A teoria de orem e o cuidado a paciente renal crônico

Cuidado a paciente renal crônico
A TEORIA DE OREM E O CUIDADO A PACIENTE
RENAL CRÔNICO
OREM’S THEORY AND THE CHRONIC KIDNEY PATIENT CARE
LA TEORÍA DE OREM Y EL CUIDADO A PACIENTE RENAL
CRÓNICO
Islane Costa RamosI
Natália Rocha ChagasII
Maria Célia de FreitasIII
Ana Ruth Macêdo MonteiroIV
Ana Claudia de Souza LeiteV
RESUMO: Trata-se de um estudo de caso, desenvolvido com uma paciente renal crônica, em um hospital terciário no
município de Fortaleza-CE, em outubro de 2005. O objetivo de aplicar o processo de enfermagem, baseado na Teoria do
Autocuidado de Orem, a paciente renal crônico. A sistematização da assistência de enfermagem à luz da Teoria de Orem
permitiu o planejamento dos cuidados a paciente segundo uma abordagem global e efetiva, correspondendo satisfatoriamente
aos problemas identificados. Os achados reforçam a necessidade de vislumbrar o processo de enfermagem como um
instrumento metodológico fundamental para a prática holística e individualizada do cuidado .
Palavras-chave: Assistência de enfermagem; autocuidado; insuficiência renal crônica; diagnóstico de enfermagem.
ABSTRACT
ABSTRACT.. This is a case study of a chronic renal patient, developed at a tertiary hospital at Fortaleza-CE in October, 2005.
The study aimed at applying the nursing process based on Orem’s Self Care Theory to a chronic kidney patient. Systematic
nursing care under the light of Orem’s theory made it possible to plan patient’s care from a global and effective perspective,
corresponding to the problems identified. Findings reinforce the need to see the nursing process as a fundamental
methodological tool to the holistic and individual practice of care.
Keywords: Nursing care; self care; chronic kidney failure; nursing diagnosis.
RESUMEN: Se trata de un estudio de caso, realizado con una paciente renal crónica, en uno hospital de atención
especializada en Fortaleza –CE– Brasil, en octubre de 2005. El objetivo es la aplicación del proceso de enfermería, basado
en la Teoría del Autocuidado de Orem, a paciente renal crónico. La sistematización de la asistencia de enfermería basada
en la Teoría de Orem ha permitido la planificación de los cuidados a paciente bajo un enfoque global y efectivo,
correspondiendo satisfactoriamente a los problemas identificados. Los hallazgos corruboran la necesidad de vislumbrar el
proceso de enfermería como instrumento metodológico fundamental para la práctica holistica y individualizada del cuidado.
Palabras Clave: Atención de enfermería; autocuidado; insuficiencia renal crónica; diagnóstico de enfermería.
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) é a perda
gradual e irreversível da função renal, que conduz
ao desequilíbrio da homeostase. “Na fase terminal,
predominam os sintomas e sinais de uremia,
indicando a necessidade de uma terapia substitutiva
na forma de diálise peritoneal, hemodiálise, ou
corretiva, transplante renal”1:231.
As doenças mais comuns que lesam as diferentes
estruturas dos rins são as glomerulo-nefrites, o diabetes,
a hipertensão arterial e as infecções urinárias repetidas,
que ocorrem quando há dificuldades de escoamento
da urina, presença de cálculos ou cistos renais2.
Algumas doenças levam anos para que seus danos se
tornem aparentes. Quanto mais essas doenças
Enfermeira. Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde-CMACCLIS Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual
do Ceará-UECE. Especialista em Nefrologia. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Saúde Mental, Família e Práticas Alternativas de Saúde. Bolsista
Funcap. Rua Alcântara Bilhar, 748. Padre Andrade – Fortaleza- Ceará. CEP: 60356-530. E-mail: [email protected]
II
Enfermeira. Aluna do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE. Especialista em Neonatologia. Pesquisadora
do Grupo de Pesquisa Educação, Saúde e Sociedade- GRUPESS. Bolsista CAPES.
III
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de graduação em Enfermagem e do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade
Estadual do Ceará-UECE. Enfermeira do Instituto Dr. José Frota-CE. Pesquisadora do GRUPESS.
IV
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de graduação em Enfermagem e do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade
Estadual do Ceará-UECE. Enfermeira do Hospital de Messejana-CE. Pesquisadora do GRUPESS.
