
teve mais taquicardias. O último ECG (Figura 3) mostra extrassístoles ventriculares e os distúrbios de condução peculiares
à miocardiopatia da doença de Chagas.
O paciente foi encaminhado ao ambulatório de arritmias e
marcapasso para a revisão de rotina do CDI.
DISCUSSÃO
Os cardioversores-desfibriladores implantáveis são utilizados há três décadas para prevenção de morte cardíaca súbita
por taquicardia e/ou fibrilação ventriculares em pacientes selecionados.
Os CDI modernos são programados para diagnosticar as taquiarritmias ventriculares que necessitam de tratamento elétrico
e têm a capacidade de produzir estimulação ventricular rápida,
acima da frequência da TV (função antitaquicardia) e/ou choque elétrico sincronizado (cardioversão) ou não sincronizado
(desfibrilação). A programação leva em conta diferentes zonas
de frequência cardíaca. Assim, por exemplo, taquicardias ventriculares com FC mais baixas são tratadas com estimulação
antitaquicardia ou cardioversão com baixa carga e as taquiarritmias ventriculares com frequência alta, acima de 200 bpm,
são programadas para choque elétrico com carga elétrica maior
ou desfibrilação. O tratamento pode também ser sequencial,
iniciando com a função de estimulação antitaquicardia e, após
algumas sequências, o choque elétrico.1,2
No caso apresentado, o paciente referia sintomas que sugeriam taquiarritmias ventriculares tratadas com choque elétrico,
mas nenhum deles foi registrado no pronto-socorro porque a
função antitaquicardia do CDI foi eficaz.
No primeiro ECG, a taquicardia reverteu após seis estímulos
rápidos. No segundo foram necessárias quatro sequências de
seis estímulos para reverter a TV.
Após o início da medicação, o paciente não teve mais taquiarritmias.
Figura 2. D2 longo com ritmo sinusal seguido de taquicardia ventricular (TV), que desencadeia a função antitaquicardia do
CDI. Após quatro tentativas de estimulação ventricular mais rápida (1-4), o dispositivo consegue reverter a TV ao ritmo sinusal.
Diagn Tratamento. 2011;16(3):125-7.
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17.10.11 11:48:07
Antonio Américo Friedmann | Willy Akira Takata Nishizawa | José Grindler | Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira | Alfredo José da Fonseca
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Figura 3. Eletrocardiograma com ritmo sinusal, extrassístoles ventriculares, bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional
anterossuperior do ramo esquerdo.
CONCLUSÃO
Considerando a maior frequência da utilização de dispositivos cardíacos implantáveis como marcapassos e desfibriladores,
é importante que o médico clínico esteja familiarizado com
essas novas tecnologias para triar o paciente em situações de
emergência. O caso apresentado é um exemplo de funcionamento normal de CDI, que foi eficaz no tratamento de taquicardias ventriculares potencialmente fatais.
REFERÊNCIAS
1. DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med.
2003;349(19):1836-47.
2. Mateos JCP, Mateos JCP, Mateos EIP, Vargas RNA. Noções básicas
e novos recursos dos marcapassos e desfibriladores de interesse do
cardiologista [Basic knowledge and new resources of pacemakers and
desfibrillators interest of cardiology]. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo.
2004;14(2):202-12.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas da FMUSP
Prédio dos Ambulatórios
Serviço de Eletrocardiologia
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
São Paulo (SP) — CEP 05403-000
Tel. (11) 3069-7146
Fax. (11) 3069-8239
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 2 de maio de 2011
Data da última modificação: 2 de maio de 2011
Data de aceitação: 17 de maio de 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):125-7.
RDTv16n3.indb 127
17.10.11 11:48:11
Flávio José Gosling | Carmita Helena Najjar Abdo
129
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados, utilizando descritores que relacionassem abuso sexual na
infância e pedofilia*
Base de dados
Total de publicações
Publicações selecionadas
10
†
276
4 estudos caso-controle
1 estudo transversal
SciELO
Cochrane Library
Estratégia de busca
((Childhood Abuse, Sexual) OR (Abuso Sexual Infantil) OR
(Maus-tratos Sexuais Infantis)) AND (Pedophilia OR Pedofilia)
((“Childhood Abuse, Sexual [MeSH]”) OR
(Childhood Abuse, Sexual)) AND (Pedophilia OR Pedophilias)
(Childhood Abuse Sexual) AND (Pedophilia OR Pedophilias)
(Childhood Abuse Sexual) AND (Pedophilia OR Pedophilias)
Embase
(Childhood Abuse Sexual) AND (Pedophilia OR Pedophilias)
368
Lilacs
PubMed
3
10
†
†
4 estudos caso-controle
1 estudo transversal
1 relato de caso
*Busca realizada em 09/06/2011; †Nenhuma publicação associou-se ao tema deste artigo.
frequência de reminiscências de abuso ou de uma vivência sexual muito precoce em adultos pedófilos.9-12 Foi aventado que,
mais importante que o abuso, é a precocidade das experiências
sexuais aludidas por esses pacientes.13 Segundo esses mesmos
estudos, o entendimento das peculiaridades do desenvolvimento é fundamental para uma melhor compreensão do quadro.
Pesquisa sobre agressores sexuais concluiu que aqueles com três
ou mais vítimas relatam maior frequência de abuso sexual na
infância quando comparados a agressores com menos vítimas,
demonstrando assim maior gravidade para aqueles com história
de abuso na infância.14
A literatura sinaliza, portanto, estreita relação entre vivência de abuso na infância e desenvolvimento da pedofilia. Resta
saber se a natureza dessa relação é psicológica ou se alterações
biológicas estão envolvidas.
MODIFICAÇÕES NEUROBIOLÓGICAS A PARTIR DA
VIVÊNCIA TRAUMÁTICA
Os estudos se concentram nas alterações do eixo hipotálamohipófise-adrenal, em função da resposta ao estresse.4 Distúrbios
neste funcionamento levam a altas concentrações urinárias de
noradrenalina, adrenalina, cortisol e dopamina. A concentração de cortisol, diante de uma tarefa estressante em vítimas de
transtorno do estresse pós-traumático e de maus tratos na infância, parece ser significativamente mais alta (até 63%) do que
em indivíduos sem esses diagnósticos. Em estudo sobre aspectos neuro-hormonais, foi observado aumento de catecolaminas
séricas (principalmente adrenalina) em pacientes pedófilos.15
Algumas pesquisas recentes ressaltam a importância da noção da alostase, termo utilizado para descrever processos adaptativos ativos (mantenedores da estabilidade do organismo).16
Desta feita, quando a resposta a um trauma é excessiva ou ineficiente, o organismo desenvolve uma carga alostática. Os efeitos
moleculares e neurobiológicos associados ao abuso podem ser
exemplos de respostas alostáticas, as quais podem ser significativas em indivíduo em desenvolvimento e ainda vulnerável,
como a criança.
Os estudos que relacionam alterações estruturais do cérebro e abuso sexual evidenciam, por exemplo, modificações no
tamanho do hipocampo, nos volumes cerebral, intracraniano,
dos ventrículos laterais ou do córtex pré-frontal e cingular
anterior.4 Menor tamanho intracraniano e cerebral foi observado em vítimas de abuso na infância quando comparadas
ao grupo controle, sendo sugerido que essa alteração estaria
intimamente ligada à precocidade e à duração da exposição
ao trauma.17 Também foi evidenciado que a violência na infância modifica profundamente o desenvolvimento cerebral,
especialmente o sistema límbico.18 Especificamente em pedófilos ocorrem alterações na amígdala e nas estruturas correlatas.19 Essa linha de pesquisa poderá ser útil na compreensão
da gênese biológica do quadro pedofílico. Alterações do lobo
temporal foram identificadas com maior frequência em parafílicos (sobretudo em pedófilos).20 Também foi relatada a
coexistência de um quadro de pedofilia e história de tumor
periorbitário.21 Por sua vez, ressonância magnética funcional
mostrou aumento da ativação na área orbitofrontal direita em
pedófilos, o que corrobora a ideia de comprometimento predominante do lado direito do cérebro entre os parafílicos.22
Foram também identificadas diminuição do volume da massa
cinzenta do núcleo estriado ventral, do córtex orbitofrontal
e do cerebelo, indicando associação entre anormalidades do
córtex frontoestriatal e do cerebelo.23 Ainda em estudos de
neuroimagem funcional, foi encontrada reduzida ativação do
hipotálamo e do córtex lateral pré-frontal durante a estimulação visual.24
Exames de ressonância magnética mostraram diminuição
do volume da amígdala em mulheres que passaram por experiência de abuso na infância e que desenvolveram doenças psiquiátricas posteriores (tais como transtorno de personalidade
borderline).25 Também foi encontrada associação entre história
de abuso sexual na infância e alterações no desenvolvimento
da personalidade.26 Assim, as consequências neurobiológicas
podem estar diretamente relacionadas ao desenvolvimento de
quadros psicopatológicos posteriores.
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Abuso sexual na infância e desenvolvimento da pedofilia: revisão narrativa da literatura
Uma pesquisa comparou um grupo de molestadores pedófilos e molestadores não pedófilos e detectou diferenças no
perfil cognitivo desses dois grupos. Os autores acreditam que,
por meio de estudos neuropsicológicos, será possível explicar as
diferenças entre os tipos de abusadores de crianças.27 Recente
revisão de literatura concluiu que mais estudos que utilizem
avaliação neuropsicológica são necessários, cujos achados possam integrar fatores neuroquímicos, estruturais, genéticos e
psiquiátricos para elucidação das consequências do trauma na
infância.28 Os autores reforçam, ainda, a necessidade de pesquisa em nosso meio, o que permite privilegiar aspectos culturais
locais.
CONCLUSÃO
Atualmente são desenvolvidas pesquisas que buscam sistematizar achados neurobiológicos decorrentes da experiência de
abuso sexual na infância, além daqueles relacionados ao desenvolvimento de algum tipo de parafilia, mais especificamente, a
pedofilia. As associações entre história de abuso sexual e pedofilia parecem, desse modo, possuir correlações biológicas, além
dos aspectos psicológicos que envolvem a questão do abuso. É
provável que alterações neuroanatômicas e funcionais a partir
da vivência abusiva possam estar relacionadas à perpetuação de
uma vivência de abuso sexual. Desse modo, o comportamento do abusador não seria somente uma mera repetição do que
viveu, mas reflexo de danos maiores sofridos a partir do abuso.
Embora essa abordagem aumente a complexidade da questão
do abuso, oferece uma possibilidade para a prevenção. O grande desafio é conseguir alinhar todas as áreas de investigação:
biológica, genética, de neuroimagem, neuroquímica, psiquiatria e psicologia.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Flávio José Gosling
Rua Dr. Bacelar, 368 — cj. 12
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Fontes de fomento: Nenhuma
Conflito de interesse: Nenhum
Data de entrada: 2 de maio de 2011
Dara da última modificação: 13 de junho de 2011
Data de aceitação: 4 de julho de 2011
PALAVRAS-CHAVE:
Maus-tratos sexuais infantis.
Neurobiologia.
Pedofilia.
Desenvolvimento infantil.
Psicopatologia.
RESUMO
O abuso sexual na infância pode acarretar várias consequências: desde danos psicológicos até alterações funcionais
e mudanças na estrutura anatômica cerebral. Pode contribuir para a instalação de quadros psicopatológicos na idade
adulta, como é o caso da pedofilia. Com o avanço da neurobiologia, novos estudos vêm sendo propostos no sentido
de identificação das alterações biológicas e do desenvolvimento de psicopatologia a partir da vivência do trauma.
Alterações neurobiológicas consequentes à vivência de abuso sexual podem estar relacionadas ao desenvolvimento da
pedofilia. A literatura mostra pontos em comum dessas situações, o que pode ajudar no esclarecimento da gênese dessa
parafilia, bem como propor medidas de prevenção. Os trabalhos reforçam a necessidade de integração de várias áreas
de investigação e de mais estudos nessa direção.
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ser levados em consideração eram o estadiamento clínico, o
valor do antígeno prostático específico (PSA) inicial e o escore de Gleason.1
Já na metade da década de 90, um grupo de Seattle6 publicou os primeiros trabalhos com a demonstração dos resultados
clínicos após longo período de acompanhamento dos pacientes
que foram submetidos à braquiterapia de próstata com curvas
de sobrevida global comparáveis com as outras modalidades de
tratamentos (teleterapia e prostatectomia radical). A partir de
então, a braquiterapia transperineal guiada pelo ultrassom passou a ser uma das opções a ser oferecida como terapêutica ao
câncer de próstata localizado de baixo risco.1
Consagrada na América do Norte e Europa, a braquiterapia
transperineal foi realizada pela primeira vez no Brasil em 1998
na cidade do Rio de Janeiro. Logo em seguida, outros serviços
na cidade de São Paulo (Hospital Sírio-Libanês, Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Hospital
A. C. Camargo, Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho, Hospital
Israelita Albert Einstein), Campinas e Curitiba começaram a
desenvolver e implementar a técnica onde se destacam até os
dias de hoje.7
A realidade é que, no Brasil, apesar de o câncer de próstata
ser um dos tipos de tumor mais frequente em homens, com
número estimado para 2010 de 52.350 casos novos (risco estimado de 54 casos novos a cada 100 mil homens),8 a braquiterapia de próstata é uma terapêutica totalmente subutilizada.
Isso se deve, principalmente, a ínfima disponibilidade estrutural e pessoal em termos de saúde pública. Ou seja, são poucos
os serviços que detêm o conhecimento e capacitação técnicacientífica e estrutural para realizar o procedimento. Ademais,
apesar do recente reajuste, a tabela de valores de reembolso do
Sistema Único de Saúde (SUS) é muito aquém das expectativas e custos necessários para implementação de um serviço
capacitado para esse fim.
A braquiterapia de próstata é uma arma terapêutica tão
importante como a cirurgia e a radioterapia externa e sua difusão poderia auxiliar na otimização do tempo da terapêutica
visto que o tratamento é realizado em curta duração, com
baixas taxas de morbidades, pequeno período de internação
hospitalar e índices satisfatórios de cura.1 Além disso, o seu
emprego pode também ser uma promissora proposta para
auxiliar na superação dos problemas sociais como a falta de
disponibilidade de serviços e equipamentos de radioterapia,
diminuindo as filas de espera em serviços públicos de atendimento que, hoje, corresponde à assustadora marca de 100
mil pessoas.9
Dessa forma, a braquiterapia de próstata é um tipo de tratamento consagrado, eficaz, com baixa morbidade e que de-
133
veria ter seu real espaço no contexto nacional sendo sempre
oferecida como opção aos pacientes com câncer de próstata
de baixo risco.
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Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 10 de janeiro de 2011
Data da última modificação: 13 de janeiro de 2011
Data de aceitação: 10 de março de 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):132-3.
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Gustavo Nader Marta | Samir Abdallah Hanna | João Luis Fernandes da Silva | Heloisa de Andrade Carvalho
ção intestinal e fibrose. Em geral, quanto maior a dose por fração de radioterapia, maior a probabilidade de ocorrerem efeitos
tardios.17
Existem, basicamente, duas formas de radioterapia:
• Teleterapia (tele, do latim “a uma distância”), conhecida
como radioterapia externa, é realizada com uso de aceleradores lineares ou aparelhos de Cobalto. Nessa técnica, existe
uma distância física entre o paciente e a fonte da radiação.
• Braquiterapia (brachys, do grego “em contato”), onde geralmente usam-se fontes de radiação em contato direto com
os tecidos a serem irradiados. Nessas duas formas de radioterapia, o que acontece é a formação de fótons. O que os
diferencia é a sua origem, ou seja, produzido por meio de um
acelerador linear (raios X) ou por decaimento do núcleo de
um isótopo instável (raios gama).
No contexto oncológico, a radioterapia tem papel na abordagem terapêutica dos pacientes com diagnóstico de câncer de
cabeça e pescoço localizado e localmente avançado. Para lesões
iniciais, os resultados são comparáveis àqueles obtidos com a
cirurgia. Em muitos sítios, como a orofaringe e laringe,18 radioterapia produz melhores resultados funcionais e, muitas vezes, é
preferível à cirurgia.19 Para lesões mais avançadas, a radioterapia
é frequentemente utilizada como terapia adjuvante pós-operatória20 ou em combinação com quimioterapia (radioquimioterapia concomitante) para o tratamento definitivo.21,22
Importante ressaltar que, nas últimas duas décadas, houve
grande progresso na radioterapia dos tumores de cabeça e pescoço, seja nas indicações e no manejo de toxicidades, seja nas
técnicas utilizadas para o tratamento.
No final dos anos 90, várias instituições passaram a estudar
alterações no fracionamento da radioterapia em câncer de cabeça
e pescoço, tirando proveito do benefício clínico hipotético dessa
estratégia nesse tipo de neoplasia, já que suas células se comportariam como de resposta tardia, permitindo mais efetividade dos
tratamentos com fracionamento alterado. De fato, os ganhos foram inferidos com estudos randomizados, às custas de incremento na toxicidade, e isso ganha importância no cenário atual, onde
a intensificação dos tratamentos sistêmicos passa a competir pela
alta toxicidade, com reflexos na qualidade de vida dos pacientes.
Como maior expoente do ganho tecnológico e sua implicação na prática clínica para a radioterapia, o uso dos sistemas
de planejamento tridimensional e a técnica de modulação da
intensidade do feixe (Intensity-Modulated Radiotion Therapy, IMRT) possibilitaram maior concentração da radiação
nos alvos a serem tratados, diminuindo sobremaneira a dose
em tecidos normais adjacentes, consequentemente permitindo maior efetividade e menor toxicidade no tratamento.23,24
Tecnicamente, a utilização do IMRT tornou-se viável pelo surgimento de aceleradores lineares equipados com colimadores
multilâminas e pelo grande incremento nos softwares, permitindo tratamentos capazes de entregar simultaneamente doses
135
diferentes, além de proteger taticamente as estruturas sadias
próximas ao tumor, como as parótidas e a medula espinal, no
caso dos tumores de cabeça e pescoço.
De maneira geral, os resultados em longo prazo dos tratamentos combinados para câncer de cabeça e pescoço são
satisfatórios. Entretanto, durante todo o curso do tratamento
desses pacientes, complicações podem surgir com variável potencial de gravidade. Devido à localização anatômica dos órgãos vitais da fala, deglutição e respiração, os efeitos colaterais
devem ser amplamente discutidos com os pacientes antes da
instauração da terapia.
As principais reações agudas que podem ocorrer durante o
curso da radioterapia são: mucosite, odinofagia, disfagia, esofagite, disfonia, xerostomia, alteração do paladar, radiodermite,
infecções (broncopneumonia aspirativa e infecções orais) e perda
de peso. Acometem a maioria dos pacientes e geralmente são autolimitadas em função de serem consequentes à perda de células
do parênquima dos tecidos de proliferação rápida que, com o
passar do tempo, são substituídas por novas células saudáveis e
funcionais.25 Quando ocorre acometimento de elementos do estroma ou tecidos de sustentação, o dano tende a se cronificar. Os
principais efeitos colaterais tardios são xerostomia, osteorradionecrose, fibrose, ototoxicidade e disfunção tireiodeana.17
Cuidados clínicos multiprofissionais antes, durante e depois
do tratamento fazem-se, portanto, fundamentais e imprescindíveis para minimizar os efeitos colaterais do tratamento. Avaliação odontológica por profissional especializado, cuidados com a
higiene oral, orientação nutricional e medicação sintomática fazem parte dos cuidados gerais desses pacientes. Avaliação por fonoaudiólogo e fisioterapeuta são indispensáveis no planejamento
da reabilitação, com orientações específicas para cada caso.
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E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 30 de maio de 2011
Data da última modificação: 30 de maio de 2011
Data de aceitação: 14 de junho de 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):134-6.
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Carta ao editor
Como as ligas acadêmicas podem contribuir
para a formação médica?
Pedro Tadao Hamamoto FilhoI
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp)
Prezado Editor,
É bem-vinda a discussão sobre ligas acadêmicas no contexto
da formação do estudante de Medicina. Em todo o país constata-se um fenômeno de criação e proliferação de ligas acadêmicas.1 Curiosamente, o início do crescimento das ligas coincidiu com o início de grande reformas curriculares nas escolas
médicas. Com um impacto possivelmente significativo sobre a
formação médica, esse processo, até recentemente, vinha sendo
contemplado sem reflexões e críticas adequadas.
A intensificação da abertura de ligas acadêmicas deve suscitar reflexões acerca de como está a estruturação e o desenvolvimento curricular nas escolas médicas e suas relações com
o mundo de trabalho. As proporções que o tema vem galgando têm se refletido no comportamento dos estudantes e nas
consequências acarretadas à formação médica. Diante disso,
impõe-se chamar a atenção das escolas médicas para essa atividade estudantil.2
Há inúmeros benefícios quando da participação de estudantes em ligas acadêmicas, como a aproximação com a prática médica, a possibilidade de o estudante sanar a necessidade
psíquica de ser reconhecido como adulto profissionalmente
capaz, a integração com colegas e a identificação com um grupo, o combate ao estresse3 e a qualificação profissional quando
de sua inserção em atividades de iniciação científica. Contribuição especial foi elencada por Torres e cols.: nas ligas, o
estudante pode ampliar o objeto da prática médica, quando
atua junto à comunidade como agente de promoção de saúde
e transformação social.4 Como última contribuição, citaria a
possibilidade de o estudante aprender com entusiasmo, pois
tem a possibilidade de escolha num exercício de autogestão de
seu aprendizado.2
A subversão da estrutura curricular formal, o uso das ligas
como preenchimento de lacunas curriculares e a especialização precoce que as ligas acadêmicas podem induzir foram bem
I
abordadas no recente editorial deste periódico.5 Levantaria ainda outros riscos: a falta de supervisão docente nas atividades das
ligas, a influência da indústria farmacêutica, a caracterização
das ligas como sociedades científicas (como um grupo fechado de alunos de determinado professor) e o reforço de vícios
acadêmicos (quando as ligas repetem as lógicas meritocráticas
e burocráticas das instituições de ensino4 e quando enfatizam
atividades teóricas e projetos de pesquisa, em detrimento de atividades de prevenção e promoção à saúde na comunidade, no
sentido mais estrito de extensão universitária). De fato, tem-se
constatado que algumas ligas priorizam a transmissão de conteúdos em aulas tradicionais, nem sempre conseguem vincular
suas práticas à produção e publicação científica e restringem
suas atividades de extensão universitária a eventos e campanhas
pontuais, sem um acompanhamento longitudinal na comunidade em que estão inseridas.6
Para evitar as distorções que as ligas podem trazer, tem-se defendido a necessidade de monitorar suas ações. As avaliações de
ligas não devem conferir um caráter punitivo – pelo contrário:
identificando falhas, devem-se construir propostas de melhoria.
Identificando acertos, estes devem ser encarados como exemplos para outras ligas.
Finalmente, as ligas acadêmicas podem contribuir para a
formação médica? Sim, desde que tenham relevância acadêmica e social, tenham objetivos bem definidos e coerentes com a
formação pretendida, articulem atividades de ensino, pesquisa
e extensão universitária, estimulem o trabalho multidisciplinar,
tenham fontes de recursos legais e éticas, articulem suas propostas com as do Sistema Único de Saúde, sejam espaços democráticos e respeitem princípios éticos e humanísticos.
