editorial e indice junho 2011- 1ª REV - 06-05-11

Braz J Periodontol - June 2011 - volume 21 - issue 02
O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL NA
REDUÇÃO DOS ÍNDICES DE INFECÇÕES PULMONARES
NOSOCOMIAIS - REVISÃO DE LITERATURA
The effect of oral decontamination on reducing the rates of nosocomial pulmonary infections - A
Review
Sabrina Cruz Tfaile Frasnelli1;Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira2, Daniela Cristina Joannitti Cancian3
1
Mestranda em Periodontia (Foar-Unesp)
2 Doutorando
3 Professora
em Periodontia (Foar-Unesp)
do curso de especialização em Periodontia APCD-Araraquara
Recebimento: 26/01/11 - Correção: 28/02/11 - Aceite: 29/03/11
RESUMO
A possibilidade de patógenos respiratórios colonizarem o biofilme dentário e dessa forma servir como reservatório
para infecções pulmonares é o embasamento teórico para se executar a descontaminação oral com a finalidade de ser
prevenir a ocorrência dessas doenças. O objetivo da presente revisão de literatura foi avaliar o efeito da descontaminação
oral com métodos químicos auxiliares na diminuição das taxas de infecções pulmonares nosocomiais. Os estudos
avaliados foram realizados em instituições como casas de repouso e unidades de terapia intensiva em hospitais, pois,
esses pacientes, representam um grupo que apresentam higiene oral de baixa qualidade em relação a indivíduos
não-instituicionalizados, e, adicionalmente, esses indivíduos são altamente susceptíveis a pneumonia nosocomial.
A intervenção avaliada foi o efeito da utilização de antissépticos ou antibióticos como método auxiliar ao controle
mecânico de biofilme bacteriano. Alguns indícios demonstram uma tendência positiva da clorexidina e do iodo-povidine
na redução da pneumonia nosocomial. Porém, mais estudos controlados, cegos e randomizados serão necessários
para afirmar os efeitos benéficos da descontaminação oral na prevenção da pneumonia nosocomial bem como para
se criar novos protocolos para essa finalidade.
UNITERMOS: Antissépticos bucais, biofilmes, pneumonia aspirativa. R Periodontia 2011; 21:36-44.
INTRODUÇÃO
A pneumonia é definida como uma inflamação dos
pulmões causada por infecções virais, fúngicas, parasitárias
ou bacterianas e junto com a gripe constituem a sexta
causa mais comum de morte nos Estados Unidos e nos
países desenvolvidos (Scannapieco et al., 2003). Existem
dois tipos de pneumonia que são caracterizadas pela
diferenciação dos patógenos envolvidos, pelas medidas de
prevenção adotadas e pelo modo como se adquire cada uma
delas. A Pneumonia comunidade-adquirida é uma doença
freqüente, com taxa de mortalidade em torno de 7% em
pacientes hospitalizados e geralmente está relacionada com
microorganismos considerados residentes das vias aéreas
superiores como: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae (40-60% dos casos), Mycoplasma pneumoniae,
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Chlamydia pneumoniae, entre outros(Scannapieco,1999;
Scannapieco, 2006). A pneumonia nosocomial acomete
pacientes sob cuidados médicos por tempo prolongado,
sendo que os agentes etiológicos geralmente são bacilos
e estafilococos gram-negativos (Mojon, 2002; Sarin et al.,
2008).
A pneumonia nosocomial é a segunda maior infecção
adquirida em hospitais, ficando atrás apenas das infecções
urinárias (Genuit et al., 2001; Sarin et al., 2008). Essa infecção
ocorre de forma facilitada em ambiente hospitalar e em
casas de repouso principalmente em paciente intubados que
perdem o tônus muscular da laringe e consequentemente
os reflexos de tosse e movimento do epitélio flagelado,
facilitando a aspiração de secreção contaminada nas vias
aéreas inferiores (Fourrier et al., 2005; Sarin et al., 2008).