V
Enfermeira. Doutora em Enfermagem Clínico Cirúrgica. Professora do Curso de graduação em Enfermagem e do CMACCLIS. Departamento de
Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE
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progridem ou se agravam, maiores danos levam aos
rins, perturbando suas funções, determinando então,
a insuficiência renal.
A prescrição do tratamento da IRC depende
da evolução da doença. Inicialmente, ele poderá ser
conservador, através de medidas terapêuticas medicamentosas e dietéticas. A diálise faz-se necessária
quando os medicamentos, dieta e restrição hídrica
se tornam insuficientes. Nesse período, o portador
de IRC já começa a ser orientado para a possibilidade
de submeter-se a um transplante renal.
A hemodiálise é um dos tipos de diálise amplamente utilizada no tratamento de clientes com IRC, e
consiste na depuração do sangue através de uma
membrana semipermeável, utilizando, para tanto, a
ultrafiltração e o princípio de difusão e pressão osmótica1.
A diferença dos gradientes de concentração entre
sangue e solução garante a diálise, que se constitui na
passagem de moléculas e metabólitos do sangue para a
solução, e de algumas substâncias da solução para o
sangue. O sangue repleto de toxinas e metabólitos
nitrogenados é desviado da pessoa para o dialisador, onde
o sangue é depurado e, em seguida, retorna à pessoa.
Vale ressaltar que “para a prática da hemodiálise,
não só os aspectos clínicos e técnicos são considerados, mas também as características psicológicas do
paciente”3:12. O cliente renal crônico encontra-se, ao
realizar hemodiálise, diante de duas situações
concretas: a revelação de uma ameaça de gravidade
definitiva à integridade de uma parte do seu corpo –
os rins; e a conscientização do perigo de morte iminente e da dependência contínua da manutenção
da vida aos meios mecânicos ou tendo que aguardar
um transplante renal3.
Na equipe multiprofissional, o enfermeiro
desenvolve atividades educativas junto aos clientes,
principalmente, relativas ao autocuidado, com o
objetivo de conduzi-los à sua independência em
questões de saúde4. Contudo, é necessário que ele
aborde o cliente com uma linguagem acessível para
facilitar o entendimento e cooperação no tratamento, incentivando-o a enfrentar as mudanças
advindas com a doença e a alcançar o bem-estar5.
Além disso, para que ocorra a adaptação do
paciente ao tratamento dialítico, é necessária a participação ativa de sua família, como suporte imprescindível, além da equipe multiprofissional que o assiste,
desenvolvendo atividades terapêuticas que promovam o crescimento educativo da pessoa frente ao seu
processo de adoecimento.
Diante do exposto, este estudo objetivou a
aplicação do processo de enfermagem, baseada na
Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem, ao
paciente renal crônico.
REFERENCIAL TEÓRICO
Neste estudo, a sistematização da assistência de
enfermagem ao paciente renal crônico segue a Teoria
de Orem.
O processo de enfermagem, entendido como
método sistemático e racional de planejamento e
provisão do cuidado de enfermagem, permite
identificar os problemas de saúde atuais ou potenciais
dos clientes, e estabelecer planos com intervenções
específicas de enfermagem para atender as necessidades
encontradas6.
O processo de enfermagem é desenvolvido em
cinco etapas: investigação, que consiste no levantamento de informações sobre o cliente; diagnóstico de
enfermagem, caracterizada como a etapa de identificação de problemas mediante julgamento clínico dos
dados coletados; planejamento, que contempla o
estabelecimento de prioridades imediatas no cuidado,
definição de metas, determinação das intervenções e
do plano de cuidados; implementação, ou seja, aplicação
das intervenções; e avaliação, para verificar a eficácia
de todo o processo7.
Assim, a aplicação do processo de enfermagem
ao paciente renal crônico, conforme a Teoria do
Déficit de Autocuidado de Orem, remete, inicialmente a conceito. Autocuidado (AC), como característica humana, é entendido como a prática de
atividades, iniciadas e executadas pelos indivíduos,
em seu próprio benefício, para a manutenção da vida,
da saúde e do bem-estar8.
O AC possui alguns requisitos básicos, que são:
requisitos universais, que constituem todos os processos
que visam a integridade da estrutura e funcionamento
do corpo; requisitos de desenvolvimento, que dizem
respeito às ações de AC voltadas para os eventos
sitiados nas diversas fases desenvolvimentais dos
indivíduos; e AC por desvio de saúde, que é aquele de
natureza funcional e orgânica, condicionado por
agravos à saúde ou medidas médicas9. Identificando
estes requisitos de AC, é possível caracterizar qual é a
demanda terapêutica de AC do paciente.