REFERÊNCIAS
1. Hamamoto Filho PT, Villas-Bôas PJF, Corrêa FG, et al. Normatização da
abertura de ligas acadêmicas: a experiência da Faculdade de Medicina de
Botucatu [Regulation of student leagues: the experience at the Botucatu
School of Medicine]. Rev Bras Educ Méd. 2010;34(1):160-7.
Médico-residente em Neurocirurgia, Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria. Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Diagn Tratamento. 2011;16(3):137-8.
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Como as ligas acadêmicas podem contribuir para a formação médica?
2. Hamamoto Filho PT. Ligas acadêmicas: motivações e críticas a propósito de
um repensar necessário [Student Leagues: motivations and criticism with
regard to a necessary rethinking]. Revista Brasileira de Educação Médica.
Disponível em: http://www.educacaomedica.org.br/artigos/artigo_int.
php?id_artigo=1399. Acessado em 2011 (29 jun).
3. Vieira EM, Barbieri CLA, Vilela DB, et al. O que eles fazem depois da aula?
As atividades extracurriculares dos alunos de Ciências Médicas da FMRPUSP [What do they do after class? Extra curriculum activities of medical
students of Ribeirão Preto-University of São Paulo]. Medicina (Ribeirão
Preto). 2004;37(1/2):84-90.
4. Torres AR, Oliveira GM, Yamamoto FM, Lima MCP. Ligas Acadêmicas e
formação médica: contribuições e desafios [Academic Leagues and medical
education: contributions and challenges]. Interface Comun Saúde Educ.
2008;12(27):713-20.
5. Pêgo-Fernandes PM, Mariani AW. O ensino médico além da graduação: ligas
acadêmicas. Diagn Tratamento. 2011;16(2):50-1.
6. Hamamoto Filho PT, Venditti VC, Oliveira CC, et al. Avaliação de Ligas
Acadêmicas: sociedades científicas ou atividades de extensão universitária?
Revista de Medicina. 2010;89:35.
INFORMAÇÕES
Pedro Tadao Hamamoto Filho
Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria
Faculdade de Medicina de Botucatu
Universidade Estadual Paulista (Unesp)
Distrito de Rubião Junior, s/no
Botucatu (SP)
CEP 18618-970
Tel. (14) 3811-6231
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma
Conflitos de interesse: não declarado
Data de entrada: 27 de junho de 2011
Data da última modificação: 27 de junho de 2011
Data de aceitação: 4 de julho de 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):137-8.
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Carta ao editor
Desafios do tratamento psiquiátrico
para crianças e adolescentes
Marcela Alves de MouraI
Centro Médico Integrado do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, Piracicaba, São Paulo
O tratamento psiquiátrico é abrangente e multimodal, envolvendo desde variadas abordagens psicoterápicas, farmacoterapia, psicoeducação, orientação parental e familiar até uso de
estratégias para manejo de sintomas e para desenvolvimento de
habilidades que tornem o paciente mais competente e autônomo no desempenho das suas funções. Tratar de crianças e adolescentes apresenta ao psiquiatra muitos desafios. Alguns desses
desafios são inerentes à peculiar condição de o paciente ser menor de idade. Como trataremos de algumas dessas dificuldades
comuns aos dois grupos, crianças e adolescentes serão referidos
neste artigo como “crianças”. A própria definição de quem é o
paciente precisa ser mais ampla, uma vez que, no tratamento de
vários transtornos que se manifestam nessa população, a família
é peça fundamental para a recuperação da criança.1
As dificuldades começam com o acesso ao tratamento, já que
há ainda certa resistência por parte dos adultos em acreditarem
que crianças sofrem de transtorno psiquiátrico. Muitas vezes, o
sofrimento psíquico em crianças é traduzido em mau comportamento e, em consequência, tal sofrimento é mal-entendido,
com as crianças sendo percebidas como simplesmente “manheiras” ou “mimadas”. A própria comunidade médica demorou,
e na prática às vezes ainda resiste, a reconhecer a existência de
transtornos psiquiátricos entre crianças. Exemplo disso é que a
depressão infantil só foi reconhecida pelo Instituto Nacional de
Saúde Mental dos Estados Unidos em 1975.2
Geralmente, crianças são trazidas para tratamento por iniciativa
dos seus pais e grande parte delas chega contrariada para avaliação.
No primeiro contato, é muito importante investir numa interação
que inspire acolhimento, confiança e compreensão, que possibilite uma conexão com a criança. Para poder se aproximar, acolher e
ajudar a criança, o profissional precisa demonstrar empatia e atitude flexível,3 criando uma atmosfera de segurança. Além disso, é recomendável que se ajude a criança a achar a sua própria razão para
estar em terapia ou identificar algum benefício que ela poderia ter
com o tratamento. Motivação para mudança é fundamental para
que a criança participe de forma ativa e efetiva da psicoterapia.4
Por outro lado, pais motivados com o tratamento podem contribuir para que seus filhos também se sintam motivados.1
O processo diagnóstico com crianças é bastante interessante
porque exige que apliquemos o conhecimento de psicopatologia para avaliar sintomas, porém, levando em consideração
fatores ambientais (contexto e dinâmica familiar) e a fase de
desenvolvimento em que a criança se encontra. Assim, conta
muito a idade e o desenvolvimento intelectual para determinar
o quanto a criança é capaz de entender e descrever o quadro que
ela pode estar experimentando. Habilidade e experiência do entrevistador também são necessárias para determinar o quanto
há de real ou imaginário no relato do pequeno paciente. A entrevista com pais tem grande valor, na medida em que poderão
descrever com maior objetividade o problema. No entanto, a
percepção dos pais e da criança sobre os problemas com frequência é diferente, daí a importância de se fazer entrevista com
crianças e pais separadamente. Em geral, pais descrevem melhor os sintomas comportamentais e as crianças descrevem melhor os sintomas emocionais, sendo, às vezes, a entrevista com
a criança a única fonte de informação de que ela possa estar
experimentando ideação suicida.5 Além disso, deve-se atentar
para o fato de o paciente e seus pais terem demandas diferentes
e para a necessidade da contínua avaliação de qual delas deverá
ser atendida.6
Embora a decisão de procurar tratamento seja dos pais, com
frequência é difícil incluí-los no processo terapêutico. A capacidade dos pais de se incluírem ou não nesse processo pode
influenciar o resultado da terapia com a criança.1 Muitos pais
chegam ao consultório com a ideia de que o filho tem um problema e que o psiquiatra vai resolvê-lo e, quando é proposta
uma abordagem que inclua a família, pais podem apresentar
resistência, dificultando o trabalho terapêutico.7 Porém, quanto
menor e/ou imatura a criança, maior a necessidade dos pais de
se tornarem conscientes sobre a forma com que podem contribuir para os problemas apresentados por ela. A ligação entre
pais e filhos é intensa e poderosa. Assim, é de fundamental importância que a família seja incluída no tratamento.8 Os problemas apresentados pela criança podem ser consequência do
que é vivenciando na família ou determinados pelas condições
emocionais dos pais.3
I
MD, PhD. Psiquiatra, mestre e doutora em Psicologia Clínica, Centro Médico Integrado do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, Piracicaba, São Paulo.
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Desafios do tratamento psiquiátrico para crianças e adolescentes
Maturidade e “prontidão” são duas questões de desenvolvimento que podem interferir no tratamento. No presente artigo,
prontidão refere-se à condição do paciente de estar aberto e
apto a participar de forma ativa do processo terapêutico. Idade
cronológica ajuda a fazer uma estimativa do que se pode esperar
de cada paciente, entretanto, a maturidade de cada indivíduo
é que determina qual a abordagem mais apropriada para cada
caso. Pesquisas na área de desenvolvimento infantil sugerem
que o desenvolvimento cognitivo que acompanha o amadurecimento facilita o entendimento do propósito da terapia e,
consequentemente, uma participação mais efetiva no processo
terapêutico.9 A falta de prontidão para esse processo pode criar
grandes barreiras, com o paciente assumindo uma postura defensiva, fruto de uma sensação de vulnerabilidade experimentada por ele. Não é impossível trabalhar com paciente que não
esteja pronto, no entanto, isso requer que o terapeuta seja ainda
mais compreensivo e hábil para ajudar a criança a preparar-se
para o trabalho terapêutico.
Um desafio difícil de vencer, muitas vezes, é quando os
pais têm expectativas irrealistas ou negativas a respeito do tratamento.1 Uma boa parte das pessoas ainda resiste à consulta
psiquiátrica. Assim, é comum que a família espere até que o
quadro apresentado pela criança se agrave, chegando todos
à consulta com uma longa história de passagem por vários
profissionais de saúde, desgastados e ávidos por uma solução
rápida. O modelo médico tradicional nutre a ideia de que o
médico “cura” e o paciente é passivamente curado. Diante do
psiquiatra, não é rara a fantasia de um terapeuta “todo poderoso” que resolverá todos os problemas.10 Tratamento psiquiátrico é eficaz, mas a melhora costuma ser gradual, exigindo,
na maioria das vezes, o trabalho conjunto do profissional, dos
pais, da criança e da escola. Além disso, dependendo do diagnóstico e/ou da gravidade do quadro, a criança vai exigir muito empenho dos pais para atingir progressos modestos.
A garantia de sigilo dentro da relação médico-paciente é direito do paciente e, dentro da psicoterapia, imprescindível para
o estabelecimento de um vínculo seguro.11 Porém, os critérios
para quebra do sigilo podem não ser tão claros quando considera-se comportamento de risco entre crianças, responsabilidade médica e responsabilidade dos pais, criando, por vezes, um
grande dilema ético.6 Os pais têm o dever de proteger seus filhos
e o direito de saber quando eles estão sofrendo risco iminente
de morte. O médico, por sua vez, ao tomar conhecimento de
comportamento ou de evidente intenção da criança de colocar
em ação um comportamento que represente risco de morte,
tem o dever de tomar todas as medidas possíveis para garantir
a integridade do seu paciente. Isso, na maioria das vezes, significa comunicar aos pais, quebrando o sigilo. No entanto, a impulsividade inerente ao comportamento das crianças, a forma
intensa, mas também volúvel com que os jovens experimentam
suas emoções pode tornar nebulosa a avaliação desse potencial
de risco. Consequentemente, a decisão de quando envolver os
pais nem sempre é óbvia.
Talvez nenhum desafio seja mais frustrante para o psicoterapeuta do que a terminação precoce da psicoterapia, um problema preocupante para os profissionais que trabalham com
crianças.12,13 Vários fatores podem levar à interrupção precoce
da terapia: uma fraca aliança terapêutica, pouco crédito dado ao
tratamento pela família, grande comprometimento psicológico
da criança e seus familiares, limitadas condições financeiras, expectativas de melhora imediata, entre outros.14 Além disso, na
prática clínica, não raramente, pais acabam por abandonar o
tratamento diante da melhora rápida da criança, muitas vezes
sem uma chance de que essa opção seja trabalhada com o terapeuta, impossibilitando a avaliação e discussão sobre riscos de
recorrência do quadro ou agravamento de sintomas.
A medicação psiquiátrica também tem suas limitações na população pediátrica. As pesquisas sobre eficácia dos medicamentos, por razões óbvias, são feitas essencialmente com adultos.14
Dessa forma, leva mais tempo para as informações e a liberação
para o uso da medicação em crianças chegarem ao alcance do
psiquiatra. Além disso, alguns medicamentos não são metabolizados em crianças da mesma forma que em adultos, fazendo
com que tenham características diferentes quando administrados nelas.15 É impossível precisar antecipadamente qual a melhor medicação para cada criança e, com frequência, precisa-se
trocar ou associar medicamentos.5 Alguns remédios têm sua
forma de apresentação limitada, por exemplo, apenas comprimidos, que nem toda criança é capaz de tomar. Medicação de
uso contínuo pode ser difícil em qualquer idade, mas na adolescência, questões relacionadas à necessidade de inclusão, de não
ser diferente dos outros, costumam incitar certa resistência ao
uso de medicação. É importante que todos esses pontos sejam
cuidadosamente conversados com os pais e a criança antes e
durante o uso de medicação.
O trabalho com crianças está sempre colocando o profissional à prova, exigindo atenção, paciência, persistência, habilidade e criatividade. Por outro lado, através da superação
dos obstáculos, psicoterapeuta, criança e pais podem ter uma
relação fundamentada na confiança, colaboração e conhecimento mútuos que serve de instrumento na recuperação do
paciente. No mundo moderno, as crianças precisam lidar com
muitas demandas: responsabilidades acadêmicas e excesso de
atividades extracurriculares, exposição e uso indevido da internet e redes sociais, separação dos pais e adaptação a novas
organizações familiares, preocupações com aceitação social e
popularidade. Os pais, por sua vez, cada vez mais ocupados,
com frequência têm limitado o nível de supervisão e participação parental na vida de seus filhos. Essa nova realidade
torna o trabalho do profissional de saúde mental premente e
essencial para garantir a saúde, o bem-estar e uma boa qualidade de vida desses jovens pacientes.
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Marcela Alves de Moura
REFERÊNCIAS
1. Oliveira IT. Critérios de indicação para psicoterapia breve de crianças e pais
[Criteria of indication for brief psychotherapy with children and parents].
Psicol Teor e Prát. 2002;4(1):39-48.
2. Bahls SC. Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes
[Depression in childhood and adolescence: clinical features]. J Pediatr (Rio J).
2002;78(5):359-66.
3. Golfeto JH, Mian H. Abordagem psicoterápica da criança e da família no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
[Psychotherapeutic approach to children and family of the University of
São Paulo-Ribeirão Preto General Hospital]. Medicina (Ribeirão Preto).
1999;32(2):203-10.
4. Bechelli LPC, Santos MA. Psicoterapia de grupo e considerações sobre
o paciente como agente da própria mudança [Group psychotherapy and
considerations concerning the patient as na agent for his own change]. Rev
Latinoam Enferm. 2002;10(3):383-91.
5. Fu-I L. Transtorno bipolar na infância e na adolescência. São Paulo: Segmento
Farma; 2007.
6. Alves LCA. Ética e psiquiatria. 2a ed. São Paulo: Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo; 2007.
7. Costa MIM, Dias CMSB. A prática da psicoterapia infantil na visão de
terapeutas nas seguintes abordagens: psicodrama, Gestalt terapia e centrada
na pessoa [The child psychotherapy practice according to the following
approaches: psychodrama, Gestalt therapy and person-centered]. Estud
Psicol (Campinas). 2005;22(1):43-51.
8. Finkel LA. O lugar da mãe na psicoterapia da criança: uma experiência de
atendimento psicológico na saúde pública [The mother’s place in the child
psychoterapy: an experience of psychological attendance in public health].
Psicol Cienc Prof. 2009;29(1):190-203.
9. Weisz JR, Weiss B, Han SS, Granger DA, Morton T. Effects of psychotherapy
with children and adolescent revisited: a meta-analysis of treatment
outocome studies. Psychol Bull. 1995;117(3):450-68.
141
10. Bechelli LPC, dos Santos MA. O paciente na psicoterapia de grupo [Patients
in group psychotherapy]. Rev Latinoam Enferm. 2005;13(1):118-25.
11. Trancas BV, Melo JC, Santos NB. O pássaro de Dodó e os factores comuns
em psicoterapia. Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando
Fonseca. 2005;75-87. Disponível em: http://www.psilogos.com/Revista/
Vol5N1/Trancas.pdf. Acessado em 2011 (Mai 12).
12. Deakin EK, Nunes MLT. Abandono de psicoterapia com crianças [Child
psychotherapy dropout]. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2009;31(3):145-51.
13. Gastaud MB, Nunes MLT. Preditores de abandono de tratamento na
psicoterapia psicanalítica de crianças [Predictors of treatment dropout
in child psychoanalytical psychotherapy]. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul.
2009;31(1):13-23.
14. Brasil HHA, Belisário Filho JF. Psicofarmacoterapia. Rev Bras Psiquiatr.
2000;22(Supl 2):42-7.
15. Assumpção Jr FB, Curátolo E. Psiquiatria infantil: guia prático. Barueri:
Manole; 2004.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Marcela Alves de Moura
Av. Independência, 940 – sala 62
Piracicaba (SP)
CEP 13419-155
Tel. (19) 3429-7300/3041-0435
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 1 de março de 2011
Data da última modificação: 21 de abril de 2011
Data de aceitação: 17 de maio de 2011
Diagn Tratamento. 2011;16(3):139-41.
RDTv16n3.indb 141
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Rachel Riera | Sarhan Sydney Saad
Para a América Latina e Caribe, o texto completo desta revisão está disponível
gratuitamente em: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab006319.html.
Para outras regiões, o resumo está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.
com/doi/10.1002/14651858.CD006319.pub2/abstract.
Responsável pela edição desta seção: equipe do Centro Cochrane do Brasil
COMENTÁRIOS
A melhor evidência científica aceita no momento é a revisão sistemática da literatura e metanálise. Com esta ferramenta,
é possível agrupar os trabalhos com metodologia adequada já
publicados, obtendo-se, desta forma, um número adequado de
doentes em cada braço do trabalho científico, permitindo comparar, desta maneira, os diferentes métodos de tratamento.
Na revisão sistemática em questão, o primeiro aspecto que
chama a atenção é o pequeno número de publicações com metodologia adequada encontrado na literatura, ou seja, somente
10 estudos prospectivos randomizados controlados. A escolha
dos estudos passou pelo crivo de dois revisores, sendo as diferenças de opinião entre ambos resolvidas em consenso. Os dois
pontos principais do objetivo dessa revisão foram o índice de
143
recidiva e a incontinência fecal. Os autores não encontraram
resultados que sugerissem diferenças em relação aos métodos
propostos para o tratamento cirúrgico da fístula perianal, com
exceção ao método que utilizou retalho associado à cola quando comparado ao uso isolado de retalho, que foi o que obteve
melhor resultado em termos de recorrência. O uso de cola e de
retalho mucoso determinaram baixo índice de incontinência.
Os autores também incluíram alguns trabalhos não casualizados e concluíram que a cola biológica pode ser usada em fístulas
simples com segurança.
Diante dos resultados apresentados, pode-se perceber claramente a deficiência da literatura em publicações adequadas neste assunto, havendo necessidade de se produzir evidência científica de literatura de boa qualidade. Talvez as diferenças sejam
pequenas e só poderão ser observadas com grande número de
doentes em cada grupo a serem comparados. O resultado desta revisão permite ao cirurgião optar pelo método com o qual
possui maior experiência para o tratamento da fístula perianal,
pois não se encontrou até o momento evidência na literatura de
que qualquer método seja superior aos demais.
Diagn Tratamento. 2011;16(3):142-3.
RDTv16n3.indb 143
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Rachel Riera | Mauro Batista de Morais
Tradução e adaptação:
Centro Cohrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Para a América Latina e Caribe, o texto completo desta revisão está disponível gratuitamente em: http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/
file/CD005436.pdf
Responsável pela edição desta seção: equipe do Centro Cochrane do Brasil
COMENTÁRIOS
No século 20 criou-se e aplicou-se de forma efetiva a terapia
de reidratação oral nas crianças com doença diarreica. Foi considerada a modalidade terapêutica que de forma isolada salvou o
maior número de vidas naquele século. Assim, solidificaram-se os
dois pilares do tratamento da diarreia aguda e diarreia persistente
(aquela que se inicia em episódio de diarreia aguda presumivelmente infecciosa e se estende por mais de 14 dias, em menores de
cinco anos, e ocasionando repercussões negativas no estado nutricional): 1. terapia de reidratação oral e 2. prevenção e combate
da desnutrição por meio de alimentação adequada.
A partir de então, criou-se espaço para que os princípios terapêuticos da diarreia aguda fossem ampliados, procurando-se
objetivos adicionais, especialmente a redução e da duração da
doença diarreica e a redução das perdas fecais anormais. Neste
contexto, as pesquisas clínicas focalizaram o papel terapêutico
do zinco, probióticos, redutores da secreção intestinal como a
racecadotrila e subsalicilato de bismuto e a vitamina A, entre
outros. Essas medidas terapêuticas, coadjuvantes aos cuidados
145
com a nutrição e da reidratação oral, foram recentemente analisadas em detalhes nos Guidelines da Sociedade Europeia de
Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria1 e no
Guia de Prática Clínica Ibero-latinoamericano.2
A revisão sistemática e metanálise de Lazzerini e Ronfani3
demonstrou que a administração de zinco associou-se com
redução na média de duração da diarreia aguda e persistente,
em 12,3 e 15,8 horas, respectivamente, em crianças com idade
entre seis meses e cinco anos. Considerando que os ensaios clínicos foram realizados em países não desenvolvidos, os autores
concluem que, em áreas nas quais a diarreia é causa importante
de mortalidade no lactente e na criança, as evidências científicas apontam que a terapia com zinco é eficaz. A Organização
Mundial da Saúde considera, ainda, que o zinco reduz o risco
futuro de novo surto de diarreia nos dois a três meses subsequentes. A adição de tal medida no cenário da saúde pública
do Brasil requer uma análise de custo-efetividade, considerando
a necessidade de preparação e distribuição dos produtos com
zinco, a exemplo do que foi feito no passado com os sais de
reidratação oral.
REFERÊNCIAS
1. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric
Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute
gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46
Suppl 2:S81-122.
2. Gutiérrez Castrellón P, Polanco Allué I, Salazar Lindo E. Manejo de la
gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la
evidencia Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana [An evidence based
Iberic-Latin American guideline for acute gastroenteritis management in
infants and prescholars]. An Pediatr (Barc). 2010;72(3):220.e1-220.e20.
3. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;(3):CD005436.
Diagn Tratamento. 2011;16(3):144-5.
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148
A maioria dos trabalhos que mostram repercussões obteve um nível médio de
TSH maior em relação aos trabalhos que não mostram, e aqueles que dividiram
os pacientes de acordo com o nível do hormônio também perceberam que houve maiores problemas para a saúde e/ou benefícios do tratamento para o grupo
com maior TSH. Em relação ao tratamento, a maioria dos artigos encontrou
algum tipo de benefício, mas pouco se fala nos efeitos colaterais da terapia hormonal, que pode conter riscos, como hipertiroidismo, diminuição na densidade óssea e risco de fibrilação atrial. Conclusão: A maioria dos trabalhos conclui
que a doença traz malefícios para a saúde e que o tratamento é benéfico. Para
esclarecer as contradições do tema, novos estudos são necessários com uma metodologia criteriosa e homogênea.