O biofilme bacteriano, que se forma nos tecidos
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dentários da cavidade oral, pode ser uma importante fonte de
bactérias das quais podem estar relacionadas com a infecção
pulmonar (Fourrier et al., 2000; El-South et al., 2004; Bopp
et al., 2006). Estudos têm mostrado que a placa bacteriana
tem forte impacto no organismo do hospedeiro e que a
exposição a microorganismos patógenos, pode reduzir os
mecanismos de defesa e aumentar o risco de desenvolvimento
de problemas sistêmicos, como a pneumonia (Limeback,
1998; Russel et al., 1999; Abe et al., 2005). A má higiene oral
e falta de debridamento mecânico são os principais fatores
que levam a proliferação e ao acumulo de biofilme dental e
posterior colonização por patógenos respiratórios (Fourrier
et al., 2005).
Estudos têm sido conduzidos para avaliar a hipótese de
que intervenções orais reduzem o risco de desenvolvimento
de pneumonia em população de alto risco (DeRiso et al.,
1996; Genuit et al., 2001; Fourrier et al., 2005; Koeman
et al., 2006; Seguin et al., 2006), porém muitas perguntas
precisam ser respondidas para melhorar nossa compreensão
do papel da saúde bucal nas infecções respiratórias. Com
relação à pacientes hospitalizados, o regime ideal de higiene
oral para reduzir a colonização por patógenos respiratórios
continua a ser elucidado. Não está totalmente claro se a
desinfecção tópica oral com agentes quimioterápicos por si
só é adequada, ou se os métodos mecânicos de higiene oral
também são necessários (Chan et al., 2007; Tantipong et
al., 2008). O objetivo desse trabalho foi de avaliar o impacto
que os tratamentos de intervenção causam na redução dos
índices dessas infecções pulmonares nosocomiais, através de
uma revisão de literatura.
REVISÃO DE LITERATURA
Efeito da descontaminação oral sobre a incidência da
pneumonia em pacientes institucionalizados
Indivíduos institucionalizados são considerados como
pacientes de risco para adquirirem Pneumonia (Sarin et al.,
2008). A higiene oral nesses indivíduos é pior em relação aos
indivíduos da mesma idade não-institucionalizados, além
de apresentarem maiores índices de infecções pulmonares
(Scannapieco, 2006). Estudos de associação entre a microbiota
das infecções pulmonares e da cavidade oral desses indivíduos
têm relatado grande concordância entre os tipos bacterianos
nas duas regiões, o que demonstra que a cavidade oral e a
orofaringe são reservatórios importantes para patógenos
respiratórios nesses indivíduos (Adachi et al., 2002; El-Solh
et al., 2004). Nos pacientes idosos institucionalizados, a
saliva parece ser a principal via relacionada à contaminação
bacteriana nos pulmões possibilitando o desenvolvimento
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da pneumonia aspirativa (Mojon, 2002; Okuda et al., 2005).
Outros fatores de risco como disfagia, presença da doença
periodontal ativa, colonização por S. aureus, dificuldades na
deglutição, característicos de pacientes institucionalizados
em lares para idosos, estão relacionados com o aumento da
incidência da pneumonia (Paju & Scannapieco, 2007; Sarin
et al., 2008).
Estudos de inter venção com acompanhamento
profissional têm demonstrado que a higiene oral mecânica
é suficiente para reduzir a incidência de pneumonia, os
dias febris por ano, e a mortalidade entre os indivíduos
instituicionalizados (Yoneyama et al., 1999). Yoneyama et al.
2002 avaliaram a influência do cuidado oral em pacientes
institucionalizados em lares para idosos, na diminuição da
pneumonia. Os 417 pacientes foram divididos aleatoriamente
em dois grupos: um grupo que recebeu cuidados bucais e o
outro que não recebeu nenhum tipo de cuidado. Tais grupos
foram investigados por dois anos. Os cuidados bucais em
que o primeiro grupo recebeu incluíram a escovação dental
realizada pelos enfermeiros, em torno de 5 minutos após
cada refeição, sem o dentifrício utilizado como de costume.