O indivíduo que consegue realizar a
manutenção básica da vida tem seu AC em bom
nível. Entretanto, quando por algum motivo, a pessoa
não consegue realizar suas atividades básicas de vida,
ela apresenta déficit de AC, o que indica a necessidade
de intervenção de enfermagem. A partir daí, o
enfermeiro oferece assistência para o AC do paciente,
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utilizando todos ou qualquer um dos cinco métodos
de ajuda identificados por Orem, que são: agir ou
fazer para o outro; guiar o outro; apoiar o outro (física
ou psicologicamente); proporcionar um ambiente
que promova o desenvolvimento pessoal, quanto a
se tornar capaz de satisfazer demandas futuras ou
atuais de ação e ensinar o outro9.
Com esta sistematização, Orem pôde determinar
o grau de dependência à enfermagem no que tange
ao AC do indivíduo, criando a Teoria dos Sistemas de
Enfermagem. O primeiro é o sistema totalmente
compensatório, representado por uma situação na qual
o indivíduo é incapaz de empenhar-se naquelas ações
de AC que exigem locomoção autodirigida e
controlada e movimento manipulador, ou com
prescrição médica para evitar tal atividade. Outro, é o
parcialmente compensatório, representado por uma
situação na qual enfermeiro e paciente executam
medidas ou outras ações de cuidado que envolvem
tarefas de manipulação ou de locomoção. O terceiro
e último é o de apoio-educação, no qual a pessoa
consegue executar ou pode e deve aprender a executar
medidas de AC terapêutico, de ordem interna ou
externa, embora não consiga fazer isso sem auxílio9.
Tendo em vista o paciente renal crônico, o
enfermeiro deve avaliar as funções afetadas, o estado
mental, a capacidade de comunicação e o estado das
funções excretoras do paciente, para então identificar
suas exigências de AC e sua capacidade de efetuá-lo.
Posteriormente, o enfermeiro planeja a assistência, escolhendo o sistema de enfermagem mais
adequado ao paciente (totalmente compensatório,
parcialmente compensatório e/ou apoio-educação),
e, em seguida, estabelece cuidados de enfermagem
dirigidos ao paciente e a suas redes sociais de relação
(família e comunidade, se for o caso). Para orientar o
desenvolvimento das ações de enfermagem, são
elaboradas metas e objetivos a serem atingidos no
cuidado ao paciente.
A avaliação, como no processo de enfermagem
convencional, é, para Orem, um processo contínuo
e simultâneo à execução dos cuidados, com a
participação, se possível, do paciente. Dependendo
dos resultados, a assistência pode ser modificada total
ou parcialmente.
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi do tipo estudo de caso, entendido
como a observação detalhada de um contexto, ou
pessoa, de uma única fonte de documentos ou de um
acontecimento específico 10. Assim, buscou-se
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aprofundar o conhecimento sobre uma realidade
específica, no caso, dos diferentes aspectos envolvidos
na assistência ao paciente renal crônico.
A coleta de dados foi realizada em um hospital
público de nível terciário no município de FortalezaCE, no período de 17 a 20 de outubro de 2005, com
uma paciente que participa do serviço de hemodiálise
oferecido pelo referido hospital.
Para a etapa de levantamento de dados, foi
elaborado um roteiro de entrevista, segundo as etapas
descritas no modelo de Orem; procedeu-se o exame
físico e a definição diagnóstica, conforme a
Taxonomia II da North American Diagnosis
Association (NANDA)11. Em seguida, foi traçado um
plano de cuidados fundamentado na Teoria do Déficit
de Autocuidado de Orem. Nesse plano, foram
sugeridas as intervenções consideradas adequadas
para suprir os déficits de AC apresentados pela
paciente.
A pesquisa atendeu à Resolução nº196/96, do
Ministério da Saúde 12 , tendo sido o projeto
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE);
a paciente manifestou sua aceitação em participar
do estudo, através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados
coletados foram trabalhados sem identificação da
cliente, assegurando seu anonimato e direito à
privacidade.
RESULTADOS
São relatados em dois tópicos – quem é a paciente
e planejamento da assistência de enfermagem.