Fatores preditores de êxito no atendimento a idosos
em hospital-dia geriátrico
Vanessa Souza Santana, Márlon Juliano Romero Aliberti, Carolina
Barbosa Trindade, Juliana Yumi Tizon Kasai, Marcelo Altona, Wilson
Jacob Filho
Hospital-Dia Geriátrico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Introdução: O hospital-dia geriátrico (HDG) é um local estratégico de atendimento ao idoso, pois permite uma abordagem interdisciplinar do idoso
ambulatorial com recursos disponíveis num hospital. Objetivos: Identificar
os fatores preditores de sucesso no atendimento em HDG. Pacientes e métodos: Trata-se de estudo transversal, no qual foram avaliados 228 idosos encaminhados ao HDG de fevereiro de 2008 a fevereiro de 2011. Eles foram
submetidos a um protocolo de admissão e alta com dados sociodemográficos
e parâmetros da avaliação geriátrica ampla com ênfase nas multimorbidades, medicações, síndromes geriátricas, autoavaliação de saúde, funcionalidade e um questionário de risco prognóstico. No momento da alta, verificouse também a resolução do motivo do encaminhamento e a satisfação com o
tratamento. Realizaram-se comparações entre os casos resolvidos e não resolvidos por análise estatística (com o software Epi-Info), utilizando-se o teste
qui-quadrado com nível de significância 0,05. Resultados e discussão: Dos
228 idosos atendidos, com média de idade de 78 anos, 184 (80,7%) tiveram seu motivo de encaminhamento resolvido e apenas 44 (19,3%), não. Os
dois grupos foram semelhantes em relação à idade, predomínio de mulheres,
procedência ambulatorial, média de multimorbidades, síndromes geriátricas,
medicações usadas e duração do tratamento. Não houve diferenças quanto ao
motivo de encaminhamento ao HDG, predominando doenças crônicas descompensadas (hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca), seguidas de infecções (urinária, pulmonar e de pele). Houve diferença quanto ao questionário de risco prognóstico na admissão do paciente (57,1% de alto risco no grupo que não resolveu versus 40,8%, P = 0,04). Houve mais delirium no grupo
sem êxito no tratamento (21,2% versus 4,0, P < 0,01). Eles também necessitaram mais de cuidador para comparecer ao HDG (96,2% versus 72,5%, P
< 0,01) e visitaram mais o setor de emergência (57% versus 46,1%). A autopercepção de saúde na alta foi melhor no grupo com resolução (muito boa
ou boa 49,7% versus 29,2%, P < 0,01). Eles também tiveram mais satisfação
com o tratamento. Por fim, os grupos diferiram com relação à possibilidade
de alta para casa (93,3% versus 28,2%, P < 0,01) com vantagem para os resolvidos. Conclusão: O HDG mostrou ser um ambiente de boa resolutividade.
Na amostra estudada, os fatores preditores de sucesso foram pontuação baixa
no questionário de risco prognóstico (< 2), ausência de delirium, capacidade
para comparecer ao hospital e boa autopercepção de saúde. O êxito no tratamento contribuiu para a desospitalização.
Avaliação das propriedades psicométricas da escala
dimensional para avaliação de presença e gravidade
de sintomas obsessivo-compulsivos (DYBOCS)
Andressa Martins Giorjão, Marta Subirà Coromina, Patrícia Velloso,
Rosana Mastrorosa, Maria Conceição do Rosário
Departamento de Psiquiatria e Disciplina de Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Introdução: Apesar de o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ser definido
como uma entidade nosológica única pelo Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais-IV (DSM-IV), sua apresentação clínica pode ser bastante heterogênea. Para avaliar diversos sintomas de TOC de forma dimensional, foi desenvolvida a Escala Dimensional para Avaliação de Presença e
Gravidade dos Sintomas Obsessivo-compulsivos (DY-BOCS). A DYBOCS
foi validada em português e inglês e demonstrou ter excelente validade e
confiabilidade. Objetivos: Determinar a sensibilidade da DYBOCS para
mensurar a resposta ao tratamento de pacientes com TOC. Metodologia:
Trata-se de um estudo de corte transversal, com pacientes ambulatoriais de
8 a 70 anos, com diagnóstico de TOC. Foram usados os seguintes instrumentos de avaliação: DY-BOCS, Y-BOCS, Yale Global Tic Severity Scale
(YGTSS), Escala para depressão de Hamilton (HAM-D), Escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A). A YBOCS foi utilizada no projeto como o instrumento padrão-ouro, ao qual a DYBOCS foi comparada. Os instrumentos
foram aplicados antes do início do tratamento com medicação ou psicoterapia e após 12 semanas do início do tratamento. A sensibilidade da DYBOCS
para avaliar resposta ao tratamento foi calculada através da comparação entre escores da DYBOCS e YBOCS antes e após o tratamento. Como análise
estatística foi utilizada análise de variância com medidas repetitivas em dois
tempos diferentes, considerando tempo e escores da DYBOCS e da YBOCS
como as medidas de repetição. Resultados: Foram avaliados 33 pacientes
com TOC. A idade dos pacientes variou de 18 a 65 anos, com idade média de
35,6 anos (desvio padrão, DP = 12,2). A idade de início dos sintomas obsessivos-compulsivos (SOC) variou de 2 a 54 anos, com média de 12 (DP = 7,1).
Após 12 semanas de tratamento, os escores globais da DYBOCS diminuíram
significativamente (MPre-treatment = 22,4 (DP = 3,95); MPost-treatment =
16,70 (DP = 7,92), teste t (136) = 8,95 (P < 0,0001). Os escores da YBOCS
também reduziram significativamente após o tratamento (MPre-treatment =
26,2 (DP = 6,0); MPost-treatment = 19,30 (DP = 8,4), teste t (137) = 10,30
(P < 0,0001). A correlação entre os escores globais da DYBOCS e da YBOCS
foi maior após três meses de tratamento do que na avaliação inicial (Pearson
r = 0,86, P < 0,0001). A correlação entre as taxas de redução da YBOCS
e da DYBOCS foi altamente significativa (Pearson r = 0,69, P < 0,0001).
Conclusão: A DYBOCS é um instrumento sensível para avaliar a resposta ao
tratamento de pacientes com TOC, sendo a primeira escala a avaliar gravidade de dimensões específicas de (SOC).
Influenza A (H1N1): análise retrospectiva dos
óbitos de junho a agosto de 2009 do Hospital e
Maternidade Celso Pierro
Andréa Juliana Laureano, Flávio Ranzani Neto, Maria Cristina
Furian Ferreira
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCampinas) pelo Grupo de Estudos em Anatomia Patológica Aplicada - Pathós
Introdução: Influenza A é uma doença respiratória aguda, cujo agente etiológico é o novo subtipo do vírus A (H1N1) denominação adotada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2009. Trata-se de um vírus mutante, com material genético desconhecido para o sistema imunológico humano, o que levou a uma disseminação rápida, com dimensão de uma pandemia. Objetivos: O intuito deste trabalho é informar para a comunidade
acadêmico-científica os aspectos clínicos da influenza A (H1N1) que ocorreram nos casos graves registrados no Hospital e Maternidade Celso Pierro
(HMCP). Materiais e métodos: Foram selecionados oito casos graves de doença pelo subtipo A (H1N1) que resultaram em óbito, de junho a agosto de 2009, do HMCP, para análise de alterações clínicas, hematimétricas,
radiológicas, conduta e estudo anatomopatológico observado à necrópsia.
Resultados: Em relação ao gênero, sete pacientes eram femininos (87,5%)
e um masculino. A média das idades obtida foi de 34,7 anos (17 a 60 anos).
Ao destacarmos o início dos sintomas até o diagnóstico de suspeição e o início dos sintomas até o óbito, obtivemos, respectivamente, um tempo médio
de 7,5 dias e 13,1 dias. Dados de hemograma revelaram aumento de leucócitos às custas de segmentados em seis de oito casos analisados neste trabalho,
representando um total de 75%. O padrão radiográfico intersticial foi visto
em sete casos (87,5%) e tomográfico em vidro fosco em cinco casos (62,5%),
típico de pneumonia intersticial aguda. Para confirmação diagnóstica, em
cinco casos (62,5%) foi realizado swab de orofaringe: em quatro deles houve
positividade para o agente. Em seis casos houve confirmação pela necrópsia.
Quanto à conduta, em quatro casos houve prescrição de oseltamivir e indicação de antibioticoterapia em 100% dos casos, mesmo sem comprovação de
infecção bacteriana associada. Prescreveram-se 13 antibióticos diferentes. Em
cinco casos (62,5%) foi utilizada corticoterapia. O estudo anatomopatológico, comum aos casos, revelou à macroscopia: extensa lesão necrotizante das
mucosas laríngea, traqueal e brônquica com abundante secreção mucopurulenta. Pulmões com comprometimento intersticial, consistência aumentada
e focos de hemorragia. À microscopia: desnudamento epitelial com secreção
mucopurulenta recobrindo as mucosas. O parênquima pulmonar encontrava-se com comprometimento intersticial difuso, septos fortemente espessados às custas de edema, congestão capilar e infiltrado rico em neutrófilos. O
espaço alveolar apresentava descamação de pneumócitos e macrófagos, áreas
de membrana hialina e hemorragia. Conclusões: É importante reiterar que
os casos fatais de doença por H1N1 não ocorreram por infecção bacteriana
associada, como se espera, mais comumente, em casos de influenza sazonal e
sim pela lesão intersticial causada pelo vírus.
Diagn Tratamento. 2011;16(3):146-61.
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Risco no desenvolvimento de transtornos mentais
em crianças e adolescentes segundo sexo
Roberto Giannini Macedo, Thomas Patrick Bernardes, Luiza de
Santes Halang, Carlos Francisco Silva, Lívia Maria Valim, Pedro
Mario Pan Neto, Tais Moriyama, Ary Gadelha de Alencar Araripe
Neto, Rodrigo Affonseca Bressan
Projeto desenvolvido no Programa de Esquizofrenia (Proesq), inserido na Universidade Federal de São
Paulo (Unifesp) – Escola Paulista de Medicina
Introdução: A prevalência de transtornos mentais em crianças e adolescentes é
estimada em 12,7%. Esse dado é preocupante, pois problemas de saúde mental
em idade escolar pioram o desempenho acadêmico, diminuem a assiduidade,
aumentam a evasão escolar e agravam problemas de comportamento e violência. O SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) é um questionário que realiza rastreio de alterações do comportamento em crianças e adolescentes através de 25 perguntas, divididas em cinco subescalas. A pontuação é feita para os
seguintes tópicos: conduta, déficit de atenção e hiperatividade, problemas de
ordem emocional, relacionamento com outros colegas e comportamento prósocial. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar diferenças entre
os sexos nos escores da SDQ. Material e métodos: Este estudo foi aprovado
pelo comitê de ética, sob o protocolo no 1138/08 CAPPesq. Os dados foram
obtidos a partir da aplicação das SDQs, respondida pelos cuidadores principais
de crianças oriundas de escolas públicas da cidade de São Paulo. Foram selecionadas 728 crianças (320 do sexo feminino e 408 do sexo masculino) entre
6 e 12 anos. O total de pontos na SDQ gera uma classificação em três grupos:
crianças com desenvolvimento normal (0-13 pontos); crianças limítrofes (1416 pontos); e crianças comprometidas (17-40 pontos). Resultados: A amostra
foi composta por 408 meninos e 320 meninas. A média de idade dos meninos
foi de 8,43 anos (desvio padrão, DP = 1,68), já a das meninas foi de 8,58 anos
(DP = 1,69). Comparando a média da pontuação total da SDQ entre os sexos,
encontramos que meninos possuem uma média (13,47; DP = 7,36) mais alta
que a das meninas (11,78; DP = 7,03), de forma estatisticamente significante (P = 0,002). A amostra foi posteriormente dividida em dois grupos, baixo
risco e alto risco, sendo que no primeiro foram alocadas as crianças com pontuação nas faixas normal e limítrofe, e no segundo crianças com alto risco. O
grupo de alto risco foi composto por 144 meninos e 81 meninas. Identificamos
um maior risco de meninos apresentarem alto risco para transtornos psiquiátricos, segundo a SDQ, em relação às meninas (odds ratio, OR 1,60; intervalo
de confiança, IC 1,16-2,22; P = 0,004). Conclusões: Identificamos que os níveis de apresentação de psicopatologia infantil foram diferentes entre os sexos
em nossa amostra, o que está de acordo com a literatura estudada. Esse dado
deve ser considerado no delineamento de estratégias de rastreio e tratamento
para esta população.
Avaliação da prevalência de sonolência excessiva
diurna e da qualidade de sono dos estudantes de
Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
Luany Ide Hasimoto, Marília Tomiyoshi Asato, Guilherme Sciascia
Olival, Michel Elyas Jung Haziot, Marcel Simis, Christina Funatsu
Coelho
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Introdução: Sonolência excessiva diurna (SED) corresponde a aumento da
probabilidade de dormir e/ou da tendência a cochilar quando o sono não é
desejado e acarreta consequências como: instabilidade do estado de alerta e vigília e diminuição das capacidades cognitivas e motoras, que contribuem com
mais de 100.000 acidentes com veículos motorizados, além de gerar prejuízos
nas relações sociais e familiares, nos desempenhos escolar e profissional. Alguns
autores apontam o estudante de medicina como grupo de risco para desenvolvimento de distúrbio do sono. Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi avaliar a qualidade de sono e a prevalência de sonolência excessiva diurna dos estudantes do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo (FCMSCSP). Materiais e metodologia: Por meio da Escala de
Sonolência de Epworth (ESE) podemos avaliar quantitativamente a sonolência
excessiva, sendo que valores acima de 10 nesta escala indicam SED, segundo a
maioria dos autores. O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) permite avaliar o impacto desse distúrbio na vida do indivíduo. Para o desenvolvimento desta pesquisa foram utilizados questionários autoaplicáveis anônimos
e voluntários contendo a ESE e IQSP modificado, investigando alunos do primeiro ao sexto ano da FCMSCSP. Resultados: Nos 325 alunos investigados, a
média obtida na ESE foi de 10,4. Os alunos dormem em média 6,2 horas por
noite; 44,9% classificaram o sono no mês anterior à pesquisa como ruim ou
muito ruim e 50,5% relataram grande problema em manter o entusiasmo nas
atividades diárias. Conclusão: O trabalho demonstrou que a SED é um distúrbio frequente nos estudantes de medicina e que esse distúrbio do sono interfere
na qualidade de vida.
Avaliação do perfil epidemiológico dos pacientes
portadores do vírus da hepatite B atendidos na
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará entre
2000 e 2009
Danylo de Carvalho Martins, Tábata de Sousa Xavit, Narjara Fontes
Xavier, Laila Pereira Botelho, Rayssa Pinheiro Miranda, Tiago Vieira,
Marina Cutrim Magalhães
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Introdução: A doença da hepatite B é definida como inflamação do fígado
causada por uma infecção pelo vírus HBV e de notificação compulsória, sendo
sua análise de grande importância em nosso meio devido à sua elevada prevalência. Objetivo: Analisar aspectos epidemiológicos da hepatite B em pacientes da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCM-PA) ao verificar
a faixa etária e gênero, sintomas mais referidos na primeira consulta, diagnósticos e tratamentos mais utilizados pelos pacientes. Materiais e método: Foi
realizado estudo observacional, transversal, descritivo e retrospectivo a partir
da análise de 44 prontuários de pacientes da FSCM-PA no período de 2000 a
2009. Os pacientes inclusos na amostra estavam na faixa etária de 15 a 54 anos,
eram portadores do vírus da hepatite B, residentes no Estado do Pará e foram
atendidos no ambulatório de hepatologia da FSCM-PA. Resultados: O gênero predominante foi o masculino com 64% dos pacientes e a faixa etária foi de
34 a 45 anos. Os sintomas mais frequentes foram icterícia e dor abdominal. O
exame laboratorial mostrou-se um importante meio de diagnóstico, por meio
dos marcadores sorológicos HBsAg, Anti-HBc e Anti-Hbe. Já o medicamento
mais utilizado foi a lamivudina (56%). Conclusão: Na FSCM-PA a sorologia
dos pacientes mostrou-se como fundamental para o diagnóstico da doença e a
lamivudina apareceu como o tratamento de maior aceitabilidade por ser o medicamento que menos apresentou resistência entre os pacientes. Apesar de ser
uma amostra pequena, a pesquisa pode ser considerada relevante por seus resultados estarem de acordo com a literatura sobre o assunto. Ressalta-se a importância da vigilância epidemiológica na determinação do perfil do desenvolvimento da hepatite B, permitindo que se estabeleçam propostas adequadas de
prevenção, diagnóstico e tratamento, para que possamos diminuir seus altos
índices em nossa região.
Correlação entre expressão de fatores prognósticos,
perfil molecular e dados epidemiológicos no câncer
de mama masculino
Fabiana Toledo Bueno, Bruno Gonçalves Guelli, Maria Marta
Martins, Maria Antonieta Longo Galvão da Silva, Vilmar Marques
de Oliveira
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Introdução: O câncer de mama masculino corresponde a menos que 0,2%
dos casos de câncer. Os pacientes são diagnosticados tardiamente, com taxa de
mortalidade mais elevada quando comparados ao sexo feminino. A literatura
da neoplasia mamária nos homens é escassa e estudos demonstram diferenças
de sobrevida em relação à raça, ao estado civil, à idade, à educação, aos subtipos histológicos, à genética, à expressão dos fatores prognósticos e aos marcadores moleculares. Sabe-se pouco sobre a etiopatogenia, epidemiologia ou caracterização da morbidade, de modo que homens e mulheres ainda são tratados da mesma forma, por meio de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e manipulação hormonal adequados ao padrão feminino. Objetivo: Nosso estudo
foi retrospectivo e visa individualizar o câncer mamário no homem por meio
de sua caracterização epidemiológica, bioestatística e do perfil imunoistoquímico. Métodos: Foram selecionados 10 casos de carcinoma de mama masculino atendidos na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos últimos 10 anos.
Seus prontuários foram revisados e foi realizado estudo imunoistoquímico em
blocos, processados pela técnica de “tissue microarray” (TMA), com imunomarcação para receptores de estrógeno, progesterona, CerbB2 (Her2/neu), Ki67
e p53. Resultados: As idades de nossos pacientes variaram de 54 a 84 anos
(média de 64 anos). A etnia prevalente foi a branca (80%), o índice de massa
corporal (IMC) variou de 24 a 31 (média de 27), todos eram casados, o nível
educacional era baixo e 60% viviam em pequenas cidades, com acesso restrito a programas de saúde pública. Quatro casos tinham antecedentes familiares
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de câncer de mama (parente de primeiro grau). O tipo histológico prevalente
foi o carcinoma ductal infiltrativo (90%) e 10% foram diagnosticados como
carcinoma mucinoso. 90% apresentaram positividade para receptores hormonais e negatividade para o oncogene HER2, com perfil molecular luminal A.
10% apresentaram receptores negativos e Her2 positivo, perfil molecular HER.
As diferenças em relação ao tamanho do tumor, grau histológico, estágio no
diagnóstico, fatores prognósticos e perfil molecular não foram estatisticamente significativos; no entanto, foram observadas diferenças de sobrevivência entre pacientes de regiões metropolitanas com melhor acesso à saúde pública.
Conclusão: A interação entre as áreas urbanas com melhor acesso à saúde foi
um fator preditivo significativo de sobrevivência.
Influência do diabetes e da hipertensão arterial
sobre a agregação plaquetária, por ácido
acetilsalicílico, na prevenção secundária do acidente
vascular cerebral isquêmico
Henrique Alkalay Helber, Aron Augusto Jorge, Helvécio de Resende
Urbano Neto, Guilherme Sciacia do Olival, Lina Dornelas Thomas,
Rubens José Gagliardi
Ambulatório de Neurologia da Santa Casa de São Paulo
Introdução: A antiagregação plaquetária é a principal terapia para prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). A curva de
agregação plaquetária (CAP) possibilita avaliar laboratorialmente a eficácia da agregação. Além disso, sugere-se que fatores de risco como hipertensão arterial (HA) e diabetes podem influenciar a resistência à antiagregação.
Objetivos: Analisar eventual influência da HA e do diabetes na antiagregação
com ácido acetilsalicílico (AAS) em diferentes doses. Método e casuística:
Estudo observacional transversal, baseado em dados secundários, em doentes
que sofreram AVCi, regularmente medicados com AAS e acompanhados com
a CAP. Foram selecionados 195 pacientes com AVCi prévio, sendo 127 hipertensos e 45 diabéticos. Foi considerada hipoagregação quando a reação com
ADP e/ou adrenalina estava inferior a 70%. Foram comparados subgrupos
de doentes que utilizaram doses 100, 200 e 300 mg/dia de AAS. Resultados:
165 pacientes estavam hipoagregados, sendo 127 hipertensos e 38 normotensos. Entre os hipertensos, 23 hipoagregaram com dose de 100 mg/dia, 71
com 200 mg/dia e 33 com 300 mg/dia (P = 0,91). Entre os normotensos 8,
20 e 10 pacientes hipoagregaram, respectivamente, com estas doses. Entre os
diabéticos, 45 estavam hipoagregados, sendo 11 com dose 100 mg/dia, 25
com 200 mg/dia e 9 com 300 mg/dia. Entre os 120 pacientes não diabéticos
20, 66 e 34 hipoagregaram, respectivamente, nos subgrupos. Conclusão: Em
relação à hipertensão não foi constatada influência da dose para a eficácia da
antiagregação. Entre os diabéticos a casuística mostra tendência de menor hipoagregação com 300 mg/dia de AAS (P = 0,38). É importante ressaltar que
a amostragem de diabéticos foi pequena, sendo necessário mais estudos para
ratificar este resultado.
Estudo do déficit de memória em pacientes com
doença de Parkinson
Claudia Cristina Ferreira Ramos, Tiago Cena de Oliveira, Glória
Maria Almeida Souza Tedrus, Lineu Corrêa Fonseca
Ambulatório de Neurologia Clínica do Hospital e Maternidade Celso Pierro
Introdução: A doença de Parkinson (DP) é uma condição crônica neurodegenerativa que acomete principalmente o sistema motor. Por outro lado, estima-se que comprometimento cognitivo ocorra em 2% a 77% dos pacientes
com DP. Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar de modo integrado os
aspectos clínicos e cognitivos e do eletroencefalograma, de pacientes com DP.
Metodologia: Foram analisados 19 pacientes (14 do gênero masculino), procedentes do ambulatório de Neurologia Clínica do Hospital e Maternidade
Celso Pierro (PUC-Campinas), consecutivos, com DP idiopática (idade média: 67,1 anos), tempo médio de doença de 7,6 anos e estágio 1 - 3 na escala
Hoehn e Yarh modificada (HY). Foram realizados: anamnese, exame neurológico, bateria CERAD (Consortion to Establish a Registry for Alzheimer´s
Disease), Pfeffer e Clinical Demential Rating, avaliação da linguagem, da
atenção, da função executiva, de construção visuoespacial e da memória não
verbal, o EEGq e a escala de depressão de Hamilton. Os aspectos cognitivos
foram comparados aos de um grupo controle semelhante, sem doenças neuropsiquiátricas. Foi feita a comparação entre os grupos pelo estudo estatístico test t de Student, com nível de significância P < 0.05. Resultados: Os
pacientes com DP tiveram desempenho cognitivo inferior em todos os itens
da bateria CERAD e também nos testes da avaliação da função executiva,
quando comparado ao do grupo controle, mas, de modo estatisticamente
significativo, nos itens: FV, lista de palavra e recordação e reconhecimento de
lista, torre de Hanói (três peças), Stroop Color Test B (tempo) e C (número
de erros), trilhas - Trail Making Test partes A e B, fluência verbal: categoria e
F. A. S e na figura complexa de Rey (memória ñ tempo). Dez pacientes apresentaram depressão, de grau leve em 90% dos casos. Conclusão: Observou-se
comprometimento cognitivo em porcentual significativo dos pacientes com
DP. A caracterização do envolvimento cognitivo e sua gravidade na DP são
de grande importância clínica, pois podem ser úteis para melhor orientação e
introdução de estratégias terapêuticas.