A escovação incluía ainda a mucosa palatina e mandibular e
o dorso da língua. Se tal escovação não fosse eficiente, uma
quantidade mínima de iodo povidine 1% era aplicada. Em
alguns casos, essa aplicação não foi necessária. Dentistas
ou higienistas bucais realizavam controle de placa e cálculo,
uma vez por semana, conforme necessário. O grupo em
que não foi instituído tais cuidados, os pacientes realizavam
a escovação por si só, uma vez ao dia ou de forma irregular.
Durante o acompanhamento, pneumonia, dias febris e morte
por pneumonia diminuíram significativamente no grupo
em que foi instituído os cuidados bucais. A higiene oral foi
benéfica tanto em pacientes dentados parcialmente como
em edêntulos. As atividades diárias e as funções cognitivas
mostraram tendência à melhora com a higiene bucal. Os
autores mostraram, dessa forma, que a higiene bucal pode
ser útil na prevenção da pneumonia em idosos em asilos.
Abe et al., 2006 demonstraram em seu estudo com
idosos parcialmente institucionalizados, que voltavam para
suas residências ao final do dia, que a descontaminação
oral também pode reduzir os níveis de vírus Influenza e das
enzimas neuramidase e protease semelhante a tripsina,
as quais estão relacionadas com a patologia da gripe viral.
Um estudo que associou o Iodo-povidine ao controle
mecânico de biofilme também encontraram os mesmos
efeitos benéficos nessa população (Adachi et al., 2002).
Além disso, a limpeza de próteses totais nesses pacientes
podem oferecer o mesmo benefício em relação a higiene
oral em pacientes institucionalizados dentados (Scannapieco
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Tabela 1
ESTUDOS QUE AVALIARAM O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL SOBRE OS ÍNDICES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS
Estudo
Yoneyama et al.
2002
Adachi et al.
2002
Número de
participantes
Grupos
Teste
417 pacientes
Controle
Teste
141 pacientes
Controle
Tratamento
Resultados
Escovação
dentária associada
ou não a iodo
povidine
Atividades diárias e funções cognitivas mostraram
tendência à melhora com a higiene oral
supervisada
Raspagem com
raspadores
manuais e
profilaxia
et al., 1992; Scannapieco, 2006). A tabela 1 descreve os
estudos de intervenção que foram executados em indivíduos
institucionalizados.
Efeito da descontaminação oral sobre a incidência
da pneumonia associada à ventilação mecânica
A maioria das infecções hospitalares manifesta-se como
complicações naturais de pacientes gravemente enfermos,
decorrentes de um desequilíbrio entre uma flora microbiana
normal e seus mecanismos de defesa (Bergmans et al.,
2001). Dentre as infecções hospitalares a pneumonia é a de
segunda maior incidência, ficando atrás apenas das infecções
urinárias (Grap et al., 2004; Bopp et al., 2006), sendo a mesma
responsável grande parte da mortalidade por infecções
nosocomais, aumento no tempo de estadia do paciente nas
unidades de terapia intensiva e no hospital, além de aumentar
os custos do tratamento dos mesmos (Bergmans et al., 2001;
Bopp et al., 2006; Chan et al., 2007;Kola & Gastmeier, 2007;
Paju & Scannapieco, 2007).