Quem é a Paciente
F. V. P. G., 21 anos, brasileira, natural e residente em Itatira-CE, solteira, católica, ensino fundamental incompleto. Relata que parou de estudar
devido à déficit visual, seqüela de um pico hipertensivo severo.
Mora com os pais e oito irmãos. Refere que já
teve sarampo, varicela e caxumba. Esquema vacinal
completo. Nega diabetes mellitus e/ou alergias. Sem
antecedentes cirúrgicos. Procurou um posto de saúde,
em junho de 2005, com queixa de edema em
membros inferiores, cefaléia e vômitos, e foi
encaminhada ao hospital, onde recebeu o
diagnóstico médico de IRC, hipertensão arterial
severa (PA: 240x120 mmHg) e diminuição
acentuada da acuidade visual ocasionada por um pico
hipertensivo; iniciou a hemodiálise em 03/06/05.
Ramos IC, Chagas NR, Freitas MC, Monteiro ARM, Leite ACS
Realiza três sessões de hemodiálise por semana
(segunda, quarta e sexta, de 7 às 11 horas). Tem uma
irmã que também dialisa. Faz uso de captopril 50mg
(3x ao dia), metildopa 500mg (2x ao dia), sulfato
ferroso (2x ao dia) e carbonato de cálcio (3x ao dia).
Relata dificuldade em seguir a dieta hipossódica,
hipoproteica e pobre em potássio, pois a considera
muito restritiva. Sua ingesta hídrica recomendada é
de 800ml ao dia. Informa padrão intestinal fisiológico
e débito urinário reduzido (oligúrico).
Participa das rotinas de limpeza e arrumação
do seu domicílio conforme as suas limitações e relata
fazer isso porque assim se sente útil. Informa ter bom
padrão de sono e repouso e não ter amigos por não ir
mais à escola, local onde anteriormente possuía
muitas amizades.
Antes da doença, raramente procurava os
serviços de saúde. Não apresentava sintomatologia
sugestiva de IRC e desconhecia ser portadora de
hipertensão arterial. Tem dificuldade de aderir ao
tratamento, pois necessita da ajuda efetiva dos seus
familiares. Tem déficit visual desde o início do
tratamento, devido ao pico hipertensivo.
Anteriormente, não conseguia realizar suas atividades sozinha, mas já adquiriu relativa independência, sendo auxiliada em seu AC pela mãe e pela irmã
de 15 anos.
Ao exame físico, apresentou 36ºC de temperatura axilar, 76 bpm de freqüência cardíaca, 150/90
mmHg de pressão arterial e 16mpm de freqüência
respiratória. Peso corporal de 36 kg e altura 1,45m.
Normocorada, hidratada, cabelos opacos e ressecados.
Déficit visual bilateral. Presença de cáries e halitose.
Presença de fístula arteriovenosa em membro superior
esquerdo, sem sinais flogísticos locais. Pulsos
periféricos palpáveis. Tórax e abdômen sem alterações. Postura e marcha normais.
Planejamento da Assistência de Enfermagem
O planejamento da assistência de enfermagem
teve início com a identificação dos requisitos e
demandas terapêuticas de AC, que apontaram os
déficits de AC apresentados pela paciente.
Foram identificados déficits de AC relacionados
à alimentação, à ingestão de líquidos, ao banho/higiene, a vestir e arrumar-se, à proteção, ao conheci-mento
e à auto-estima, conforme exposto na Figura 1.
Os déficits identificados nortearam a elaboração
de nove diagnósticos de enfermagem, a partir dos
quais foram determinados metas, objetivos e métodos
de ajuda para suprir as demandas terapêuticas de AC
da paciente. Em seguida, foram selecionados os
sistemas de enfermagem e estabelecidas as intervenções de enfermagem, conforme exposto na Figura 2.
FIGURA 1: Requisitos de autocuidado (AC), demandas terapêuticas de AC, e déficits de AC identificados na
paciente. Hospital X, Fortaleza, 2005.
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FIGURA 2: Aplicação do processo de enfermagem a partir dos déficits de AC apresentados pela paciente. Hospital
X, Fortaleza, 2005.
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DISCUSSÃO
O tipo de sistema de enfermagem que prevale-
ceu foi o de apoio- educação, o que é coerente com a
realidade da assistência ao paciente renal crônico1,4,5,
uma vez que o trabalho de educação em saúde com
essa clientela é permanente e ocorre no serviço a
cada encontro por ocasião das sessões de diálise.