Diagnóstico pré-natal e história natural de fetos
com derrame pleural primário
Alan Saito Ramalho, Ana Karina Silva Cardoso, Rodrigo Ruano,
Marcelo Zugaib
Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Introdução: Derrame pleural primário, ou hidrotórax fetal, consiste no acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural do feto, podendo provocar
anormalidades do desenvolvimento pulmonar. É uma condição rara, porém
de elevada mortalidade. Ainda não estão claros na literatura quais os fatores
envolvidos no prognóstico desta condição e quais suas respectivas importâncias, o que dificulta consenso quanto à terapêutica adequada. Saber a história
natural e os fatores prognósticos é fundamental para seleção dos casos para
eventuais intervenções intrauterinas. Objetivo: Descrever a história natural
dos fetos com hidrotórax fetal e identificar os fatores que afetam seu prognóstico. Metodologia: Estudo prospectivo observacional entre 2005 e 2009.
Todos os fetos com diagnóstico pré-natal de hidrotórax fetal primário foram
submetidos à ultrassonografia, ecocardiograma pré-natal e cariotipagem por
amniocentese. Foram excluídos os casos em que foi realizado shunting tóraco-amniótico. Os pacientes foram seguidos, sendo coletados os seguintes
dados: idade gestacional ao diagnóstico, presença de malformações associadas, cariótipo fetal, lateralidade do derrame, presença de polidrâmnio (ILA
> 25 cm), presença de hidropsia fetal e evolução perinatal. Os fetos foram
divididos em: grupo I (hidrotórax isolado); II (malformação associada, mas
cariótipo normal); e III (anormalidade cromossômica associada). Resultados:
Foram encontrados 65 casos, porém 9 (13,8%) foram excluídos por perda de
seguimento ou recusa à cariotipagem. Dos 56 casos analisados, 14 (25,0%)
apresentavam hidrotórax isolado (grupo I), 19 (33,9%) apresentavam outras
malformações estruturais (grupo II) e 23 (41,1%) tiveram cariótipo alterado
(grupo III). A idade média materna ao diagnóstico foi de 27,8 anos, similar nos três grupos (P = 0,95). A idade média ao diagnóstico foi de 21,4 semanas, menor no grupo III (P < 0,01). Foi observado derrame bilateral em
73,2% dos casos e unilateral à direita em 17,9%. Hidropsia estava presente
em 85,7% dos casos e polidrâmnio em 30,4%. A mortalidade perinatal global foi de 72,3%. A incidência de anormalidades estruturais e/ou cariotípica
foi 75,0%. A mortalidade perinatal global foi 42/56 (75%). A sobrevida do
grupo I (64,3%) foi maior que dos grupos II (0%) e III (13%) (P < 0,01).
Presença de derrame bilateral (P = 0,04) e hidropsia (P = 0,03) foram significativamente associadas com morte perinatal, assim como a presença de anormalidade estrutural ou cariotípica (P < 0,01). Porém, análise por regressão
multivariada demonstrou que apenas a presença de anormalidades associase a mortalidade perinatal (odds ratio, OR = 3,56; intervalo de confiança,
IC 95%: 1,48-5,64; P < 0,01). Conclusões: No hidrotórax fetal primário, o
principal fator de pior prognóstico é a associação com malformações estruturais ou anormalidades cromossômicas, frequentemente encontradas nesses
casos. Esses casos talvez se beneficiem de intervenções intrauterinas.
Alterações volumétricas em adultos jovens saudáveis
ao longo de um ano: um estudo de ressonância
magnética usando métodos morfométricos baseados
no voxel
Ronaldo Morales Guimarães, Geraldo Filho Bussato, Fábio Luís de
Souza Duran, Maria Teresa Vergara Gouvea, Paulo Rossi Menezes,
Luciana Cristina Santos, Márcia Scazufca, Maristela Spanghero
Schaufelberger
Laboratório de Neuroimagem do Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (LIM 21)
Introdução: Pesquisas sobre processos de desenvolvimento e envelhecimento
cerebral em indivíduos saudáveis são relevantes para ampliar o entendimento sobre as bases fisiológicas do funcionamento cerebral e para auxiliar a esclarecer a fisiopatologia de transtornos neurológicos e psiquiátricos. Vários estudos têm mostrado alterações volumétricas cerebrais ao longo da vida, em
Diagn Tratamento. 2011;16(3):146-61.
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geral, comparando-se amostras de volume cerebral entre indivíduos jovens e
idosos. Muitos métodos já foram descritos para esse tipo de pesquisa, desde
os antigos estudos post mortem até as modernas técnicas de ressonância magnética (RM) morfométrica in vivo, mas sempre com enfoque em estudos de
corte transversal, procurando padrões de correlação entre cada faixa etária e
o volume de substância cinzenta. Estudos de corte transversal de RM são informativos, mas apresentam apenas uma visão simplificada do que ocorre no
envelhecimento e desenvolvimento cerebral. Para estudos mais aprofundados,
deve-se realizar pesquisas usando desenhos longitudinais, nos quais o mesmo
indivíduo é investigado repetidamente ao longo de um determinado período
de tempo. Objetivo: Realizar estudo longitudinal para avaliar envelhecimento
cerebral por RM. Métodos: Neste estudo, 52 adultos jovens e saudáveis numa
faixa etária de 18 a 50 anos (27 homens e 25 mulheres) foram acompanhados
com aquisições repetidas de RM em um intervalo de aproximadamente 15 meses. Os volumes de substância cinzenta foram comparados entre os dois pontos do tempo usando morfometria baseada no voxel. A previsão era de que as
mudanças de volume seriam detectáveis no lobo frontal, temporal, neocórtex e
no hipocampo, já que, pela literatura, são as regiões mais afetadas no envelhecimento cerebral normal. Resultados: As análises mostraram redução significativa do volume de substância cinzenta (P < 0,05, family-wise error corrected)
no córtex órbito-frontal do lado direito e no hipocampo esquerdo. As comparações separadas para homens e mulheres mostraram reduções volumétricas bilateralmente no córtex órbito-frontal apenas nos homens. Conclusões: Assim,
evidenciamos que as alterações de volume da substância cinzenta em adultos
jovens saudáveis são detectáveis mesmo em intervalos curtos de tempo, enfatizando a natureza dinâmica das alterações de substância cinzenta do cérebro,
com reduções detectadas em regiões do cérebro que são relevantes para processos cognitivos e emocionais.
Liga acadêmica como forma de ensino de
anestesiologia durante a graduação: análise do
aprendizado dos alunos
Alan Saito Ramalho, Felipe Duarte Silva, Tatiana Barboza
Kronemberger, Marcelo Luis Abramides Torres, Maria José Carvalho
Carmona, José Otavio Costa Auler Junior, Regina Albanese Pose
Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Introdução: As ligas acadêmicas vêm se firmando como instrumentos de ensino médico e inserção dos graduandos de medicina na prática médica de determinadas especialidades, inclusive na anestesiologia. A despeito do potencial das ligas no processo de desenvolvimento de competências em medicina,
o aprendizado dos alunos decorrente da participação nessas atividades ainda
não foi demonstrado ou mensurado. Objetivo: Avaliar o aprendizado dos
alunos integrantes de uma liga acadêmica de anestesiologia após um ano de
participação em suas atividades. Metodologia: Os alunos participantes das
atividades de uma liga de anestesiologia de uma faculdade de medicina de
São Paulo foram acompanhados prospectivamente entre março e dezembro
de 2010 e avaliados por meio de testes cognitivos objetivos de múltipla escolha aplicados antes do início das atividades (teste pré-liga) e após sua conclusão (teste pós-liga). O perfil epidemiológico dos alunos e as frequências nas
atividades propostas pela liga foram correlacionados aos resultados obtidos
nos testes. Resultados: Foram analisados 20 graduandos em medicina que
participaram da liga. O grupo era composto por aluno do 3o ano (25%), 4o
ano (55%), 5o ano (10%) e 6o ano (10%). A média de idade do grupo foi de
22,8 (21-26) anos. A frequência média nas atividades propostas foi 10,4/13
(80%). A média de acertos no teste pré-liga foi 8,1/17 (47,6%). No teste pósliga, a média de acertos foi 11,9/17 (70%). Houve melhora no desempenho
dos alunos (P < 0,05). Além disso, foi encontrada relação forte entre a frequência nas atividades propostas e melhora nas notas entre os dois testes (r =
0,719; P < 0,001). Discussão: Este é o primeiro estudo que demonstra ganho
de aprendizado de acadêmicos de medicina através da participação em uma
liga acadêmica. O pequeno tamanho amostral, imposto pelas características
da atividade, e o fato de não haver grupo controle de alunos não submetidos
à liga limitam o estudo. Entretanto, as atividades desenvolvidas nas ligas parecem ter papel positivo na formação acadêmica dos alunos de graduação, destacando-se, no caso deste estudo, a anestesiologia. As ligas podem contribuir
com o aprendizado dos alunos e, além disso, ajudar no processo de escolha da
especialidade. São necessários estudos maiores para confirmação do impacto
das ligas no aprendizado dos alunos. Conclusões: Os alunos que participaram das atividades da liga apresentaram melhora nos testes de avaliação de
conhecimento, sugerindo que a liga é instrumento útil de ensino e pode promover ganho de aprendizado. A frequência nas atividades relacionou-se com
a melhora no desempenho.
Utilização de nanovetor de carbono como agente
transfectante em linhagem de fibroblasto NIH/3T3
Aline Kühl Torricelli, Kleber Chinchio Donizetti Almeida, Helder
Ceragioli, Vitor Baranauskas, Marcelo Brocchi, Marcello Lancellotti,
Silvia Mika Shishido, Carmen Verissima Ferreira, Maricene Sabha,
Luciana Maria de Hollanda
Laboratório de Biotecnologia (Labiotec), Departamento de Bioquímica, Instituto de Biologia, Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp)
Introdução: O câncer é uma das doenças que mais preocupam a saúde pública
mundial e, até o presente momento, as principais metodologias curativas ainda
são quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Embora eficazes, ainda não são capazes de separar células neoplásicas malignas das normais, identificar micromestátases, delinear as margens tumorais e determinar se o tumor foi completamente removido ou não. Desta forma, diversos pesquisadores patrocinados pelo National
Institutes of Health (NIH) lançaram-se na descoberta de novos nanodispositivos
que são endociticamente internalizados pelas células. Dentre esses novos nanodispositivos, os que se mostraram mais eficazes foram os nanotubos de carbono
(NTC). Os NTC foram utilizados como nanovetores de RNAi, DNA e proteínas com bastante eficácia, combatendo as células tumorais tanto nos modelos in
vitro como in vivo, determinando um novo marco científico para o tratamento
tumoral. Desta forma, este trabalho é de suma importância, pois utiliza nanovetor de carbono por nós fabricado como carreador de um plasmídio fluorescente, e demonstra, em ensaio de transfecção celular, que ele é mais eficiente que o
kit transfectante comercialmente vendido. Objetivo: Comparar se os nanovetores de carbono produzidos pelo Departamento de Semicondutores, Eletrônica
e Fotônica e conjugados com o plasmídeo pIRES são mais efetivos na taxa de
transfecção celular que o kit comercial Effectene da Qiagen. Materiais e método:
Linhagem celular: fibroblasto de camundongo (NIH/3T3) crescido em DMEM,
suplementada com 10% de soro fetal bovino e 1% de antibiótico (Cultilab).
Vetor plasmidial utilizado na transfecção: pIRES (Clontech). NTC: Produzido
pelo Departamento de Semicondutores, Eletrônica e Fotônica da Faculdade de
Engenharia Elétrica. Funcionalização dos NTC: 1 mg de NTC foi suspendido
em 1 mL de solução de copolímero em bloco de poli(óxido de etileno)-poli(óxido
de propileno) pluronic P85 10% m/v. Ensaio de citotoxicidade celular dos NTC
funcionalizados por MTT: realizado com um range de 0,008 mg/mL a 1mg/
mL. Ensaio de transfecção celular: realizado de acordo com as instruções do kit
Effectene (Qiagen). O NTC/P85 foi utilizado na concentração final de 0,01 mg/
mL de NTC e 0,1% m/v de P85. Resultados: O NTC não apresentou efeito citotóxico para a célula testada, além disso, mostrou maior taxa de transfecção do
que o kit Effectene (Qiagen). Conclusão: Esse trabalho fortemente sugere sua
utilização como nanovetor transfeccional, sendo futuramente utilizado como nanocarreador de RNAi para combater a célula tumoral.
Estudo de adesão e invasão em adenocarcinoma
de próstata e pulmão, de linhagens de Salmonella
enterica typhimurium, isoladas na região de Ribeirão
Preto, São Paulo, Brasil
Luciana Maria de Hollanda, Kleber Chinchio Donizetti Almeida,
Aline Kühl Torricelli, Maricene Sabha, Marcelo Brocchi, Marcello
Lancellotti, Mário Sérvulo Izidoro Júnior, Rafaella Fabiana Carneiro
Pereira, Camila Manali Bortoletto
Laboratório de Biotecnologia (Labiotec), Departamento de Bioquímica, Instituto de Biologia, Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp)
Introdução: Salmonella enterica typhimurium é uma espécie bacteriana que naturalmente invade várias linhagens tumorais. Entre os fatores descritos para esta predisposição está a adaptação bacteriana, a supressão do sistema imune e a perda da
atividade de macrófagos e neutrófilos no meio ambiente tumoral e regiões de hipóxia e necrose que favorecem o seu desenvolvimento. Até o presente momento,
diversos trabalhos demonstraram que esta bactéria, quando inativada, é utilizada
como carreadora de RNA de interferência, destruindo somente as células tumorais,
gerando poucos efeitos colaterais e, além disso, ela é capaz de reduzir a massa tumoral e o número de metástases nos modelos murinos, levando a sua cura. Objetivo:
Desta forma, este trabalho tem como principal objetivo encontrar novas linhas
com potencial terapêutico. Metodologia/Resultados: Foram isoladas, na região
de Ribeirão Preto, diversas linhagens, dentre as quais as linhagens ST662, STI607,
ST570, SE601, STI635, ST5739, TY665, ST5705, assim como o controle, LT2
e UK1 se mostraram mais efetivas nos estudos de adesão e invasão em células PC3
e A549, mostrando também degradação do DNA genômico pelo teste de cometa.
Conclusões: Essas bactérias, quando tiverem seus genes de patogenicidade inativados, serão excelentes vetores tumorais, combatendo o câncer.
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Abordagem do paciente terminal em hospital
universitário
Priscilla Gasparetto Alves, Éder Schmidt, Felipe Jader Coelho
Pereira, Pedro de Andrade Guerra
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora
Introdução: Por meio de revisão bibliográfica sobre o tema, obtivemos as análises explicitadas: o homem, por razões culturais e históricas, encara a morte
como um problema. Dessa forma, o atendimento a pacientes terminais apresenta-se em toda literatura como tema complicado, gerando insegurança por
parte dos profissionais da saúde ao abordá-lo no cotidiano hospitalar. Uma
vez que se luta a favor de métodos curativos e esse paciente apresenta quadro
com impossibilidade de cura, o tratamento e cuidados com ele tendem a gerar
sensações de impotência e fracasso nos profissionais. No meio acadêmico, essas questões são deixadas de lado, como comprovadas na literatura. Objetivos:
Efetuar uma análise da relação médico-paciente com o paciente terminal em
um hospital universitário, onde médicos, residentes e acadêmicos convivem
e percebem as dificuldades e peculiaridades, estimulando a discussão precoce
desse tema na formação médica. Método: Será traçado o perfil da relação dos
médicos e acadêmicos que atendem em hospitais universitários com o paciente
terminal, identificando as principais características dessa vivência através da revisão da literatura encontrada em bases de dados que abordam tanto a relação
médico-paciente como o enfoque ao paciente terminal em hospitais universitários. Resultados: A literatura mostra que, no paciente terminal, devem ser
preconizadas medidas que maximizem a qualidade de vida, evitando sofrimentos nesse período, sem preocupações exacerbadas quanto ao prolongamento
da vida a qualquer custo. Além disso, os profissionais devem estar capacitados
para abordarem esses casos de modo a respeitar cada estágio emocional e psíquico vivenciado pelo paciente, auxiliando-o a todo o momento e ajudando-o
a lidar com a questão da morte. Conclusões: A educação formal nas escolas de
medicina, desde o início do curso, bem como a permanente atenção conferida
ao tema por parte dos profissionais poderiam torná-los mais aptos a lidar com
a morte e com o paciente terminal, evitando possíveis frustrações ou quadros
depressivos e desmotivantes nesses profissionais, que estarão sempre próximos
a isso em seu cotidiano.
Ligas acadêmicas: transformações e impactos na
formação médica
João Brainer Clares de Andrade, Samuelson Hugo Félix Maia,
Antonia Dannubia Bastos Rodrigues, Vitória Bezerra de Menezes
Gomes Gondim, Eduardo de Lima Sá Pires, Yara Ceres e Silva
Ferreira Lima
Universidade Estadual do Ceará
Introdução: As ligas acadêmicas (LA) em Medicina são organizações que visam, por discentes e docentes interessados em uma dada área médica, exercer atividades de ensino, pesquisa e extensão. Assim, as LA representam hoje
uma alternativa acessível aos alunos que vislumbram o aprofundamento teórico-prático em modalidades médicas de seu maior interesse, contrapondo-se
ao conhecimento básico ofertado no contexto da formação médica generalista, além da aproximação com serviços especializados, profissionais e pesquisadores. Objetivo: Descrever as implicações das LA sobre a formação médica de estudantes de uma escola pública estadual do Ceará a partir do julgamento do alunato, avaliando o impacto sobre a escolha pela especialidade na
Residência Médica, desempenho acadêmico e atividades realizadas pela liga.
Método: Aplicou-se questionário semiestruturado a estudantes de uma escola médica pública estadual de Fortaleza, Ceará, que participavam, em 2010
e 2011, de alguma liga ativa. A amostra consistiu de 53 alunos presentes no
campus universitário na data de realização da pesquisa e que aceitaram participar da pesquisa. Resultados: Entre os motivos relacionados à escolha do discente pela liga, 88,7% identificaram-se com a especialidade da área da liga,
83% visaram a estágios, 71,7% estavam interessados em pesquisas e 67,9%
desejaram incrementar o currículo acadêmico. Quanto às atividades do tripé
universitário realizadas pelas LA, os discentes inferiram: pesquisa (88,7%), ensino (83%) e extensão (71,7%). Já quanto à participação, 54,7% dos entrevistados optaram por atividades de extensão e 45,3% por atividades de ensino. O
aprofundamento teórico-prático foi atestato por 45,3% dos estudantes, sendo
92,8% entre aqueles que alegaram escolha da liga por afinidade com a especialidade. Já 47,2% dos pesquisados alegam que prestarão residência médica na
área da liga e 51% acham que as LA podem influenciar na especialização médica precoce. A carga horária média de dedicação à liga foi de 11 h/semana.
Conclusão: As LA representam certamente entidades de alternativa à formação generalista, orientando-se em uma especialidade médica e representando a
oportunidade de aprofundamento teórico-prático, realização de pesquisas científicas, desempenho de atividades de inserção em campos de prática e incremento de currículo acadêmico com vistas a concursos de residência médica;
tendo papel transformador e impactante no processo de formação.
Avaliação da satisfação do XX Curso Introdutório da
Liga Acadêmica de Cirurgia Plástica da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Arthur Hirschfeld Danila, Rafael Haddad Astolfi, Homar Toledo
Charafeddine, Gisele Carvalho Calastro, Yuri Nascimento Cardoso
Moraes, Rafael Vilela Galli, Samuel Terra Gallafrio, Marcus Castro
Ferreira
Laboratório de Microcirurgia e Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Introdução: A Liga Acadêmica de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (LCP-FMUSP) completa 20 anos de atividades
em 2011. Para tanto, realizou a 20a edição de seu anual Curso Introdutório. O
curso tradicionalmente é composto por aulas predominantemente teóricas, ministradas por professores e médicos do Departamento de Cirurgia Plástica da
FMUSP ao longo de quatro noites, das 19 horas às 22 horas. O tema do evento varia anualmente, sendo que no ano de 2011 foi escolhida discussão sobre
as diferentes “áreas de atuação em Cirurgia Plástica”. Objetivo: Avaliar a qualidade do XX Curso de Introdução à LCP-FMUSP na opinião dos alunos que
participaram do curso. Métodos: Avaliação por questionário para participantes do XX Curso de Introdução à LCP-FMUSP, contendo questões objetivas e
abertas. Resultados: 33 dos 71 participantes do evento responderam o questionário (46,5%), sendo 31 estudantes de medicina e 2 de enfermagem, e a
maioria alunos do segundo ao quarto anos, provenientes de sete instituições de
ensino. Destes, 52% também participam de outras ligas, sendo o perfil dessas
ligas clínico (78%), cirúrgico (37%), preventivo (4%) ou experimental (4%).
Quando questionados sobre qual tipo de atividade mais gostariam no Curso
de Introdução à LCP-FMUSP, 64% desejariam ter palestras sobre temas polêmicos de Cirurgia Plástica, e 61% palestras sobre temas científicos distintos de
Cirurgia Plástica e discussões de casos clínicos, seguidas por 48% com dissecção em cadáver ao vivo e 18% com discussões de artigos científicos. 73% dos
participantes tomaram conhecimento do evento por meio de cartazes, 39% por
colegas/amigos e 36% por e-mail. A qualidade da organização, divulgação e coffee-break obtiveram conceitos bom e excelente predominantemente. As aulas
receberam avaliação boa e excelente em todos os casos. Entre os comentários,
observou-se a queixa da curta duração do evento e a falta de material didático
impresso para complementar as aulas ministradas. Conclusão: O XX Curso de
Introdução à LCP-FMUSP demonstrou ter sido bem sucedido, na medida em
que conseguiu congraçar estudantes de diferentes instituições de ensino e anos
da graduação, contar com boa estrutura e preparo, levando a um alto grau de
satisfação entre os participantes. Entre os possíveis pontos de mudança estariam
a ampliação da carga horária e a maior diversidade de atividades ao longo do
curso, privilegiando-se ações de cunho mais prático, como discussões de casos
clínicos e dissecção de cadáver por teleconferência, além de abordar assuntos
polêmicos do cotidiano do profissional cirurgião plástico.
Análise da organização e satisfação de membros e exmembros da Liga Acadêmica de Cirurgia Plástica da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Arthur Hirschfeld Danila, Rafael Haddad Astolfi, Homar Toledo
Charafeddinem, Rafael Vilela Galli, Samuel Terra Gallafrio, Marcus
Castro Ferreira
Laboratório de Microcirurgia e Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Introdução: A Liga Acadêmica de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (LCP-FMUSP) realiza atividades de ensino, pesquisa e extensão. É composta por estudantes de medicina e profissionais da área.