A cavidade oral e a orofaringe de pacientes intubados
podem apresentar a colonização por patógenos respiratórios,
e essa contaminação ocorre devido a vários fatores como:
incapacidade do doente em realizar a higiene bucal,
medicamentos que causam xerostomia alteram a resposta
hospedeira à infecção bacteriana ou modificam a flora
comensal oral, presença de sonda nasogástrica ou tubo
endotraqueal, trauma na inserção do tubo endotraqueal,
protocolos ineficazes de higiene oral estabelecidos pelo
próprio hospital (Scannapieco, 1999; Grap et al., 2004; Bopp
et al., 2006; Kola & Gastmeier, 2007; Paju & Scannapieco,
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Diminuição da ocorrência de febre nos pacientes
que receberam tratamento e redução significativa
da pneumonia aspirativa quando comparado ao
grupo não tratado
Redução na colonização por Candida albicans
mesmo após 6 meses de avaliação no grupo teste
2007). Tais oportunidades de contaminação orofaríngea e
a colonização dessa região por patógenos mais virulentos,
aumentam a probabilidade de aspiração e posterior infecção
do trato respiratório inferior (Scannapieco, 2006).
Os protocolos para inter venção na higiene oral de
pacientes hospitalizados aplicados com intuito de reduzir os
índices de infecções respiratórias variam desde intervenções
mecânicas, até associação dessas intervenções com agentes
químicos sendo os principais o digluconato de clorexidina
0,12% (DeRiso et al., 1996; Segers et al., 2006), a 0,2%
(Fourrier et al., 2000; Fourrier et al., 2005) e a 2 %( Koeman
et al., 2006; Tatipong et al., 2008), e o iodo-povidine (Mori
et al., 2006; Seguin et al., 2006). Além disso, os estudos
variaram quanto ao tipo de paciente que receberam essas
intervenções, desde pacientes que foram submetidos a
cirurgias cardiovasculares (Houston et al., 2002; Segers et
al., 2006) até pacientes com traumatismo craniano (Seguin
et al., 2006).
De Riso et al., 1996 avaliaram em um estudo prospectivo,
randomizado, duplo-cego, com controle placebo, a eficácia
do uso tópico oral do gluconato de clorexidina 0,12% e a
possibilidade do mesmo em reduzir infecções pulmonares
nasocomiais em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Os 353 pacientes do estudo haviam sido submetidos à
revascularização do miocárdio, cirurgia de válvula ou outros
tipos de cirurgias cardíacas. Tais pacientes foram divididos em
dois grupos, em que 173 receberam a aplicação tópica oral de
clorexidina duas vezes ao dia e os outros 180 pacientes foram
tratados com placebo. A taxa global de infecção respiratória
hospitalar teve uma redução de 65% nos pacientes tratados
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com clorexidina. Houston et al., 2002 também avaliaram
a efetividade da solução oral a base de digluconato de
clorexidina a 0,12% em pacientes que foram submetidos a
cirurgia cardíaca. Este foi um estudo prospectivo, randomizado,
caso-controle. Periodex (gluconato de clorexidina 0,12%) foi
utilizado como a droga experimental e Listerine como a droga
controle. Dos 561 pacientes, 270 foram randomizados para
o grupo experimental e 291 para o grupo controle. A taxa
global de pneumonia nasocomial reduziu em 52% no grupo
com pacientes tratados com Periodex. Os resultados desses
estudos corroboram outros estudos que avaliaram a eficácia
do digluconato de clorexidina a 0,12% em reduzir a incidência
de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos à cirurgia
cardiovascular (Segers et al., 2006), em pacientes internados
previamente em unidades de terapia intensiva (Genuit et
al., 2001) e pacientes politraumatizados (Grap et al., 2004).
A descontaminação oral realizada nesses estudos, não só
mostrou uma redução no índice das pneumonias, como
também diminuiu a duração da ventilação mecânica, o tempo
de estadia, e administração de antibióticos sistêmicos levando
a uma redução de custos no tratamento desses pacientes.