É preciso ressaltar os desafios nesse processo
educacional1,4,5, com vistas à adesão ao tratamento,
pela necessária mudança nos hábitos de vida, principalmente por se tratar de uma paciente jovem,
acometida abruptamente pela doença.
Destaca-se também a problemática social1,4-9
dessa paciente (similar a de muitas outras), que reside
distante da instituição onde realiza a hemodiálise, e
se desloca em transporte público municipal, cedido
para este fim. Dessa forma, se submete a horas de
viagem, nas três idas e vindas semanais para tratamento, sendo esse deslocamento motivo de bastante
desgaste para ela.
Percebe-se ainda que a maioria das necessidades
da paciente estava associada ao seu déficit visual, e
por isso foram necessárias intervenções também na
família, cujo envolvimento é fundamental para prestar
apoio e auxiliar a paciente na aplicação das medidas
de AC1,4-9; para tanto, seus familiares foram orientados
para oferecer esse suporte. Entretanto, foi observado
que, apesar do interesse dos familiares, a estrutura
familiar da paciente não favorece que ela receba maior
atenção, pois a família é composta por 11 pessoas,
residentes no mesmo domicílio, e uma de suas irmãs
também tem IRC. Diante disso, foram sugeridas ações
simples, de fácil execução, dentro das possibilidades
expressas pela paciente, segundo seu contexto socioeconômico, de maneira a propiciar a prática das
mesmas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As pessoas portadoras de IRC e que realizam
hemodiálise precisam de apoio dos profissionais de
saúde e de seus familiares para se adaptar a um novo
estilo de vida que, além de restritivo devido aos
cuidados que demanda, é relatado pelos portadores
como doloroso; outro aspecto a ser ressaltado é o
suporte psicológico, por causa das mudanças advindas
com o processo de adoecimento1,4-9.
Esse sentimento de dor é agravado quando a
pessoa apresenta alguma complicação oriunda da IRC,
como é o caso da cliente que participou do estudo,
portadora de déficit visual.
Pela aplicação do processo de enfermagem baseado na Teoria do Autocuidado de Orem8,9, foi
possível traçar metas coerentes ao contexto vivenciado
pela cliente em questão, contribuindo, conseqüentemente, para o alcance do maior nível de independência possível à sua condição. Infere-se que a referida
Teoria pode auxiliar sobremaneira na assistência aos
pacientes com IRC, merecendo outra investigação com
amostra representativa da população alvo deste estudo.
REFERÊNCIAS
1. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médicocirúrgica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
2. Riella MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolítico. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2000.
3. Lima MDC, Cavalcanti TCW. Avaliação psiquiátrica
de pacientes submetidos à hemodiálise crônica. Rev
Centro de Ciências da Saúde/UFPB. 1996;18(9): 33-9.
4. Pacheco GS, Santos I. Cuidar de cliente em tratamento
conservador para doença renal crônica: apropriação da
Teoria de Orem. R Enferm UERJ. 2005; 13:257-62.
5. Pacheco GS, Santos I, Bregman R. Características
de clientes com doença renal crônica: evidências para
o ensino do autocuidado. R Enferm UERJ. 2006; 14:4349.
6. Kozier B, Erb G, Elivieri R. Fundamentals of nursing:
concepts, process and practice. 4a ed. Califórnia (USA):
Addison-Wesley; 1991.
7. Alfaro-Lefevre R. Aplicação do processo de
enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. 5a ed.
Porto Alegre (RS): Artmed; 2005.
8. Orem DE. Nursing: concepts of pratice. New York:
McGraw-Hill; 1971.
9. Foster PC, Bennett AM. Dorothea E. Orem. In:
George JB. Teorias de enfermagem: dos fundamentos à
prática profissional. Porto Alegre (RS): Artes Médicas
Sul; 2000. p. 83-102.
10. Bogdan R; Biklen S. Investigação qualitativa em
educação: uma introdução à teoria e aos métodos. Porto
(Po): Porto Editora; 1994.
11. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições
e classificações- 2003-2004. Porto Alegre (RS): Artmed;
2005.
12. Conselho Nacional de Saúde (Br). Diretrizes e
normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres
humanos: Resolução no 196/96. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1996.
Recebido em: 09.01.2007
Aprovado em: 13.09.2007
R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 abr/jun; 15(2):444-9.
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