Busca aprofundar os conhecimentos dos alunos a respeito da especialidade, oferecendo atividades teóricas semanais e práticas, que incluem dissecções no Serviço
de Verificação de Óbitos da Cidade de São Paulo (SVOc), acompanhamento em
ambulatórios, enfermarias e centros cirúrgicos. Ainda são desenvolvidos projetos de pesquisa com bolsa de iniciação científica e “journal sessions” periódicos.
Objetivo: Avaliar as atividades oferecidas pela LCP-FMUSP e influência da Liga
na escolha da carreira futura. Métodos: Avaliação por questionários para membros e ex-membros da Liga. Resultados: 49 membros e ex-membros responderam o questionário, com idades entre 18 e 40 anos, sendo 55% homens e 45%
mulheres, a maioria alunos do segundo ao quarto anos, provenientes de sete escolas médicas. Os principais fatores que motivam a participação na Liga são:
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abrangência e interesse pelo tema (88%), aperfeiçoar conhecimento sobre o tema
(53%), interesse em técnica cirúrgica apreendidas no SVOc (51%) e interesse
em participar de cirurgias (47%). 49% tiveram suas expectativas alcançadas, e
51% as tiveram apenas parcialmente, devido principalmente à limitação pessoal
(56%), poucas atividades no SVOc (48%) e poucos trabalhos científicos (40%).
Os pontos positivos relacionam-se a ganhos consideráveis de experiência e conhecimentos (85%), diversidade de aulas e assuntos abordados (77%), aprendizado
no trabalho junto à comunidade nos ambulatórios (54%) e o incentivo à participação em congressos (46%). 65% acreditam que o curso de Cirurgia Plástica
da graduação da FMUSP é suficiente para a formação do médico generalista, e
apenas 33% dos sextoanistas tiveram influência da Liga na escolha de suas futuras
carreiras. Em relação às atividades da LCP-FMUSP avaliadas pelos atuais membros, as atividades teóricas e a maioria das práticas tiveram conceitos “ótimo” e
“bom” predominantes. Nos itens “evolução em enfermarias” e “participação em
trabalhos científicos” predominaram os conceitos “bom” e “regular”. Em relação à organização, compromisso da diretoria da Liga e atuação dos professores
nas atividades teóricas e práticas, predominaram os conceitos “ótimo” e “bom”.
Conclusão: A LCP-FMUSP demonstrou ser uma Liga compromissada com os
estudantes. A maioria dos membros está satisfeita com a Liga e reconhecem que
a LCP-FMUSP é importante meio para o desenvolvimento de conhecimento e
experiência na área em questão. Não houve influência significativa pela Liga na
escolha da carreira futura dos atuais sextoanistas.
A importância da humanização na graduação médica
da perspectiva de internos e profissionais que
participaram de um projeto de humanização durante
a formação
Beatriz Lima Pereira, Camila Ada Guazzelli, Gabriela Takayanagi
Garcia, Vitor Augusto Queiroz Mauad, Sonia Nussenzweig Hotimsky
Faculdade de Medicina do ABC
Introdução: No século 21, a temática da humanização da saúde ganha maior
visibilidade no Brasil. A incorporação desse tema na formação em saúde ocorre
com a criação da Política Nacional de Humanização, na qual a interlocução com
instituições de ensino é valorizada como estratégia para transformar práticas em
saúde. No entanto, esforços para incorporar o tema no currículo ainda são insuficientes. Nesse contexto, analisar um projeto extracurricular de humanização realizado por estudantes de medicina pode contribuir para compreender a repercussão desse tema na formação médica. Materiais e métodos: Trata-se de pesquisa
qualitativa envolvendo 10 entrevistas semiestruturadas. A análise é fundamentada
na técnica de conteúdo temático categorial. Com o material em mãos, visou-se
descrever e analisar resultados de pesquisa, ressaltando os significados da humanização da perspectiva de integrantes deste projeto com sua repercussão na formação. Resultados: Iniciativa de alunos, o projeto emerge em 2003 inspira-se em
Patch Adams e nos Doutores da Alegria, e objetiva a transformação do ambiente
em serviços de saúde por meio da arte clown. Os significados do termo humanização mencionados giram em torno do eixo das relações intersubjetivas. Motivos
para a inserção incluem: idealismo, vontade de participar de um projeto social/artístico, de “cuidar de gente”, antecipar contato com pacientes e autoconhecimento. Houve divergências quanto às repercussões da experiência: consideram que
esta aumenta a sensibilidade ou que não opera transformações. Há críticas quanto à formação médica: consideram necessário humanizar a relação médico-aluno
e médico-paciente. Em contraposição, considera-se formação e atuação clown
ferramentas facilitadoras das relações. Aproximam formação clown e médica: ambas exigem dedicação, valendo-se de um dom altruísta; convergem quanto à importância das técnicas médica e “clownesca”. O clown ensina ao médico: trabalho
em grupo, percepção do outro, improviso e jogo de cintura. O nariz do palhaço
protege o estudante, mas o clown o expõe, deixando-lhe vulnerável, aproximando-o do doente. Essa atividade promove bem-estar dos integrantes. Esses fatores
contribuem na humanização, promovendo vínculo com o paciente. Conclusões:
Aprendizado e experiência em arte clown aprimoram a formação médica, contribuindo para a aquisição de uma competência comunicativa complementar à
competência técnica e científica.
Modelo experimental para treinamento de suturas
cirúrgicas
Lucas Machado Gomes de Pinho Pessoa, Iana Silva Dias Carvalho,
Júlio César Garcia de Alencar, Salustiano Gomes de Pinho Pessoa
Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará e
no Hospital São Lucas
Introdução: Tendo em vista a necessidade dos acadêmicos de Medicina de praticar as habilidades de nós cirúrgicos e suturas, foi desenvolvido, no Serviço de
Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Ceará, um modelo de treinamento
em suturas tendo como público-alvo inicial os acadêmicos de Medicina da Liga
de Cirurgia Plástica. Objetivo: O treinamento tem o intuito de permitir o aprendizado e o desenvolvimento de habilidades nos diferentes tipos de sutura por parte de acadêmicos de medicina e jovens cirurgiões em vários níveis de complexidade sem, contudo, haver a necessidade de seres humanos ou animais. Método:
O modelo é composto de materiais simples e de baixo custo, como madeira, folhas de EVA (etilvinilacetato) e parafusos, e teve o conteúdo das habilidades a serem desenvolvidas e o plano de ensino-aprendizagem estabelecido pelos médicos
preceptores, residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do HUWC/UFC e graduandos integrantes da Liga de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva
Dr. Germano Riquet. Resultados: Desta forma, os acadêmicos da Liga puderam
passar a praticar a técnica dos diferentes tipos de sutura e nós cirúrgicos em vários
níveis de dificuldade. Além disso, o modelo diminuiu a curva de aprendizagem de
suturas e forneceu um parâmetro para a avaliação e acompanhamento das habilidades adquiridas após o treinamento. Conclusões: Apesar dos resultados ainda
limitados devido à recente implantação, o modelo experimental para treinamento
de suturas cirúrgicas se mostrou como uma ferramenta de ensino de baixo custo, simples reprodutibilidade e fácil aprendizagem, não biológico, capaz de incrementar a formação do jovem cirurgião respeitando normas bioéticas.
Avaliação de empatia em residentes de
especialidades clínicas e cirúrgicas da Universidade
Federal de São Paulo
Vinícius Caio Suartz, Alfredo Mario De Marco, Cecília Ana
Lucchese, Inês Maria Quintana
Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (EPM-Unifesp)
Introdução: Médicos que têm relações empáticas com seus pacientes reduzem
suas possíveis frustrações, o que melhora a relação médico-paciente e otimiza a
aliança terapêutica. Objetivo: Este estudo buscou avaliar e comparar a empatia de residentes clínicos e cirurgiões. Material e método: Foram aplicados o
Inventário de Empatia (IE), um questionário sociodemográfico (construído para
o estudo) e a Escala de Satisfação com a Vida (ESV) em residentes do terceiro,
quarto e quinto anos da especialização. O IE tem 40 questões que avaliam quatro fatores que compõem a habilidade empática: 1) tomada de perspectiva (TP);
2) flexibilidade interpessoal (FI); 3) altruísmo (AL); 4) sensibilidade afetiva (SA).
A ESV consiste em cinco perguntas que podem ser respondidas de um a sete e a
pontuação é proporcional à satisfação com a vida. Tanto no IE como na ESV as
respostas são por escalas tipo Likert. Resultados: Foram entrevistados 80 residentes de especialidades clínicas e cirúrgicas do terceiro ao quinto ano de residência
na Unifesp no ano de 2010, sendo 67,5% (n = 54) do sexo masculino, com idade
média 28,24 (desvio padrão, DP = 1,536). Para os clínicos, a média encontrada
para os fatores do IE foi: FI = 31,72 (percentil 50 nos dados normativos do IE),
SA = 35,87 (percentil 50); TP = 41,27 (percentil 50) e AL = 32,95 (percentil 99).
No questionário de satisfação com a vida, a média encontrada para esse grupo foi
de 25,97 (DP = 5,69), 0,97 pontos acima da amplitude que os classificaria como
“ligeiramente satisfeitos” (21 a 25 pontos). A média encontrada entre os cirurgiões para os fatores do IE foi: FI = 31,20 (percentil 50), SA = 35,02 (percentil
50); TP = 42,22 (percentil 60) e AL = 29,92 (percentil 90). No questionário de
satisfação com a vida, a média foi de 26,40 (DP = 5,69). Discussão: Os dados
apontam que médicos – clínicos e cirurgiões – apresentam altruísmo acima da
média da população, havendo, entretanto, uma diferença significante entre clínicos (AL = 32,95, percentil 99) e cirurgiões (AL = 29,92 percentil 90) (teste t; t =
-2,481, P = 0,015). O altruísmo é um componente afetivo da empatia, definido
como vontade de ajudar outra pessoa sem expectativa de qualquer compensação;
sua diferença entre os grupos pode indicar que há um perfil na escolha da especialidade que se acentua com a prática médica. A práxis dos clínicos, estimulando
mais habilidades sociais, e a dos cirurgiões, mais aspectos técnicos, pode estar ligada a esse interesse elevado dos clínicos em auxiliar sem expectativa de compensação. O altruísmo acima da média populacional encontrado em ambas as especialidades pode estar ligado à escolha da carreira médica por pessoas capazes de
suspender temporariamente suas próprias necessidades em função de atender demandas alheias. O teste t também revelou uma significante diferença (t = 2,953,
P = 0,004) na satisfação com a vida entre residentes formados pela Unifesp e residentes de outras instituições, o que pode estar associado ao estresse gerado por
mudanças (novo local de moradia, estudo e/ou trabalho).
Efeitos fisiológicos da terapia do riso na prática clínica
Giovanna dos Anjos Miranda, Rodrigo Sinott Camargo
Universidade de Mogi das Cruzes
Introdução: A porcentagem da população que recorre a meios naturais para prevenir ou solucionar seus problemas de saúde é cada dia maior. Por ser de fácil
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acesso e de baixo custo, a terapia envolvendo a produção de risada nos pacientes
deveria ser implantada mais amplamente em hospitais, enfermarias etc., como
terapia complementar ou alternativa. O riso pode ser obtido de várias maneiras, como por meio de programas de humor, filmes de comédia, teatro, piadas,
entre outras. O uso do humor como uma terapia alternativa é muito discutido
atualmente, principalmente com tantos grupos de “palhaços de hospital” existentes hoje em dia. Entretanto, estudos que mostrem seus efeitos fisiológicos nos
pacientes, justificando experimentalmente sua utilização, são escassos tanto em
âmbito mundial quanto nacional. O que se encontra muito são estudos de mudanças comportamentais decorrentes dessa terapia. Segundo padrões da medicina, considera-se científico o que pode ser mensurável, objetivo e controlado por
meio de experimentos e relega-se as emoções e a subjetividade. Diante dessa visão,
torna-se de extrema importância que se associem experimentos comprovando a
eficácia da terapia do riso na prática clínica, a fim de se oficializar sua utilização
no dia a dia do ambiente hospitalar. Metodologia: Foi feita pesquisa bibliográfica, exploratória e de análise qualitativa. Buscou-se artigos que relacionassem a
terapia do riso com alterações fisiológicas que poderiam ser aplicadas na prática
clínica. A revisão bibliográfica foi efetuada nas bases de dados PubMed, SciELO,
Lilacs e Medline por meio das palavras-chave “Terapia do riso” e “Fisiologia do
riso”. Resultados e Discussão: Percebeu-se que essa é uma área pobre em pesquisa científica mundialmente. Ainda há muito preconceito perante essa prática,
que é vista como brincadeira e não como um possível tratamento. Observou-se a
ampla utilização de filmes ou vídeos de comédia para a produção do riso. O riso
mostrou melhora na qualidade de vida das pessoas, benefícios fisiológicos, psicológicos e sociais, entre eles a melhora na imunidade, regulação do sistema de
renina-angiotensina, a diminuição da produção de catecolaminas, entre outros.
Efeitos adversos são muito limitados e é praticamente isento de contraindicações. A terapia também mostrou benefícios para doenças específicas, como diabetes, dermatites, câncer, infarto do miocárdio, artrite reumatoide, entre outras.
Conclusão: A análise das referências indica que o riso possui efeitos fisiológicos
benéficos à saúde dos pacientes, mostrando experimentalmente sua eficácia no
tratamento de alguns sintomas de certas doenças.
Microscópio virtual de histologia
Rose Meire Costa Brancalhão, Bernardo de Lima, Henrique Saburó
Shiroma, Luciana Parra Nagahiro
Laboratório de Biologia Celular, Tecidual e do Desenvolvimento Humano e Microtécnica, no Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Campus Cascavel
Introdução: O microscópio óptico é um instrumento didático de fundamental importância nos processos de ensino e aprendizagem de tecidos corpóreos.
Diferentemente dos atlas disponíveis na literatura, que normalmente apresentam a imagem de determinado tecido em apenas um aumento, o Microscópio
Virtual de Histologia, proposto neste estudo, irá apresentar a imagem em aumentos progressivos, de forma a simular uma visualização no microscópio. A
criação de um Atlas Histológico Virtual possibilitará uma fonte alternativa de
informações na construção do saber científico. Além disso, propiciará a ampliação de conhecimentos, pois, disponível na rede mundial de computadores, possibilitará aos internautas, que usufruem do sítio de pesquisa, um apoio
valioso para o estudo de cortes histológicos. O sistema web de visualização de
imagens é uma ferramenta que se aplica a diversas áreas do conhecimento humano, como no ensino da biologia tecidual (histologia). Seu estudo é fundamental na área médica e se interrelaciona com a bioquímica, a biologia molecular, a fisiologia, a anatomia, entre outras. Além disso, o conhecimento da
biologia tecidual normal é essencial no reconhecimento de alterações advindas
de doenças diversas. Objetivos: Este artigo apresenta o estado atual do desenvolvimento do microscópio virtual. Neste trabalho, também apresentamos o
estado atual de desenvolvimento de um sistema web para visualização de imagens microscópicas em aumentos diferenciados de até 1000 X, o microscópio
virtual de histologia. Metodologia (materiais e métodos): Com o auxílio de
fotomicrografia, foram feitas imagens em diversos aumentos, o que propiciará
ao usuário do sítio de pesquisa uma ferramenta de estudos que possibilita o reconhecimento de estruturas microscópicas tão importantes para o saber científico. Discussão: Com o desenvolvimento deste sistema pretende-se contribuir de forma significativa com o processo de construção de conhecimento em
histologia. Na histologia, a análise microscópica de lâminas é fundamental na
compreensão da organização morfológica de tecidos corpóreos, pois é microscopicamente que se pode visualizar como um órgão se organiza na realização
de suas funções. Entretanto, o microscópio de luz nem sempre se apresenta disponível e os estudantes frequentemente se utilizam, nos estudos extraclasse, de
atlas de histologia. Conclusão: Este sistema irá auxiliar estudantes de graduação, professores e profissionais da área de Ciências Biológicas e da Saúde, ressaltar o papel motivador das imagens, trazendo conteúdos significativos e compreensíveis, além de métodos adequados, o que certamente auxiliará no processo
de ensino e aprendizagem.
Vacuum bell – experiência inicial de um método não
invasivo de tratamento do pectus excavatum
Alan Saito Ramalho, Miguel Lia Tedde, Ricardo Lopes Moraes
Oliveira, Jose Ribas Milanez de Campos, Fabio Biscegli Jatene
Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
Introdução: O pectus excavatum é a deformidade congênita da parede torácica anterior mais prevalente, sendo caracterizada pelo afundamento do esterno
e das cartilagens condrais. Até o momento, os tratamentos disponíveis são cirúrgicos, e mesmo as chamadas técnicas minimamente invasivas são cirurgias
de grande porte, que requerem internação hospitalar por dias e recuperação
pós-operatória de semanas. Objetivo: Relatar nossa experiência inicial com um
método não invasivo de tratamento do pectus excavatum. Metodologia: O vacuum bell é um dispositivo de silicone, com forma de campânula arredondada, adaptado a uma bomba manual geradora de vácuo, desenvolvido para ser
posicionado sobre a deformidade de modo que, quando o vácuo é acionado,
o dispositivo se fixa à parede torácica e exerce pressão negativa, tracionando o
defeito para sua posição anatômica. Após aprovação pelo comitê de ética local,
o vacuum bell foi utilizado no intraoperatório de quatro pacientes, sendo dois
do sexo masculino, submetidos à cirurgia de Nuss, com idades entre 15 e 24
anos e, além disso, em estudo piloto para tratamento exclusivo de pectus excavatum em paciente do sexo masculino, de 23 anos, por período de cinco meses.
Resultados: Em todos os pacientes ocorreu a elevação do esterno e das cartilagens condrais durante o uso do vacuum bell, excetuando-se uma paciente de 16
anos da série de uso intraoperatório. No caso de uso como tratamento exclusivo, há redução da concavidade do defeito em dois centímetros com uso do dispositivo, entretanto, após sua retirada, ocorre regressão parcial do esterno em
direção a posição prévia em 72 horas. Discussão e conclusão: O método pode
ser uma valiosa terapia auxiliar no tempo cirúrgico da passagem retroesternal
da barra na cirurgia de Nuss. Nossa experiência inicial confirma os relatos da
literatura de que o dispositivo tende a corrigir a posição do esterno e das cartilagens condrais, tanto no uso intraoperatório como no tratamento exclusivo,
embora não se saiba ainda qual o tempo necessário para uma correção definitiva e duradoura. O tempo de seguimento desses pacientes ainda é curto para se
estabelecerem com certeza seus resultados. Além dessas aplicações, o dispositivo
poderia ser útil no preparo para cirurgia por qualquer técnica e como complemento de tratamento para pacientes submetidos à cirurgia de Nuss. São necessários mais estudos para confirmar essas impressões iniciais.
Metástase de carcinoma papilífero da tireoide para
a pele em trajeto criado por dreno cirúrgico: relato
de caso para avaliação da influência da genética
molecular no comportamento biológico tumoral
Bruno Yoshihiro Parlato Sakiyama, Alan Saito Ramalho, Anselmo
Dantas Lopes, Aleylove Talans, Iberê Cauduro Soares, André
Bandiera de Oliveira Santos
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Medicina da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo e Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira
Introdução: O carcinoma papilífero é o câncer mais comum da glândula tireoide e, em geral, é pouco agressivo. O genótipo tumoral pode determinar o
comportamento biológico do câncer de tireoide e explicar a evolução atípica
ou agressiva observada em alguns casos de carcinoma papilífero de tireoide.
Alguns oncogenes tireoidianos são encontrados exclusivamente (BRAF, RET/
PTC) ou com alta frequência (RAS) em tumores de comportamento agressivo ou atípico. Objetivo: Relatar caso de carcinoma papilífero de tireoide de
evolução atípica. Metodologia: Revisão de prontuário e revisão anatomopatológica das peças cirúrgicas, após aprovação pelo comitê de ética local.
Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 50 anos, branca, não tabagista
ou etilista apresentava massa endurecida em região cervical anterior esquerda,
indolor, de crescimento progressivo há um mês. Ultrassonografia cervical revelou cisto complexo de 53 x 40 x 40 mm. Submetida à lobectomia esquerda
e, após exame de congelação intraoperatório sugestivo de malignidade, totalização da tireoidectomia, com shaving do nervo laríngeo recorrente à direita. Não apresentou complicações pós-operatórias. O exame histopatológico
revelou carcinoma papilífero moderadamente diferenciado em lobo esquerdo
da tireoide, do tipo clássico, com áreas de padrão esclerosante, infiltração perineural e invasão capsular, sem invasão vascular sanguínea ou linfática. Após
oito anos, foram notados nódulos em região cervical média direita e junto à
fúrcula esternal, adjacentes ao trajeto do dreno cirúrgico na tireoidectomia.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) sugeriu metástase de carcinoma
Diagn Tratamento. 2011;16(3):146-61.
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papilífero. A paciente foi submetida à cirurgia de esvaziamento cervical nível
VI e evoluiu sem complicações. Exame histopatológico das duas lesões ressecadas mostrou implante tumoral metastático de células de carcinoma papilífero de tireoide em tecido subcutâneo adjacente ao trajeto do dreno cirúrgico
após a tireoidectomia. Discussão: Carcinoma metastático em pele é extremamente raro. Alguns relatos descrevem o potencial de metástase de células
tumorais para trajetos criados na pele e de implante metastático de carcinoma papilífero da tireoide no trajeto da agulha da PAAF. O conhecimento da
genética tumoral do caso atípico aqui descrito pode ajudar a explicar o comportamento desse tumor. A genotipagem tumoral pode ser associada aos casos de evolução incomum, pior prognóstico e, ainda, predizer a reposta à terapêutica com alvos moleculares específicos. Assim, prosseguiremos o estudo
deste caso com análise genética para procurar as mutações RET/PTC, RAS e
BRAF nesta amostra para analisar se o genótipo tumoral influenciou sua evolução. Conclusões: O carcinoma papilífero da tireoide pode apresentar metástase para trajetos criados na pele. A genética tumoral talvez explique esse
comportamento atípico.
Malformação arteriovenosa medular: relato de caso
Marcos Masine, Juracy Barbosa dos Santos, Fabian Gama Touret de
Faria
Clínica Quéops Millenium - Distrito Federal
Introdução: As malformações arteriovenosas medulares (MAVm) representam um grupo heterogêneo de desordens de vasos sanguíneos, que afetam
de maneira direta ou indireta o parênquima medular. As MAVm são afecções raras, que na maioria das ocasiões evoluem com um comprometimento neurológico grave, caracterizado por mielopatia potencialmente reversível.
Relato: Paciente de 16 anos, natural e procedente do Tocantins, previamente assintomática, relatou dor cervical de início súbito em quadro associado à
tetraparesia, com evolução em 48 horas à tetraplegia com perda de controle
esfincteriano. Relatou disfagia e dispneia. Ao exame de sensibilidade apresentou hiperreflexia de membros inferiores e arreflexia de membros superiores.