Entretando o estudo de Fourrier et al., 2005 que avaliaram
a eficácia da clorexidina 0,2% na redução da incidência de
pneumonia nosocomial em pacientes que ficaram intubados
não encontraram efeitos benéficos adicionais no grupo onde
foi aplicado o gel de clorexidina. Nesse estudo a amostra
foi constituída por 228 pacientes que necessitavam de
intubação endotraqueal e ventilação mecânica, com um
tempo de internação mínimo de 5 dias. Os pacientes foram
randomizados em dois grupos: o grupo tratado com aplicação
tópica oral de gel de clorexidina gel 0,2% e o grupo controle,
tratado com um gel placebo. Ambos os géis, foram aplicados
na superfície dental e gengival dos pacientes, três vezes ao
dia, durante toda estadia na unidade de terapia intensiva. A
incidência de infecções hospitalares foi de 17,5% para o grupo
controle e 18,4% no grupo tratado e dessa forma não foram
encontradas diferenças na incidência de infecções pulmonares
entre os grupos.
O digluconato de clorexidina a 2% também foi investigado
com objetivo de avaliar se a aplicação da clorexidina nessa
concentração era eficaz na redução dos índices de pneumonia
nosocomial. Koeman et al., 2006, realizaram um estudo com
385 pacientes que necessitavam de ventilação mecânica por
mais de 48 horas. Foram 130 pacientes tratados com placebo,
127 com clorexidina 2% e 128 pacientes foram tratados
com clorexidina 2% com colistina 2%. Os medicamentos
foram aplicados na cavidade oral a cada 6 horas. O risco de
pneumonia associada à ventilação mecânica foi reduzido
em ambos os grupos de tratamentos comparando-os ao
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grupo placebo: 65% de redução para o grupo tratado com
clorexidina e 55% para o grupo tratado com clorexidina e
colistina. Tatipong et al., 2008 avaliaram o efeito da clorexidina
2% na incidência de pneumonia associada à aspiração em
pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os
207 pacientes foram randomizados em dois grupos: 102
foram submetidos à higiene oral associada à aplicação de
solução de clorexidina a 2% e os outros 107 pacientes foram
submetidos à higiene oral associado à aplicação de solução
salina. A incidência de pneumonia no grupo em que foi
aplicado a clorexidina foi de 4.9% enquanto que no grupo
placebo a incidência foi de 11,4% sendo que essa diferença
foi significativa estatisticamente.
Poucos estudos foram realizados com o objetivo de
avaliar a eficácia do antisséptico iodo-povidine na incidência
de pneumonia associada à ventilação mecânica. Mori et al.,
2006 realizaram um estudo não randomizado, com histórico
clínico, em que participaram 1666 pacientes ventilados
mecanicamente. Foi realizada higiene oral em 1252 pacientes,
enquanto 414 pacientes que não receberam a higienização
serviram como controles históricos. Essa higienização consistia
na profilaxia da cavidade bucal utilizando um cotonete
embebido em iodo-povidine diluído 20 vezes. Após essa
profilaxia, era realizada a limpeza da cavidade oral com
escova dental e enxágüe com água levemente ácida (lavagem
somente realizada em pacientes edêntulos e em pacientes
com tendência a sangramento). Novamente realizava-se
a profilaxia com iodo-povidine e finalizava com aspiração
oral e endotraqueal. O índice de pneumonia associada à
ventilação mecânica foi significativamente menor no grupo
de pacientes que receberam os cuidados de higiene oral
associados à aplicação do iodo-povidine. Nesse mesmo
grupo, o intervalo médio entre o início da ventilação mecânica
e o desenvolvimento da pneumonia foi de 8 dias, enquanto
no grupo em que não houve os cuidados bucais foi de 6 dias.
Seguin et al., 2006 avaliaram o efeito da aplicação regular
de iodo-povidine na prevalência da pneumonia associada
à ventilação mecânica em pacientes hospitalizados com
traumatismo craniano grave. Os 98 pacientes participantes
foram randomizados em três regimes de tratamento: (1)
Lavagem da região orofaríngea e nasofaríngea com 20ml
solução aquosa iodo-povidine 10% reconstituída em 60 ml de
água estéril, seguida de aspiração das secreções orofaríngeas
(grupo iodo-povidine). (2) Lavagem da região orofaríngea
e nasofaríngea com 60 ml de solução salina, seguida de
aspiração das secreções orofaríngeas (grupo salina). (3)
Regime padrão, sem a lavagem da região nasofaríngea e
orofaríngea, mas com realização da aspiração das secreções
(grupo controle). Houve uma diminuição significativa na taxa
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Tabela 2
ESTUDOS QUE AVALIARAM O EFEITO DESCONTAMINAÇÃO ORAL NOS INDICES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM
PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Estudo
DeRiso et al.
1996
Número de
participantes
Grupos
Teste
353 pacientes
Controle
Tratamento
Uso tópico oral
de gluconato de
clorexidina 0,12%
Resultados
Redução na incidência de infecção
do trato respiratório, e dos
custos hospitalares (diminuição
na administração de antibióticos
sistêmicos)
Diminuição da colonização por
patógenos gram -
Fourrier et al.
2000
Bergmans
et al. 2001
Genuit et al.
2001
Hoston et al.
2002
60
pacientes
Teste
Controle
Teste
226 pacientes
Controles (A e B)
Teste
95 pacientes
Controle
Teste
561 pacientes
Controle
Teste
Grap et al. 2004
34 pacientes
Controle
Fourrier et al.
2005
40
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Teste
228 pacientes
Controle
Uso tópico de
gluconato de
clorexidina gel 0,2%
Redução na taxa de infecções
nasocomiais.
Menor tendência à mortalidade,
tempo de estadia e duração da
ventilação mecânica.
Orabase constituída
por gentamicina
2%, colestina 2% e
vancomicina 2%
A profilaxia antibiótica tópica erradicou
a colonização microbiana orofaríngea,
e diminuiu o desenvolvimento da
Pneumonia associada à ventilação
mecânica
Uso tópico de
gluconato de
clorexidina 0,12%
associado à retirada
gradual da ventilação
mecânica
Diminuição significativa e atraso no
desenvolvimento da Pneumonia
associada à ventilação mecânica
Uso tópico de
gluconato de
clorexidina 0,12% e
listerine
Uso tópico de
gluconato de
clorexedina 0,12%
spray ou solução
Uso tópico de
gluconato de
clorexidina gel 0,2%
Diminuição na taxa global de
pneumonia no grupo teste
Diferença significativa em pacientes
intubados por mais de 24h
Diminuição nos escores de culturas
bacterianas orais
Tendência a redução ou retardo no
desenvolvimento de Pneumonia
associada à ventilação mecânica
Diminuição significativa da colonização
microbiana orofaríngea
Eficácia insuficiente para redução na
incidência de infecção respiratória
(bactérias multirresistentes)
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Estudo
Koeman et al.
2006
Número de
participantes
Grupos
Tratamento
Uso tópico de
gluconato de
clorexidina 2%
Teste
385 pacientes
Uso de gluconato
de clorexidina 2%
associada à colistina
2%
Controle
Resultados
Ambos tratamentos diminuíram o
risco de desenvolver Pneumonia
associada a ventilação mecânica
A associação dos antimicrobianos
reduziram a colonização tanto por
patógenos gram (-) como gram (+)
O uso tópico de apenas de clorexidina
atuou de forma mais eficaz nos
patógenos gram (-)
Diminuição no índice de Pneumonia
associada à ventilação mecânica no
grupo tratado
Teste
Mori et al. 2006
1666 pacientes
Controle
Uso do iodo povidine,
diluído 20 vezes
Não houve diferença significativa
no tempo de duração da ventilação
mecânica e tempo de permanência na
Unidade de Terapia Intensiva
Redução significativa do número de
bactérias potencialmente patogênicas
Seguin et al.