No exame físico, apresentou: pressão arterial de 110 X 51 mmHg, frequência
cardíaca de 90 bpm, frequência respiratória de16 rpm e temperatura corporal de 37,8°. Nos exames laboratoriais, verificou-se saturação de O2 a 92%,
glicemia de 99 mg% e contagem de leucócitos de 16.200-3b. No exame de
ressonância magnética, verificou-se hemorragia medular entre C4 e C5. A arteriografia revelou uma fístula arteriovenosa medular. Por meio de corticoterapia, a paciente evoluiu o quadro de tetraplegia para tetraparesia. Indicouse o tratamento cirúrgico para ressecção da fístula arteriovenosa medular. O
acesso à medula foi realizado pela região posterior por uma laminectomia de
C4 a C6 com abertura mediana da dura-máter e utilizando técnica de microcirurgia. A paciente se apresentou estável durante toda a operação, que durou
240 minutos. Discussão: Segundo diagnóstico médico, a paciente apresentava uma fístula arteriovenosa intradural (FAVI) tipo I. É uma lesão que não
tem relação com a idade, pois é de origem congênita, com defeito das bases
moleculares na diferenciação dos vasos sanguíneos no embrião. O quadro de
tetraparesia, com evolução à tetraplegia, ocorreu devido à hemorragia causada pela ruptura de um aneurisma venoso da fistula arteriovenosa, com consequente síndrome de compressão medular, compreendendo tratos motores
e sensitivos medulares da paciente. A FAVI, tipo I, foi retirada por ressecção
cirúrgica, pois nos tipos II e III a terapia pode ser por técnica endovascular.
Esta técnica não pode ser realizada no tipo I, pois o calibre do vaso que une a
artéria à veia é muito pequeno, aumentando dessa forma as chances de ocorrer uma obstrução de um vaso sanguíneo causando lesão isquêmica medular.
Conclusão: A evolução dos exames de imagem, bem como um exame clínico
minucioso, permitem chegarmos a um diagnóstico de MAVm rapidamente.
O tratamento cirúrgico garante regresso do quadro de agravo neurológico satisfatório. A paciente obteve boa evolução do quadro pós-cirúrgico, mas para
um prognóstico definitivo, necessita de reabilitação.
Síndrome DRESS em menino de seis anos: relato
de caso
Denise Lujan Brollo, Maíra Chiarelli Serra, Mariela Josué Simões,
Viviane Maciel Nasser Frange, Patrícia Érica Christofolet Daldon
Ambulatório de Dermatologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), Pontifícia Universidade
Católica de Campinas (PUC-Campinas)
Introdução: A síndrome DRESS, “drug rash with eosinophilia and systemic
symptoms” (erupção à droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos), refere-se à
reação adversa fármaco-induzida, geralmente relacionada com uso de anticonvulsivantes aromáticos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais, observando-se, como manifestações primárias, febre e erupção cutânea
do tipo exantemática. A síndrome DRESS tem incidência variável, sendo rara
na faixa etária pediátrica, e com taxa de mortalidade ao redor de 10% dos pacientes expostos. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, branco, seis
anos, cuja mãe referia febre e manchas eritematosas há seis dias. Mãe relata
quadro de febre alta (39 °C), seguido por manchas eritematosas disseminadas
pelo corpo (exantema morbiliforme), pruriginosas, acompanhado de edema
facial. Como antecedente pessoal, refere “crises convulsivas” há três anos em
uso de carbamazepina há oito semanas. Como antecedente familiar, irmão
com diagnóstico recente de hepatite A. Ao hemograma, eosinofilia e linfocitose, com 2% de linfócitos atípicos. Enzimas hepáticas elevadas, que atingiram
níveis de aspartato aminotransferase (AST) = 52 U/L e alanina transaminase
(ALT) = 101 U/L. Paciente apresenta fator antinuclear (FAN), fator reumatoide, sorologias para hepatites A, B, C e HIV negativas, raios X de tórax normal e hemocultura negativa, sendo assim diagnosticada a síndrome DRESS.
Foi suspensa a carbamazepina, introduzida a prednisona 1,0 mg/kg/dia
e cefalotina, além de ácido valproico. Após oito dias de internação, havia
persistência do quadro febril, hepatomegalia, das lesões cutâneas e aumento significativo das transaminases (AST = 1.046 U/L e ALT = 755 U/L). O
paciente apresentou resolução do quadro febril após quatro dias, remissão da
hepatomegalia e queda das transaminases progressivamente, assim como das
lesões cutâneas. Obteve alta após 16 dias de internação, com redução gradual
do corticoide e nova medicação anticonvulsivante. Paciente faz seguimento
ambulatorial há seis meses, sem novos episódios de exantema ou alterações
hepáticas. Conclusão: A síndrome DRESS deve ser lembrada em quadros caracterizados por febre, exantema e aumento de enzimas hepáticas. Tal síndrome é provocada principalmente pelo uso de anticonvulsivantes aromáticos. A
síndrome DRESS é grave e não raro tem curso letal. O diagnóstico diferencial
é feito com outras doenças exantemáticas da infância. A suspensão da droga
causadora e introdução de CE terapia acarretam resolução do quadro.
Pancreatectomia distal com preservação esplênica no
trauma abdominal fechado com lesão pancreática
isolada: relato de caso
Adriana Goularth Orsetti, Alexandre Zanchenko Fonseca, Marcelo
Augusto Fontenelle Ribeiro Junior, Naim Carlos Elias, Fernando
Furlan Nunes
Hospital Municipal Dr. Moyses Deutsch - M´Boi Mirim
Introdução: As principais causas de morte entre indivíduos com idade até 35
anos são externas, resultantes do aumento contínuo da violência. Devido à sua
proximidade com outras estruturas, lesões isoladas do pâncreas são pouco frequentes e podem ter sintomatologia pobre, levando a um diagnóstico tardio,
sendo percebidas incidentalmente durante laparotomia por trauma abdominal.
As lesões pancreáticas mais simples requerem procedimentos como hemostasia
e drenagem externa. Já nas lesões mais complexas, o tratamento inclui a ressecção do órgão. Por ter grande importância imunológica e hematológica, deve-se
investir na preservação esplênica. Relato de caso: Relatamos um caso de trauma pancreático isolado após trauma abdominal fechado tratado com pancreatectomia distal com preservação esplênica. Paciente masculino, de 18 anos,
vítima de acidente de motocicleta há um dia. Admitido com importante dor
e distensão abdominal, associadas a vômitos e parada de eliminação de gases e
fezes. Chegou hemodinamicamente estável, normotenso e discretamente taquicárdico. O abdome apresentava-se com dor à palpação difusa e sinais de irritação peritoneal. A tomografia computadorizada de abdome e pelve diagnosticou
fratura isolada de pâncreas com lesão de ducto pancreático principal, sendo o
paciente encaminhado a laparotomia exploradora. Na cirurgia, evidenciou-se
trauma pancreático grau III, sem nenhuma outra lesão de víscera oca e parenquimatosa. Optou-se pela pancreatectomia corpo-caudal com preservação do
baço. O doente recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-operatório, não apresentando nenhum tipo de complicação. Discussão: A limitada experiência da
literatura é consequência da valorização excessiva dos argumentos contrários à
preservação esplênica. Acreditamos que a complexidade atribuída ao procedimento cirúrgico está relacionada com a falta de experiência com a técnica. A
operação é simples, segura, exige paciência e delicadeza no manuseio das estruturas e está ao alcance do cirurgião geral. As lesões traumáticas do pâncreas, ainda apresentam alto índice de morbidade. As complicações mais frequentes são
fístula pancreática, pseudocisto, coleções intra-abdominais, insuficiência pancreática e pancreatite aguda. A mortalidade varia de 10% a 25%. O reconhecimento da lesão pancreática no início da exploração cirúrgica é a chave para a
diminuição da morbidade e mortalidade do trauma pancreático. Conclusão:
As lesões pancreáticas são incomuns e podem apresentar sintomatologia pobre,
o que acarreta diagnóstico tardio, atrasando o tratamento cirúrgico e aumentando a morbimortalidade. A suspeita inicial é essencial para uma boa evolução do paciente.
Diagn Tratamento. 2011;16(3):146-61.
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Torção de baço migratório submetido a
esplenectomia parcial e esplenopexia: relato de caso
Adriana Goularth Orsetti, Alexandre Zanchenko Fonseca, Marcelo
Augusto Fontenelle Ribeiro Junior, Orlando Contrucci Filho,
Fernando Furlan Nunes
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Introdução: O baço migratório é uma entidade rara e atípica, caracterizada
por uma excessiva mobilidade e deslocamento do órgão a partir de sua posição normal. Isso acontece devido a anomalias congênitas ou adquiridas que
levam à ausência dos ligamentos suspensores do baço. A apresentação clínica
é variável, podendo ocorrer dor abdominal aguda, devido a torção irreversível
do pedículo esplênico, resultando em infarto do baço. O diagnóstico deve ser
feito através de exames de imagem como a ultrassonografia com Doppler, tomografia computadorizada e ressonância magnética de abdome. O tratamento de escolha é cirúrgico, por meio de esplenectomia ou esplenopexia, sendo
este último o preferido, exceto em casos de infarto do todo o órgão. Relato
do caso: Paciente do sexo feminino, de 38 anos, com história de dor abdominal em flanco esquerdo há 10 dias. O exame físico revelou tumoração indolor e móvel em flanco e fossa ilíaca esquerda. A tomografia de abdome contrastada evidenciou um baço migratório com infarto parcial do pólo inferior.
A paciente foi submetida a uma laparotomia exploradora, com realização de
esplenectomia parcial e esplenopexia do baço remanescente, com a utilização
de uma tela absorvível suturada à parede abdominal e ao estômago. Sua recuperação ocorreu sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no terceiro dia
pós-operatório e, durante o acompanhamento, não apresentou sinais de recidiva ou complicações. Discussão: Uma falha no desenvolvimento embrionário resulta na ausência de ligamentos esplênicos, deixando o órgão com um
longo pedículo vascular móvel, com tendência a torção e consequente isquemia. Fatores adquiridos, como esplenomegalia, trauma e distensão gástrica,
também podem contribuir, levando a frouxidão desses ligamentos. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar dor abdominal, com ou sem
tumoração palpável. Podem estar associados vômitos, febre, obstrução intestinal e pancreatite. Quando o pedículo do órgão não destorce espontaneamente, sucede-se o infarto esplênico. Antigamente, o tratamento de escolha
para pacientes assintomáticos era conservador, mas atualmente deixou de ser
o de escolha, devido às suas possíveis complicações. Quanto ao tratamento
cirúrgico, a esplenectomia e a esplenopexia podem ser realizadas por via laparoscópica ou convencional. Sempre que viável, o baço deve ser preservado,
diminuindo o risco da sepse pós-esplenectomia, uma rara, porém fatal complicação. Conclusão: A torção do baço migratório deve ser considerada em
casos de dor abdominal aguda e a cirurgia é o tratamento de escolha, preservando o órgão sempre que possível.
Sarcoma de Kaposi associado a síndrome de
Wiskott-Aldrich em adulto jovem
Carlos Alexandre Rieg, Gabriela Peceguini Mathias, Lucilda
Cerqueira Lima, Mariana Mazzoni Sens, Marta Vainchenker, Sáhlua
Miguel Volc
Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON) e Hospital Universitário (HU), Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC)
Introdução: A síndrome de Wiskott-Aldrich é ocasionada por uma mutação no cromossomo X, responsável pela codificação da proteína WASP
(Wiskott-Aldrischsyndromeprotein) encontrada em todas as células hematopoiéticas, sendo responsável pela organização e regulação do citoesqueleto. É caracterizada clinicamente como uma imunodeficiência com trombocitopenia e eczema. O sarcoma de Kaposi (SK) é uma neoplasia de origem
mesenquimal angioproliferativa com acometimento cutâneo frequente, geralmente associado a imunodeficiências, como na síndrome da imunodeficiência humana (aids) e na presença do HHV-8 (herpes vírus tipo 8).
Objetivos: Relatar a ocorrência de um caso de sarcoma de Kaposi em paciente já imunocomprometido pela síndrome de Witkott-Aldrich em terapia com corticoides e que apresenta positividade para o HHV-8. Relato de
caso: Paciente do sexo masculino, de 24 anos, estava em tratamento dermatológico para os eczemas com dexametasona, 5 mg, por via oral diariamente, e com injeções intramusculares mensais de dipropionato de betametasona, 5 mg, mais fosfato dissódico de betametasona, 2 mg. Porém, após aproximadamente 18 meses de uso, observou-se o desenvolvimento de máculas
papulosas avermelhadas a purpúreas em membro inferior esquerdo. Feita a
biópsia do tecido, teve-se o resultado de SK, sendo positiva a presença de
HHV-8 e CD34 difusamente na amostra. Em tomografia de tórax foi observada a presença de metástases pulmonares. Foi solicitada sorologia para
o HIV com resultado negativo. Porém, o doente apresentava contagem de
linfócitos T CD4+ reduzida em relação ao valor de referência. O paciente foi encaminhado ao centro de referência em oncologia, sendo suspenso o uso de corticoides e adotado o esquema de quimioterapia com ciclos
de taxol, 100 mg, com melhora considerável nas lesões e desaparecimento
de metástases pulmonares em controle. Discussão: Assim, reafirmam-se os
riscos já descritos na literatura sobre a imunossupressão causada pelo uso
de corticoides e o seu agravo no desenvolvimento do SK em pacientes que
já apresentam uma imunossupressão de base. Ressalta-se a importância da
análise dos riscos e benefícios frente ao uso da terapia com corticoides no
desencadeamento do SK. O caso em questão apresenta uma situação rara,
que é o desenvolver do SK em paciente jovem, HIV-negativo, com características de desenvolvimento da doença semelhante ao de portadores da aids.
Conclusão: Embora o SK esteja usualmente relacionado à aids, é importante ponderar os riscos de seu desenvolvimento e agravo em pacientes com
deficiências imunológicas de base que fazem o uso de corticoides.
Miopatias idiopáticas: relato de caso e dificuldades
diagnósticas
José Carlos Arrojo Júnior, Andressa Tarakdjian, Mônica Aparecida
Silva, Êmile Morales Ochiussi, Gerson Júlio de Freitas, Maycon
Paulo de Oliveira, Laís Lundstedt Kahtalian, Raffaella Barbosa Teles
Machado, Virgínia Fernandes Moça Trevisani
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro e Hospital Geral do Grajaú
Introdução: Miopatias idiopáticas são doenças caracterizadas pela ativação
imune com inflamação não supurativa da musculatura estriada, afetando esporadicamente outros órgãos. Manifestam-se isoladamente ou associadas às
doenças do tecido conjuntivo e às neoplasias gástricas e ovarianas. A dermatomiosite inclui-se nesse grupo, com incidência 0,5-10 casos/1.000.000 habitantes. A dermatopolimiosite juvenil não possui fisiologia totalmente elucidada. Imunologicamente mediada com ativação do complemento, há lesão endotelial, microangiopatia, hipoperfusão, atrofia, necrose/degeneração
muscular. Manifestações cutâneas incluem heliótropo, rash facial e pápulas
de Gottron. Queixas predominantes: fraqueza muscular proximal, simétrica,
progressiva, iniciando 3 a 6 meses antes da primeira consulta, mialgia, poliartrite transitória não erosiva. Diagnosticá-la contempla critérios de BohanPeter, presença de anticorpos contra-antígeno MI-2, além de autoanticorpo
não específico fator antinuclear (FAN); eletroneuromiografia e biópsia muscular são critérios diagnósticos, porém solicitados quando paciente possui
apresentação atípica. O tratamento inclui doses imunossupressoras corticoterápicas; em formas graves, pulsoterapia com metilprednesolona; imunossupressores/imunomoduladores com corticosteroides nos pacientes com mau
prognóstico. Pacientes refratários a corticoides/imunossupressores utilizam
imunoglobulina humana. Metodologia: Foram utilizados descritores “miopatias + idiopáticas”, “dermatomiosite” nas bases Medline/Lilacs/SciELO,
das quais foram selecionados artigos de hipóteses diagnósticas (HD) onde
miopatias e dermatopolimiosite pudessem ter se apresentado de forma anômala, além da pesquisa sobre apresentação habitual. Relato caso: Paciente do
sexo feminino, de 21 anos, caucasiana, natural/procedente de São Paulo, chegou ao serviço queixando-se de fraqueza progressiva há um ano. Apresentava
lesões cutâneas indolores, pruriginosas e eritematosas, circundadas por vesículas e paresia proximal progressiva. Previamente procurou outro serviço e
teve HD de alergia a produtos químicos. Retirados “alérgenos”, progrediram
lesões com mialgia proximal. Passou a apresentar episódios febris e poliartralgia. Evoluiu sem tratamento específico até novembro de 2010, quando teve
a primeira avaliação reumatológica, sendo administrada corticoterapia por
um mês sem HD definida. Houve melhora temporária. Em março de 2011,
foi encaminhada ao HGG para suporte/reavaliação terapêutica. Apresentava
queda do estado geral, anorexia, perda de 12 kg/ano, incoordenação muscular cricofaríngea, dispneia, perda da capacidade motora proximal de membros
superiores e inferiores, placa hipercrômica liquenificada em membro superior
esquerdo, máculas eritematosas atróficas em colo/face, crostas melicérico-hemáticas nas coçaduras, vasculopatia digital, nódulos de Gottron, alopécia,
distrofia ungueal, edema periorbitário bilateral, heliótropo, poliartralgia, mão
direita parética. Foi proposta HD de polidermatomiosite com overlap lúpico.
Foram avaliados marcadores inflamatórios e de lesão muscular sem resultados
significativos. Iniciada pulsoterapia e corticoterapia imunossupressora plena,
houve melhora significativa. Discussão/conclusão: O difícil diagnóstico precoce das miosites idiopáticas, pelo quadro inicial inespecífico, retarda o tratamento adequado. Além disso, diminui o prognóstico favorável e compromete
a qualidade de vida. A negatividade dos marcadores inflamatórios e diminuta
elevação de marcadores de lesão muscular, associados à perda ponderal grave,
podem sugerir outros diagnósticos.
Diagn Tratamento. 2011;16(3):146-61.
RDTv16n3.indb 156
17.10.11 11:48:27
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Acompanhamento de paciente com
colangiocarcinoma em estágio avançado fazendo uso
de sorafenib
Andressa Tarakdjian, José Carlos Arrojo Júnior, Luiz Carlos de Paiva
Nogueira da Silva, Mônica Aparecida Silva
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Introdução: Colangiocarcinoma é um tumor maligno originado do epitélio
dos ductos biliares intra ou extra-hepáticos. Possui rara incidência, sendo no
Brasil responsável por 5% dos hepatocarcinomas primários. Incide após a sexta
década de vida, com ligeira prevalência no sexo masculino (1.3:1). É encontrada mais frequentemente na confluência dos ductos hepáticos, recebendo, nesta
localização, a denominação “tumor de Klatskin”. Sua etiologia permanece desconhecida, mas existem condições predisponentes, como colangite esclerosante primária, malformações dos ductos biliares, infecções parasitárias, toxinas
industriais. Atualmente, o tratamento que oferece maior potencial curativo é
a ressecção cirúrgica radical, mas apenas 30% dos pacientes apresentam-se elegíveis. A quimioterapia e a radioterapia demonstram resultados insatisfatórios.
Há, portanto, necessidade de novas terapias que proporcionem resultados eficazes. Dentre elas, destaca-se o sorafenib, inibidor da multiquinase, que permite
bloqueio de receptores da superfície de células cancerígenas envolvidos no crescimento/disseminação, além de atuar na angiogênese tumoral. Metodologia:
Realizada revisão literária nas principais bases científicas (Medline/Lilacs/
SciELO), selecionando-se artigos para embasamento/comparação com caso clínico apresentado. Relato de caso: Paciente de 53 anos, sexo masculino, branco,
casado, aposentado, natural da Bahia, procedente de São Paulo há 35 anos. Exetilista (3 L destilado/dia durante 24 anos) e tabagista (20 anos/maço). Chegou
ao serviço em abril/2008, com quadro de icterícia, ascite volumosa, emagrecimento de 15 kg em cinco meses, acompanhados de dispneia, dor e massa palpável em hipocôndrio direito. Internado para investigação, foi diagnosticado,
por biópsia hepática, colangiocarcinoma bem diferenciado com hemorragia parenquimatosa. Como o paciente não se encontrava elegível para ressecção cirúrgica, iniciou-se tratamento com dose subclínica de sorafenib (400 mg/dia),
aumentado-se em maio de 2009 para 800 mg/dia. Observou-se significativa
melhora do estado geral, bem como aumento do intervalo entre drenagens de
líquido ascítico. Em março de 2010, foi realizada tomografia computadorizada (TC), evidenciando nódulos hepáticos e esplênicos secundários; nódulos
em rim esquerdo; linfonodomegalias abdominais e possibilidade de implante
peritoneal em hipocôndrio direito. Em julho de 2010, iniciou-se quimioterapia (15 sessões até novembro de 2010). Atualmente, paciente encontra-se em
bom estado geral, mantendo atividades habituais e exames laboratoriais que
demonstram função hepática e renal preservadas. Recebe cuidados paliativos.
Discussão/conclusão: Após dois anos tratando com sorafenib, verificou-se notável melhora do estado geral, redução da icterícia/ascite, com aumento do intervalo entre drenagens, bem como diminuição do volume drenado. Embora
massa e evolução do quadro metastático persistam, a função hepática melhorou
consideravelmente, colaborando para melhora do quadro clínico e, ao longo da
administração, para elevada qualidade de vida, com aumento de prognóstico e
expectativa de sobrevida, que neste tipo de carcinoma, é descrita, aproximadamente, como de três meses.
Erupção cutânea associada ao uso de gencitabina:
relato de caso
Gabriela Peceguini Mathias, Carlos Alexandre Rieg, Maria Eduarda
Cardoso da Silva Meyer
Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON), Florianópolis, Santa Catarina
Introdução: Quimioterápicos são usados crescentemente e impedem a proliferação de neoplasias. Seu uso nos tratamentos antineoplásicos traz várias reações
adversas, cutâneas e não cutâneas. O envolvimento cutâneo acontece pela alta
taxa de proliferação celular na pele, mucosas, anexos e fâneros que os deixam
susceptíveis a alterações. Entre os quimioterápicos está a gencitabina, cujo efeito citotóxico age contra diversos tumores sólidos. Metodologia: Relato de caso
por meio de anamnese direta e prontuário. Relato de caso: Paciente do sexo
feminino, de 48 anos, branca, diagnosticada em março de 2009 com adenocarcinoma de pulmão estádio IV, com metástases ósseas e derrame pericárdico.
Iniciou tratamento com esquema de quimioterapia, incluindo carboplatina e
paclitaxel, com melhora sintomática após quatro ciclos. Seguiu tratamento de
manutenção com erlotinib, mantendo-se com doença estável. Em janeiro de
2011, apresentou progressão da doença no pulmão e em nódulo supraclavicular direito e foi indicada quimioterapia com cisplatina e gencitabina. Após o segundo ciclo, a paciente apresentou lesões violáceas que não desapareciam à digitopressão em membros inferiores e outras lesões pruriginosas, urticariformes,
elevadas e eritematosas no tronco, membros inferiores e face. Como a paciente
apresentava-se muito sintomática, foi iniciado o uso de dexametasona e hidroxizina com controle completo do quadro. Após três dias da medicação, consultou dermatologista, porém as lesões já haviam regredido, razão pela qual
não foi feita biópsia. Discussão: A quimioterapia é um tratamento essencial
na maioria dos cânceres, reações cutâneas são comuns e podem contribuir significativamente para a morbidade dos pacientes. Reconhecer e saber lidar com
isso é importante para um cuidado ideal. Reações podem estar relacionadas aos
efeitos farmacológicos da droga, a predisposição constitucional, a distúrbios enzimáticos ou imunológicos e a interações medicamentosas. A gencitabina tem
seu uso primário no tratamento de câncer de pulmão não pequenas células, de
pâncreas e de bexiga. Seu nucleotídeo é incorporado ao DNA, bloqueando sua
síntese, impedindo a mitose e culminando na apoptose celular. Como efeito
colateral de incidência de 7-30% estão as erupções cutâneas, normalmente associadas a prurido, podendo existir vasculites, urticárias ou exantema agudo. As
lesões usualmente são autolimitadas e respondem a corticosteroides e anti-histamínicos. Conclusão: Médicos devem estar atentos para reconhecer possíveis
quadros de erupções cutâneas induzidas por medicamentos e analisar a continuidade ou paralisação do uso deles. No caso da gencitabina, deve-se avaliar a
resposta do paciente à droga e, se necessário, analisar a premedicação com dexametasona para prevenir recidivas das erupções.
Artrite séptica poliarticular seguida de provável
quadro reacional sistêmico com cardiopatia, lombalgia,
tenossinovite e fasciíte plantar: relato de caso
Gerson Julio de Freitas, Andressa Tarakdjean, José Carlos Arrojo
Junior, Maycon Paulo de Oliveira, Monica Aparecida Silva, Virginia
Fernandes Moça Trevisani
Universidade de Santo Amaro e Hospital Geral do Grajaú
Introdução: Considera-se a artrite séptica classicamente uma monoartrite aguda, apesar de até 20% dos casos envolverem mais de uma articulação. As mais
comumente envolvidas são joelho, quadril, ombro, punho, tornozelo, cotovelo
e pequenas articulações. Além dos sinais flogísticos inerentes à artrite, o quadro
clínico não costuma cursar com sintomas sistêmicos. Relato de caso: Paciente
de 42 anos, do sexo masculino, natural e procedente de São Paulo, previamente
hígido, apresentou-se ao ambulatório de Reumatologia queixando-se de surgimento abrupto de dor intensa, vermelhidão e inchaço significativo em cotovelo e tornozelo esquerdos. Foram realizadas punções dessas articulações, sendo
retirado líquido sinovial purulento e solicitada análise laboratorial e culturas.
O paciente foi internado para tratamento do quadro agudo. A cultura do líquido sinovial veio positiva para Staphylococcus aureus, permanecendo o paciente
internado por 15 dias em uso de oxacilina e sintomáticos. Teve alta com melhora clínica significativa e redução dos sinais flogísticos, sendo recomendada continuação da antibioticoterapia com ciprofloxacino. Contudo, em casa,
apresentou intolerância à medicação, suspendendo-a, e o quadro de dor articular, inchaço e vermelhidão reapareceram. Voltou ao ambulatório, onde lhe foi
prescrito cefalexina por 14 dias, período após o qual evidenciou-se melhora do
edema e do eritema articulares no cotovelo, mas ainda queixando-se de muita
dor e inchaço no tornozelo e com surgimento de cansaço aos médios esforços e
dor de moderada intensidade na região lombar, além de um episódio de síncope. Internado novamente, a radiografia de tórax mostrou aumento da área cardíaca e o ecocardiograma indicou fração de ejeção de 35,42% e refluxo mitral
importante. Tentou-se realizar nova artrocentese do tornozelo, mas não havia
líquido suficiente, apesar do inchaço. Radiografias e ressonância magnética de
coluna lombossacra não permitiram descartar espondiloartropatia e, no tornozelo, indicaram tenossinovite e fasciíte plantar. Foram pesquisados diversos autoanticorpos, provas inflamatórias, hemoculturas eHLA-B27, todos negativos.
O paciente foi tratado com medidas para insuficiência cardíaca e corticoterapia
e evoluiu com redução da área cardíaca, melhora da dispneia e dor lombar e redução da inflamação no tornozelo. Teve alta e agora realiza acompanhamento
ambulatorial. Conclusão: O desenvolvimento atípico de pioartritepoliarticular, seguido do surgimento abrupto de cardiopatia e insuficiência mitral, lombalgia e acometimento de partes moles, com exames e clínica desfavoráveis à
endocardite e febre reumática, talvez estivesse associado a um quadro reacional
inflamatório sistêmico, o que justificaria a melhora com a corticoterapia.
Carcinoma de cérvice: relato de caso
Anderson Luiz Tacca, Aldo Vasconcelos Júnior
Hospital São José, Criciúma, Santa Catarina
Introdução: Câncer de colo uterino é o tumor mais frequente da mulher brasileira. Constitui, também, a principal causa de morte por doença maligna
ginecológica no mundo. Derivado do epitélio escamoso do ectocérvix ou do
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revestimento glandular do endocérvix, a maioria dos tumores de cérvice é precedida de neoplasia intraepitelial cervical, que progride lentamente com a idade
antes de invadir o estroma. O subtipo 16 do HPV está 95% das vezes associado com o carcinoma de células escamosas. Tabagismo e imunossupressão também contribuem para a transformação maligna. Método: Relato de caso através de prontuário e anamnese direta. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, de 53 anos, chegou ao hospital São José em Criciúma, Santa Catarina, em
12/04/2011, com quadro de hipermenorreia seguida de menometrorragia com
secreção escura de odor fétido, em coágulos. Durante anamnese, relatou febre
vespertina de 37,5 °C há três dias, dispneia em repouso há um mês, fraqueza de
membros inferiores há um mês. História ginecológica: não usava preservativo,
parceiro sexual único e caminhoneiro, negava dispaurenia, negava dor lombar e
negava dor pélvica. Declarou-se fumante, com 38 maço/ano, durante 38 anos.
No exame físico, relatou dor à palpação profunda em hipogástrio. No exame
especular, foi visualizada lesão tumoral em colo uterino. Na biópsia realizada,
foi confirmado o diagnóstico de carcinoma de células escamosas (epidermoide)
invasivo e pouco diferenciado, estadiamento IVa. Iniciou radioterapia (RT) hemostática para diminuir o sangramento e seguiu tratamento com RT e quimioterapia (QT). Discussão: Aproximadamente 80% dos tumores cervicais são de
células escamosas que se disseminam primeiramente para outras estruturas pélvicas e linfonodos e posteriormente para bexiga e reto (estadiamento IVa), podendo, por disseminação hematogênica, atingir pulmões e fígado. De início assintomático, pode evoluir para escapes intermenstruais, relatados pela paciente,
sangramento pós-coito e pós-menopausa; em casos avançados, dor pélvica ou
lombar podem estar presentes (mas foram negadas pela paciente). Pacientes que
apresentam estadiamento IVa necessitam de tratamento multidisciplinar, com
QT e RT. As taxas de resposta e de sobrevida, entretanto, são baixas, indicando
mau prognóstico. Conclusão: O carcinoma cervical apresenta seu prognóstico relacionado ao estágio clínico no momento do diagnóstico, sendo que, nos
Estado Unidos, desde a introdução do esfregaço de Papanicolaou, o número de
óbitos relacionados caiu até cinco vezes. É indicado, portanto, o rastreamento
por Papanicolaou a cada três anos. Por ter ligação estreita com o HPV, as pacientes devem sempre ser orientadas sobre o uso de preservativo. O hábito do
tabagismo deve ser desestimulado.
Neurotuberculose em crianças: relato de dois casos
Flávia Regina de Andrade, Luiz Marcelo Almeida de Araújo, Natália
Lealdini Brunetto, Rafaela Cristina de Campos, Maria Cristina
Furian Ferreira, Ilana Polegatto, Rebeca Higino Silva Santos
Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)
Introdução: A infecção do sistema nervoso central pelo Mycobacterium tuberculosis ocorre pela sua disseminação sistêmica como organismo extracelular ou
por meio de leucócitos infectados, sendo a primeira a forma mais provável. Na
maioria dos pacientes ocorre primeiro um foco caseoso no parênquima cerebral
ou nas meninges (foco de Rich) e seu subsequente rompimento, propiciando
a disseminação meníngea. Materiais e métodos: Relato de dois casos obtidos
em prontuários sob a guarda de um hospital universitário e levantamento bibliográfico de artigos nas bases de dados SciELO e EBSCOhost, usando como
descritores: neurotuberculose, pediátrico e patogênese. Relatos de casos: Caso
1: paciente do gênero feminino, de quatro anos de idade, foi internada com
quadro de febre (38 °C), inapetência e vômitos há uma semana, fazendo uso de
penicilina benzatina por quadro pulmonar agudo há quatro dias. Durante a internação, detectou-se rigidez nucal e alteração do nível de consciência (Glasgow
7, no sexto dia). O estudo do líquor mostrou aumento da celularidade (linfócitos). Com esses dados e o antecedente de ser filho de pais soropositivos para
HIV, iniciou-se o tratamento específico para tuberculose, assim como corticoterapia. Após um mês, recebeu alta hospitalar com significativa melhora clínica, sem sequelas neurológicas, e encontra-se em seguimento ambulatorial.
Caso 2: paciente do gênero feminino, de 11 anos, foi internada com quadro de
febre persistente, sonolência, fala empastada, queixando-se de paresia na mão
esquerda, porém com exame neurológico (força, sensibilidade e reflexos) normal. Evoluiu com piora progressiva do quadro neurológico até morte cerebral.
Sorologias e bacterioscopia do líquor estavam negativas. Nos antecedentes pessoais, verificou-se incompatibilidade Rh, sendo necessária transfusão perinatal. Sorologia para HIV estava negativa. Pai com teste PPD (purified protein
derivative) fortemente reativo (sem doença clínico-radiológica). O diagnóstico foi confirmado por cultura do líquor (resultado pós-óbito). Discussão: As
manifestações clínicas precoces mais frequentes da neurotuberculose são febre
de variada intensidade e mudanças de comportamento. Tardiamente, podem
ocorrer sinais meníngeos, paralisias, hemiparesias, decerebração, decorticação,
convulsões e alterações na consciência até o coma. O diagnóstico precoce tem
papel fundamental na evolução do paciente, pois a terapêutica é específica. Na
literatura, dos pacientes com diagnóstico feito na UTI, 75% morrem, enquanto dos feitos na enfermaria, apenas 10% não sobrevivem. Em ambos os casos
havia contato domiciliar em tratamento para tuberculose e os pais, do primeiro caso, eram soropositivos para HIV, embora a criança seja soronegativa. Os
quadros aqui apresentados são graves e pouco frequentes, e nos alertam para a
agilidade investigatória e para o tratamento específico, mesmo sem a confirmação laboratorial.
Emprego de enteroscopia no tratamento de
estenose de colédoco após lesão iatrogênica em
colecistectomia laparoscópica
Eduardo Tomohissa Yamashita, Alisson Paulino Trevizol, Felipe
Augusto Yamauti Ferreira, João William Costa Teixeira, Adriana
Costa Genzini, Tércio Genzini, Marcelo Perosa de Miranda
Hospital Santa Helena
Introdução: Grande parte das lesões iatrogênicas ocorre durante colecistectomia laparoscópica e está associada a elevada morbimortalidade, além de prejuízo na qualidade de vida e elevados custos para sua reparação. Uma das técnicas
empregadas para o restabelecimento da via biliar é a anastomose biliodigestiva,
com hepaticojejunostomia e alça jejunal exclusa. Caso ocorra estenose da anastomose, pode-se optar pela dilatação via endoscópica. No entanto, o endoscópio convencional não possibilita abordagem ao sítio anastomótico. A enteroscopia de balão único possibilita este acesso, permitindo tratamento endoscópico a regiões antes inabordáveis. Objetivo: Relatamos no presente trabalho caso
em que foi realizada enteroscopia de balão único para tratamento de estenose
da anastomose biliodigestiva em paciente com lesão da árvore biliar após colecistectomia laparoscópica, submetido a hepaticojejunostomia com alça jejunal
exclusa em Y-de-Roux. Relato de caso: Paciente de 49 anos, sexo masculino,
natural e procedente de São Paulo, portador de diabetes mellitus tipo 2 em tratamento. Durante colecistectomia laparoscópica, ocorreu lesão iatrogênica de colédoco, sendo realizada anastomose ducto-ducto no mesmo ato cirúrgico. Após
oito anos, iniciou quadros de colangites sucessivas e foi realizado, sem sucesso,
tratamento cirúrgico com confecção de anastomose em Y-de-Roux. O paciente foi submetido a enteroscopia com enteroscópio de balão único que acessou
o ducto biliar e dilatou o colédoco a 8 mm, restaurando a passagem de bile e
normalizando as enzimas hepáticas. Discussão: A incidência de lesões biliares
elevou-se com o advento das cirurgias laparoscópicas e com aumento do número de colecistectomias realizadas devido à elevada prevalência de colecistopatias.
Pode-se empregar anastomose biliodigestiva com hepaticojejunostomia e alça
jejunal exclusa para restabelecimento do fluxo biliar. Caso ocorra estenose desta anastomose, o Y-de-Roux gera dificuldade adicional ao tratamento, uma vez
que a técnica endoscópica tradicional não alcança a anastomose pela extensão
da alça jejunal exclusa. Assim, o diagnóstico de estenose da via biliar torna-se
restrito à colangiografia por ressonância magnética e colangiografia percutânea
trans-hepática. O advento da enteroscopia tornou possível a visualização de
áreas antes inacessíveis aos endoscópios convencionais, além de se mostrar uma
boa e segura alternativa para diagnóstico e tratamento de pacientes que requerem abordagem de reconstruções biliares em Y-de-Roux. O procedimento teve
duração de 40 minutos e dilatou com sucesso a estenose, restabelecendo o fluxo
biliar. O paciente recebeu alta dois dias após o procedimento, sem quaisquer
complicações relacionadas ao método.
Emprego de enteroscopia no tratamento de estenose
de colédoco após transplante de fígado
Eduardo Tomohissa Yamashita, Alisson Paulino Trevizol, Felipe
Augusto Yamauti Ferreira, João Paulo Venancio de Carvalho,
Adriana Costa Genzini, Tércio Genzini, Marcelo Perosa de Miranda
Hospital Santa Helena
Introdução: O restabelecimento do trato biliar durante transplante hepático
ou após lesão iatrogênica é frequentemente realizado por meio de hepaticojejunostomia com alça jejunal exclusa (anastomose em Y-de-Roux). Caso ocorra
estenose da anastomose do colédoco, o tratamento endoscópico pode ser realizado, demonstrando resultados satisfatórios, vantagem de ser menos invasivo
e implicar em menor morbimortalidade em relação aos procedimentos cirúrgicos e radiológicos. No entanto, o endoscópio convencional não atinge o sítio
da anastomose do colédoco devido à extensão da alça exclusa. O enteroscópio
de balão único ou duplo representa um avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos que permite o acesso a regiões antes inabordáveis no intestino delgado. Entre elas, a alça jejunal exclusa no Y-de-Roux. Objetivo: Relatamos, no
presente trabalho, caso em que foi utilizada enteroscopia de balão único para
tratamento de estenose da anastomose biliodigestiva em paciente com lesão da
árvore biliar após transplante de fígado, no qual foi realizada a hepaticojejunostomia com alça jejunal exclusa em Y-de-Roux. Relato de caso: Paciente de
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42 anos, natural de Mariluz, Paraná, foi submetido a transplante hepático para
tratamento de cirrose biliar secundária em 04/04/2001, causada por estenose
de anastomose biliodigestiva realizada para restauração da via biliar lesionada
iatrogenicamente durante colecistectomia. A reconstrução biliar foi feita com
derivação em Y-de-Roux, havendo boa evolução pós-operatória, com normalização das enzimas canaliculares. No pós-operatório de 7 anos e 11 meses observou-se aumento da gama glutamil transferase (GGT), apesar de bilirrubina
total (BT) normal e ausência de dilatação biliar ao exame de ultrassonografia
com Doppler. Cintilografia das vias biliares com DISIDA observou retardo no
esvaziamento biliar com diagnóstico de estenose da anastomose biliodigestiva.
Optou-se então pela dilatação da anastomose e colocação de próteses biliares
via enteroscopia. Utilizou-se enteroscópio de balão único e foram colocadas
duas próteses 7 Fr. Após dilatação, observou-se adequado esvaziamento do trato biliar. Discussão: A estenose de trato de biliar é uma das complicações biliares mais comuns no pós-operatório de transplante hepático e consiste em uma
das principais causas de morbidade, com uma incidência de 2-14%. A dilatação
de estruturas biliares por balão com colocação de próteses teve sua eficácia demonstrada em alguns estudos, variando entre 50% e 91%. A enteroscopia foi
realizada com anestesia geral, com duração de 50 minutos. O paciente recebeu
alta após dois dias, sem complicações relacionadas ao procedimento.
Recidiva de diabetes autoimune após transplante
simultâneo de pâncreas e rim: relato de caso
Alisson Paulino Trevizol, Eduardo Tomohissa Yamashita, João
William Costa Teixeira, João Paulo Venancio de Carvalho, Dino
Martini Filho, Marcelo Perosa de Miranda, Tércio Genzini
Hospital Beneficência Portuguesa
Introdução: O transplante de pâncreas (TP) é considerado o tratamento mais
eficaz e capaz de manter estado euglicêmico permanente e independente de insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Sua indicação mais consagrada é o transplante simultâneo de pâncreas e rim (TSPR) para portadores de
DM1 com nefropatia crônica terminal, que recupera a secreção de insulina e corrige a nefropatia. Possíveis causas de falha ao TP são rejeição aguda ou crônica
do enxerto e recidiva do diabetes autoimune. Nova agressão autoimune às ilhotas
não é rotineiramente monitorada nos receptores de TSPR, podendo ser subnotificada. Objetivo: Relatar caso de recidiva de diabetes autoimune após TSPR para
tratamento de DM1 e insuficiência renal crônica. Esta afecção é muito rara, com
poucos relatos na literatura. Relato de caso: Paciente de 31 anos, do sexo masculino, brasileiro, branco, natural de Joinville, Santa Catarina, portador de DM1,
fora inicialmente transplantado de pâncreas e rim simultaneamente em 7 de fevereiro de 2006. No pós-operatório de 41 meses, iniciou quadro clínico semelhante
à rejeição crônica, hipótese descartada por biópsia do enxerto que, por não apresentar ilhotas, não possibilitou avaliação de doenças exclusivas do pâncreas endócrino. O rim transplantado apresentava-se sem alterações. Realizou-se transplantectomia e retransplante em 25 de fevereiro de 2010. No anatomopatológico do
pâncreas retirado, diagnosticou-se recidiva de diabetes autoimune, apresentando
destruição da maior parte das ilhotas, poupando o pâncreas exócrino. À imunoistoquímica, observou-se escassez de células β nas ilhotas pancreáticas, com
infiltrado linfocitário rico em linfócitos T CD4 e linfócitos B. Ao término deste
estudo (12 de março de 2011), o paciente encontra-se independente de terapia
insulínica e dialítica. Discussão: As principais características da recidiva de DM1
em receptores de TSPR imunossuprimidos, sem rejeição crônica ou aguda, tanto
clínica quanto na biópsia, são: hiperglicemia, sem comprometimento funcional
do pâncreas exócrino ou aloenxertos renais, associados com perda da secreção de
insulina, e insulinite e/ou perda de células β em biópsia. Estima-se que a recidiva
de diabetes seja subdiagnosticada, por falta de monitoramento no pós-operatório. Similar a casos relatados em 2010, nosso estudo concorda com os estudos em
modelos murinos que indicaram o linfócito T CD4 como necessário à recidiva
de DM1. Além disso, este caso apresentou envolvimento de linfócitos B na insulinite. O estudo da patogênese da recidiva de diabetes no pós-operatório de TP
poderá auxiliar em melhor monitoramento e prevenção desta afecção.
Emprego de nefrectomia laparoscópica em doador
vivo no transplante simultâneo de pâncreas e rim:
relato de caso
Alisson Paulino Trevizol, Eduardo Tomohissa Yamashita, João
William Costa Teixeira, João Paulo Venancio de Carvalho, Tércio
Genzini, Marcelo Perosa de Miranda
Hospital Beneficência Portuguesa
Introdução: Devido à elevada mortalidade apresentada por pacientes diabéticos em tratamento dialítico e à evolução das complicações secundárias que
levam à prevalência de inativos em fila de transplante simultâneo de pâncreas e
rim (TSPR), o transplante de pâncreas e rim simultâneo com doador vivo renal
(TSPR-V) surgiu como alternativa à longa espera em lista. No entanto, a execução da nefrectomia por laparotomia ou lombotomia provoca hesitações ao
doador devido às complicações e desconfortos pós-operatórios. Com o intuito
de se reduzirem tais complicações e, consequentemente, aumentar a disponibilidade de doadores vivos, foi proposta a nefrectomia laparoscópica, que proporciona menor dor pós-operatória, retorno precoce às atividades regulares e melhor efeito estético. Objetivo: Relatar o primeiro caso em nosso meio em que
foi utilizada a nefrectomia laparoscópica em doador renal vivo para TSPR-V.
Relato de caso: Doadora viva renal: mulher de 52 anos, brasileira, branca, irmã
da receptora, submetida a nefrectomia por via laparoscópica para doação do
rim esquerdo no dia 27/07/2009. O tempo cirúrgico foi de 4 horas e 30 minutos. O rim foi retirado por meio de incisão transversa pélvica com cerca de
8 cm de extensão. O tempo operatório do TSPR-V, de isquemia pancreática e
de isquemia renal foram, respectivamente, de 9 horas, 19 horas e 15 minutos
e 40 minutos. Ao término deste estudo (25/01/2011) a receptora encontra-se
independente de terapia insulínica com creatinina de 1,5 mg/dL. Discussão:
A fila de espera para transplante de pâncreas solitário (TPS) é separada da fila
para TSPR, e, assim, enquanto a média de espera para TSPR em São Paulo situa-se em 1.230 dias, o tempo de espera médio para TPS é de 290 dias. Os benefícios proporcionados pela laparoscopia incluem menor dor pós-operatória,
retorno precoce às atividades regulares e melhor efeito estético. Schweizer et al.
relataram aumento de 100% na doação renal na Universidade de Maryland,
após a introdução da nefrectomia laparoscópica. Ratner et al. observaram que
25% dos doadores submetidos a nefrectomia laparoscópica no Hospital Johns
Hopkins não teriam doado o rim caso a laparotomia ou lombotomia fossem as
únicas opções. Conclusão: A boa evolução do primeiro caso de TSPR-V com
nefrectomia laparoscópica em doador vivo renal, assim como a satisfação da
doadora quanto à sua evolução pós-operatória, impulsionam este procedimento para ser estabelecido como rotina.