(2006)
Teste
98 pacientes
Controle
Lavagem da região
orofaríngea com iodopovidine 10%, solução
salina e associação
com aspiração das
secreções
Teste
Bopp et al. 2006
5 pacientes
Controle
de pneumonia associado à ventilação no grupo iodo-povidine
comparado ao grupo salino e ao grupo controle. Os autores
concluíram que a administração regular de iodo-povidine
pode ser uma estratégia eficaz para diminuir a prevalência
de pneumonia associado à ventilação em pacientes com
traumatismo craniano grave. A tabela 2 descreve alguns
estudos de intervenção executados em pacientes submetidos
à ventilação mecânica.
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Uso tópico de
gluconato de
clorexidina 0,12%
Diminuição significativa na
Pneumonia associada à ventilação
mecânica no grupo iodo-povidine
Não houve diferença estatística entre
os grupos com relação ao tempo de
internação e ao índice de mortalidade
No grupo tratado não foi
diagnosticada pneumonia nasocomial
Diagnóstico um caso de pneumonia
aspirativa no grupo controle
DISCUSSÃO
A alta incidência de pneumonia em pessoas
institucionalizadas e associada à ventilação mecânica, as
altas taxas de mortalidade e os custos que esses pacientes
trazem aos hospitais e ao governo, demonstram a importância
de medidas que visem prevenir essas ocorrências. Portanto,
pequenas diferenças entre protocolos de prevenção podem
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ter alto impacto nos cofres públicos (Mojon, 2002; Paju &
Scannapieco, 2007; Sarin et al., 2008).
A maioria dos casos de pneumonia hospitalar e em
pacientes abrigados em casas de repouso está associada
com pacientes de idade mais avançada, condições médicas e
respiratórias deficientes, utilização de medicamentos e sistema
imune comprometido (Adachi et al., 2002; Yoneyama et al.,
2002; Scannapieco,2006). Em pacientes jovens, o problema
ocorre quando os mesmos são intubados por algum motivo,
sendo que quanto maior o período de intubação maiores
os riscos para que a ocorrência de pneumonia associada à
aspiração (Okuda et al., 2005; Seguin et al., 2006).
A região orofaríngea e o trato digestivo superior são os
principais reservatórios de patógenos respiratórios potenciais
que causam a pneumonia nosocomial e são alvos estratégicos
para a prevenção da mesma (Scannapieco, 2006; Kola &
Gastmeier, 2007). Duas estratégias destinadas à redução
desses reservatórios e diminuição da carga bacteriana são: (1)
a descontaminação seletiva do aparelho digestivo, envolvendo
antibióticos não-absorvíveis aplicados topicamente na região
orofaríngea e intestino ou administração de antibióticos
sistêmicos, e (2) a descontaminação da cavidade oral
envolvendo apenas a aplicação tópica oral de antibióticos e
anti-sépticos (Chan et al., 2007). A primeira intervenção tem
demonstrado bons resultados, mas a crescente ocorrência
de bactérias resistentes aos antibióticos utilizados tem
desencorajado esse tipo de procedimento (Block & Furman,
2002). A descontaminação oral com o uso de antibióticos
tópicos e anti-sépticos apenas com aplicação tópica reduz
as chances da ocorrência de resistência bacteriana (Chan et
al., 2007).
Dentre os antissépticos avaliados, o digluconato de
clorexidina merece destaque com maior número de trabalhos
apresentados na literatura. A clorexidina é uma molécula
catiônica que é rapidamente atraída pela carga negativa da
superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular
por interações eletrostáticas, provavelmente por ligações
hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio, e sendo essa
adsorção concentração-dependente (Zanatta & Rösing, 2007).