Emprego da enteroscopia no diagnóstico e
tratamento do sangramento intestinal após
transplante de pâncreas com drenagem entérica em
Y de Roux
Eduardo Tomohissa Yamashita, Alisson Paulino Trevizol, João
William Costa Teixeira, João Paulo Venancio de Carvalho, Adriana
Costa Genzini, Tércio Genzini, Marcelo Perosa de Miranda
Hospital Santa Helena
Introdução: O transplante de pâncreas (TP) é um procedimento em crescimento destinado a uma população selecionada de diabéticos tipo 1 (DM1). A
duodenojejunoanastomose (DJA) tem sido realizada para drenagem exócrina
(DE) por meio de duas técnicas: em alça (no trânsito) ou em Y de Roux. Uma
das complicações de difícil diagnóstico e tratamento é o sangramento intestinal
(SI) no pós-operatório (PO), uma vez que os sítios das DJA são de difícil acesso. Uma solução para diagnosticar e tratar este tipo de sangramento é a realização de enteroscopia. Objetivo: Relatar o primeiro caso da literatura de enteroscopia para diagnóstico e tratamento de SI em paciente submetido à TP com
DE em Y de Roux. Relato de caso: Paciente de 23 anos, portadora de DM1
há 10 anos, apresentava quadro de hipoglicemias assintomáticas com indicação
de TP. No segundo mês PO apresentou SI. Foi realizada endoscopia digestiva
alta, colonoscopia e angiotomografia, mas o foco de sangramento não foi localizado. Sorologia para citomegalovírus (CMV) também foi realizada, com resultado negativo, e a paciente apresentou melhora espontânea, recebendo alta.
Após dois meses, teve quadro semelhante, sendo realizada enteroscopia de balão
único (Olympus, Single Baloon) sob anestesia geral, que alcançou o duodeno
do enxerto e mostrou úlceras hemorrágicas neste e na alça eferente, sendo realizadas biópsias e hemostasia com plasma de argônio. Nova antigenemia CMV
foi solicitada, com resultado positivo, iniciando-se tratamento com ganciclovir. Após cinco dias, ocorreu nova enterorragia e repetiu-se a enteroscopia que
mostrou gastrite hemorrágica e sangramento em área junto à papila do enxerto
duodenal, sendo realizada nova hemostasia com plasma de argônio e injeção de
adrenalina. Várias úlceras já haviam desaparecido. Associou-se terlipressina, que
foi suspensa por intolerância clínica, e octreotídeo, que foi mantido por cinco
dias. Houve interrupção do sangramento e a paciente recebeu alta após 14 dias
de ganciclovir. Discussão: Os métodos diagnósticos disponíveis não permitiam
acesso às DJA após TP com DE fazendo do SI um quadro dramático, principalmente quando sua origem era em alça exclusa ou no duodeno do enxerto.
O emprego da enteroscopia possibilitou acesso rápido e seguro ao sítio do SI,
além de precisão no diagnóstico e eficácia no tratamento tanto da alça exclusa
como do duodeno do enxerto após TP com DE em Y-de-Roux, devendo ser
considerado nestas situações.
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Transplante hepático realizado para tratamento de
equinococose policística causada por Echinococcus
vogeli: relato de caso
Alisson Paulino Trevizol, Eduardo Tomohissa Yamashita, Ana
Caroline Fonseca, Pedro Henrique de Freitas Amaral, Tércio Genzini,
Marcelo Perosa de Miranda, Nilton Guiotti Siqueira
Hospital Bandeirantes
Introdução: A hidatidose policística manifesta-se com múltiplos cistos coalescentes no fígado. A ressecção cirúrgica é uma boa opção quando não há comprometimento avançado, principalmente das vias biliares e do sistema porta, ou
quando não há doença difusa no fígado. Quando a doença avançada impede o
tratamento pela ressecção, o transplante hepático tem oferecido bons resultados
para espécies de Echinococcus. Objetivo: Relatar o primeiro caso de transplante de fígado utilizado para o tratamento de hidatidose policística, causada por
Echinococcus vogeli. Relato de caso: Paciente de 48 anos, do sexo masculino,
natural de Manoel Urbano (Acre), onde viveu até os 17 anos, e procedente de
Rio Branco (Acre). A história epidemiológica era positiva para criação de cães e
prática de caça. Ao exame físico, apresentava hepatomegalia a sete centímetros
do rebordo costal direito, com superfície irregular e consistência endurecida,
indolor à palpação. Tomografia computadorizada de abdome revelou múltiplos
cistos difusos no fígado com calcificações periféricas. O diagnóstico laboratorial
por Western blot revelou sorologia positiva para Echinococcus spp, confirmando
a suspeita de hidatidose policística. Iniciou-se tratamento clínico com albendazol, 10 mg/kg/dia. Após dois anos de tratamento, apresentou múltiplos episódios de colangite. Os critérios de indicação para o transplante foram a insuficiência hepática causada pela compressão do sistema porta pelos múltiplos cistos
em ambos os lobos hepáticos e o acometimento das vias biliares. Discussão:
No Brasil, o número de casos de hidatidose policística quadruplicou de 1979 a
2007, tornando o país o maior em número de casos da doença (58% dos casos
registrados). Devido à extensa área de presença dos hospedeiros do Echinococcus
vogeli, o alastramento da doença por grande parte do território nacional é possível. Em estudos realizados com transplantes realizados para tratamento da
hidatidose alveolar, causada pelo Echinococcus multilocularis, as principais indicações têm sido lesões inoperáveis, localizadas na região peri-hilar, insuficiência hepática grave ou acometimento difuso do sistema biliar. Esses estudos
mostram sobrevida de cinco anos de 71% e livre de doença de 58%. Apesar do
alto risco de proliferação dos parasitas não detectados no intraoperatório ou nos
métodos de imagem e das complicações pós-operatórias, o transplante hepático oferece os melhores resultados de sobrevida, principalmente em casos avançados. O relato deste caso demonstra factibilidade técnica com bom resultado
operatório, tornando o transplante de fígado uma alternativa interessante ao
tratamento da hidatidose avançada em nosso país.
Estudo preliminar sobre os marcadores de hipóxia
tecidual no choque hemorrágico: correlação entre
hiperpotassemia e mortalidade precoce de pacientes
vítimas de trauma
Alan Saito Ramalho, Priscilla Ferreira Neto Cardoso, Fernando Chuluck
Silva, Luiz Guilherme Villares da Costa, Ricardo Souza Nani, Joel Avancini
Rocha Filho, Maria José Carvalho Carmona, José Otávio Costa Auler Junior
Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Introdução: A ressuscitação de pacientes com choque hemorrágico é um desafio na prática da medicina de urgência, sendo de interesse crescente a investigação dos preditores de gravidade e marcadores de hipóxia tecidual do
choque hemorrágico para que se possa antecipar o grau de disfunção orgânica e instituir a terapia apropriada. Alguns estudos sugerem que o aumento da
concentração de potássio sérico (K+) acompanha precocemente o choque hemorrágico, correlacionando-se com a gravidade da hipóxia tecidual e morbimortalidade. Objetivo: Avaliar o comportamento do potássio sérico durante o
atendimento inicial dos pacientes vítimas de trauma, estudando sua correlação
com mortalidade nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar. Metodologia:
Estudo retrospectivo dos casos de trauma atendidos pelo resgate aeromédico
e encaminhados a um hospital quaternário de São Paulo, entre 2004 e 2008,
excluindo-se os casos de trauma esmagante, queimaduras ou com doença renal prévia. Resultados: Analisaram-se 529 pacientes vítimas de trauma. 424
(80,2%) eram do sexo masculino, 280 (52,9%) tinham entre 20-40 anos e 133
(25,1%) entre 41-64 anos. 112/529 (21,2%) evoluíram a óbito nas primeiras
24 h. O valor médio da K+ de entrada nesse grupo foi 4,2 mEq/l (desvio padrão, DP = 1,07), sendo maior em relação ao grupo que não apresentou óbito
nas primeiras 24 horas, cujo K+ médio de entrada foi 3,8 mEq/l (DP = 0,63)
(P < 0,0001). Hiperpotassemia (K+ ≥ 5 mEq/l) na chegada hospitalar foi encontrada em 41/529 casos (7,7%), sendo que 26/41 (63,4%) morreram em menos
de 24 horas. Nos casos que apresentavam K+ < 5 mEq/l a mortalidade nas primeiras 24 horas foi 86/488 (17,6%). Hiperpotassemia correlacionou-se significativamente à maior mortalidade em 24 horas (P < 0,0001; risco relativo, RR
= 3,5; intervalo de confiança, IC 95% = 2,6 a 4,8). Discussão: A rápida subida
da potassemia durante a hipoperfusão do choque hemorrágico talvez indique
precocemente falha da membrana celular pela hipóxia, o que pode refletir um
ponto de reversibilidade das lesões celulares. Os níveis de potássio sérico poderiam ser uma forma simples de monitorar o balanço apropriado entre sangramento e reperfusão adequada, especialmente diante das estratégias de hipotensões permissivas que vêm sendo empregadas. É necessário aprofundar o estudo
dos casos de trauma descritos neste estudo para verificar a relação da gravidade
dos traumas e a terapêutica empregada com a potassemia e outros marcadores
de hipóxia, para que as estratégias de ressuscitação usadas possam ser avaliadas. Conclusões: Os casos de trauma que evoluíram a óbito em menos de 24
horas apresentaram K+ maior em relação aos que sobreviveram a esse período.
Hiperpotassemia estava associada à maior mortalidade nas primeiras 24 horas.
Impacto do trauma vascular no município de São
Paulo e no sistema de saúde brasileiro
José Carlos Arrojo Júnior, Andressa Tarakdjian, Mônica
Aparecida Silva
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Introdução: O trauma vascular é um dos maiores desafios da atualidade na
prática médica, tanto pelas elevadas taxas de morbimortalidade, quanto pelo
expressivo custo financeiro ao Sistema Único de Saúde (SUS). Para avaliar suas
características socioeconômicas e seu impacto, são observadas barreiras que vão
desde questões sociais às de cunho epidemiológico. A literatura destaca o trauma vascular entre as causas de trauma. Violência urbana e acidentes de trânsito
e de trabalho são as principais causas. Ferimentos penetrantes correspondem
a cerca de 90% das ocorrências. Metodologia: Realizada revisão literária nas
principais bases científicas (Medline/Lilacs/SciELO), além de dados do Datasus
no período de 2007-2010, em que foram extraídas informações, referentes ao
município de São Paulo, do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e
do Sistema de Informações para Vigilância de Violências e Acidentes (SIVVA).
Resultados: Por meio de cálculos estatístico-epidemiológicos, é possível avaliar o impacto social e econômico do traumatizado, considerando-se seu atendimento, reabilitação e perda produtiva. Costa-Val et al. realizaram em 2010
estudo retrospectivo feito a partir da análise das contas hospitalares de 65 prontuários do Serviço de Trauma Cardiovascular da Fundação Hospitalar de Minas
Gerais entre 2004-2006, constatando gasto pelo SUS de R$ 103.614,96 com
trauma vascular, sem, no entanto, homogeneidade em razão das diferenças anatômicas das lesões e de variáveis como hemoderivados e próteses. A maioria dos
óbitos por trauma vascular está relacionada a causas externas, sendo que, no período de 2007-2010, os mais atingidos foram homens de 15-54 anos. O trauma vascular torácico representa 46,87% dos óbitos por causas múltiplas. Entre
as lesões causadas por terceiros, predominam-se lesões vasculares em aorta abdominal (33%), sendo mulheres de 35 a 39 anos as mais atingidas. Observa-se
subnotificação, pois, no período de 2007-2010, foram notificados apenas 192
óbitos envolvendo o trauma vascular no Município de São Paulo, o que corresponde a 0,68% dos óbitos por lesões decorrentes de causas externas. Discussão
e conclusão: O trauma vascular representa um peso aos recursos do SUS; no
entanto, apenas um estudo detalhado acerca das causas e do perfil dos pacientes por ele atingido pode traçar com exatidão a dimensão do problema. É certo
que mais estudos acerca do assunto devem ser desenvolvidos, porém há fatores limitantes, como a subnotificação por parte dos serviços de saúde e a falta
da disponibilização de um sistema de gerenciamento padrão que demonstre de
maneira clara os custos e prejuízos como um todo.
Utilização da urorressonância para a avaliação da
hidronefrose neonatal
Mauricio Hachull, Gabriela Bonente, Giulia Montille, Helena Ricci,
Renata Natali, Suellen Schneider
Faculdade de Medicina Santo Amaro
Introdução: Anomalias urogenitais são desordens comuns no período perinatal. Dentre elas, a hidronefrose é a mais frequente: 1 a cada 500 a 700 avaliações
na gestação. A hidronefrose antenatal é a presença, no feto, de um ou ambos
os rins com algum grau de dilatação do sistema pielocalicial. Uma das graves
consequências dessa alteração é a insuficiência renal crônica e até mesmo óbito.
A maioria dos casos é assintomática e o diagnóstico deve ser considerado ainda
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no período pré-natal. Atualmente, as investigações pós-natais incluem um renograma e uma cintilografia, que são exames de medicina nuclear. A urorressonância (UroRM) apresenta-se promissora por combinar imagens anatômicas
e funcionais, além de ser desprovida de radiação ionizante, o que é a principal
vantagem deste exame. Segundo autores, as medidas obtidas na função renal separada e da excreção são semelhantes às obtidas em MAG3, ou seja, no renograma. Outros autores concluíram que este exame é superior à cintilografia quanto
à avaliação anatômica e funcional, além de permitir um melhor entendimento
da fisiopatologia da OJUP (obstrução da junção uretero-pélvica). Assim, apesar
do alto custo e necessidade de sedação dos infantes, a UroRM pode vir a ter um
custo-benefício bastante interessante. Objetivos: Revisar a literatura atual sobre
a investigação de crianças com hidronefrose na fase neonatal. Por meio da revisão de condutas de diagnóstico, reavaliar a importância e viabilidade do exame de urorressonância em relação aos exames de medicina nuclear (cintilografia renal e renograma dinâmico com diurético). Metodologia: Revisão literária
dos principais estudos e diretrizes médicas dos últimos cinco anos. Conclusão:
Segundo recentes estudos, a urorressonância apresenta-se como uma alternativa promissora na possibilidade de substituir os exames de medicina nuclear e,
assim, aperfeiçoar a conduta diagnóstica.
superior nos pulmões com isquemia de seis horas no grupo LPD (P = 0,008)
e grupo salina (P = 0,006) quando comparados aos pulmões com 12 horas
de isquemia. A COP entre os pulmões com isquemia de seis horas no grupo
LPD e os com 12 horas de isquemia não demonstrou diferença (P = 0,070).
No entanto, houve diferença nos pulmões com isquemia de seis horas no grupo HTK e salina quando comparados aos pulmões com 12 horas de isquemia
(P = 0,037, P = 0,001). A resistência pulmonar foi superior nos pulmões com
isquemia de 12 horas nos grupos com LPD, HTK e salina (P = 0,001, P =
0,017 e P = 0,006), quando comparados aos pulmões com seis horas de isquemia. Ao longo do tempo de perfusão, foi observado um aumento gradual do
peso de todos os pulmões, mormente naqueles submetidos a 12 horas de isquemia, apesar de não terem sido observadas diferenças entre os grupos LPD,
HTK e salina (P = 0,278, P = 0,243 e P = 0,404 ). Conclusão: Pulmões de
ratos perfundidos com soluções LPD e HTK apresentaram um desempenho
semelhante neste modelo de perfusão ex-vivo.
Técnicas microcirúrgicas para cateterização da
artéria e veia femoral em ratos Wistar
Murilo Gomes Sodré de Sousa, Marcio Rogério Kinshoku
Estudo comparativo de pulmões submetidos à
perfusão com low-potassium dextran histidinatriptofano-ketoglutarato, após períodos variados de
isquemia: modelo experimental ex-vivo em ratos
Edson Azevedo Simões, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, Fabio
Biscegli Jatene, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Rogério Pazetti,
Karina Andrighetti de Oliveira Braga, Natalia Nepomuceno,
Aristides Tadeu Correa
Laboratório de Experimentação em Cirurgia Torácica (LIM 61) e Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas FMUSP
Introdução: A preservação pulmonar desempenha papel fundamental nos
transplantes, uma vez que a disfunção do enxerto permanece como a maior
causa de mortalidade, tendo sua etiopatogenia na lesão de isquemia-reperfusão. Objetivos: Comparar o desempenho de pulmões de ratos após a reperfusão, preservados com três soluções em dois tempos de isquemia distintos.
Métodos: Ratos machos Wistar foram anestesiados, heparinizados, traqueostomizados, ventilados, submetidos a esternotomia, canulação da artéria pulmonar e perfusão anterógrada com solução preservadora, sendo randomizados em seis grupos (n = 10 cada): grupo 1 com seis horas isquemia, low-potassium dextran (LPD), grupo 2 com 12 horas isquemia, LPD, grupo 3 com seis
horas isquemia, histidina-triptofano-ketoglutarato (HTK), grupo 4 com 12
horas isquemia e HTK, grupo 5 com seis horas isquemia, salina, grupo 6 com
12 horas isquemia, salina. O bloco coração-pulmão foi extraído e preservado
por 6 ou 12 horas sob hipotermia (4-8 oC) e perfundido com sangue homólogo em um sistema de perfusão ex-vivo (IL2 lung perfusion system, Harvard
Apparatus) durante 60 minutos. A cada 10 minutos obtiveram-se medidas
da mecânica respiratória, peso pulmonar, pressão da artéria pulmonar (PAP)
e capacidade de oxigenação (COP). Resultados: Volume corrente, complacência, resistência, COP, PAP e peso pulmonar não diferiram entre os tempos de isquemia e seus respectivos momentos nos grupos 1, 3, 5, bem como
nos animais dos grupos 2, 4 e 6. Entretanto, os valores do volume corrente
foram superiores nos pulmões com isquemia de seis horas nos grupos LPD,
HTK e salina (P = 0,02, P = 0,04 e P = 0,001). A complacência pulmonar foi
Universidade Nove de Julho
Introdução: Diversos estudos experimentais necessitam da cateterização da artéria e da veia femoral. Para tanto, é necessária a descrição de técnicas que viabilizem e facilitem esta etapa dos estudos experimentais. Objetivo: Descrevemos
a dissecção da musculatura da região inguinal do rato, a exposição do feixe vásculo-nervoso e a canulação da artéria e veia femoral com o auxílio de técnicas
microcirúrgicas. Materiais e métodos: Este estudo segue as normas estabelecidas pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Instituição onde foi
realizado. Os ratos foram anestesiados e, após a secção da pele e do tecido subcutâneo, divulsionou-se a musculatura do animal, com auxílio de instrumental
e microscópio microcirúrgico. Apresentou-se a musculatura com afastador de
Elm e alcançou-se o feixe vásculo-nervoso femoral, dissecando-se os vasos sanguíneos. Foram colocados clipes microcirúrgicos na porção proximal e distal
dos vasos para interromper o fluxo sanguíneo. A camada adventícia da artéria
foi removida com auxílio de um vasodilatador, a lidocaína a 2%, sendo feita
uma abertura de 0,1 mm para a inserção de cateter de polivinil heparinizado
(Jelco, 26 G). O clipe proximal foi removido parcialmente para verificar se a
luz do vaso foi canulada, quando se identificou coluna de sangue no cateter. A
canulação da veia foi feita de maneira semelhante, não sendo necessária a retirada da camada adventícia. O cateter de polivinil foi fixado na pele do animal
para prevenir a ruptura dos vasos ou sua perda inadvertida. Os cateteres foram
ocluídos para posterior infusão de solução salina ou coleta de sangue se necessário. Resultados: A técnica descrita pode ser realizada sem dificuldades por alunos com conhecimentos básicos de técnicas microcirúrgicas. Além de facilitar
a exposição dos vasos sanguíneos, foi simples e efetiva. Não foram observadas
rupturas dos vasos e não ocorreram hemorragias quando realizada corretamente. Discussão: A canulação de vasos sanguíneos é fundamental para a realização
de vários experimentos, especialmente aqueles que envolvem monitorização do
animal. A maioria dos modelos experimentais necessita da análise laboratorial
do sangue do animal e os modelos que estudam o choque hipovolêmico dependem da precisão na retirada de volumes sanguíneos estabelecidos. A cateterização eficiente e segura uniformiza os resultados, reduzindo o tempo necessário à
realização do estudo. O desenvolvimento de novos modelos neste sentido, mesmo necessitando de material básico para microcirurgia, justifica-se e é fundamental para a experimentação com animais de pequeno porte.
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Instruções aos autores
INDEXAÇÃO E ESCOPO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer
atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos
por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos
de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos
manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committe of Medical
Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores
receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre
os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações
Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como
exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por
pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos
autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista
no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas
apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente,
o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas
na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os
autores deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão
marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores
diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas
fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na
pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e
Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último
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INSTRUÇÕES PARA AUTORES
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail revistas@
apm.org.br e/ou [email protected].
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco
palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra
palavra-chave será aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o
texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo
seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente,
total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem
ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção
de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas
Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões
sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências,
mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com
esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências,
a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo Centro
de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine
- CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBMLevels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as que são
de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas usando-se os nomes genéricos,
evitando-se a menção desnecessária a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto
citado no capítulo de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes,
instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraoperatórios devem ser
descritos juntamente como o nome do fabricante e o local (cidade e país) de produção
entre parênteses. Medicamentos administrados devem ser descritos pelo nome genérico
(não a marca), seguidos da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado
da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim
dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de
citações da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada
(atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada
nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases
específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados
separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados
após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo
assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa
clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número
de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e
carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (não abreviar), sua titulação acadêmica mais alta e a
instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo
de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado
da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras)
com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão
disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na parte
final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Referências citadas nas
legendas de Tabelas e Figuras devem manter a sequência com as referências citadas no
texto. Todos os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis
autores, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de
publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos publicados na internet,
a fonte localizadora completa (URL) ou endereço completo é necessário (não apenas
a página principal ou link), de maneira que, copiando o endereço completo em seus
programas para navegação na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao
documento citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos
tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear
Diagn Tratamento. 2011;16(3):162-3.
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Instruções aos autores
antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J
Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne
DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from
tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/
women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos,
ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como
congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número
do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação
na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato
“.jpg” ou “.tif”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens
também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o
Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados
das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não
deve exceder o número total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida
(por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e
local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que
contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca
sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do
documento deve seguir o formato abaixo:
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas,
descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que
se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo.
No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a
seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses
pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar
a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I
é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou
desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento,
padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo).
Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado
por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de
instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar
o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto
para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital
universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos
de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma
de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após
exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da
amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância,
e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle
de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing
data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from
follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da
alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências
aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem
gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos
controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever
quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e
a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas
intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do
principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados.
Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável
de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada
durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os
métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos
observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os
intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para estudos
comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo
(inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes
que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um
fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente
planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos
ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das
conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar
os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses;
incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto
com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas
nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com
resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões
sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato
livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
Documentos citados
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