O provável interesse em estabelecer um tratamento preventivo
em unidades de terapia intensiva utilizando a clorexidina
como principal medicamento, para evitar um possível
desenvolvimento de infecções pulmonares nosocomiais, está
relacionado às várias características positivas que esse potente
antimicrobiano possui como amplo espectro de ação, não
desenvolvimento de resistência bacteriana, poucos efeitos
colaterais, facilidade de aplicação, baixo custo (Faveri et al.,
2006; Cortellini et al., 2008).
Estudos têm demonstrado resultados favoráveis à
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redução no índice de pneumonia em pacientes hospitalizados
sob ventilação mecânica quando se aplica clorexidina com
agente antisséptico (DeRiso et al., 1996; Fourrier et al., 2000;
Genuit et al., 2001; Koeman et al., 2006). Além disso, esses
estudos relatam uma possível diminuição na necessidade
de administrar antibióticos sistêmicos e um menor período
de ventilação mecânica, quando utilizada clorexidina nos
pacientes tratados. Apesar da diminuição da colonização
orofaríngea utilizando a clorexidina, um estudo clínico
controlado e randomizado demonstrou que não houve uma
redução significativa na incidência de infecções do trato
respiratório quando o gel de clorexidina 0,2% foi utilizado
(Fourrier et al., 2005). Esse fato pode ser explicado pelo tipo
de veiculo (Gel) utilizado que não entra em contato com
toda cavidade oral e o tipo de paciente que foi abordado já
que o estudo foi realizado em um serviço de emergência. Os
autores desse estudo discutem que em pacientes de serviço
de emergência que são acometidos por maior quantidade de
fatores de risco que pacientes que são submetidos a cirurgias
eletivas, podem ser beneficiados por soluções de digluconato
de clorexidina em maiores concentrações.
Assim como a clorexidina, o iodo-povidine é um agente
antimicrobiano tópico que tem demonstrado bons resultados
na redução da incidência de pneumonia nosocomial (Mori et
al., 2006; Seguin et al., 2006). Possui amplo espectro de ação
e características farmacológicas favoráveis para ser utilizado
em bochechos e irrigações subgengivais e demonstrou bons
efeitos na prevenção de pneumonia associada à ventilação
em pacientes de serviços de emergência (Seguin et al., 2006).
CONCLUSÃO
Apesar dos resultados animadores, são necessárias
uma maior quantidade de estudos clínicos controlados e
randomizados que avaliem o efeito de diferentes protocolos
de higiene oral associado ou não a agentes antissépticos
e antibióticos na descontaminação oral com objetivo de
prevenir a pneumonia nosocomial. Entretanto, a utilização
do digluconato de clorexidina e do iodo-povidine trazem
perspectivas otimistas na prevenção das infecções respiratórias
em pacientes instituicionalizados e hospitalizados.
ABSTRACT
The possibility of respiratory pathogens colonize the dental
biofilm and thus serve as a reservoir for pulmonary infections is
the theoretical basis to perform oral decontamination with the
purpose to prevent the occurrence of these diseases. The aim
of this review is to evaluate the effect of oral decontamination
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with mouthwashes or topic antibiotics on reduce the rates
of nosocomial pulmonary infections. The Studies have been
conducted in institutions like nursing homes and intensive
care units in hospitals, because these patients represent a
group which presents low quality of oral hygiene in relation
to non-institucionalized patients, and additionally, these
individuals are highly susceptible to nosocomial pneumonia.
The intervention assessed was the effects of antiseptics or
antibiotics as an auxiliary method to mechanical control
of oral biofilms. Some indicators demonstrated a positive
trend of chlorhexidine and povidone-iodine in reducing
nosocomial pneumonia. However, more blinded, randomized,
controlled studies will be required to affirm the benefits of oral
decontamination for the prevention of nosocomial pneumonia
and to create new protocols for this purpose.
UNITERMS: Mouthwash, biofilms, aspirative pneumonia.
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Endereço para correspondência:
Sabrina Cruz Tfaile Frasnelli
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
Departamento de Diagnóstico e Cirurgia
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